mod.all. B5 offerta lotto 5

ALLEGATO “B5”
Appalto Pubblico per l’affidamento dei servizi assicurativi _Provincia di Verona
MODULO OFFERTA ECONOMICA
2014-2016
Offerta lotto n. 5 responsabilità civile patrimoniale CIG 5308548065
marca da
bollo
€ 16,00
Alla Provincia di Verona
Il sottoscritto ___________________________________________________________________
in qualità di Agente/Procuratore della Compagnia - Agenzia ______________________________
OFFRE (**)
TOTALE PREMIO ANNUO LORDO (*)
inferiore alla base di gara di 25.000 euro
€
(in cifre)
(in lettere)
Premio annuo netto
€
€
Imposte
€
Indicazione dei costi di dettaglio (prevale il premio annuo lordo)
Soggetti (Amministratori e Dipendenti) per il cui
operato è prestata l’assicurazione nell’interesse
esclusivo del Contraente
n.
Premio annuo
lordo unitario
Premio annuo lordo
complessivo
Presidente Provincia
1
€
€
Vice Presidente Provincia
1
€
€
Assessori
11
€
€
Presidente Consiglio
1
€
€
Consiglieri
35
€
€
Segretario Direttore Generale
1
€
€
Dirigenti Amministrativi
6
€
€
Dirigenti Tecnici
4
€
€
Avvocati
2
€
€
Responsabili P.O. Amministrativa
15
€
€
Responsabili P.O. Tecnica
11
€
€
Alte professionalità Amministrative
1
€
€
Alte professionalità Tecniche
2
€
€
(*) sono ammessi al massimo due decimali. I decimali in eccesso verranno troncati. Il premio prevale sulla indicazione dei costi di dettaglio e
sul tasso, che in caso di errore vengono riproporzionati per dare il totale.
(**) In caso di discordanza tra i dati verrà tenuto valido quello più favorevole all’Ente
Appalto Pubblico per l’affidamento dei servizi assicurativi anni 2014-2016
LOTTO N. 5 RCPatrimoniale
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MODULO OFFERTA ECONOMICA
2014-2016
Fermi i seguenti elementi:
- per il conteggio del premio relativo alla garanzia della R.C. del Progettista dipendente ai
sensi degli artt. 90 comma 5 e art. 111 comma 1 del D.LGS. 163/2006 e art. 270 del D.P.R.
207/2010 (APPENDICE 1)
Tassi lordi di premio da applicarsi al valore delle opere:
per durata lavori fino a 12 mesi
tasso 0,50 pro mille
per durata lavori da 12 a 24 mesi
tasso 1,00 pro mille
per durata lavori da 24 a 36 mesi
tasso 1,50 pro mille
per durata lavori da 36 a 48 mesi
tasso 2,00 pro mille
Valore massimo di ogni singola opera:
euro 20.000.000,00
Premio minimo per singolo certificato emesso:
euro 200,00
- per il conteggio del premio relativo alla garanzia della R.C. del Verificatore dipendente ai
sensi dell’art. 112 comma 4-bis del D.LGS. 163/2006 e art. 57 del D.P.R. 207/2010
(APPENDICE 2)
Tassi lordi di premio da applicarsi al valore delle opere:
per durata lavori fino a 12 mesi
tasso 0,4 pro mille
per durata lavori da 12 a 24 mesi
tasso 0,7 pro mille
per durata lavori da 24 a 36 mesi
tasso 0,9 pro mille
per durata lavori da 36 a 48 mesi
tasso 1,3 pro mille
Valore massimo di ogni singola opera:
euro 20.000.000,00
Premio minimo per singolo certificato emesso:
euro 200,00
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LOTTO N. 5 RCPatrimoniale
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MODULO OFFERTA ECONOMICA
2014-2016
A tal fine dichiara che l’offerta viene presentata (barrare l’opzione che interessa):
in forma Singola;
in Raggruppamento Temporaneo di Impresa;
In Coassicurazione;
Con le seguenti Società Assicuratrice e con le quote percentuali rispettivamente indicate :
Denominazione Società
Ritenzione (%) in coassicurazione /
Parte del servizio in RTI
Mandataria /
Delegataria
Mandante. /
Coassicuratrice
Mandante. /.
Coassicuratrice
Mandante /
Coassicuratrice
□ (In caso di R.T.I. non costituito)
Le imprese come sopra identificate, con la presente offerta assumono l’impegno, in caso di aggiudicazione
della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del d.lgs. n.163/2006 riguardante i raggruppamenti
temporanei di impresa (R.T.I.).
DATA _____________
Società Assicuratrice (anche in caso di capogruppo)
______________________
TIMBRO E FIRMA
__________________
Società Coassicuratrice o mandante
______________________
__________________
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LOTTO N. 5 RCPatrimoniale
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