Modulo Tesseramento - ASD Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini

“Associazione Sportiva Dilettantistica Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini”
Via Peppino Impastato 23Bis
90045 Cinisi (Pa)
C.F. 97296280825
[email protected]
Domanda di ammissione a socio
Il/La Sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________ il ___________, residente a __________________________________
in via_________________________________________________________________, C.A.P______________ Provincia _____
Documento di identità__________________________________________________Numero_____________________________
telefono abitazione e/o cellulare ___________________________,e-mail ____________________________________________
Chiede
di essere ammesso quale socio della “Associazione Sportiva Dilettantistica Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini”, per lo svolgimento e il
raggiungimento degli scopi primari della stessa, attenendosi allo statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali, ed impegnandosi a
corrispondere la quota sociale fissata annualmente dal Consiglio Direttivo. Dichiara, altresì, di aver preso visione dello statuto e di accettarlo
integralmente.
Nel caso di ammissione, chiede inoltre di essere tesserato, tramite codesta associazione sportiva, all'Ente di
Promozione Sportiva a cui l'associazione è affiliata per l'anno sportivo _____________, come segue:
attività prevalente (scegliere un solo valore):
[ ] Mountain Bike
[ ] Strada
categoria (scegliere un solo valore):
[ ] Cicloamatore (AGONISTI) tessera base con bollino integrativo subordinata al rilascio del certificato medico di idoneità all'attività
agonistica per il ciclismo
Scelta Tipologia di tessera [B] [C] vedi allegato Tesseramento
[ ] Cicloturista (NON AGONISTI) tessera base subordinata al rilascio di un certificato medico di buona salute
Scelta Tipologia di tessera [B] [C] vedi allegato Tesseramento
Firma
________________________________
(Il Socio)
Firma
________________________________
(L’esercente la potestà parentale in caso di associato minorenne)
_______________________lì ______________________________
Allego:
[
[
[
[
[
[
] Fotocopia documento di identità valido.
] N°2 Foto tessera.
] Certificato medico sportivo abilitazione attività agonistica.
] Certificato medico di buona salute per attività sportiva non agonistica.
] Quota di Associazione come previsto dallo Statuto
] Dichiarazione liberatoria da responsabilità civili
“Associazione Sportiva Dilettantistica Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini”
Via Peppino Impastato 23Bis
90045 Cinisi (Pa)
C.F. 97296280825
[email protected]
Dichiarazione Liberatoria
Il/La Sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________ il ___________, residente a __________________________________
in via_________________________________________________________________, C.A.P______________ Provincia _____
Documento di identità__________________________________________________Numero_____________________________
telefono abitazione e/o cellulare ___________________________,e-mail ____________________________________________
DICHIARA
Di esonerare gli Organi statutari da qualsiasi responsabilità civile e amministrativa relativa ad eventuali danni subiti dal dichiarante a causa di:
1)
2)
Eventi verificatosi nel corso di attività svolte dalla ” Associazione Sportiva Dilettantistica Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini;
Utilizzo, da parte del/della sottoscritto/a degli impianti sportivi e delle attrezzature sportive, effettuato in modo difform e da quanto disciplinato dalla
“Associazione Sportiva Dilettantistica Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini”.
Inoltre in relazione all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n. 196/2003, si prende atto che con la sottoscrizione del presente modulo i dati verranno trattati dagli
incaricati della “Associazione Sportiva Dilettantistica Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini” per il raggiungimento delle finalità di cui al punto 5 dell’informativa sula
privacy di seguito riportata . In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati necessario all’espletamento di tutte le attività strumentali alla realizzazione delle
finalità istituzionali della “Associazione Sportiva Dilettantistica Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini”, nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti
dalla legge, dalle norme statutarie e da quelle dell’ordinamento sportivo. Si specifica che, qualora si negasse il consenso al trattamento o alla trasmis sione dei dati di cui
sopra per le finalità di tipo istituzionale, l’Associazione si troverà costretta a non dar seguito alla richiesta di ammissione.
Firma
________________________________
(Il Socio)
Firma
________________________________
(L’esercente la potestà parentale in caso di associato minorenne)
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS 196/03 Privacy e trattamento dei dati personali.
Per garantire la protezione della privacy, A.S.D. Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini si accerta che i dati personali siano trattati in modo sicuro e riservato. A.S.D. Gli
Amici della Bici Cinisi Terrasini rende nota le sue norme sulla privacy per fornire agli utenti informazioni su quali dati vengono raccolti e inoltrati dove necessario.
Informativa ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali.
1. I Suoi dati personali raccolti dalla A.S.D. Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini (di seguito "A.S.D. Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini") potranno essere trattati – anche
con l'ausilio di strumenti elettronici - per informarLa in relazione ad eventuali future iniziative promozionali attraverso l'invio di comunicazioni elettroniche e/o cartacee. I
Suoi dati personali potranno essere comunicati a società a cui la A.S.D. Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini ha demandato o demanderà la realizzazione delle predette
iniziative promozionali e all’Ente di promozione sportiva a cui l’associazione è affiliata.
2. Ai sensi dell'art. 7 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, Lei avrà diritto ad ottenere in qualsiasi momento: * l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, ove ne
abbia interesse, l'integrazione dei dati; * la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di Legge, compresi quelli di cui non
è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l'attestazione che le operazioni che precedono sono state
portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto , di coloro ai quali i dati sono stati comunicati e diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli
impossibile e comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
3. Ai sensi dell'art. 7 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Lei avrà inoltre diritto ad opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei Suoi dati
personali, ancorché pertinente allo scopo della raccolta.
4. Titolare del trattamento dei dati è A.S.D. Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini. Consenso al trattamento dei dati personali. Preso atto dell'informativa di cui sopra, ai
sensi e per gli effetti dell'art. 23 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 1 96 acconsento al trattamento, così come indicato nell'informativa e nei limiti da essa previsti,
dei dati personali da me forniti.
5. Pubblicazione foto e notizie delle squadre, degli atleti e dei partecipanti a manifestazioni dell' A.S.D. Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini sul sito, blog,
facebook e pubblicazioni. Le sue foto potranno essere pubblicate sul sito web, blog, facebook e/o su pubblicazioni (volantini, brochure, album) previa sua autorizzazione:
A.S.D. Gli Amici della Bici Cinisi Terrasini si impegna a vigilare affinché vengano pubblicate solo foto anonime (singole, di squadra o di gruppo) e informazioni raccolte
durante , gli allenamenti e le manifestazioni e comunque riguardanti esclusivamente l’attività sportiva e/o ricreativa.
DICHIARAZIONE
lo sottoscritto ............................................................................. , nato a .................. il ,....................quale
socio della ASD .........................................................................................................................................
dichiaro di accettare e condividerne integralmente lo statuto, che mi impegno a rispettare.
Dichiaro inoltre di attenermi ai rispetto delle norme statutarie, organiche, disciplinari, tecniche e
regolamentaridell'Ente cui la predetta a.s.d. è affiliata.
Dichiaro altresì che a partire dal 18/12/2000 non:
•
sono stato rinvenuto positivo ai controlli antidoping accreditati dall'U.C.I, dal Comitato Olimpico
Nazionale ed Internazionale e dalla WADA, siano essi programmati o a sorpresa, ovvero mi sia
mai rifiutato di sottopormi ai controlli antidoping e/o tutela della salute, programmati o a sorpresa;
•
sono stato trovato con valori alterati dei profili biologici monitorati nel Passaporto Biologico, secondo
le normative vigenti della WADA e dell’U.C.I senza che sia dimostrabile una reale condizione
genetica e/o fisiologica ingrado di motivare l'alterazione dei profili;
•
sono stato trovato in possesso di farmaci o di sostanze biologicamente o farmacologicamente attive,
proibite o soggette a restrizione d'uso secondo le vigenti leggi e disposizioni regolamentari in
materia di doping, senza alcuna giustificazione plausibile, circostanziata e documentata e in ogni
caso senza alcunadettagliata prescrizione medica;
•
ho adottato pratiche mediche non giustificate da condizioni patologiche o terapeutiche documentate,
finalizzate ovvero idonee a modificare i risultati dei controlli antidoping sull'uso di farmaci non
consentiti;
•
sono stato sanzionato dalla giustizia sportiva e/o ordinaria, per un periodo superiore a mesi 6 (sei),
per motivi legati al doping.
•
mi trovo nelle condizioni temporali che non consentono il tesseramento come cicloamatori (di cui alla
delibera n. 6 del 29.7.2013 della Consulta Nazionale del Ciclismo) ovvero:
Atleti professionisti: per i 4 anni successivi all’ultimo contratto; Elite (senza contratto): per i 2 anni
successivi all’ultimo tesseramento nella categoria; Atleti U23: per i due anni successivi all’ultimo
tesseramento nella categoria; Atleti U23 con un solo anno di tesseramento nella categoria : per
1anno successivo all’ultimo tesseramento; Donne Elite per i 2 anni successivi all’ultimo
tesseramento nella categoria .
La presente autocertificazione è assimilata a quella prevista ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28
dicembre2000, n. 445. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e
delle leggispeciali in materia.
............................, li ............................................................
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