Le teorie psico
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Le teorie psico
16/12/2016 Teorie sociologiche su diseguaglianze sociali e salute Antonio Maturo Università degli Studi di Bologna Mortalità e classe sociale • Numerose ricerche condotte in diversi contesti italiani hanno posto in luce un marcato gradiente sociale correlato alla salute: una maggiore incidenza e mortalità per un’amplissima varietà di patologie è stata documentata in corrispondenza di livelli inferiori di scolarità, classe occupazionale, condizioni abitative. 1 16/12/2016 Diseguaglianze di salute in Italia, EpiCentro 2005 • Sotto il profilo sociale, la proporzione di uomini che ha giudicato negativamente il proprio stato di salute è apparsa crescere regolarmente con l’abbassarsi del titolo di studio: il 15,4% degli uomini meno istruiti ha riferito un cattivo stato di salute, contro il 2,5% di quelli con almeno il diploma di scuola superiore; il divario è ancora più marcato tra le donne (19,9% contro 2,8%). Diseguaglianze di salute in Italia, EpiCentro 2005 • La salute dei meno istruiti, rispetto ai diplomati, appare già compromessa nelle classi di età più giovani, ma la condizione esplode tra gli ultrasettantacinquenni, dove le persone con al più la licenza elementare rappresentano l’unico sottogruppo di intervistati in cui la percentuale di coloro che dichiarano un cattivo stato di salute supera – di circa tre volte – quella di coloro che dichiarano di sentirsi «bene» o «molto bene» (32,8% contro 11,7%) 2 16/12/2016 Limitazioni • Conseguente alla maggiore morbosità, sia cronica che acuta, nelle classi sociali meno abbienti sembra esserci anche una maggiore ricorrenza di limitazioni nelle attività abituali, un maggior numero di assenze dal lavoro, e infine una maggiore prevalenza di disabilità. Famiglie con disabili • Le famiglie con almeno un disabile, rispetto a quelle senza componenti disabili, giudicano più frequentemente scarse o inadeguate le proprie risorse economiche (42,3% vs 27,2%) e vivono più spesso in abitazioni non di proprietà (33% vs 29,4%) o senza riscaldamento (22,5% vs 13,1%) 3 16/12/2016 Teorie su diseguaglianze di salute: • • • • • • Teoria della selezione sociale Teorie culturali-comportamentali Teorie psico-sociali Teorie ecologiche Le teorie materialiste-strutturali Teorie del corso della vita Teoria della selezione sociale (malattia causa diseguaglianza) • La teoria della selezione sociale tende a considerare le disuguaglianze di salute come il risultato della costituzione biopsichica degli individui e, in particolare, del loro patrimonio genetico. 4 16/12/2016 Teoria della selezione sociale (malattia causa diseguaglianza) • Se questo può esser vero in singoli casi, generalizzare questa spiegazione di tipo darwinista sociale, risulta scarsamente attendibile sulla base di numerose ricerche che indicano come la selezione sociale abbia un effetto assai ridotto Teorie culturali-comportamentali • Le teorie di tipo culturale-comportamentale si fondano su di un modello esplicativo che considera fondamentali per spiegare le disuguaglianze di salute gli stili di vita adottati dalle persone nel proprio contesto di mondo quotidiano: fumo, alcooldipendenza, tossicodipendenza, bulimia, vita sedentaria, ecc. 5 16/12/2016 Teorie culturali-comportamentali • Poiché tali comportamenti sono fortemente influenzati dalla sub-cultura del gruppo di appartenenza, dal momento che nei gruppi sociali più svantaggiati tali comportamenti risultano più diffusi diviene più probabile che chi vi appartiene li adotti come “normali”, con conseguenze negative per la propria salute Teorie culturali-comportamentali • Problema: • Quanto è responsabilità dell’individuo modificare i propri comportamenti a rischio e adottare stili di vita più sani? • I comportamenti a rischio sono unicamente il risultato dell’irresponsabilità, dell’ignoranza o dell’irrazionalità individuale? 6 16/12/2016 Le teorie psico-sociali • Anche le teorie psico-sociali cercano di spiegare le disuguaglianze di salute a partire dalla persona nel suo contesto di vita quotidiana: tuttavia, esse spostano la loro attenzione dagli stili di vita agli effetti psicologici che l’esperienza stressante derivante da determinate condizioni di vita, lavorative o abitative produce. • Particolarmente nel caso delle malattie cardiovascolari, l’associazione con il fattore di stress risulta documentata in numerose ricerche. Le teorie psico-sociali • Due linee di ricerca principale (Sigerist e Marmot). • Sigerist: squilibrio sforzi/ricompense (effort/reward) sul posto di lavoro allora l’interazione viene considerata iniqua e ciò genera sofferenza da stress nel soggetto, 7 16/12/2016 Le teorie psico-sociali (Marmot) • “stress da gerarchia” (ricerca su civil servants) • Scendendo nella gerarchia dalle posizioni sovraordinate a quelle subordinate, diminuisce la possibilità di controllo, producendo una situazione di stress che può avere effetti sia diretti (sul sistema immunitario e sul sistema nervoso) che indiretti (inducendo comportamenti a rischio come fumo, alcolismo, bulimia, ecc.) sulla salute. • Marmot sviluppa il concetto di controllo su modalità e tempi del proprio lavoro in relazione al carico di stress. Le teorie ecologiche • “ipotesi dell’esistenza di un effetto di contesto di per sé, secondo cui l’ambiente di vita circostante, espresso dalle caratteristiche fisiche, ecologiche, infrastrutturali e socioeconomiche dell’area di residenza, avrebbe comunque un suo impatto sulla salute dei singoli soggetti, agendo secondo dinamiche indipendenti da quelle legate alla disponibilità individuale di risorse economiche, culturali o di potere, e talvolta, sovrapponendosi a queste ultime fino ad amplificarne l’effetto” (Costa e Spadea, 2004, p. 7). 8 16/12/2016 Teorie materialiste-strutturali • Posizione socio-economica “causa” salute/malattia. • Le teorie materialiste-strutturali sottolineano come l’associazione già evidenziata tra posizioni sociali più svantaggiate e livelli peggiori di salute, di disabilità e di mortalità abbia anche il valore di un nesso causale in grado di spiegare in termini di deprivazione tale gradiente sociale. situazione socioeconomica • Le teorie che si fondano sul concetto di status sociale considerano l’elemento distributivo inerente alla situazione socioeconomica (SES) come il meccanismo causale fondamentale: ciò in quanto, «esso incorpora risorse come la conoscenza, il denaro, il potere ed il prestigio che possono essere utilizzate in differenti modi in diverse situazioni per evitare i rischi della malattia e della morte» (Link and Phelan) 9 16/12/2016 Paradossi • È grazie a queste risorse che coloro che occupano le posizioni sociali più avvantaggiate sono in grado di proteggersi meglio rispetto a chi è più svantaggiato nei confronti dei rischi di malattia, disabilità e morte: risorse che presentano anche il vantaggio di essere dinamiche, dal momento che l’emergere di nuovi rischi produrrà anche nuove conoscenze, strumenti e tecnologie che chi è in posizione sociale avvantaggiata sarà in grado di utilizzare meglio. Circoli viziosi • «I poveri devono sopportare un peso triplo: hanno più problemi da affrontare; le loro storie personali spesso creano in loro uno spossante senso di impotenza; tale senso di impotenza li demoralizza e indebolisce la loro volontà di cercare e di intraprendere azioni concrete per risolvere i problemi. L’effetto è, per molti, una moltiplicazione della malattia e della sofferenza» [Mirowski 2000: 53]. 10 16/12/2016 Prospettiva del corso di vita • L’idea centrale è che gli eventi che caratterizzano l’infanzia e l’adolescenza (e prima ancora, la vita fetale) di una persona ne influenzino in maniera significativa anche la salute fisica e mentale; con effetti cumulativi che poi interagiscono con le circostanze successive del corso di vita nel determinare i livelli di salute della persona. IFF (2003) 11 16/12/2016 (McGinnis, Williams-Russo, Knikman, 2002) Determinanti sociali di salute (Dahlgren e Whitehead, 1991) 12 16/12/2016 Determinanti sociali della salute e delle diseguaglianze nella salute: conceptual framework (CSDH, 2007) Responsabilità • Di questa serie di determinanti, alcuni – le caratteristiche biologiche dell’individuo (il sesso, l’età, il patrimonio genetico) – sono immodificabili, mentre tutti gli altri sono suscettibili di essere trasformati o corretti. • Il destino di salute di una persona, di una comunità o di una popolazione dipende quindi da una molteplicità di situazioni e di livelli di responsabilità: 13 16/12/2016 Responsabilità • La responsabilità individuale circa i comportamenti e gli stili di vita; • la responsabilità familiare o di gruppo circa le relazioni affettive e sociali; • la responsabilità di una comunità o un governo locale o nazionale circa le politiche sociali, del lavoro e dell’assetto del territorio (da cui dipende la disponibilità e accessibilità dei servizi sanitari, sociali ed educativi, l’occupazione, la fruibilità delle infrastrutture); • la responsabilità infine dei soggetti sovranazionali – come Nazioni Unite, Banca Mondiale, Fondo Monetario Internazionale, Organizzazione Mondiale del Commercio, ecc. – che hanno il potere di regolare i rapporti tra gli stati, tra gli stati e le imprese economiche e finanziarie multinazionali, e di influenzare i meccanismi macroeconomici che sono alla base della ricchezza e dello sviluppo di alcuni, e della povertà e del sottosviluppo di altri. Paradosso delle diseguaglianze di salute • Aumento dell’aspettativa di vita media • Aumento delle diseguaglianze di salute • Mentre cresce la speranza di vita “media”, cresce, sul medesimo parametro, la “distanza” tra le classi sociali. 14 16/12/2016 La salute ai tempi della crisi economica • Gli stili di vita malsani sono strettamente connessi al reddito e all’istruzione, dunque in periodi di crisi economica non ci si può aspettare un miglioramento delle condizioni di salute della popolazione, in special modo di coloro che sono più vulnerabili e che sono più esposti alle contingenze sociali. In tempi di crisi… • non si potrebbe tentare di aumentare il Cultural Health Capital (Shim, 2010) attraverso un’efficace azione comunicativa centrata sulla health literacy (Kickbush e Maag, 2007) delle persone che vada a migliorare l’health selfmanagement delle persone (Gottfredson, 2004)? 15 16/12/2016 Cultural Health Capital • Cultural Health Capital • le abilità cognitive, comportamentali, sociali e culturali che permettono un’efficace presentazione di sé in contesti clinici [Shim 2008]; health literacy • per health literacy si intende la competenza sanitaria dei cittadini che possa contribuire «al superamento delle disuguaglianze dal lato delle scelte [di salute], permettendo ai cittadini di assumersi la responsabilità della propria salute anche con limitate risorse economiche e finanziarie» (Kickbusch e Maag 2007, p.196); 16 16/12/2016 health self-management • per health self-management, • quella complessa capacità di ragionare e risolvere problemi di salute (Gottfredson, 2004). NO • Non vi è nulla di male, anzi è necessario, che le informazioni sulla salute si diffondano e divengano base per l’azione tuttavia va considerato che non sono (solo) le conoscenze a condizionare la nostra salute, ma (soprattutto) le condizioni strutturali. 17 16/12/2016 causa fondamentale • Vivere in quartieri pericolosi, svolgere occupazioni usuranti, passare dei periodi di disoccupazione, senza contare il livello di reddito e di educazione, sono la causa fondamentale delle diseguaglianze di salute Individualizzazione • Spostare l’attenzione verso la responsabilità soggettiva significa ridimensionare il ruolo dello Stato nella rimozione delle diseguaglianze. E’ vero che la salute dipende (in parte) dalle decisioni soggettive, ma queste avvengono in un contesto sociale e lo Stato deve continuare a programmare politiche sociali che rendano le scelte sane un’opzione agevole, rispetto alle scelte malsane. 18 16/12/2016 Concezione individualistica di salute • Si sta diffondendo l’idea che la salute sia strettamente connessa alla responsabilità individuale. • I media “narrano” che le persone possono decidere se e quanto rimanere in salute. • Scrupolosi regimi dietetici, diagnostici, sportivi e perfino di prevenzione genetica vengono indicati come “tappe” per il mantenimento della salute, il miglioramento psico-fisico, o l’healthy ageing. Concezione individualistica di salute • Mai come oggi si è potuto disporre del “sapere” di (buona) salute e mai come oggi siamo invitati ad applicare tali conoscenze su noi stessi. • Alcune decisioni come non mangiare magro e ipocalorico, non pre-curarsi, non muoversi, non vivere senza “cattive” abitudini, non fare screening, non preoccuparsi della “epidemiologia genealogica”, non scrutare il proprio DNA potrebbero un giorno assumere le vesti della connessione eziologica con un nostro stato patologico. 19 16/12/2016 medicalizzazione della vita • La crescente medicalizzazione della vita si appoggia e promuove una concezione individualistica della salute medicalizzazione della vita • “Trasformare condizioni umane in disturbi curabili” (Conrad, 2007) • “Trasformare problemi non-medici in problemi medici diagnosticabili e trattabili” • (Conrad, 2007: 4) 20 16/12/2016 The Lancet • «C’erano una volta dei bambini indisciplinati, qualche adulto timido e certi signori che, calvi, portavano il cappello. Oggi tutte queste descrizioni possono essere attribuite a delle malattie – entità con nomi, criteri diagnostici e una serie crescente di opzioni terapeutiche» [McLellan 2007: 697] Conseguenze della medicalizzazione • • • • Individualizzazione di problemi sociali Disconoscimento dei determinanti di salute Delegittimazione delle politiche sanitarie Degradazione delle attività di promozione della salute 21 16/12/2016 Usa • Spesa sanitaria sul PIL: 17% • Pubblicità farmaci con obbligo di prescrizione direttamente al consumatore • Consumerismo • Riduzione dell’autonomia medica Ma il disease è oggettivo? • «Quando alcuni anni fa [nel 2001] negli Stati Uniti una commissione di esperti ha riformulato le definizioni, […] ha abbassato i livelli di colesterolo ritenuti necessari per autorizzare una cura medica, classificando come malate milioni di persone sane e triplicando virtualmente da un giorno all’altro il numero delle persone che potevano essere fatte oggetto di terapia farmacologica» [Moynan e Cassels 2005: 18]. 22 16/12/2016 23 16/12/2016 24