MODULO D`ISCRIZIONE clicca qui

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CERETOLESE CAMP 2017
Il “Ceretolese Camp” è un campo estivo sportivo organizzato dalla Polisportiva Ceretolese A.D. che ci vede impegnati
nel periodo di giugno, luglio e settembre. Il Camp si svolge presso l’impianto sportivo di Ceretolo.
Al Camp possono partecipare tutti i bambini e le bambine nati/e dal 01/01/2004 al 31/12/2011.
Il programma delle giornate sarà organizzato nel seguente modo:
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
€ 60.00 A SETTIMANA
€ 80.00 A SETTIMANA
7.30 – 9.00
arrivo all’impianto sportivo
7.30 – 9.00
arrivo all’impianto sportivo
9.00
inizio attività
9.00
inizia attività sportiva
10.30
sosta
10.30
sosta
10.45 – 12.00 attività sportiva
10.45 – 12.00 attività sportiva
12.00
doccia
12.00
doccia
12.30
uscita
12.30
pranzo
13.30 – 14.00 pausa
14.00 – 15.30 attività extrasportiva
15.30 – 16.45 attività sportiva
16.45
doccia
17.00 – 17.30 uscita
I corsi sportivi sono tenuti da tecnici della Polisportiva Ceretolese A.D. laureati in Scienze Motorie e/o muniti di
patentino UEFA.
Presso l’impianto sportivo, dopo pranzo, verrà aperto un punto bar dove si potranno acquistare bibite e gelati.
Presso la segreteria sarà possibile lasciare un fondocassa, una “banca personale”, per ogni bambino che potrà essere
usato per l’acquisto dei prodotti del bar. L’eventuale cifra residua sarà restituita a fine settimana.
Gli atleti devono presentarsi al campo con uno zaino o borsa sportiva contente una o due completi sportivi (maglia,
pantaloncino e calzettoni), due cambi di intimo, ciabatte e scarpe da ginnastica. Le scarpe da calcio con tacchetti
non sono obbligatorie, ma non devono in ogni caso sostituire le scarpe da ginnastica perché in caso di utilizzo di
palestra, le scarpe da calcio non potranno essere utilizzate. Bisogna sempre avere un k-way in caso di maltempo. Se
al mattino la giornata è piovosa o fredda si consiglia di avere una tuta.
In caso di maltempo le attività saranno svolte all’interno della palestra “Gianluca Finco” delle scuole medie di Ceretolo
e nelle salette adiacenti l’impianto sportivo.
Le attività all’aperto saranno svolte presso il campo da calcio a 11 e presso il campo da calcio a 5.
Per il pranzo sarà utilizzata la saletta all’interno del centro sociale di Ceretolo, dove verrà anche preparato il pranzo da
parte di un cuoco professionale.
L’impianto sportivo sarà chiuso dalle 7.30 alle 17.30 per tutti i non partecipanti alla settimana di Camp.
Per ulteriori informazioni potete chiamare gli istruttori della Pol. Ceretolese:
Stefano
Luca
Simone
338-8709749
334-9589202
346-9613829
Per le informazioni e le iscrizioni gli istruttori saranno presenti al campo sportivo di Ceretolo dal
lunedì al venerdì dalle 16.30 alle 19.00 a partire dal 13 marzo e fino al 20 maggio.
REGOLAMENTO:
- La quota è da ritenersi settimanale, non verranno accettate iscrizioni per singole
giornate o fatti sconti sulla quota per eventuali giorni di assenza
- Per assenze di minimo tre giorni consecutivi il bambino potrà recuperarli in una delle
successive settimane salvo esaurimento posti e con presentazione di un certificato
medico
- In caso di iscrizione alla mezza giornata, non sarà possibile prolungare la singola
giornata in seguito, se non pagando la quota intera settimanale
- L’iscrizione sarà completata ed il posto sarà prenotato solamente dopo aver consegnato
codesto modulo debitamente compilato, accompagnato da:
 caparra di € 20,00/settimana; saldo, anche settimanalmente, entro il primo
giorno di Camp
 copia del libretto verde dello sportivo con scadenza della visita medica
successiva al periodo di Camp richiesto. Senza visita medica in regola, il
bambino non potrà partecipare ad alcuna attività.
- Il limite massimo per ogni singola settimana è di 80 partecipanti. Non verranno
accettate ulteriori iscrizioni.
- La quota versata non è rimborsabile. La mancata partecipazione a una settimana a cui
ci si è iscritti o per la quale si è versata la caparra, potrà essere recuperata in una delle
settimane successive salvo esaurimento posti. In caso di impossibilità alla
partecipazione verrà emesso un buono utilizzabile in qualsiasi attività o corso della
Polisportiva Ceretolese A.D.
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SCHEDA DA COMPILARE E CONSEGNARE AL MOMENTO
DELL’ISCRIZIONE
NOME ATLETA _____________________________________________________________________________
COGNOME ATLETA _________________________________________________________________________
DATA DI NASCITA ___________________ LUOGO DI NASCITA____________________________________
PROVINCIA____________ RESIDENTE A _______________________________________________________
IN VIA _____________________________________________________________________________________
TELEFONO CASA_____________________________ CELLULARE PAPÀ ____________________________
CELLULARE MAMMA ____________________________
ALTRI RECAPITI _________________________________ NOME ______________________________
ALTRI RECAPITI _________________________________ NOME ______________________________
INFORMAZIONI SANITARIE ________________________________________________________________
ALLERGIE ALIMENTARI ___________________________________________________________________
ALTRE ALLERGIE
______________________________________________________________________
SETTIMANA DI ISCRIZIONE
TIPOLOGIA SCELTA:
1 SETTIMANA DAL 12 AL 16 GIUGNO 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
2 SETTIMANA DAL 19 AL 23 GIUGNO 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
3 SETTIMANA DAL 26 AL 30 GIUGNO 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
4 SETTIMANA DAL 03 AL 07 LUGLIO 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
5 SETTIMANA DAL 10 AL 14 LUGLIO 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
6 SETTIMANA DAL 17 AL 21 LUGLIO 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
7 SETTIMANA DAL 24 AL 28 LUGLIO 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
8 SETTIMANA DAL 04 AL 08 SETTEMBRE 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
8 SETTIMANA DAL 11 AL 15 SETTEMBRE 2017
MEZZA GIORNATA
GIORNATA INTERA
PER UN TOTALE DI EURO _______________________
RICORDARSI DI ALLEGARE AL SEGUENTE MODULO COPIA DEL LIBRETTO
DELLO SPORTIVO CON VISITA MEDICA IN REGOLA E CON SCADENZA
SUCCESSIVA AL PERIODO DI FREQUENZA DEL CAMPO.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 - "Codice in materia di protezione dei dati personali")
CONSENSO
ALL’USO
DELLE
TECNICI/MOTORI/CONDIZIONALI
IMMAGINI
–
CONSENSO
ALL’ESECUZIONE
DI
TEST
Gentile Signore/a, la presente informativa Le viene fornita, ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, da
Polisportiva Ceretolese A.D.. quale Titolare del trattamento dei dati personali. I dati personali, indicati nella "scheda di
iscrizione", possono essere trattati con strumenti elettronici, oltre che conservati su supporto cartaceo, per le seguenti finalità.
1) Esecuzione obblighi contrattuali relativi al corso di calcio, ivi compresa la comunicazione, per ragioni organizzative, a
compagnie di assicurazione, oltre che a poste/corrieri. Per queste finalità non occorre il consenso al trattamento (art. 24 DLgs
n.196/2003), eccezion fatta per il necessario consenso al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati). La mancanza di
alcuni dati e/o la mancanza di consenso al trattamento dei dati sanitari può precludere la partecipazione al corso.
2) Iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di marketing da parte del Titolare del trattamento.
Per queste finalità è indispensabile il consenso al trattamento, che potrà comunque essere revocato in ogni momento scrivendo al
Titolare del trattamento anche a mezzo e-mail.
3) Comunicazione, anche delle immagini dei partecipanti al corso, a soggetti terzi, tra cui società incaricate, società sponsor e
licenziatari per iniziative promozionali, iniziative commerciali e ricerche di mercato. Il mancato consenso non ha conseguenze sulla
partecipazione al corso.
4) Realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio video e siti Internet, con scopo informativo e pubblicitario, contenenti
anche immagini dei partecipanti al corso senza limiti di tempo e di passaggi, in tutto il mondo, tramite il mezzo televisivo, via etere,
via cavo, via satellite, in qualsiasi contesto, e con tutti i mezzi attualmente conosciuti o che saranno in futuro inventati, sempre che
siano comunque rispettati i diritti relativi all’onore e alla reputazione di mio figlio. Per queste finalità, nonché per quelle di cui al
precedente punto 3, cedo e trasferisco a titolo gratuito alla Polisportiva Ceretolese A.D. e ai suoi aventi causa il diritto di utilizzare
immagini filmate e fotografiche di mio figlio. Il mancato consenso non ha conseguenze sulla partecipazione al corso, precludendo
solo la raccolta e l'utilizzo delle immagini ai fini indicati.
5) Esecuzione di test tecnici/motori/condizionali che non comportano la raccolta e il trattamento di dati idonei a rivelare lo stato di
salute di mio figlio ai sensi dell’art. 4, lettera d), del DLgs 196/2003. Il mancato consenso può precludere la partecipazione al
corso.
In qualsiasi momento, ai sensi dell'art. 7 e ss. del DLgs n. 196/2003, Lei potrà verificare i dati personali ed eventualmente farli
correggere, aggiornare o cancellare, o esercitare gli altri diritti riconosciuti per legge, scrivendo o contattando il Titolare del
trattamento.
CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 - "Codice in materia di protezione dei dati personali")
1) Esprime il consenso al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati) ai fini indicati nella informativa.
SI
NO
2) Esprime il consenso al trattamento per iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di marketing
da parte del Titolare del trattamento.
SI
NO
3) Cede e trasferisce a titolo gratuito il diritto di utilizzare le immagini (foto, video) di suo figlio tratte dal corso a soggetti terzi, tra
cui società incaricate, società sponsor e licenziatari, per iniziative promozionali, iniziative commerciali.
SI
NO
4) Cede e trasferisce a titolo gratuito il diritto di utilizzare le immagini (foto, video) di suo figlio tratte dal corso da parte del
Titolare del trattamento per la realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio e video e siti Internet con scopo informativo
e pubblicitario.
SI
NO
5) Esprime il consenso all’esecuzione di test tecnici/motori/condizionali che non comportano la raccolta e il
trattamento di dati idonei a rivelare lo stato di salute di suo figlio ai sensi dell’art. 4, lettera d), del DLgs 196/2003.
SI
NO
SI
NO
6) Esprime il consenso alla presenza dell’immagine di Suo figlio in eventuali foto ricordo a fine Camp^
FIRMA DELL’ESERCENTE POTESTÀ PARENTALE: ________________________________
AUTORIZZAZIONE DI USCITA
Ceretolo,_____________________
Con la presente, il sottoscritto_____________________________________________________
genitore del minore _____________________________________________________________,
autorizzo mio figlio ad:
-
uscire alle ore ____________ per andare a casa da solo anche senza nessun accompagnatore maggiorenne lo
venga a prendere, nella giornata di _______________________________________________________________
o nella settimana _____________________________________________________________________________
-
essere prelevato dalle seguenti persone:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
In fede
COMPORTAMENTO
Ceretolo _________________________
Ogni comportamento non consono alla pubblica morale e in contrasto alle regole della Polisportiva Ceretolese
A.D. possono essere motivo di esclusione immediata dall’iniziativa denominata “Ceretolese Camp 2017”.
Firma per accettazione
DATI DEL GENITORE PER RICEVUTA
COGNOME:______________________________________________________________
NOME: ________________________________________________________________
DATA DI NASCITA: ______________________________________________________
LUOGO DI NASCITA: _____________________________________________________
PROVINCIA: ____________________________________________________________
VIA DI RESIDENZA: ______________________________________________________
COMUNE DI RESIDENZA: _________________________________________________
PROVINCIA DI RESIDENZA: _______________________________________________
CODICE FISCALE: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
MENÙ SETTIMANALE
Ogni giorno il pranzo sarà preparato da un cuoco professionale e al bambino vengono
proposte due alternative per primo, secondo e contorno. Per evitare sprechi chiediamo
gentilmente di scegliere il menu settimanale in anticipo. Vi ringraziamo per la collaborazione.
LUNEDÌ
MARTEDÌ
□
□
Pasta al Ragù
Pasta in Bianco
□
□
Pasta al Pesto
Pasta in Bianco
□
□
Nuggets di Pollo
Prosciutto Cotto
□
□
Tonno
Prosciutto Cotto
□
□
Patate al Forno
Insalata
□
□
Pomodori
Insalata
MERCOLEDÌ
GIOVEDÌ
McCeretolo:
□
Panino con Hamburger
□
Panino con Hamburger e
Sottiletta
□
□
Risotto Prosciutto e Piselli
Risotto in Bianco
□
□
Stracchino (novità 2017)
Prosciutto Cotto
□
□
Carote Filangè (novità 2017)
Insalata
□
□
Patatine
Coca Cola
VENERDÌ
□
□
Pizza Margherita
Pizza Rossa (novità 2017)
PERMESSO PER ATTIVITÀ ALTERNATIVE
Durante il Camp è possibile che vengano svolte alcune attività alternative quali ad esempio
delle passeggiate o, in giornate particolarmente calde, dei giochi d’acqua. È richiesta da parte
del genitore l’autorizzazione affinché il bambino possa svolgere le attività in questione. Vi
ringraziamo per la gentile collaborazione.
Ceretolo, _____________________
Con la presente,
io sottoscritto ____________________________________________________________________
genitore del minore
______________________________________________________________
autorizzo mio figlio a partecipare alle attività proposte durante il Camp
in fede
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