l`erario roberto

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l`erario roberto

Dubbi e certezze
• La tao è indicata in fanv
• Buona parte dei pazienti eleggibili non sono
trattati
• Alta percentuale dei pazienti assume
antiaggreganti
• Il dubbio di scelta è cosa buona ma…
• Qual’è il miglior trattamento individuale?
• Pazienti naive per la facilità d’uso
• Per i pazienti in trattamento con vka?
Mancano dati a lungo termine
•
•
•
•
•
•
La scelta si basa su
Preferenze del paziente
Compliance
Fattori locali
Costi
Raccomandazioni non applicate nella vite
reale solo il 50% specie in ad
Linee guida regione veneto
Uno studio danese pubblicato recentemente sul Journal of American College of
Cardiology, risulta particolarmente significativo in quanto basato su dati successivi
all’approvazione del farmaco, tratti da una coorte rappresentativa della popolazione
danese e basati sulla pratica clinica quotidiana17.
I dati di prescrizione evidenziano che, dall’entrata in commercio di dabigatran in
Danimarca avvenuta in Agosto 2011, la tendenza all’utilizzo del farmaco ha avuto un
rapido incremento nei primi 3 mesi, seguito da un lento declino di utilizzo stabilizzandosi,
da Maggio 2012 a un plateau che coinvolge circa 500 nuovi pazienti al mese rispetto
circa 1.200 nuovi pazienti del warfarin (per nuovi pazienti si intendono pazienti che non
avevano ricevuto alcun tipo di prescrizione per la fibrillazione atriale da Agosto 2009
ovvero 2 anni prima dell’arrivo in commercio di dabigatran).
In un anno di osservazione, i pazienti con nuova diagnosi di FA aventi come prescrizione
dabigatran risultano circa 5.000 rispetto i 9.300 del warfarin (si consideri che la
popolazione danese conta circa 5 milioni e mezzo, paragonabile alla Regione Veneto).
Lo studio evidenzia che il picco di prescrizioni iniziale con dabigatran è associato a prescrizioni
inappropriate, soprattutto effettuate a pazienti con insufficienza renale e altre patologie
concomitanti, e ad eventi di sanguinamento. Si sottolinea inoltre che i pazienti trattati con
dabigatran risultano, nella pratica clinica, avere un punteggio CHADS2 più basso
2.2. Pazienti già in trattamento con AVK
Per i pazienti già in trattamento con AVK si raccomanda di switchare la terapia versus un NAO nei casi in cui:
Ø non siano ben gestiti con AVK o presentino un controllo insoddisfacente della terapia;
Ø presentino valori labili di INR;
Ø il monitoraggio del trattamento con VKA risulti oggettivamente non realizzabile;
Ø vi siano delle controindicazioni specifiche all’impiego di AVK (ad esempio pazienti con insufficienza renale o insufficienza
epatica grave)
Per i pazienti che assumono AVK e che risultano clinicamente stabili con un buon controllo della terapia si raccomanda di
proseguire con lo stesso trattamento6,20,21.
Il Gruppo di lavoro ritiene che si possano considerare pazienti non adeguatamente controllati o con INR labile coloro che non
raggiungono un valore di TTR>55% o, qualora non sia possibile calcolare il TTR, quando meno del 50% dei controlli INR rientra
nel range terapeutico.
Per pazienti per i quali l’instabilità è con tutta probabilità dovuta a problematiche legate alla compliance, non sono candidati ideali
al trattamento con NAO20.
Il passaggio da AVK a NAO deve avvenire come segue:
•in caso di pazienti con INR ≤2, il trattamento con NAO può essere iniziato immediatamente dopo la sospensione di warfarin;
•in caso di pazienti con INR tra 2 e 3, si raccomanda di attendere 48 ore dopo la somministrazione dell’ultima dose di warfarin.
Tuttavia l’assunzione di rivaroxaban può avvenire quando l’INR è < 3;
•in caso di pazienti con INR > 3, si deve effettuare un controllo dell’INR dopo 48 ore dall’ultima dose di warfarin110, 11, 12, 21.
2.1. Pazienti naive al trattamento con
anticoagulanti
Per i pazienti naive agli anticoagulanti, in assenza di controindicazioni specifiche, non esistono
preclusioni ad intraprendere un trattamento con AVK per un periodo di 6-12 mesi, dopo il quale
si valuterà l’eventuale passaggio ai NAO qualora la qualità della terapia dovesse risultare
insoddisfacente. Ciò è giustificabile con il fatto che negli studi registrativi dei NAO non emergono
differenze sostanziali fra i pazienti già in trattamento con VKA e pazienti naive. Inoltre, gli stessi
studi dimostrano che il vantaggio apportato dai NAO viene meno a fronte di un buon controllo
della terapia con VKA. Tale raccomandazione riprende peraltro quanto ribadito dalla stessa FCSA
che, nel documento di commento al Concept Paper dell’AIFA20, evidenzia che “mentre è
ragionevole proporre i NAO per i pazienti nei quali il monitoraggio degli VKA è oggettivamente
non realizzabile, o che non hanno una qualità insoddisfacente del controllo di tale terapia, non vi
è motivo per indicarli di preferenza nei pazienti naive”…omissis… “Pertanto è opinione di chi
scrive che sia opportuno proporre a tutti i pazienti naive un periodo di terapia di 9 mesi con
VKA, dopo il quale passare ai NAO se la qualità della terapia dovesse risultare insoddisfacente.
Questo periodo iniziale avrebbe anche il vantaggio
2.3. Pazienti colpiti da TIA o ictus attribuiti a FA
Per i pazienti colpiti da TIA o ictus attribuiti a FA si configurano due ipotesi
a)
b)
possibili:
soggetti che non erano in TAO prima dell’evento;
soggetti che erano in TAO prima dell’evento.
a) Per i pazienti colpiti da TIA o ictus attribuiti a FA che non erano in trattamento anticoagulante prima dell’evento, si
raccomanda di preferire sempre un NAO in quanto tali farmaci hanno dimostrato:
Ø
superiorità versus warfarin sulla riduzione delle complicanze emorragiche cerebrali;
Ø
non inferiorità versus warfarin nella riduzione degli ictus ischemici;
Ø
superiorità versus warfarin nella riduzione degli ictus ischemici utilizzando il dosaggio superiore di dabigatran (D150).
Tale raccomandazione deve essere tenuta in considerazione indipendentemente dallo score ischemico utilizzato (CHADS2 o
CHA2DS2-VASc), poiché, dopo un’ischemia cerebrale anche transitoria, il rischio di recidiva è considerato alto da ambedue
gli score. Si raccomanda di utilizzare gli score di rischio emorragico, con preferenza per l’HAS-BLED, non come indice di
esclusione dal trattamento anticoagulante, bensì per individuare ed incentivare l’eliminazione dei fattori di rischio modificabili,
e incentivare la sorveglianza clinica.
Nei casi in cui è presente una ridotta funzionalità renale a causa di insufficienza renale cronica (IRC), è bene attenersi agli
standard riportati nelle linee
guida.
b) Per i pazienti colpiti da TIA o ictus attribuiti a FA che erano già in trattamento prima dell’evento, si raccomanda di
effettuare uno switch terapeutico dalla terapia già impostata (sia essa a base di ASA, ASA + clopidogrel o AVK) versus NAO.
In particolare, per i pazienti che assumevano warfarin si raccomanda di effettuare lo switch a NAO indipendentemente dal
range di INR raggiunto, in quanto la riduzione di ictus con l’utilizzo dei NAO è superiore al 10% per le forme ischemiche e di
< 60% per i sanguinamenti intracranici perfino nei casi in cui il TTR < 72%.
Nei casi in cui il paziente è precedentemente trattato con warfarin si introduce il NAO appena l’INR scende sotto il valore di 2.
La sovrapposizione dei due anticoagulanti, nel tempo residuo di scomparsa del warfarin, non risulta essere pericolosa 22.
Il rischio embolico in cardiologia
Fonti
emboligene
•
•
•
•
•
Fibrillazione atriale
Trombosi atriale
Ecocontrasto spontaneo
Protesi valvolari
Endocarditi
• Aneurisma setto
interatriale
•
•
•
•
Pervietà del forame ovale
Tumori
Aterosclerosi aortica
Trombosi ventricolare
Ictus Cerebrale
fonti emboligene
•
•
•
•
•
Trombosi atriale
Protesi valvolari
Endocarditi
• Aneurisma setto interatriale
•
•
•
•
Tumori
Possibili
I
trials
•AFASAK (1989)
•LASAF
•BAATAF
•PATAF
•SPAF
•CAFA
•SPINAF
•EAFT
•SISAESPS 2
•AFASAK 2
•FFAACS
•NASPEAF
•SPORTIF III (2003)
•RELY (2009)
•ROCKET AF ( 2011)
•ARISTOTLE (2011)
FIBRILLAZIONE ATRIALE
PREVENZIONE SECONDARIA DELL’ICTUS CEREBRALE
ISCHEMICO
ANTICOAGULANTI ORALI
Raccomandazione 12.7 Grado A
Nell'ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non
valvolare, la terapia anticoagulante orale è indicata mantenendo
un INR tra 2 e 3.
LINEE GUIDA SPREAD
ISCHEMICO
Quando iniziare ?
Raccomandazione 10.9 Grado D
In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, è indicato
iniziare il trattamento anticoagulante orale tra le 48 ore e 14
giorni dall’esordio dell’ictus tenendo conto di:
• gravità clinica;
• estensione della lesione alle neuroimmagini;
• comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia).
LINEE GUIDA SPREAD
ISCHEMICO
Quesito 2°
Quando iniziare ?
1) TIA :APPENA POSSIBILE DOPO AVER ESCLUSO UN’EMORRAGIA
CEREBRALE
2) INFARTO CEREBRALE DI PICCOLE DIMENSIONI (NON
DISABILITANTE ):DOPO 3 GG
3)INFARTO CEREBRALE MODERATO DOPO 6 GG
4)INFARTO CEREBRALE DI GRANDI DIMENSIONI :DOPO 2-3 SETTIMANE
HEIDBUCHEL.H ET AL ,EUROSPACE 2013
ISCHEMICO
ANTAGONISTI DELLA VIT K
ISCHEMICO
ANTAGONISTI DELLA VIT K-MECCANISMO D’AZIONE
ISCHEMICO
ANTAGONISTI DELLA VIT K
ISCHEMICO
ANTICOAGULANTI ORALI-ANTAGONISTI DELLA VIT K
WARFARIN
EFFICACIA :
IN PREVENZIONE PRIMARIA RRA DELL’ICTUS DEL 3 %
RIDUZIONE DEL RISCHIO DEL 68%
NNT 32
IN PREVENZIONE SECONDARIA RRA DELL’ 8%
NNT 12.5
ISCHEMICO
ISCHEMICO
WARFARIN
SICUREZZA
4093 PAZIENTI ETA’ MEDIA 84 ANNI
73% IN TAO PER FANV E CON TTR MEDIO 62 %
INCIDENZA EMORRAGIE MAGGIORI 1.87% PER 100 ANNI / PAZIENTE
EMORRAGIE INTRACRANICHE 0,55 %
ESISTE L APOSSIBILITA DI ANTAGONIZZARE L’EFFETTO
ANTICOAGULANTE IN MODO RAPIDO E SICURO
ISCHEMICO
ISCHEMICO
I LIMITI DELLA TAO
CONSEGUENZE :
1)UN SIGNIFICATIVO NUMERO DI PAZIENTI CON FA A RISCHIO DI STROKE
NON RICEVE LA TAO
Di Pasquale et al Int J Cardiol. 2013
ISCHEMICO
I LIMITI DELLA TAO
CONSEGUENZE :
2) STRETTO RANGE TERAPEUTICO
L’INTENSITA’ DELLA SCOAGULAZIONE E’ AL DI FUORI DEL RANGE
TERAPEUTICO ( INR 2-3 )
TTR
ISCHEMICO
I LIMITI DELLA TAO
CONSEGUENZE :
2) L’INTENSITA’ DELLA SCOAGULAZIONE E’ AL DI FUORI DEL RANGE
TERAPEUTICO ( INR 2-3 )
ISCHEMICO
I LIMITI DELLA TAO
CONSEGUENZE :
2) L’INTENSITA’ DELLA SCOAGULAZIONE E’ AL DI FUORI
DEL RANGE TERAPEUTICO ( INR 2-3 )
INR 2-3
56%
ISCHEMICO
ISCHEMICO
I LIMITI DELLA TAO
CONSEGUENZE :
3) UN SIGNIFICATIVO NUMERO DI PAZIENTI SOSPENDE TAO DOPO 1
ANNO DI TRATTAMENTO
ISCHEMICO
I LIMITI DELLA TAO
VANTAGGI
MONITORAGGIO DELLA TERAPIA:
1) PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA INR 2-3
LIMITE SUP PER I PAZIENTI A MAGGIOR RISCHIO EMBOLICO
LIMITE INF PAZIENTI FRAGILI ALTO RISCHIO EMBOLICO
INR 1,5-2
NEI PAZIENTI ANZIANI >75 ANNI
(COMPLICANZE
EMORRAGICHE PIU’FREQUENTI)
NEI PAZIENTI CON EM CEREBRALE TAO
CORRELATA
[Pengo V et al. 2010)
ISCHEMICO
CONCLUSIONI AVK :
GLI ANTICOAGULANTI SONO FARMACI EFFICACI E CON POCHE
COMPLICANZE EMORRAGICHE SE GESTITI CORRETTAMENTE
SONO SOTTOUTILIZZATI NEI PAZIENTI CON FA SOPRATTUTTO NELLA
POPOLAZIONE ANZIANA
NON SOMMINISTRARE ASA NEL PAZIENTE ANZIANO CON FA AD ALTO
RISCHIO ( NESSUNA EFFICACIA E COMPLICANZE EMORRAGICHE SIMILI
ALLA TAO )
PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA ( ES: INR 1,5-2 NEI PAZ ANZIANI
ISCHEMICO
CONCLUSIONI AVK :
LE PRINCIPALI CRITICITÀ :
-
LA VARIABILITÀ INDIVIDUALE NELLA RISPOSTA TERAPEUTICA
-
LA NECESSITÀ DI CONTINUI AGGIUSTAMENTI POSOLOGICI
-
IL RISCHIO EMORRAGICO NON TRASCURABILE , SPECIE DI EMORRAGIA
INTRACRANICA
-RISCHIO CONTROLLATO DA UNA BUONA GESTIONE DELLA TAO
IN
-POSSIBILITÀ DI ANTAGONIZZARE L’EFFETTO ANTICOAGULANTE DEI FARMACI
MODO RAPIDO E SICURO)
ISCHEMICO
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
2009-RELY
2011-ROCKET
2011-ARISTOTELE
ISCHEMICO
MECCANISMO D’AZIONE
ISCHEMICO
ISCHEMICO
ISCHEMICO
FARMACOCINETICA
PREVENZIONE SECONDARIA DELL’ICTUS CEREBRALE ISCHEMICO
GLI STUDI
CARATTERISTICHE DEGLI STUDI
RISULTATI DEGLI STUDI
EFFICACIA
NON INFERIORITA’
VS WARFARIN NELLA PREVENZIONE DELLO STROKE ED
EMBOLISMO PERIFERICO NEI PAZIENTI CON FANV
SUPERIORITA’ ???
DABIGATRAN 150 MGR DUE VOLTE AL GIORNO
APIXABAN 5 MGR 2 VOLTE AL GIORNO
SICUREZZA
SANGUINAMENTI MAGGIORI
DABIGATRAN 110 MGR DUE VOLETE AL GIORNO
APIXAPAN
MAGGIORI SANGUINAMENTI GASTROINTESTINALI CON DAGIGATRAN 150
MGR E RIVAROXABAN
EMORRAGIE INTRACRANICHE
DABIGATRAN 110-150 MGR
RIVAROXABAN
APIXABAN
SICUREZZA
APIXABAN
Un’analisi per sottogruppi ha mostrato rispetto all’esito primario di
efficacia una maggiore efficacia di apixaban solo nei pazienti con
più di 65 aa e nei paz con CHADS2 >3.
Per quanto riguarda gli eventi emorragici non si è evidenziata
alcuna differenza nei pazienti con meno di 65 aa e nei diabetici.
EFFETTI AVVERSI
DISPESIA
DABIGATRAN 110-150 MGR DUE VOLETE AL GIORNO
IMA
DABIGATRAN 150 MGR
IN PREVENZIONE SECONDARIA NAO VS AVK
LA % DEI PAZIENTI CON TIA O STROKE PRECEDENTI
EFFICACIA :
NON INFERIORITA’
SICUREZZA :
( DABIGATRAN 110 MGR ,APIXABAN ,RIVAROXABAN )
MINOR INCIDENZA EMORRAGIE CEREBRALI E SANGUINAMENTI
MAGGIORI ED INTRACRANICI INTRACRANICI
CARTA VENEZIA
NON DIFFERENZE SIGNIFICATIVE FRA I VARI NAO IN TERMINI DI
EFFICACIA E SICUREZZA
CARTA VENEZIA
VANTAGGI E SVANTAGGI
Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12: 556-65
RAPPORTO CON TTR
IL LIVELLO DI QUALITA’ DELLA TAO CON AVK PUO’CONDIZONARE I RISULTATI DEGLI STUDI
CON NAO?
TTR : TEMPO TRASCORSI IN RANGE TERAPEUTICO NEL BRACCIO
WARFARIN %
DABIGATRAN IN RAPPORTO CON TTR
TTR : TEMPO TRASCORSI IN RANGE TERAPEUTICO
DIFFERENZE QUALITATIVE DEL TRATTAMENTO SI VA DA UN 44 AD
77%
NAO VS WARFARIN IN RAPPORTO AL TTR
Efficacia dei NAO e’ mantenuta anche a valori di TTr dei centri elevata
In presenza di valori elevati di cTTR il beneficio offerto dai NAO in termini di riduzione
delle emorragie maggiori SI RIDUCE .
I NAO sono per contro associati a minor incidenza di emorragie intracraniche rispetto
al warfarin anche in presenza di valori elevati di cTTR.
Dati di letteratura discordanti rispetto a quelli che troviamo sui PT
NAO VS WARFARIN IN RAPPORTO ALL’ETA’
E’ SICURA LA PRESCRIONE DEI NAO IN PAZIENTI MOLTO ANZIANI >80 ANNI ?
SONO TRASFERIBILI NELLA POPOLAZIONE NORMALE I DATI DEI TRIALS ?
APPROVATA DOSE DI 110 MGR NEI PAZIENTI ANZIANI > 80
Coppens M. et al. Circulation 2012
ETA’ MEDIA 77 ANNI
G Ital Cardiol 2013;14(3 Suppl 1):69S-75S
ETA’ MEDIA 77 ANNI
RE-LY ANALISI SUI PAZIENTI MOLTO ANZIANI
PAZIENTI > 80 3016 ( 17% )
Dabigatran 110mg 971
Dabigatran 150mg 1057
Warfarin
988
PAZIENTI > 85 720 ( 4%)
PAZIENTI >90
2012;126:A15537.
Circulation
COSA SI APPRENDE DAGLI STUDI ?
RISCHIO TE ASSOCIATO AL DABIGATRAN ERA PIU’ ALTO NEI PAZIENTI
CON PRECEDENTE ESPERIENZA DI AVK
RISCHIO EMORRAGICO ERA PIU’ ALTO NEI PAZIENTI CON PRECEDENTE ESPERIENZA
CON AVK SPECIE AL DOSAGGIO PIU’ BASSO
E’ SICURA LA PRESCRIZIONE DEI NAO IN PAZIENTI MOLTO ANZIANI >80 ANNI
?
POSSIBILE MAGGIOR RISCHIO EMORRAGICO CON I NAO NEI PAZIENTI DI ETÀ >75 ANNI
(ADAM SS ET AL. 2012).
RAPPORTO FRA FUNZIONALITA’ RENALE ED ETA’
IRC E’ UN FATTORE DI RISCHIO PER EMORRAGIE MAGGIORI
LA FUNZIONE RENALE SI RIDUCE CON L’ETA’ ( 1 ML / MIN DOPO I 40 ANNI
CL CREATINA < A 50 ML/MIN
17% ARISTOTELE
19% RE-LY
20% ROCKET-AF
LA BASSA RAPPRESENTANZA DEI PAZIENTI CON MODERATA SEVERA IRC
POTREBBE SPIEGARE LA MINOR INCIDENZA DI EVENTI EMORRAGICI
NEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON I NAO
VS WARFARIN-TRASFERIBILITA’
SINTESI
EVIDENZE :
I VALORI DI TTR POSSONO CONDIZIONARE L’EFFICACIA E LA SICUREZZA DEI NAO?:
NELLE POPOLAZIONE STUDIATE I NAO HANNO MOSTRATO ALCUNI BENEFICI/MINORI RISCHI
ANCHE QUANDO LA QUALITÀ DEL TRATTAMENTO CON AVK ERA OTTIMALE
ETA’:E’ SICURO TRATTARE GLI ULTRAOTTANTENNI CON I NAO ?
PAZIENTI CON PIÙ DI 80 ANNI O QUELLI CON RIDOTTA FUNZIONALITÀ RENALE ERANO
SCARSAMENTE RAPPRESENTATE,QUINDI PER QUESTE CATEGORIE DI PAZIENTI SI
RITIENE CHE LA QUALITÀ DELLE EVIDENZE SIA BASSA.
LA SICUREZZA DEI NAO NEI PAZIENTI ANZIANI NON E’ NOTA
PAZIENTI ANZIANI > 80 ANNI CON BUON CONTROLLO TERAPEUTICO AVK E’ RACCOMANDATO
LINEE GUIDA
LE NUOVE LINEE GUIDA SULLA FIBRILLAZIONE
ATRIALE
A FAVORE AVK
A FAVORE NAO
ACCP 2012
AHA/ASA 2012
ESC 2012
CARTA VENEZIA
AIAC 2013
LINEE GUIDA ESC 2012
ISCHEMICO
DURANTE
TRATTAMENTO
-ALMENO UNA VOLTA ALL’ANNO NEI PAZIENTI CON PIU’ DI 75 ANNI ED IN
QUELLE CONDIZIONI CHE LASCIANO PREVEDERE UNA RIDUZIONE DELLA
FUNZIONALITA’RENALE
-MODERATA INSUFFICIENZA RENALE CON CONTROLLI OGNI 3- 6 MESI
VALUTAZIONE DELLA CORRETTA ASSUNZIONE DEL FARMACO
)
EVENTUALE CONTEGGIO DELLE COMPRESSE
(ADERENZA
ISCHEMICO
QUALE NAO ?
MANCANO CONFRONTI DIRETTI
I CONFRONTI INDIRETTI SONO CRITICABILI PERCHE’ GLI STUDI HANNO
CARATTERISTICHE DIVERSE
( ETA’, GRAVITA’ DEI PAZIENTI , DIFFERENZE NELLA QUALITA’ DI TRATTAMENTO ECC..)
ATTENZIONE AI CONFRONTI INDIRETTI
ISCHEMICO
PRESCRIZIONE
PER ELEGIBILITA’ NAO
COMPILAZIONE PIANO TERAPEUTICO WEB-BASED DURATA 1 ANNO
PER AVK PRESCRIZIONE LIBERA
ISCHEMICO
PRESCRIZIONE
ISCHEMICO
PT PRESCRIZIONE
DABIGATRAN
ISCHEMICO
PT PRESCRIZIONE
XARELTO
1)
1)
2)
3)
ISCHEMICO
SE ETA’ > 65 ANNI
1
CHA2D2-VASC > 3
HAS BLED > 4
2
TTR < 70 %
3
PT PRESCRIZIONE
APIXABAN
FIBRILLAZIONE ATRIALE NON VALVOLARE
ISCHEMICO
CONCLUSIONI 1)
IN PREVENZIONE SECONDARIA TUTTI E TRE FARMACI SI SONO DIMOSTRATI
NON INFERIORI AL WARFARIN NELLA RIDUZIONE DI RECIDIVE ISCHEMICHE
E TIA NEI PAZIENTI CON FANV
( DABIGATRAN 150 ED APIXAPAN SUPERIORI –PREV PRIMARIA)
TUTTI E TRE I FARMACI HANNO RIDOTTO I SANGUINAMENTI
( SANGUINAMENTI MAGGIORI CON APIXABAN E DABIGATRAN 110, EMORRAGIA
INTRACRANICA TUTTI )
TUTTI E TRE RIDUCONO LA MORTALITA’ DEL 10 % ??
ISCHEMICO
CONCLUSIONI 2)
NEI PAZIENTI WARFARIN-NAÏVE I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
SONO DA PREFERIRE AL WARFARIN IN PRESENZA DI:
-PREVENZIONE SECONDARIA DELL’ICTUS ISCHEMICO O TIA
-PREGRESSA EMORRAGIA INTRACRANICA ( CON PRUDENZA )
-DIFFICOLTÀ LOGISTICHE NELL’EFFETTUARE IL MONITORAGGIO DELLA TAO,
-GIOVANE ETÀ
-PAZIENTI CHE DESIDERANO RICEVERE IL FARMACO
ISCHEMICO
CONCLUSIONI 3)
NEI PAZIENTI WARFARIN-EXPERIENCED È PROPONIBILE LO SWITCH AI NUOVI
ANTICOAGULANTI ORALI IN CASO DI:
– PREGRESSO ICTUS/TIA IN IN CORSO DI TERAPIA CON WARFARIN CON INR
TERAPEUTICO O IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE
IN RANGE
– PREGRESSA EMORRAGIA CEREBRALE IN CORSO DI TERAPIA CON WARFARIN CON INR
IN RANGE TERAPEUTICO,
– DIFFICOLTÀ LOGISTICHE NELL’EFFETTUARE IL MONITORAGGIO DELLA TAO,
– LABILITÀ DELL’INR,
– PREGRESSA EMORRAGIA MAGGIORE (ESCLUSE LE EMORRAGIE GASTROINTESTINALI),
– QUALITÀ SUBOTTIMALE DELLA TAO (TEMPO TRASCORSO ALL’INTERNO DEL RANGE
TERAPEUTICO <60%),
–PAZIENTI CHE PREFERISCONO I NUOVI ANTICOAGULANTI
ISCHEMICO
CONCLUSIONI 4)
MANTENERE TERAPIA CON AVK :
PAZIENTE CON VFG < A 30 MIL/ MIN
PAZIENTI CON INR STABILE
PAZIENTI CHE PREFERISCONO CONTINUARE CON AVK NONOSTANTE SIANO
STATI INFORMATI DEI PRO E CONTRO DEI NAO
PAZIENTE CON PREGRESSO IMA
PAZIENTI CON DISPESIA , VOMITO …
PAZIENTI MOLTO ANZIANI
PAZIENTI CON EMORRAGIA GI NON IN AVK
ISCHEMICO
CONCLUSIONI 5)
SONO SOMMINISTRATI IN DOSE FISSA
NON RICHIEDONO MONITORAGGIO DI LABORATORIO
ISCHEMICO
TROMBOLISI SI ? NO? E’ UN PROBLEMA
OGGI CON INR < 1,7 SI TROMBOLISI SISTEMICA
LINEE GUIDA AMERICANE
The use of intravenous rtPA in patients taking direct thrombin inhibitors or direct factor
Xa inhibitors may be harmful and is not recommended unless sensitive laboratory tests
such as aPTT, INR, platelet count, and ECT, TT, or appropriate direct factor Xa activity
assays are normal, or the patient has not received a dose of these agents for >2 days
(assuming normal renal metabolizing function). Similar consideration should be given
to patients being considered or intra-arterial rtPA
(Class III; Level of EvidenceC). (New recommendation) Further study is required.
ISCHEMICO
Quesito 1
Quali fra i pazienti in FA non valvolare richiedono una terapia anticoagulante?
Conclusioni :
Il peso del clinico
-nei casi in cui dagli score il rapporto rischio‐beneficio non sia evidente,
il clinico deve valutare altre situazioni :
aderenza
tendenza alle cadute
presenza di patologie concomitanti ( leucoaraiosi, microbleeds )
abuso di alcool
malattia epatica o renale
demenza ( controindicazione assoluta )
ipertensione arteriosa non controllata
gravidanza
piastrinopenia < a 30.000
• Asa non efficace e potenzialmente pericolosa
Abbiamo ancora bisogno del
WARFARINA
• Studio spagnolo sulla qualità della vita
• Dopo un periodo di adattamento iniziale non
vi sono differenza significative tra nao e tao
• Mentre con i nao la soddisfazione rimane la
stessa
•
•
•
•
Studio belga
Costo/efficacia
Favorisce rivaroxaban vs vka
Specie nella via reale
• Anziani
• In francia i vka sono la principale causa
jatrogena di ospedalizzazione
• Mancano ancora dati nella vita reale
Vka e anziani
• Sono efficaci
• Ma….
• Noacs nel paziente fragile con polipatologia
abbiamo scarse informazioni ancora
• Per cui vanno mantenuti in vka soprattutto in
caso di irc e e fav
sanguinamenti
• Studio tedesco probabilmente meglio noacs
Ottawa cadth
• Attenzione meno esperienza clinica
uk
• Sistema informatizzato per scegliere la terpaia
adeguata e i pazienti eleggibili
Stima eleggibili
Tabella 8.
Impatto dei NAO sulla Spesa Farmaceutica e Sanitaria Regionale
Incremento Spesa
Farmaceutica
Regionale con i
NAO
Scenario / N Pz
Spesa NAO
Scenario 1 =
115.000 pz
€ 83.950.000
€ 82.248.000
€ 63.848.000
Scenario 2 =
150.000 pz
€ 109.500.000
€ 107.280.000
€ 83.280.000
Scenario 3 =
17.400
€ 12.702.000
€ 12.444.480
€ 9.660.480
Incremento Spesa
Sanitaria
Regionale con i
NAO§
§ l’impatto sulla spesa Sanitaria Regionale non tiene conto del costo del servizio qualora i farmaci vengano erogati in DPC.
FA: warfarin insostituibile (per ora)
• FA valvolare (19% Registro Svedese)*
• Protesi meccaniche
• IRC per ClCr<30mL/min (4.2% ISAF)°
*Wieloch M Eur Heart J 2011
°Zoni-Berisso M Am J Cardiol 2013
V. Toso
Problemi nell’uso del warfarin
•
•
•
•
•
•
Difficoltà monitoraggio dell’INR
Ampia variabilità dose-risposta
Farmacodinamica età-dipendente
Interazioni farmacologiche multiple
Ampie fluttuazione dell’INR
Frequente abbandono
V. Toso
Abbandono warfarin
Glader EL Stroke 2010
V. Toso
SU: ischemie cerebrali da FA
• Terapia pregressa
– nulla
35.8%
– antitrombotici 64.3%
• AC
20.1%
• Terapia alla dimissione
– nulla
7.6%
– antitrombotici
92.4%
• AC
• AG
42.8%
• AC+AG
1.3%
SER Veneto 2012
48.6%
• AG
33.8%
• AC+AG
10.1%
V. Toso
Selezione dei casi da trattare con NAO
• Legata al budget a disposizione
• Indicazioni da EBM parzialmente diverse per
– Casi warfarin-naive
– Casi warfarin-experienced
V. Toso
Warfarin-naive
• NAO preferibili a warfarin
– Difficoltà di monitoraggio dell’INR
– Pregresso ictus ischemico
– Pregressa emorragia intracranica
– In caso di giovane età
– In caso candidato a cardioversione elettrica
Raviele A. G Ital Cardiol 2013
V. Toso
Warfarin-experienced
• Switch ai NAO
–
–
–
–
–
–
Difficoltà logistiche nel monitoraggio dell’INR
Labilità dell’INR
Impiego giornaliero di basse dosi di W (8-10mg/set.)
Pregressa emorragia maggiore (esclusa gastrointestinale)
Qualità subottimale TAO (TTR <60%)
Impiego a lungo termine di farmaci interferenti con W e non
con NAO
– Pregressa emorragia cerebrale in terapia con W con INR in
range terapeutico
– Pregresso ictus/TIA in corso di terapia con W con INR in range
terapeutico
Raviele A. G Ital Cardiol 2013
V. Toso
Utilizzo graduale dei NAO
• Scelta iniziale legata a budget e EBM
• Dopo un anno sono possibili
– Analisi dei dati concreti
– Parere dei medici (place in therapy)
V. Toso
Linee guida AIAC per la gestione e il
trattamento della fibrillazione atriale.
Aggiornamento 2013
Antonio Raviele (Chairman), Marcello Disertori (Co-Chairman),
Paolo Alboni, Emanuele Bertaglia, Gianluca Botto, Michele
Brignole, Riccardo Cappato, Alessandro Capucci, Maurizio Del
Greco, Roberto De Ponti, Matteo Di Biase, Giuseppe Di Pasquale,
Michele Gulizia, Federico Lombardi, Sakis Themistoclakis,
Massimo Tritto
Cura anticoagulante dopo ictus attribuito
a FA non valvolare
Usando CHADS2 o CHA2DS2-VASc (≥2) : casi da
anticoagulare
Scegliere SEMPRE un nuovo anticoagulante orale
(NAO) in confronto al warfarin
– superiori nella riduzione di complicanze emorragiche
cerebrali
– non inferiori nella riduzione di ictus ischemico
– dabigatran 150 mg superiore nella riduzione dell’ictus
ischemico
Carta di Venezia
V. Toso
Recidiva ischemica attribuita a FA in
trattati con antitrombotici:
SEMPRE uso di NAO
• nei casi che assumevano ASA
• nei casi che assumevano associazioni di
antiaggreganti
• nei casi che assumevano warfarin
* superiorità dabigatran vs warfarin
indipendentemente dal valore di INR (perfino in caso
di TTR <72%)
*Wallentin L Lancet 2010
Carta di Venezia
V. Toso
Emorragia cerebrale in casi trattati con
antitrombotici per FA
SEMPRE passaggio ai NAO
•a superiorità nelle prevenzione degli ictus
emorragici
•la non inferiorità nella prevenzione degli ictus
ischemici
Carta di Venezia
V. Toso
Il rischio embolico in cardiologia
Fonti
emboligene
•
•
•
•
•
Trombosi atriale
Protesi valvolari
Endocarditi
• Aneurisma setto
interatriale
•
•
•
•
Tumori
Ictus Cerebrale
fonti emboligene
•
•
•
•
•
Trombosi atriale
Protesi valvolari
Endocarditi
• Aneurisma setto interatriale
•
•
•
•
Tumori
Possibili
I
trials
•AFASAK (1989)
•ESPS 2
•BAATAF
•AFASAK 2
•SPAF
•CAFA
•SPINAF
•EAFT
•LASAF
•PATAF
•FFAACS
•SPAF II
•NASPEAF
•SPAF III
•SPORTIF III
•SISA
•SPORTIF V (2003)
LA POMPA
SCOMPENSO
IL SISTEMA
ELETTRICO
LE CORONARIE
INSUFF COR
(angina,infarto)
ARITMIE
Fibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economico
Aspetti epidemiologici
Aspetti economici
 più frequente aritmia sostenuta (1-2%
della popolazione generale)
 più frequente causa di ricovero per
aritmia (34.6%)
 prevalenza in aumento
(invecchiamento della popolazione)
 costi elevati
Aspetti clinici
 peggioramento della qualità di vita
(simile ai pz con insufficienza
cardiaca)
 disfunzione ventricolare sn
 rischio tromboembolico (4.5% /
anno)
 aumento della mortalità (1.5
nell’uomo e 1.9 nella donna)
Strategie terapeutiche
condivise e basate sulle
evidenze scientifiche
Asymptomatic AF
90
Drugs
TT ECG
AF Ablation
TT ECG / 7d Holter
Pacemaker
80
Percentage asymptomatic AF
Cardioversion
70
60
50
Accidently
on ECG
40
30
20
10
0
CARAF
Euro Heart
Survey
Olmsted
County
PAFAC
SOPAT
Nergardh
Israel
MOST
Capucci
Hindricks
Senatore
Vasamreddy
Klemm
TAO in FA dell’anziano
Roberto L’Erario
Quality of ECG signal in Reveal DX/XT
Standard Surface ECG
ECG by Reveal XT
Sinus Rhythm
R-R Interval
analysis for AF
detection
AF
Irregular AFl
Basal
Regular AFl
AF
1 day after Amiodarone
Are symptoms reliable?
• Israel et al. (110 Pts):
– AF detected by pacemaker diagnostics
– In 38% of completely asymptomatic patients:
• AF recurrences > 48 hour
• In sinus rhythm at follow-up
Long-Term Risk of Recurrent Atrial Fibrillation as Documented by an Implantable Monitoring Device.
Implications for Optimal Patient Care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47–52
Are symptoms reliable?
• SOPAT Trial (1033 Pts):
– Even if only patients with frequent episodes of symptomatic PAF were
enrolled 54% of registered episodes were asymptomatic and
documented by chance through daily, routine ECG monitoring.
– These findings suggest that PAF occurs more frequently than
estimated by the frequency of patients symptoms, thus questioning
whether symptoms are reliable clinical surrogate parameters for the
detection of AF.
Suppression of paroxysmal atrial tachyarrhythmias – results of the SOPAT trial. European Heart
Journal 2004;25, 1395–1404
Asymptomatic AF and Prognosis
• Sub-analysis AFFIRM Study (4060 Pts):
– Patients with asymptomatic AF have less serious heart
disease but more cerebrovascular disease.
– Asymptomatic patients receive different therapies than
symptomatic patients. However, the absence of symptoms
and the differences in treatment does not confer a more
favorable prognosis.
InvesAsymptomatic atrial fibrillation: Demographic features and prognostic information from the Atrial Fibrillation
Follow-up tigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005;149:657-63.
Asymptomatic AF
90
Drugs
TT ECG
AF Ablation
TT ECG / 7d Holter
Pacemaker
80
Percentage asymptomatic AF
Cardioversion
70
60
50
Accidently
on ECG
40
30
20
10
0
CARAF
Euro Heart
Survey
Olmsted
County
PAFAC
SOPAT
Nergardh
Israel
MOST
Capucci
Hindricks
Senatore
Vasamreddy
Klemm
Stroke, AF and Diagnostic Information from Implanted Devices
725 Pts
Capucci et al. Arterial Embolism in Bradycardia Patients. JACC 2005:1913–20
Dear Professor Einthoven,
Sept. 2, 1919
… At present we are working at Fibrillation of the
Auricles, but it is a very tough nut to crack.
With kindest regards, Very sincerely, yours,
Thomas Lewis.
Stroke, AF and Diagnostic Information from Implanted Devices
725 Pts
Capucci et al. Arterial Embolism in Bradycardia Patients. JACC 2005:1913–20

l`erario roberto

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