Il ritmo normale del cuore il ritmo sinusale, con una frequenza

IL RITMO
CARDIACO
E LE SUE
ALTERAZIONI
Il ritmo normale del cuore è il ritmo sinusale, con una frequenza regolare tra 60 e 100 battiti al
minuto. Questa è la definizione accettata dal Criteria Committee della New York Heart
Association. L'aggettivo 'regolare' sta a significare che la lunghezza del ciclo (intervallo P-P) non
varia più del 10 per cento (il più lungo rispetto al più corto). La figura 1 mostra un esempio di
ritmo sinusale.
Vale la pena di sottolineare che un gran numero di criteri devono essere soddisfatti prima che
la semplice affermazione "il cuore è in ritmo sinusale" sia da considerare una descrizione
appropriata e sufficiente del ritmo cardiaco: ci devono essere onde P; le P devono avere la
morfologia abituale di quel soggetto (vedi Nota l); tutte le P devono avere la stesse morfologia; la
frequenza delle P deve essere costante (vedi Nota 2); la frequenza delle P non deve essere sotto i 60
o sopra i 100 battiti al minuto; ci devono essere complessi QRS; i QRS devono avere la morfologia
. abituale per quel soggetto (vedi Nota l); ci deve essere una P per ogni QRS; la P deve precedere
ogni QRS; l'intervallo P-R deve essere normale (tra 0,12 e 0,22 sec.); l'intervallo P-R deve essere
costante.
Fig 1
Nota 1
L'onda P è normalmente arrotondata e liscia, con deflessione positiva in DII (e abitualmente anche
in DI ed aVL). E spesso bifasica in V1 (talora anche in V2), con deflessione abitualmente positiva
(benché spesso piccola) nelle altre derivazioni precordiali. Se un paziente è portatore di anomalie
morfologiche atriali (ipertrofia, ischemia, infarto, ecc.) le onde P avranno una morfologia anomala,
anche in caso di ritmo sinusale. Una anomalia di ritmo di origine atriale (per esempio una
extrasistole atriale) avrà un'onda P di forma diversa da quella abituale per quel soggetto.
Analoghe considerazioni valgono anche per la morfologia dei complessi QRS. Infatti, in presenza
di ritmo sinusale i complessi QRS non avranno una morfologia normale se vi sono, per esempio,
ipertrofia ventricolare, blocco di branca, infarto miocardico, ecc. In -questi casi, ed anche quando
vi è ritmo sinusale con QRS morfologicamente normali, battiti ectopici di origine ventricolare (ad
esempio una extrasistole ventricolare) avranno una forma di QRS differente da quella abituale per
quel soggetto
Nota 2
Una frequenza 'regolare' dell'onda P è stata definita in due modi:
a. L'intervallo massimo P-P meno l'intervallo minimo P-P diviso l'intervallo minimo P-P
moltiplicato 100, è meno del 10%,
b. .L'intervallo massimo P-P non è superiore all'intervallo minimo P-P di più di 0,12 sec.,
Poichè la costanza dell'intervallo P-R è un requisito dei 'ritmo sinusale normale', la regolarità della
frequenza delle onde P implica una analoga regolarità di frequenza dei complessi QRS.
Questa ripetitività regolare del ciclo cardiaco dipende dalla regolare depolarizzazione spontanea del
nodo senoatriale .
Quando il cuore è in ritmo sinusale la sequenza di depolarizzazione (figura 2a) inizia nel nodo
senoatriale (SA), si diffonde agli atri e quindi attraverso il miocardio atriale fino al nodo atrioventricolare (AV), nel fascio di His, in entrambe le branche, nella rete del Purkinje ed infine nel
miocardio ventricolare comune (sequenza 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 nella figura 2b). La sequenza si
ripete ad una nuova depolarizzazione del nodo SA. Il passaggio della depolarizzazione attraverso il
miocardio atriale genera l'onda P, mentre il QRS. e’ generato nel miocardio ventricolare. Poichè Il
ritmo cardiaco è costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazioni, l'analisi del segmento S-T
e dell'onda T (che rappresentano una parte del processo di ripolarizzazione) non hanno alcun ruolo
nello studio del ritmo.
La sequenza ripetitiva di depolarizzazione atriale- depolarizzazione ventricolare,
depolarizzazione atriale-depolarizzazione ventricolare, ecc... è rappresentata in una tipica striscia di
ritmo dall'alternarsi di onde P e complessi QRS (mentre le parti S-T e T sono ignorate, ai fini di una
analisi del ritmo. (figura 3).
Fig 2a
Fig 2 b
Fig 3
La depolarizzazione del nodo S-A si verifica ripetitivamente e spontaneamente come risultato della
proprieta’ delle cellule nodali di generare fenomeni di carica e scarica spontanei e ripetitivi (fig 4)
Fig 4
Se l'espressione 'il cuore è in ritmo sinusale' è usata senza ulteriori specifiche, essa significa non
solo che la depolarizzazione inizia nel nodo senoatriale con una frequenza di 60 - 100 al minuto, ma
che ogni stimolo diffonde attraverso il miocardio atriale e di qui ai ventricoli, attraverso il sistema
di conduzione, con un normale ritardo nel nodo atrioventricolare; e che il tutto rimane costante nel
periodo di osservazione. Ne consegue che se, anche per una piccola parte del periodo di
osservazione, l'origine dell'impulso è anomala; oppure è senoatriale, ma troppo frequente o troppo
lenta; oppure lo stimolo non viene condotto normalmente nel fascio di His, o ad almeno una delle
due branche ed alla rete del Purkinje e di qui al miocardio ventricolare; in tutti questi casi il ritmo,
per la sua devianza dai criteri di normalità, deve essere definito anomalo. Nell'ambito di questa
definizione, i blocchi intraventricolari (cioè i blocchi di branca destro e sinistro) non sono
considerati disturbi del ritmo, mentre lo sono i blocchi atrioventricolari.
I determinanti del ritmo: analisi del ritmo cardiaco
Le cellule che determinano il ritmo del cuore sono le cellule del tessuto specifico, abili alla
formazione ed alla conduzione dello stimolo (nodo senoatríale, nodo atrioventricolare, tronco
comune del fascio di His, branche destra e sinistra, rete del Purkinje) . Tuttavia, nessuna delle
formazioni cellulari indicate è in grado di generare un potenziale sufficiente e dare una deflessione
riconoscibile sull'ECG di superficie. Il ritmo cardiaco perciò può essere accertato unicamente
dall'analisi di informazioni generate dalla depolarizzazione del miocardio comune e rappresentate
nell'ECG di superficie (le onde P ed i complessi QRS). Da questi dati indiretti vengono dedotte le
informazioni relative alla formazione ed alla diffusione dello stimolo.
Potenziale d’azione
Quando una cellula viene stimolata in maniera sufficiente avviene la depolarizzazione, cioe’ un
cambio di stato dalla condizione di riposo; dopo la depolarizzazione avviene la ripolarizzazione
cioe’ il ripristino del potenziale a riposo.
Attivita’ segnapassi
L’aspetto piu’ importante che differenzia le cellule segnapassi dalle cellule miocardiche comuni e’
l’assenza del potenziale “ di riposo “. Spontaneamente si raggiunge il potenziale soglia e
spontaneamente si verifica il potenziale d’azione, segue la fase di ripolarizzazione e l’intero ciclo si
ripete spontaneamente all’infinito.
Distribuzione del tessuto segnapassi
L'attività segnalassi (automatismo), in condizioni di normalità, è limitata ai tessuti del nodo SA, del
nodo AV, del fascio di His, delle branche destra e sinistra e della rete del Purkinje.
Frequenza intrinseca del tessuto segnapassi
L'automatismo è una proprietà comune a tutto il tessuto segnapassi e di conduzione. Inoltre, tutte
queste strutture sono sottoposte all'influenza del sistema nervoso vegetativo ed alle variazioni dei
livelli sanguigni di catecolamine PCO2, PO2, pH, temperatura, ed altri fattori. Ogni tipo di cellula
ha la sua propria intrinseca frequenza di scarica. La frequenza intrinseca di una cellula è la
frequenza di depolarizzazione spontanea di quella cellula, perfusa a livelli fisiologici e normali di
PCO2, PO2, pH, temperatura, ed isolata da influenze umorali e neurogene. La frequenza intrinseca
di scarica varia a seconda della localizzazione della cellula nel sistema dei tessuti segnapassi e di
conduzione, ed anche con l'età del soggetto. Cosi, il nodo senoatriale può avere una frequenza
intrinseca di 130-140 battiti al minuto alla nascita, di 100-110 durante l'adolescenza e di 70-80 in
età avanzata. Per ciascuna età, la frequenza intrinseca più elevata si osserva nel nodo SA, e si
riduce progressivamente scendendo, verso le parti distali del sistema. Le fibre del Purkinje possono
perciò avere una frequenza intrinseca di scarica tipica di 20 battiti al minuto.
Segnapassi dominante
Poiché tutte le cellule del sistema segnapassi e di conduzione hanno la proprietà
dell'automatismo, si potrebbe supporre che ogni cellula possa dar luogo a depolarizzazioni
spontanee. Se ciò accadesse, sarebbe facile prevedere una attività segnapassi multifocale e caotica.
Tuttavia, poiché nel cuore normale tutto il tessuto eccitabile è in continuità elettrica con il resto del
tessuto eccitabile, e poiché le cellule segnapassi (come le altre cellule eccitabili) possono essere
depolarizzate da uno stimolo elettrico che arrivi alla cellula da qualsiasi parte, la cellula con la
frequenza di scarica più elevata in un dato momento sarà, in circostanze normali, il segnapassi
effettivo di quel momento (figura 5).
Fig 5
Origine dell’impulso da segnapassi ectopici: Come discusso in precedenza, il segnapassi che di
fatto inizia il ciclo cardiaco è quello che possiede la frequenza di scarica più alta in un dato
momento, purché sia in . continuità elettrica con tutte le altre cellule eccitabili del cuore. In
circostanze normali è il nodo SA che soddisfa questi criteri. L'attività segnapassi può originare da
siti ectopici, come risultato dell'attività di pacemaker latenti o sussidiari. Questi sono localizzati in
alcune parti dell'atrio, nel seno coronarico, nell'area giunzionale del nodo AV, nel fascio di His,
nelle branche e nella rete del Purkinje..Queste zone possono assumere il comando nella funzione di
stimolo del cuore per uno o più battiti, sia per un aumento della loro frequenza caratteristica di
scarica - nel qual caso il battito è prematuro (cioè accade prima di quanto si sarebbe atteso in base
al ritmo precedente) - oppure a causa di un tale rallentamento del pacemaker principale (di solito il
nodo SA) che il pacemaker sussidiario o latente raggiunge la sua soglia e scarica per primo. Un
battito di questo tipo è definito di scappamento. Sia i battiti prematuri che quelli di scappamento
sono ectopíci. Entrambi hanno la loro causa nell'automatismo delle cellule specifiche segnapassi.
Depolarizzazioni premature: Si verificano quando un pacemaker sussidiario raggiunge la soglia di
depolarizzazione prima dell'atteso, e prima della depolarizzazione sinusale prevista (figura 6)
Fig 6
L'ECG mostra due battiti sinusali ed un battito ventricolare prematuro (BVP) seguito da un altro battito sinusale. L'attività di
segnapassi del nodo SA è indicata dalla linea 1, 2, 3, 4, 5, ecc... L'attività spontanea di una cellula dei Purkinje è indicata come linea
xy. Se questa cellula non fosse prematuramente scaricata dalla depolarizzazione diffusa ai ventricoli ed originata nel nodo SA in
corrispondenza di a e b, continuerebbe la sua attività lungo la linea tratteggiata che prosegue il segmento xy.
I primi due battiti sono iniziati dalla depolarizzazione sinusale che da’ origine alla depolarizzazione atriale (a,b), e quindi dalla
conduzione lungo l'asse del tessuto specifico a dare i primi due complessi QRS normali. Durante l'iscrizione di questi due complessi
QRS la depolarizzazione raggiunge le cellule del Purkinje, che ne sono prematuramente depolarizzate (e quindi riportate alle
condizioni di base) in a' e b'. Qualcosa poi accade nella cellula del Purkinje a causare il raggiungimento dei potenziale soglia molto
prima dell'atteso (in z'). In questo momento il nodo SA non ha ancora raggiunta la sua soglia, e non vi è onda di depolarizzazione in
corso. La cellula del Purkinje è quindi nelle condizioni di depolarizzare il miocardio ventricolare (c'), e di dare origine ad un battito
prematuro ventricolare (BPV). Questa depolarizzazione non può diffondere in senso retrogrado attraverso il nodo AV, e quindi il
nodo SA non è riciclato prematuramente. L'onda P successiva si verifica perciò nel periodo atteso in c, ma non è visibile in quanto
contemporanea al complesso QRS del battito prematuro.
Depolarizzazioni di scappamento: si verificano quando il pace maker prevalente interrompe o
ritarda la sua attivita’ ed un pace maker sussidiario riesce a raggiungere la soglia senza che la sua
rampa di depolarizzazione venga azzerata , come di norma, dalla attivita’ del pace maker prevalente
( fig 7). Il segnapassi sussidiario e’ cosi’ “ sfuggito “ all’influenza del segnapassi dominante ed ha
esercitato la sua funzione vicariante.
Fig 7
APPROCCIO ALL’ANALISI DEL RITMO
Lo studio del ritmo cardiaco presenta difficoltà molto maggiori dell'analisi degli aspetti morfologici
dell'ECG, e non è ancora stato escogitato un approccio sistematico veramente adeguato. Non è
possibile quindi suggerire uno schema semplice di analisi del ritmo che si adatti in maniera
completa ad ogni tipo di aritmia. Vi è un conflitto irrisolvibile fra la necessità di uno schema
semplice, e l'opportunità di includervi ogni possibile aritmia. E’ necessario dunque un
compromesso, simile a quello fra sensibilità e specificità a proposito dei criteri ECGrafici di
riconoscimento di alcune anomalie. Lo scopo primario, in prima istanza, sarà quello di rendere
l'approccio il più semplice possibile, e non di comprendere anche aritmie molto complesse o rare.
Più avanti saranno descritti ed illustrati singoli esempi di ritmo.
Identificazione e qualita’ della registrazione
E’ essenziale un controllo del nome, della data e dell'ora della registrazione Spesso si userà una
derivazione toracica di monitoraggio, ma in caso diverso (e preferibilmente sempre) la derivazione
usata dovrà essere identificata. Quando vi è possibilità di scelta della derivazione, il criterio di
scelta si baserà sulla visibilità la più chiara possibile delle onde P. Queste non sono (come
comunemente sì crede) più importanti dei complessi QRS, ma sono molto spesso semplicemente
più diffìcili da individuare. La derivazione scelta dovrebbe mostrare onde P e complessi QRS il più
chiaramente possibile e normalmente non vi è alcuna difficoltà solo per questi ultimi. Nella
maggior parte dei casi una diagnosi di ritmo si potrà fare su una sola buona derivazione, e si
riserverà ai casi complessi l'uso di due o più derivazioni.
La registrazione dovrebbe essere di buona qualità, senza derive della linea di base, senza
interferenze da corrente alternata o tremori muscolari (anche se in condizioni di emergenza non si
può sempre ottenere il meglio).
Calcolo della frequenza cardiaca
IL termine 'frequenza cardiaca' è considerato sinonimo di 'frequenza ventricolare'. La frequenza
cardiaca si determina pertanto misurando la frequenza dei complessi QRS. Nella pratica clinica il
numero di pulsazioni nell'unità di tempo viene solitamente contato (di solito per 15 sec, 30 sec o per
un minuto). La maggior parte delle registrazioni ECG invece dura solo pochi secondi, e perciò la
frequenza cardiaca si desume come reciproco dell'intervallo di tempo fra due QRS consecutivi (cioè
come reciproco dell'intervallo R-R
Fig 8
L'intervallo R-R è costituito dal tempo che intercorre fra due punti identici (per quanto si può
vedere) di due complessi QRS consecutivi. E’ di solito più agevole (figura 8) riconoscere i picchi
positivi o negativi dei complessi QRS, piuttosto che riferirsi al tempo di inizio. Poiché il numero di
intervalli R-R nell'unità di tempo costituisce la frequenza cardiaca, la frequenza al minuto si calcola
come:
60 secondi
intervallo R-R in secondi
L'intervallo R-R si misura al meglio con un calibro, e la misura ottenuta si trasferisce poi su carta
millimetrata elettrocardiografica. Alternativamente l'intervallo può essere misurato segnando su un
pezzo di carta diritto la cadenza delle onde R, che viene quindi riportata su carta quadrettata. Ogni
quadratino della carta da ECG (ad una velocità di scorrimento normale) corrisponde a 0,04 secondi
e la massima risoluzione ottenibile è di circa 0,01 secondi (benché, attenendosi a principi
rigorosamente scientifici, non si dovrebbe pretendere una risoluzione maggiore di 0,02 secondi pari alla metà della unità di misura elettrocardiografica più piccola).
Può essere utile tenere a mente la frequenza cardiaca corrispondente a intervalli R-R che
comprendono un numero intero di quadrati medi ECG (da 0,5 cm). Per esempio, quando vi sono
tre quadrati medi ECG tra due QRS consecutivi la frequenza è 100; quando vi sono cinque
quadrati medi (o uno grande) la frequenza è 60.
In caso di tachicardia, quindi, vi sono meno di tre quadrati medi ECG tra due QRS consecutivi,
e in caso di bradicardia ve ne sono più di cinque.
Un metodo alternativo di misura della frequenza cardiaca consiste nell'uso di un regolo calibrato
in unità di frequenza.
Le scale riportate nei regoli sono semplicemente delle versioni analogiche del reciproco
dell'intervallo R-R, così che la frequenza cardiaca può essere letta direttamente. Se si prendono due
intervalli R-R.consecutivi, la precisione ottenuta raddoppia.
Molti regoli ECG forniscono anche una scala adatta alla misura della frequenza con velocità
dello scorrimento della carta doppia del normale. Registrare l'ECG ad una velocità doppia, non
sembra una manovra molto utile. Ciò che risulta difficile nella diagnostica ritmologica, non è la
misura del tempo tra eventi noti dell'ECG, ma l'identificazione certa di parti dell'ECG. E questo
aspetto è complicato, non semplificato da registrazioni a velocità doppia
Un metodo semplice e pratico consiste nel contare il numero di cicli compresi in un intervallo di 6
secondi e di moltiplicare per 10, poiche’ sulla cima della maggior parte delle striscie da ECG e’
tracciata una linea verticale ogni 3 sec. Se questa non e’ presente si tenga a mente che 6 secondi
equivalgono a 30 quadrati piccoli o 15 quadrati medi( fig 9 ):
Fig 9
Un modo semplice per controllare la regolarita’ dei QRS se non si hanno calibri consiste
nell’applicare una striscia di carta diritta alla registrazione di ritmo contrassegnando i QRS e
spostando poi lateralmente la striscia di carta.
ANALISI DEI COMPLESSI QRS
1. La frequenza cardiaca.Tachicardie e bradicardie:
Il dato piu’ importante quando si analizza il QRS e’ la loro frequenza al minuto.Quando la
frequenza e’ maggiore di 100 battiti al minuto si parla di tachicardia inferiore a 60
bradicardia
Tipi di tachicardia:
Tachicardia sinusale
Tachicardia atriale
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
Tachicardia giunzionale
Tachicardia ventricolare
Tipi di bradicardia
Depressione della funzione del nodo seno atriale
Bradicardia sinusale
Ritmo giuzionale
Depressione della conduzione atrioventricolare
Battiti prematuri atriali accoppiati bloccati
Blocco AV di secondo grado tipo I
Blocco AV di secondo grado tipo II
Blocco AV di terzo grado
Fibrillazione atriale con blocco AV di alto grado
2. Regolarita’ o irregolarità della frequenza ventricolare
E’ la costanza o meno degli intervalli R-.R
Cause di irregolarità della frequenza ventricolare
Anomalie dell'inizio della depolarizzazione del miocardio atriale
Aritmia sinusale
Arresto sinusale intermittente
Blocco senoatriale intermittente
Battiti prematuri striali
Battiti da stimolazione atriale artificiale (intermittente)
Fibrillazione atriale
Anomalie della conduzione atrioventricolare
Blocco AV di secondo grado, tipo I (fenomeno di Wenckebach)
Blocco AV di secondo grado, tipo Il (blocco tipo Mobitz II)
Tachicardia atriale con blocco AV variabile
Flutter atriale con blocco AV variabile
Fibrillazione atriale
Anomalie di inizio della depolarizzazione ventricolare
Battiti giunzionali prematuri (con irregolarità anche della depolarizzazione del
miocardio atriale)
Battiti prematuri ventricolari
Battiti da stimolazione artificiale ventricolare (intermittente)
Tachicardia ventricolare (l'irregolarità della frequenza è minima)
Mutamento del ritmo cardiaco di base durante il periodo di registrazione
Ritmo sinusale che cambia in fibrillazione atriale
Ritmo sinusale che cambia in tachicardia atriale
Ritmo sinusale che cambia in flutter atriale
Ritmo sínusale, ma con comparsa di blocco AV totale, ecc...
3. Durata del QRS
Un terzo aspetto importante concernente i complessi QRS nell'analisi del ritmo cardiaco, è la durata
dei QRS. Questo argomento è già stato segnalato come importante nella parte riguardante l'analisi
morfologica dell'ECG, e costituisce un'area di ampia sovrapposizione di dati morfologici e
ritmologici dell'ECG.
La durata normale dei QRS non è superiore a 0,10 sec Quando la durata dei QRS è normale (0,10
sec.) il ciclo cardiaco è sicuramente iniziato da una depolarizzazione sopraventricolare (cioè, la
depolarizzazione dei ventricoli si è iniziata in qualche punto al di sopra della biforcazione dei fascio
di His). La normalità della larghezza del complesso QRS implica che la depolarizzazione dei
ventricoli è transitata normalmente attraverso il fasco di His, le branche destra e sinistra, e la
rete del Purkinje prima di diffondere al miocardio ventricolare. La depolarizzazione che si inizia
sopra il fascio di His, viene definita sopraventricolare .
La durata del QRS è di solito normale quando la depolarizzazione si inizia in centri atriali, dal
momento che la depolarizzazione giunge al miocardio ventricolare passando per le normali vie
costituite da tessuto specifico a conduzione rapida.
Quando un impulso nasce nel miocardio ventricolare, al di sotto della biforcazione del fascio di
His (come nel caso di un battito prematuro ventricolare), il percorso della conduzione attraverso il
miocardio ventricolare è necessariamente anomalo, a causa dell'origine ectopica dello stimolo. La
conduzione intraventricolare è più lenta, ed il R risulta allargato.
ANALISI DELLE ONDE P
Processi deduttivi analoghi si possono applicare ( con qualche lieve modifica) alla depolarizzazione
del miocardio atriale( cioe’ alle onde P)
1. Presenza o assenza delle P
La P potrebbe essere nascosta nel complesso QRS, nel tratto S-T o nell’onda T. E’ percio’ di
enorme importanza effettuare una ricerca accurata delle P
2. Calcolo della frequenza delle P
3. L’asse della P: d’abitudine non e’ necessario stabilire l’asse della P con la stessa precisione
adottata per il QRS. Tutto cio’ che interessa sapere sull’asse della P e’ se e’ piu’ o meno
normale o all’incirca a 180° dal normale. Se la depolarizzazione atriale inizia nel nodo SA la
direzione della depolarizzazione miocardia atriale sara’ verso il basso e a sn, l’asse della P
sara’ positiva in DII. Quando la depolarizzazione inizia nell’area della giunzione AV il
vettore della P sara’ invertito ; la P sara’ invertita in DII
4. Analisi del rapporto tra P e QRS: e’ importante stabilire se la P ed il QRS mantengono rapporti
stabili fra loro
L’APPROCCIO BASILARE ALLO STUDIO DEL RITMO CONSISTE NEI SEGUENTI
PASSI:
Identificazione dei complessi QRS
Identificazione delle P
Accertamento interrelazioni fra P e QRS
Analisi del onde T per la ricerca di dati relativi alle P
IL RITMO SINUSALE
CRITERI DIAGNOSTICI:
1. Onda P di origine sinusale ( vedi pagina precedente: l’asse della P)
2. Intervallo P-R normale e costante:L’intervallo P-R corrisponde al tempo di conduzione
atrio ventricolare ( intervallo tra l’inizio della P e l’inizio del QRS) Nell’adulto deve essere
compreso tra 0,12 e 0,20 sec. E’ accorciato nella pre eccitazione ventricolare ed allungato
nel blocco A-V di primo grado
3. Aspetto della P costante in una determinata derivazione:talvolta i cicli respiratori
possono far variare l’aspetto delle P soprattutto in II , III , aVF. In queste circostanze sono
alterati anche i complessi QRS e le onde T. Facendo trattenere il respiro al paziente
l’alterazione scompare
4. Frequenza compresa tra 60 e 100 bpm
5. Intervallo P-P ( o R-R ) costante: Gli intervalli non sono mai perfettamente uguali tra loro.
Si considera regolare il ciclo P-P ( o R-R) in cui gli intervalli massimo e minimo
differiscono di non piu’ di 0,16 sec. Se il ciclo varia oltre questo limite e’ presente una
aritmia sinusale
6. Le P devono avere la morfologia abituale per il soggetto e la derivazione. ( ogni cambio
di derivazione nel breve periodo indica una variazione della diffusione intraatriale dello
stimolo)
LE ARITMIE
Battiti prematuri : battiti ectopici
Un battito e’ prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto alla sequenza dei battiti
precedenti
Un battito e’ ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodo seno atriale. I battiti
ectopici atriali danno luogo ad onde P di morfologia alterata, i battiti ectopici ventricolari a
complessi QRS di morfologia alterata. La maggioranza dei battiti ectopici sono prematuri . Un
battito ectopico non prematuro puo’ essere soltanto un battito di scappamento e si verifica quando
un segnapassi secondario sfugge alla inibizione normalmente indotta dall’onda di depolarizzazione
che originata dal nodo S-A si propaga fino al segnapassi secondario stesso. Tutto cio’ puo’ accadere
solamente se il nodo sinusale non si depolarizza oppure se la sua frequenza di scarica e’ rallentata. I
battiti di scappamento si verificano quindi solamente nel contesto di una bassa frequenza cardiaca (
come avviene nelle bradicardie)
BRADICARDIA SINUSALE: I criteri sono gli stessi del ritmo sinusale ma la frequenza cardiaca
deve essere inferiore a 60 bpm
TACHICARDIA SINUSALE: I criteri sono gli stessi del ritmo sinusale ma la frequenza cardiaca
deve essere superiore 100 bpm
ARITMIA SINUSALE
Tutti i criteri del ritmo sinusale sono soddisfatti ad eccezione della frequenza che non e’
costante
La frequenza delle P e dei complessi QRS e’ variabile in modo ciclico ( variabilita’ correlata al
ciclo respiratorio)
Dato che l’intervallo P-R e’ costante i complessi QRS mostreranno una irregolarita’ ciclica simile a
quella delle onde P
ARRESTO SINUSALE
Aritmia caratterizzata da una cessazione transitoria dell’attivita’ sinusale, di solito segue il ripristino
della normale attivita’ sinusale sebbene il problema si ripresenti spesso dopo pochi battiti
Fig 10
Criteri diagnostici:
Onde P presenti con morfologia abituale per il soggetto e la derivazione
Asse della P normale
Ogni onda P deve avere una morfologia identica nella derivazione in esame
La frequenza della P deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l’arresto
sinusale, in tali occasioni la frequenza della P rallenta transitoriamente
La frequenza della P deve essere < a 60 bpm
I QRS presenti con morfologia abituale per il soggetto e la derivazione
Ogni QRS deve avere una morfologia identica nella derivazione in esame
La frequenza del QRS deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l’arresto
sinusale, in tali occasioni la frequenza del QRS rallenta transitoriamente
Per ogni QRS deve essere presente una onda P
La P deve precedere il QRS
L’intervallo P-R deve essere normale
L’intervallo P-R deve essere costante
BLOCCO SENO ATRIALE
In questa aritmia non vi sono anomalie nel processo di depolarizzazione del nodo sinusale ma
piuttosto un ostacolo ( in genere transitorio) alla propagazione dell’impulso di depolarizzazione dal
nodo sinusale al miocardio atriale adiacente
L’aspetto tipico del blocco seno atriale e’ quello di un raddoppiamento transitorio dell’intervallo PP
Per quanto riguarda gli aspetti ECG , l’unica differenza tra arresto sinusale e blocco seno
atriale e’ che nel secondo caso la pausa risultante e’ un multiplo intero ( piu’ spesso il doppi)
della pausa normale ( tra onde P e tra complessi QRS ) mentre nel primo caso la pausa non e’
mai un multiplo ( se non per caso)
ARITMIE ECTOPICHE
I battiti ectopici hanno origine al di fuori dei nodo senoatriale. Un ritmo ectopico (Cioè, per
definizione, una aritmia; oppure, meglio ancora, una "aritmia ectopica") è semplicemente un ritmo
cardiaco che ha origine in un punto qualsiasi al di fuori del nodo senoatriale. Il ritmo ectopico si
distingue dal battito ectopico per il fatto che nel primo caso l'aritmia è più o meno sostenuta, senza
l'interposizione di battiti non ectopici (cioè, di origine sinusale), mentre nel secondo caso il disturbo
dei ritmo è limitato ad un solo battito. Può essere difficile scegliere la terminologia appropriata
("battiti ectopici" o 'tachicardia ectopica") quando si verificano solamente pochi battiti ectopici
consecutivi. Questi ultimi possono essere denominati come una salva di battiti ectopici oppure
come una breve salva,di tachicardia ectopica. E necessario quindi chiarire esattamente le
definizioni arbitrarie.
Definizione di tachicardìa
Si impiega il termine "tachicardia" quando la frequenza della depolarizzazione atriale o
ventricolare è maggiore di 100 bpm , cioè quando l'intervallo tra le onde P o P' oppure R o R' è
inferiore ai 0,6 sec (corrispondenti sul reticolo ECG a tre quadrati medi). Questo criterio è
spesso soddisfatto dai battiti prematuri isolati (infatti l'intervallo R-R' oppure P-P',
rispettivamente dei battiti prematuri ventricolari o atriali, è spesso inferiore ai 0,6 sec). Tuttavia,
il termine "tachicardía" non viene impiegato in riferimento ai battiti prematuri isolati, ma
solamente in presenza di battiti prematuri consecutivi. Il criterio minimo stabilisce che vi
devono essere almeno tre battiti prematuri consecutivi. Nel caso della tachicardia ventricolare,
per esempio, la Commissione per i Criteri ECG della New York Heart Association, richiede la
presenza di tre o più battiti prematuri ventricolari consecutivi per l’impiego del termine
tachicardia (ventricolare). (Naturalmente, sono richiesti anche altri criteri). (Secondo l'accordo
comune, il termine "tachicardia" può essere impiegato anche in riferimento a ritmi con una
frequenza inferiore ai 100bpm , se la frequenza intrinseca dei segnapassi cui si riferisce è di
norma lenta. Per quanto riguarda la tachicardia giunzionale non parossistica e la "tachicardia
ventricolare lenta" è quindi sufficiente una frequenza superiore ai 60 battiti/ minuto».
Origine dei battiti ectopici e delle tachicardie ectopiche
I battiti ectopici e le tachicardie ectopiche possono avere origini nel miocardio atriale
(probabilmente nelle cellule segnapassi specifiche deL miocardio atriale), nella giunzione AV
oppure nel sistema ventricolare di Purkinje (rispettivamente per i ritmi ectopici atriali, giunzionali
oppure ventricolari).
Parlando di arìtmie cardiache, è quindi più utile suddividere il cuore (dal punto di vista
elettrico) in due camere piuttosto che in quattro. Una "camera" (o, più esattamente, una unità
elettrica) è costituita dagli atri, l'altra dai ventricoli ( fig 11)
Fig 11
Battiti ectopici atriali prematuri
I battiti ectopici atriali sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che
avviene all'interno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale. I battiti prematuri atriali sono dei
battiti ectopici atriali caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica, che si verifica
anticipatamente rispetto alla prevista (in base all'analisi dei battiti precedenti) depolarizzazione
atriale di origine senoatriale. Non è certo se il focus ectopico si trovi nel tessuto miocardico
comune oppure nelle cellule specifiche del miocardio atriale (e comunque si tratta di una differenza
irrilevante). Dal momento che tutte le parti di miocardio atriale sono in continuità elettrica tra di
loro una volta che la depolarizzazione è iniziata, essa si diffonde necessariamente all'intero
miocardio atriale (destro e sinistro).( fig 12)
Fig 12
Dal momento che l’onda di depolarizzazione atriale ha un’origine anormale la morfologia della P’
e’ diversa da quella della P sinusale. I QRS sono invece identici a quelli dei battiti sinusali
Battiti ectopici atriali non prematuri ("battiti atriali di scappamento")
L'origine di un battito ectopico atriale può essere attiva o passiva. Nel primo caso, è presente
un'aumentata attività segnapassi atriale ed il battito ectopico è necessariamente prematuro. Un
segnapassi atriale non prematuro viene di norma scaricato prematuramente dalla regolare
propagazione dell'onda di depolarizzazione attraverso il miocardio atriale,. Nel secondo caso,
l'origine dellbattito ectopico atriale è passiva proprio perché la normale onda di depolarizzazione
non raggiunge il miocardio atriale. In tal modo, una cellula miocardica atriale è in grado di
raggiungere il potenziale soglia e di avviare una depolarizzazione. Questi battiti ectopici atriali
sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. La morfologia dell'onda P' è
anormale poiché la depolarizzazione del miocardio atriale avviene in modo irregolare. Il QRS, l'ST e la T dei battiti atriali di scappamento sono identici a quelli dei battiti di origine sinusale che si
verificano in quel momento nel soggetto in esame.
"Battiti ectopici atriali"
Si impiega il termine 'battito ectopico atriale" per indicare i battiti attivi (cioè i battiti atriali
prematuri). Il termine "ectopico" implica quindi una prematurità del battito, a meno che non
venga impiegato il termine "di scappamento' o un suo equivalente. I battiti atriali di scappamento
sono molto meno frequenti dei battiti giunzionali o ventricolari di scappamento e la grande
maggioranza dei battiti ectopici atriali sono prematuri. La prematurità dei battito risulta evidente
all'ECG, poiché l'onda P ectopica (onda P') si verifica precocemente rispetto al momento previsto
(in base all'analisi delle onde P precedenti), Di solito, anche l'origine ectopica dell'onda P' è
evidente, poiché il suo aspetto è insolito (morfologia e/o asse della P' anormali). La morfologia
della P' è diversa dal normale poiché la depolarizzazione atriale ha origine al di fuori del nodo
senoatriale e la sua propagazione al miocardio atriale avviene in modo irregolare. La figura 13
mostra un esempio di battito ectopico atriale prematuro e la figura 14 un esempio di battito
(ectopico) atriale di scappamento.
Fig 13
Fig 14
La depolarizzazione ectopica atriale prematura si verifica precocemente rispetto a quanto si sarebbe
atteso (in base all'analisí dei battiti sinusali precedenti) e, nella sua diffusione al miocardio atriale,
utilizza le vie di conduzione in modo diverso dal normale, poiché la depolarizzazione inizia in un
punto "improprio". L'onda di depolarizzazione atriale (onda P) è quindi prematura e presenta
una morfologia diversa da quella dell 'onda P consueta.
La depolarizzazione atriale si diffonde al miocardio di entrambi gli atri, come le piccole onde in
uno stagno fino a depolarizzare prematuramente (ossia riportare alle condizioni di base) il nodo AV
ed il nodo SA. L'onda di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodo AV, viene trasmessa ai
ventricoli lungo le normali vie di conduzione. Ne deriva che i QRS (e quindi anche gli S-T e le
T) devono avere una morfologia identica a quella dei battiti sinusali (nella figura 13, la morfologia
dei QRS, S-T e T del battito 5 non è significativamente diversa da quella dei battiti 1-4 e 6-10). La
durata dell'intervallo P'-R può essere la stessa oppure più lunga o più breve di quella dei battiti
sinusali. Essa è più breve se il focus ectopico atriale si trova più vicino al nodo AV che non al nodo
SA; più lunga se il focus ectopico si trova lontano dal nodo AV. Tuttavia, le variazioni di durata
dell'intervallo P-R dovute alla diversità della sede di origine della P ectopica sono verosimilmente
di piccola entità. Quasi sempre, infatti, la durata dell'intervallo P-R è dovuta principalmente al
tempo di conduzione AV (nella figura 13, l'intervallo P'-R dei battito ectopico atriale ha una durata
di poco inferiore al P-R dei battiti sinusali che il soggetto in esame presenta in quel momento).
L'intervallo tra. l'inizio della P' ectopica e l'inizio della successiva P normale è lievemente più lungo
del consueto intervallo P-P (come si può desumere dalla differenza hk ce, illustrata nella figura 13).
Di conseguenza, l'intervallo tra l'inizio delle P dei battiti 5 e 6, è lievemente maggiore del
corrispondente intervallo dei battiti 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4. Allo stesso modo, l'intervallo tra i QRS dei
battiti 5 e 6 è lievemente maggiore del corrispondente intervallo dei battiti 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4, a
meno che non si verifichi una significativa riduzione del P-R del battito 5.
Di solito, i battiti ectopici atriali prematuri sono riconoscibili in base a questi aspetti caratteristici. I
battiti ectopici atriali di scappamento sono molto meno frequenti ed hanno le stesse caratteristiche,
ad eccezione del fatto di essere tardivi invece che prematuri.
CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI ATRIALI PREMATURI
1. L'onda P' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base all'analisi dei precedenti
intervalli P-P.
2.. L'onda P' presenta una morfologia diversa da quella dell'onda P del battito sinusale.
3. L'intervallo P'-R può essere lievemente più lungo o più corto del normale oppure può essere del
tutto normale.
4. Il QRS, l' S-T e la T dei battiti ectopici sono simili o identici a quelli dei battiti sinusali normali
5. L'intervallo R-R (intervallo tra QRS consecutivi) immediatamente seguente il battito ectopico è
lievemente più lungo del corrispondente intervallo tra i battiti sinusali (a meno che non si verifichi
una significativa riduzione del P'-R del battito ectopico). L'entità dell'ìncremento di questo
intervallo non è sufficiente a essere 'compensatoria".
CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI ATRIALI DI SCAPPAMENTO
1. Vi e’ una pausa transitoria nel ritmo dominante, Essa termina con una P’
2-5 Questi criteri sono gli stessi validi per i battiti ectopici atriali prematuri
Battiti ectopici ventricolari prematuri
I battiti ectopici ventricolari sono battiti in cui la parte ventricolare del ciclo cardiaco (e di
conseguenza la gettata cardiaca ed il polso) ha origine dalla depolarizzazione di una cellula situata
distalmente al fascio di His. I battiti ectopici ventricolari prematuri sono caratterizzati da una
depolarizzazione ventricolare ectopica, che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista (in base
all'analisi dei precedenti battiti) depolarizzazione ventricolare di origine sinusale ed alla sua
diffusione al miocardio ventricolare. La depolarizzazione ectopica può avere inizio nella branca
destra o sinistra, nella rete di Purkinje, oppure, in condizioni molto anormali, nel miocardio
ventricolare. In pratica, la grande maggioranza dei battiti ectopici ventricolari ha origine nella rete
di Purkinje. Una volta iniziata in un qualsiasi punto dei ventricoli, la depolarizzazione si diffonde
necessariamente all'intero miocardio ventricolare (figura 15).
Fig 15
Fig 15:Un focus ventricolare ectopico scarica nella parte bassa dei ventricolo destro. La depolarizzazione diffonde da questo focus in
tutte le direzioni (come le piccole onde in uno stagno) a depolarizzare entrambi i ventricoli. In tal modo, essa dà orìgine a un
complesso QRS'. Poiché la depolarizzazione ventricolare è sempre seguita dalla ripolarizzazione ventricolare, il QRS' è seguito da
un S-T e da una T. Dal momento che l'onda di depolarizzazione ha origine in un focus 'sbagliato", l'attivazione del miocardio
ventricolare deve avvenire lungo direzioni anormali. Di conseguenza, il QRS' ha una morfología anormale. In questo esempio, il
QRS' ha origine nel ventricolo destro e quindi la depolarizzazione ventricolare destra si verifica prima della sinistra ed il setto
interventricolare viene depolarizzato da destra verso sinistra.
Ne deriva che il QRS' di un battito con origine nel ventricolo destro, ha una morfologia simile a quella dei QRS di un battito sinusale
condotto con blocco di branca sinistra. (Allo stesso modo, quando un battito ha origine nel ventricolo sinistro, la depolarizzazione
ventricolare destra avviene tardivamente ed il setto interventricolare viene depolarizzato da sinistra verso destra. Il QRS' di un battito
ectopico con origine nel ventricolo sinistro ha così la morfologia di un QRS condotto con un blocco di branca destra). Poiché la
depolarizzazione è anormale, anche la ripolarizzazione e quindi l' S-T e la T, sono anormali. Di solito, l'onda di depolarizzazione non
si diffonde in modo retrogrado lungo il nodo AV (sebbene ciò possa talvolta avvenire) e quindi, in genere, non si verifica una
depolarizzazione atriale in risposta ad un battito ectopico ventricolare.
Poiché la depolarizzazione ventricolare ha origine da un focus anormale, i QRS' hanno una
morfologia diversa da quella dei battiti sinusali dello stesso soggetto. Di solito la depolarizzazione
non viene trasmessa in modo retrogrado lungo il nodo AV e l'attività di depolarizzazione sinusale
prosegue senza interruzioni. Occasionalmente, si può verificare una conduzione retrograda
dell'impulso lungo il nodo AV. In tal caso, dopo il QRS' compare un'onda P' con polarità opposta a
quella dei battiti di origine sinusale.
Battiti ectopici ventricolari non prematuri ("battiti ventricolari di scappamento “)
L'origine di un battito ectopico ventricolare può essere attiva o passiva. Nel primo caso é presente
un'aumentata attività segnapassi ventricolare ed il battito ectopico ventricolare è necessariamente
prematuro. Un segnapassi ventricolare non prematuro viene di norma scaricato prematuramente
dalla regolare propagazione dell'onda di depolarizzazione al miocardio ventricolare,. Nel secondo
caso, l'origine del battito ectopico ventricolare è passiva proprio perchè l'onda di depolarizzazione
normale non raggiunge il miocardio ventricolare. In tal modo, una cellula di Purkinje è in grado di
raggiungere il potenziale di soglia e di avviare essa stessa una depolarizzazione. Questi battiti
ectopici ventricolari sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. La
morfologia dei QRS, S-T e T, dipende dalla ubicazione del punto di origine intraventricolare della
depolarizzazione (oltre che dalle condizioni in cui si trova il miocardio ventricolare). Il momento in
cui si verifica il battito ectopico ventricolare in relazione al precedente battito, ci indica se l'ectopia
ha origine attiva e passiva (figura 16).
Fig 16
Battiti ectopici ventricolari
Si impiega comunemente il termine "battito ectopico ventricolare" per indicare un battito
ventricolare attivo; cioè, un battito ventricolare prematuro invece che di scappamento. Il termine
"battito ectopico" significa quindi che il battito in questione è anche prematuro, a meno che non
venga impiegato il termine "di scappamento' o un suo equivalente.
La grande maggioranza dei battiti ectopici ventricolari sono prematuri. La prematurità dei
battito risulta evidente all'ECG, perchè il QRS ectopico (QRS') si verifica anticipatamente rispetto a
quanto si sarebbe atteso in base all'analisi dei QRS precedenti e ciò in assenza di una P o P'
prematura. L'origine ectopica del battito è dì solito ben evidente perchè l'aspetto dei QRS' è
diverso da quello dei QRS, sebbene, come poi sarà detto, le differenze di morfologia dei QRS
possono essere dovute anche ad altri meccanismi (oltre che all'origine ectopica del battito). La
figura 17 illustra un esempio di battito ectopico ventricolare prematuro e la figura 16 un battito
ectopico ventricolare di scappamento. In entrambi i casi, il ritmo cardiaco normale è interrotto da
un QRS di durata e morfologia anormali (un battito ectopico ventricolare). Tuttavia, nella figura
17, il QRS ectopico si verifica anticipatamente rispetto a quanto si sarebbe atteso e prima che il
QRS normale possa avere occasione di comparire; mentre nella figura 18 si verifica tardivamente,
dopo che l'atteso QRS normale non si è verificato.
Fig 17
Di solito, un battito ventricolare prematuro (QRS') è seguito da un'onda P che si verifica
regolarmente come previsto. In genere, la P trova i ventricoli refrattari, come risultato del QRS', e
quindi non è seguita da un proprio QRS (battito..5, figura 17). Nessun QRS è visibile se non dopo
la successiva onda P, che si verifica come previsto (battito 6, figura 17). Di conseguenza, la pausa
tra il battito ectopico ventricolare prematuro ed il successivo battito di origine sinusale è più lunga
dei solito. La pausa tra i battiti 5 e 6 (figura 17) è più lunga dei valore di controllo, esattamente
quanto la pausa tra i battiti 4 e 5 è più breve. Per questo motivo, la pausa tra ibattiti 5 e 6 viene
chiamata "pausa compensatoria". in altri termini, il ritardo che segue il battito 5 è esattamente
sufficiente a compensarne la prematurità (figura 17).
Si può facilmente verificare questa caratteristica (in presenza di ritmo sinusale di base regolare)
sovrapponendo un foglio di carta (o un compasso) al tracciato in esame e mettendo in rilievo i
battiti 1, 2 e 3, come viene illustrato nella figura 18
Fig 18
.Di solito i battiti ectopici ventricolari prematuri sono riconoscibili in base a questi aspetti
caratteristici. I battiti ectopici ventricolari di scappamento sono molto meno frequenti ed hanno le
stesse caratteristiche ad eccezione del fatto di essere tardivi invece che prematuri.
Criteri diagnostici dei battiti ectopici ventricolari prematuri
1 Il complesso QRS' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base ai precedenti intervalli
R-R.
2 Il complesso QRS’ presenta,una morfologia diversa da quella del QRS dei battiti sinusali. (Nella
maggioranza dei casi, il, complesso QRS' è di durata anormale (= > 0,;12 sec)
3.Gli intervalli S-T e le onde T dei battiti ectopici sono anormali (quando la depolarizzazione si
diffonde lungo direzioni anormali, anche la ripolarizzazione avviene, in modo anormale).
4. L'onda P del successivo battito sinusale si verifica di solíto come previsto, nel momento atteso e
con morfologia normale, poiché, in genere, la depolarizzazione ventricolare prematura non viene
trasmessa in modo retrogrado agli atri lungo il fascio di His ed il nodo AV, e quindi non può dare
origine a depolarizzazioni premature del miocardio atriale o del nodo sinusale.
5 L'intervallo R -R che segue il battito ectopico prematuro è più lungo del consueto intervallo RR, esattamente quanto l'intervallo che precede il battito ectopico è più breve. La pausa che segue il
battito ectopico prematuro è quindi compensatoria.
6. I battiti ectopici ventricolari con origine nel ventricolo destro hanno una morfologia del tipo
blocco di branca sinistra; quelli con origine nel ventricolo sinistro dei tipo blocco di branca destra.
Criteri diagnostici dei battiti ectopici ventricolari di scappamento
1
Vi e’ una pausa transitoria nel ritmo dominante, essa termina con un QRS’
2-5 Questi criteri sono gli stessi validi per i battiti ectopici ventricolari prematuri
Battiti ectopici giunzionali prematuri
I battiti ectopici giunzionali (o della giunzione AV) sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da
una depolarizzazione che avviene nella giunzione AV. I battiti ectopici giunzionali prematuri sono
caratterizzati da una depolarizzazione atriale e ventricolare ectopica che si verifica anticipatamente
rispetto alla prevista (in base all'analisi dei precedenti battiti) depolarizzazione atriale e ventricolare
di origine sinusale ed alla sua normale diffusione al miocardio atriale e, successivamente, a quello
ventricolare.L'impulso ectopico che ha origine nella giunzione AV si diffonde contemporaneamente
in due direzioni (figura 19). La propagazione dell'impulso ai ventricoli avviene lungo le normali
vie di conduzione e quindi QRS, S-T sono normali (cioè, il loro aspetto è quello consueto per il
soggetto in esame).
La depolarizzazione atriale ha origine da una sede anormale e a sua diffusione agli atri avviene in
una direzione anormale.
La morfologia e l'asse della P sono quindi anormali.
Fig 19
Battiti ectopici giunzionali non prematuri ("battiti giunzionali di scappamento")
L'origine di un battito ectopico giunzionale può essere attiva o passiva. Nel primo caso è presente
un'aumentata attività segnapassi giunzionale ed il battito ectopico giunzionale è necessariamente
prematuro. Un segnapassi giunzionale non prematuro viene di norma scaricato dalla regolare
propagazione dell'onda di depolarizzazione nella giunzione AV - come accade per il tessuto di
Purkinje, il quale di norma non riesce a raggiungere il potenziale soglia. Nel secondo caso, l'origine
del battito ectopico giunzionale è passiva proprio perchè la normale onda di depolarizzazione non
raggiunge la zona giunzionale. In tal modo, una cellula segnapassi giunzionale è in grado di
raggiungere il potenziale di soglia e di avviare essa stessa una depolarizzazione. Questi battiti
ectopici giunzionali sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. Di solito,
essi sono presenti in caso di depressa funzione del nodo SA. La morfologia dei QRS, S-T e T di un
battito giunzionale di scappamento è identica a quella dei battiti di origine sinusale che si verificano
in quel momento nel soggetto in esame. Talvolta, la trasmissione retrograda agli atri della
depolarizzazione giunzionale non si verifica. In tal caso, vi è assenza di onde P. Quando (più
frequentemente) si verifica una conduzione retrograda dell'impulso al miocardio atriale, la P è
caratteristicamente invertita perchè la depolarizzazione atriale è avvenuta in direzione opposta alla
norma. La P, il QRS, l'S-T e la T di un battito giunzionale prematuro e di un battito giunzionale di
scappamento sono di solito identici, a meno che non si tratti di un battito giunzionale prematuro
condotto con aberranza intraventricolare .
“Battiti ectopici giunzionali “
Si impiega comunemente il termine 'battito ectopico giunzionale" per indicare i battiti giunzionali
attivi, cioè i battiti giunzionali prematuri. Il termine .ectopico" implica quindi una prematurità del
battito, a meno che non venga impiegato il termine "di scappamento" o un suo equivalente.
La grande maggioranza dei battiti ectopici giunzionali sono prematuri. La prematurità del battito
rìsulta evidente all'ECG poiché la P ectopica (onda P') ed il QRS si verificano precocemente rispetto
a quanto si sarebbe atteso (in base al comportamento delle P e QRS precedenti). L'origine ectopica
della P' è facilmente riconoscibile per il fatto che la depolarizzazione miocardica atriale si diffonde
a partire dalla giunzione AV (freccia; figura 19), in una direzione quasi esattamente opposta alla
norma (il vettore della P' di un battito giunzionale è di solito diretto superiormente ed alla destra dei
soggetto, cioè in una direzione quasi opposta a DII a circa –120°). La P' è quindi invertita rispetto
alla norma in tutte le derivazioni. L'impulso si diffonde in modo retrogrado agli atri, ed in modo
anterogrado (lungo le vie di conduzione normali) ai ventricoli, dando così origine ad un QRS (e
quindi a S-T e T) di aspetto normale. La figura 20 illustra un battito ectopico giunzionale
prematuro e la figura 21 un battito ectopico giunzionale di scappamento.
Fig 20
Fig 21
CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI GIUNZIONALI PREMATURI
2
L'onda P' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base all’intervallo P-P precedente.
3
L'onda P' presenta una morfologia diversa da quella della P dei battiti sinusali. La diversità più
evidente è rappresentata dall'inversione di polarità della P', che presenta in tutte le derivazioni
una direzione opposta a quella P normale. Di solito, l'asse della P è nell'ambito –120°.
4
Il QRS, l' S-T e la T dei battiti ectopici sono simili o identici a quelli dei battiti sinusali
normali
5
La durata dell',intervallo P'-R tende a essere lievemente inferiore rispetto a quelli dei P-R
abituale
6
La durata dell'intervallo P'-R e’ spesso uguale a zero;l’ onda P' e’ nascosta nel QRS.
7
La durata dell’intervallo R - R immediatamente successivo al battito ectopico tende a essere
lievemente,maggiore rispetto a quella dell'intervallo R-R dei battiti sinusali. L'entìtà di questo
incremento non è sufficiente per essere compensatorio.
CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI GIUNZIONALI DI SCAPPAMENTO
1
Vi e’ una pausa transitoria nel ritmo dominante. Essa termina con un battito caratterizzato
da un QRS simile o identico a quello dei battiti sinusali. L'onda P può essere assente. Quando è
visibile essa presenta una direzione . opposta . al normale (per la derivazione in esame) e può
precedere, sovrapporsi o seguire il QRS.
2 –5 Questi criteri sono identici a quelli validi per i battiti ectopici giunzionali
BATTITI VENTRICOLARI E RITMI SOPRAVENTRICOLARI
Tutti i battiti che hanno origine al di sopra della biforcazione del fascio di His sono chiamati
sopraventricolari. I battiti ectopici sopraventricolari comprendono i battiti ectopici atriali e
giunzionali. I battiti prematuri sopraventricolari comprendono i battiti sinusali, atriali e giunzionali
prematuri.. E’ chiaro che, per definizione, i battiti sinusali prematuri non sono ectopici. I ritmi
sopraventricolari sono ritmi che hanno origine dal nodo SA, dal miocardio atriale e dalla regione
della giunzione AV. Le onde P dei battiti sopraventricolari presentano una morfologia anormale
mentre i complessi QRS, i segmenti S-T e le onde T sono di solito normali.
CONFRONTO TRA I QUADRI
VENTRICOLARI PREMATURI
FIG 22
TIPICI
DEI
BATTITI
ATRIALI,
GIUNZIONALI
E
Tachicardie ectopiche
Le tachicardie ectopiche possono originare dal miocardio atriale, dal nodo AV, dalla zona
giunzionale oppure dal miocardio ventricolare. In tutti i casi, le possiamo immaginare come il
risultato di un battito ectopico che continua a ripetersi a partire dal proprio punto di origine. Il
perpetuarsi dell'onda di depolarizzazione è dovuto alla presenza di un circuito di rientro locale
oppure ad un esaltato automatismo del segnapassi ectopico.
Tachicardie sopraventricolari di origine atriale
Aspetti ECG delle tachicardie di origine atriale
Frequenza atriale nelle tachicardie di origine atriale Nelle tachicardie di origine atriale la
frequenza atriale (e quindi la frequenza delle P') dipende dal verificarsi negli atri di alcune
condizioni che iniziano e sostengono la tachicardia. Esse sono rappresentate da un incremento
dell'automatismo del segnapassi ectopico, in grado sia di iniziare che di sostenere la tachicardia,
oppure da un battito atriale prematuro che si verifica con un intervallo critico (in grado di iniziare
la tachicardia) in combinazione con un meccanismo di rientro locale (in grado di sostenere la
tachicardia). La durata del ciclo atriale che si verifica con maggiori probabilità è compresa tra i 300
e i 600 millisecondi, e di conseguenza la frequenza atriale è di solito compresa tra i 200 ed i 100
battiti al minuto (frequenza al minuto =
60
durata dei ciclo in secondi).
Risposta ventricolare nelle tachìcardie di origine atriale
Poiché l'evento primario è costituito da un disturbo dell 'attivazione degli atri, la frequenza di
depolarizzazione atriale è uguale alla frequenza degli impulsi che raggiungono il nodo AV. La
frequenza atriale deve quindi coincidere con la frequenza ventricolare (in caso di conduzione AV
1:1), oppure essere maggiore di essa (in caso di conduzione AV minore di 1:1). I fattori
determinanti della conduzione AV sono la durata del ciclo atriale (cioè, la frequenza atriale
effettiva) ed il periodo refrattario del nodo AV.
Il periodo refrattario del nodo AV è normalmente nell'ambito del 0,3 sec, ma occasionalmente
può arrivare a 0,24 sec. Ciò significa che la frequenza massima della risposta ventricolare ad una
tachicardia atriale è di circa 200 battiti/min, potendo arrivare, occasionalmente, fino ai 250
battiti/min. Quando la frequenza è più rapida di 200 battiti/ min e vi e’ chiaramente una tachicardia
sopraventricolare (cioè, i QRS sono stretti - ossia di normale durata) si dovrebbe sospettare la
presenza di una via di conduzione AV accessoria. Tale via di conduzione è presente con molta
probabilità quando la frequenza è maggiore di 250 battiti/min. Tuttavia, nella maggioranza dei casi,
la frequenza ventricolare è di 200 battiti/min o meno. Tutti i fattori in grado di incrementare la
refrattarietà del nodo AV, possono, in assenza di connessioni AV anomale, ridurre la risposta
ventricolare ad una data frequenza atriale .
Se la durata dell'intervallo tra le P' consecutive è maggiore del periodo refrattario del nodo AV, si
realizza una conduzione 1:1. Se la durata di questo intervallo è minore del periodo refrattario del
nodo AV, ma maggiore della metà di questo periodo (cosicché due intervalli P'-P' sono maggiori del
periodo (refrattario) di recupero del nodo AV) si realizza una conduzione AV 2:1. Se la durata
dell'intervallo P'-P' è minore del periodo refrattario del nodo AV e minore della metà di questo
periodo, ma maggiore di un terzo (cosicché tre intervalli P'-P' sono maggiori del periodo
(refrattario) di recupero del nodo AV) si realizza una conduzione AV 3:1 etc.
Di conseguenza, la maggioranza delle tachicardie atriali con frequenze atriali comprese tra i 180
e i 200 battiti/min sono di solito associate a una conduzione AV 1:1 (a meno che la funzione nodale
AV sia depressa da farmaci o patologie). Le tachicardie atriali con frequenze atriali più rapide
mostrano di solito un blocco AV 2:1 I battiti atriali alternativamente bloccati che si verificano nella
tachicardia atriale sono analoghi ai battiti atriali prematuri bloccati. Questi ultimi si verificano se i
battiti atriali sono molto precoci ed il fenomeno di blocco non è indicativo di una disfunzione del
nodo AV.
Morfologia dell'onda P' nella tachicardia atriale
Di solito, la morfologia della P' nella tachicardia atriale si differenzia da quella della P del ritmo
sinusale (esattamente nello stesso modo in cui la morfologia della P' dei battiti ectopici atriali si
differenzia da quella della P dei battiti sinusali Quanto più vicino è il focus ectopico al nodo SA,
tanto meno evidente è la differenza tra la P' e la P. In genere, le onde P' della tachicardia atriale,
tendono ad essere positive nelle derivazioni degli arti inferiori DII e aVF, in contrasto con le P'
della tachicardia giunzionale che tendono ad essere invertite in queste derivazioni
Morfologia dei QRS nella tachicardia atriale
Il QRS durante tachicardia atriale può mostrare la morfologia consueta per quel paziente
quando il ritmo è sinusale (e quindi può essere normale o anormale), o un blocco di branca destra
funzionale, oppure (raramente) un blocco di branca sinistra funzionale. In genere, la comparsa di
una tachicardia atriale non provoca modificazioni della morfologia dei QRS. Se il QRS è normale
durante ritmo sinusale, di solito è normale anche durante tachicardia atriale. Se il QRS è anormale
durante ritmo sinusale (per es. se il QRS mostra ipertrofia ventricolare sinistra, ipertrofia
ventricolare destra, blocco di branca sinistra, blocco di branca destra, segni di infarto, etc.) tali
modificazioni sono presenti allo stesso modo durante tachicardia atriale. Valgono qui le stesse
considerazioni esposte a proposito della tachicardia sinusale.
In certe situazioni, si può verificare un blocco di branca funzionale (noto anche come conduzione
intraventricolare aberrante oppure blocco di branca frequenza-dipendente) in associazione con una
tachicardia atriale esattamente come è stato descritto per i battiti ectopici atriali). Di conseguenza,
se la durata dell'intervallo tra l'arrivo dell'onda di depolarizzazione della prima P' ectopica di una
tachicardia atriale alle branche e l'arrivo della seconda P' è minore del tempo di recupero di
entrambe le branche (oppure del nodo AV o del fascio di His), la trasmissione della seconda onda di
depolarizzazione ai ventricoli risulta bloccata.
La situazione è simile a quella precedentemente descritta a riguardo della conduzione lungo il
nodo AV - se l'intervallo P'-P' è maggiore del periodo refrattario di entrambe le branche, ne deriva
una conduzione 1:1 con QRS normali. Se l'intervallo P'-P' è minore del periodo refrattario di
entrambe le branche, ma è maggiore della metà di questo periodo refrattario (cosicché due intervalli
P'-P' sono maggiori del periodo refrattario di entrambe le branche) si realizza u blocco AV 2:1 (la
frequenza ventricolare è pari alla metà della frequenza atriale) con QRS normali La situazione è
diversa se la P' giunge alle branche quando una di esse ha recuperato e l'altra no. Se, per esempio,
l'intervallo P'-P' è maggiore del periodo refrattario del nodo AV e della branca sinistra, ma è minore
di quello della branca destra, si realizza una conduzione 1:1 con blocco di branca destra funzionale.
Molto meno frequentemente, il periodo refrattario della branca sinistra è maggiore di quello della
branca destra e in questo caso si può verificare un blocco di branca sinistra funzionale I termini
“blocco di branca funzionale”, “conduzione intraventricolare aberrante” e 'blocco di branca
frequenzadipendente" sono sinonimi e non implicano la presenza di una patologia a carico della
branca in questione.
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA TACHICARDIA ATRIALE
1) Onde P’ regolari (visibili oppure desumibili) a 160/250 bpm
2) Complessi QRS regolari con un rapporto rispetto alle P’ di 1:1 2:1 3:1 o altro
rapporto intero variabile
3) Complessi QRS simili a quelli del ritmo sinusale ad eccezione che in presenza di
condizione intraventricolare aberrante
RITMO ATRIALE ECTOPICO
L’onda P sinusale ha un AP diretto fra 0° e + 90° : sempre positiva in D2 e mai negativa in D1.nel
ritmo sinusale le P sono identiche
Nel ritmo atriale o ritmo atriale ectopico il segnapassi atriale e’ diverso dal nodo del seno. La
frequenza del ritmo atriale non deve eccedere 100/min ( altrimenti si parla di tachicardia atriale). Il
riconoscimento del ritmo atriale si basa sui caratteri dell'onda P.
In linea di massima i ritmi ectopici che si originano dall'atrio destro hanno AP diretto a sinistra,
mentre i ritmi ectopici atriali sinistri hanno AP diretto a destra. Inoltre, i ritmi che si originano nella
parte alta di un atrio danno un vettore di P diretto in basso, e al contrario i ritmi che iniziano nella
parte bassa di un atrio si associano a un AP diretto in alto. i diversi ritmi atriali sul piano frontale.
1. Ritmo atriale destro inferiore
Onde P negative in D2, D3, aVF e più o meno evidentemente positive in DI e aVL.
In aVR la P può essere negativa, e in questo caso la diagnosi di ritmo atriale destro è certa, oppure
isodifasica o positiva. La positività di P in aVR indica un AP diretto più in alto di 60°, cioè
un'origine molto bassa del ritmo, in prossimità del nodo A-V. In questi casi la distinzione del ritmo
atriale destro inferiore da quello giunzionale può non essere agevole. Per la diagnosi di ritmo
atriale destro inferiore si richiede generalmente, oltre alla morfologia tipica delle P, un intervallo PR di 0,12 secondi o più. Un intervallo P-R minore, infatti, depone per un ritmo giunzionale,
specialmente se l'AP è diretto più in alto di –60° e la P in aVR è positiva. Molto spesso il ritmo
atriale destro inferiore si origina all'imbocco del seno coronarico, per cui questo ritmo ha ricevuto
anche il nome di ritmo del seno coronarico.
2. Ritmo atriale sinistro inferiore
È caratterizzato da un vettore medio di P diretto in alto e a destra, per cui le P sono negative in D1,
aVL, D2, D3, aVF, V6 e positive in aVR. Un segno fondamentale è rappresentato dalla negatività di
P in DI, il che attesta inequivocabilmente l'origine del ritmo dall'atrio sinistro.
Caratteri dell'onda P giunzionale
Il vettore e’ diretto verso l'alto, fra —80° e —100°, e in avanti. L'onda P è perciò negativa in D2,
D3 e aVF isodifasica oppure debolmente positiva o negativa in D1, e positiva in aVR e aVL. La
positività in aVR è importante, perché un ritmo con P negative nelle derivazioni inferiori e anche in
aVR va definito come atriale destro piuttosto che giunzionale. . L'intervallo P-R del ritmo
giunzionale è necessariamente breve, di solito inferiore a 0,12 secondi. Intervalli maggiori depongono per un ritmo atriale oppure suggeriscono un ritardo di conduzione anterograda,
Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare associate al ritmo giunzionale
In presenza di ritmo giunzionale con onda P precedente il QRS è possibile osservare un
sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori. Questo fenomeno simula un'alterazione
primaria della ripolarizzazione, e può far sospettare un infarto miocardico acuto. In realtà non si
tratta di una anomalia della ripolarizzazione ventricolare, ma di un'illusione dovuta alla presenza
dell'onda di ripolarizzazione atriale (Ta).'
Onda di ripolarizzazione atriale (Ta)
A) R.S.
B) Ritmo giunzionale
C) Ritmo giunzionale con P-R
breve
TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI
Aritmie caratterizzate da frequenza superiore o 100 al minuto e origine sopraventricolare.. Le
tachicardie sopraventricolari comprendono le forme seguenti:
• Tachicardia sinusale.
• Tachicardia atriale.
• Tachicardia da rientro nodale.
• Tachicardia da rientro atrio-ventricolare (con circuito comprendente una via accessoria).
• Tachicardia giunzionale automatica
• Flutter atriale.
• Fibrillazione atriale.
• Artmia atriale caotica.
Alterazioni della ripolarizzazione nelle tachicardie parossistiche sopraventricolari
In numerosi pazienti con tachicardia da rientro nodale o atrio-ventricolare a QRS stretti si
osservano, durante tachicardia, marcate alterazioni della ripolarizzazione , rappresentate da
sottoslivellamento di ST Queste anomalie sono del tutto sovrapponibili a quelle osservabili durante
ischemia miocardica, ma non hanno genesi ischemica, anche quando il sottoslivellamento di ST
raggiunge parecchi millimetri e si osserva in numerose derivazioni.
TACHICARDIA ATRIALE
La tachicardia atriale è costituita da una serie di tre o più onde P ectopiche di identica morfologia,
che si susseguono a una frequenza superiore a 100 al minuto, con intervalli P-P costanti.
• Sostenuta > 30 secondi
• Non sostenuta durata < 30 secondi
Parossistica : inizio ed interruzione improvvisa
Meccanismo: Rientro o esaltazione dell’automatismo
Morfologia dell'onda P e AP
Qualunque morfologia di P differente dalla P sinusale è compatibile con la diagnosi di tachicardia
atriale. Quando l'origine della tachicardia è in prossimità del nodo del seno, l'aspetto dell'aritmia è
identico a quello della tachicardia sinusale; Se l'AP è rivolto in alto, è problematico distinguere s
una tachicardia atriale da una tachicardia giunzionale o da rientro nodale o atrio-ventricolare. Infatti
sia nella tachicardia automatica giunzionale che in quella da rientro nodale, o con circuito che
comprende una via accessoria posterosettale, l'attivazione atriale procede dal basso verso l'alto, così
che l'AP è diretto in alto, l'onda _P è sempre negativa nelle derivazioni inferiori.
Rapporto A-V
Gli impulsi di origine atriale possono essere tutti condotti ai ventricoli, ma a volte alcuni di essi si
bloccano nella giunzione A-V Quest'ultima evenienza costituisce un punto molto importante ai fini
della diagnosi differenziale tra le tachicardie sopraventricolari. Il riscontro di un blocco A-V di II
grado (tipo Wenckebach o 2:1) suggerisce immediatamente la diagnosi di tachicardia atriale,
specialmente se l'AP è diretto in basso. Infatti le tachicardie da rientro nodale o atrio-ventricolare
hanno un rapporto P: QRS uguale a 1,
Relazione fra onde P e complessi QRS
Generalmente l'onda P precede il QRS con un intervallo Per frequenze elevate l'onda P si
sovrappone alla T o addirittura al QRS del battito precedente, così da risultare poco visibile o
nascosta
Manovre di stimolazione vagale
Il massaggio del seno carotideo può essere molto utile nella diagnosi di tachicardia atriale poiché
in alcuni casi, che presentano in condizioni di base una conduzione A-V 1: 1, la stimolazione vagale
induce la comparsa di un transitorio blocco A-V di II grado senza modificare il ciclo della
tachicardia. Compaiono cioè 2 o più onde P consecutive, non separate da complessi QRS, segno che
uno o più impulsi atriali si sono bloccati nel nodo A-V. Questo comportamento indica con sicurezza
l'origine atriale della tachicardia, poiché le forme da rientro A-V non presentano mai due onde P
consecutive, essendo sia l'atrio che il ventricolo parte del circuito
Regolarità della tachicardia
La tachicardia atriale sostenuta è generalmente regolare, mentre le forme non sostenute sono spesso
irregolari, e a volte mostrano la tendenza all'allungamento del ciclo P-P prima dell'interruzione
Conduzione intraventricolare
La tachicardia atriale presenta generalmente QRS stretti, ma può a volte essere caratterizzata da
QRS larghi per preesistente blocco di branca o per conduzione aberrante, specialmente se la
frequenza ventricolare è elevata.
Regolarità della tachicardia
La tachicardia atriale sostenuta è generalmente regolare, mentre le forme non sostenute sono spesso
irregolari, e a volte mostrano la tendenza all'allungamento del ciclo P-P prima dell'interruzione–
Modalità di inizio e interruzione
La tachicardia atriale focale è spesso caratterizzata dal fenomeno del "riscaldamento", per cui i
primi cicli sono relativamente lunghi e si vanno poi accorciando gradualmente. Questo
comportamento è utile per distinguere la tachicardia focale da quella dovuta a un meccanismo di
rientro, nella quale il riscaldamento non è un fenomeno caratteristico.
La tachicardia da rientro ha invece andamento parossistico, ed è innescata da un singolo
extrastimolo, spesso un'extrasistole atriale, cosa che non avviene per le tachicardie automatiche,
molte delle quali tendono a essere croniche o persistenti e hanno un inizio graduale, senza che si
possa riconoscere un battito prematuro scatenante.
•
•
•
ARITMIA ATRIALE CAOTICA
Devono essere presenti P ectopiche di almeno almeno tre diverse morfologie e che so
alternano irregolarmente
Intervalli P-P P-R R-R variabili
Frequenza atriale superiore a 100/min
TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
Tachicardia in cui il circuito di rientro è contenuto interamente (o quasi) nel nodo A-V. Quest'aritmia dipende dalla dissociazione longitudinale del nodo, nel quale sono presenti due diverse vie,
denominate lenta e rapida o alfa e beta. Si distinguono due tipi di tachicardia da rientro nel nodo AV, definiti rispettivamente comune e non comune. Nella forma comune la conduzione anterograda
avviene attraverso la via lenta e quella retrograda attraverso la via rapida, mentre l'opposto accade
nella forma non comune, nella quale la via rapida è utilizzata in senso anterogrado e quella lenta in
senso retrogrado.
Morfologia dell'onda P e AP
In diversi casi di tachicardia da rientro nodale non è visibile a cuna onda P, perché l’attivazione
atriale coincide con quella ventricolare Quando l'onda P è presente , l'AP è diretto a circa –90°,
cosicché la P è negativa nelle derivazione inferiori, positiva in aVR e aVL e isodifasica in DI.
Relazione temporale fra P e QRS
Nella tachicardia da rientro nodale di tipo comune la P segue immediatamente il complesso QRS o
coincide con questo, e solo raramente (2% dei casi) precede il QRS con un breve intervallo. Questo
perche’ il rapporto temporale fra la depolarizzazione ventricolare e quella atriale dipende dai tempi
di conduzione anterograda e retrograda.
Rapporto A-V
Il blocco nella via inferiore comune che esita in un rapporto A-V maggiore di 1, è un fenomeno
eccezionale, per cui si può affermare che la tachicardia da rientro nodale ha quasi sempre un
rappporto A-V 1:1, e che il riscontro di un numero di P maggiore di quello dei QRS suggerisce in
linea di un'origine atriale della tachicardia.
Manovre di stimolazione vagale
La stimolazione vagale può interrompere la tachicardia da rientro nodale o rallentarne il ciclo, ma
non provoca un blocco A-V con persistenza della tachicardia. Non e’ quindi possibile osservare una
riduzione della frequenza ventricolare associata a comparsa di onde P non condotte come può
invece avvenire nella tachicardia atriale.
Regolarità della tachicardia
La tachicardia da rientro nodale è in linea di massima regolare.
Conduzione intraventricolare
La tachicardia da rientro nodale si presenta generalmente con QRS stretti ma puo’ complicarsi con
conduzione aberrante specialmente se la frequenza e’ elevata
TACHICARDIA DA RIENTRO ATRIO VENTRICOLARE
Tachicardia da rientro con circuito che comprende sia l'atrio che il ventricolo, i quali comunicano
non solo attraverso la normale via di conduzione nodo-hissiana, ma anche tramite una via
accessoria che connette direttamente la camera atriale a quella ventricolare
Meccanismo
L'elemento fondamentale per consentire il realizzarsi della tachicardia è la via accessoria, la quale
completa il circuito, di cui fanno parte anche la via normale di conduzione A-V, gli atri e i
ventricoli. Nella tachicardia da rientro A-V ortodromica l'impulso viaggia in senso anterogrado
attraverso il nodo A-V e il fascio di His, attiva ventricoli e si trasmette agli atri tramite la via
accessoria. Questo tipo di tachicardia va distinta dalla forma antidromica, nella quale l'impulso
raggiunge i ventricoli attraverso il fascio di Kent e torna agli atri tramite la via nodo-hissiana, che
viene attraversata in senso retrogrado.
Morfologia della P e asse della P
Nella quasi totalita’ dei casi non si puo’ eseguire una analisi precisa della P perche’ la P cade
sull’onda T deformandola
Relazione temporale tra P e QRS
L’onda P non e’ mai del tutto nascosta nel QRS ma di solito ben separata da questo e coincide con
la branca prossimale o apice della T
Rapporto A-V
Nella tachicardia da rientro A-V il rapporto fra la depolarizzazione degli atri e quello dei ventricoli
deve essere necessariamente 1:1; infatti sia l’atrio che il ventricolo fanno parte del circuito e la
mancata attivazione di una delle due camere si accompagna all’interruzione della tachicardia
Manovre di stimolazione vagale
La stimolazione vagale puo’ interrompere la tachicardia da rientro A-V o non provocare alcuna
risposta ma non puo’ indurre un blocco A-V transitorio con persistenza della tachicardia : cioe’ non
e’ possibile osservare 2 P consecutive senza un QRS interposto
Conduzione intraventricolare
La tachicardia da rientro A-V si associa spesso a conduzione aberrante
Regolarita’ della tachicardia
Di solito gli intervalli R-R sono perfettamente identici
FLUTTER ATRIALE
Il flutter atriale è una tachicardia sopraventricolare in cui l'attivazione atriale è regolare ed a
frequenza elevata, di solito intorno a 300 al minuto. A parte rare eccezioni, non tutti gli impulsi
atriali raggiungono i ventricoli, per cui la frequenza ventricolare è minore di quella atriale.
Si ritiene che il flutter atriale possa essere considerato come un particolare tipo di tachicardia
atriale In conseguenza della durata delle onde di flutter ( onde F ) e della loro rapida frequenza non
vi e’ sufficiente tempo per il verificarsi di un intervallo isoelettrico tra onde F consecutive.Per
questo motivo l’attivita’ atriale si manifesta con un aspetto ECG a “ denti di sega “
Fig 23
ELETTROGENESI DEL FLUTTER ATRIALE
Si ritiene che nell'uomo quest'aritmia sia causata da un meccanismo di rientro; l'opinione più
condivisa è che si tratti di un macrocircuito contenuto interamente nell'atrio destro. Nella maggior
parte dei casi l'impulso viaggia in direzione caudo-craniale lungo il setto interatriale, passa intorno
all'orifizio della vena cava superiore e si dirige in basso lungo la parete laterale dell'atrio; circonda
quindi lo sbocco della vena cava inferiore e torna a dirigersi in alto lungo il setto A questa forma di
flutter, in cui il circuito viene percorso in senso antiorario, se ne contrappone un'altra, più rara, in
cui invece la direzione dell'impulso è inversa, poiché la parete libera dell'atrio viene percorsa in
senso caudo-craniale e il setto in direzione supero-inferiore. In questo caso l'impulso circola in
direzione oraria.
Il flutter nel quale il fronte d'onda è antiorario viene definito comune, mentre la forma oraria viene
detta non comune.
CLASSIFICAZIONE
1) Flutter comune con caratteristico aspetto a "denti di sega “,asimmetrici nelle derivazioni
inferiori, dove non presente isoelettrica
2) Flutter non comune, che differisce dalla forma comune perchè nelle derivazioni inferiori i
denti di sega sono simmetrici
3) Flutter atipico, con morfologia delle onde F nelle derivazioni inferiori non a denti di sega,
eventualmente con isoelettrica interposta
CARATTERISTICHE ELETTROCARDIOGRAFICHE DEL FLUTTER ATRIALE
Morfologia delle onde F
Le derivazioni in cui solitamente si osservano meglio le onde F sono D2, D3, aVF e V1. Nel flutter
comune (A) , nel quale l'impulso circola in senso antiorario, ciascun "dente" è costituito da
un'ascesa ripida e da una discesa con pendenza molto minore. Nel flutter non comune (B) , nel
quale la direzione dell'impulso circolante è oraria, le onde F sono sostanzialmente simmetriche,
poiché l'ascesa e la discesa hanno la medesima pendenza
LA CONDUZIONE A-V
la funzione di filtro e’ esercitata dal nodo A-V. Nel flutter un certo numero di impulsi atriali si
arrestano nel nodo A-V e non raggiungono i ventricoli; molto spesso un impulso su due è bloccato.
La conduzione 1:1 è eccezionale nel flutter atriale poiché di solito il nodo A-V non consente il
passaggio di circa 300 impulsi al minuto. La diminuzione della frequenza atriale e la riduzione del
periodo refrattario effettivo nodale favoriscono il passaggio del rapporto di conduzione da 2:1 a 1:1
Quando si verifica una conduzione AV 1:1 in associazione con un flutter o con un'altra tachicardia
sopraventricolare, con frequenze atriali molto rapide, ma ancora con un intervallo tra
depolarizzazioni atriali consecutivo minore del periodo refrattario del nodo AV se ne deduce che vi
deve essere una via accessoria di conduzione rapida e di connessione tra miocardio atriale e quello
ventricolare (cioè, vi deve essere una preeccitazione ventricolare).
Rapporto 2:1
La conduzione 2:1 è molto comune nel flutter atriale. In questa situazione gli impulsi atriali sono
alternativamente condotti e bloccati: un impulso incontra la refrattarietà determinata dal precedente
impulso condotto, e non riesce ad attraversare il nodo A-V. L'impulso che segue quello non
condotto, invece, trova la via sgombra, e può raggiungere i ventricoli.
Il flutter a conduzione 2:1 si presenta come una tachicardia ritmica a complessi stretti (in assenza di
blocco di branca preesistente o conduzione aberrante) con frequenza intorno a 150 al minuto. La
diagnosi di flutter atriale può non essere immediatamente evidente perché le onde F sono in gran
parte nascoste, essendo sovrapposte ai QRS e alle T. L’aritmia dev'essere perciò distinta dalle altre
tachicardie a QRS stretti (o a QRS larghi, se vi è blocco di branca preesistente o conduzione
aberrante). La diagnosi corretta può essere in questi casi suggerita dall'analisi delle derivazioni inferiori, dove è spesso possibile rintracciare un accenno a "denti di sega". Un notevole aiuto si ottiene
dalle manovre di stimolazione vagale, con le quali si può provocare un transitorio blocco di 2 o più
impulsi consecutivi, permettendo di rivelare la presenza del flutter. Nel flutter atriale a conduzione
2:1 gli intervalli R-R sono di solito costanti, ma può essere presente il fenomeno dell'alternanza
degli R-R, espressione di conduzione occulta.
Rapporto 4:1
Assieme al 2:1, il rapporto di conduzione 4:1 è il più comune nel flutter atriale, e spesso si passa nel
medesimo tracciato dal 2:1 al 4:1 e viceversa.
Rapporti 3:2 e 3:1
Il flutter atriale con rapporto di conduzione 3:2 non è molto frequente. La conduzione avviene in
questi casi con un meccanismo di Wenckebach, e si ha spesso il passaggio dal 3:2 al 2:1 o al 3:1.
Aspetti ECG del flutter atriale
Morfologia della P.
La morfologia della P' è di solito virtualmente identica a quella di un'onda sinusoidale - cioè si
verifica un aspetto a "denti a sega".
Frequenza delle P' (frequenza atriale)
La frequenza atriale è compresa tra i 250-350 b/min, ma è più spesso vicina ai 300 b/min.
Regolarità della frequenza atriale
Di solito, la frequenza atriale nel flutter e’ costante per il soggetto in esame e tipicamente non
mostra variazioni durante massaggio del seno carotideo
Fig 24
CRITERI DIAGNOSTICI DEL FLUTTER ATRIALE
1) La frequenza atriale e’ regolare
2) La frequenza atriale e’ di 250-350 battiti/min ( piu’ frequentemente 300 bpm)
3) L’attivita’ atriale mostra il tipico aspetto a “ denti di sega “ nelle derivazioni
opportune ( tipicamente in DII ,aVF,V1)
4) La frequenza dei QRS e’ di solito ½ , 1/3 , oppure ¼ della frequenza atriale e puo’
variare nell’ambito di questi rapporti
FIBRILLAZIONE ATRIALE
La fibrillazione atriale è un'aritmia di riscontro molto più frequente rispetto al flutter atriale.
L'alterazione ECG della fibrillazione atriale è la mancanza di una depolarizzazione coordinata del
miocardio atriale.
Nei ritmi sopraventricolari descritti fin qui, la depolarizzazione inizia in un punto qualsiasi del
miocardio atriale e viene poi trasmessa al restante mìocardio atriale in modo regolare. Di
conseguenza, è visibile un'onda P, P' oppure F (flutter) ed è possibile riconoscere la regolarità e la
frequenza della depolarizzazione atriale.
Nella fibrillazione atriale non si verifica una
depolarizzazione atriale coordinata, in quanto zone molteplici di miocardio atriale si depolarizzano
indipendentemente le une dalle altre.
Aspetti ECG della fibrillazione atriale
Morfologia della depolarizzazione atriale
Non sono riconoscibili onde P, P' oppure F. Al contrario, è visibile una linea di base irregolare,
che indica un'attivazione atriale continuamente variabile. Queste onde irregolari prendono il nome
di onde di fibrillazione (f). La figura 25 mostra un esempio di fibrillazione atriale.
Fig 25
Frequenza della depolarizzazione atriale
Poiché non vi è alcuna attività di depolarizzazione atriale coordinata, non si può parlare, in senso
stretto, di 'frequenza di depolarizzazione atriale'.
Ciononostante, è utile conoscere la frequenza approssimativa con cui le onde di depolarizzazione
atriale raggiungono il nodo AV. Essa è nell'ambito dei 600 battiti/minuto (ossia, circa il doppio
della frequenza dei flutter atriale) ed è compresa di solito tra i 450 e i 650 battiti/min.
Frequenza ventricolare
La fibrillazione atriale non trattata è di solito accompagnata da una frequenza ventricolare rapida
e irregolare. Tipicamente, essa è compresa tra i 120-200 battiti/min. E facile comprendere perché
la frequenza ventricolare in corso di fibrillazione atriale non trattata è rapida. E’ però meno evidente
perché essa sia così irregolare. La frequenza ventricolare è rapida perché il nodo AV è bombardato
da impulsi (le onde di depolarìzzazione) nell'ordine dei 600 battiti/min. La frequenza ventricolare è
quindi efficacemente regolata dal periodo refrattario del nodo AV. Se il meccanismo fosse cosi
semplice, ci si aspetterebbero scarsissime variazionì di frequenza ventricolare
Ogniqualvolta un'onda di depolarizzazione raggiunge il nodo AV quando quest'ultimo è al di fuori
della refrattarietà, essa viene trasmessa lungo il nodo AV ai ventricoli dove si diffonde dando
origine ad un QRS, necessariamente seguito dal proprio S-T, T.
Successivamente, il nodo AV diviene refrattario. La durata del periodo refrattario dipende dalle
condizioni di normalità o di patologia del nodo AV, dal tono simpatico e parasimpatico presente in
quel momento e dall'effetto di farmaci capaci di agire sulla sua funzionalità (digitale, betabloccanti,
calcioantagonisti). In una data situazione, è probabile che il periodo refrattario si mantenga costante
per un periodo di tempo relativamente breve. In tal modo, l'intervallo R-R durante fibrillazione
atriale dovrebbe evidentemente essere uguale al periodo refrattario del nodo AV più la durata
dell'intervallo tra la fine del periodo refrattario e l'arrivo della prima depolarizzazione che si verifica
dopo il periodo refrattario stesso. In presenza di una frequenza media di depolarizzazione atriale di
circa 600 battiti/min (10 battiti/sec), la durata media dell'intervallo tra le onde di depolarizzazione
atriale è di circa 0,1 sec. Di conseguenza, ci si aspetterebbe un intervallo R-R uguale al periodo
refrattario del nodo AV più un tempo che può arrivare ai 0,1 sec. Quindi, se il periodo refrattario
del nodo AV è di circa 0,3 sec, l'intervallo R-R dovrebbe essere approssimativamente compreso
nell'ambito di 0,3-0,4 sec.
Manifestamente,nel caso della fibrillazione atriale, ciò non accade . La deviazione dal modello
proposto si deve al fenomeno della conduzione decrementale nel nodo AV.
Conduzione decrementale e conduzione occulta nel nodo AV
Con il termine 'conduzione decrementale' si intende la proprietà fisiologica del tessuto di
conduzione di modificare il proprio stato di depolarizzazione a seconda della lunghezza delle fibre
interessate, cosicché il potenziale d'azione, percorrendo queste fibre, perde progressivamente la
capacità di stimolare il tessuto distale.
In tal modo un impulso può 'penetrare' nel tessuto di conduzione e ciò nonostante non riuscire a
propagarsi lungo tutta la lunghezza delle fibre. E’ evidente che molti degli impulsi che arrivano al
nodo AV durante la fibrillazione atriale si comportano in questo modo. Essi 'penetrano' nel nodo
AV, ma sono incapaci di percorrerlo per tutta la sua lunghezza. Attivando la parte prossimale del
nodo AV, essi riportano alle condizioni di base il periodo refrattario. In tal modo, il periodo
refrattario 'effettivo' (in presenza di fibrillazione atriale) diviene significativamente e in modo
variabile più lungo del singolo periodo refrattario che si sarebbe originariamente verificato se le
singole depolarizzazioni atriali fossero arrivate al nodo AV ad intervalli variabili. Questo quadro
elettrofisiologico, da cui si può desumere che le onde di depolarizzazione hanno penetrato il nodo
AV, ma non sono emerse da esso, prende il nome "conduzione occulta'.
Essa non viene registrata dall'elettrocardiogramma, ma se ne può desumere la presenza osservando
la grande variabilità degli intervalli R-R
Di conseguenza la frequenza ventricolare durante fibrillazione atriale è molto variabile Come è
stato detto, una delle ragioni di questa grande variabilità è dovuta al continuo verificarsi della
conduzione decrementale nel nodo AV. Sebbene la conduzione occulta sia presente in altri ritmi,
essa e’ di più frequente riscontro nella fibrillazione atriale, in cui si manifesta unicamente con la
variabilità della frequenza ventricolare. Tuttavia, come è stato detto, è possibile che essa si verifichi
durante i battiti ventricolari prematuri associati a conduzione retrograda nel nodo AV e dia origine
ad un prolungamento transitorio dei P-R dei battito che segue l'ectopica ventricolare (fig 26)
Fig 26
Quando la fibrillazione atriale è 'trattata' con digitale (oppure con betabloccanti o
calcioantagonisti), il 'periodo refrattario del nodo AV si prolunga. L'attività atriale non risulta
significativamente modificata, ma si verifica un rallentamento della frequenza ventricolare .
Morfologia dei QRS.
In genere, la morfologia dei QRS non viene modificata dalla comparsa della fibrillazione atriale
e se i QRS sono normali prima dell'inizio dell'aritmia, essi rimangono normali anche dopo. Se i
QRS sono anormali prima dell'inizio dell'aritmia, essi di solito mantengono immodificate le
alterazioni. La figura 284 mostra un esempio di fibrillazione atriale con QRS anormali: le
alterazioni dei QRS erano preesistenti alla comparsa della fibrillazione atriale.
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE
1)
2)
3)
4)
5)
Non sono visibili le onde P
Non vi sono di onde di flutter
L’attivita’ atriale e’ assente oppure e’ caotica sia in ampiezza che in frequenza
I QRS hanno l’aspetto abituale per il soggetto o la derivazione in esame
L’intervallo R-R e’ variabile
TACHICARDIA GIUNZIONALE
Con il termine giunzionale si indica una tachicardia sopraventricolare sostenuta avente origine nella
giunzione AV
. Qualunque sia l'origine anatomica, la tachicardia giunzionale è un ritmo attivo, e non un ritmo di
scappamento. Il processo di depolarizzazione inizia, per ogni ciclo cardiaco, nella zona della
giunzione AV si diffonde per via anterograda per depolarizzare i ventricoli e in via retrograda per
depolarizzare gli atri. Le P ed i QRS hanno quindi le caratteristiche dei battiti giunzionali
prematuri. Ne consegue che, come per i battiti giunzionali prematuri, le P della tachicardia
giunzionale sono anormali . Esse sono più spesso negative nelle derivazioni dove si sarebbe attesa
una P sinusale positiva (per esempio DI DII aVF), e positive in quelle derivazioni dove le P
sinusali sono di solito negative (per esempio aVR).
Vi sono due tipi clinicamente distinti di tachicardia giunzionale: la tachicardia giunzionale "non
parossistica” e quella "parossistica" La tachicardia giunzionale AV non parossistica è dovuta ad
una scarica focale ripetitiva a partenza dalla zona di giunzione AV; cioè, ad una scarica automatica
accelerata. Di solito, questo ritmo ha inizio graduale e si accompagna con una frequenza della P
regolare nell’ambito dei 60-130 bpm *. La tachicardia giunzionale AV parossistica é dovuta a un
circuito di rientro locale situato nella zona della giunzione AV. Essa si accompagna con una scarica
giunzionale regolare nell’ambito dei 150-250 bpm battiti/min. In comune con altre aritmie da
rientro, il suo inizio e cessazione sono di solito bruschi.
* In senso stretto, si impiega il termine "tachicardia" solamente quando la frequenza di
depolarizzazione è maggiore di 100 battiti/min. Nel caso della tachicardia giunzionale, con
frequenza di 80-100 battiti/min, il termine "tachicardia" si usa per convenzione, poiché queste
frequenze sono maggiori di 60 battiti/min e quindi costituiscono una "tachicardia" relativamente
alla frequenza intrinseca di depolarizzazione della giunzione AV.
In entrambi i tipi, i QRS sono di solito normali. E le P sono anormali ( piu’ spesso di polarita’
invertita Esistono quattro possibilità per quanto concerne il rapporto tra P e QRS: (1) gli atri e i
ventricoli sono depolarizzati contemporaneamente (in direzioni opposte, ed a partire dalla
giunzione AV) nel qual caso le P invertite sono nascoste nel QRS, (2) gli atri sono depolarizzati
dopo i ventricoli (nel qual caso le P' invertite seguono i QRS normali), (3) gli atri sono
depolarizzati prima dei ventricoli, nel qual caso le P invertite precedono i QRS oppure (4) gli atri
non sono affatto depolarizzati, poiché si verifica un blocco retrogrado della depolarizzazione
atriale.
Massaggio del seno carotideo
Non si dovrebbe sottovalutare il valore del massaggio del seno carotideo nel fornire ulteriori dati
rilevanti per la diagnosi delle tachicardie sopraventricolariassolutamente certi che il ritmo sia
sinusale. La tachicardia sinusale è una tachicardia sopraventricolaree non sempre si puo’ essere
assolutamente certi che il ritmo sia sinusale. Infatti, se la frequenza è abbastanza rapida, la P di un
battito può essere nascosta nella T del precedente; oppure si può sospettare la presenza di un'altra P,
magari nascosta dal QRS. In entrambi i casi il massaggio del seno carotideo può chiarire la
situazione
TACHICARDIA VENTRICOLARE
I ritmi ectopici ventricolari (battiti ectopici ventricolari, tachicardia ventricolare) hanno origine dal
tessuto specifico di conduzione distalmente alla biforcazione dei fascio di His; oppure, talvolta, dal
miocardio ventricolare. I segnapassi sussidiari distali al fascio di His sono di norma precocemente
inibiti dalla depolarizzazione di origine sinusale che li raggiunge dopo aver seguito le vie normali di
conduzione. Si verifica un battito ventricolare prematuro quando, per esempio, una cellula di
Purkinje raggiunge la soglia prima dell'arrivo ad essa dell'onda di depolarizzazione di origine
sinusale. Questo battito è ectopico (perché ha origine da un focus diverso dal nodo SA) ed è
prematuro (perché si verifica prima dei previsto). Si tratta di un battito attivo, non di scappamento.
Vi sono due meccanismi di origine della tachicardia ventricolare. Il primo si verifica quando
un battito ventricolare prematuro che ha luogo con un intervallo critico, raggiunge un circuito tale
da permettere il rientro dell'impulso. Questo circuito di rientro è del tutto analogo a quello che si
realizza nel nodo AV durante la tachicardia nodale AV da rientro e a quello costituito dal nodo AV
e dalla via di bypass nelle tachicardie da rientro in presenza di una via di bypass AV. Il secondo
meccanismo si verifica quando nel focus ectopico ventricolare è presente un automatismo esaltato
tale da permettere una scarica ripetitiva.
Indipendentemente da quale di questi meccanismi inizia la tachicardia, la depolarizzazione ha
origine in un focus ectopico situato nel ventricolo e si diffonde all'intero miocardio ventricolare.
Essa, di solito, non si diffonde in senso retrogrado lungo il nodo AV agli atri, cosicché la
depolarizzazione atriale è iniziata, di solito. dal nodo sinusale e si propaga indipendentemente (cioè,
si realizza una dissociazione AV). La frequenza sinusale è più lenta rispetto a quella ventricolare.
L'ECG di una tachicardia ventricolare indotta da un meccanismo di rientro è in realtà quello di
un battito ectopico ventricolare che si perpetua. L'inizio e la cessazione sono brusche. Secondo il
Comitato per i criteri diagnostici della New York Heart Association, si intende per tachicardia
ventricolare il verificarsi in successione di tre o più battiti ventricolari prematuri separati da un
intervallo fisso.,la frequenza è di solito compresa tra i 140-250 battiti/ min ed è abbastanza regolare.
Tachicardia ventricolare parossistica
La tachicardia ventricolare ad inizio e cessazione brusche che si verifica con un meccanismo di
rientro, prende talvolta il nome di tachicardia ventricolare parossistica.
Tachicardia ventricolare non parossistica
L'ECG di una tachicardia ventricolare indotta da un esaltato automatismo mostra una frequenza più
lenta (tipicamente di 60- 130 bpm) con inizio e cessazione graduali. Questo ritmo prende di solito il
nome di 'tachicardia ventricolare non parossistica"oppure "ritmo idioventricolare accelerato" oppure
di "tachicardia ventricolare lenta". Esso si verifica più frequentemente in corso di infarto
miocardico acuto e tende ad essere benigno
Come nel caso della tachicardia giunzionale non parossistica, l'impiego del termine"tachicardia" a
proposito di frequenze comprese tra i 60 ed i 100 battiti/min è generalmente accettato, poiché si
tratta di frequenze chiaramente maggiori di quelle caratteristiche del ritmo idioventricolare di
scappamento.
Frequenza del QRS
Essa è di solito compresa tra i 150-250 bpm nel tipo parossistico e tra i 60-130 bpm nel tipo non
parossistico
Morfologia del QRS
La morfologia e la durata dei QRS sono anormali Essi mostrano un aspetto costante con
l’eccezione di differenze minori causate dalle P che si sovrappongono ai QRS in punti variabili e
dai piccoli spostamenti dell'asse elettrico che si verificano con i movimenti respiratori. L'asse
medio dei QRS nel piano frontale è tipicamente ben al di fuori dei limiti normali compresi tra –30°e
+90°.
Come nel caso dei battiti ectopici ventricolari, la morfologia dei QRS ci fornisce un indizio circa il
punto di origine della tachicardia. La tachicardia ventricolare con origine nel miocardio
ventricolare sinistro mostra così dei QRS del tipo blocco di branca destra, prevalentemente positivi
nelle precordiali destre e negativi nelle precordiali sinistre. Al contrario, la tachicardia ventricolare
con origine nel ventricolo destro mostra dei QRS del tipo blocco di branca sinistra, prevalentemente
negativi nelle precordiali destre e positivi nelle precordiali sinistre.
Segmento S-T e onde T L'analisi dei segmento S-T e dell'onda T non ha alcun ruolo nella
valutazione del ritmo cardiaco ma è utile ricordare che nella tachicardia ventricolare entrambi di
solito mostrano una direzione opposta a quella dei QRS.
Onde P
Può essere difficile o impossibile riconoscere le P durante una tachicardia ventricolare, poíchè esse
cono tendenzialmente nascoste dalle altre deflessioni molto più ampie (QRS, S-T e T. La
caratteristica più tipica delle P, quando sono visibili, è quella di avere una frequenza regolare ed una
cadenza indipendente dai QRS.
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CRITERI DIAGNOSTICI DELLA TACHICARDIA VENTRICOLARE
La frequenza dei QRS e’ di 140-250 bpm( nel ritmo idioventricolare accelerato (60-130
bpm)
La frequenza dei QRS e’ regolare o quasi
La morfologia dei QRS e’ costante
La morfologia del QRS dipende dal punto di origine del’impulso ectopico
I QRS sono di durata anormale ( 0,12 sec o piu’)
Torsione di punta
Un tipo insolito, polimorfo, di tachicardia ventricolare viene talvolta denominata come "torsione di
punta". Il ritmo è simile ad una tachicardia ventricolare in quanto sono presenti dei QRS rapidi,
quasi regolari, di durata e morfologia anormale.
Tuttavia, a differenza del quadro abituale della tachicardia ventricolare, l'aspetto dei QRS è
variabile. Si verifica una deviazione ritmica dell'asse cardiaco con una variazione dell'aspetto dei
QRS nel giro di pochi battiti da positivo a negativo. L'aritmia è frequentemente a regressione
spontanea e recidiva ogni volta per 5-1 0 sec.
BLOCCO CARDIACO
Questo termine e’ usato per descrivere un disturbo di conduzione (transitorio o permanente) della
giunzione AV. Il blocco puo’ avvenire per disturbo di conduzione:
1. nel nodo AV
2. nel fascio di His
3. in entrambe le branche ( contemporaneamente)
4. in qualunque combinazione delle tre precedenti localizzazioni
Il blocco cardiaco e’ classificato in tre livelli ( o gradi) di disturbo
1. Blocco di primo grado: ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV e’ trasmessa
ai ventricoli e c’e un QRS per ogni P
2. Blocco di secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli ed altre
no; quindi alcune P danno luogo ad un QRS ed altre no
3. Blocco di terzo grado: nessuna delle depolarizzazioni atriali che raggiungono il nodo AV e’
trasmessa ai ventricoli ed i QRS sono del tutto indipendenti dalle P.
Nel blocco AV di primo grado l'anomalia consiste nel fatto che, benche’ ogni depolarizzazione
atriale sia trasmessa ai ventricoli, cio avviene con ritardo. Questo ritardo e’ riconoscibile come un
costante allungamento del P-R
Aspetti ECG del blocco atrioventricolare di primo grado
Onde P
Hanno la forma usuale.
Intervallo P-R
E’ definito come l’intervallo tra l'inizio della P e l'inizio dei QRS (sia che questo cominci con una q,
che con una R;.
Il blocco di primo grado è costituito da un allungamento costante dei P-R (più di 0,20 sec; cioè,
0,21 sec o più). Generalmente il grado di allungamento è modesto (tipicamente tra 0,21 e 0,4 sec),
ma occasionalmente si possono osservare valori fino a 1 sec. La figura mostra un esempio di
blocco di primo grado, con un P-R di 0,32 sec.
CRITERI DIAGNOSTICI
1. Ci devono essere le onde P
2. Ci devono essere QRS
3. Le P devono avere morfologia ed asse abituali
4. I QRS devono avere morfologia ed asse abituali
5. Ci deve essere una P per ogni QRS
6. L’intervallo P-R deve essere costante
7. L’intervallo P-R deve essere allungato (> 0, 21 sec)
Blocco atrioventricolare di secondo grado
Nel blocco AV di secondo grado alcune depolarizzazioni sono condotte attraverso il tessuto di
conduzione AV ed altre no. Per porre diagnosi di blocco AV di secondo grado ci devono essere piu’
P che QRS nel periodo di osservazione, benche’ la differenza tra il numero di P e di QRS di solito
sia modesta
BAV di secondo grado tipo 1:
Comporta un allungamento progressivo del P-R ( ad ogni battito) finche’ una P non e’ condotta ai
ventricoli. Dopo questo battito bloccato il P-R di solito si accorcia ed il ciclo ricomincia
BAV di secondo grado tipo 2:
Nel BAV di secondo grado tipo 2 i battiti saltati non sono preceduti da una variazione di
“avvertimento” del P-R dei battiti precedenti. I battiti che precedono il battito saltato hanno un P-R
costante ( normale o alungato)
BAV di terzo grado:
Vi e’ assenza completa di conduzione AV. Le depolarizzazioni ventricolari avvengono solo in virtu’
di battiti di scappamento ventricolare e le depolarizzazioni atriali e ventricolari sono completamente
indipendenti