PIANO STRATEGICO AZIENDALE 2007

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PIANO STRATEGICO AZIENDALE 2007 - 2009
PROGRAMMA SANITARIO ANNUALE E TRIENNALE
Predisposto secondo le linee di indirizzo regionali sul
Piano di riqualificazione dell’assistenza e di rientro dal disavanzo
ASL n. 8 – Cagliari
II
INDICE DEL DOCUMENTO
Piano strategico aziendale 2007-2009 ......................................................................1-1
1
L’eredità, il Piano Strategico Triennale e l’orientamento dell’Azienda..........1-3
2
3
1.1
L’azienda ereditata e la necessità di cambiare......................................................................1-3
1.2
Funzione e finalità del Piano Strategico Triennale ................................................................1-7
1.3
Struttura e contenuti del Piano Strategico Triennale .............................................................1-9
1.4
Missione e principi fondanti la gestione dell’azienda .......................................................... 1-11
1.5
La vision dell’azienda.......................................................................................................... 1-13
1.6
Le priorità di intervento ....................................................................................................... 1-16
Il contesto di riferimento .................................................................................2-19
2.1
Contesto territoriale e demografico di riferimento............................................................... 2-19
2.1.1
Territorio e popolazione ..................................................................................................................... 2-19
2.2
Indirizzi istituzionali ............................................................................................................. 2-33
2.2.1
Livello nazionale ................................................................................................................................ 2-33
2.2.2
Livello regionale ................................................................................................................................. 2-33
2.3
Assetto organizzativo interno.............................................................................................. 2-35
2.3.1
La struttura organizzativa................................................................................................................... 2-35
2.3.2
Sistemi Operativi ................................................................................................................................ 2-37
2.4
Le evoluzioni previste nel sistema ...................................................................................... 2-40
Il sistema aziendale (politiche e azioni) .........................................................3-49
3.1
L’orientamento strategico di fondo delle politiche aziendali ............................................... 3-49
3.1.1
Il cambiamento in termini di evoluzione necessaria e sostenibile ...................................................... 3-49
3.1.2
Gli Indirizzi strategici aziendali ........................................................................................................... 3-50
3.2
L’Assistenza Collettiva ........................................................................................................ 3-53
3.2.1
Definizione ......................................................................................................................................... 3-53
3.2.2
Analisi della domanda e offerta di servizi di assistenza collettiva ...................................................... 3-54
3.2.3
Considerazioni generali sul Dipartimento di Prevenzione .................................................................. 3-64
3.2.4
Aree emergenti .................................................................................................................................. 3-66
3.2.5
La visione ideale ................................................................................................................................ 3-69
3.2.6
La vision organizzativa sull’area ........................................................................................................ 3-70
3.3
L’assistenza Distrettuale ..................................................................................................... 3-72
3.3.1
Definizione ......................................................................................................................................... 3-72
3.3.2
Area dell’Assistenza Sanitaria di Base e continuità assistenziale ...................................................... 3-73
3.3.3
Area dell’Integrazione sociosanitaria ................................................................................................. 3-78
3.3.4
L’assistenza specialistica ambulatoriale........................................................................................... 3-134
III
3.3.5
L’Assistenza Farmaceutica .............................................................................................................. 3-148
3.3.6
L’assistenza Materno Infantile.......................................................................................................... 3-154
3.3.7
L’assistenza agli immigrati ............................................................................................................... 3-158
3.3.8
L’area della Salute Mentale.............................................................................................................. 3-160
3.3.9
L’offerta di assistenza per le Tossicodipendenze............................................................................. 3-167
3.3.10 La vision organizzativa sull’assistenza distrettuale .......................................................................... 3-171
3.3.11 Articolazione territoriale dei distretti ................................................................................................. 3-174
4
3.4
Riorganizzazione e riqualificazione dell’offerta del modello di assistenza territoriale ...... 3-178
3.4.1
L’evoluzione generale proposta ....................................................................................................... 3-178
3.4.2
Modello della “presa in carico” per l’attuazione dell’evoluzione........................................................ 3-184
3.5
L’assistenza ospedaliera................................................................................................... 3-186
3.5.1
Analisi della domanda di servizi di assistenza ospedaliera .............................................................. 3-186
3.5.2
Analisi dell’offerta............................................................................................................................. 3-193
3.5.3
Gli orientamenti dell’Azienda per l’evoluzione dell’Assistenza ospedaliera...................................... 3-210
3.5.4
La caratteristiche dei Presidi Ospedalieri della nuova rete dell’assistenza ospedaliera della Azienda3-217
3.5.5
Scenario evolutivo della nuova rete ospedaliera.............................................................................. 3-253
3.5.6
Programmazione dei ricoveri ........................................................................................................... 3-256
3.5.7
La vision organizzativa sull’area ...................................................................................................... 3-261
3.6
Le reti per l’integrazione.................................................................................................... 3-263
3.6.1
Rete oncologica regionale – il ruolo della ASL di Cagliari ................................................................ 3-263
3.6.2
Rete dell’Anatomia Patologica ......................................................................................................... 3-265
3.6.3
La rete dell’Emergenza- Urgenza .................................................................................................... 3-269
3.6.4
La rete della diagnostica di laboratorio............................................................................................. 3-279
3.6.5
La rete della diagnostica per immagini............................................................................................. 3-286
3.7
Il nuovo assetto organizzativo aziendale .......................................................................... 3-289
3.7.1
Il nuovo modello organizzativo......................................................................................................... 3-289
3.7.2
Sistemi Operativi .............................................................................................................................. 3-294
3.8
Politiche di miglioramento dell’efficienza e di razionalizzazione nell’uso delle risorse..... 3-314
3.8.1
Razionalizzazione del processo di acquisto..................................................................................... 3-314
3.8.2
Politiche area della logistica............................................................................................................. 3-320
3.8.3
Il Governo delle Risorse Umane ...................................................................................................... 3-326
Il Piano degli investimenti e le fonti di finanziamento ................................4-334
4.1
L’approccio storico agli investimenti nell’Azienda............................................................. 4-334
4.2
L’orientamento del Piano Investimenti.............................................................................. 4-335
4.2.1
Investimenti infrastrutturali ............................................................................................................... 4-336
4.2.2
Investimenti dotazione tecnologica e logistica (interna ed esterna) ................................................. 4-340
4.2.3
Il Project Financing........................................................................................................................... 4-347
4.3
Visione d’insieme e fonti di finanziamento........................................................................ 4-350
4.4
La nuova impostazione delle strategia per la manutenzione............................................ 4-351
IV
5
6
4.4.1
Manutenzione e gestione del patrimonio immobiliare ...................................................................... 4-351
4.4.2
Manutenzione e gestione della dotazione tecnologica ..................................................................... 4-353
Lo scenario economico-finanziario..............................................................5-359
5.1
L’eredità economica.......................................................................................................... 5-359
5.2
Previsione sull’andamento economico 2006 – 2009 ........................................................ 5-363
5.2.1
Valore della Produzione ................................................................................................................... 5-364
5.2.2
Costi di Produzione .......................................................................................................................... 5-366
Allegati ............................................................................................................6-379
V
INDICE DELLE FIGURE
Figura 1 – Mappa delle relazioni ............................................................................................................... 1-8
Figura 2 – Le priorità di intervento – Area Assistenza Ospedaliera........................................................1-16
Figura 3 – Le priorità di intervento – Area Assistenza Distrettuale e Assistenza Collettiva.................... 1-17
Figura 4 – Le priorità di intervento – Sistema Azienda ........................................................................... 1-18
Figura 5 – Cartogramma dei comuni appartenenti alla Azienda Sanitaria Locale n. 8 dal 1° gennaio 2006
........................................................................................................................................................ 2-20
Figura 6 – La popolazione per fasce d’età .............................................................................................. 2-21
Figura 7 – Speranza di vita della popolazione ........................................................................................ 2-22
Figura 8 – Età media della popolazione .................................................................................................. 2-22
Figura 9 – Popolazione Sardegna 2004.................................................................................................. 2-23
Figura 10 - Popolazione ASL 8 ............................................................................................................... 2-23
Figura 11 - Indice di vecchiaia della popolazione maschile .................................................................... 2-25
Figura 12 - Indice di vecchiaia della popolazione femminile ................................................................... 2-25
Figura 13 – Indice di vecchiaia Anno 1995 ............................................................................................. 2-26
Figura 14- Indice di invecchiamento........................................................................................................ 2-27
Figura 15 – Indice di invecchiamento della popolazione maschile ......................................................... 2-28
Figura 16 – Densità della popolazione anziana ...................................................................................... 2-29
Figura 17 – Numero medio componenti per famiglia .............................................................................. 2-30
Figura 18 – Previsione andamento demografico .................................................................................... 2-31
Figura 19 – Tasso di incremento della popolazione ultra 65enne .......................................................... 2-31
Figura 20 – Popolazione anziana 1971 - 2041 ....................................................................................... 2-32
Figura 21 – Organigramma Aziendale .................................................................................................... 2-35
Figura 22 – I nuovi ambiti territoriali dal 1° gennaio 2006 ....................................................................... 2-42
VI
Figura 23 – Sintesi dell’offerta assistenziale ........................................................................................... 2-43
Figura 24 – Servizi e Strutture dell’Assistenza Collettiva........................................................................ 3-56
Figura 25 – Tipologia e volumi di attività del Servizio Igiene e Sanità Pubblica – anno 2005 ................ 3-57
Figura 26 – Copertura vaccinale popolazione target 2003 per le vaccinazioni obbligatorie e le
raccomandate – anno 2005 ............................................................................................................ 3-58
Figura 27 – Tipologia e volumi di attività del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione – anno
2005 ................................................................................................................................................ 3-59
Figura 28 – Tipologia e volumi di attività Igiene Urbanistica Edilizia degli ambienti confinati – anno 2005 360
Figura 29 – Tipologia e volumi di attività Servizio Prevenzione e sicurezza del lavoro – anno 2005..... 3-61
Figura 30 – Patrimonio Zootecnico Asl 8 compresi i nuovi territori .........................................................3-62
Figura 31 – Tipologia e volumi di attività - anno 2005............................................................................. 3-62
Figura 32 – Principali attività produttive sottoposte a ispezioni e vigilanza – compresi i nuovi territori .. 3-63
Figura 33 – Tipologia e volumi di attività – anno 2005............................................................................ 3-63
Figura 34 – Principali attività produttive sottoposte a ispezioni e vigilanza – compresi i nuovi territori .. 3-64
Figura 35 – Tipologia e volumi di attività – anno 2005............................................................................ 3-64
Figura 36 – Il Dipartimento di Prevenzione ............................................................................................. 3-71
Figura 37 - Residenti per MMG e PLS nei diversi ambiti territoriali ........................................................ 3-73
Figura 38 - Scelte effettive per MMG e PLS nei diversi ambiti territoriali................................................ 3-73
Figura 39 – Regione Sardegna - Rapporto Assistibili/MMG ................................................................... 3-74
Figura 40 – Regione Sardegna - Rapporto Assistibili/PLS ..................................................................... 3-74
Figura 41 – Spunti per l’evoluzione dei Nuclei delle Cure Primarie (NCP) ............................................. 3-76
Figura 42 – Punti e Medici di guardia medica ......................................................................................... 3-77
Figura 43 – Soglia di accettabilità LEA.................................................................................................... 3-78
Figura 44 – Nuovi inserimenti e pazienti seguiti per singolo distretto ..................................................... 3-79
Figura 45 – Ore di assistenza domiciliare integrata erogata nel 2004 - 2005......................................... 3-80
VII
Figura 46 – Distribuzione pazienti ADI .................................................................................................... 3-80
Figura 47 – Previsione casi trattati e ore di assistenza erogata.............................................................. 3-83
Figura 48 – Offerta globale di riabilitazione anno 2005 per modalità erogative...................................... 3-85
Figura 49 – Riepilogo prestazioni in esubero .......................................................................................... 3-87
Figura 50 – Offerta globale di riabilitazione anno 2005 per strutture di erogazione ............................... 3-87
Figura 51 – Strutture private di riabilitazione ex art.26/883..................................................................... 3-89
Figura 52 – ASL 8 - Cagliari - Rete territoriale Strutture Riabilitazione ex-art26 L.833/78 Centri
Riabilitazione ambulatoriale e domiciliare - Privato Accreditato..................................................... 3-90
Figura 53 – ASL8 – Cagliari i - Rete territoriale Strutture Riabilitazione ex-art26 L.833/78 Centri
Riabilitazione residenziale e semiresidenziale - Privato Accreditato.............................................. 3-90
Figura 54- Prestazioni di Terapia Fisica e Riabilitazione – Anno 2005...................................................3-91
Tabella 55- Persone residenti trattate nelle strutture di riabilitazione Globale –anno 2005.................... 3-92
Grafico 56- Persone residenti trattate per classi di età –anno 2005 ....................................................... 3-92
Grafico 57- Persone residenti trattate (nuovi ingressi – dimessi – cronici) –anno 2005........................ 3-93
Grafico 58- Persone residenti trattate suddivisi per ambito di residenza–anno 2005............................. 3-93
Grafico 59- Persone residenti trattate per tipo di servizio –anno 2005 ................................................... 3-94
Grafico 60- Persone residenti trattate per tipo di regime – anno 2005 ................................................... 3-94
Grafico 61- Persone residenti trattate per tipo di frequenza –anno 2005 .............................................. 3-95
Grafico 62- Durata media presa in carico per utenti –anno 2005 .......................................................... 3-95
Figura 63 – Strutture di Riabilitazione territoriale .................................................................................... 3-98
Figura 64 – Attività RSA e CDI.............................................................................................................. 3-115
Figura 65 – Posti Letto RSA complessivi autorizzati entro l’anno 2007................................................ 3-120
Figura 66 – Classe di età di riferimento................................................................................................. 3-121
Figura 67 – Posti letto RSA ................................................................................................................... 3-121
Tabella 68 – Quadro prospettico completo della situazione prevista per l’anno 2006......................... 3-123
Tabella 69 – Quadro prospettico completo della programmazione per gli anni 2007-2008 ................ 3-123
VIII
Tabella 70 – Quadro complessivo di fabbisogno p.l. e costi del triennio 2006-2007-2008.................. 3-124
Tabella 71 – Quadro complessivo programmazione attività residenziale CDI triennio 2006-2007-2008 .. 3124
Figura 72 – Mappatura dei posti letto.................................................................................................... 3-126
Figura 73 – Modello di sviluppo rete integrata dei servizi territoriali ..................................................... 3-130
Figura 74 – Modello di funzionamento ASL 8 di Cagliari ...................................................................... 3-131
Figura 75 – Il Sistema di rete per la governance .................................................................................. 3-133
Figura 76– Distribuzione delle branche specialistiche per Distretto...................................................... 3-139
Figura 77 – Prestazioni erogate residenti ASL 8 (prestazioni equivalenti) ........................................... 3-140
Figura 78- Liste di attesa rilevate per prestazioni indice; prima rilevazione 2006. Giorni di attesa medi per
le prestazioni erogate dalla rete ASL 8 (gestione diretta, altre strutture pubbliche e privato
accreditato) ................................................................................................................................... 3-142
Figura 79 – Relazioni tra domanda, bisogno e offerta di servizi sanitari .............................................. 3-144
Figura 80 – Stima della domanda di riferimento per il triennio 2006-2008 per branca specialistica..... 3-146
Figura 81 – Spesa Farmaceutica .......................................................................................................... 3-148
Figura 82 – Spesa lorda pro-capite per ambito territoriale (dati 2005) ................................................. 3-149
Figura 83- Spesa lorda pro-capite (dati 2005) per età e sesso............................................................. 3-149
Figura 84 – Spesa relative per classi di farmaci, livello ATC (dati 2005).............................................. 3-150
Figura 85 – Attività di distribuzione diretta di farmaci (dati 2004 e 2005) ............................................. 3-150
Figura 86 – Programmazione della spesa per assistenza farmaceutica 2006-2008 ............................ 3-152
Figura 87 – Consultori familiari pubblici per territori.............................................................................. 3-154
Figura 88 – Dipartimento di Salute mentale .......................................................................................... 3-161
Figura 89 – Salute mentale ................................................................................................................... 3-163
Figura 90 – Ser.T................................................................................................................................... 3-168
Figura 91 – Il modello di riferimento ...................................................................................................... 3-172
Figura 92 – Offerta di servizi ................................................................................................................. 3-182
IX
Figura 93 – Tasso di ospedalizzazione ................................................................................................. 3-186
Figura 94 – Evoluzione ricoveri per tipologia di soggetti erogatori........................................................ 3-187
Figura 95 – Andamento quote di mercato soggetti erogatori ................................................................ 3-188
Figura 96: Liste d’attesa 2006 ............................................................................................................... 3-189
Figura 97 – Stima dei parametri di riferimento per il triennio 2006-2008 .............................................. 3-190
Figura 98 – Andamento dei ricoveri per acuti........................................................................................ 3-191
Figura 99 – Strutture ospedaliere presenti sul territorio della ASL n. 8, suddivise per tipologia........... 3-193
Figura 100 – Dislocazione delle strutture ospedaliere presenti nella nuova provincia di Cagliari ........ 3-194
Figura 101 - Distanze tra i diversi ospedali pubblici della rete (celle grigie i km; celle bianche i min).. 3-195
Figura 102 - Composizione dei posti letto attivati per tipologia di struttura ospedaliera compreso ...... 3-195
Figura 103 – Presenza di posti letto attivati (RO e DH/DS) per disciplina e per tipologia di struttura
ospedaliera, 2004 senza il nosocomio di Isili ............................................................................... 3-196
Figura 104 – Discipline ospedaliere per tipologia di struttura erogatrice .............................................. 3-199
Figura 105 – Ricoveri ordinari e diurni per tipo di struttura ospedaliera Anno 2005 ............................. 3-201
Figura 106 – Caratteristiche dei ricoveri ordinari 2005 per tipologia di struttura ospedaliera............... 3-201
Figura 107 – Caratteristiche qualitative dei ricoveri ordinari per disciplina - Presidi Ospedalieri a gestione
diretta ............................................................................................................................................ 3-203
Figura 108 – Caratteristiche qualitative dei ricoveri ordinari per disciplina - Altre Strutture pubbliche . 3-203
Figura 109 – Caratteristiche qualitative dei ricoveri ordinari per disciplina - Privato Accreditato ......... 3-204
Figura 110 – Quota classi di produzione per tipologia di erogatore...................................................... 3-206
Figura 111 – Primi 20 DRG di ricovero ordinari erogati dalle strutture di offerta della provincia di Cagliari3207
Figura 112 - Primi 20 DRG di ricovero ordinari erogati a residenti ASL 8 dalle strutture di offerta della
provincia di Cagliari ...................................................................................................................... 3-208
Figura 113 – La riqualificazione delle Unità Operative.......................................................................... 3-221
Figura 114 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Binaghi ............................................................... 3-223
Figura 115 – Posti letto P.O. R. Binaghi................................................................................................ 3-224
X
Figura 116 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Businco .............................................................. 3-229
Figura 117 – Posti letto P.O. Businco ................................................................................................... 3-230
Figura 118 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Marino ................................................................ 3-234
Figura 119 – Posti letto P.O. Marino ..................................................................................................... 3-234
Figura 120 – Accorpamento Centri ....................................................................................................... 3-236
Figura 121 – Volumi di attività ............................................................................................................... 3-236
Figura 122 – Tasso di occupazione ...................................................................................................... 3-237
Figura 123 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Microcitemico ..................................................... 3-237
Figura 124 – Posti letto P.O. Microcitemico .......................................................................................... 3-238
Figura 125 – Nuova struttura organizzativa del P.O. San Giovanni...................................................... 3-240
Figura 126 – Posti letto P.O. San Giovanni di Dio ................................................................................ 3-241
Figura 127 – Nuova struttura organizzativa del P.O. SS. Trinità .......................................................... 3-246
Figura 128 – Posti Letto P.O. SS. Trinità .............................................................................................. 3-247
Figura 129 – Nuova struttura organizzativa del P.O. San Marcellino ................................................... 3-250
Figura 130 – Posti letto P.O. San Marcellino - Muravera...................................................................... 3-250
Figura 131 – Nuova struttura organizzativa del P.O. San Giuseppe .................................................... 3-251
Figura 132 – Posti letto P.O. San Giuseppe - Isili................................................................................. 3-251
Figura 133 – L’evoluzione complessiva dei posti letto relativa ai Presidi a gestione diretta e alle proposte
di riconversione presentate dalle Case di Cura Private................................................................ 3-254
Figura 134 – Programmazione dell’attività di ricovero da parte delle strutture ospedaliere a gestione
diretta ............................................................................................................................................ 3-256
Figura 135 – DRG maggiormente interessati dalla riconversione dall’attività di ricovero verso il day
service........................................................................................................................................... 3-259
Figura 136 –riepilogo evoluzione del costo dell’assistenza ospedaliera privata................................... 3-260
Fura 137 – Modello organizzativo di riferimento ................................................................................... 3-261
Figura 138 – Modello di riferimento regionale ....................................................................................... 3-267
XI
Figura 139 – Prestazioni Pronto Soccorso............................................................................................ 3-273
Figura 140 – Tempi medi di attesa per Codice Triage .......................................................................... 3-274
Figura 141 – Attività Pronto Soccorso................................................................................................... 3-275
Figura 142 – L’attività di pronto soccorso nei Presidi............................................................................ 3-276
Figura 143 – Prestazioni di laboratorio per presidio.............................................................................. 3-280
Figura 144 – Esami per punti prelievo................................................................................................... 3-281
Figura 145 – Punti prelievo.................................................................................................................... 3-282
Figura 146 – Modello Organizzativo di riferimento................................................................................ 3-292
Figura 147 – Il modello di informatizzazione di riferimento ................................................................... 3-298
Figura 148 – Sistema informativo Direzione ......................................................................................... 3-299
Figura 149 – Il Sistema di Programmazione e Controllo....................................................................... 3-301
Figura 150 – Il Polo logistico ................................................................................................................. 3-322
Figura 151 – Processo di richiesta farmaci ........................................................................................... 3-323
Figura 152 – Processo di impiego dei farmaci ...................................................................................... 3-324
Figura 153 – Trend Storico del personale ............................................................................................. 3-327
Figura 154 – Grafico del Trend storico del personale ...........................................................................3-327
Figura 155 –Dotazione organica acquisita dai nuovi territori ................................................................ 3-327
Figura 156 – Il personale previsto per nuovi progetti, potenziamenti, sostituzioni e stabilizzazioni ..... 3-330
Figura 157 – Evoluzione dotazione organica anno 2006 ...................................................................... 3-333
Figura 158 – Riepilogo spese................................................................................................................ 4-334
Figura 159 – Riepilogo nuovi Investimenti infrastrutturali area Assistenza Ospedaliera ...................... 4-337
Figura 160 – Nuovi interventi previsti .................................................................................................... 4-339
Figura 161 – Interventi avviati in corso di completamento .................................................................... 4-340
Figura 162 – Indice di criticità generale di rinnovo................................................................................ 4-342
Figura 163 – Valutazione della dotazione tecnologica aziendale ......................................................... 4-343
XII
Figura 164 – Valore di rinnovo .............................................................................................................. 4-343
Figura 165 – Vetustà media apparecchiature ....................................................................................... 4-344
Figura 166 – Criticità ............................................................................................................................. 4-344
Figura 167 – Riepilogo attrezzature collocate nella fascia rossa .......................................................... 4-344
Figura 168 – Riepilogo anno 2006 e nuovi investimenti triennio 2007-2009 ........................................ 4-346
Figura 169 – Investimenti riepilogo di sintesi per aree.......................................................................... 4-350
Figura 170 – Macroaree dell’Ingegneria Clinica.................................................................................... 4-355
Figura 171 – Gestione patrimonio tecnologico...................................................................................... 4-357
Figura 172 – Voci CE ............................................................................................................................ 5-359
Figura 173 – Voci di costo ..................................................................................................................... 5-360
Figura 174 – Voci di costo ..................................................................................................................... 5-360
Figura 175 – Voci di bilancio anni 2006-2009 (valori in migliaia di euro).............................................. 5-364
Figura 176 – Valore della produzione (valori in migliaia di euro) .......................................................... 5-364
Figura 177 – Costi della Produzione (valori in migliaia di euro) ............................................................ 5-366
Figura 178 – Disavanzo d’esercizio (valori in migliaia di euro) ............................................................. 5-367
Figura 179 Incidenza della perdita di esercizio .................................................................................... 5-367
Figura 180 – Incidenza della perdita di esercizio sul valore della produzione ...................................... 5-367
Figura 181 – Evoluzione dei costi (valori in migliaia di euro) ................................................................ 5-368
Figura 182 – Acquisti servizi (valori in migliaia di euro) ........................................................................ 5-370
Figura 183 - Manutenzioni e Riparazioni (valori in migliaia di euro) ..................................................... 5-374
Figura 184 - Personale (valori in migliaia di euro)................................................................................. 5-376
Figura 185 - Oneri diversi di gestione ................................................................................................... 5-376
Figura 186 - Imposte e tasse (valori in migliaia di euro) ....................................................................... 5-377
Figura 187 - Andamento variabili economiche anni 2006-2009............................................................ 5-378
XIII
XIV
PIANO STRATEGICO AZIENDALE 2007-2009
1-1
1-2
1 L’EREDITÀ,
IL
PIANO
STRATEGICO
L’ORIENTAMENTO DELL’AZIENDA
1.1
TRIENNALE
E
L’azienda ereditata e la necessità di cambiare
L’ASL di Cagliari è per dimensioni, caratteristiche, articolazione geografica ed organizzativa una delle
aziende sanitarie più complesse attualmente operanti sul territorio italiano; la dimensione del territorio,
della popolazione servita, dei servizi e delle risorse gestite infatti la collocano tra le prime cinque aziende
sanitarie locali italiane.
A fronte di tale complessità, ulteriormente accentuata, da un lato, dagli sviluppi significativi avvenuti negli
ultimi anni nelle professionalità, tecniche e tecnologie in campo socio-sanitario e, dall’altro lato, dal ruolo
centrale che l’azienda ricopre nel contesto socio-istituzionale provinciale e regionale, si rende necessario
adeguare nel tempo e per tempo l’organizzazione attraverso l’adozione di scelte organizzative e
strutturali, strumenti operativi e cultura gestionale coerenti con le necessità poste da un governo efficiente
ed efficace delle attività aziendali.
Questo adeguamento nel tempo è mancato ed infatti, quando l’attuale Direzione Aziendale ha avviato,
immediatamente dopo il suo insediamento, un’analisi approfondita del quadro di salute dell’azienda, la
diagnosi scaturita è risultata alquanto critica.
I principali elementi di criticità, i cui dettagli sono poi ulteriormente approfonditi nel prosieguo di questo
documento, possono essere riepilogati in sintesi nei seguenti punti:
•
per quanto riguarda il lato della domanda, è stata rilevata una tendenza quasi bulimica al consumo
delle differenti tipologie e livelli di prestazioni e di assistenza sanitaria, a fronte di una popolazione e
dati epidemiologici che sembrano non giustificare questi comportamenti, con un sostanziale accesso
non regolamentato alle strutture di offerta:
o
il consumo procapite nelle differenti aree assistenziali (spesa farmaceutica: €
253,00 - anno 2004 - e € 248,00 - anno 2005 - per ab.; assistenza ospedaliera:
204 - anno 2004 - e 203 - anno 2005 - ricoveri per 1.000 ab.; assistenza
specialistica: 12 prestazioni e € 145,00 per ab. a livello annuale - anno 2005 )
sembra essere frutto di un mancato governo della domanda che porta ad un
ricorso all’assistenza “disordinato” e, dal punto di vista dell’economicità del
sistema, inaccettabile;
o
la totale assenza della funzione di gatekeeping e di presa in carico dell’assistito
soprattutto nella realtà territoriale con conseguenze di disorientamento
dell’assistito e di iperconsumo (con alti livelli di inappropriatezza) senza alcun
reale beneficio in termini di efficacia e, quindi, di miglioramento dello stato di
salute, con notevoli riflessi, invece, in termini di efficienza complessiva del
sistema;
1-3
•
sotto il profilo dell’erogazione di servizi, si è resa evidente una situazione di gravi squilibri rispetto ai
parametri di riferimento normativi ed alla valutazione della produttività:
o
un’offerta di attività ospedaliere erogate caratterizzata da un livello complessivo
di attività estremamente elevato, da elevati livelli di inappropriatezza clinica ed
organizzativa, da una frammentazione delle responsabilità organizzative e dei
processi assistenziali, da livelli di produttività profondamente migliorabili, da una
condizione strutturale dei Presidi Ospedalieri e delle altre sedi spesso al limite
della fatiscenza;
o
un’assenza quasi totale di rapporto con i terzi produttori (privati e pubblici) di
servizi ospedalieri e specialistici, le cui politiche di offerta si sono nel tempo
sviluppate senza coordinamento con le necessità del territorio e con politiche
della ASL;
o
a fronte di una ridondanza dell’offerta di servizi ospedalieri per acuti, una
sostanziale carenza di offerta di servizi riabilitativi e post-acuti, inclusi quelli di
lungodegenza ed assistenza domiciliare;
o
un’offerta di servizi territoriali caratterizzata da una distribuzione geografica
disequilibrata e logisticamente dispersa, spesso fatiscente e sotto-utilizzata, da
una mancanza di integrazione tra i diversi livelli assistenziali, ed in particolare tra
medicina generale, specialisti e servizi ospedalieri, da una gestione carente delle
problematiche connesse alle liste di attesa;
•
sotto il profilo economico-finanziario va rilevata una perdita di elevata entità, pari a circa 117 MIL
di Euro (anno 2004) e 118 MIL di Euro (anno 2005) quale conseguenza dell’assenza di un sistema di
programmazione e controllo efficace e di una cultura della responsabilità diffusa sui consumi di
risorse:
o
la “motivazione” della perdita deriva da un pericoloso andamento dei costi non in
linea con l’andamento dei ricavi, con tassi di crescita dei primi pari a quasi il 9%
(anno 2004 vs anno 2003) e aumenti inferiori al 5% per i secondi, che rendono di
fatto insostenibile la gestione economica complessiva dell’azienda;
o
la significatività della perdita è tale da limitare gli spazi di normale sviluppo
aziendale e da richiedere un’immediata, e prolungata azione di risanamento
capace di ristabilire quell’equilibrio fondamentale per consentire all’azienda di
ricercare la crescita, l’innovazione, il costante adeguamento delle risorse;
•
sotto il profilo degli strumenti per il governo delle dinamiche aziendali è stata rilevata una
preoccupante incapacità di controllo complessivo del sistema azienda, che funzionava a
compartimenti stagni, non coordinati e senza reali processi di integrazione e responsabilizzazione. In
particolare, il sistema azienda si caratterizzava per:
1-4
o
una struttura organizzativa storicamente sedimentatasi, ma inadeguata a
veicolare le responsabilità necessarie per invertire la “rotta” aziendale verso
obiettivi di miglioramento concreti;
o
uno stato di arretratezza generalizzato nei meccanismi operativi a supporto del
governo aziendale, con particolare riferimento all’area dei sistemi informativi,
della programmazione e controllo, della gestione risorse umane.
o
una cultura aziendale inadeguata a promuovere il cambiamento organizzativo
necessario ed ancora eccessivamente dicotomica nella netta separazione fra
area clinica prevalentemente di tipo professionale, e area amministrativa,
fortemente improntata a logiche burocratiche, autoreferenziale, di esercizio del
proprio compito e non orientata alla risoluzione pro-attiva dei problemi;
•
sotto il profilo degli investimenti e della gestione del patrimonio aziendale non è sembrata esserci
una reale politica definita a livello aziendale che ha, di fatto, portato ad una serie di scelte basate su
valutazioni contingenti e parcellizzate; in particolare:
o
riguardo al livello infrastrutturale (sia in termini di politica degli investimenti che di
manutenzione
e gestione del patrimonio), è stato speso (e programmato di
spendere) tanto (circa 109 MIL di Euro negli ultimi 10 anni) e in modo non
adeguato (servirebbero almeno ulteriori 40 MIL di Euro), in termini di
miglioramento reale degli standard di struttura della rete di assistenza
(ospedaliera e territoriale);
o
per quanto concerne l’innovazione tecnologica (apparecchiature elettromedicali e
sistemi informativi e informatici) appare quasi che non ci sia stata una reale
capacità di valutazione delle reali necessità aziendali, in parte dovuta al fatto che
non si aveva una puntuale conoscenza della consistenza della dotazione
tecnologica, che ha portato ad una situazione
caratterizzata, per
le
apparecchiature elettromedicali, da una anzianità media pari a 9 anni, per l’area
Information & Communication Technology, dall’impiego nei processi di area
amministrativo-gestionale di soluzioni obsolete (in termini di tecnologia e di
efficienza) e nei processi di area sanitaria ad un buon numero di ambiti “scoperti”
con conseguenze negative in termini di possibilità di governo gestionale.
Da questo primo quadro diagnostico scaturiva un’interpretazione dello sviluppo aziendale centrata
sull’idea che l’ASL, fino a quel punto, fosse stata gestita più secondo logiche incrementali, di risposta
contingente alle problematiche e pressioni emergenti internamente ed esternamente, che secondo un
approccio sistemico, orientato al rafforzamento del funzionamento in chiave realmente aziendale, fondato
su processi decisionali orientati da precisi indirizzi programmatici e piani o progetti di sviluppo a medio e
lungo termine. Traspariva un’assenza di razionalità organizzativa, di frammentazione dei processi e poteri
1-5
decisionali, di situazioni di autogestione non coordinata tipica di contesti in cui vi è scarso sviluppo di
cultura gestionale, di meccanismi operativi, di chiarezza ed univocità di obiettivi.
A partire da questo quadro di riferimento, che operativamente si traduceva in un’offerta di servizi
quantitativamente e qualitativamente inferiore alle potenzialità aziendali ed in un consumo di risorse
materiali ed economiche superiore alle necessità reali di una gestione in economicità, la Direzione
Aziendale ha avviato un processo di analisi e riflessione profonda sul futuro della ASL quale presupposto
per riorientare le attenzioni ed i comportamenti internamente e per segnalare e condividere con
l’ambiente esterno i piani di sviluppo nel medio-lungo termine attorno ai quali l’azienda intende ripensare
e sviluppare il proprio ruolo nel sistema sanitario cagliaritano, provinciale e regionale.
La necessità di una riflessione e definizione delle scelte future era inoltre accentuata dalle modifiche
istituzionali collegate all’annessione di nuovi territori sotto la gestione della ASL e dallo scorporo di parte
del sistema ospedaliero confluente sotto la gestione dell’ Azienda Mista Ospedaliera Universitaria.
Tale processo di determinazione delle principali scelte strategiche trova formalizzazione nel presente
Piano Strategico Triennale –PST- acronimo per l’individuazione del “Piano di riqualificazione
dell’assistenza e di rientro dal disavanzo” voluto formalmente dalla Giunta Regionale ed assegnato
peraltro negli obiettivi dei Direttori Generali.
1-6
1.2
Funzione e finalità del Piano Strategico Triennale
Vi sono quattro principali funzioni che il PST assume nella visione della ASL di Cagliari.
1. Il PST ha una sua valenza esterna in quanto è uno strumento primario di comunicazione
istituzionale tra l’Azienda, la Regione Sardegna e gli Enti Locali del territorio di riferimento.
Strumento tramite il quale si dà conto della direzione intrapresa, si condividono i traguardi che
l’azienda intende raggiungere, si rendono coerenti i traguardi con le condizioni più generali di
sistema.
2. Il PST in ambito aziendale costituisce un punto di riferimento univoco e generale, valido per tutto
il periodo di vigenza, rispetto al quale ispirarsi nelle successive scelte di programmazione e
gestione in relazione alle logiche delineate ed alle priorità definite. Il PST delinea la visione
dell’azienda, la rappresentazione di cosa l’azienda vuole essere e l’esplicitazione delle scelte
attraverso le quali intende agire.
3. Il PST rappresenta la sfida e l’impegno che il management propone agli operatori, il quadro delle
opportunità di sviluppo e di crescita, ma anche dei limiti e delle condizioni necessarie per
perseguire e sfruttare le opportunità. In questo senso il PST è anche il punto di riferimento
univoco per valutare i risultati raggiunti ai diversi livelli dell’organizzazione in funzione dei
ruoli/responsabilità e degli impegni presi in termini di risanamento e sviluppo dell’Azienda. Inoltre,
il processo di stesura e approvazione del piano è un momento per riflettere sulle priorità e
operare scelte esplicite e meditate riguardo l'allocazione della capacità manageriale dell'azienda
per il prossimo futuro.
4. Il PST è lo strumento con cui l’azienda cerca di rinnovare l’impegno dei propri operatori, di
mobilitare le energie presenti nel sistema aziendale, che attorno alle logiche delineate e alle
priorità individuate è chiamato ad organizzarsi ed attrezzare gli opportuni strumenti per
raggiungere gli obiettivi condivisi. All'interno dell'azienda, il PST contribuisce a orientare i
comportamenti delle persone che vi lavorano. Infatti, indicare una direzione chiara e condivisa
per le attività da svolgere nel medio periodo è condizione necessaria, anche se non sufficiente,
perché il comportamento di ciascun individuo possa essere coordinato verso il raggiungimento
degli obiettivi stabiliti.
Nel perseguimento della propria missione istituzionale, l’azienda sanitaria entra in relazione con una
molteplicità di portatori di interesse e di bisogno, rappresentati nella mappa sottostante.
1-7
Figura 1 – Mappa delle relazioni
Erogazione di determinati livelli quali-quantitativi di servizio
Garanzia del rispetto dell’equilibrio economico di lungo periodo
Garanzia del rispetto di leggi e regolamenti da parte dell’azienda e dei
soggetti sul territorio
Formazione e
preparazione adeguata
allo svolgimento dei
compiti assegnati;
Sviluppo professionale
interno;
Inserimento in un
contesto organizzativo
funzionale
Pe
Portatori
ASL
di interesse
rs
on
ale
Fruizione di servizi
sanitari adeguati e con
costi congrui;
Accesso a percorsi di
cura integrati ed efficaci
i
istit
Sog
ge
in c tti che
amp
o
o sa perano
nita
r io
Livelli di governo
sovraordinati
As s
Valorizzazione delle
risorse per la
produzione della sanità
presenti sul territorio
(creazione di una rete
integrata di assistenza
sanitaria)
Contenuto delle
relazioni
di
tà to
i
un n
m ime
o
C fer
ri
Promozione della salute
pubblica (igiene,
prevenzione);
Equità nel livello di
tassazione rispetto
all’offerta di servizi
Efficiente utilizzo delle
risorse pubbliche;
Garanzia di una struttura
di offerta sanitaria
adeguata ai bisogni di
salute.
Il Piano, in relazione alle funzioni descritte, si rivolge quindi a differenti categorie di portatori di interesse
(stakeholder), interni ed esterni, individuabili in relazione al ruolo che essa svolge nell’ambito del sistema
(economico e sociale) nel quale è inserita e si trova ad operare ed al suo modello di funzionamento. Tra i
principali portatori di interesse figurano:
•
l’area politico-istituzionale con gli interlocutori ai diversi livelli di governo (Regione, Provincia e
Comuni);
•
l’area dei beneficiari dei servizi sanitari erogati nel territorio di riferimento: gli assistibili (la popolazione
del territorio dell’Azienda e l’intero contesto regionale per alcune tipologie di servizi) e gli assistiti
(come reali fruitori dei servizi);
•
l’area del personale dell’azienda, quale risorsa chiave delle azioni individuate nel piano, e delle
organizzazioni sindacali, quali interlocutori di confronto e dialogo nel processo di definizione e
realizzazione delle politiche aziendali;
•
l’area degli altri soggetti operanti nel contesto socio-sanitario, quali le altre aziende sanitarie
pubbliche, i produttori privati, le imprese di fornitura, le associazioni di volontariato, ecc.
Il PST è rivolto a tutte le categorie di stakeholder, che devono poter contribuire alla riflessione,
condividere le scelte e partecipare sinergicamente all’implementazione delle azioni.
1-8
1.3
Struttura e contenuti del Piano Strategico Triennale
Il Piano come strumento e la pianificazione strategica come attività chiave per la governance dell’azienda
consentono:
1. di costruire e definire una rappresentazione condivisa della realtà (storica e attuale) da cui
proviene ed in cui opera l’azienda,
2. di ordinare gli elementi conoscitivi attorno ai quali programmare le azioni future.
Con riferimento al primo punto, Piano e pianificazione obbligano ad “osservare” consapevolmente e
globalmente sia l’interno dell’azienda, per individuare punti di forza e di debolezza, criticità particolari, sia
l’ambiente esterno, il contesto nell’ambito del quale la stessa opera, per individuare le evoluzioni in
termini di scenari emergenti o probabili e quindi le minacce ed opportunità che dagli stessi derivano.
Riguardo il secondo punto, avendo individuato, dalle analisi precedenti, lo spazio strategico in cui
l’Azienda può e deve muoversi è possibile definire quale sarà la strategia per il futuro attraverso la
definizione di politiche ed azioni coerenti con la visione dell’azienda e la sua missione all’interno del
sistema.
In questa prospettiva, il presente Piano Strategico, articolato - con riguardo alle funzioni assistenziali - per
Livello Essenziale di Assistenza (Assistenza Collettiva, Assistenza Distrettuale e Assistenza Ospedaliera)
e - con riguardo alle funzioni di governo - per macrosistemi operativi, esprime:
•
le linee strategiche dell’Azienda per il triennio di riferimento, esplicitate in politiche generali ed azioni
specifiche;
•
il piano investimenti (infrastrutturali e tecnologici) coerente con le linee strategiche;
•
il piano di evoluzione e sviluppo dei macrosistemi operativi di governo dell’Azienda collegato al piano
di organizzazione (in corso di elaborazione);
•
lo scenario economico finanziario, con la traduzione delle azioni ed interventi sui servizi e sul
funzionamento aziendale in variabili economiche (costi e ricavi) ordinate in un piano economico di
rientro pluriennale.
Data la necessità di condividere e riorientare complessivamente il funzionamento dell’azienda per
superare le numerose e significative criticità riscontrate in fase di analisi, e data la complessità del
sistema azienda, da cui scaturiscono numerose interrelazioni tra i fenomeni gestionali e numerosi “vasi
comunicanti” con riferimento alle conseguenze delle azioni, si è scelto di optare per un Piano Strategico
Triennale unico, che racchiudesse tutte le scelte, di assetto e di gestione dell’assistenza sanitaria e di
configurazione dei sistemi operativi di governo, con una struttura modulare con allegati specifici che
approfondiscono le analisi e le scelte di riprogettazione per ciascun ambito di intervento rilevante.
Dal punto di vista operativo le scelte di contenuti e di impostazione del Piano si concretizzano nel
presente documento che fornirà nell’ordine:
•
informazioni circa il contesto di riferimento, sia in termini di popolazione che di territorio, utili a definire
le caratteristiche dell’azienda e valutare la congruenza delle scelte strategiche;
1-9
•
gli indirizzi considerati dal livello nazionale e regionale che consentono di “leggere”, collocare e
comprendere alcuni orientamenti e scelte aziendali;
•
una esplicitazione delle visioni alla base delle scelte e delle politiche che contraddistinguono le azioni
che si intende operare, in modo da definire un quadro di riferimento nell’ambito del quale si
definiscono con chiarezza gli impegni della direzione aziendale e si sviluppa ordinatamente la futura
gestione;
•
le scelte di sviluppo e riorganizzazione della tecnostruttura (responsabilità e sistemi operativi) che
consentirà di governare il sistema azienda nel periodo di vigenza del piano;
•
gli investimenti che l’Azienda deve porre in essere per realizzare le politiche e le azioni esplicitate nel
piano;
•
le complessive previsioni economiche che rendono espliciti gli equilibri di gestione verso i quali si
intende orientare l’Azienda.
1-10
1.4
Missione e principi fondanti la gestione dell’azienda
Punto di partenza per delineare la visione che il management ha di come si possano governare le
direzioni di marcia di un complesso sistema aziendale quale la ASL 8 di Cagliari è la definizione della
missione dell’azienda e dei principi ispiratori il perseguimento di tale missione.
La missione della ASL 8 di Cagliari è la promozione e la tutela della salute, sia individuale che collettiva,
della popolazione residente e comunque presente a qualsiasi titolo nel proprio ambito territoriale, per
consentire la migliore qualità di vita possibile, garantendo i livelli essenziali di assistenza come previsto
dalla normativa nazionale e regionale. La filosofia di fondo è la presa in carico dei bisogni di salute dei
cittadini, espressi in forma individuale o collettiva, attraverso interventi appropriati di prevenzione,
promozione della salute, cura e riabilitazione, garantendo i livelli essenziali di assistenza, consolidando
l’integrazione fra assistenza territoriale ed ospedaliera, in una logica di corretto ed economico utilizzo
delle risorse. L’Azienda concorre, inoltre, alla realizzazione della più vasta missione del Servizio Sanitario
della Regione Sardegna, anche integrando i servizi sociali e socio-assistenziali degli enti locali di
pertinenza attraverso un adeguato orientamento di tipo socio-sanitario dell’assistenza territoriale.
L’erogazione dei servizi offerti ed erogati dall’Azienda avviene nel rispetto di alcuni principi fondamentali
riportati di seguito.
•
Eguaglianza: i servizi sono erogati secondo regole uguali per tutti, senza distinzione di sesso, razza,
lingua, ceto, religione ed opinioni politiche.
•
Continuità: i servizi sono erogati in maniera continuativa e senza interruzioni, nell'ambito delle
modalità di funzionamento definite da norme e regolamenti nazionali, regionali ed aziendali. Nei casi
di funzionamento irregolare o di sospensione dei servizi, l’ASL si impegna ad adottare misure volte
ad arrecare agli utenti il minor disagio possibile.
•
Partecipazione: è garantita la partecipazione del cittadino all’analisi della qualità delle prestazioni
offerte dall’ASL, anche attraverso le Associazioni di volontariato e gli Organismi di tutela. Ciò sia al
fine di tutelare il diritto alla corretta erogazione del servizio, che per formulare suggerimenti di
miglioramento delle attività.
•
Imparzialità: gli operatori che lavorano nell’ambito dei servizi sanitari (medici, operatori sanitari,
personale amministrativo) hanno l’obbligo di tenere comportamenti, nei confronti dei cittadini,
improntati a criteri di obiettività, equità ed imparzialità.
•
Diritto di scelta: l'utente ha diritto di scegliere il soggetto erogatore del servizio.
•
Efficienza ed Efficacia: l’ASL è costantemente impegnata a garantire che le prestazioni erogate
rispondano a criteri di efficienza e di efficacia.
Accanto a questi principi di comportamento rivolti al servizio che la ASL offre alla cittadinanza, vi sono
principi che ispirano le regole gestionali interne all’azienda:
1-11
•
le persone che lavorano in Azienda ne costituiscono l’elemento fondamentale e distintivo. L’Azienda
offre un contesto organizzativo capace di riconoscere, utilizzare, ricompensare e valorizzare
adeguatamente le competenze e le potenzialità dei propri collaboratori; al contempo chiede loro un
contributo leale, pieno e responsabile nel perseguimento della missione aziendale, una reale
assunzione delle responsabilità connesse al proprio ruolo, un impegno costante per migliorare i livelli
di professionalità e la qualità dei contributi offerti;
•
l’Azienda, per tutti i processi di pianificazione e programmazione, promuove l’interazione con gli Enti
locali nell’ambito della programmazione sanitaria e socio sanitaria a livello locale;
•
l’Azienda favorisce la collaborazione con le altre Aziende Sanitarie della Regione Sardegna e gli altri
soggetti preposti direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei cittadini, in quanto
appartenenti al medesimo sistema sanitario ed in relazione al ruolo e alle dimensioni che la ASL di
Cagliari ha nel Servizio Sanitario Regionale;
•
l’Azienda promuove l’innovazione gestionale e tecnologica sulla base di una continua analisi e
valutazione del sistema e dei suoi risultati, ricercando le soluzioni innovative più adeguate alle proprie
specificità organizzative. Le innovazioni gestionali devono permettere di raggiungere obiettivi elevati
in termini di salute, di aumentare la qualità del sistema e di garantirne la sostenibilità economica;
l’adeguamento e l’aggiornamento continuo del patrimonio tecnologico è funzionale a migliorare la
qualità dei servizi resi.
1-12
1.5
La vision dell’azienda
Stante, da un lato, la missione ed i principi fondanti la gestione aziendale; dall’altro, il quadro di
riferimento nell’ambito del quale si colloca il processo di sviluppo organizzativo che si intende perseguire
in coerenza con le scelte strategiche indicate in questo PST, la vision a medio termine dell’azienda
espressa dall’attuale management si può articolare nel seguente modo:
UNA RETE DI OFFERTA CENTRATA SUL CITTADINO
L’azienda deve essere un sistema attento alla “salute” e non solo alla sanità, che rafforza la prevenzione
e l’assistenza al bisogno cronico, che pratica la “presa in carico” come modus operandi nel senso del “ci
prendiamo cura di te”, che favorisce il rafforzamento dell’integrazione tra l’assistenza sociale e
l’assistenza sanitaria sul territorio, sulla base del riconoscimento delle identità e delle specificità delle
comunità locali.
RISANAMENTO E SVILUPPO SOSTENIBILE
Non potendo identificare cause o aree di funzionamento cui sia singolarmente imputabile il disequilibrio
economico pregresso, ma essendo esso generato da fattori molteplici e diffusi nell’azienda, non è
possibile ricorrere a ricette “drastiche e presumibilmente risolutive”. Si dovrà mantenere una pressione
elevata per periodi di tempo determinati su obiettivi concreti e specifici, ma al tempo stesso produrre uno
sforzo di governo complessivo dei processi e delle decisioni aziendali esteso e continuo nel tempo.
Tuttavia tale percorso non può essere orientato dalla sola logica del rientro economico e finanziario, onde
evitare che l’esigenza di riduzione del tasso di crescita dei costi (rispetto al tasso di crescita dei ricavi) si
traduca in un semplice deperimento delle attività e delle capacità dell’azienda cui corrisponde molto
spesso una perdita di capacità di controllo complessivo dei fenomeni con livelli invariati se non peggiorati
di disequilibrio economico.
Pertanto, l’azienda promuoverà ogni razionalizzazione possibile, ricercando un piano di rientro, ma
contemporaneamente perseguirà strategie di investimento ed innovazione che le consentano uno
sviluppo al passo con le esigenze della popolazione servita e con gli sviluppi professionali e tecnologici
delle risorse che gestisce.
UN RUOLO CENTRALE NEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO PROVINCIALE E REGIONALE
L’azienda si propone di sviluppare una funzione di promozione del dialogo, del confronto e della
concertazione tra le Istituzioni e le aziende che operano nel settore sanitario della Sardegna. In
particolare, l’azienda intende proporsi come referente per lo sviluppo di una rete integrata metropolitana
nell’area Cagliaritana che favorisca il rafforzamento e l’integrazione delle aziende sanitarie pubbliche in
un ottica di “sistema di assistenza” e la valorizzazione del ruolo dei soggetti privati in un’ottica di
complementarietà e completamento dell’offerta pubblica.
Inoltre, essendo un punto di riferimento per i cittadini residenti in altre ASL, l’azienda intende promuovere
lo sviluppo di forme integrate di programmazione su tutto il territorio regionale, al fine di sfruttare le
1-13
sinergie esistenti e di favorire uno sviluppo organico del complessivo sistema regionale di assistenza
socio-sanitaria.
RESPONSABILITA’ DIFFUSA, PRODUTTIVITA’, EFFICIENZA ED EFFICACIA
L’azienda “è” le persone che vi lavorano, i professionisti e tutto il personale di supporto, e tutti
condividono una cultura organizzativa dell’assunzione di responsabilità rispetto ai propri compiti ed alla
gestione delle risorse aziendali, un orientamento attivo alla risoluzione dei problemi, un’identificazione
con gli obiettivi aziendali.
Da questo processo di cambiamento culturale, accompagnato dalla ricerca di nuove modalità di gestione
dei processi operativi ed amministrativi, potranno scaturire miglioramenti sensibili nell’efficienza ed
efficacia delle attività.
GOVERNO CLINICO PER IL GOVERNO ECONOMICO
La necessità di incrementare o mantenere nel tempo volumi di prestazioni significativi per dare risposta ai
bisogni deve accompagnarsi alla capacità di saper calibrare tali volumi per qualità, appropriatezza, ed
impatto economico, attraverso processi decisionali che integrino l’indicazione clinica con la valutazione
delle risorse consumate.
Da scelte cliniche meglio ponderate, dalla conoscenza più diffusa delle implicazioni economiche delle
stesse scelte, potranno conseguire decisioni che oltre ad essere migliorative sotto il profilo clinico
possono essere altrettanto migliorative sotto quello economico, liberando risorse che potranno essere reimpiegate per potenziare ulteriormente i servizi esistenti o svilupparne di nuovi.
ORIENTAMENTO
DELL’ASSISTENZA
OSPEDALIERA
E
TERRITORIALE
VERSO
L’APPROPRIATEZZA
L’appropriatezza, nelle sue due accezioni principali considerate, appropriatezza clinica o specifica e
appropriatezza organizzativa o generica, viene identificata dalla Direzione come la condizione necessaria
nello sviluppo della pratica clinica (nei differenti livelli di assistenza), in uno scenario nell’ambito del quale
i professionisti che, ai diversi livelli e ruoli, erogano assistenza sanitaria operano seguendo Linee Guida e
protocolli diagnostico-terapeutici con rilevanti vantaggi in termini di efficacia clinica, economicità e
soddisfazione dei pazienti/assistiti.
Promuovere l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi sanitari significa orientare la gestione aziendale
verso lo sviluppo delle competenze degli operatori della sanità, l’adozione delle linee guida cliniche e
organizzative, l’adozione dei percorsi clinico assistenziali, la sperimentazione di benchmark tra le
strutture di erogazione ed il potenziamento del sistema di monitoraggio delle prestazioni assistenziali.
ASSETTI ORGANIZZATIVI PER GESTIRE LA COMPLESSITA’ E ORIENTARE I COMPORTAMENTI
VERSO GLI OBIETTIVI AZIENDALI
La crescita della complessità (organizzativa, gestionale e tecnologica) unita alle pressioni esterne ed al
necessario obiettivo di migliorare le performance (sanitarie ed economiche) rispetto al passato rende
necessaria l’implementazione di adeguati strumenti organizzativi (sistemi di responsabilità definiti e chiari
e meccanismi operativi per il loro funzionamento) che consentano all’azienda di assumere una
1-14
responsabilità diretta per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati
livelli di servizio, nonché nella realizzazione delle condizioni necessarie per favorire il recupero
dell’equilibrio economico attraverso l’orientamento dei comportamenti dei differenti operatori verso
obiettivi (intermedi e finali) comuni e condivisi.
POLITICA DI INVESTIMENTI QUALE STRUMENTO PER GARANTIRE L’EVOLUZIONE E SVILUPPO
DELL’AZIENDA
Gli investimenti costituiscono un fattore abilitante per i necessari cambiamenti che l’azienda intende
attuare nel triennio in quanto consentono l’acquisizione di condizioni o fattori produttivi coerenti o
necessari per le attività aziendali.
L’azienda pertanto intende promuovere una politica di investimenti nell’area infrastrutturale, tecnologica,
logistica e informatica, orientata in funzione degli obiettivi strategici contenuti nel piano, che garantisca e
renda possibile l’evoluzione e lo sviluppo aziendale verso l’appropriatezza, l’efficienza e l’economicità
della gestione.
1-15
1.6
Le priorità di intervento
Dalla combinazione tra la vision aziendale e le problematiche che l’azienda si trova a dover affrontare con
massima urgenza scaturiscono diverse priorità di intervento che, nelle varie parti del PST, sono
richiamate e discusse in maniera approfondita.
In questa sede, per sottolinearne l’importanza, ci si limita a richiamare sinteticamente nella seguente
tabella tali priorità ricollegandole alle principali esigenze che l’attuale management ha riscontrato in
ambito aziendale.
Figura 2 – Le priorità di intervento – Area Assistenza Ospedaliera
Area Assistenza Ospedaliera (incluso riabilitazione e lungodegenza)
ESIGENZE
PRIORITÀ DI INTERVENTO
GOVERONO DELLA DOMANDA
E DELL’OFFERTA
Ridurre il tasso di ospedalizzazione attraverso lo sviluppo di processi di maggiore
appropriatezza e di qualità delle prestazioni
Sviluppo della rete integrata ospedale-territorio attraverso la presa in carico del cittadino globale e continuata-, lo sviluppo del Punto Unico di Accesso, l’apertura o il rafforzamento di
strutture e servizi, la revisione di procedure, la riqualificazione di molte attività assistenziali e/o
riabilitative
Individuazione dei posti letto pubblici e privati in relazione ai fabbisogni dei cittadini
Ridefinizione del profilo degli 8 ospedali in relazione ad un maggior sviluppo delle risorse
esistenti nella rete ed in connessione con l’apertura di nuovi servizi
Integrazione in rete con la costituenda Azienda Mista, anche attraverso processi che anticipino
i passaggi formali
RESPONSABILIZZAZIONE
DELLA DIRIGENZA
Aumento del personale dedicato all’assistenza diretta al malato (I.P. e O.S.S. in particolare)
SVILUPPO ORGANIZZATIVO
Definizione del Piano di Organizzazione ed individuazione delle Strutture Complesse, Semplici,
e valutazione di possibili graduazione delle funzioni
VALORIZZAZIONE DELLE
RISORSE UMANE
Sviluppo della responsabilizzazione sull’integrazione delle attività e delle risorse, anche
attraverso l’istituzione dei Dipartimenti anche inter-aziendali
Sviluppo delle funzioni di nursing e comunque delle professioni sanitarie (a partire
dall’organizzazione dei reparti)
Ridefinizione del ruolo delle Direzioni Sanitarie di Presidio
SVILUPPO PROCESSI CHIAVE
Nuova strategia sul farmaco
Prontuario farmaceutico aziendale, Commissione di controllo appropriatezza, dose unica del
farmaco, sviluppo Distribuzione per Conto e Distribuzione Diretta, maggiori rapporti con i
prescrittori, hub unico del farmaco e gestione logistica
Nuova strategia sugli immobili e infrastrutture
Gara per la gestione centralizzata e programmata delle manutenzioni ordinarie e straordinarie,
riduzione della polverizzazione delle sedi di erogazione, accentramento e programmazione
gestione interna piccole manutenzioni, modifica progetti non orientati al cittadino ed al
1-16
Area Assistenza Ospedaliera (incluso riabilitazione e lungodegenza)
ESIGENZE
personale, studio fattibilità nuovo ospedale
Nuova strategia sulle bio-tecnologie
Manutenzione preventiva, correttiva ed upgrade delle tecnologie del Project Financing, Gara
per la gestione delle manutenzioni delle bio-tecnologie, rinnovamento grandi tecnologie per
tutti gli ospedali, cablaggi e reti unificate per gestione diagnostica strumentale, laboratorio,
anatomia patologica, graduale cablaggio tutti gli ospedali
Centralizzazione totale delle funzioni amministrative di supporto (sola esclusione: cassa/ticket)
Figura 3 – Le priorità di intervento – Area Assistenza Distrettuale e Assistenza Collettiva
AVVIO
Area Assistenza Territoriale
DISTRETTI E Ridefinizione dell’articolazione (organizzativa e territoriale) dell’Azienda nei
distretti in base alla esigenze del territorio ed alla strutturazione della rete di
DELL’ASSISTENZA
offerta
ESIGENZE
SOSTANZIALE DEI
POTENZIAMENTO
DISTRETTUALE
Sviluppo di un’azione di riorganizzazione, riconfigurazione e razionalizzazione
della rete di offerta
Azioni di potenziamento/depotenziamento dell’offerta di prestazioni
specialistiche congrua rispetto ad una “nuova” domanda resa appropriata da
iniziative di sensibilizzazione dei prescrittori
Accesso unificato all’offerta della specialistica ambulatoriale tramite il Centro
Unificato di Prenotazione (pubblico, privato e Libera Professione Intramuraria)
Individuazione del modello distrettuale aziendale e attivazione effettiva dei
distretti con funzioni di governo (tra cui committenza), gestione ed integrazione
dell’offerta di assistenza attraverso il Punto Unico di Accesso
Ridefinizione del modello assistenziale
Dipartimento di Salute Mentale
dell’area
e
strutturazione
del
Sviluppo di relazioni con la medicina generale ai fini di una migliore
integrazione nella rete di offerta e di un coinvolgimento nell’attività
programmatica e nel controllo economico dei consumi di risorse sul territorio
RILANCIO DELLA PREVENZIONE
Riorganizzazione del Dipartimento di Prevenzione
Avvio alla Rete della Prevenzione e gestione degli screening
Gruppo di lavoro con il compito di effettuare una puntuale analisi di tutte le
prestazioni erogate
Sviluppo di funzioni di staff strategiche: Ambiente e Salute, Epidemiologia,
Comunicazione ed Educazione alla Salute, Medicina Legale
1-17
Figura 4 – Le priorità di intervento – Sistema Azienda
Sistema Azienda nel complesso
ESIGENZE
Sviluppo di una capacità di controllo reale sulle Consolidamento dei meccanismi operativi della programmazione e controllo e
dinamiche aziendali
della gestione delle risorse umane per incidere sui comportamenti
Necessità di una razionalizzazione della politica
del farmaco sia a livello territoriale che
ospedaliero
Sviluppo dei sistemi (Sistemi informativi) e strumenti (tecnologie informatiche)
abilitanti
Predisposizione del Prontuario Aziendale per l’uniformazione degli orientamenti
prescrittivi
Sviluppo della Distribuzione per Conto a seguito degli accordi regionali e
aziendali e incremento della distribuzione diretta (soprattutto nei presidi
ospedalieri),
Riorientamento dell’approccio aziendale verso
l’innovazione e la gestione della dotazione
tecnologica
Creazione dell’Hub Unico del Farmaco e implementazione e diffusione della
metodologia della Dose Unitaria a tutta l’area ospedaliera aziendale
Completamento dell’acquisizione delle attrezzature tecnologiche per la
Radioterapia (Project Financing)
Redifinizione della gara unica per la manutenzione della tecnologia secondo la
logica full risk
Riorientamento nella politica di gestione del
Patrimonio immobiliare
Sviluppo strategico per l’area Information and
Comunication Technology
Implementazione della metodologia per la definizione dei piani di rinnovo
pluriennali delle apparecchiature elettromedicali
Implementazione della nuova organizzazione interna del settore tecnico area
manutenzione patrimonio
Strutturazione e completamento della gara unica per la manutenzione
(compresa la pulizia) ed avvio della fornitura
Implementazione del nuovo sistema amministrativo contabile
Completamento ed evoluzione degli applicativi di area sanitaria con
orientamento alla progressiva costruzione della cartella clinica informatizzata
Sviluppo di un sistema
codificata e diffusa
Sviluppo di una cultura
contenuti anche gestionali
di
responsabilità
organizzativa
con
Completamento dell’infrastruttura di rete a livello aziendale in coerenza con
quanto previsto nell’ambito delle differenti iniziative a livello regionale
Revisione della struttura organizzativa, per ridefinire e chiarire gli ambiti di
responsabilità, e dei processi amministrativi e gestionali, in coerenza alle
necessità di governo e funzionamento dell’azienda
Interventi di sviluppo organizzativo sulle persone al fine di promuovere la
deburocratizzazione dei comportamenti amministrativi ed un orientamento
decisionale dei professionisti conscio dei consumi di risorse associati all’attività
clinica
1-18
2 IL CONTESTO DI RIFERIMENTO
L’analisi del contesto esterno parte dall’individuazione e descrizione del quadro di riferimento nell’ambito
del quale opera l’azienda. In particolare descrive il contesto territoriale e demografico nonché i principali
indirizzi di politica e programmazione a livello nazionale e regionale.
Tale analisi è finalizzata ad individuare le priorità e le azioni previste a livello nazionale e regionale ed il
relativo ruolo richiesto alle aziende sanitarie da realizzare in relazione alle principali caratteristiche del
proprio ambito di riferimento in termini di territorio e popolazione.
2.1
Contesto territoriale e demografico di riferimento
2.1.1
Territorio e popolazione
L’Azienda Unità Sanitaria Locale n. 8 di Cagliari è stata costituita nel 1996, a seguito dell’entrata in vigore
della L.R. n. 5/95, dalla fusione delle ex USL n. 20, n. 21, n. 22 e parte della USL n. 18
L’Azienda, in attuazione della delibera regionale n. 51/10 del 4.11.2005 che ha ridefinito i territori di
competenza delle Aziende Sanitarie Regionali in coerenza con i nuovi confini delle Circoscrizioni
provinciali, ha acquisito con decorrenza dal 1° gennaio 2006 i Distretti di Isili e Senorbì, provenienti il
primo dell’ASL 3 di Nuoro ed il secondo dell’ASL 6 di Sanluri, ha acquisito inoltre i Comuni di Vallermosa,
Nuraminis e Villasor facenti sempre parte dell’ASL 6 di Sanluri, oltre ai Comuni di Siliqua e Teulada
provenienti dalla ASL 7 di Carbonia.
2.1.1.1
Ambito territoriale di riferimento e Comuni
A partire dal 1° gennaio 2006 il territorio della ASL di Cagliari comprende 71 Comuni riportati nel grafico
seguente.
2-19
Figura 5 – Cartogramma dei comuni appartenenti alla Azienda Sanitaria Locale n. 8 dal 1° gennaio 2006
2-20
L’ambito territoriale in cui opera l’Azienda si estende per circa 4.569 Kmq, pari al 19% dell’intera
superficie della Sardegna. La densità abitativa media del territorio aziendale è di circa 121 ab./kmq
(media regionale 67 ab./kmq, media nazionale 189 ab./kmq), mentre la densità abitativa media del
capoluogo e del suo hinterland è pari a circa 1.151 ab./kmq. È importante rilevare che oltre il 53% della
popolazione aziendale è residente nei maggiori centri urbani (Cagliari, Quartu, Quartucciu, Selargius e
Monserrato), mentre la restante è distribuita in 66 Comuni.
Il territorio dell’Azienda si estende nella parte meridionale dell’isola ed è caratterizzato da una zona
centrale prevalentemente pianeggiante, dalle due zone a sud-ovest e a sud-est in gran parte collinari e
montuose e dalla zona settentrionale prevalentemente montuosa con escussione altimetrica pari a
m.1.053 sul livello del mare.
Vi sono particolari difficoltà nei collegamenti veloci, soprattutto nella parte sud-est del territorio, stante la
scarsità di vie di grande comunicazione. Tra le maggiori direttrici che collegano il capoluogo con i
principali centri della provincia si possono citare le seguenti statali: la 125 Muravera; la 195 Teulada; la
131,128 e 387 Isili e Seulo.
2.1.1.2
Popolazione e struttura demografica
La popolazione residente nell’Azienda, dall’esame dei dati rilevati negli ultimi cinque anni, evidenzia un
sostanziale mantenimento del numero degli abitanti.
La composizione della popolazione per fasce d’età presenta un indice di invecchiamento pari al 16%
(rapporto tra gli ultra 65enni e la popolazione totale).
Figura 6 – La popolazione per fasce d’età
Relativamente alla struttura demografica la realtà regionale risulta in posizione intermedia tra le altre
regioni del centro-sud. Facendo riferimento alla speranza di vita nelle diverse fasce di età (tabella
successiva), la Sardegna presenta un quadro di longevità migliore, soprattutto nelle età avanzate, se
confrontata col resto d’Italia. Tra le province sarde, quella di Cagliari, mostra un speranza di vita
lievemente superiore alla media regionale. Si evidenzia di contro una riduzione marcata della speranza di
vita per i maschi in età avanzate.
2-21
Figura 7 – Speranza di vita della popolazione
Speranza di vita anno 2002
Età
Italia
Sardegna
Cagliari
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
0
77,11
82,96
76,79
83,29
77,10
83,52
65+
16,88
20,83
17,17
21,04
17,13
21,32
75+
10,15
12,77
10,50
12,78
10,29
13,03
80+
7,51
9,37
7,84
9,36
7,78
9,63
Tra le diverse province attuali si evidenziano consistenti differenze in termini di età medie della
popolazione, in particolare si rileva come la provincia di Cagliari presenti un’età media sensibilmente più
bassa rispetto alle altre (tabella successiva). In tale contesto l’età media della popolazione residente nel
territorio della ASL n. 8 risulta inferiore in entrambi i sessi.
Figura 8 – Età media della popolazione
Età media anno 2004
Province
Maschi
Femmine
Totale
Sassari
39,6
41,9
40,8
Nuoro
39,6
42,3
41,0
Oristano
40,8
43,5
42,2
Cagliari
39,3
41,8
40,6
39,0
41,5
40,3
ASL n.8
*
* Riferito ai nuovi confini amministrativi 2006.
Nelle rappresentazioni grafiche successive viene raffigurata la struttura della popolazione per fasce d’età
e sesso. Tale rappresentazione dipende direttamente dall’andamento di alcuni macrofenomeni occorsi
nell’arco di tempo di una generazione che, a loro volta, dipendono da fattori economici, politici,
ambientali, natalità, mortalità, flussi migratori attivi e passivi.
2-22
Figura 9 – Popolazione Sardegna 2004
Popolazione Sardegna 2004
80+
75-79
Femmine
70-74
Maschi
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
<1
Figura 10 - Popolazione ASL 8
Piramide della popolazione ASL n. 8 anno 2004
80+
Femmine
75-79
Maschi
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
%
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
<1
2-23
La struttura per genere è sensibilmente più stabile rispetto alla struttura per età ma anch’essa è esposta
all’influenza di fattori esterni: flussi migratori selettivi per genere ed esposizione a tossici ambientali
ormono-mimetici capaci di alterare il rapporto dei generi alla nascita.
La rappresentazione grafica della composizione per classi di età dei due generi, denominata piramide per
la particolare forma che essa assume quando la popolazione è in crescita e quindi quando le classi di età
più giovani sono maggiormente rappresentate di quelle anziane, presenta una particolare forma a “fuso”
tipica di una situazione di ristagno demografico, di comune osservazione nei Paesi economicamente
sviluppati. La piramide della popolazione della ASL n. 8 non differisce sostanzialmente da quella della
popolazione regionale se non per una maggiore rappresentazione delle classi di età maggiori nel sesso
femminile e delle classi di età centrali nel sesso maschile.
È ormai assodato che l’analisi dell’invecchiamento della popolazione si rivela un’utile strumento per
riflettere sui cambiamenti futuri e per delineare le possibili azioni atte ad attenuarne gli effetti indesiderati.
In particolare sono interessanti soprattutto due aspetti: dove sono concentrati gli anziani e dove sono i
comuni con una popolazione relativamente più vecchia. L’analisi approfondita di questo particolare
aspetto delle caratteristiche target di popolazione consentirà un definizione più appropriata del bisogno e
quindi una risposta più efficace.
2.1.1.2.1
Indice di vecchiaia
L’indice di vecchiaia rappresenta un indicatore dinamico che stima il grado di invecchiamento di una
popolazione: valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai
giovanissimi; viene considerato un indicatore di invecchiamento “grossolano” poiché nell’invecchiamento
di una popolazione si ha generalmente un aumento del numero di anziani e contemporaneamente una
diminuzione del numero dei soggetti più giovani cosicché il numeratore e il denominatore variano in
senso opposto, esaltandone l’effetto.
Il valore numerico medio complessivo (maschi e femmine) della ASL n. 8 è pari a 115 (range 426 comune
di Armungia – 59 comune di Sestu). Dei 71 comuni considerati appartenenti al territorio della ASL n. 8, 39
presentano valori superiori con punte massime (I.V. > 200) nei comuni di Armungia, Esterzili, Seulo,
Teulada, Villasalto, Nuragus, Serri, Gergei, Escolca, e valori minimi (I.V. ≤ 70) nei comuni di Villa S.
Pietro, Selargius, Assemini, Capoterra, Sestu.
Nelle rappresentazioni cartografiche successive sono mappati gli indici di vecchiaia per comune e sesso.
2-24
Figura 11 - Indice di vecchiaia della popolazione maschile
Indice di vecchiaia
popolazione maschile
anno 2004
170 - 330 (9)
130 - 170 (12)
100 - 130 (20)
30 - 100 (30)
Italia = 108,2
Sardegna = 103
ASL = 94,5
Elaborazione su dati ISTAT anno 2004
Figura 12 - Indice di vecchiaia della popolazione femminile
Indice di vecchiaia
popolazione femminile
anno 2004
250 - 720 (7)
200 - 250 (9)
130 - 200 (26)
65 - 130 (29)
Italia = 164
Sardegna = 149
ASL = 137,4
2-25
È interessante notare l’evoluzione dell’indice di vecchiaia negli ultimi 10 anni, il grafico seguente, riferito
all’anno 1995, mostra infatti una struttura della popolazione femminile sensibilmente più giovane.
Figura 13 – Indice di vecchiaia Anno 1995
anno 1995
250
200
130
40
2.1.1.2.2
- 720 (1)
- 250 (1)
- 200 (13)
- 130 (56)
Indice di invecchiamento
L’indice di invecchiamento è un indicatore statico che fornisce un’indicazione sulle dimensioni relative
della popolazione anziana. La sua capacità informativa è utile se valutata in termini temporali, fornendo
indicazioni sulle dinamiche evolutive della composizione per età della popolazione.
Facendo riferimento ai dati del 2004, il valore medio complessivo (maschi e femmine) della ASL n. 8 è
pari al 15,2 % (range 35,4% comune di Armungia – 9,8% comune di Capoterra) con un coefficiente di
variazione del 30,3%: 42 comuni presentano quote superiori di popolazione con più di 65 anni, in
particolare nei comuni di Armungia, Seulo, Villasalto, Esterzili, più del 25% della popolazione ha un’età
maggiore di 65 anni. All’estremo opposto nei comuni di Assemini, Villa S. Pietro, Capoterra, tale
popolazione rappresenta meno del 10% del totale.
Può essere utile in quest’ambito considerare anche i valori dell’indice di invecchiamento calcolato come
quota della popolazione con più di 75 anni; età oltre la quale il peggioramento dello stato di salute
subisce un’accelerazione, rappresentando questa una quota di popolazione particolarmente “fragile”;
come si può desumere dalla tabella seguente:
2-26
Figura 14- Indice di invecchiamento
Sardegna: Anziani per sesso e grado di autonomia. Quozienti per 100 residenti
0-64
65-74
75+
Totale
22,5%
2,9%
Confinamento a letto
Femmine
0,8%
5,9%
Difficoltà nelle funzioni
Maschi
0,6%
5,5%
26,2%
2,3%
Femmine
1,0%
8,5%
34,2%
4,2%
4,8%
15,5%
1,6%
4,5%
21,5%
2,6%
Difficoltà di movimento
Maschi
0,5%
Femmine
0,7%
Difficoltà sensoriali
Maschi
0,7%
3,0%
9,8%
1,3%
Femmine
0,3%
2,4%
10,4%
1,2%
Disabilità
Maschi
1,6%
10,0%
34,8%
3,9%
Femmine
1,8%
12,3%
43,3%
5,9%
Nostra elaborazione su dati da: Indagine multiscopo sullo stato di salute della popolazione e ricorso ai servizi sanitari. ISTAT 1999-2000
Il 6,6 % (maschi e femmine) della popolazione residente nel territorio della ASL n. 8 ha più di 75 anni
(range 17,3% comune di Armungia – 3.6% comune di Capoterra) con un coefficiente di variazione pari al
38,3%.
Nelle rappresentazioni cartografiche successive sono mappati gli indici di invecchiamento per comune e
sesso. L’andamento demografico nazionale e la sua evoluzione futura confermano l’importanza e la
necessità di mantenere un attenzione costante nella programmazione degli interventi rivolta a questa
fascia di popolazione.
2-27
Figura 15 – Indice di invecchiamento della popolazione maschile
Indice
invecchiamento
popolazione maschile
anno 2004
20 - 30
16 - 20
14 - 16
9 - 14
(11)
(18)
(15)
(27)
Italia = 16,4
111
In linea con i più recenti aggiornamenti delle previsioni della popolazione italiana la situazione
demografica della Provincia di Cagliari conferma la presenza di un intenso processo di invecchiamento
demografico destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Ciò significa che diventa prioritario
l’approfondimento di questo fenomeno demografico per programmare interventi mirati.
2.1.1.2.3
La densità della presenza di anziani
A seguito di quanto sopra rilevato diventa un interessante elemento di analisi lo studio della densità della
presenza di anziani. La conoscenza della diversa concentrazione della popolazione anziana nel territorio
dell’azienda permetterà di individuare azioni specifiche nell’allocazione dei servizi territoriali rivolti a
questa fascia di popolazione.
La densità della presenza di anziani, calcolata rapportando il numero degli ultra65enni residenti in un
comune alla superficie territoriale di quest’ultimo, permette di evidenziare le aree a più alta
concentrazione di anziani. La densità media della realtà territoriale considerata è di 19 residenti con più di
65 anni per kmq. con un range che va da 468 ab. ≥ 65 anni / kmq. del comune di Monserrato a 1.6 ab.≥
65 anni / kmq. del comune di Castiadas. Sono ovviamente quelle più urbanizzate ad avere, in parallelo
con le più alte densità di popolazione, anche le più elevate densità di popolazione anziana.
2-28
Figura 16 – Densità della popolazione anziana
comuniasl8
Over -65over65perKmq
per kmq
Popolazione over 65 per kmq
200 - 470 (2)
50 - 200 (4)
20 - 50 (7)
1 - 20 (58)
Italia = 2,6
Sardegna = 2,83
ASL = 2,82
2.1.1.2.4
La dimensione familiare
Oltre lo studio della concentrazione della popolazione anziana è importante l’analisi della dimensione
familiare, la quale è certamente una delle vie per comprendere quali siano i punti di riferimento e le
risorse su cui l’anziano può contare, non solo per mantenere in vita il sistema di relazioni personali ed
intergenerazionali, ma anche come supporto per fronteggiare le quotidiane esigenze della vita e
rispondere alle sollecitazioni del sistema sociale.
La famiglia, cui sempre più si riconosce un ruolo da protagonista nell’organizzazione di un sistema di
welfare moderno, è infatti chiamata a rispondere alla sfida dell’invecchiamento demografico adattandosi
al cambiamento strutturale con la ricerca di nuovi equilibri al suo interno, ma anche attivandosi per
sviluppare reti e iniziative volte a potenziarne le capacità di agire ed interagire per il benessere dei suoi
membri più deboli.
Senza entrare nel dettaglio delle diverse situazioni di convivenza, si descrive, con matrice a dispersione,
la relazione tra indice di vecchiaia e numero medio di componenti per famiglia considerando il comune
nel suo complesso come unità di osservazione.
Il particolare andamento rappresentato nella figura 17 suggerisce una relazione inversa tra presenza di
anziani e numerosità del nucleo familiare: comuni con più elevato indice di invecchiamento presentano
nuclei familiari di più modeste dimensioni. Tale dato va tenuto in debito conto in considerazione
dell’importante ruolo di caregiver rappresentato dal contesto familiare.
2-29
Figura 17 – Numero medio componenti per famiglia
Numero medio
componenti per
famiglia
valore medio
3,1
3
2,8
2
- 3,4 (8)
- 3,1 (11)
- 3 (32)
- 2,8 (20)
Italia = 2,6
Sardegna = 2,83
ASL = 2,82
2.1.1.3
Realtà e prospettive dell’invecchiamento della popolazione
Come sopra evidenziato la tendenza relativamente all’evoluzione delle condizioni demografiche riferite
alla popolazione italiana confermano la presenza di un intenso processo di invecchiamento demografico
destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Secondo stime recenti nell’immediato futuro
l’invecchiamento della popolazione italiana non sarà dovuto, come è stato dagli anni ’70 in poi, all’effetto
combinato della caduta delle leve giovanili e della maggior sopravvivenza di quelle in età anziana. Sino al
2011 il crescente peso relativo degli ultra65enni sarà prevalentemente dovuto all’aumento della
componente anziana indotto dai guadagni sul piano della sopravvivenza. Dopo il 2011 ci sarà una
diminuzione dei giovani e una riduzione della popolazione in età 20-59 anni.
In parallelo, il popolo degli ultra65enni continuerà ad accrescersi sino a comprendere, attorno alla metà
del secolo, il 35% degli abitanti. Un’ulteriore conferma offerta dai dati più recenti è quella di un universo di
anziani che resta per lo più declinato al femminile. È comunque in atto un recupero (modesto ma
significativo) da parte della componente maschile.
2-30
Figura 18 – Previsione andamento demografico
Italia-Pre v isione andame nto de mografico
45
40
35
65 e pi ù aa.
30
25
20
75 e pi ù aa.
15
10
5
0
1971
1976
1981
1986
1991
1996
O s se rvato
2001
2006
2011
2016
Ipote s i bas sa
2021
2026
2031
Ipote s i ce n tral e
2036
2041
2046
2051
Ipote si al ta
Questo quadro nazionale s’articola però in situazioni ampiamente diversificate da regione a regione.
Nelle prospettive a trent’anni, il tasso d’incremento della popolazione ultra65enne più elevato dovrebbe
spettare al Trentino-Alto Adige ed alla Sardegna (vedi grafico sotto), quello più contenuto alla Liguria. In
termini di quota sul totale della popolazione regionale, dovrebbe essere ancora la Sardegna a segnare
l’aumento più rilevante rispetto alla percentuale che ha mostrato al 2001 (tabella successiva).
Figura 19 – Tasso di incremento della popolazione ultra 65enne
Sviluppo degli over 65 nelle popolazioni regionali
2001-2031
30,0
28,0
%65+
26,0
Liguria
Tos cana
24,0
Emilia - Romagna
22,0 Marche
Molise
Abruzzo
20,0
18,0
Sicilia
16,0
Piemonte
Friuli - Venezia
Giulia
Lombardia
Veneto
Lazio
Calabria
Basilicata
14,0
Sardegna
Trentino - Alto Adige
Puglia
Campania
12,0
10,0
8
9
10
11
12
13
14
15
% v ariazione pre v ista 2001-2031
la dimensione dei cerchi rappresenta l'ammontare della popolazione over 65
2-31
16
Figura 20 – Popolazione anziana 1971 - 2041
Popolazione anziana 1971-2041-Sardegna. Dati osservati e previsioni
Popolazione 65 e più aa.
Totale
Popolazione
Anno
totale
(in migliaia)
V.A.
(in migliaia)
In % della
popolazione
totale
Popolazione 65-74 aa.
Uomini
In % della
per
V.A.
100
(in migliaia)
popolazione
donne
totale
Popolazione 75 e più aa.
Uomini
per
V.A.
100
(in migliaia)
donne
In % della
popolazione
totale
Uomini
per
100
donne
1971
1.474
151
10,2
83,8
93
6,3
87,9
58
3,9
77,7
1981
1.594
177
11,1
82,1
109
6,9
88,4
68
4,2
72,8
1991
1.648
206
12,5
77,6
116
7,0
83,0
90
5,5
71,2
2001
1.632
263
16,1
74,5
149
9,1
83,1
114
7,0
64,4
2003
1.638
269
16,4
74,0
151
9,2
83,3
118
7,2
63,5
2011
1.634
315
19,3
74,0
167
10,2
84,9
148
9,1
63,1
2021
1.579
379
24,0
76,0
196
12,4
89,5
183
11,6
63,4
2031
1.493
453
30,3
76,7
226
15,1
89,1
227
15,2
66,0
2041
1.378
507
36,8
77,3
234
17,0
91,4
273
19,8
66,7
Fonte: Istat, Censimento 2001 (dawinci.istat.it), 2003: Popolazione Residente, 2011-2041: Previsioni della Popolazione - ipotesi
centrale (demo.istat.it)
2-32
2.2
Indirizzi istituzionali
Gli indirizzi considerati nell’elaborazione del Piano Strategico Aziendale sono riferiti ad una pluralità di
documenti elaborati a livello nazionale e regionale citati di seguito.
2.2.1
Livello nazionale
Per il livello nazionale sono stati presi in considerazione, prioritariamente, i seguenti documenti:
•
Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008: gli indirizzi nazionali discendono essenzialmente dalla
normativa vigente che disciplina il Sistema Sanitario Nazionale e dalla pianificazione triennale (Piano
Sanitario Nazionale);
•
altri documenti di indirizzo a livello nazionale: a livello nazionale tra la fine dell’anno 2004, l’anno
2005 e 2006 sono stati approvati una serie di provvedimenti nei quali sono stati definiti degli indirizzi
e delle misure per le Aziende Sanitarie e per le Regioni (relative al settore sanitario), tra questi si
citano:
o
la legge 30 dicembre 2004, n. 311 (legge finanziaria 2005),
o
l’accordo conferenza Stato- Regioni del 23.03.05,
o
la legge 23 dicembre 2005, n. 266 (legge finanziaria 2006)
o
l’accordo conferenza Stato Regioni del xx.10.06
o
la legge 27 dicembre 2006 n. 296 (legge finanziaria 2007)
o
altri documenti di indirizzo per singoli ambiti di assistenza non riportati ma ripresi
nelle parti specifiche del piano.
2.2.2
Livello regionale
Gli indirizzi regionali conseguono da leggi e circolari regionali che disciplinano il Sistema Sanitario
Regionale e dal Piano Sanitario Regionale; per il Piano Strategico Aziendale, prioritariamente, sono stati
presi in considerazione i seguenti documenti:
•
La legge Regionale n. 10 del 28.07.06 Tutela della salute e riordino del servizio sanitario della
Sardegna. Abrogazione della legge regionale 26 gennaio 1995, n. 5
•
il Piano Regionale dei Servizi Sanitari - 2006-20081: costituisce per le Aziende Sanitarie il documento
nell’ambito del quale sono definiti gli obiettivi che la “Holding” Regione si è prefissata nell’arco
temporale di riferimento;
•
le linee guida per la predisposizione dei piani strategici di qualificazione dell’assistenza e di rientro dal
disavanzo: documento nell’ambito delle quali la Regione Sardegna ha delineato una serie di regole
per la predisposizione ed ha ribadito e specificato meglio alcuni indirizzi di politica sanitaria per le
Aziende Sanitarie;
1
Approvato dal Consiglio Regionale il 19.01.07
2-33
•
le Linee Guida tematiche di riferimento dei differenti ambiti gestionali delle Aziende Sanitarie (es.
Riabilitazione, RSA, etc): tali documenti sono stati ripresi nelle parti specifiche del Piano;
•
le Linee regionali di indirizzo (contenute nella DGR n.49/12 del 28.11.06 per determinazione dei
volumi di attività e dei livelli di spesa per la stipula di contratti tra le Aziende sanitarie locali e gli
erogatori privati – Legge Regionale 28 luglio 2006 n. 10, art. 30 e le successive DGR con gli schemi
di contratto (DGR n.50/41 del 05.12.06) e con i tetti di spesa (DGR n.53/19 del 20.12.06);
•
Indirizzi per la gestione economico-finanziaria delle aziende sanitarie per l’anno 2006 (contenute
nella DGR 50/40 del 05.12.06), in applicazione dell’Intesa tra il Governo e le Regioni e le Province
autonome del 23.3.2005 n.2271;
•
altri documenti di indirizzo per singoli ambiti di assistenza non riportati negli altri punti ma ripresi nelle
parti specifiche del piano.
2-34
2.3
Assetto organizzativo interno
2.3.1
2.3.1.1
La struttura organizzativa
La configurazione storica
La configurazione storica della struttura organizzativa dell’azienda sanitaria, mutuata dalle linee di
indirizzo contenute nella L.R. 5/95 della Regione Sardegna, può essere sintetizzata nell’organigramma
riportato di seguito.
Figura 21 – Organigramma Aziendale
L’assetto consolidato denota alcune caratteristiche che non si ritengono ottimizzanti in relazione al
contesto dell’azienda sanitaria di Cagliari.
2-35
2.3.1.2
Le caratteristiche principali e le criticità riscontrate
Per riepilogare le caratteristiche principali e le criticità rilevanti riscontrate possiamo fare riferimento alle
due aree significative:
•
Area della Direzione e degli Staff
•
Area delle Line
2.3.1.2.1
Area Direzione e Staff
Direzioni
L’organizzazione delle Direzioni (Generale, Sanitaria e Amministrativa) di fatto autonome e non
coordinate non ha consentito una reale integrazione a livello operativo.
Staff
Gli Uffici di staff, coerenti con la normativa regionale in vigore ma non adeguati, in termini di ambiti
gestionali presidiati, alla complessità organizzativo-gestionale dell’azienda, non hanno consentito lo
svolgimento della funzione tipica di analisi/valutazione e supporto al processo decisionale.
2.3.1.2.2
Area Line
L’area della Line è stata articolata in relazione agli ambiti specifici di riferimento delle UO.
Area Prevenzione
Non è mai stata affidata al Dipartimento di Prevenzione una responsabilità specifica di integrazione e
coordinamento dei differenti servizi che afferiscono allo stesso, e gli stessi hanno di fatto da sempre
operato come unità operative autonome senza un forte integrazione.
Area Ospedaliera
•
I presidi Ospedalieri: gli 8 presidi ospedalieri della ASL hanno di fatto operato in totale autonomia
senza nessun tipo di integrazione e coordinamento in termini di politica sanitaria di Livello
Assistenziale.
•
I Dipartimenti: i Dipartimenti (intra ed extra ospedalieri) sia a livello di reparti che di servizi non sono
mai stati attivati.
•
La suddivisione e la mancata integrazione della responsabilità amministrativa e di quella sanitaria a
livello di singolo presidio è oggi anacronistica in quanto incoerente rispetto alle logiche gestionali di
tipo manageriale.
Area Tecnico-Amministrativa
•
I servizi centrali, organizzati per funzione tecnico-specialistica, in alcuni casi non riescono a gestire
(in termini di responsabilità di risultato) i processi trasversali.
•
Alcune Unità Operative periferiche di fatto duplicano attività gestibili a livello centrale.
Area Territoriale
•
Dipartimento
2-36
o
La previsione del “Dipartimento di Diagnosi, cura e riabilitazione”, strutturato al
proprio interno - secondo una logica tecnico-specialistica funzionale - in servizi,
ha determinato un approccio non integrato all’assistenza erogata dall’azienda a
livello territoriale con un orientamento prettamente monodisciplinare ed il
mancato presidio della funzione di committenza per l’area di assistenza
presidiata.
o
Esistono, inoltre, alcune incongruenze tra le quali spiccano ad es. l’Area Materno
Infantile che prevede al suo interno gli anziani e i disabili.
o
L’Area della Salute Mentale ha operato in autonomia e senza il necessario
coordinamento, da una parte, per quanto attiene all’area Territoriale, con il
Servizio Tutela Salute Mentale, dall’altra, per quanto attiene all’area Ospedaliera,
con il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura presso il Presidio Ospedaliero SS
Trinità di Cagliari.
•
Distretti: pur essendo previste dalla LR 10/06 e dal regolamento aziendale, specifiche funzioni in
capo al Distretto, nonché autonomia tecnico-specialistica e nella gestione delle risorse assegnate, la
contemporanea presenza di servizi tecnico specialistici operanti a livello aziendale (afferenti al
dipartimento di diagnosi e cura), non ha, ad oggi, di fatto permesso una reale responsabilizzazione e
operatività gestionale, tipica del Distretto, di governo della domanda e di garanzia di unitarietà
dell’offerta di assistenza sanitaria erogata a livello territoriale.
•
La suddivisione e la mancata integrazione della responsabilità amministrativa e di quella sanitaria a
livello di singolo Distretto è oggi anacronistica in quanto incoerente rispetto alle logiche gestionali di
tipo manageriale.
2.3.2
Sistemi Operativi
I sistemi operativi nell’ambito dell’assetto organizzativo costituiscono le regole e gli strumenti di
funzionamento dell’organizzazione; tra di essi nell’ambito del Piano si intende esplicitare le linee di
evoluzione rispetto ai tre ritenuti più rilevanti rispetto alla strategia aziendale complessiva:
•
il sistema informativo aziendale;
•
il sistema di programmazione e controllo;
•
il sistema di gestione delle risorse umane.
2.3.2.1
Il sistema informativo aziendale
Il Sistema Informativo2 costituisce per un’Azienda Sanitaria uno dei sistemi operativi la cui funzione è
quella di mettere a disposizione degli operatori aziendali i dati e le informazioni rilevanti per supportare le
diverse tipologie di decisioni che devono essere assunte nell’ambito di ciascuna attività aziendale
2
La definizione è tratta dal testo “Il sistema informativo automatizzato nelle aziende sanitarie” di Buccoliero,
Caccia, Nasi – Mc Graw Hill; Milano 2000
2-37
utilizzando a tale scopo la tecnologia (hardware e software) più appropriata e applicando le logiche e
metodi di progettazione e organizzazione di riferimento per la sua gestione a livello aziendale.
Oggi, rispetto ad uno schema di analisi classico, che prevede per le Aziende Sanitarie esigenze
informative peculiari per le aree amministrativa, “produttiva” (ospedaliera, distrettuale e collettiva),
direzionale e delle relazioni esterne, la mancanza di un disegno organico ed unitario e il basso livello di
informatizzazione di ambiti gestionali e processi non consente nemmeno di poter parlare, per l’ASL n. 8,
di Sistema Informativo Aziendale;
In relazione alle aree individuate è possibile specificare in sintesi la situazione specifica per ciascuna di
esse:
•
nell’Area Amministrativa: ad oggi esiste una soluzione per la gestione dei processi amministrativocontabili sviluppata in modo custom basata su un sistema operativo oramai largamente superato, che
non consente una reale automazione dei processi e rende necessarie duplicazioni di attività che
determinano un’inefficienza complessiva dei processi amministrativi ed un flusso cartaceo costante
tra periferie e centro, per l’impossibilità di attivare funzionalità specifiche nelle diverse Unità Operative
aziendali;
•
nell’Area della Produzione, quindi nell’Area Clinica, sono presenti solo degli applicativi autonomi e
specifici per alcune aree (Salute Mentale, Sert, Laboratori, Veterinaria) che non garantiscono
l’interoperabilità e non rendono effettivamente disponibili dati ed informazioni processabili a livello di
U.O. e di Azienda;
•
l’Area Direzionale è completamente scoperta in quanto non esistono sistemi Decision Support
System attivi a livello aziendale, ma attualmente i report di dettaglio predisposti dall’azienda sono
sviluppati con software tradizionali (Excel e Access);
•
l’Area delle Relazioni Esterne prevede solo l’applicativo per la gestione delle prenotazioni telefoniche
del Centro Unificato delle Prenotazioni gestito con un call center; non esistono ad oggi altri applicativi
o soluzioni informatiche che consentano una interoperabilità tra utente ed azienda.
2.3.2.2
Il sistema di programmazione e controllo
Il Sistema di Programmazione e Controllo nell’ambito di un’Azienda Sanitaria può contribuire in misura
rilevante:
−
alle esigenze di governo e gestione - attraverso la precisa rilevazione-misurazione (controllo) e la
corretta determinazione–previsione (programmazione) di attività e risorse sia a livello consuntivo che
di obiettivo;
−
al processo di razionalizzazione della spesa sanitaria, a livello aziendale e regionale.
2-38
Le scelte in termini di strutturazione del Sistema di Programmazione e Controllo nella ASL di Cagliari,
orientate dagli indirizzi contenuti nella L.R. 10/97, hanno determinato una situazione che in sintesi3 è
possibile riepilogare nei seguenti punti:
•
mancanza di un disegno organico e strutturato dell’organizzazione e degli strumenti di supporto del
sistema di programmazione e controllo;
•
eccessiva concentrazione a livello di Direzione Generale (U.O. Nucleo di Valutazione) dei processi
del sistema di programmazione e controllo;
•
eccessivo orientamento verso la fase di “controllo” e sviluppo del sistema con la sola finalità di
rispetto formale delle indicazioni normative;
•
sufficiente (anche se migliorabile) sviluppo del sistema di rilevazione e analisi dell’area
dell’Assistenza Ospedaliera e dell’Area Economica a livello complessivo aziendale;
•
insufficiente sviluppo, a livello centrale, del sistema di rilevazione e analisi dell’area Distrettuale e
dell’area delle Prevenzione e della Salute Mentale;
•
assenza di un applicativo o di una soluzione informatica ad hoc per gestire ed analizzare la base dati
e contestuale presenza di un sistema di rilevazioni non strutturate e, per molti aspetti,
autoreferenziali.
2.3.2.3
Il sistema di sviluppo e gestione delle risorse umane
Le risorse umane costituiscono la risorsa essenziale e strategica per le aziende sanitarie la cui gestione
non può essere concepita solo dal punto di vista della correttezza amministrativa dei rapporti ma deve
orientarsi verso una visione strategica che preveda un approccio manageriale ed uno sviluppo orientato
alla valorizzazione delle competenze.
La situazione attuale nell’area risorse umane, caratterizzata da alcuni orientamenti ed approcci che
derivano da una sommatoria di scelte fatte a livello aziendale e periferico (singole strutture), può essere
sinteticamente descritta nei seguenti punti:
•
prevalenza della logica di amministrazione del personale piuttosto che gestione delle risorse umane;
•
assenza di strumenti formalizzati di sviluppo (percorsi di carriera e formativi) a livello di azienda;
•
assenza di strumenti e procedure di valutazione anche in relazione alla scarsità di fondi per la parte
variabile della retribuzione;
•
modalità di allocazione delle competenze e delle risorse non sempre logiche e comprensibili in
relazione alle caratteristiche ed agli obiettivi dell’azienda;
•
relazioni con il personale e con le loro rappresentanze non codificate e/o regolamentate e
caratterizzate da eccessivi personalismi.
3
E’ stato sviluppato un assessment di dettaglio da parte dell’UO Nucleo di Valutazione
2-39
2.4
Le evoluzioni previste nel sistema
Il paragrafo individua i principali cambiamenti di sistema previsti che determinano, in alcuni casi, un
mutamento di scenario di riferimento e quindi degli indirizzi di massima verso i quali l’azienda è tenuta ad
orientarsi; tra questi si evidenziano:
La creazione dell’Azienda Mista (Ospedaliera Universitaria)
Il Piano Sanitario Regionale 2006-2008 prevede, nell’ambito della rete ospedaliera, la costituzione
dell’Azienda Mista Ospedaliera Universitaria di Cagliari, con funzioni di didattica, formazione, ricerca e
assistenza ed un dimensionamento di circa 700 posti letto.
Nell’Azienda Mista, la cui organizzazione dovrà svilupparsi in logica dipartimentale, confluiranno alcuni
reparti attualmente operativi nelle strutture della ASL; è inoltre previsto, nell’ambito del protocollo d’intesa
Regione – Università che Azienda Mista Ospedaliera Universitaria svolga la propria attività, oltre che
nella sede anche nelle strutture universitarie attualmente convenzionate con l’ASL n. 8 di Cagliari sulla
base di un apposito atto che regolamenta i rapporti tra le due Aziende, fermo restando l’obiettivo di medio
periodo di pervenire ad un adeguato livello di unitarietà.
La natura, i compiti e le responsabilità delle strutture ospedaliere dell’area metropolitana di Cagliari
portano a prevedere, per l’Azienda Ospedaliera Universitaria, la presenza dei seguenti Dipartimenti:
Medicina, Chirurgia, Materno infantile, Emergenza-Urgenza, Servizi.
Nei Dipartimenti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria confluiranno le funzioni di seguito indicate:
−
nella Medicina la medicina interna, la medicina del lavoro, la cardiologia, la dermatologia, la
gastroenterologia, la reumatologia, la neurologia, le malattie endocrine e metaboliche, la nefrologia,
l’oncologia medica, l’allergologia;
−
nella Chirurgia (destinata, a regime, ad operare presso la sede di Monserrato) confluiranno le funzioni
di chirurgia generale, otorinolaringoiatria, oculistica, odontoiatria, chirurgia vascolare;
−
nel Materno infantile confluiranno le funzioni di clinica pediatrica, neuropsichiatria infantile,
neonatologia, terapia intensiva neonatale, ostetricia e ginecologia, chirurgia pediatrica;
−
nell’Emergenza-Urgenza confluiranno le funzioni del Pronto Soccorso e della rianimazione.
La “partenza” dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria è previsto per l’anno 2007 ma la ASL si è attivata
nella programmazione di incontri con l’Università –Facoltà di Medicina- ed il Policlinico Universitario
nell’ambito dei quali sono stati programmati alcuni passaggi “anticipati” di U.O. operanti nei presidi
dell’ASL n. 8 verso il Policlinico Universitario in modo da rendere effettivamente attuabile l’avvio per la
data citata.
I nuovi ambiti territoriali dell’Azienda dal 01.01.06
La Legge Regionale n. 7 del 21.04.05 all’art. 13, c5 ha stabilito che gli ambiti territoriali delle otto ASL
della Sardegna coincidano con quelli delle nuove circoscrizioni provinciali. Quanto previsto dalla LR per la
ASL di Cagliari ha determinato, a partire dal 01.01.06, un passaggio di territori, popolazione, strutture e
fattori produttivi dalle Aziende Unità Sanitarie Locali di Carbonia, Nuoro e Sanluri.
2-40
La Giunta Regionale, con delibera n. 51/10 del 4.11.05, ha disposto, in applicazione della LR, modalità e
procedure per il trasferimento del personale e dei beni tra le Aziende Sanitarie interessate a modifiche
territoriali e demografiche.
La Direzione Aziendale, in ottemperanza a quanto previsto dalla delibera, ha avviato incontri con le
Aziende interessate arrivando alla definizione di un protocollo d’intesa, oggetto di successiva delibera, nel
quale sono stati definiti i fattori produttivi (personale, strutture e forniture) ceduti dalle Aziende Unità
Sanitarie Locali di Carbonia, Nuoro e Sanluri, a valere dal 01.01.06.
2-41
Figura 22 – I nuovi ambiti territoriali dal 1° gennaio 2006
Nel nuovo territorio di riferimento verranno annessi 33 nuovi comuni (che afferivano alle Aziende
confinanti) per un totale di 71 ed una popolazione di circa 66.000 ab, per un totale di residenti pari a circa
554.0004.
Dal 01.01.06, in relazione al personale trasferito dalle altre ASL, la dotazione complessiva (posti coperti)
si è incrementata di 397 dipendenti con contratto a tempo indeterminato e di 21 dipendenti con contratto
a tempo determinato per un totale di 418.
L’offerta assistenziale (territoriale e ospedaliera) dei nuovi territori è riepilogata in sintesi nelle tabelle
seguenti, nelle quali è evidenziata l’area di offerta assistenziale attiva a livello dei singoli comuni, ed
analizzata nel dettaglio nei paragrafi specifici nel seguito del Piano.
4
Per il dettaglio della popolazione si rimanda al paragrafo specifico sul territorio e la popolazione
2-42
Figura 23 – Sintesi dell’offerta assistenziale
Le linee guida regionali
La Regione, tra la fine dell’anno 2005 e l’anno 2006, ha emanato una serie di linee guida di riferimento
per differenti aree ed ambiti assistenziali che riepiloghiamo in sintesi nei punti seguenti che hanno di fatto
definito per le Aziende Sanitarie l’orientamento da seguire.
•
Definizione del Punto Unico di Accesso (PUA) ai servizi sociosanitari e Unità di Valutazioni Territoriali
(UVT), previste nel Piano Regionale dei Servizi Sociali e dalla deliberazione n. 7/5 del 21.2.2006, che
garantiscano l’adeguata valutazione del bisogno e l’appropriata presa in carico del cittadino. Il PUA
deve garantire la continuità e tempestività delle cure alle persone con problemi sociosanitari
complessi, cui devono essere fornite risposte multiple di tipo sanitario (prestazioni mediche,
infermieristiche, riabilitative, ecc.) o sociosanitarie (ADI, residenzialità diurna o a tempo pieno, ecc.). Il
PUA prevede che per ogni assistito venga identificato un responsabile del percorso assistenziale e
della continuità delle cure che garantisca, attraverso la definizione di un progetto personalizzato, una
maggiore tempestività nella risposta assistenziale anche al fine di ridurre il ricorso al ricovero
2-43
improprio. La valutazione della tipologia di bisogno viene accertata dall’UVT che è composta da un
nucleo base rappresentato da un medico di assistenza distrettuale, responsabile del percorso
assistenziale e della continuità delle cure, e da un operatore sociale dell’ASL o di uno dei Comuni del
Distretto di riferimento. Questo nucleo si avvale costantemente del medico di medicina generale o del
pediatra di libera scelta del paziente e di almeno un medico specialista e un altro operatore sanitario
con preparazione professionale ed esperienze nelle discipline connesse alla tipologia del paziente da
valutare. All’UVT partecipa, compatibilmente con le attuali disponibilità di specifiche professionalità
nei singoli territori, uno psicologo, al fine di garantire un’adeguata valutazione dei bisogni psichici ed
emotivi della persona.
•
Ridefinizione dei livelli essenziali di assistenza afferenti alla branca di Medicina Fisica e Riabilitativa.
La Regione, con la deliberazione n. 11/7 del 23.3.2006, ha ridefinito le caratteristiche relative alle
condizioni patologiche dell’utente e le modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza di
medicina fisica e riabilitativa. Le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa ammontano a livello
regionale a circa 17 milioni di Euro di cui solo 3 sono relativi a prestazioni erogate da strutture
pubbliche; la spesa si concentra per circa il 50% nell’ASL di Cagliari dove l’offerta è particolarmente
elevata e garantita quasi esclusivamente dal settore privato. L’approvazione delle indicazioni
regionali per l’appropriatezza della prescrizione e dell’erogazione delle prestazioni di Medicina Fisica
e Riabilitativa, congiuntamente con la definizione di un piano aziendale di riorganizzazione, in cui
sono individuati volumi di attività e tetti di spesa correlati ai bisogni di assistenza specialistica della
branca, determina una forte contrazione dei livelli di spesa per tale tipo di assistenza.
•
Definizione delle linee di indirizzo sulle Attività Sanitarie e Sociosanitarie di Riabilitazione. La delibera
regionale n.8/16 del 28.2.2006 ha emanato gli indirizzi regionali finalizzati a garantire la presenza e la
funzionalità di una rete di strutture e tipologie di prestazioni che consentano al cittadino di usufruire
del migliore percorso riabilitativo rispetto alle sue necessità. Non quindi soltanto prestazioni settoriali
ma una nuova e più qualificata capacità di presa in carico globale dei bisogni della persona con
disabilità. In tale ottica è opportuno una rivisitazione complessiva del sistema di assistenza
riabilitativa ex art. 26 legge 833/78 che è attualmente caratterizzata dalla presenza di centri e di
presidi di riabilitazione, pubblici e privati, estremamente disomogenei, con problemi di inadeguatezza
delle risposte sanitarie e di inappropriatezza delle prestazioni.
•
Definizione degli indirizzi regionali sull’attività contrattuale locale riferiti all’assistenza territoriale
residenziale nelle Residenze sanitarie assistenziali, contenuti nella deliberazione di Giunta regionale
n. 25/6 del 13.06.2006 “Linee di indirizzo in materia di Residenze sanitarie assistenziali e di Centri
diurni integrati”; secondo le quali, in materia di RSA e CDI, i direttori generali delle ASL devono
formulare un piano di riorganizzazione dei processi di erogazione degli interventi assistenziali
residenziali territoriali e presso i centri diurni integrati, da parte delle strutture a gestione diretta e dei
soggetti accreditati, individuando volumi di attività e tetti specifici di spesa correlati ai bisogni. Nelle
quali inoltre vengono individuate le tariffe relative ai “profili assistenziali“ e quelle relative ai pazienti
2-44
ospitati nei nuclei dedicati a malati terminali e ad altri pazienti ad alta intensità assistenziale a totale
carico del SSN, che i soggetti privati accreditati all’atto delle stipula dei contratti si impegnano ad
accettare;
•
Linee regionali di indirizzo (contenute nella DGR n.49/12 del 28.11.06) per determinazione dei volumi
di attività e dei livelli di spesa per la stipula di contratti tra le Aziende sanitarie locali e gli erogatori
privati – Legge Regionale 28 luglio 2006 n. 10, art. 30. Le linee regionali di indirizzo per le Aziende
sanitarie locali garantiscono, nella fase transitoria, una programmazione dei servizi sanitari fondata
su un primo Piano preventivo delle attività, in gran parte già avviata dalle Aziende, che dovrà
prevedere – sulla base di quanto indicato nell’allegato al presente provvedimento – i volumi delle
attività da acquisire da soggetti privati accreditati, a partire dalla situazione esistente rimodulata
tenuto conto della capacità produttiva dei presidi delle ASL, dei livelli di appropriatezza delle
prestazioni, dell’accessibilità alle strutture da parte della popolazione residente, dei parametri
nazionali e regionali in materia di liste e tempi d’attesa. Alla DGR citata sono seguite altre due nelle
quali sono stati definiti gli schemi di contratto (DGR n.50/41 del 05.12.06) e sono stati individuati i tetti
di spesa(DGR n.53/19 del 20.12.06) per i differenti ambiti di assistenza.
Gli accordi regionali per la Distribuzione dei Farmaci tramite le farmacie (Distribuzione per Conto)
La Regione Sardegna, nell’ambito degli interventi per la riqualificazione dell’assistenza farmaceutica ed il
contenimento della spesa ai sensi delle LL. 405/01 e 326/03, ha firmato un accordo quadro con
Federfarma Sardegna e gli operatori della Distribuzione Intermedia di Farmaci, recepito con una delibera
di giunta (DGR n. 5/18 dell’8 febbraio 2006).
Nella delibera, oltre ad individuare delle linee di indirizzo per prodotti per diabetici, dei dietetici e dei
dispositivi protesici, ha disposto l’approvazione degli accordi quadro sperimentali con i quali si prevede,
per un periodo sperimentale di due anni, l’avvio della “Distribuzione Per Conto” dei farmaci del Prontuario
Terapeutico Ospedaliero (PHT - Allegato 2 della Determinazione AIFA 29.10.2004 e successive
integrazioni), inseriti in un allegato specifico dell’Accordo, attraverso le Farmacie pubbliche e private
territoriali, avvalendosi dei Distributori Intermedi.
La Regione Sardegna, sempre nell’ambito dell’accordo, ha individuato l’ASL n. 8 di Cagliari quale
Azienda capofila per l’avvio immediato dell’attività per l’anno 2006 e in particolare per la definizione delle
procedure attuative, anche con riguardo alla gestione della fase di transizione, al fine di favorirne il
trasferimento nelle altre realtà regionali.
Il risultato atteso dall’implementazione dell’accordo è duplice: da un lato, un risparmio sul costo
dell’assistenza farmaceutica convenzionata in relazione ai maggiori sconti che l’ASL n. 8 usufruirà sulle
molecole che, acquistate a livello aziendale, saranno distribuite nelle farmacie convenzionate, dall’altro
una maggiore capillarità di distribuzione di alcune tipologie di farmaci ricomprese nell’ambito dell’accordo.
A seguito della delibera, è stata costituita una commissione paritetica (Aziende, Distribuzione intermedia
e Federfarma) coordinata dalla ASL n. 8 che ha definito un accordo aziendale sottoscritto dalle parti
(settembre 2006) nelle quali sono state definite le procedure attuative ed i ruoli specifici per le attività
2-45
previste da sviluppare in base all’accordo quadro con il quale si è dato avvio alla Distribuzione in Nome e
per Conto.
Progetti di Information & Comunication Technology (ICT) a livello regionale
A livello regionale sono stati avviati o sono in corso di avvio una serie di progetti nell’area dell’Information
e Comunication Technology con rilevanti effetti nel processo di informatizzazione/automazione di alcuni
processi e strutturazione delle reti informatiche del settore sanitario. Una sintesi dei progetti è riportata
nel seguenti punti:
•
Progetto MEDIR - Rete dei Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta (MMG/PLS) e
Fascicolo Sanitario Elettronico, che persegue, tra gli altri, i seguenti obiettivi strategici:
o
supportare l’efficienza delle Cure Primarie attraverso l’integrazione in rete dei
Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e gli altri Operatori Sanitari
del sistema, al fine di agevolare il processo di continuità dell’assistenza, anche
attraverso lo sviluppo di appropriate forme associative;
o
supportare l’integrazione dei servizi sanitari e sociali nell’ambito del territorio, al
fine di agevolare i processi di integrazione tra presidi, professionisti, attività
sociali degli Enti Locali nell’ambito delle attività proprie del distretto definite dalla
Programmazione Regionale;
o
favorire la riorganizzazione e la razionalizzazione delle strutture e dei presidi sul
territorio.
•
Tessera Sanitaria: Lo scopo di questo progetto è il monitoraggio della spesa sanitaria. Secondo
quanto previsto dall’art. 50 del decreto legge 30 settembre 2003 n. 269 convertito con modificazioni
con la L. 326/2003, il medico stampa la prescrizione su supporto cartaceo, l’assistito la presenta in
farmacia (che effettua il riconoscimento dell’assistito con tessera sanitaria) ed il farmacista effettua la
lettura del codice a barre con apposito lettore ottico. I dati vengono poi inviati al Ministero
dell’Economia e delle Finanze direttamente dalle farmacie. Analogo percorso seguono le prescrizioni
di prestazioni di assistenza specialistica. È evidente che la realizzazione del servizio di prescrizione
informatizzata, con invio della prescrizione direttamente in un repository accessibile dalle farmacie e
dalle strutture sanitarie, non renderà più necessaria la stampa né la lettura ottica delle ricette.
•
Anagrafe Assistibili del Sistema Sanitario Regionale (AnagS): il progetto ha lo scopo di realizzare il
sistema informatico per la gestione della Anagrafe Assistibili del SSR. In particolare il progetto si
prefigge i seguenti obiettivi:
o
realizzare una Anagrafe Assistibili centralizzata collegata, in modalità telematica,
con ASL e Comuni;
o
mantenere costantemente aggiornata la Anagrafe Assistibili con le variazioni
registrate nelle anagrafi comunali ed inviate automaticamente per via telematica
al sistema centrale;
2-46
o
fornire alle ASL della Regione Autonoma della Sardegna gli applicativi software
per interfacciare la Anagrafe Assistibili del Sistema Sanitario Regionale con i dati
di loro pertinenza.
•
Rete Telematica Regionale: infrastrutture e servizi per la connettività (Rif. Pubblicazione del
08/08/2005 sul sito della Regione Autonoma della Sardegna): il progetto prevede la realizzazione
della Rete Telematica Regionale della Regione Autonoma della Sardegna.
•
Telemedicina Specializzata - Rete di Telepatologia oncologica (RTP) (rif. Pubblicazione del
09/09/2005 sul sito della Regione Autonoma della Sardegna): il progetto prevede la realizzazione e i
servizi di assistenza della rete di Telepatologia Oncologica, la fornitura, l’installazione ed i servizi di
assistenza per Software di Anatomia Patologica, la realizzazione del Registro Tumori della Regione
Autonoma della Sardegna.
•
SISAR: è la realizzazione di un Sistema Informativo Sanitario Integrato Regionale che superi la
mancanza di correlazione tra processi e sistemi informatici di governo (informazionali), e tra processi
e sistemi di servizio/erogazione (operazionali) in un contesto di necessaria accelerazione
dell’informatizzazione estesa dei processi sanitari. Il Sistema Informativo Sanitario Integrato
Regionale va considerato come un unico sistema di sistemi composto da servizi, in parte centralizzati
ed in parte distribuiti, rivolti ai diversi attori ed organizzazioni coinvolte. L’architettura del sistema
prevede infatti la presenza sia di servizi centrali gestiti direttamente dal Centro Servizi Regionale CRESSAN2, sia servizi collocati presso le aziende sul territorio (prevalentemente a carattere clinico).
La progettazione del Sistema Informativo ed Informatico dell’Azienda tiene conto dei riflessi (in termini di
opportunità ed indirizzi di sviluppo definiti) a livello aziendale dei progetti descritti.
CUP (tutte le prestazioni, LPI, Privato accreditato, ricoveri)
L’intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di
Trento e di Bolzano del 23 marzo 2005 prevede, all’allegato 1, tra gli adempimenti a cui sono tenute le
Regioni, l’attuazione nel proprio territorio di adeguate iniziative dirette a favorire lo svolgimento, presso gli
ospedali pubblici, di accertamenti diagnostici in maniera continuativa, in modo tale da assicurare la
copertura del servizio nei sette giorni della settimana, l’ampliamento dell’offerta dei servizi e la
diminuzione delle giornate complessive di degenza. Tali azioni devono altresì essere finalizzate
all’eliminazione o al significativo contenimento delle liste d’attesa.
In ottemperanza di quando disposto dalla Circolare n.37543/3 del 26/10/2005 l’Azienda sta provvedendo
a:
•
stratificare le agende di prenotazioni per priorità: l’indicazione di priorità d’accesso alle prestazioni
sanitarie costituisce uno dei cardini per garantirne l’appropriatezza, in accordo con il fatto che
“l’erogazione delle prestazioni entro tempi appropriati alle necessità di cura degli assistiti rappresenta
una componente essenziale dei Livelli Essenziali di Assistenza “ (DPCM 16-4-2002). Nella proposta
di Piano Regionale dei Servizi Sociali e Sanitari l’appropriatezza rappresenta la finalità comune di tutti
gli interventi proposti, che devono garantire un approccio alla persona integrando il governo clinico
2-47
con l’aspetto gestionale. Inoltre, i decreti attuativi dell’art. 50 del Decreto legge 269/2003, convertito
nella Legge 326/2003, in sostanziale concordanza con quanto indicato nell’accordo Stato-Regioni del
2002, identificano 4 classi di priorità per l’accesso alle prestazioni sanitarie. Pertanto i medici
prescrittori, anche secondo quanto precisato dalla nota dell’Assessorato n. 10641/3 del 21 marzo
2005, devono indicare la tipologia di priorità sui modulari del Servizio Sanitario Nazionale in uso,
barrando - in base alle condizioni cliniche della persona - le lettere:
o
U (urgente, da eseguire nel più breve tempo possibile),
o
B (breve, da eseguire entro 10 giorni),
o
D (differita, da eseguire entro 30 o 60 giorni a seconda che si tratti di visite o di
accertamenti specialistici)
o
P (programmata, da eseguire entro 180 giorni).
A tal proposito è in corso una sperimentazione che interessa sia i medici prescrittori (in una prima
fase i medici di medicina generale e gli specialisti ospedalieri) sull’utilizzo di linee guida sulle classi di
priorità per la gastroscopia e colonscopia.
•
potenziare il centro unico di prenotazione aziendale con inserimento di tutte le prestazioni di primo
livello, della libera professione, di tutti i controlli e il coinvolgimento del privato accreditato. Per
quest’ultimo punto si è provveduto a coinvolgere, in una prima fase, gli specialisti accreditati esterni
della branca di oculistica ed è in itinere l’avvio delle prestazioni da loro fornite nel CUP aziendale.
•
inserire nel CUP delle prenotazioni per i ricoveri programmati.
2-48
3 IL SISTEMA AZIENDALE (POLITICHE E AZIONI)
3.1
L’orientamento strategico di fondo delle politiche aziendali
3.1.1
Il cambiamento in termini di evoluzione necessaria e sostenibile
La situazione storica, in termini di configurazione della rete di offerta assistenziale e di risultati raggiunti,
da una parte ed i stringenti indirizzi della politica sanitaria a livello regionale dall’altra, rendono necessario
e non più rinviabile l’avvio di un percorso di evoluzione che possa condurre l’Azienda, in tempi accettabili,
ad una qualificazione dell’assistenza ai differenti livelli e ad un equilibrio di gestione economicofinanziario.
L’attuale strutturazione della rete di offerta assistenziale (ospedaliera e territoriale) appare come il
risultato di stratificazioni di scelte storiche tra loro non coerenti che hanno determinato una configurazione
di modello assistenziale non più gestibile ed una necessità di ridisegno della rete di offerta che parta dalla
definizione di un modello di sistema aziendale con la chiara individuazione dei ruoli dei vari nodi della
rete.
In relazione alla governance di azienda, l’attuale modello organizzativo ed il livello di evoluzione dei
sistemi operativi non appaiono adeguati a gestirne la complessità gestionale. Pertanto si ritiene
indispensabile riprogettare strutture e processi aziendali e sviluppare i sistemi operativi a partire dal
sistema informativo e dal sistema di programmazione e controllo.
L’evoluzione, imprescindibile in termini di riqualificazione e valorizzazione dell’offerta assistenziale, non
deve portare a sottovalutare l’esigenza di ricercare equilibri economici necessari per garantire la
sostenibilità del processo di sviluppo e la vita duratura dell’Azienda stessa nell’ambito del SSR.
La prospettiva generale è quella di ridurre il tasso di incremento dei costi complessivi relativi ai fattori
produttivi utilizzati dall’azienda in modo tale che gli stessi risultino inferiori rispetto ai tassi di crescita dei
contributi trasferiti dalla Regione in modo tale da configurare un percorso di rientro dal disavanzo nel
periodo di riferimento.
La praticabilità di tale prospettiva generale sarà influenzata da due elementi, uno interno e l’altro
“esterno”:
•
allocazione e utilizzo delle risorse all’interno dell’azienda: i due grandi macroprocessi che sarà
necessario presidiare dall’interno dell’Azienda sono relativi a:
o
allocazione delle risorse: garantire una allocazione delle risorse coerente con gli
orientamenti dell’offerta e della domanda di assistenza e di salute;
o
utilizzo dei fattori produttivi: garantire un adeguato incremento dell’efficienza
nell’utilizzo dei fattori nel processo “produttivo” delle varie strutture dell’azienda;
3-49
•
distribuzione delle risorse all’Azienda: monitorare il processo di assegnazione delle risorse da parte
regionale coerente con le evoluzioni previste, con il ruolo della struttura di offerta e con le attese
dell’ambiente di riferimento.
3.1.2
Gli Indirizzi strategici aziendali
In relazione agli indirizzi istituzionali presi a riferimento ed alle problematicità riscontrate nell’azienda
“ereditata”, emergono alcune aree di criticità e ambiti di miglioramento che sono risultati determinanti per
l’orientamento ed i contenuti degli indirizzi strategici aziendali. Essi sono riassumibili nelle pagine
seguenti, articolati per livello di assistenza.
3.1.2.1
•
Area territoriale (Assistenza Collettiva e Distrettuale): criticità e ambiti di miglioramento
La ridefinizione della distribuzione territoriale dell’offerta di assistenza con l’individuazione dei siti e
ambiti specifici di offerta orientati al contemperamento delle esigenze del territorio e popolazione di
riferimento e della adeguatezza, funzionalità e qualità delle strutture presenti in ambito aziendale in
una logica di rete territoriale.
•
Il rafforzamento dell’integrazione delle competenze e dell’offerta nell’ambito della prevenzione
attraverso il rafforzamento della logica dipartimentale nella fase di programmazione e gestione dei
servizi della prevenzione.
•
Lo sviluppo della prevenzione secondaria con la strutturazione di specifici interventi su alcune
patologie rilevanti (cardiovascolari e tumorali).
•
L’orientamento verso l’appropriatezza delle prestazioni nell’ambito dell’assistenza distrettuale in
coerenza con gli indirizzi a livello regionale (vedi linee guida specifiche su diversi ambiti assistenziali)
ed i fabbisogni degli assistiti.
•
La razionalizzazione della capacità erogativa in coerenza con la domanda, il recupero di
appropriatezza (nell’individuazione del corretto livello assistenziale di riferimento) e la ridefinizione
della distribuzione territoriale dell’offerta di assistenza.
•
La riduzione dei tempi e delle liste d’attesa su alcune branche specialistiche e/o specifiche
prestazioni attraverso la doppia azione in termini di regolamentazione unitaria di accesso alle
prestazioni (“passaggio” attraverso il CUP di tutte le prestazioni erogabili anche per il privato
accreditato e per la LPI) e ridefinizione della capacità erogativa coerente con i fabbisogni e gli
obiettivi in termini di contenimento delle liste.
•
L’attivazione effettiva della logica di gestione unitaria dell’offerta sanitaria territoriale in ottica
distrettuale che consenta un reale superamento della struttura dell’assistenza territoriale di tipo
settoriale-funzionale attraverso l’implementazione del modello di “Distretto Forte” con funzioni di
governo e gestione, tra cui la cosiddetta committenza e l’integrazione dell’offerta assistenziale a
livello territoriale.
3-50
•
L’attivazione di una reale integrazione sociosanitaria tra azione della ASL e degli Enti Locali a
vantaggio degli utenti con bisogni complessi attraverso la strutturazione di adeguati strumenti e
procedure (Punto Unico di Accesso) e l’istituzione della Direzione Sociosanitaria che coordinerà
l’attività distrettuale.
•
La focalizzazione degli obiettivi del territorio sul suo ruolo di filtro rispetto alle altre reti dell’assistenza
attraverso lo sviluppo della funzione di valutazione e programmazione della presa in carico (UVT) e in
particolare per quanto concerne l’attività di RSA e delle strutture riabilitative.
•
L’attivazione del Dipartimento di Salute Mentale che interiorizzi e traduca in termini organizzativi e
operativi una nuova strategia nell’assistenza (territoriale e ospedaliera) ai pazienti affetti da disabilità
mentale e patologie psichiatriche.
•
Lo sviluppo della Politica del Farmaco con il potenziamento della Distribuzione Diretta (soprattutto
nei presidi ospedalieri alla dimissione) e con l’avvio della Distribuzione in Nome e per Conto in base a
quanto definito nella DGR e negli accordi regionali e aziendali.
•
L’avvio della contrattazione dei volumi con il privato accreditato al fine di indirizzare la “produzione”
verso ambiti definiti, coerenti con le esigenze della popolazione e con le caratteristiche specifiche
delle singole strutture.
3.1.2.2
•
Area Assistenza ospedaliera: criticità e ambiti di miglioramento
La ridefinizione del ruolo dei presidi ospedalieri a gestione diretta dell’Azienda nell’ottica di
implementazione del concetto e delle logiche di gestione di rete ospedaliera a livello aziendale con il
rafforzamento delle logiche dipartimentali.
•
La razionalizzazione dei posti letto delle differenti strutture a gestione diretta in relazione al ruolo nella
rete ed agli obiettivi e indirizzi del PSR.
•
L’orientamento verso l’appropriatezza delle prestazioni erogate dalle strutture (pubbliche - a gestione
diretta e non – e private) che insistono nel territorio dell’Azienda.
•
La valorizzazione della capacità di attrazione di alcune strutture dell’Azienda in relazione alla
specializzazione ed al ruolo nell’ambito della rete.
•
La definizione del volume di prestazioni appropriate offerte dalla rete cagliaritana “metropolitana”
sulla base della razionalizzazione dell’offerta dei servizi sul territorio (quest’ultima con ruolo di filtro
del sistema) e del recupero del livello di appropriatezza delle prestazioni.
•
Il consolidamento della contrattazione dei volumi con il privato accreditato e l’avvio della
programmazione congiunta con le altre strutture pubbliche al fine di indirizzare la “produzione” verso
ambiti definiti, coerenti con le esigenze della popolazione e con le caratteristiche specifiche delle
singole strutture.
3-51
•
L’implementazione a livello aziendale della Dose Unitaria quale metodologia per la distribuzione dei
farmaci a livello di reparto e per la somministrazione della terapia farmacologia per i pazienti
ricoverati.
3.1.2.3
•
Area organizzativo-gestionale e amministrativa: criticità e ambiti di miglioramento
La definizione di scelte di carattere organizzativo e gestionale rivolte alla definizione del sistema delle
responsabilità e delle funzioni specifiche attribuite alle differenti Unità Operative strutturate a livello di
azienda con l’individuazione dei tre livelli (direzione, staff e line) da formalizzare nell’atto aziendale
con centralizzazione delle funzioni amministrative e decentramento delle funzioni gestionali.
•
Lo sviluppo degli strumenti di pianificazione, programmazione e controllo a livello aziendale, di
macrostruttura (Presidio Ospedaliero, Dipartimento, Distretto, etc) e di CdR per la governance e la
gestione della complessità a livello complessivo aziendale.
•
Lo sviluppo dei fattori abilitanti (Sistemi Informativo Aziendale) e delle soluzioni tecnologiche (sistemi
informatici) che consentano lo sviluppo dell’automazione di alcuni processi sia nell’area
amministrativo-contabile che tecnico-sanitaria.
•
Il
rafforzamento dell’orientamento alla gestione efficace ed efficiente dell’apparato amministrativo
(tecnostruttura) tramite la valorizzazione e sviluppo delle competenze (attraverso: formazione, delega
delle responsabilità) che consenta un reale governo dei processi aziendali.
•
Il riassetto della logistica dei servizi (per i beni sanitari e non sanitari) con progressivo accentramento
e creazione della piattaforma unica che uniformi e renda più efficiente l’intero processo.
•
La ridefinizione del modello di approvvigionamento (processo e strumenti di acquisto) orientato al
miglioramento della programmazione degli acquisti a livello aziendale ed all’efficienza ed economicità
dei processi di acquisto.
3-52
3.2
3.2.1
L’Assistenza Collettiva
Definizione
L’Assistenza Collettiva individua nella Prevenzione l’area d’intervento prioritaria per la quale anche la
recente normativa prevede l’impegno di risorse e l’ampliamento dei programmi.
La Prevenzione Primaria è quella che, per definizione, si rivolge al soggetto sano con l’obiettivo di
favorire il mantenimento dello stato di benessere fisico, psichico e sociale dell’individuo secondo un
rapporto dinamico di interscambio con la collettività nella quale è inserito e con l’ambiente che lo
circonda. Tutto ciò si realizza attraverso specifiche strategie volte alla rimozione, correzione e
monitoraggio dei fattori di rischio.
La Prevenzione Secondaria invece si esprime attraverso la realizzazione d’interventi volti alla diagnosi
precoce di specifiche patologie in soggetti a rischio ben individuati e si estrinseca con la realizzazione di
campagne di screening e di sensibilizzazione della collettività.
Il DPCM 29 Novembre 2001 “Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza” individua, al livello 1.A
dell’Assistenza Sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, le prestazioni di assistenza sanitaria
garantite dal Servizio Sanitario Nazionale.
Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, nell’individuare gli obbiettivi strategici, evidenzia al punto 2.9 “la
promozione degli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute”.
Il Decreto del Ministero della Salute del 1° Luglio 2004 istituisce il Centro Nazionale per la Prevenzione
ed il controllo delle malattie e ad esso affida il compito di coordinare, in tutto l’ambito nazionale, gli
interventi di prevenzione.
L’intesa Stato, Regioni e Province Autonome del 23 Marzo 2005 ha previsto la realizzazione del Piano
Nazionale della Prevenzione per il triennio 2005/2007. Ogni Regione è stata invitata a presentare il
proprio Piano Regionale della Prevenzione del quale le Aziende UU.SS.LL. sono chiamate a garantire la
realizzazione.
L’impegno normativo sopra indicato trae forza dagli studi epidemiologici dai quali emerge il notevole
cambiamento del quadro nosologico della popolazione caratterizzato da una progressiva crescita delle
patologie di tipo cronico-degenerativo, per le quali la prevenzione rappresenta la risposta più efficace se
non addirittura l’unica.
Da tale cambiamento nosologico discende la “svolta storica nella domanda di salute”, la quale richiede
che i Servizi del Sistema Sanitario, storicamente nati e conseguentemente strutturati per far fronte ad una
richiesta prevalentemente di tipo assistenziale, si adeguino alla crescente domanda di prevenzione,
predisponendo la programmazione delle iniziative ed il superamento della sporadicità, occasionalità e
frammentarietà degli interventi.
A tali considerazioni si aggiunga inoltre che la popolazione dell’Azienda U.S.L. 8 di Cagliari, per la vastità
ed eterogeneità del suo territorio, presenta una serie di peculiarità genetiche, antropologiche, sociali ed
3-53
economiche tali da richiedere l’attivazione di studi epidemiologici mirati, capaci di evidenziare gli specifici
bisogni di salute e di realizzare un collegamento costante con la popolazione.
Oltre alla programmazione degli interventi, la Prevenzione richiede che, per alcune problematiche
caratterizzate da un ampio raggio d’azione, venga garantito l’apporto multidisciplinare, frutto
dell’integrazione tra i diversi Servizi del Dipartimento di Prevenzione, e tra quest’ultimo e le strutture
sanitarie e sociali presenti nel territorio.
3.2.2
Analisi della domanda e offerta di servizi di assistenza collettiva
In linea con quanto indicato nel Piano Regionale della Prevenzione e nella proposta di Piano Sanitario
Regionale, la Prevenzione è il primo “Obiettivo di Sistema”.
Per la realizzazione delle strategie di Prevenzione emerge prioritariamente la necessità di porre in essere
un modello organizzativo capace di assicurare:
•
una corretta valutazione della domanda di salute;
•
un’adeguata offerta preventiva;
•
la partecipazione della collettività.
Nell’ambito della Prevenzione Primaria il modello organizzativo attraverso il quale deve essere realizzata
e garantita la tutela della salute collettiva è il Dipartimento di Prevenzione che, attualmente, si estrinseca
nelle diverse aree: Igiene e Sanità Pubblica, Igiene Urbanistica Edilizia e degli Ambienti Confinati, Igiene
degli Alimenti e della Nutrizione, la Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro, la Veterinaria
suddivisa in modo funzionale tra sanità animale, controllo degli alimenti di origine animale, igiene degli
allevamenti e delle produzioni zootecniche. Le suddette aree, si esprimono attraverso l’articolazione in
strutture semplici e complesse che, pur nella diversità delle loro competenze, operano secondo tre
direttive comuni:
•
L’individuazione dei fattori di rischio;
•
Il potenziamento delle capacità di difesa dai fattori di rischio;
•
L’eliminazione e/o correzione dei fattori di rischio.
Tali direttive rispondono alla domanda di salute secondo quattro linee d’azione:
•
la vigilanza sull’applicazione di norme e regolamenti;
•
la profilassi immunitaria;
•
l’educazione alla salute e la comunicazione del rischio alla popolazione ;
•
la formazione degli operatori.
Tutte le linee d’azione, pur nella diversità della loro realizzazione, possono essere distinte in ordinarie e
straordinarie.
Le prime hanno la caratteristica della prevedibilità e rispondono ad una domanda articolata secondo
precisi programmi di prevenzione, sostenuti sia da protocolli scientifici che da normativa specifica.
3-54
Le seconde rispondono, invece, a situazioni di rischio emergente a danno della collettività, per le quali
debbono essere messe in atto specifiche indagini epidemiologiche, deve essere attivato il monitoraggio
dei fattori di rischio ed infine promossa l’informazione e l’educazione della popolazione.
E’ opportuno inoltre sottolineare che tra le competenze inserite nel Dipartimento di Prevenzione debbono
anche essere evidenziate alcune attività caratteristicamente “trasversali”, in quanto il loro raggio d’azione
può vedere il coinvolgimento di tutti i Servizi e nel contempo offrire il proprio apporto nei diversi livelli
assistenziali. Si fa riferimento all’attività di Educazione Sanitaria, per la quale è necessario assicurare
l’apporto interdisciplinare delle diverse figure professionali appartenenti ai diversi Servizi di volta in volta
interessati. E’ inoltre importante considerare l’ambito della Medicina legale, per la quale è opportuno
prevedere un’ampliamento delle competenze. Altrettanto importante è l’area della Epidemiologia,
disciplina capace di misurare e sorvegliare lo stato di salute della popolazione e come tale, quindi,
indispensabile strumento per la programmazione e il monitoraggio delle scelte di politica sanitaria. Infine,
e non per importanza, è quanto mai necessario e attuale avviare i programmi di Prevenzione dei fattori di
rischio ambientali per i quali il Piano Sanitario Regionale prevede la collaborazione con l’ Agenzia
Regionale per l’Ambiente della Sardegna.
Occorre infine evidenziare che, nell’ambito della prevenzione, un’unica domanda può richiedere
l’erogazione di un’offerta costituita da un insieme di apporti pluridisciplinari. Ciò è possibile grazie alla
presenza nel Dipartimento di Prevenzione di diverse figure professionali, appartenenti sia all’area
sanitaria sia all’area tecnica, capaci di garantire una valutazione e gestione completa delle problematiche
igienico sanitarie presenti negli ambienti di vita e di lavoro.
Al fine di poter offrire una panoramica delle prestazioni attualmente erogate nell’ambito del Dipartimento
di Prevenzione, nelle tabelle successive verranno indicate alcune tipologie di offerta, con i relativi volumi
attività, che possono essere considerate rappresentative dell’attività dei Servizi. Ovvie necessità di sintesi
e di comparazione hanno portato alla scelta di alcune attività, ritenute importanti indicatori, la scelta, non
semplice a causa della forte complessità e differenziazione delle prestazioni erogate dai vari Servizi, non
è pertanto esaustiva dell’intera attività svolta.
3-55
Figura 24 – Servizi e Strutture dell’Assistenza Collettiva
AREA MEDICA
Servizi
Denominazione strutture complesse
Strutture semplici
1) Medicina Legale invalidi civili
2) Medicina Legale collegio medico
3) Medicina Legale attività ambulatoriale
4) Osservatorio Epidemiologico RENCAM
5) Epidemiologia malattie infettive
Servizio n° 1 Igiene e Sanità Pubblica
6) Epidemiologia vaccinazioni
7) Medicina Scolastica
8) Medicina Sportiva
9) Vaccinazioni e Profilassi
10) Osservatorio Epidemiologico
Servizio n° 2
Prevenzione
e
Sicurezza
negli
ambienti di vita e di lavoro
1) Igiene e Medicina del Lavoro
2) Sicurezza Lavoro
3) Prevenzione Educazione Sanitaria Lavoro
1) Igiene alimenti e bevande
2) Igiene acque potabili
Servizio n° 3 Igiene degli alimenti e della nutrizione
3) Igiene della nutrizione
4) Igiene alimenti e nutrizione distretto Quartu S.E.
5) Igiene alimenti e nutrizione distretto Sarrabus Gerrei
1) Igiene Ambienti Collettivi2) Igiene Urbanistica Edilizia
3) Inconvenienti igienici, problematiche ambientali in
ambienti di vita
4) Delegato distretto Quartu S.E.
Servizio n° 4
Igiene Urbanistica Edilizia e degli
5) Delegato distretto Sarrabus- Gerrei
ambienti confinati
6) Monitoraggio ambientale, valutazione da impatto da
tipologie
potenzialmente
inquinanti,
censimento
amianto
7) Gestione rifiuti sanitari in ambito aziendale
8) Inquinamento atmosferico, patologie da vettori,
controlli ed interventi sul territorio
3-56
AREA VETERINARIA
1) Attuazione Piani di Risanamento
Servizio n° 5 Sanità Animale
2) Epidemiologia e Malattie Infettive
1) Mattatoi
Servizio n° 6 Igiene degli alimenti di origine animale
2) Stabilimenti carni
3) Stabilimenti prodotti ittici
4) Vigilanza attivita’ autorizzate l. 283/62
1) Farmacovigilanza, ricerca residui e igiene degli allev.
Servizio n° 7
Igiene degli allevamenti e delle produz.
2)igiene delle produzioni zootecniche
zootecniche
3) controllo randagismo, anagrafe canina e igiene
urbana veterinaria
3.2.2.1
Igiene e Sanità Pubblica
Quest’area comprende le attività di prevenzione nell’ambito delle malattie infettive, attraverso il loro
monitoraggio e la profilassi immunitaria, la vigilanza e il controllo delle collettività scolastiche,
l’educazione alla salute, la medicina dello sport e la medicina legale.
Figura 25 – Tipologia e volumi di attività del Servizio Igiene e Sanità Pubblica – anno 2005
Attività
N° interventi
Epidemiologia/Vaccinazioni
206.880
Rencam/malattie infettive
4.579
Medicina Legale
32.420
Medicina Scolastica
20.036
Medicina Sportiva
5.144
Invalidi Civili/Handicap
10.604
Al fine di poter valutare il rapporto domanda e offerta, nella tabella 26 si illustra l’offerta vaccinale
realizzata nell’anno 2005 per le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, per le quali il Piano Nazionale
Vaccini, la proposta di Piano Sanitario Regionale e il Piano Regionale della Prevenzione, hanno previsto
la vaccinazione del 95% dei soggetti nati nel 2003 per la difterite, il tetano, la pertosse, l’epatite B, la
poliomielite, la patologia da haemophilus influentiaeB, (Hib) e del 90% per la prevenzione del morbillo,
della parotite e della rosolia.
3-57
Figura 26 – Copertura vaccinale popolazione target 2003 per le vaccinazioni obbligatorie e le
raccomandate – anno 2005
Tipo vaccino
N° vaccinati della
Percentuale di
popolazione target 2003
copertura realizzata
Antipolio
3.987
97,29%
Antidifterite-tetano pertosse
3.987
97,29%
Antiepatite B
3.987
97,29%
Anti hib
3.983
97,19%
Morbillo Rosolia Parotite
3.870
94,43%
Come si evince dalla lettura dei dati la copertura ottenuta per le vaccinazioni dell’obbligo è più che
soddisfacente superando il livello del 95%, indicato dai Piani Nazionali e Regionali, raggiungendo ben il
97 % del target indicato. Considerato che le vaccinazioni raccomandate contro la pertosse e l’Hib
vengono somministrate nella medesima seduta anche per queste ultime vengono superati i livelli previsti.
Le altre vaccinazioni raccomandate, contro il morbillo, la parotite e la rosolia, superano anch’esse il livello
del 90% raccomandato dal Piano Nazionale per il 2005 raggiungendo il 94,43%.
Il secondo elemento di analisi è riferito alla vaccinazione antinfluenzale negli ultrasessantacinquenni.
L’importanza di tale vaccinazione è fortemente sostenuta dal Ministero della Salute in quanto i relativi
studi epidemiologici hanno evidenziato la reale efficacia della vaccinazione in termini di salute prodotta,
con la conseguente riduzione dell’ospedalizzazione e della mortalità specifica ed un favorevole rapporto
costo-efficacia e costo-beneficio.
La
campagna
di
vaccinazione
antinfluenzale
realizzata
nella
Azienda
USL
8,
rivolta
agli
ultrasessantacinquenni, non ha raggiunto livelli soddisfacenti in quanto è stato vaccinato il 44,45 % della
popolazione di età superiore ai sessantacinque anni con un livello di copertura che è al di sotto di quanto
raccomandato dalla circolare Ministeriale del 5 Agosto 2005 che indicava come obiettivo la vaccinazione
del 75% del target previsto. A tale proposito, l’Azienda intende porre in essere tutti gli strumenti capaci di
aumentare l’offerta attiva e migliorare la partecipazione del cittadino, in particolare si dovrà dare piena
applicazione alla istituzione del Registro dei suscettibili nel quale verrà predisposto l’elenco anagrafico
dei soggetti per i quali è prevista la vaccinazione, ciò consentirà la “chiamata” individuale da parte degli
operatori preposti e il monitoraggio dell’ attività specifica.
In linea con il Piano Sanitario Regionale, l’Azienda, per il periodo di riferimento del presente documento,
si pone i seguenti obiettivi:
−
Mantenere elevati livelli di copertura per tutte le vaccinazioni obbligatorie a 24 mesi;
−
Accelerare le azioni per l’eliminazione del morbillo;
−
Istituire uno sportello di medicina del viaggiatore come riferimento per informazioni e prescrizioni per i
cittadini che debbono recarsi in paesi stranieri;
−
Potenziare le attività di igiene edilizia e dell’ambiente;
3-58
−
Avviare programmi di vigilanza e controllo sulle strutture di vita collettiva e sulle attività
potenzialmente a rischio come solarium, centri tatuaggio e piercing cosmetici;
−
Verificare gli effetti sulla salute collettiva dei rischi connessi all’inquinamento atmosferico e allo
smaltimento dei rifiuti;
−
Verificare le compatibilità ambientali e territoriali nei processi di insediamento industriali.
3.2.2.2
Igiene degli alimenti e della nutrizione
Con l’igiene degli alimenti e della nutrizione viene assicurata la tutela della salute del singolo e della
collettività attraverso il controllo igienico-sanitario nei settori della produzione, trasformazione,
conservazione, commercializzazione, trasporto, deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti
di origine vegetale, delle bevande, delle acque destinate al consumo umano e delle acque minerali. Si
effettua inoltre il controllo del commercio e l’uso dei prodotti fitosanitari, la produzione e vendita di
cosmetici e la prevenzione delle intossicazioni da funghi. Vengono infine realizzati l’osservazione
epidemiologica ed il monitoraggio degli aspetti nutrizionali dell’alimentazione umana.
Figura 27 – Tipologia e volumi di attività del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione –
anno 2005
Attività
N° interventi
Parere per il rilascio di autorizzazione locali produzione vendita e
automezzi trasporto alimenti
812
Controllo delle acque destinate a consumo umano
Vigilanza
nei
settori
della
produzione,
4.528
commercializzazione,
somministrazione alimenti e bevande
3.943
Rilevazione caratteri organol. e/o prelievo campioni alimenti per analisi
803
Piano di sorveglianza acque di laguna prod. molluschi bivalvi
229
L’esame della tabella fa emergere una serie di attività rispondenti a normative e programmi specifici
verso le quali è opportuno considerare, come priorità strategica, il raggiungimento degli standard più
elevati possibili di sicurezza alimentare. A tali attività si accompagna la necessità di dare ampio sviluppo
alle problematiche collegate agli aspetti nutrizionali delle quali il Servizio di Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione è stato investito. In particolare si fa riferimento all’attuazione del progetto inserito nel Piano
Regionale della Prevenzione, dal titolo: “La Prevenzione dell’Obesità nelle donne in età fertile e nel
bambino” volto alla promozione di comportamenti alimentari e stili di vita, validi in tutte le fasi della vita.
Tale progetto prevede il coinvolgimento di questo Servizio con la collaborazione degli altri Servizi della
Prevenzione per l’attuazione di un programma di sorveglianza nutrizionale.
3-59
Inoltre fra gli obiettivi che si intendono perseguire nel corso del triennio si segnalano:
−
Vigilanza sulla provenienza delle derrate alimentari con particolare attenzione nell’attività di
repressione delle frodi e nei controlli sull’origine dell’alimento,
−
Miglioramento degli standard di sicurezza alimentare anche attraverso la collaborazione e il
potenziamento dei controlli ufficiali con particolare riferimento alla ristorazione collettiva compresa
quella scolastica;
−
Verifica sulle imprese le cui attività siano correlate alla produzione e commercio di prodotti alimentari
e di bevande;
−
Tutela delle acque destinate al consumo umano;
−
Prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari e delle patologie collettive di origine alimentare;
−
Programmi speciali di monitoraggio e controllo sui residui da fitofarmaci nell’ortofrutta, sulle acque,
sui prodotti di agricoltura biologica, sulla presenza di OGM negli alimenti;
−
Interventi di verifica dell’etichettatura;
−
Campagne di promozione della salute attraverso il miglioramento delle abitudini alimentari e degli stili
di vita.
3.2.2.3
Edilizia Urbanistica e Ambienti Confinati
In questo ambito l’attività finora svolta è stata rivolta alla salvaguardia del territorio e degli ambienti
confinati esercitando funzioni di vigilanza e controllo.
Figura 28 – Tipologia e volumi di attività Igiene Urbanistica Edilizia degli ambienti confinati – anno
2005
Attività
N° interventi
Igiene Ambiente Confinati (esame progetti, sopralluoghi per
idoneità e interventi preventivi)
Igiene Attività Commerciali ed Artigianali (esame progetti,
sopralluoghi e interventi di prevenzione)
Igiene Ambienti di vita (esame progetti, sopralluoghi per
inconvenienti igienici e interventi di prevenzione)
Vigilanza e sopralluoghi tecnico ambientali
1.375
284
9.686
2.438
Epidemiologia e prevenzione ambientale
466
Alcune tipologie di attività svolte attualmente evidenziano l’assolvimento di compiti in materia di
protezione ambientale che la Legge n.61 del 1994, istitutiva dell’Agenzia Nazionale per la Protezione
dell’Ambiente, ha sottratto al Servizio Sanitario Nazionale, permettendone, esclusivamente in via
transitoria, il mantenimento sino all’istituzione delle Agenzie Regionali per l’Ambiente. La Regione
3-60
Sardegna ha dato avvio all’attività dell’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente (ARPAS) alla
quale è stata affidata la gestione delle attività tecnico-scientifiche di controllo sull’inquinamento
ambientale.
3.2.2.4
Prevenzione e sicurezza del lavoro
Quest’area deve contribuire ad assicurare condizioni di lavoro sicure attraverso la vigilanza
sull’applicazione delle leggi vigenti, l’informazione, la formazione e l’assistenza per gli utenti destinatari
della normativa di settore.
Figura 29 – Tipologia e volumi di attività Servizio Prevenzione e sicurezza del lavoro – anno 2005
N° interventi
Attività
Sopralluoghi (DLgs 626/94 e altri)
1.752
Attività ambulatoriali (visite idoneità lavoro e altre)
1.855
313
Esame piani di lavoro amianto (art. 34 DLgs 277/91)
Vidimazione registro infortuni (DPR 547/55)
1.957
Richieste an. Lab., vs spec, ECG, altri accertam. (stima)
8.000
Notifiche preliminari DLgs 494/96)
1.367
Particolare impegno sarà rivolto all’attuazione di quanto previsto dal progetto “Prevenzione e
Sorveglianza degli Infortuni” contenuto nel Piano Regionale della Prevenzione 2005-2007 rivolgendo
particolare attenzione, come in esso indicato, ai settori dell’edilizia, amianto e agricoltura.
Inoltre, in attuazione del PRS saranno potenziate le attività mirate all’abbattimento del rischio da
esposizione ad amianto, garantendo la sua rimozione controllata dagli ambienti di vita e di lavoro.
3.2.2.5
Area Veterinaria
Il Servizio Veterinario presenta un alto livello di complessità ed un’importante ricaduta della sua attività
sia nell’ambito della salute umana che nell’ambito della salute animale. Il territorio dell’Azienda USL 8 di
Cagliari, per la presenza di numerose attività produttive e le caratteristiche faunistiche, richiede un
notevole impegno programmatorio e scientifico.
La competenza veterinaria si realizza in tre aree specifiche, strettamente connesse tra loro ed
inevitabilmente interdipendenti, di seguito illustrate:
Area A: Servizio di Sanità Animale
Svolge attività di vigilanza e controllo sulla sanità degli allevamenti attraverso la lotta contro le malattie
infettive e diffusive, in particolare con l’attuazione dei piani di risanamento o di eradicazione. Gestisce
l’anagrafe zootecnica assicurando l’identificazione degli animali e la rintracciabilità degli alimenti. L’attività
3-61
risulta di particolare impegno con l’acquisizione dei “nuovi” territori nei quali insiste un consistente e
importante patrimonio zootecnico.
Figura 30 – Patrimonio Zootecnico Asl 8 compresi i nuovi territori
BOVINI
N.
EQUINI
SUINI
OVICAPRINI
AVICUNICULI
859
906
2.483
2.417
45
27.522
3.020
38.948
504.782
495.000
allevamenti
N. Capi
Figura 31 – Tipologia e volumi di attività - anno 2005
Attività
N° Interventi
Piano di Risanamento Brucellosi – capi ovicaprini sottoposti a
prelievo ematico
26.414
Piano Risanamento Brucellosi – capi bovini sottoposti a
prelievo ematico
8.096
Piano Risanamento Peste Suina e malattia vescicolare – capi
sottoposti a prelievo ematico
3.725
Capi ovicaprini vaccinati per Blue Tongue
24.600
Di seguito sono individuate le azioni da porre in essere nel periodo di riferimento:
−
Realizzazione dell’anagrafe degli allevamenti;
−
Eradicazione e controllo della tubercolosi bovina, leucomi, blue tonge, peste suina ed encefalopatie
spongiformi, brucellosi bovina ed ovicaprina, prevedendo, in linea con i piani regionali, specifici
programmi annuali di intervento;
−
Controllo delle emergenze epidemiche;
−
Collaborazione con le amministrazioni comunali nelle attività di prevenzione del randagismo.
Area B: Servizio di Igiene delle produzioni, trasformazione, commercializzazione, conservazione e
trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati
Svolge attività di controllo e vigilanza sulla produzione, trasformazione, conservazione, deposito e
commercializzazione degli alimenti di origine animale (carni e derivati, prodotti ittici e derivati, uova etc)
garantendone la salubrità. Nella ASL 8 detta attività è particolarmente impegnativa in quanto nel suo
territorio sono presenti un terzo dei consumatori della Sardegna e sono ubicati stabilimenti che
producono e commercializzano quasi la metà degli alimenti di origine animale consumati in Sardegna.
3-62
Figura 32 – Principali attività produttive sottoposte a ispezioni e vigilanza – compresi i nuovi
territori
Mattatoi
13
Stabilimenti sezionamento e produzione carni fresche e 26
conservate
Stabilimenti produzione e deposito ingrosso prodotti ittici
23
Macellerie, pescherie, mercati, laboratori confezionamento
1.460
Figura 33 – Tipologia e volumi di attività – anno 2005
Attività
N° interventi
Capi sottoposti a visita post mortem nei mattatoi per la
produzione di carni rosse
Campionamento encefalo bovini e ovicaprini per BSE
N. ispezioni in esercizi e stabilimenti di produzione e vendita
alimenti
N. campionamenti alimenti
313.525
6.405
5.250
991
−
Monitoraggio sull’applicazione degli standard strutturali e igieni degli stabilimenti in collaborazione
con il servizio di igiene e sanità pubblica, con particolare attenzione a quelli destinati ai mercati
internazionali;
−
Adeguamento delle procedure di controllo alla normativa comunitaria negli stabilimenti di produzione,
lavorazione, trasformazione, deposito, distribuzione e somministrazione di alimenti di origine animale;
−
Verifica sull’applicazione dei sistemi di autocontrollo;
−
Controlli sui sistemi di certificazione della sicurezza e delle procedure di garanzia di tracciabilità.
Area C: Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche
Svolge attività di controllo e vigilanza sull’igiene e sulla qualità delle produzioni animali, in particolare
sulla filiera lattierocasearia. Si occupa della protezione dei consumatori dalle insidie dei contaminati
ambientali e dai presidi chimicofarmacologici i cui residui possono persistere negli alimenti. Svolge attività
di vigilanza sul benessere degli animali da reddito e da compagnia. Dispiega particolare impegno nella
lotta al randagismo nella principale area metropolitana della Sardegna.
3-63
Figura 34 – Principali attività produttive sottoposte a ispezioni e vigilanza – compresi i nuovi
territori
Stabilimenti per la produzione di prodotti lattiero-caseari
37
Stabilimenti di produzione e deposito di alimenti o produzioni zootecniche e
farmaci
320
Cani controllati e anagrafati
46.388
Figura 35 – Tipologia e volumi di attività – anno 2005
Attività
N. Interventi
Ricette farmaci pervenute e controllate
3.100
Controlli igienico sanitari e campionamenti in aziende produttrici di latte
433
Cani anagrafati
7.988
Cani randagi catturati
1.318
−
Controllo sulla qualità del latte e dei prodotti derivati;
−
Controlli sull’alimentazione animale;
−
Vigilanza e controllo sull’impiego del farmaco veterinario,
−
Vigilanza e controllo sulla produzione del miele;
−
Vigilanza e controllo sulla riproduzione animale;
−
Sorveglianza degli animali da reddito e da affezione, e vigilanza sull’impiego di animali nelle
sperimentazioni.
3.2.3
Considerazioni generali sul Dipartimento di Prevenzione
Dall’ analisi delle attività sopra indicate emerge la complessità dell’offerta preventiva alla quale, talvolta, si
accompagna la necessità di un apporto pluridisciplinare proveniente dai diversi Servizi.
E’ questo uno degli aspetti fondamentali rispetto al ruolo esercitato dal Dipartimento di Prevenzione,
quale modello organizzativo atto a garantire l’offerta integrata tra i diversi Servizi, nel favorire la loro
azione sinergica e congiunta per giungere poi ad un unico prodotto conclusivo capace di garantire una
reale efficacia preventiva.
Per l’offerta preventiva non sempre è possibile individuare un denominatore, pertanto a tutt’oggi non si è
nelle condizioni di poter effettuare una valutazione precisa del rapporto domanda/offerta.
Un’altra considerazione importante è la mancata assegnazione di un peso specifico alle attività svolte,
che non consente di orientare la valutazione dell’offerta in funzione della loro reale portata e pone tutte le
attività al medesimo livello.
3-64
L’esclusiva indicazione numerica di fatti, non può soddisfare né l’esigenza di un’accurata valutazione del
rapporto tra domanda e offerta, né l’analisi quali/quantitativa delle prestazioni.
E’ evidente la necessità di individuare specifici parametri di riferimento tra i quali citiamo:
•
l’impegno di risorse richiesto per ogni tipologia di prestazione;
•
la portata preventiva garantita in termini di “malattia risparmiata”;
•
la forza normativa che sostiene l’attività;
•
l’impatto sulla collettività in termini di partecipazione.
L’individuazione di tali parametri è tema di particolare interesse nel mondo scientifico e comunque
l’approfondimento delle problematiche sarà obiettivo prioritario di questo piano strategico come esplicitato
nel successivo capitolo.
3.2.3.1
Politiche di sviluppo e azioni di miglioramento
Le politiche di sviluppo saranno fondamentalmente orientate su due livelli:
•
livello organizzativo con l’istituzione del Dipartimento di Prevenzione;
•
livello tecnico scientifico con l’individuazione:
o
delle pratiche obsolete;
o
delle “best practices” con provata evidenza scientifica;
o
di protocolli capaci di garantire un’offerta omogenea in tutto il territorio;
o
di un peso specifico delle prestazioni.
Livello organizzativo: l’istituzione del Dipartimento di Prevenzione, è uno degli obiettivi prioritari della
proposta di Piano Sanitario Regionale nel quale si evidenziano le gravi conseguenze derivanti dalla sua
mancata istituzione.
In particolare, emerge la necessità di “coagulare” i programmi preventivi in un’azione sinergica, integrata
ed interdisciplinare, da parte dei diversi Servizi del Dipartimento.
La costituzione del Dipartimento di Prevenzione è da considerarsi il presupposto essenziale per la
programmazione e il monitoraggio delle attività al fine di garantire l’analisi dei bisogni, la precisa
definizione degli obiettivi e dei tempi di attuazione con il minor dispendio di risorse a parità di efficacia.
Esso favorisce inoltre:
•
l’integrazione fra le strutture organizzative;
•
l’omogeneità delle prestazioni in tutto l’ambito territoriale;
•
la verifica di qualità delle stesse;
•
la formazione e l’aggiornamento degli operatori;
•
l’armonizzazione delle attività di prevenzione con quelle di vigilanza.
Al Dipartimento di Prevenzione è affidato il compito di dare avvio alla Rete della Prevenzione, che
consisterà nella realizzazione di una serie di collegamenti intra ed extra Aziendali, capaci di assicurare
l’offerta preventiva non solo a livello di Prevenzione Primaria ma, come prevede il Piano Regionale della
3-65
Prevenzione, acquisirà la gestione della Prevenzione Secondaria. Per dare impulso a questo processo di
cambiamento, sviluppo e innovazione del Dipartimento di Prevenzione è necessario prevedere fin da ora
l’istituzione di un modello organizzativo capace di accogliere, oltre alle aree attualmente esistenti, anche
nuovi ambiti d’intervento. In particolare si fa riferimento a quelle competenze (Ambiente e Salute,
Epidemiologia, Gestione Screening, Comunicazione ed Educazione alla Salute, Medicina Legale e Risk
Management) che debbono trovare una collocazione dinamica in quanto hanno un raggio d’ azione che
va oltre lo stesso Dipartimento e una ricaduta dei risultati che può interessare tutto l’ambito Aziendale.
Livello tecnico scientifico: si costituirà, all’interno del Dipartimento di Prevenzione, un Gruppo di lavoro
che avrà il compito di effettuare una puntuale analisi di tutte le prestazioni erogate dai Servizi del
Dipartimento, con un’accurata valutazione scientifica della reale ricaduta delle stesse in termini di salute
prodotta, a questa seguirà l’analisi e l’aggiornamento delle procedure.
Infatti alcuni compiti dei Servizi di Prevenzione discendono da vecchie pratiche, sostenute da protocolli
ormai superati che, tuttavia, continuano ad essere realizzate in quanto contemplate da specifica
normativa sebbene non abbiano evidenza scientifica.
3.2.4
Aree emergenti
A completamento delle considerazioni su esposte verranno presentate alcune aree, definite emergenti,
non già per le novità dei loro contenuti scientifici quanto per l’attualità delle loro finalità.
3.2.4.1
Ambiente e salute
La normativa sanitaria ed in particolare l’art. 7-ter del DLgs 229 del 16 Giugno 1999 attribuisce alle
Aziende USL il compito di tutelare la collettività ed i singoli dai rischi connessi agli ambienti di vita anche
in riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali, specificando che tale funzione deve essere
svolta dal Dipartimento di Prevenzione.
L’art. 7-quinques, prevede inoltre che tale attività debba essere effettuata anche con “la stipulazione di
accordi di programma e convenzioni tra le Unità Sanitarie Locali e le Agenzie Regionali per la protezione
dell'ambiente per la tutela della popolazione dal rischio ambientale, con particolare riguardo alle attività di
sorveglianza epidemiologica e di comunicazione del rischio”.
Il DPCM 29/11/01 sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ribadisce l’istituzionalità del compito affidato ai
Dipartimenti di Prevenzione attribuendogli la definizione di Livello Minimo di Assistenza.
La proposta di Piano Sanitario Regionale 2006-2008 pone, tra gli obiettivi principali che i Dipartimenti di
Prevenzione sono chiamati a realizzare, la valutazione dell’influenza che i fattori ambientali determinano
sulla salute e sul benessere delle persone, nella convinzione che la salubrità del contesto ambientale in
cui i cittadini vivono e lavorano è il primo requisito per il miglioramento dei livelli di salute della
popolazione.
3.2.4.1.1
Situazione ambientale nel territorio dell’Azienda USL n. 8 di Cagliari
Nell’Azienda USL n. 8 sono presenti diverse aree a forte pressione ambientale dovute prevalentemente
alla presenza di insediamenti industriali e siti minerari dismessi che hanno prodotto negli anni
3-66
un’alterazione degli equilibri ambientali. Alcuni di questi, come l’agglomerato industriale del Comune di
Assemini e quello di Sarroch, sono stati inseriti, dal Decreto n. 468 del 18 Settembre 2001, tra i siti da
bonificare d’interesse nazionale e sottoposti a monitoraggio sotto diretto controllo del Ministero
dell’Ambiente e della tutela del territorio. Le analisi di caratterizzazione di tali siti hanno evidenziato una
elevata concentrazione di inquinanti che, date le caratteristiche geologiche locali, possono subire
un’azione di trasferimento alle zone circostanti e un loro possibile inserimento nella catena alimentare e
conseguente rischio sanitario.
Lo stato di salute delle popolazioni residenti in questi siti è stato analizzato nel recente “Rapporto sullo
stato di salute delle popolazioni residenti nelle aree interessate da poli industriali, minerari e militari della
Regione Sardegna” commissionato dall’Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale della
Regione Sardegna. Tale studio ha indagato la mortalità e la prevalenza delle patologie neoplastiche e ha
mostrato, nella popolazione maschile residente nell'area circostante lo stabilimento petrolchimico, un
eccesso di mortalità e di prevalenza per neoplasie del polmone. Una mortalità elevata, ma non un
aumento dei casi prevalenti, è stato osservato anche per i linfomi non Hodgkin. Nessun eccesso di
mortalità neoplastica è stato osservato nella popolazione femminile, mentre risulta elevata la prevalenza
di tumori del polmone (Biggeri A et al. Ambiente e salute nelle aree a rischio della Sardegna.
Epidemiologia e Prevenzione 2006;30/suppl.1:56-57)
3.2.4.1.2
Strategie
La protezione della salute umana dai rischi derivanti dall’esposizione a contaminanti ambientali è un
processo complesso che necessita:
•
del censimento dei siti che per le loro caratteristiche di potenziale pericolosità devono essere
monitorati sia dal punto di vista ambientale che sanitario;
•
dell’identificazione del rischio per la salute;
•
della valutazione del rischio accertato;
•
dell’individuazione di azioni per la gestione del rischio;
•
del monitoraggio ambientale ed epidemiologico al fine di migliorare la comprensione degli effetti dei
fattori di rischio ambientali sulla salute, con particolare riguardo alle situazioni definite ad alto rischio e
alle fasce più deboli della popolazione;
•
della formazione degli operatori: attualmente la valutazione di impatto ambientale e le valutazioni di
sicurezza degli impianti sono anche a cura delle aziende. Sia la produzione di dati per la valutazione
del rischio, sia le stesse valutazioni di rischio e di impatto sono oggi attività portate avanti in misura
consistente da Enti privati, mentre la Pubblica Amministrazione ha il compito di valutazione, revisione
e critica e, se del caso, approvazione di quanto proposto dagli Enti privati. Questo implica la
necessità di una capacità ottimale della Pubblica Amministrazione di valutare dati sperimentali,
rapporti di sicurezza, rapporti di valutazione di rischio, documenti di impatto ambientale e quant’altro,
e la capacità di ripercorrere in modo autonomo gli stessi processi valutativi. Si tratta di un compito
3-67
non semplice che richiede preparazione, cultura ed adeguata formazione per poter acquisire la
capacità di formulare una valutazione finale della totalità delle informazioni ottenute;
•
della comunicazione del rischio alla popolazione: la percezione che il cittadino ha dei rischi per la
salute derivanti dall’inquinamento, spesso è molto distante da quella degli esperti, determinando
talvolta inutili allarmismi o la mancata attenzione per situazioni in realtà gravi. Ai cittadini si deve
quindi garantire un’informazione adeguata, tempestiva e fruibile da tutti in modo da poter indurre
l’acquisizione di comportamenti e stili di vita adatti.
Per affrontare i problemi ambientali e sanitari in modo esaustivo è necessario considerare la stretta
interrelazione esistente tra ambiente, sicurezza e salute e la scelta di conseguenti azioni in funzione della
protezione dell’ambiente e della tutela della salute degli addetti e della popolazione. Tali azioni si devono
concretizzare nell’abbandono della semplice verifica del rispetto dell’applicazione della normativa o dei
limiti tabellari, per addivenire ad interventi non più rispondenti a logiche di emergenza o di richieste senza
alcuna programmazione, ma ad interventi integrati di tutela dell’ambiente e della salute sottoponendo ad
una valutazione unica le interazioni ambientali delle unità produttive con il proprio territorio. In tale ottica
si impone il superamento del cosiddetto controllo “a valle” con l’adozione di un nuovo approccio
metodologico “a monte”, passando dal semplice controllo analitico alla verifica dell’intero sistema
produttivo, con l’elaborazione di “profili di rischio integrati” dei diversi comparti produttivi che insistono
nelle aree cosiddette ad alto rischio. Per la realizzazione di questa nuova metodologia di indagine il
Dipartimento di Prevenzione deve potersi avvalere della sinergia dei Servizi ad esso afferenti e del
supporto e collaborazione delle strutture tecniche dell’ARPAS, stabilendo che le funzioni di prevenzione
collettiva e di controllo ambientale devono prevedere azioni coordinate ed integrate. Sarà fondamentale
pertanto un rafforzamento delle conoscenze reciproche e della programmazione integrata delle attività, al
fine di garantire una rete di prevenzione più efficace e un miglioramento quali-quantitativo delle
prestazioni. Questi obiettivi saranno raggiunti con l’attuazione di quanto indicato dal comma 2 dell’articolo
7-quinques del DLgs 229/99 che prevede la stipulazione di convenzioni tra le Aziende USL e le Agenzie
Regionali per l’Ambiente per la tutela della popolazione dal rischio ambientale, con particolare riguardo
alla attività di sorveglianza epidemiologica e di comunicazione del rischio.
Lo sviluppo di una effettiva integrazione tra le attività del Dipartimento di Prevenzione e dell’ARPAS è un
punto fondamentale in quanto conoscere le ricadute delle sostanze presenti nei cicli produttivi delle
attività industriali sulla salute e sicurezza della popolazione, dei lavoratori e del territorio, saper
individuare soluzioni tecnologiche in grado di risolvere o ridurre il problema, costituiscono lo strumento
indispensabile per uno sviluppo salubre e sostenibile del territorio.
3.2.4.2
Gestione Screening
La Giunta Regionale ha approvato il Piano Regionale della Prevenzione come previsto dall’ intesa Stato,
Regioni e Province autonome del 23 Marzo 2005 nel quale oltre alla prevenzione delle patologie
cardiovascolari; la prevenzione delle complicanze del diabete di tipo II nell’adulto e nel bambino; è
3-68
prevista l’attuazione degli Screenings oncologici per la diagnosi precoce delle neoplasie della cervice
uterina, della mammella e del colon-retto
Tale programma prevede il raggiungimento dei seguenti risultati:
a.
La riduzione degli interventi di chirurgia radicale (isterectomie, mastectomie, colectomie)
successivi a diagnosi tardive dei processi neoplastici;
b.
La riduzione dei tassi di mortalità per le patologie neoplastiche oggetto delle iniziative
discreening;
c.
Il miglioramento della qualità della vita nei pazienti oncologici.
Poiché la realizzazione di tali programmi, prevede il coinvolgimento di una larga fascia di soggetti a
rischio, è necessario prevedere un organismo specificamente destinato al governo degli aspetti gestionali
che possa garantire l’offerta, attraverso un’adeguata programmazione, il costante monitoraggio degli
interventi e la verifica dei risultati. Allo scopo lo stesso Piano di Prevenzione Regionale evidenzia la
necessità di creare una vera e propria Rete della Prevenzione e affida alle ASL la possibilità di collocare
nel Dipartimento di Prevenzione la struttura organizzativa capace di garantire non solo gli aspetti sopra
illustrati ma anche il necessario raccordo tra i diversi soggetti interessati, primo tra i quali il Distretto
Sanitario.
A tal fine, come previsto dall’Assessorato dell’ Igiene e Sanità sarà costituito un Comitato Aziendale per
gli Screening con funzioni di coordinamento, di integrazione delle diverse figure professionali e di
gestione degli aspetti organizzativi
3.2.5
La visione ideale
La visione ideale è certamente quella in grado di garantire il miglioramento della qualità e dell’efficacia
degli interventi di prevenzione i quali dovranno essere capaci di rimuovere i fattori di rischio e promuovere
i cambiamenti.
Il primo elemento che dovrà essere assicurato sarà l’osservazione epidemiologica dello stato di salute
della popolazione e di specifici gruppi a rischio e la valutazione dei bisogni.
Grazie alle indagini epidemiologiche si potranno individuare gli obiettivi e tracciare il percorso da
realizzarsi per un’efficace azione preventiva.
La comunicazione del rischio e l’Educazione alla Salute della Popolazione e la Gestione degli Screening,
dovranno divenire strumenti forti e insostituibili per la promozione della salute e la partecipazione
consapevole della Popolazione ai programmi di Prevenzione.
La valutazione degli effetti sanitari degli interventi ambientali e sociali, potrà offrire utili strumenti per la
pianificazione territoriale e l’integrazione socio – sanitaria.
La Medicina Legale ed il Risk Management per una più moderna organizzazione nella effettuazione delle
prestazioni medico legali nonché l’istituzione di nuovi settori d’intervento.
3-69
La formazione avrà, anche in questo ambito, un ruolo centrale nel garantire il raggiungimento degli
obiettivi e la piena e partecipata responsabilizzazione degli Operatori alle azioni di cambiamento e
sviluppo previste.
La formazione degli Operatori si porrà, inoltre, l’obiettivo di favorire una visione complessiva, integrata ed
interdisciplinare dei problemi di Salute, secondo un armonico sviluppo delle azioni.
Tale crescita culturale dovrà portare all’attivazione di uno “sportello unico per la prevenzione”, grazie al
quale il cittadino potrà avere un unico interlocutore in grado di offrire rapidamente un prodotto omogeneo
e coerente con il progresso scientifico.
Dovrà essere garantita l’attività di supporto tecnico per le funzioni proprie delle autorità sanitarie locali e
quelle rese nell’interesse di terzi nel rispetto della normativa vigente.
La visione ideale, infine, non può che trarre forza dall’inquadramento della Prevenzione nella visione più
ampia della Promozione della Salute così come si afferma nel Documento principe contenuto nella Carta
di Ottawa, il quale afferma che “la Prevenzione dovrà realizzarsi grazie alla convergenza delle diverse
forze coinvolte nella Promozione della Salute in un percorso che accompagna l’individuo fin dal suo
concepimento”.
Tale “mission” dovrà essere supportata da un adeguato modello organizzativo che proietterà il
Dipartimento di Prevenzione verso obiettivi coerenti con la visione della salute globale, per la quale si
dovrà operare con il coinvolgimento di tutte le forze interessate sia in ambito sanitario che sociale. Tale
visione richiederà inoltre di orientare gli interventi di Prevenzione valutando la stretta correlazione tra le
condizioni ambientale, sociale, lavorativa e culturale dell’individuo, nella convinzione che da essi dipenda
una differente esposizione ai vari fattori di rischio capaci di condizionare lo stato di salute dell’individuo. In
sostanza dai concetti su espressi si proietta una visione ideale che porterà il Dipartimento di Prevenzione
alla successiva metamorfosi in Dipartimento di Sanità Pubblica.
3.2.6
La vision organizzativa sull’area
Il Dipartimento di Prevenzione:
•
è la struttura tecnico-funzionale, preposta all’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro, mediante la quale l’azienda tutela e promuove la salute della popolazione;
•
garantisce la tutela della salute collettiva perseguendo obiettivi di promozione della salute, di
prevenzione delle malattie e delle disabilità e di miglioramento della qualità della vita;
•
il processo di pianificazione e valutazione domanda/offerta per il Dipartimento si dovrà sviluppare in
rapporto con i Responsabili dei Distretti.
3.2.6.1
Il modello organizzativo
La Direzione Aziendale intende implementare un modello ideale di riferimento, rappresentato nella
raffigurazione seguente, che costituisce una naturale e logica evoluzione del modello attuale.
3-70
Figura 36 – Il Dipartimento di Prevenzione
Dipartimento di
Prevenzione
Staff
Sanità Pubblica Veterinaria
Igiene e
sanità
pubblica
Igiene degli
alimenti e
nutrizione
Prevenzione
e sicurezza
negli ambienti
di lavoro
Sanità
Animale
Igiene
Alimenti
Origine
Animale
Igiene
Allevamenti
Produzione
Zootecnica
Per quanto concerne le U.O. previste esse sono coerenti a quanto riportato nel Piano Sanitario Regionale
e nel Dlgs 502/92 e successive modificazioni e integrazioni, documenti ai quali si rimanda (per ragioni di
sintesi) per la descrizione delle funzioni alle stesse attribuite che comunque saranno formalizzate
nell’ambito dell’atto aziendale.
Le differenze rispetto al modello attuale possono essere sintetizzate nei seguenti punti:
•
l’accorpamento delle funzioni della U.O. Igiene Urbanistica nelle altre U.O. di area medica, in
coerenza con quanto previsto dal PSR e della normativa nazionale;
•
la previsione dell’integrazione dell’area veterinaria, come per l’area medica, a livello dipartimentale e
non a livello di specifico servizio veterinario;
•
nell’unità di Staff opereranno delle risorse su specifiche attività/ambiti (quali:Ambiente e Salute,
Epidemiologia).
3-71
3.3
L’assistenza Distrettuale
3.3.1
Definizione
L’assistenza distrettuale rappresenta l’articolazione territoriale dell’assistenza più generale che l’ASL
deve garantire in maniera equa e uniforme. Comprende le attività sanitarie e sociosanitarie di natura
preventiva, di diagnosi e cura e le attività di promozione della salute caratterizzate da una forte
integrazione tra interventi sanitari e sociali. L’organizzazione delle attività distrettuali è articolata tenendo
conto delle singole realtà territoriali ed assicurando:
•
il governo unitario globale della domanda di salute espressa dalla comunità locale;
•
la presa in carico del bisogno del cittadino, individuando i livelli appropriati di erogazione dei servizi;
•
la gestione integrata, sanitaria e sociale, dei servizi;
•
l’appropriato svolgimento dei percorsi assistenziali attivati dai medici di medicina generale, dai
pediatri di libera scelta e dai servizi direttamente gestiti, per le competenze loro attribuite dalla
programmazione regionale e locale;
•
la promozione, anche in collaborazione con il dipartimento di prevenzione, di iniziative di educazione
sanitaria nonché di informazione agli utenti;
•
la fruizione, attraverso i punti unici di accesso, dei servizi territoriali sanitari e sociosanitari,
assicurando l’integrazione con i servizi sociali e con i servizi ospedalieri;
•
l’attuazione dei protocolli diagnostico terapeutici e riabilitativi adottati dall’azienda.
Nell’ambito della più generale assistenza sanitaria territoriale, un ruolo fondamentale è dato dall’area
delle Cure Primarie e delle attività integrate sociosanitarie con i relativi “servizi alla persona”, che
rappresentano la porta d’accesso, ovvero il primo contatto delle persone, della famiglia e della comunità
con il Servizio Sanitario
Gli ambiti di attività delle Cure Primarie e delle attività sociosanitarie riguardano le cure domiciliari,
l’assistenza di medicina generale, l’assistenza pediatrica e consultoriale, le prestazioni di specialistica
ambulatoriale, i servizi rivolti agli anziani e alle persone adulte con disabilità. Un ruolo determinante nelle
Cure Primarie viene svolto dai Medici di Medicina Generale, dai medici di continuità assistenziale (ex
guardia medica), dai Pediatri, sia di libera scelta che di comunità, e dal personale infermieristico dei
servizi domiciliari, che operano in stretto contatto con professionisti di altri servizi per offrire la più
completa assistenza sanitaria al cittadino, anche in integrazione con i servizi sociali.
Per “Cure Primarie” si intende:
•
la predisposizione di processi assistenziali (meglio definendo i ruoli, le competenze, i tempi)
organizzati “a priori” rispetto al manifestarsi di un bisogno sanitario;
•
il supporto alla deospedalizzazione (es. condizioni, passaggio di consegna sul paziente dimesso,
appropriatezza dell’ambito di cura);
•
la gestione integrata del paziente (dal territorio all’ospedale e ritorno) tramite servizi alla persona;
3-72
•
la gestione di “servizi personalizzati” per fasce di assistiti (anziani, adolescenti, malati terminali,
donne, ecc.).
3.3.2
Area dell’Assistenza Sanitaria di Base e continuità assistenziale
3.3.2.1
La Medicina di Base
3.3.2.1.1
Situazione attuale
I Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di Libera Scelta operanti sul territorio della nuova ASL 8 sono,
come riportato nella tabella seguente, rispettivamente 469 e 82.
Figura 37 - Residenti per MMG e PLS nei diversi ambiti territoriali
Distretto
N°residenti x N°residenti x
PLS
MMG
ab. < 14 aa
N° PLS
ab. >14 aa
N° MMG
Territori ex- ASL Nuoro
1.477
2
18.071
17
739
1.063
Territori ex- ASL Sanluri
2.159
5
34.978
34
432
1.029
884
1
7.055
7
884
1.008
Territori ex- ASL Carbonia
Territori ex- USL18
1.658
2
18.542
18
829
1.030
Territori ex- USL 20 e 21
19.249
52
335.916
298
370
1.127
376
402
1.123
Territori ex- USL 22 Q.S.E.
Totali
7.527
20
106.640
95
32.954
82
521.202
469
1.111
* dati Ministero Salute
Figura 38 - Scelte effettive per MMG e PLS nei diversi ambiti territoriali
Distretto
Territori exTerritori exTerritori exTerritori exTerritori exTerritori ex-
AS L Nuoro
AS L S anluri
AS L Carbonia
US L18
US L 20 e 21
US L 22 Q.S .E.
N° scelte
PLS
N° PLS
N° scelte
MMG
N° MMG
1.215
2.794
693
1.705
36.816
14.055
57.278
2
5
1
2
52
20
82
15.610
20.536
7.370
21.414
316.014
97.052
477.996
17
34
7
18
298
95
469
N°scelte x N°scelte x
PLS
MMG
608
559
693
853
708
703
699
918
604
1.053
1.190
1.060
1.022
1.019
Il carico potenziale per ogni MMG è di n° 1.111 adulti residenti, valore che è pressoché omogeneo in tutti
i territori, con una leggera differenza tra contesti cittadini (Cagliari e Quartu SE) rispetto a quelli periferici,
3-73
contro una media nazionale di n°10565. Il carico effettivo (scelte effettive) è mediamente di n° 1.019
scelte contro una media regionale di 1.033 scelte e una media nazionale di 1.099.
Figura 39 – Regione Sardegna - Rapporto Assistibili/MMG
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
N u m e r o m e d ic i
R a p p o r to m e d ic o /p a z ie n ti
1
2
3
4
5
6
7
8
ASL
La situazione della ASL, confrontata con quella regionale, a livello di rapporto tra Assistibili e MMG,
sembra non risultare troppo differente anche se un po’ superiore rispetto alla situazione presente nelle
altre Aziende (ad eccezione della ASL di Sassari).
Il carico potenziale per ogni Pediatra di Libera Scelta è di 863 bambini residenti rispetto ad una media
nazionale di 1.029 bambini, evidenziando inoltre notevoli differenze tra i diversi territori, ma ciò è
imputabile alla nuova distribuzione della popolazione riferita agli ambiti territoriali corrispondenti ancora a
quelli delle ASL da cui provengono i comuni acquisiti da altre ASL. La proporzione PLS per assistibile
(carico effettivo) appare decisamente più ragionevole infatti è di 699 contro una media regionale di 733 e
una media nazionale di 805.
Figura 40 – Regione Sardegna - Rapporto Assistibili/PLS
800
700
600
500
400
N u m e ro p e d ia t ri
300
R a p p o rt o
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
A S L
5
Relazione sullo stato di stato sanitario del paese 2003-2004”: Ministero della Salute
3-74
La situazione della ASL, confrontata con quella regionale, a livello di rapporto tra Assistibili e PLS,
sembra non risultare troppo differente anche se un po’ superiore rispetto alla situazione presente nelle
altre Aziende (ad eccezione della ASL di Sassari).
Il modello assistenziale prevalente è ancora quello del medico che lavora indipendentemente: ad oggi
sono infatti solo 158 MMG e 23 PLS i medici associati, 24 i MMG in rete, 35 i MMG (in 10 sedi) e 7 i PLS
(su 3 sedi) in gruppo.
3.3.2.1.2
Criticità e prospettive di evoluzione
L’area delle Cure Primarie non appare quindi carente dal punto di vista del personale in convenzione
disponibile (fatte salve le necessità di operare ove possibile una maggiore omogeneizzazione del
personale tra i diversi territori).
Il punto di maggiore criticità appare invece legato al modello assistenziale prevalente ed alla debolezza
dei rapporti tra Azienda e MMG e i PLS.
Su questo piano l’Azienda intende invece investire attivamente per promuovere il ruolo dei professionisti
del territorio per il governo della domanda e il rafforzamento degli attuali modelli di offerta dei servizi,
sviluppando in tempi brevi opportuni strumenti aziendali d’intesa con le OO.SS., tra cui la definizione di
contratti integrativi e lo sviluppo di iniziative di budget per la Medicina generale e la promozione delle
forme associative anche in previsione dell’avvio di sperimentazioni aziendali nella prospettiva delle Unità
Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP) e dei Nuclei delle Cure Primarie (NCP) che rappresentano,
nella visione del PSR, forme di integrazione tra MMG, PLS e MCA con altre risorse (infermieristiche,
tecnologiche) come forme innovative e volontarie per la realizzazione di progetti specifici quali cure
domiciliari e continuità assistenziale, soprattutto nelle aree a più bassa densità demografica.
A questo proposito, anche in considerazione delle ultime indicazioni regionali, il programma aziendale di
sviluppo delle relazioni con la medicina generale prevede in linea di massima:
•
a partire dal 2006, una serie di azioni a supporto dell’associazionismo tra MMG/PLS e l’avvio di
accordi per lo sviluppo di forme organizzative tipo NCP, che coinvolgono inizialmente solo i
MMG/PLS;
•
su questa base, l’avvio di forme di integrazione multiprofessionale, con il coinvolgimento di infermieri
professionali, medici specialisti, continuità assistenziale).
3-75
Figura 41 – Spunti per l’evoluzione dei Nuclei delle Cure Primarie (NCP)
Anno 2006-2007
Anni 2007- 2008
NCP
A tendere
NCP
NCP
NCP coincide
con equipe
territoriale
NCP integra
MMG con altri
Professionisti
(PLS, IP, Spec.
amb., ecc.)
Altro
MMG
Inf.
Prof.
Ass.
Soc.
Mat.
Inf.
Spec.
= singoli MMG
= medicina in associazione
= medicina in rete
= medicina di gruppo
3.3.2.2
3.3.2.2.1
La Guardia Medica
La distribuzione territoriale dei punti di Guardia Medica
La ASL 8 possiede ad oggi una rete di punti di continuità assistenziale in grado di assicurare la copertura
assistenziale in modo più che adeguato (si veda a questo proposito il rapporto tra MCA per assistiti
notevolmente più alto nonostante la bassa densità demografica) soprattutto nei territori che non possono
avere un facile accesso all’ospedale (Teulada, Senorbì) a causa delle caratteristiche geomorfologiche e
della rete viaria, come dimostra la tabella successiva.
3-76
Figura 42 – Punti e Medici di guardia medica
D i s t r e tt o
D escriz io n e
C ag liari ex2 0 -2 1
N ° P u n ti d i d i G . M .
P o p o l a z i o n e a s s i s t i ta
N ° P u n ti
G u ard ia/100.000 ab .
N ° M ed ici d i G M
N ° M ed ici
G u ard ia/100.000 ab .
N ° P r e s ta z i o n i
N ° p r e s ta z i o n i / 1 0 0 . 0 0 0 .
ass.
T e r r i to r i
D i s t r e t to
D i s t r e t to
ex A SL
Q u a r tu S . E .
M u ravera
3N u o ro
T e r r i to r i e x
Te r r i to r i e x
A SL 6-
A SL 7-
S an lu ri
C arb o n ia
To ta l e
A SL 8
16
6
4
4
6
2
38
355.165
114.167
20.200
19.548
37.137
7.939
554.156
4,5
5,3
19,8
20,5
16,2
25,2
6,9
98
32
16
16
24
8
194
27,6
28,0
79,2
81,8
64,6
100,8
35,0
69.896
26.166
6.597
5.833
15.754
5.133
129.379
19,7
22,9
32,7
29,8
42,4
64,7
23,3
Nell’anno 2005 erano presenti circa 7 Punti di Guardia Medica ogni 100.000 abitanti (media nazionale:
5,4 PGM ogni 100.000) e 35 Medici titolari ogni 100.000 ab. (media nazionale: 24.2).
E’ abbastanza evidente l’esubero dei punti di guardia medica per abitante nel territorio di questa ASL e il
numero dei medici titolari per abitante, ma ciò rispecchia un dato regionale: E’ evidente anche la diversa
disponibilità di tali risorse nel territorio della ASL 8: si va da 27,6 medici per 100.000 abitanti a Cagliari a
valori estremamente alti nei territori ereditati dalla ASL 6 e ASL 7. Ma questo è ancora un dato che risulta
inquinato dalla diversa configurazione degli ambiti risultanti dalla nuova configurazione dei territori.
La situazione complessiva evidenzia comunque un esubero sia dei punti di guardia medica che del
numero dei medici titolari rispetto ai parametri nazionali.
La gestione dei punti di guardia medica dell’ASL 8 impegna notevoli risorse soprattutto nelle aree
territoriali montane. La parcellizzazione della rete ha posto problemi di sicurezza degli operatori (in
qualche caso costretti a operare in condizioni di isolamento).
3.3.2.2.2
L’evoluzione proposta
In relazione a quanto riportato sopra, appare quindi prioritario perseguire una strategia di
riorganizzazione della continuità assistenziale nell’ambito del più generale ripensamento della rete delle
emergenze-urgenze che garantisca, a parità di risorse di personale, un miglioramento del rapporto
costi/benefici della continuità assistenziale, espressi in termini di tempestività delle risposte ed equità
dell’accesso.
La visione che ispira l’intervento va nella direzione indicata dal PSR, che mira “a restituire ai punti di
guardia medica le caratteristiche di luoghi di cura, in grado di accogliere le persone in sedi sicure,
facilmente riconoscibili come strutture sanitarie integrate con le altre strutture sanitarie e nelle quali i
problemi di sicurezza sono affrontati attraverso una diversa localizzazione delle sedi e un rafforzamento
delle figure sanitarie presenti”.
3-77
L’azienda intende intervenire sulla ridefinizione della dislocazione dei punti di guardia medica, in
particolare attraverso l’accorpamento presso i costituendi poli specialistici territoriali e i presidi sanitari in
modo tale da favorire l’integrazione con le altre figure presenti (PS, poliambulatori specialistici, ma anche
associazioni di volontariato), l’avvio in via sperimentale delle Unità Territoriali di Assistenza Primaria
(UTAP), che dovranno garantire le cure primarie 24 ore al giorno con medici di assistenza primaria,
infermieri professionali e altro personale sanitario.
3.3.3
Area dell’Integrazione sociosanitaria
3.3.3.1
L’assistenza agli anziani e alle persone con disabilità
La popolazione anziana (>65 anni) della ASL 8 di Cagliari è di 81.310 soggetti, pari a circa il 14,1% della
popolazione complessiva. Per questo target di popolazione l’offerta specifica, oltre l’Assistenza Primaria
in senso stretto, riguarda in maniera preponderante l’area della integrazione socio-sanitaria: l’Assistenza
Domiciliare Integrata, l’Assistenza Riabilitativa e l’Assistenza Residenziale Territoriale (RSA).
I parametri individuati dal Gruppo Tecnico di monitoraggio dei LEA istituito presso la Conferenza Stato
Regioni prevede parametri di “soglia di accettabilità” dei LEA per questo sub livello assistenziale che per
l’ASL 8 si configurano nella tabella seguente:
Figura 43 – Soglia di accettabilità LEA
Soglia accettabilità LEA
Anziani (pop- > 65)
Anz. in ADI (2%>65)
gg assist.ADI >65
gg assist. riabilit.
gg assist. riabilit.
>65
% dei > 65 su pop.tot.
2% di pop.>65
500 su 1000
50 su 1000
200 su 1000
81.310
14,1
1.626
288.617
28.862
115.447
3.3.3.2
3.3.3.2.1
L’Assistenza Domiciliare Integrata
Situazione Attuale
L’offerta di Assistenza Domiciliare Integrata da parte dell’ASL 8 è partita nel 1999 con l’istituzione del
Servizio ADI, quale unità organizzativa trasversale a tutta l’Azienda, alle dirette dipendenze della
Direzione Sanitaria. Nella sua progettualità complessiva l’attività del Servizio di ADI si era proposta come
sviluppo di una valida alternativa al ricovero ospedaliero, proponendo un complesso di prestazioni
mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali (queste ultime a carico dei comuni attraverso i
Servizi Sociali),da rendere al domicilio del paziente.
In questi primi anni di attività si è verificata infatti una crescita costante e continua delle richieste di
assistenza, che risultano legate soprattutto:
3-78
•
al continuo aumento delle malattie tumorali e delle malattie croniche degenerative;
•
alle dimissioni “precoci” di pazienti non ancora stabilizzati da parte di alcuni presidi ospedalieri;
•
alla consapevolezza dei pazienti del diritto di essere assistiti anche al proprio domicilio;
•
al tentativo da parte del servizio ADI di rispondere alla necessità di contenere i costi evitando il
ricorso al ricovero ospedaliero e quindi l’utilizzo più razionale delle risorse.
Nella tabella sono riepilogati i nuovi inserimenti ed i pazienti seguiti negli ultimi due anni 2004 e 2005.
Figura 44 – Nuovi inserimenti e pazienti seguiti per singolo distretto
NUOVI INSERIMENTI
DISTRETTO
PAZIENTI SEGUITI
Variazione %
NUOVI
TOTALE
INSERIMENTI
PZ SEGUITI
1.094
4%
12%
86
87
-8%
1%
156
159
201
25%
26%
941
1.224
1.382
6%
13%
2004
2005
2004
2005
CAGLIARI
698
725
979
MURAVERA
65
60
QUARTU SE
125
TOTALE
888
Come si evince dalla tabella, il numero di nuovi casi inseriti in ADI nel 2005 è stato di 941, mentre i casi
inseriti nel 2004 sono stati di 888, con una variazione del 6%; invece se si tiene conto di tutti i casi seguiti
nel 2005 (nuovi casi sommati a quelli degli anni precedenti) questi risultano 1382 rispetto ai 1224 del
2004, con un incremento del 13%.
Il numero degli utenti assistiti è cresciuto progressivamente, ma complessivamente il rapporto tra numero
di utenti assistiti per popolazione anziana rimane in linea con quello della Regione Sardegna, ovvero
largamente al di sotto della media nazionale (pari al 5,7‰ degli ultra65enni, rispetto al 23,9‰ di
riferimento Italia).
Appare interessante segnalare che la soglia di accettabilità proposta dal Gruppo tecnico del tavolo di
monitoraggio dei LEA in Conferenza Stato-Regioni per assistenza in ADI della popolazione anziana (>65
anni) è di 288.000 giornate di assistenza nei confronti del 2% della popolazione anziana; questo
parametro, per la ASL di Cagliari, significa garantire l’ADI ad un numero di utenti pari a 1.626 (con un
incremento pari a quasi il 18% rispetto al dato relativo all’anno 2005.
Oltre il maggior numero di nuovi inserimenti e di pazienti seguiti in questi ultimi anni si è comunque
assistito ad un costante aumento delle ore di assistenza erogate che continuano a crescere per due
motivi:
•
aumento del numero dei pazienti;
•
la complessità assistenziale dei pazienti che, sempre con più frequenza, vengono inseriti in A.D.I.,
dopo dimissione ospedaliera, con terapie che rendono necessaria un’alta intensità assistenziale.
3-79
Di seguito si riportano il numero delle ore di assistenza erogate nel 2004 e nel 2005, dalla ditta
convenzionata con questa Azienda, ai pazienti inserti in ADI, e si evidenzia la crescita del monte ore
assistenziale.
Figura 45 – Ore di assistenza domiciliare integrata erogata nel 2004 - 2005
Tipologia di Assistenza
2004
2005
Variazione 05vs04
Assistenza infermieristica
98.342
109.504
11,40%
Assistenza riabilitativa
30.521
26.892
-11,90%
Totale
* Stima a consuntivo
128.863
136.396
5,85%
2006*
Per quanto riguarda il tipo di paziente seguito in ADI si riportano di seguito la distribuzione per patologia
negli anni 2004 e 2005.
Figura 46 – Distribuzione pazienti ADI
Patologie
%
Patologie tumorali
37%
Patologie neurologiche
18%
Patologie cardiovascolari
12%
Varie
13%
Fratture
9%
Malattie dismetaboliche
4%
Patologie gastrointestinali
3%
Patologie polmonari
2%
Senza diagnosi
2%
Totale
100%
Il Piano Regionale dei Servizi Sociali e Sanitari fissa per il prossimo triennio l’obiettivo di raggiungimento
del valore medio nazionale nel numero di persone anziane trattate in Assistenza Domiciliare Integrata
“con uno sviluppo equo in tutto il territorio regionale, erogato in forma integrata e comprendente,
obbligatoriamente, prestazioni di carattere sociale e prestazioni sanitarie, con intensità assistenziale e
sanitaria differenziata in relazione alle condizioni di bisogno6” della persona, individuando (nella parte II°
del Piano stesso) l’Assistenza domiciliare come risposta a garanzia della continuità dei trattamenti
erogabili in regime extra-ospedaliero. Occorre comunque sempre tenere in debito conto che per la ASL 8,
ma anche per tutto il resto della Sardegna, alle carenze ADI fanno fronte in parte le attività di assistenza
riabilitativa svolte al domicilio delle persone.
3.3.3.2.2
Criticità
Le principali criticità, ad oggi, dell’assistenza domiciliare sono legate prevalentemente alle scelte di
assetto organizzativo e ai processi (collocazione nell’organigramma aziendale e meccanismi operativi di
supporto e modalità operative di funzionamento) ereditati dalle precedenti gestioni che prevedono un
Servizio unico a livello aziendale, alle dirette dipendenze del Direttore Sanitario Aziendale e quindi in una
6
Piano Regionale dei Servizi Sociali e Sanitari Parte I, pag. 33
3-80
collocazione distante e separata dalle restanti attività delle Unità Operative Distrettuali e soprattutto
senza alcuna possibilità di effettiva presa in carico del paziente in maniera integrata nel territorio.
A livello interno, le criticità, legate alla scelta organizzativa storica, sono riepilogabili nei punti seguenti:
•
programmazione interna: in sostanza ciò che viene utilizzato è il “budget” incrementale e cioè un
numero medio di assistiti in crescita di anno in anno senza obiettivi specifici (target, prestazioni, etc);
•
strumenti e modulistica di supporto: modulistica utilizzata per la richiesta di attivazione, l’accoglimento
o il diniego della richiesta appare inadeguata alla valutazione effettiva del caso;
•
funzionamento complessivo del servizio:
o
le modalità di attivazione del servizio comportano un appesantimento burocratico e un sistema di
vidimazione di decisioni assunte in maniera completamente autoreferenziale dal Medico di
Medicina Generale;
o
manca il riferimento alla Valutazione Multidimensionale del bisogno, alla proposizione di un Piano
Assistenziale Individuale che preveda obiettivi di cura, risultati attesi e verifica degli stessi,
nonché, soprattutto, la presa in carico del paziente e della famiglia nel loro contesto domiciliare e
ambientale;
Queste criticità determinano una serie di problematiche che sfociano nel perdere di vista il bisogno
complessivo del paziente e della famiglia e portano a concentrare le attenzioni soprattutto nella gestione
dei flussi burocratici.
Un altro elemento di criticità è legato al modello di assistenza che viene proposto e quindi alla tipologia di
pazienti ritenuti eleggibili. Il modello, pur assestandosi in alcuni casi rari, su un livello assistenziale medioalto, in gran parte risulta privo di organicità, di interdisciplinarità negli interventi e spesso limitato ad
interventi sanitari monoprofessionali - di tipo infermieristico o fisioterapico - e monoterapici, come gli
interventi sulle medicazioni di piaghe da decubito e/o ulcere (circa il 50%), i cateterismi vescicali, i prelievi
a domicilio, le terapie infusionali.
L’integrazione con il sociale e con la restante rete dei servizi sociosanitari territoriali, nel modello
ereditato, è pressoché assente a dimostrazione che non è prevista una presa in carico globale
dell’assistito nei suoi bisogni complessi socio-sanitari e non è stata attivata la collaborazione con altri
livelli istituzionali (es. Assessorato ai Servizi Sociali del Comuni).
La collocazione organizzativa a livello aziendale ha determinato una mancata pianificazione strategica
complessiva dell’ADI quale sub-livello assistenziale cruciale per il governo clinico e per il governo
economico dell’assistenza distrettuale complessiva (in relazione soprattutto ai servizi rivolti alla
popolazione anziana e/o non autosufficiente) e del suo ruolo partecipativo al governo del sistema
dell’assistenza territoriale in rapporto soprattutto alla necessità di ridurre i ricoveri ospedalieri impropri e
l’alto tasso di ospedalizzazione aziendale complessivo.
Si evidenzia da ultimo, l’assenza, di un sistema informativo che permetta di gestire, in maniera
sistematica e organica, le varie fasi e i percorsi nei quali si esplicita l’intero processo del sistema
assistenziale domiciliare. Ne è derivata inoltre una assoluta impossibilità ad effettuare analisi su singoli
3-81
casi clinici trattati ai fini di una valutazione di qualità e appropriatezza degli interventi: l’unico dato
rilevabile è quello riferito al numero globale degli assistiti (peraltro non distinti in tempi medi di assistenza)
senza la possibilità di effettuare un saldo di utenti tra quelli di nuovo inserimento, i dimessi e i deceduti.
Si può concludere che fino ad oggi è stata erogata esclusivamente Assistenza Domiciliare Programmata,
Assistenza Infermieristica e Assistenza Fisioterapica e alcuni casi di ospedalizzazione domiciliare per
pazienti gravi spesso in assistenza ventilata; vengono gestiti infatti in ADI tutti i dimessi dagli ospedali che
ne abbiano necessità e l’ADI si fa carico, in maniera evidentemente inappropriata, di tutti i casi di
dimissione protetta, anche quelli che potrebbero essere eleggibili di Ospedalizzazione Domiciliare.
3.3.3.2.3
Modello evolutivo proposto
Il modello evolutivo dell’ADI proposto si ritiene possa essere, da un lato, funzionale al superamento delle
criticità sopra evidenziate e, dall’altro, soprattutto, coerente con il modello evolutivo delle attività
sociosanitarie proposto nel Piano Regionale dei Servizi alla Persona.
Le caratteristiche chiave del modello che si intende implementare a livello aziendale sono incentrate su
alcuni paradigmi fondamentali:
•
centralità della persona;
•
accesso unitario ai servizi;
•
valutazione multidimensionale del bisogno;
•
presa in carico del paziente, della famiglia e del suo ambiente;
•
l’integrazione sociosanitaria degli interventi.
Tutto questo, applicato alle attività di Assistenza Domiciliare Integrata, significherà modificare anzitutto il
baricentro dei percorsi che saranno strettamente distrettuali con specifico riferimento al Punto Unico
d’Accesso per quanto riguarda la segnalazione del bisogno, la valutazione multidimensionale e
l’assegnazione all’ADI della persona eleggibile, ma soprattutto la presa in carico che, dovrà essere
essenzialmente distrettualizzata e integrata nelle rete dei servizi distrettuali.
Le linee di intervento per il rafforzamento e la riqualificazione dell’Assistenza Domiciliare prevedono,
quindi, azioni focalizzate strategicamente su un duplice fronte:
•
il versante organizzativo, con la riallocazione a livello distrettuale (con i tempi che saranno ritenuti più
congrui), della responsabilità gestionale e dell’ADI, in modo tale da assicurare un più coerente
sviluppo dell’offerta in termini di definizione delle linee guida locali per la presa in carico, sviluppo di
un’effettiva valutazione multidimensionale (UVM), strategie di coinvolgimento di tutte le figure
professionali sociali e sanitarie coinvolte nell’effettiva “assistenza integrata” a domicilio;
•
il versante professionale, con un ulteriore coinvolgimento dei MMG nell’assistenza domiciliare, anche
attraverso specifici obiettivi di budget e lo sviluppo di forme innovative di organizzazione delle cure
primarie a supporto di progetti a livello distrettuale di organizzazione dell’ADI che prevedano inoltre
l’integrazione di altre figure professionali (tra cui specialisti, altro personale sanitario e operatori
sociali).
3-82
Altre azioni e interventi saranno strategicamente rivolti all’implementazione della governance di questo
sublivello assistenziale tramite l’utilizzo di un sistema informatizzato che, attraverso la valutazione
multidimensionale condivisa dai diversi soggetti della rete dei servizi territoriali, integrerà le rispettive
attività e competenze aggregando le informazioni sulla persona assistita. Il sistema informatizzato
permetterà, anche attraverso la formulazione e la gestione dei Piani Assistenziali Individuali, di
monitorare le attività e gli interventi sulla singola persona assistita nei vari passaggi del percorso
assistenziale nella rete dei servizi sociosanitari territoriali.
La stessa Valutazione Multidimensionale, effettuata con la procedura informatizzata nel Punto Unico
d’Accesso, permetterà di individuare maggiore appropriatezza nella eleggibilità dei pazienti e nei percorsi
ad essi attribuiti dal sistema di rete territoriale.
Per quanto attiene l’incremento complessivo del numero di persone da assistere in Assistenza
Domiciliare Integrata, in particolare di quelle affette da patologie neoplastiche e necessitanti di cure
palliative, si ritiene che tale obiettivo si possa raggiungere anche attraverso inserimenti di pazienti che,
per richiesta personale o dei familiari, potrebbero fare la scelta di ricovero in Hospice e non presso il
proprio domicilio, ai quali verrà comunque garantita con il ritorno a casa, un assistenza di alto livello
professionale.
Le previsioni relative ai casi trattati e alle ore di assistenza erogata nel triennio, riepilogate nella tabella
evidenziano, un significativo trend di incremento, legato nel 2006 anche all’acquisizione dei nuovi territori,
costante nel triennio considerato.
Figura 47 – Previsione casi trattati e ore di assistenza erogata
Casi trattati
Ore di assistenza
ANNO 2005
PREVISIONE 2006
PREVISIONE 2007
PREVISIONE 2008
1.382
1.457
1.646
1.860
122.166
128.763
145.502
164.417
L’incremento di tale regime di assistenza, non esistendo attualmente liste d’attesa per l’inserimento in
ADI di nuovi pazienti, sarà legato alla capacità dell’azienda di informare e sensibilizzare sempre di più i
MMG e i medici ospedalieri sull’offerta di ADI nel territorio che garantisce un livello di assistenza coerente
con le differenti tipologie di pazienti.
Pertanto verranno incrementate le specialità professionali carenti nel territorio, ed in particolare: la figura
dello specialista pneumologo, dell’oncologo, del palliativista, del rianimatore, del diabetologo e del
geriatra, figure capaci di garantire livelli di assistenza adeguati, tali da indurre i pazienti e i loro familiari a
preferire l’assistenza al proprio domicilio in alternativa al ricovero ospedaliero. Si ritiene infatti che la
disponibilità di tali figure specialistiche sia un fattore essenziale per il raggiungimento dell’obiettivo
prefisso.
3-83
Infine uniformando i criteri di accessibilità all’ADI in tutta la ASL, in considerazione dell’estensione del
territorio dell’Azienda a zone in cui a tutt’oggi il servizio non è strutturato, vedi territori della ex ASL di
Nuoro (nelle stesse zone sono invece attivate Assistenze Infermieristiche Domiciliari), si verificherebbe
una crescita ulteriore sia delle ore che dei casi assistiti al proprio domicilio.
In questo percorso di rivisitazione e riproposizione dell’Assistenza Domiciliare Integrata l’Azienda
identifica come attori principali nella gestione dell’assistenza a domicilio i MMG e i PLS, che
rappresentano l’interfaccia naturale della persona con il sistema di offerta complessivo, a tutti i livelli
(ospedale, territorio, RSA). Ritenendo che questa tipologia di offerta assistenziale possa essere più
appropriata quando il medico di assistenza primaria è inserito in un sistema integrato tra diverse figure
professionali verranno attivate una serie di iniziative finalizzate a promuovere l’associazionismo medico e
soprattutto le forme associate complesse e integrate.
3-84
3.3.3.3
L’Assistenza Riabilitativa e le attività sociosanitarie di riabilitazione
L’organizzazione delle attività di riabilitazione coinvolge un’area di offerta complessa che comprende:
•
attività sanitarie: interventi diagnostici, valutativi, terapeutici ed altre procedure per contenere o
minimizzare menomazioni e disabilità;
•
attività sociosanitarie di riabilitazione: attività sanitarie e di protezione sociale integrate mediante
percorsi assistenziali tesi a garantire nel lungo periodo il contenimento della disabilità, la
prevenzione dell’handicap e la continuità tra cure e riabilitazione;
•
attività di riabilitazione sociale: attività finalizzate a garantire la partecipazione alla vita sociale.
3.3.3.3.1
Situazione attuale
L’assistenza riabilitativa per acuti in regime di ricovero dell’ASL N. 8 rappresenta oggi poco meno del 4%
dei PL complessivi (il 3,3% è destinato alla lungodegenza e solo lo 0,4% alla riabilitazione funzionale).
L’assistenza riabilitativa a livello territoriale è molto sviluppata quantitativamente ed è stata coordinata
negli anni passati dal Servizio Materno Infantile che ha svolto tale attività, in parte in forma diretta
(attraverso gli ambulatori delle UU.OO. di Neuropsichiatria Infantile e di Riabilitazione per adulti), e in
parte in forma indiretta (ovvero attraverso i Centri di Riabilitazione convenzionati ex art.26) su cui il
Servizio ha esplicato attività di monitoraggio e controllo.
L’offerta
I volumi di offerta complessiva nei diversi
regimi e modalità erogative ( residenziale,
semiresidenziale, ambulatoriale, domiciliare ed extramuraria) realizzati nella ASL 8 – anno 2005 presso
strutture direttamente gestite e
tramite acquisto di prestazioni da privato accreditato ( abbastanza
significativo) sono rappresentati nella seguente tabella.
Figura 48 – Offerta globale di riabilitazione anno 2005 per modalità erogative
Struttre ASL
Prestaz.
%
0
0,0
Residenziali
0,0
Semiresid.
Ambulatoriali
19.964
9,6
Domiciliari
1.644
0,7
Totali 21.608
4,0
Offerta di Riabilitazione globale (ex art26 L:833/78) - Anno 2005
Quadro riassuntivo per modalità erogative
Struture private
Mobilità passiva
Prestaz.
%
Fatturato
Prestaz.
%
Fatturato
20.099
63,1
2.500.919
11.739
36,9
3.569.935
53.457
99,6
4.039.211
212
0,4
67.200
187.814
90,3
6.574.993
269
0,1
407.873
247.715
99,3
9.897.686
12
0,0
600.532
509.085
93,8
23.012.809
12.232
2,3
4.645.540
3-85
Prestaz.
31.838
53.669
208.047
249.371
542.925
Totali
%
Fatturato
5,9
6.070.854
9,9
4.106.411
38,3
6.982.866
45,9
10.498.218
100,0
27.658.349
250000
200000
150000
100000
50000
0
Resid.
Sem ires.
Strutture ASL
Am bulat.
Strutture Private
Dom ic.
Extram ur.
Mobilità Passiva
Come si evidenzia il 45,9% dell’offerta è riferita alle prestazioni domiciliari , il 38,3% circa a quelle
ambulatoriali e il restante 15,8% riguarda le prestazioni semiresidenziali a ciclo diurno (9,9%), quelle
residenziali a ciclo continuo (5,9%) e quelle extramurali (1%).
Appare anche evidente che la riabilitazione residenziale ( a ciclo continuativo) è erogata per il 63,1%
dalle strutture private e il 36,9% in mobilità passiva, mentre la riabilitazione semiresidenziale ( a ciclo
diurno) è quasi esclusivamente erogata dal privato ( 99,3%). Anche la riabilitazione ambulatoriale viene
erogato in prevalenza dal privato ( 89,1%), mentre ancor più significativa è la prevalenza del privato sul
regime domiciliare ( 99,3%).
Anche i costi d’acquisto delle prestazioni da privato accreditato per un totale complessivo di 27.658.349
euro ( di cui 4.645.540 maturato in mobilità passiva) rispecchia le stesse percentuali di incidenza con
netta prevalenza dei costi per l’acquisto di prestazioni domiciliari
( 10.498.218 euro ) cui seguono
rispettivamente quelli per l’acquisto di prestazioni ambulatoriali ( 6.982.866 euro), semiresidenziali ( a
ciclo diurno 4.106.411 euro) e residenziali ( ciclo continuativo: 6.070.854 euro).
Nel corso del 2005 le giornate di assistenza riabilitativa sono state complessivamente Circa 85.000 (
32.000 a ciclo continuativo e 53.000 a ciclo diurno), apparentemente in linea con i parametri proposti
dal tavolo nazionale di monitoraggio dei LEA per le attività di riabilitazione la cui soglia di accettabilità
(50-200 giornate di assistenza ), per la Asl 8, dovrebbe attestarsi tra 28.000 e 155.447 giornate. Non
risulta comunque chiaro se le giornate siano riferite alla sola residenzialità o debba comprendere anche
le altre modalità di erogazione ( ambulatoriale e domiciliare)
In tali casi le prestazioni totali (542.925) potrebbero risultare in forte esubero i anche con i possibili
aggiustamenti interrpretativi. Gli esuberi di offerta risultano anche dal confronto con i parametri individuati
dalle Delibere di Giunta regionali: DGR 51/18 ( 0,24 prestaz/abit) e DGR 48/19 del 2000 ( 286/1000 abit.).
3-86
Figura 49 – Riepilogo prestazioni in esubero
Tabella esuberi
volumi
Volumi da DGR 51/18 del 2000 (0,24
Prestaz./abit./ anno
Volumi da DGR 48/19 del 2000 (286/1000
abit.)/anno
Volumi ASL 8 realizzati nel 2005
esuberi
132.997
409.928
158.489
384.436
542.925
La Rete di offerta territoriale
Nel 2005 la rete territoriale dell’offerta di riabilitazione globale della ASL 8 definita da 8 strutture a
gestione diretta e da 26 strutture private di riabilitazione ex art.26, ha erogato le prestazioni secondo le
percentuali di distribuzione descritte nella tabella seguente.
Figura 50 – Offerta globale di riabilitazione anno 2005 per strutture di erogazione
Quadro riassuntivo per strutture di erogazione
Residenziale
Strutture
Ambulatoriale
Semiresidenziale
Domiciliare
Extramurale
Totali
Prestaz.
%
Prestaz.
%
Prestaz.
%
Prestaz.
%
Prestaz.
%
Prestaz.
%
Strutture ASL
8
0
0,0
0
0,0
19.964
9,6
1.644
0,7
0
0,0
21.608
3,9
Strutture
Private
20.009
63,0
53.457
99,6
187.814
90,3
247.715
99,3
5.684
1,0
509.085
92,8
Mobilità
passiva
11.739
37,0
212
0,4
269
0,1
12
0,0
0
0,0
12.232
2,2
Totali
31.748
100,0
53.669
100,0
208.047
100,0
249.371
100,0
5.684
1,0
548.519
100,0
250000
200000
150000
100000
50000
0
Strutture
ASL
Residenziali
Strutture
Private
Semiresidenziali
Mobilità
Passiva
Ambulatoriali
Domiciliari
Extramurali
Questa rete di offerta, come è evidente, presenta le criticità diffuse in quelle di altre ASL regionali e, in
linea generale anche nazionali, che vede un ruolo massiccio prevalente dei centri privati accreditati o
convenzionati per prestazioni di riabilitazione ex art. 26 legge 833/78, che hanno in assistenza circa il
3-87
94% delle persone assistite in riabilitazione territoriale abbastanza ben distribuite nelle diverse modalità
erogative: residenziale a ciclo continuativo , semiresidenziale a ciclo diurno, ambulatoriale e domiciliare.
Le strutture dell’Azienda
a gestione diretta erogano soltanto
il 4% delle prestazioni, quasi
esclusivamente in regime ambulatoriale; il restante 2% viene erogato da strutture di altre ASL
rappresentando la quota di mobilità passiva.
La rete del privato accreditato è infatti
abbastanza diffusa nel territorio come dimostrano le tabelle
seguenti.
3-88
Figura 51 – Strutture private di riabilitazione ex art.26/883
N. posti convenzionati
DENOMINAZIONE STRUTTURA
COMUNE
Residenziale
A.I.A.S.
SANTA LUCIA
A.I.A.S.
A.I.A.S.
A.N.F.F.A.S.
A.N.F.F.A.S.
A.N.F.F.A.S. (prevalentemente Down)
C.F.R.S.
C.F.R.S. ex CRxH
C.R.M. SRL
C.T.R. CENTRO RIABILITAZIONE
AMBULATORIALE
A.I.A.S.
A.I.A.S.
A.I.A.S.
A.I.A.S.
LOGOS GESTI E PAROLE SRL (riab.
del ling.gio)
A.I.A.S.
A.I.A.S.
CENTRO MEDICO FISIOTERAPICO
RIABILITATIVO
A.I.A.S.
SAN BIAGIO
A.I.A.S.
A.I.A.S.
C.R.N.
A.I.A.S.
A.I.A.S.
A.I.A.S.
ASSEMINI
ASSEMINI
BURCEI
CAGLIARI
CAGLIARI
CAGLIARI
CAGLIARI
CAGLIARI
CAGLIARI
CAGLIARI
Semiresidenzialie
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
65
38
18
50
0
0
0
Ambulatoriale
30
50
5
60
0
0
0
30
20
80
Extramuralie
Domiciliare
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
20
60
5
100
0
0
10
80
20
100
CAGLIARI
0
0
45
5
110
CAPOTERRA
DECIMOMANNU
MANDAS
e
SENORBI'
MONASTIR
0
20
0
0
10
30
0
0
10
20
0
29
13
0
0
0
0
15
0
10
MONSERRATO
0
0
50
5
0
PULA
QUARTU
SANT'ELENA
QUARTU
SANT'ELENA
SAN VITO
SELARGIUS
SERDIANA
SESTU
SETTIMO
SAN
PIETRO
SILIUS
TEULADA
UTA
TOTALE
30
10
10
0
10
0
25
45
0
70
0
0
20
0
30
0
0
0
0
0
0
10
10
5
30
15
10
0
0
0
0
5
130
20
10
0
0
40
0
30
0
0
0
57
0
10
0
265
15
35
20
683
0
0
0
30
5
0
10
865
3-89
Figura 52 – ASL 8 - Cagliari - Rete territoriale Strutture Riabilitazione ex-art26 L.833/78
Centri Riabilitazione ambulatoriale e domiciliare - Privato Accreditato
Centri riabilitazione
Ambulatoriale
(ex Art.26)
domiciliare
(ex Art.26)
M andas
M andas
Silius
Senorbi
Silius
Senorbi
Monastir
San vit o
Serdiana
Decimomannu
Sest u
Settimo s. Piet ro
Selargius
Mons errat o
U ta
As s emini
Cagliari
Decimomannu
Burcei
Sest u
As s emini
Quart u s . Elena
Settimo S. Piet ro
Selargius
Quart ucciu
U ta
Cagliari
Capot erra
San vit o
Serdiana
M onastir
Burcei
Quart u S. Elena
Capot erra
Pula
Pula
Teulada
Teulada
Figura 53 – ASL8 – Cagliari i - Rete territoriale Strutture Riabilitazione ex-art26 L.833/78
Centri Riabilitazione residenziale e semiresidenziale - Privato Accreditato
semi-resid enziale
(ex Art.26)
Residenziale
(ex Art.26)
M andas
Serdiana
Serdiana
Sest u
Decimomannu
Quart ucciu
Quart u S. Elena
Cagliari
Cagliari
Pula
Pula
3-90
Un’altra parte dell’offerta riabilitativa riguarda le prestazioni specialistiche di Terapia Fisica e
Riabilitazione erogate nei Presidi ospedalieri della ASL 8, nei poliambulatori territoriali direttamente gestiti
dall’azienda e presso i presidi ambulatoriali dei privati convenzionati: tali prestazioni sono erogate
secondo il D.M. 22 luglio 1996 con netta prevalenza da parte dei privati accreditati.
Figura 54- Prestazioni di Terapia Fisica e Riabilitazione – Anno 2005
Prestazioni
Valore della produzione
Presisidi Ospedalieri
ASL 8
Poliambulatori
territoriali
Privati
Totale
Presisidi Ospedalieri
ASL 8
Poliambulatori
territoriali
Privati
Totale
71.347
58.450
1.349.489
1.447.287
514.287
289.387
7.997.682
8.801.357
5%
4%
91%
100%
6%
3%
91%
100%
Come si evince dalla tabella, il 91% delle prestazioni viene erogato dal privato mentre i presidi
direttamente gestiti dall’Azienda coprono complessivamente soltanto il 9% delle prestazioni.
La riabilitazione socio-sanitaria, nel 2005 è abbastanza contenuta, prevalentemente diretta alle persone
con disabilità psichica e/o affette da minorazioni intellettive e viene erogata presso la rete dei centri
ambulatoriali e delle strutture diurne e/o semiresidenziali afferenti al Dipartimento Tutela Salute Mentale e
presso alcuni Centri diurni afferenti ancora alla riabilitazione globale ex-art-26 L833/78. I Centri diurni
comprendono sia centri riabilitativi per minorazioni intellettive e disabilità psichiche a ciclo diurno, sia
centri diurni socioriabilitativi e residenze sociosanitarie (case famiglia). Nel 2005 hanno cominciato ad
operare le RSA rivolte ad anziani e adulti non autosufficienti.
Le persone assiste e la presa in carico
Le persone della ASL8 affette da disabilità hanno usufruito di prestazioni riabilitative presso la rete
territoriale delle strutture riabilitative, abbastanza sviluppata e diffusa. L’erogazione è stata
prevalentemente indiretta (ovvero attraverso i Centri e i Presidi di Riabilitazione convenzionati ex art.26)
su cui il Servizio Materno Infantile ha esplicato negli anni attività di monitoraggio e controllo e, in piccola
parte, in forma diretta presso le UU.OO. di Riabilitazione per adulti, e di Neuropsichiatria Infantile
dell’ASL8.
Le tabelle e i grafici seguenti descrivono il totale delle persone, residenti nell’ambito della ASL 8 di
Cagliari, che, nel corso dell’anno 2005, hanno usufruito di trattamenti di riabilitazione, i nuovi ingressi
avvenuti nel corso dell’anno e le dimissioni.
3-91
Tabella 55- Persone residenti trattate nelle strutture di riabilitazione Globale –anno 2005
Grafico 56- Persone residenti trattate per classi di età –anno 2005
In termini assoluti si tratta di 5.018 persone con disabilità (circa l’1% della popolazione totale) che
hanno avuto accesso alle strutture di Riabilitazione globale, sia presso quelle direttamente gestite
3-92
dall’Azienda che presso quelle convenzionate con la ASL 8 o con altre ASL. Prevalentemente si tratta di
persone adulte (solo il 22% di minori) di cui il 45% anziani (> 65) e il 31% giovani-adulti.
I nuovi ingressi (come descrive il grafico seguente) hanno riguardato il 38% delle persone e le
dimissioni/decessi il 35%. Il restante 27% potrebbe essere definito con la accezione di “pazienti cronici” in
quanto la loro permanenza nei Centri è durata superiore all’anno. La percentuale, tuttavia, aumenta di
gran lunga se si considera che anche i dimessi e i deceduti potrebbero avere effettuato il primo ingresso
negli anni precedenti, come si vedrà di seguito con lo studio dei tempi d presa in carico”.
Grafico 57- Persone residenti trattate (nuovi ingressi – dimessi – cronici) –anno 2005
Distribuzione delle persone trattate nel 2005
nuovi ingressi- dimessi-"cronici
27%
38%
Nuovi utenti
Utenti Dimessi/Deceduti
Utenti "cronici"
35%
La distribuzione per Distretto ( Ambito PLUS) di residenza e per tipologia di struttura delle persone
assistite è la seguente.
Grafico 58- Persone residenti trattate suddivisi per ambito di residenza–anno 2005
4%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Ambito 6
Ambito 7
ASL 3
Nuoro
ASL 4
Lanusei
ASL 5
Oristano
ASL 6
Sanluri
ASL 7
Carbonia
Fuori
Regione
n.r.
Ambito 4
Ambito 3
21% 18% 23%
Ambito 2
33%
Ambito 1
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Ambito 5
UTENTI TRATTATI NEL 2005 per ambito di residenza
Prevalgono le persone residenti nell’Ambito 1 ( Città di Cagliari), a seguire i residenti dell’ambito 4 (
Distretto di Quartu S.E.), dell’Ambito 2 - Area Ovest ( ex-Usl 20), dell’Ambito 3-Area Est ( ex-Usl 21), dell’
Ambito 5 ( Distretto di Muravera), dell’Ambito 6 ( Distretto di Senorbì) e dell’Ambito 7 ( Distretto di Isili).
Si evidenzia inoltre, e in maniera abbastanza chiara, che solo il 9% delle persone accede alle strutture
pubbliche direttamente gestite dalla ASL, mentre il restante 91% accede alle strutture private
convenzionate ( vedi grafico seguente)
3-93
Grafico 59- Persone residenti trattate per tipo di servizio –anno 2005
PERSONE TRATTATE NEL 2005 per tipo di servizio
Santa Maria Bambina
3%
17%
65%
Riabilitazione adulti centri convenzionati
5%
Centri Extra regione
0%
1%
Utenti presidi ASL
0%
9%
20%
40%
60%
80%
100%
Per quanto riguarda il regime di trattamento prevalgono quello ambulatoriale ( 48%) e quello domiciliare(
42%); il restante riguarda i regimi residenziale e semiresidenziale.
Grafico 60- Persone residenti trattate per tipo di regime – anno 2005
Totale persone trattate nel 2005 pertipo di regime
5%
5%0%
48%
42%
La frequenza dei trattamenti è prevalentemente
trisettimanale ( 41%) o
evidenzia il grafico seguente:
ambulatoriale
domiciliare
semiresidenziale
residenziale
n.r.
3-94
giornaliera (28%), come
Grafico 61- Persone residenti trattate per tipo di frequenza –anno 2005
Totale persone trattate nel 2005 per tipo frequenza
16%
0%
biq
28%
quo
3%
3%
0%
set
bis
tris
1%
mon
qua
8%
pen
n.r.
41%
La presa in carico delle persone presso i Centri di Riabilitazione è straordinariamente lunga nel tempo .
Trattasi di medie che oscillano da 8 mesi continuativi a 7 anni continuativi, ma sono stati rilevati casi
singoli di permanenza di oltre 10 anni e fino a 30 anni. Le più lunghe “permanenze” riguardano soggetti
giovani-adulti.
Grafico 62- Durata media presa in carico per utenti –anno 2005
DURATA MEDIA PRESA IN CARICO PER UTENTI TRATTATI NEL 2005
per classi d'età
8,0
7,0
6,0
5,0
ANNI 4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
5,7
7,1
6,1
3,6
0,8
0-2
3.3.3.3.2
6,4
1,4
3-5
2,5
2,1
6-10
1,9
1,6
11-13 14-18 19-24 25-34 35-54 55-64 65-74 75-84
1,6
85100
0,7
n.r.
Criticità
L’assistenza riabilitativa territoriale presenta notevoli criticità legate a diversi ordini di fattori e sui seguenti
versanti:
•
il versante dell’offerta
•
il versante della domanda
•
il versante dell’organizzazione
3-95
Sul versante dell’offerta la situazione ereditata è abbastanza critica se non addirittura preoccupante per le
seguenti motivazioni:
•
l’anomala presenza dell’offerta riabilitativa privata, a fronte dell’esigua presenza di quella pubblica,
risulta cristallizzata da anni, estremamente capillarizzata nel territorio e concentrata in pochi soggetti
privati erogatori;
•
il pubblico non è stato quindi in grado negli anni di esercitare un ruolo trainante di indirizzo e di
controllo sull’intero sistema dell’offerta riabilitativa;
•
l’offerta si è sviluppata in maniera esuberante ed esponenziale senza alcun criterio di
regolamentazione e sopratutto di riferimento ai reali bisogni riabilitativi delle persone con disabilità e
assumendo invece negli anni il ruolo di induzione forte della domanda soprattutto nei territori dove è
stata proposta in maniera esuberante;
•
la mancanza di contratti di fornitura tra Asl e soggetti privati a seguito di regole e criteri di
committenza ha determinato l’assenza di elementi di sana competitività tra erogatori in termini di
qualità e appropriatezza;
•
la mancanza di un monitoraggio costante e appropriato dell’offerta da parte delle precedenti
organizzazioni aziendali, salvo l’assolvimento dei debiti informativi relativi, ha impedito negli anni di
conoscere “cosa” è stato erogato, “come” è stato erogato, “con quali obiettivi” e per quali “bisogni” da
soddisfare.
Sul versante della domanda si è ereditata una totale ”non conoscenza” del bisogno riabilitativo della
popolazione affetta da disabilità se non quella determinata dall’offerta, peraltro estremamente
esuberante, come sopra si è descritto. Non solo la domanda è stata determinata dall’offerta, ma si è resa
incontrollabile per le ragioni insite nella stessa logica distorta dell’offerta>domanda relativa allo specifico
target di popolazione che è stata quasi “indotta” ad usufruire dell’offerta anomala: persone “fragili”, con
disabilità complesse, in situazioni familiari ed ambientali difficili e multiproblematiche, per le quali, spesso,
la presenza dell’operatore della riabilitazione ha rappresentato l’unico punto di riferimento considerato
“istituzionale e pubblico”. A questo proposito l’assenza di proposte d’offerta alternative e/o complementari
di tipo sociosanitario, ma soprattutto socioassistenziale, da parte dei Comuni ha contribuito negli anni alla
cristallizazione di questo sistema.
La stessa domanda, non correlata al reale bisogno, in assenza di strumenti e iniziative di “decodifica”, ha
trovato risposte sanitarie inappropriate nelle prestazioni offerte con notevoli ricadute sulla efficacia degli
interventi e conseguentemente sulla spesa.
E’ mancato soprattutto il momento della Valutazione Multidimensionale del bisogno, a monte dell’avvio
della procedura d’ingresso nelle strutture di riabilitazione del privato accreditato. Le precedenti dirigenze
non sono state in grado di arginare le pressioni da quest’ultimo esercitate per evitare tali valutazioni.
Provvedimenti, anche giudiziali, hanno così determinato una pretesa e falsata “libera scelta del cittadino”
anche nella fase della valutazione d’ingresso lasciando alla sola prescrizione dei medici curanti di MG la
discrezionalità per l’accesso ai centri privati di erogazione e a questi ultimi la discrezionalità delle
3-96
proroghe dei trattamenti. I danni biologici ed umani subiti dai pazienti e dai loro familiari per la “libera
scelta” di essere ricoverati ripetutamente, di avere servizi sbagliati (pronto soccorso anziché assistenza
intermedia, ricovero anziché assistenza domiciliare, ad esempio), sono stati enormi. Gli eventuali controlli
a posteriori da parte dei servizi aziendali competenti non sono stati in grado di incidere
sull’appropriatezza di inserimento e ancor meno su quella relativa al proseguimento dei trattamenti.
Sul versante dell’organizzazione si evidenziano le criticità di seguito riportate:
•
l’inserimento dell’area della riabilitazione e degli interventi a favore degli anziani e dei disabili
nell’ambito del Servizio Materno Infantile, le cui competenze hanno spaziato dalle problematiche dei
bambini, degli adolescenti, della donna, della copia e della famiglia, fino a quelle degli anziani e delle
persone con disabilità. In tale complessità di competenze accorpate in un unico servizio aziendale è
comprensibile come sia stata privilegiata l’attività di rendicontazione, spesso esclusivamente
burocratica delle prestazioni (debito informativo dei flussi informativi ministeriali), a scapito della
formulazione di strategie complessive, di linee di indirizzo aziendali e di percorsi specifici;
•
il mancato decollo dei distretti sanitari, salvo le due realtà di Quartu e Muravera, peraltro poco
sostenute nell’espletamento del ruolo stabilito dalla normativa per i distretti, ha determinato la
prevalenza del Servizio centrale dell’azienda nel determinare il possibile monitoraggio degli
inserimenti e della prosecuzione dei trattamenti;
•
le integrazioni tra professionisti e discipline nella riabilitazione sono state pressoché assenti lasciando
che negli anni il previsto intervento globale sulla persona si limitasse per lo più a prestazioni
monoprofessionali e/o monodisciplinari e/o monodimensionali con assenza totale di interventi
congiunti sanitari e sociali soprattutto quando era necessario il reinserimento sociale del disabile;
•
la cronicizzazione degli interventi ha caratterizzato la strategia dell’anomala offerta da parte del
privato accreditato senza reali progetti ed obiettivi riabilitativi correlati. Tale tendenza si è manifestata
nelle diverse modalità erogative (residenziali, semiresidenziali, ambulatoriali e domiciliari) anche se la
netta prevalenza di prestazioni di riabilitazione domiciliari e ambulatoriali potrebbe essere
interpretata, non a ragione, come una tendenza al mantenimento della persona disabile nel proprio
ambiente di vita;
•
la mancanza della “presa in carico” del bisogno riabilitativo complesso ha impedito al Territorio di
conoscere il “destino” riabilitativo della persona con disabilità al fine di guidarne il percorso riabilitativo
sociosanitario.
Le criticità della rete di offerta meritano considerazioni specifiche in quanto risultano determinanti per
l’analisi dell’intero universo riabilitativo ereditato.
Tale rete appare, per molti aspetti, assolutamente insoddisfacente con riguardo tanto alle strutture di
riabilitazione intensiva quanto ai presidi di riabilitazione estensiva. Essendo costituita in maggioranza da
centri privati, convenzionati prevalentemente per prestazioni di riabilitazione ex art. 26 legge 833/78, e da
presidi che erogano prestazioni specialistiche di riabilitazione secondo il D.M. 22 luglio 1996, la rete si
3-97
caratterizza per una distribuzione abbastanza diffusa nel territorio, ma presenta seri problemi di
appropriatezza e di efficacia erogativa. Una quota elevata di prestazioni domiciliari e di internato, infatti,
pur rappresentando l’unico intervento rivolto alle persone con disabilità, è in buona parte orientata a
risposte socio assistenziali, ha una componente sanitaria-riabilitativa molto ridotta e svolge attività per lo
più di custodia della persona con disabilità.
La rete pubblica, come sopra riferito, è del tutto insufficiente (in particolare l’offerta pubblica è assente nei
territori periferici dell’Azienda) e incompleta (rispetto alle diverse modalità e tipologie erogative), con
conseguente utilizzo improprio delle esigue risorse professionali ed economiche disponibili e, soprattutto,
gravi ritardi nel recupero delle abilità personali.
Figura 63 – Strutture di Riabilitazione territoriale
Strutture di Riabilitazione territoriale ASL 8 Cagliari
Centro Riabilitazione - . Ausonia
Centro di Riabil. dell'età evolutiva UONPIA
Cagliari
Cagliari
Centro di Riabilitazione
Decimomannu
Centro Riabilitazione. dell'età evolutiva UONPIA
Quartu S.E.
Sestu
Pula
Muravera
Centro di Riabilitazione dell'età evolutiva UONPIA
Senorbi'
Tale rete pubblica è costituita quasi esclusivamente da:
•
presidi e centri di riabilitazione che erogano prevalentemente prestazioni ambulatoriali di Terapia
Fisica e solo in alcune realtà trattamenti ambulatoriali di riabilitazione globale;
•
alcuni Centri di Riabilitazione per popolazione adulta
•
centri per l’età evolutiva inseriti nelle Unità Operative di Neuropsichiatria dell’Infanzia e
dell’Adolescenza;
•
strutture ospedaliere, che erogano sia prestazioni in regime di ricovero (nel limitato numero di posti
letto di riabilitazione e di lungodegenza al momento attivati) sia prestazioni ambulatoriali per utenti
esterni;
Sono completamente assenti le strutture pubbliche di riabilitazione sociosanitaria, le cui prestazioni sono
talvolta impropriamente garantite dai centri e presidi di riabilitazione sanitaria privati.
L’assenza nell’Azienda per diversi anni di strutture quali le Residenze Sanitarie Assistenziali e le difficoltà
riscontrate dai Comuni (nonostante la specifica previsione nel Piano Socio Assistenziale 1998-2000) nella
erogazione continuativa di prestazioni di carattere socio assistenziale hanno aggravato la situazione di
utilizzo improprio delle prestazioni e delle strutture riabilitative.
Infine le criticità relative alla spesa : la spesa maturata si assestata ormai a livelli preoccupanti non solo
per il valore assoluto consolidatosi in questi ultimi anni (anno 2004:e 2005 circa 27 milioni di euro
3-98
comprensiva della mobilità passiva
) ma soprattutto per il fatto che questa, rappresentata
prevalentemente dall’acquisto di prestazioni da privato accreditato, incide per circa il 40% sulla spesa
regionale del settore ed inoltre risulta abbastanza elevata in termini di spesa pro capite riferita alla
popolazione > 65: circa 450 ero contro la media regionale che si aggira su circa 221 euro.
3.3.3.3.3
La strategia: il modello, l’appropriatezza ed il budget
Considerate le criticità rilevate in questo livello assistenziale l’Azienda intende muoversi su una strategia
che si muove su diversi livelli:
•
il modello riabilitativo
•
l’appropriatezza
•
il budget complessivo socio-saniario
Il Modello evolutivo
Viene proposto un modello evolutivo che, coinvolge il versante dell’organizzazione interna aziendale e
nello stesso tempo il ruolo della committenza esterna a partire dalla domanda di riabilitazione ipotizzata
per il cui soddisfacimento si intende attivare una modalità di risposta appropriata e coerente con le Linee
di indirizzo sulla riabilitazione regionali e nazionali
L’organizzazione
Il modello organizzativo interno ricompone in maniera organica l’intero sistema delle proposizioni
riguardanti l’Area anziani e l’Area disabili che viene scorporata dal Servizio Materno Infantile e identificata
come Area Distrettuale a se stante. Ciò significa innanzitutto riportare la competenza della Riabilitazione
nell’ Area di riferimento specifica che si occupa del target di popolazione relativo ( anziani e persone con
disabilità); in secondo luogo la dislocazione organizzativa dell’Area Anziani nel Distretto sociosanitario
assume un carattere di riorganizzazione della competenza con riferimento all’ambito territoriale e di
contesto ambientale in cui la persona anziana e/o portatrice di disabilità risiede.
L’offerta
Sul versante dell’offerta si ritiene di poter agire in maniera strategica attraverso il governo dell’intero
sistema a partire dalle criticità sopra evidenziate. Ciò potrà avvenire attraverso l’applicazione di quanto
contenuto nel Piano Regionale dei Servizi Sanitari - 2006-2008, quanto contenuto nella Delibera
regionale n.8/16 del 28.2.2006: “Definizione delle linee di indirizzo sulle attività sanitarie e sociosanitarie
di riabilitazione” e nelle DGR 7che hanno avviato la definizione dei contratti per i soggetti erogatori privati.
Si intende quindi attivare iniziative concrete per garantire la presenza e la funzionalità di una rete di
strutture e tipologie di prestazioni che consentano al cittadino di usufruire del migliore percorso
riabilitativo rispetto alle sue necessità. Non quindi soltanto prestazioni settoriali ma una nuova e più
qualificata capacità di “presa in carico globale” dei bisogni della persona con disabilità. In tale ottica, verrà
completata una rivisitazione complessiva del sistema di assistenza riabilitativa ex art. 26 legge 833/78 in
7
DGR n.49/12 del 28.11.06 , DGR n.50/41 del 05.12.06 e DGR n.53/19 del 20.12.06
3-99
tutto il territorio della ASL 8 sia per quanto riguarda i centri e i presidi di riabilitazione aziendali che quelli
privati, estremamente disomogenei, con problemi di inadeguatezza delle risposte sanitarie e di
inappropriatezza delle prestazioni.
Per quanto riguarda i soggetti erogatori la riqualificazione dell’offerta da un lato si concentrerà sul
rafforzamento delle strutture di riabilitazione direttamente gestite dall’Azienda e dall’altro verterà sulla
regolamentazione contrattuale con i soggetti privati accreditati a partire dallo sviluppo del sistema di
committenza complessivo riguardante le prestazioni di riabilitazione.
Le risposte alle persone con disabilità, in relazione agli obiettivi strategici definiti nel Piano Regionale dei
Servizi Sanitari e Sociosanitari, riconducibili alla diminuzione degli esiti invalidanti per le disabilità più
significative e frequenti e la qualificazione delle risposte delle strutture/servizi, gli interventi in capo
all’ASL saranno finalizzate quindi a:
•
integrare le attività di riabilitazione territoriale distrettuali, con le attività delle
unità operative
specializzate presso i presidi ospedalieri di ottimizzare l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni nel
territorio dopo la dimissione;
•
sviluppare protocolli operativi (clinici e organizzativi) e privilegiare il Distretto come ambito operativo
che consente di governare i processi assistenziali per garantire alle persone disabili percorsi
riabilitativi appropriati, continuativi e verificabili;
•
definire le prestazioni di tipo riabilitativo attivabili all’interno dei livelli essenziali di assistenza, in
relazione ai bisogni delle persone con disabilità e adottando come riferimento un modello di percorso
integrato socio-sanitario in grado di sviluppare tutte le risorse potenziali della persona e il suo
reinserimento nei diversi ambiti della vita sociale (scuola, lavoro, famiglia, tempo libero, etc.);
•
promuovere l’aggiornamento e la crescita professionale degli operatori addetti alla riabilitazione,
migliorando le competenze di progettazione e di valutazione dell’intervento nonché quelle tecnico
professionali;
•
rendere la persona e la famiglia compartecipi del processo di recupero;
Il modello riabilitativo: Le Fasi della riabilitazione, la rete aziendale delle strutture
di riabilitazione
Le attività sanitarie e sociosanitarie di riabilitazione: finalità e destinatari
L’ASLn.8 di Cagliari riguardo alle attività di riabilitazione
ritiene di adottare un modello evolutivo
d’intervento riabilitativo che prevede:
•
l’attivazione di percorsi sanitari e sociosanitari integrati, mediante il funzionamento a rete delle
strutture e dei servizi di riabilitazione; essi saranno caratterizzati da più modalità di offerta di setting
riabilitativi nelle diverse fasi temporali del processo riabilitativo;
•
l’unitarietà e la continuità dell’intervento riabilitativo, garantite dalla predisposizione e revisione
periodica di un Progetto Riabilitativo Personalizzato, coerente con il progetto riabilitativo di
3-100
struttura, che vede la partecipazione di competenze professionali e specialistiche con una
impostazione interdisciplinare ( mandato di struttura);
•
il coinvolgimento delle famiglie nel contesto sociale di riferimento del paziente per ricomprendere nel
processo riabilitativo gli aspetti psicologici e sociali.
Ai fini della determinazione della natura del bisogno si terrà conto degli aspetti inerenti a:
•
funzioni psicofisiche, capacità, potenzialità e relative limitazioni della persona, modalità di
partecipazione alla vita sociale (ostacoli e possibilità);
•
fattori di contesto ambientale e familiare che incidono nella risposta al bisogno e nel suo
superamento.
Il bisogno e l’intervento riabilitativo
Il bisogno dell’intervento riabilitativo emerge nel momento in cui una menomazione e una disabilità,
rischiano di trasformarsi in svantaggio esistenziale .Gli obiettivi della riabilitazione allora mirano a
garantire alla persona con disabilità la massima indipendenza e la massima partecipazione possibile alla
vita sociale ed economica attraverso:
•
la promozione delle abilità e delle potenzialità (ciò che la persona "sa fare, o potrebbe fare"), con una
presa in carico globale dei bisogni della persona e della famiglia nelle diverse fasi dell'intervento
assistenziale, riabilitativo e di integrazione;
•
il recupero di una competenza funzionale che per ragioni patologiche è andata perduta;
•
l’evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo;
•
il reperimento di formule facilitanti alternative;
•
il blocco o il rallentamento della regressione funzionale per modificare la storia naturale delle malattie
cronico-degenerative, riducendone i fattori di rischio e dominandone, dove possibile, la progressione.
La riabilitazione esige una partecipazione sempre più ampia della persona e non è più riferito all’organo
ma alla persona nella sua globalità, secondo la nuova classificazione ICF. Si tratta di descrivere e
misurare la salute e la disabilità della popolazione, cogliendo , descrivendo e classificando ciò che può
verificarsi in associazione a una condizione di salute, cioè la “compromissione” della persona o il suo
“funzionamento”. Si tratta inoltre di una concettualizzazione della disabilità che tiene conto di fattori
contestuali e ambientali. La classificazione ICF è quindi, attualmente, lo standard per misurare la salute e
la disabilità.
Le Fasi dell’intervento riabilitativo
L’intervento riabilitativo richiede continuità di interventi
e presa in carico complessiva, e potrà
caratterizzarsi con diverse fasi relative ai diversi tempi di potenzialità di recupero. Ciò richiederà la
predisposizione e la revisione di un Progetto Riabilitativo Personalizzato riferito alla persona (PRP) che
preveda i percorsi della stessa nei nodi successivi della rete riabilitativa. Il mutamento delle condizioni
dell’utente potrà esigere passaggi da una fase ad un'altra e/o da un livello ad un altro.
3-101
Fase 1. La fase dell' intensiva clinica o fase dell'assistenza intensiva ( comparsa del danno)
e
prevenzione del rischio di sviluppo di disabilità: collocata di norma nel periodo di esordio della
sintomatologia o dell'immediata post-acuzie della malattia, viene svolta in un setting clinico-diagnostico
di reparto ospedaliero dove gli interventi, finalizzati a formulare la diagnosi clinica, contenere l'instabilità
clinica, prevenire al massimo il danno e a programmare la risposta assistenziale/riabilitativa, vengono
esplicitati secondo tempi e modi stabiliti dal Team di reparto d’intesa con il team riabilitativo.
Fase 2. La fase dell’ intensiva riabilitativa cioè del massimo recupero funzionale : collocata, di norma,
dopo un certo periodo di degenza ospedaliera per gli interventi riferiti alle problematiche della fase1 di
intensiva clinica. Trattasi di una fase temporale della riabilitazione in cui l’intervento riabilitativo potrà
maggiormente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendo l’entità
della menomazione: in questa fase l'intervento si caratterizza per particolare tempestività e impegno
finalizzato a recuperare al massimo la menomazione e a ridurre l'impatto disabilitante. Tali interventi
avranno una durata orientativa, a seconda dei setting fino a tre ore nel setting ambulatoriale e oltre tre
ore di trattamento nei setting residenziale . Il tempo di permanenza in questa fase di massimo recupero
non potrà superare i 60 giorni. Solo in casi specifici e su progetti specifici, per gravi cerebrolesioni a
scarsa responsività ( per es. comi), tale periodo potrà estendersi a 90-120 giorni . Tali prestazioni
possono essere erogate presso strutture ospedaliere, come previsto nella Deliberazione di Giunta
Regionale n.8/16 del 28.02.2006, nell’evoluzione del nostro modello, potrebbero essere erogate anche
in strutture territoriali che presentano i requisiti organizzativi: presso queste ultime strutture
le
prestazioni possono essere erogate in regime residenziale o ambulatoriale.
Fase 3. La fase estensiva riabilitativa o fase di completamento del recupero funzionale : si tratta di
una fase temporale di norma successiva alla fase 2, nella quale l'intervento riabilitativo è rivolto al
completamento del processo di recupero della menomazione ma soprattutto è rivolto al trattamento della
disabilità con anche interventi adattativi. Il Piano Assistenziale Individuale con riferimento alle aree di
intervento definirà i tempi di realizzazione del Progetto Riabilitativo , che dovranno essere contenuti
entro il tetto massimo di 60-180 giorni. La prosecuzione fino e non oltre ulteriori 160 giorni dovrà essere
valutata dalla UVT del PUA. Superati questi tempi, per i soggetti in età evolutiva e per le problematiche
di salute di carattere evolutivo, involutivo o a lento recupero (distrofia muscolare, sclerosi laterale
amiotrofica, alcune patologie congenite su base genetica, etc.) e nelle situazioni connotate da gravi danni
cerebrali, occorre formulare un nuovo Progetto Riabilitativo.
Fase 4. La fase di mantenimento e di contenzione dell'aggravamento della persona con disabilità. Si
tratta di un fase temporale di presa in carico per garantire, con un monitoraggio periodico valutativo e
terapeutico, la non evolutività o le complicanze terziarie legate ai problemi di salute e della disabilità della
personale. I trattamenti verranno effettuati tramite cicli di mantenimento stabiliti per percorsi diagnosico
terapeutici specifici che prevedono non più di 60 trattamenti all'anno
Fase 5. La fase sociosanitaria a rilevanza sanitaria. E' la fase temporale dell'integrazione
dove
interventi sanitari prevalenti si devono integrare con interventi sociali. L'integrazione deve avvenire
3-102
tramite una progettazione integrata degli interventi. Il Piano Assistenziale Individuale dovrà prevedere la
successiva formulazione del Progetto Riabilitativo Integrato da parte delle strutture dedicate. In questa
fase il bisogno sociosanitario non prevede quasi mai un soddisfacimento compiuto e conseguentemente
la “chiusura della presa in carico”. Tale bisogno viene individuato annualmente nel Progetto Integrato in
coerenza e complementarietà tra la programmazione sanitaria e sociale ( PLUS).
La Tabella successiva riassume le fasi della riabilitazione
3-103
LE FASI DELLA RIABILTAZIONE
Sanitaria
Riabilitazione Ospedaliera
Riabil. Osp/Territ.
Fase 1
Fase 2
DENOMINAZIONE
Intensiva clinica
( massima prevenzione del
danno)
Intensiva riabilitativa
( massimo recupero
funzionale )
COLLOCAZIONE
TEMPORALE
Nella fase di esordio della
malattia e comparsa del
danno
Sociosanitaria
Riabilitazione Territoriale
Item
SETTING
Ospedaliero
REGIME
residenziale ospedaliero
INSERIMENTO
CONDIZIONI
PARTICOLARI
Mantenimento
Estensiva riabiltatva
(contenzione
( completamento recupero
dell'aggravamento della
funzionale)
disabilità)
ambulatoriale, talvolta
Osped. o residenziale
territoriale e/o ambulatoriale domiciliare
FINALITA'
TEMPI MEDI
Completamento del
processo di recupero e
trattamento della
disabilità anche con
processi adattattivi (
protesi e ausili)
Osped. o residenziale
territoriale e/o ambulatoriale domiciliare
Stabiliti dal team del reparto
residenziale:
>3 ore
d'intesa con il team
ambulatoriale : = 3 ore
riabilitativo
Stabiliti nel Progetto
Riabilitativo
60 giorni ( 90-120 giorni per 60-180 giorni (tempi
Stabiliti dal team riabilitativo e
casi di scarsa responsività: ulteriori fino a 160 devono
dal team di reparto
cerebrolesi, etc.
essere valutati dalla UVT)
Accesso diretto tramite ricetta
SSN
Nessuna
Fase 4
Fase 5
Socio-sanitaria a
rivlevanza sociale
Dopo un certo periodo di Di norma dopo la Fase 2
o per trattamenti
In genere dopo interventi Dopo interventi delle fasi
degenza ospedaliera per gli
della Fase 3
1 , 2 3, 4
iterventi previsti nella Fase successivi nell'ambito
della fase 3
1
Formulare la diagnosi clinica,
Recuperare al massimo la
contenere l'instabilità clinica,
menomazione e ridurre
programmare la risposta
l'impatto disabilitante
assistenziale/riabilitativa,
DURATA TRATTAMENTI
Fase 3
Da U.O. Ospedaliera ( in
certi casi tramite UVT da
Servizio territoriale, da
MMG)
Da Istituto o Centro di
Riabilitaz.( tramite UVT
per prosecuzione oltre i
180 giorni)
Nuovo Progetto
Riabilitativo per
prosecuzione oltre gli
Progetto speciale per
ulteriori 180 gg. In
estensione tempi fino a 120
gg per i casi di scarsa
soggetti in età evolutiva,
responsività - UVT per
per problematiche di
inserimento da territorio
carattere evolutivo,
involutivo o a lento
recupero)
3-104
domiciliare
Monitoraggio periodico
valutativo e terapeutico
per garanire la non
evolutività e
l'aggravamento della
disabilità
domiciliare
residenziale/
semiresidenziale/ (
ambulatoriale per la
componente sanitaria)
Garantire la presa in
carico globale della
persona con disabilità
tramite l'integrazione degli
interevnti sanitari con
quelli sociali
residenziale( RSA)/
semiresidenziale ( CDI)
Cicli di mantenimento per
Stabiliti annualmente nel
percorsi diagnosticoPAI
terapeutici specifici
60 trattamenti all'anno
Stabiliti annualmente nel
PAI
Tramite UVT
Tramite UVT
Nessuna
Previsione nel PLUS
La rete territoriale aziendale delle strutture di riabilitazione: modello evolutivo
La ASL N.8 di Cagliari garantisce l’assistenza riabilitativa territoriale attraverso le attività di riabilitazione
sanitaria e di riabilitazione sociosanitaria. Le prestazioni saranno erogate
dalle strutture della rete
territoriale in base al mandato riabilitativo specifico che verrà individuato per ciascuna struttura.
Le strutture accreditate, in attesa della definitiva riorganizzazione della rete regionale della riabilitazione
secondo quanto previsto nella Deliberazione di Giunta Regionale n.8/16
del 28.02.2006“: Linee di
indirizzo sulle attività sanitarie e sociosanitarie di riabilitazione. Requisiti organizzativi e strutturali per
l’accreditamento dei soggetti erogatori “, si impegnano a dichiarare il loro mandato riabilitativo in sede
contrattuale esplicitando la propria vocazione sanitaria e/o sociosanitaria attraverso la presentazione di
un programma riorganizzativo coerente con il mandato dichiarato e con le attività che si impegnano a
svolgere in linea con le fasi della riabilitazione sopra esplicitate.
•
Le strutture di natura sanitaria
opereranno
per un intervento globale circoscritto nel tempo, le
strutture di natura sociosanitaria potranno prevedere una presa in carico nel medio-lungo termine. In
entrambi i casi dovrà essere predisposto sempre un Progetto Riabilitativo Personalizzato
Faranno parte della rete territoriale della ASL N.8 le tipologie di strutture di seguito riportate in relazione
alle fasi di riabilitazione sopra descritte.
A) Istituti e Centri di Riabilitazione Sanitaria
A.1. Istituti di Riabilitazione sanitaria globale residenziale (a ciclo continuativo): sono strutture che, nel
modello evolutivo, potranno erogare prestazioni riabilitative in regime residenziale a ciclo continuativo
per i bisogni di riabilitazione espressi nella Fase 2: Fase dell' intensiva riabilitativa o fase della
stabilizzazione clinica e/o di massimo recupero funzionale in disabili globali, collocata ,di norma, dopo un
certo periodo di degenza ospedaliera come sopra descritto. Si tratta quindi di strutture che erogheranno
prestazioni di riabilitazione in regime di degenza. Tale tipologia di trattamento si rende necessario, a
seguito di un evento acuto che ha comportato un ricovero ospedaliero, per garantire il massimo recupero
delle funzioni lese e per il quale è opportuno iniziare o proseguire nel territorio in struttura residenziale
specifica i trattamenti riabilitativi della fase 2. In casi particolari potrà rendersi necessario un ricovero in
istituto riabilitativo territoriale anche per trasferimento da domicilio su richiesta del MMG o da Servizi
Territoriali a seguito di eventi acuti che non hanno richiesto ospedalizzazione. In tali casi il ricovero in
Istituto di riabilitazione avviene esclusivamente previa valutazione multidimensionale da parte della UVT
operante nel Punto Unico d'accesso del Distretto.
Trattasi di bisogni riabilitativi per menomazioni e disabilità totali ( con gravi limiti dell’autosufficienza nelle
attività elementari,) tali che il progetto riabilitativo comporti un intervento superiore alle tre ore giornaliere
di in tervento tecnico specifico. La durata del ricovero in tali strutture si aggira da 60 a 90 giorni
estendibili a 90-120 giorni su progetti specifici per gravi cerebrolesioni a scarsa responsività ( per es.
comi).
3-105
A.2. Centri Territoriali di Riabilitazione sanitaria globale ambulatoriale : sono strutture che potranno
erogare prestazioni in regime, ambulatoriale con possibili prestazioni erogate a domicilio per i bisogni di
riabilitazione espressi nelle Fasi 2-3-4
B) Centri di Riabilitazione sociosanitaria
B.1. Centri Ambulatoriali Territoriali di Riabilitazione socio-sanitaria: sono strutture che possono erogare
prestazioni riabilitative in regime ambulatoriale e, domiciliare per i bisogni di riabilitazione espressi nella
Fase 5: La fase socio-sanitaria a rilevanza sanitaria ( Integrata): dopo la fase del completamento del
recupero. Si tratta della fase di contenimento dell'evolutività e di mantenimento di abilità residue in
disabili globali
In tali casi andrà predisposto un
Progetto Personalizzato Integrato che prevede
programmi interventi finlizzati alla frestituzione della persona all'ambiente e alla collettività: dovranno
essere predisposti programmi specifici di azione per l'integrazione sociale , lavorativa e scolastica. Nei
Centri ambulatoriali verranno erogate le prestazioni sanitarie riabilitative previste nel progetto
personalizzato, le altre prestazioni verranno erogate presso strutture diversificate socioassistenziali
all'uopo dedicate.
B.2. Centri Diurni Riabilitativi socio-sanitari per persone con disabilità globale: si tratta di strutture che
potranno erogare prestazioni riabilitative in regime semiresidenziale (a ciclo diurno) per i bisogni di
riabilitazione espressi nella Fase 5: La fase socio-sanitaria a rilevanza sanitaria ( integrata) : è la
fase di tutela in disabili globali e/o soggetti con abilità residue che possono essere adattate per una
finalità lavorativa. . Sono strutture dedicate allo svolgimento di attività di riabilitazione sociosanitaria,
previste per la garanzia dei livelli di assistenza sociosanitaria di cui all’allegato 3 del DPCM 29 novembre
2001 e per le quali è prevista la compartecipazione al costo da parte degli utenti e/o dei Comuni, per la
componente sociale degli interventi erogati, secondo quanto disposto dal DPCM medesimo.
E' anche la fase intermedia di restituzione della persona alla comunità, in assenza di recuperabilità
intrinseca, ma con necessità di un ulteriore processo riabilitativo finalizzato dare competenze più
specifiche per una eventuale atività occupazionale. Saranno destinati a persone in età post scolare
(giovani, adulti) o in fase tardo adolescenziale in condizioni di disabilità con deficit fisici e/o psichici, da
medio-lievi a medio-gravi. Tali centri si caratterizzeranno
per una attività fortemente orientata allo
sviluppo e al completamento dei percorsi di vita indipendente, allo sviluppo di capacità lavorative non
protette o con diversi livelli di protezione, con attività formativo professionali, con una organizzazione
finalizzata allo sviluppo delle capacità di gestione personale e della vita di relazione, con l’apertura
massima possibile verso il sociale e il mondo del lavoro.
In questi centri il citato DPCM prevede una quota a carico del Servizio Sanitario nella misura del 70%,
mentre il 30% è a carico dei Comuni e/o dell’utente.
3-106
LA RETE TERRITORIALE DELLE STRUTTURE DI RIABILITAZIONE
Strutture Sanitarie
DENOMINAZIONE
FASE
COLLOCAZIONE
TEMPORALE
SETTING
ISTITUTI di
Riabilitazione
sanitaria globale
CENTRI di
Riabilitazione
sanitaria globale
Strutture Sociosanitarie
CENTRI di
Riabilitazione sanitaria
globale
CENTRI di
Riabilitazione
sanitaria globale
Fase 2
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Dopo un certo
Dopo un certo periodo
Di norma dopo la Fase 2
di degenza
periodo di degenza
o per trattamenti
In genere dopo
ospedaliera :
ospedaliera :
successivi : espletamento interventi della Fase 3
espletazione della
espletazione della
della fase 3
fase 2
fase 2
residenziale
territoriale
ambulatoriale
CENTRI
ambulatoriali
territoriali di
Riabilitazione
sociosanitaria
CENTRI diurni
riabilitativi
sociosanitari
Fase 5
Fase 5
Dopo interventi delle Dopo interventi delle
fasi 1 , 2 3, 4
fasi 1 , 2 3, 4
prestazione domiciliare
ambulatoriale per la
prestazione domiciliare componente sanitaria
semiresidenziale
FINALITA'
Recuperare al
massimo la
menomazione e
ridurre l'impatto
disabilitante
Recuperare al
massimo la
menomazione e
ridurre l'impatto
disabilitante
Completamento del
processo di recupero e
trattamento della
disabilità anche con
processi adattattivi (
protesi e ausili)
Monitoraggio periodico
valutativo e terapeutico
per garanire la non
evolutività e
l'aggravamento della
disabilità
tramite l'integrazione
degli interevnti sanitari
con quelli sociali
tramite l'integrazione
degli interevnti
sanitari con quelli
sociali
REGIME
residenziale
ambulatoriale
ambulatoriae
semiresidenziale
DURATA
TRATTAMENTI
residenziale:
>3 ore
TEMPI MEDI
60 giorni ( 90-120
giorni per casi di
scarsa responsività:
cerebrolesi, etc.
INSERIMENTO
CONDIZIONI
PARTICOLARI
ambulatoriale :
1/3 ore
60 giorni ( 90-120
giorni per casi di
scarsa responsività:
cerebrolesi, etc.
=
Stabiliti nel Progetto
Riabilitativo
60-180 giorni (tempi
ulteriori fino a 160 devono 60 trattamenti all'anno
essere valutati dalla UVT)
Da U.O. Ospedaliera Da U.O. Ospedaliera ( Da Istituto o Centro di
( in certi casi tramite in certi casi tramite
Riabilitaz.( tramite UVT
UVT da Servizio
UVT da Servizio
per prosecuzione oltre i
territoriale, da MMG) territoriale, da MMG)
180 giorni)
Progetto speciale
per estensione
tempi fino a 120 gg
per i casi di scarsa
responsività - UVT
per inserimento da
territorio
Nuovo Progetto
Riabilitativo per
Progetto speciale per
prosecuzione oltre gli
estensione tempi fino
ulteriori 180 gg. In
a 120 gg per i casi di
soggetti in età evolutiva,
scarsa responsività per problematiche di
UVT per inserimento
carattere evolutivo,
da territorio
involutivo o a lento
recupero)
Cicli di mantenimento
Stabiliti annualmente Stabiliti annualmente
per percorsi diagnosticonel PAI
nel PAI
terapeutici specifici
3-107
Tramite UVT
Nessuna
Stabiliti annualmente Stabiliti annualmente
nel PAI
nel PAI
Tramite UVT
Tramite UVT
Previsione nel PLUS Previsione nel PLUS
La fase di transizione
Una fase di transizione potrà prevedere che alcune strutture possano avere un mandato relativo alla
Fase 3 corrispondente alla riabilitazione estensiva della DGR N. 8/16 del
28.2.2006 ( Centri di
riabilitazione globale a ciclo continuativo) anche se il modello evolutivo aziendale
prevede la
possibilità che la Fase 2 di intensiva riabilitativa possa essere erogata presso strutture territoriali con
requisiti tecnico-organizzativi adeguati. La stessa fase di transizione potrà prevedere la permanenza
nella rete sanitaria e sociosanitaria di strutture che storicamente, benchè avessero un mandato di tipo
sanitario
hanno ospitato persone con bisogni prevalenti riferiti alla tutela sociale e impropiramente
soddisfatti nella rete sanitaria (Centri riabilitativi per persone con disabilità psichica e Centri diurni e
centri residenziali sociosanitari della DGR N. 8/16 del 28.2.2006). Si tratta di prevedere un graduale
passaggio delle strutture verso un mandato dichiarato chiaro rispetto al modello evolutivo proposto e
delle
persone
verso le strutture appropriate o verso il sodisfacimento alternativo dei bisogni
socioassistenziali.
L’appropriatezza: la domanda, l’informatizzazione
L’appropriatezza delle attività di riabilitazione si svilupperà attraverso un sistema di governance dell’intera
area anziani e disabilità i cui focus principali saranno il governo della domanda e la gestione
informatizzata del sistema e il cui perno sarà rappresentato dalla “presa in carico” della persona nel
Punto Unico d’Accesso ( PUA)
La domanda
Considerato quanto sopra esposto sembra abbastanza evidente che occorre partire dalla verifica
dell’appropriatezza della domanda. La modifica dei processi di evidenziazione e governo della domanda
si fonderà partirà innanzitutto sulla capacità dell’azienda di offrire alla persona con disabilità la garanzia
della
corretta valutazione del bisogno, mediante una puntuale metodologia multidimensionale.
L’attivazione del Punto Unico d’Accesso ( P.U.A.) in ogni Distretto sociosanitario dell’Azienda, come da
Deliberazione DG n° 603 del
20.07.2006 rappresenta
la chiave di svolta del sistema. Il
P.U.A.,
organizzato secondo il paradigma: domanda > decodifica >bisogno >valutazione multidimensionale >
presa incarico > offerta multidimensionale > verifica risultati, permetterà di sviluppare processi
assistenziali di riabilitazione organici e integrati a favore della persona con disabilità.
L’accesso unitario ai servizi presso il PUA permetterà:
•
di governare in maniera unitario l’accesso alle strutture di riabilitazione;
•
di effettuare una decodifica della domanda per la rilevazione del bisogno reale della persona;
•
di effettuare una Valutazione Multidimensionale del bisogno da parte della UVT al fine di proporre
strategie personalizzate di intervento;
•
di predisporre un Progetto Riabilitativo Personalizzato breve per l’inserimento in struttura riabilitativa;
•
di effettuare una presa in carico globale della persona nella rete dei servizi territoriali di riabilitazione;
3-108
•
di stimolare e guidare le opportune integrazioni sanitarie e sociosanitarie in favore della persona con
disabilità
•
di valutare i risultati riabilitativi a seguito dell’esecuzione del Piano di Assistenza Individuale formulato
dalla struttura erogatrice;
•
di monitorare il sistema dei processi di assistenza riabilitativa a favore delle persone anziane e/o con
disabilità del distretto
L’informatizazione del sistema
Al fine di rendere concreto quanto sopra proposto è già stato avviato
un sistema di lavoro che utilizza
procedure informatizzate a partire dal momento valutativo iniziale ( Valutazione Multidimesnionale da
parte della UVT ) condivise dagli operatori della rete dei servizi territoriali. Così come per l’ADI e le RSA
tali procedure impostate in maniera organica e sistematica in tutti i nodi della rete riabilitativa territoriale
permetterà di condividere le informazioni sulla persona che accede ai singoli servizi e stratificarle anche
per una memoria storica delle stesse. La condivisione delle informazioni e delle procedure permetterà
inoltre di mettere in campo e realizzare le opportune integrazioni tra gli operatori che intervengono sulla
persona con disabilità . Il sistema informatizzato permetterà, attraverso anche la formulazione e gestione
dei Piani Assistenziali Individuali, di monitorare le attività e gli interventi sulla singola persona assistita nei
vari passaggi che eventualmente effettuerà nel percorso assistenziale della rete dei servizi sociosanitari
territoriali.
Il Budget sociosanitario: il fabbisogno, i volumi di attività, i tetti di spesa
Il Piano Strategico Triennale dell’ASL8 individua nel Budget sociosanitario uno strumento
di
riqualificazione del sistema delle attività territoriali riguardanti l’Area anziani e disabilità che si fonda sulla
necessità di rivedere gli investimenti economici collegati all’area di interesse rimodulando le allocazioni
storiche delle risorse sui settori coinvolti: l’ADI, la Riabilitazione, le RSA e i CDI.
Obiettivo principale rimane l’incremento progressivo nel triennio 2006-2007-2008 delle disponibilità del
budget sociosanitario complessivo ma con gli aggiustamenti appropriati: incremento del budget per ADI,
RSA e CDI e contenimento progressivo del budget per la Riabilitazione. Ciò comporterà naturalmente la
rivisitazione dell’intero universo dell’offerta sanitaria e socio-sanitaria a favore delle persone anziane e
con disabilità : maggiore offerta di interventi domiciliari integrati e di residenzialità e semiresidenzialità
sociosanitaria specifica
(RSA e CDI), peraltro assente negli anni passati, contenimento e
razionalizzazione dell’offerta di riabilitazione esuberante e inappropriata negli anni passati.
Come sopra annunciato, infatti l’attività di riabilitazione presso l’ASL 8 di Cagliari si è caratterizzata per
l’esubero di prestazioni ed una inappropriatezza dell’offerta realizzata negli anni, per cui appare
estremamente importante provvedere ad una riorganizzazione della stessa oltre che in termini qualitativi
anche in termini quantitativi. La rimodulazione dell’offerta in termini quantitativi dovrà portare anche ad
una ricomposizione della stessa anche nei termini economici considerato il
trend di incrementi
sviluppatisi negli anni. Occorrerà graduare nel corso del tempo le riduzioni onde evitare che queste si
ripieghino in risultati negativi nei confronti della salute delle persone con disabilità.
3-109
Il trend
Il trend di incremento delle prestazioni e dei i costi per acquisto di prestazioni dai Centri convenzionati
con la ASL8 di Cagliari. nel corso degli ultimi due anni ha mostrato comunque un iniziale rallentamento.
Ciò nonostante risultano incrementi significativi per prestazioni acquistate da Centri operanti presso altre
ASL per residenti che hanno usufruito di prestazioni di riabilitazione in accesso diretto. Infatti la mobilità
passiva risulta incrementata del 10,5 % in totale con un incremento notevole realizzato dall’Istituto Santa
.Maria Bambina (19,29%),operante nel territorio della ASL 5 di Oristano.
rend Assistenza Riabilitativa da privato
Centri
2.004
2.005
delta %
05/04
Centri acreditati ASL 8
Centro cardiologia
Centri transitati altre asl
tot.parz. Asl8
22.488.988
411.665
700.000
23.600.653
22.420.797
425.408
700.000
23.546.205
-0,30
3,34
0,00
-0,23
Santa Maria Bambina
Centri extraregione
Casa protetta
tot.parz. Mob.passiva
1.768.600
548.205
407.012
2.723.817
2.109.700
500.137
400.752
3.010.590
19,29
-8,77
-1,54
10,53
Tot. Ass Riab da privati
26.324.470
26.556.794
0,88
Per quanto riguarda i volumi, come riferito sopra, nel 2005 sono stati realizzati volumi complessivi
(542.925) di prestazioni i esubero rispetto ai parametri individuati con le Delibere regionali del 20008
Appare abbastanza evidente che occorre formulare ipotesi che prevedano di realizzare
volumi di
prestazioni che nell’arco del triennio rimodulino complessivamente il sistema di erogazione e di acquisto
delle stesse per un riequilibrio di tali esuberi.
L’ipotesi è formulata complessivamente nelle tabelle seguenti e deriva dai procedimenti di graduale
rimodulazione nel triennio che hanno riguardato i seguenti temi:
•
le Fasi: organizzazione dell’offerta delle prestazioni collegata con le diverse fasi temporali della
riabilitazione come sopra definite;
•
i posti convenzionati i posti di residenzialità sono stati previsti nella stessa quantità di quelli
attualmente convenzionati , mentre i posti di semiresidenzialità sono stati incrementati rispetto a
quelli storicamente occupati i fino a raggiungere quelli convenzionati; i posti in ambulatoriale sono
stati incrementati rispetto a quelli storicamente occupati i fino a raggiungere i quelli convenzionati,
mentre per i domiciliari:sono stati mantenuti quelli storici.
8
DGR 51/18 del 2000 (0,24 Prestaz./abit./ anno) e DGR 48/19 del 2000 (286/1.000 abit.)/anno
3-110
•
i regimi di erogazione : il regime residenziale nel triennio è stato ipotizzato gradualmente orientato
verso la fase 2 e quella sociosanitaria, il regime semiresidenziale, salvo per il 2006 è stato riservato
esclusivamente alla fase sociosanitaria, mentre il regime ambulatoriale è stato previsto in tutte le fasi
e quello domiciliare è stato gradualmente orientato verso la fase 4 di mantenimento , ritenendo che
le prestazioni domiciliari vadano organicamente ricondotte alle attività di assistenza domiciliare e
assistenza domiciliare integrata
•
gli utenti: le persone storicamente assistite in riabilitazione ex-art 26 sono considerate in esubero:
buona parte di esse avrebbero dovute afferire ai servizi sociosanitari e socioassistenziali per cui
sono stati previsti in misura ridotta rispetto all’anno
2005; si è ipotizzato di offrire assistenza
riabilitativa sanitaria e sociosanitaria nel 2006 a circa 3.471 persone nel 2006, nel 2007 a circa 3.608
e nel 2008° circa 3678.
•
I tempi: nelle diverse fasi temporali della riabilitazione sono stati considerati i tempi medi di
permanenza del range individuato dalle Linee di indirizzo regionali: 90 giorni per la fase 2; 160 giorni,
per passare gradualmente verso 140 giorni, per la fase 3 e la fase 4: per queste due fasi sono state
previste alcune eccezioni per casi specifici che andranno comunque a integrarsi nel mix di ospiti di
ogni struttura erogatrice; 160 giorni di trattamento sono stati previsti anche per la fase sociosanitaria
•
Le prestazioni e le giornate di degenza: le prestazioni e le giornate di degenza sono diretta
derivazione dei tempi di permanenza delle persone nelle diverse fasi della riabilitazione e del
passaggio dei pazienti da una fase all’altra del percorso riabilitativo
•
I costi e le tariffe: sono state utilizzate le tariffe attualmente in vigore e i tetti complessivi individuati
sono stati ottenuti in coerenza con il
programma di rientro dal disavanzo previsto nel Piano
Strategico aziendale.
3-111
Ipotesi di rimodulazione acquisto prestazioni Assistenza Riabilitativa globale
RESIDENZIALE
Centri
transitati
Centri conv. ASL 8
Anno
2006
2007
2008
Tot
gg. ass.
12.450
12.440
9.700
34.590
costi
1.549.154
1.547.909
1.206.971
4.304.034
gg. ass.
0
costi
Centri
altre asl
gg. ass.
12.100
10.100
5.400
27.600
0
Centri
extra-regione
Santa Maria Bambina
gg. ass.
costi
1.505.603
1.256.743
671.922
3.434.268
8.100
6.900
6.200
21.200
costi
1.869.582
1.205.129
1.118.628
4.193.339
gg. ass.
3.391
3.391
3.291
10.073
costi
491.435
491.435
350.000
1.332.870
TOTALI
prest.
costi
36.041
32.831
24.591
93.463
5.415.774
4.501.216
3.347.521
13.264.511
SEMIRESIDENZIALE
Centri conv. ASL 8
Centri
transitati
Centri
altre asl
Centri
extra-regione
Santa Maria Bambina
TOTALI
Anno gg. ass.
costo
gg. ass. costi
gg. ass. gg. ass.
gg. ass.
costi
gg. ass. costi
prest.
costi
2006
2007
2008
Tot
3.626.880
2.135.136
2.135.136
7.897.152
730
640
600
1.970
480
640
480
1.600
1.080
840
760
2.680
69.624
58.020
44.095
171.739
4
2
1
7
51.894
38.922
38.641
129.457
3.775.708
2.273.947
2.237.902
8.287.557
49.600
36.800
36.800
123.200
51.058
43.515
30.751
125.324
27.850
37.133
27.850
92.833
296
143
70
509
AMBULATORIALE
Centri conv. ASL 8
Anno
prest.
2006
2007
2008
Tot
169.700
324.500
341.800
836.000
costo
5.893.888
11.493.790
11.408.092
28.795.770
Centri
transitati
costi
prest.
6.790
6.310
7.050
20.150
240.502
223.500
249.711
713.713
Centri
altre asl
Centri
extra-regione
Santa Maria Bambina
prest.
costi
5.400
5.510
14.700
25.610
191.268
195.164
520.674
907.106
prest.
0
costi
prest.
40
10
5
55
0
costi
1.600
400
200
2.200
TOTALI
prest.
costi
181.930
336.330
363.555
881.815
6.327.258
11.912.854
12.178.677
30.418.789
DOMICILIARE
Centri conv. ASL 8
Anno
prest.
2006
2007
2008
Tot
228.500
66.500
42.200
337.200
costo
8.709.795
2.591.505
1.636.740
12.938.040
Centri
transitati
prest.
8.840
7.430
5.940
22.210
Centri
altre asl
costi
344.495
335.142
289.547
969.184
prest.
Santa Maria Bambina
costi
prest.
10.950
9.500
7.000
27.450
426.722
370.215
272.790
1.069.727
anno
2006
2007
2008
utenti
3471
3608
3678
0
costi
0
RIEPILOGO
prestaz.
518.209
491.525
481.939
3-112
costi
25.002.146
21.985.411
19.963.709
Centri
extra-regione
prest.
54
12
12
78
costi
2.394
532
532
3.458
TOTALI
prest.
costi
248.344
83.442
55.152
386.938
9.483.406
3.297.394
2.199.609
14.980.409
La riorganizzazione dell’’area della Disabilità e dell’Assistenza Riabilitativa globale correlata sopra
descritta potrà conseguire i seguenti risultati:
•
in ordine alla produzione
o
il contenimento dell’esubero di prestazioni si programma un contenimento graduale e progressivo
dell’esubero di prestazioni rispetto ai parametri individuati dalle Delibere di Giunta regionale;
o
il contenimento e la razionalizzazione dei costi: si programma una riduzione dei costi in
percentuali del 10% circa per anno nel triennio;
o
l’assegnazione delle prestazioni alle fasi riabilitative: l’erogazione delle prestazioni riabilitative
passano da un sistema di produzione di mere prestazioni a interventi riabilitativi globali correlati
alla fase temporale della riabilitazione cui viene assegnata la persona con disabilità al momento
dell’ingresso in struttura; la stessa persona potrà ricevere interventi riabilitativi globali diversificati
con il passaggio progressivo della sua condizione nelle diverse fasi temporali;
o
ridistribuzione delle prestazioni nei regimi di erogazione: la correlazione degli interventi con le
fasi temporali della riabilitazione permetterà di rendere quanto più appropriato il regime di
erogazione delle prestazioni; e di fruizione del trattamento per ogni singola pesona che accede
alla struttura riabilitativa;
•
in ordine all’appropriatezza
o
assegnazione dei pazienti alle fasi riabilitative : la persona con disabilità al suo ingresso in
struttura, tramite la predisposizione del Progetto Riabilitativo Personalizzato verrà assegnata ad
una fase riabilitativa per l’organizzazione e l’espletamento delle azioni programmate; la stessa
persona potrà ricevere interventi riabilitativi globali diversificati con il passaggio progressivo della
sua condizione nelle diverse fasi temporali riabilitative.
o
assegnazione di tempi appropriati di permanenza nelle fasi e nei regimi di erogazione: poiché
ciascuna fase riabilitativa prevede tempi di erogazione delle prestazioni nella giornata e tempi di
permanenza della persona in ciascuna fase temporale di riabilitazione la stessa avrà la possibilità
di permanere nella struttura il tempo appropriato per raggiungere gli obiettivi riabilitativi previsti;
o
riequilibrio
dei
regimi
di
erogazione
per
ciascun
soggetto:
è
ancora
conseguenza
dell’applicazione del modello riabilitativo per fasi in quanto la correlazione degli interventi con le
fasi temporali della riabilitazione permetterà di rendere quanto più appropriato il regime di
erogazione delle prestazioni e di fruizione del trattamento per ogni singola persona che accede
alla struttura riabilitativa.
3-113
3.3.3.4
Le Residenze Sanitarie Assistenziali e i Centri Diurni
Le RSA e i CDI concorrono alla realizzazione del sistema organico della rete dei servizi socio sanitari, nel
territorio dell’ASL, in riferimento alle persone anziane e ai soggetti adulti non autosufficienti e alle loro
famiglie, in grado di rispondere ai loro specifici bisogni e di contrastare il ricorso improprio alla
ospedalizzazione. Si tratta di strutture territoriali residenziali finalizzate a fornire ospitalità, prestazioni
sanitarie assistenziali di recupero funzionale e di inserimento sociale, ma anche di prevenzione
dell’aggravamento del danno funzionale, a utenti affetti da malattie croniche o da patologie invalidanti,
non autosufficienti e non assistibili a domicilio per motivi sanitari e/o sociali, che pur tuttavia non
necessitano di ricovero in strutture ospedaliere o di riabilitazione globale.
Le RSA e i CDI concorrono inoltre alla organica sistematizzazione dei livelli essenziali di assistenza
connotati da un’alta integrazione sociosanitaria dove è ben definita la compartecipazione ai costi sia da
parte del sistema sanitario (ASL), che di quello sociale (utenti/Comuni).
La condizione fondamentale per l’accesso in RSA è che la persona non autosufficiente, bisognevole di
interventi sociosanitari, si trovi nelle condizioni obiettivamente verificate di non poter usufruire
dell’assistenza in ambiente familiare correlate a motivi sanitari e/o sociali. L’utenza della RSA, così
identificata, si caratterizza per:
•
età o fase della vita di prevalente interesse geriatrico;
•
sensibile perdita dell’autosufficienza nelle attività della vita quotidiana;
•
condizioni sanitarie connotate da comorbilità, severità e instabilità clinica, non tali da richiedere cure
intensive ospedaliere;
•
condizioni sociali che non consentono la permanenza al domicilio sia pure con il supporto dei servizi
domiciliari e semi-residenziali;
•
necessità di assistenza tutelare comprensiva del mantenimento dei contatti sociali e di programmi di
animazione;
•
necessità di proseguimento di trattamenti riabilitativi in fase estensiva qualora non si configuri
l’indicazione per un centro di riabilitazione globale a ciclo continuativo
3.3.3.4.1
Situazione attuale e criticità
Nella Regione Sardegna le RSA e i Centri Diurni Integrati (CDI) sono di recente istituzione e nel territorio
di competenza della ASL 8 solo da qualche anno sono in funzione alcune RSA con annessi CDI. Si tratta
di RSA e CDI gestiti da privati accreditati, in quanto le tre nuove RSA aziendali situate a Sestu, Capoterra
e Selargius non sono ancora state attivate. L’ASL 8 gestisce direttamente un solo Centro Diurno per
anziani.
Nel corso dell’anno 2005 sono stati ospitati in RSA circa 243 persone: 220 in RSA convenzionate con
l’ASL N. 8 e 23 in RSA situate in territori di altre ASL della Sardegna. Le giornate di assistenza sono state
55.722 e hanno maturato costi complessivi per 3.502.118 euro.
3-114
La tabella seguente descrive le attività erogate dalle RSA e dai CDI in regime di contratto con la ASL
nell’anno 2005.
Figura 64 – Attività RSA e CDI
FABBISGNO P.L. RSA E RELATIVI COSTI - SiTUAZIONE A BREVE TERMINE
Anno 2006
gg degenza
tariffa profilo
/anno
RSA
p.l. attivati
Servo di Dio M.Virgilio Angioni
Quartu
300
105
Fondaz. Stefania Randazzo
Monastir
19
300
300
Fondaz. Stefania Randazzo
Selargius
70
Totale parz. asl 8
Rosa Marganai
Insieme
asl 8
altre asl
costi
64
75
22.500
1.440.000
300
300
59
138
20
10
6.000
3.000
354.000
414.000
300
64
59
138
12
4
3
3.600
230.400
1.200
900
70.800
124.200
64
59
138
50
10
10
15.000
960.000
3.000
3.000
177.000
414.000
300
300
194
15
Nuxis
9
Totale aprz. altre asl
gg-degtot
300
Iglesias
Villa S.Giuseppe
Milis
p.l.
5
58.200
300
300
300
300
300
300
0
300
300
64
59
138
64
59
138
64
59
138
9
4
2
5
3
1
0
2
3
29
Totale generale
Posti letto
gg degenza
194
58.200
66.900
223
29
8.700
costi compless.
2.208.000
425.400
1.551.000
4.184.400
2.700
1.200
600
1.500
900
300
0
600
900
172.800
70.800
82.800
96.000
53.100
41.400
0
35.400
124.200
8.700
676.500
326.400
190.500
159.600
676.500
costi
4.184.400
676.500
4.860.900
Data la recente costituzione delle RSA in Sardegna e nella realtà dell’ASL N.8 di Cagliari, non si è in
possesso di dati di riferimento storici regionali per poter effettuare un confronto obiettivo, né è possibile
esprimere parere compiuto di congruità sull’offerta attuale.
Alcuni elementi di riflessione ci portano a considerare peraltro che se le 64.510 giornate di assistenza, o
parte di esse relative, a inserimenti riabilitativi, si sommano a quelle di assistenza presso i Centri
convenzionati ex-art 26 sopra descritti, risulta che per la popolazione anziana nel territorio della ASL 8
vengono erogate complessivamente 149.983 giornate di assistenza, valore abbastanza vicino al limite
massimo proposto dal tavolo nazionale di monitoraggio dei LEA per le attività di riabilitazione la cui soglia
3-115
di accettabilità (50-200 giornate di assistenza), per la Asl 8, dovrebbe attestarsi tra 28.000 e 155.447
giornate. Se poi a queste giornate si sommano quelle erogate ad anziani e persone con disabilità,
ospitate presso le Case Protette e le Comunità Alloggio, è abbastanza ragionevole pensare che siamo in
una situazione di offerta in esubero o comunque abbastanza anomala in quanto non monitorata nella sua
appropriatezza.
Le maggiori criticità di questo sistema sono infatti principalmente legate ad alcuni aspetti riepilogabili nei
seguenti punti.
Le maggiori criticità di questo giovane sistema sono infatti principalmente legate a:
•
criteri di inserimento e tipologia di persone eleggibili all’inserimento
•
sistemi di valutazione dei bisogni
•
tipologia di assistenza finora erogata
•
fabbisogno di posti letto di RSA
•
sistema delle integrazioni
•
sistema regionale e aziendale dell’assistenza residenziale territoriale
Per quanto riguarda l’elegibilità delle persone per l’inserimento in RSA e quindi i criteri di ammissione,
la normativa regionale per anni in vigore è stata abbastanza vaga e comunque non incisiva per la
determinazione di criteri uniformi e certi di inserimento soprattutto per le esigenze della popolazione da
assistere. Non era chiaro infatti il modello di residenzialità che veniva proposto e quindi l’ingresso in RSA
più che rispondente a criteri di appropriatezza, per la soddisfazione di bisogni non ben identificati, ma
riconducibili in gran parte ad esigenze assistenziali in mancanza di supporto alla domiciliarità. Soprattutto
la mancanza di p.l. di lungodegenza e riabilitazione intensiva e semintensiva successiva all’acuzie
accompagnata da progressive pratiche di dimissioni “precoci” hanno indotto l’occupazione dei posti letto
disponibili in RSA fin dai primi mesi di apertura delle stesse.
A questo si aggiunga che, in assenza di linee di indirizzo precise e di percorsi integrati e condivisi, spesso
le persone che avevano trovato ospitalità in RSA probabilmente avrebbero potuto trovare assistenza
presso il proprio domicilio, adeguatamente supportato e/o presso strutture socio-assistenziali. I tempi di
permanenza in RSA peraltro si prolungavano , quando già non lunghi fin dall’ammissione, per mancanza
di modelli assistenziali riguardanti tale livello di assistenza.
Il sistema di valutazione dei bisogni risulta ancora in fase embrionale e comunque non coerente con
una reale misurazione dello stesso nella globalità delle dimensioni che devono essere esplorate nelle
persone anziane e/o non autosufficienti multiproblematiche.
E’ mancata soprattutto la conoscenza approfondita del sistema delle valutazione multidimensionale tra gli
operatori designati a componenti della UVT, peraltro costituite da pochissimo tempo: è risultata peraltro
carente l’iniziativa formativa degli operatori. Ciò ha comportato
una sorta di
“schizofrenia” tra la
valutazione e il percorso assistenziale riferito alla persona anziana e/o non autosufficiente. La
3-116
valutazione, pur effettuata, non viene finalizzata a trovare risposte ai reali bisogni della persona perché
soprattutto non esita in un piano assistenziale personalizzato per il percorso di quest’ultima nel sistema
della rete dei servizi sociosanitari territoriali. Risulta quindi assente la “presa in carico” del bisogno, della
persona e della famiglia.
Si aggiunga a queste considerazioni la difformità dei comportamenti valutativi tra le diverse Unità di
Valutazione costituite nei Distretti dell’ASL.8 di Cagliari e tra queste e quelle ereditate dai territori delle
altre ASL.
La tipologia di assistenza erogata nelle RSA finora funzionanti è ancora poco conosciuta da parte del
Servizio ASL cui è stato affidata la competenza. Sono ancora in via di implementazione i criteri e le
metodologie di verifica sull’ appropriatezza dell’assistenza. Soprattutto è in corso di implementazione il
sistema informatico in rete che permette di correlare la UVT che effettua l’inserimento in RSA e la U.V.I
di quest’ultima che redige il Piano Assistenziale Individuale e realizza il programma di assistenza .
Il fabbisogno di posti letto in RSA per l’ASL 8 apre una discussione di ampio respiro e rischia di non
trovare risposte obiettive in quanto necessita di analisi approfondite sui bisogni della popolazione target (
anziani e persone con disabilità) afferente al territorio di competenza, analisi dell’esistente in termini di
strutture di residenzialità territoriale operanti, analisi sugli ospiti attualmente residenti nelle strutture
assistenziali territoriali.
Attualmente il fabbisogno non è stato definito in maniera obiettiva, per mancanza di precise e coerenti
analisi a livello regionale, e nel caso specifico per la mancata analisi dei bisogni del territorio della ASL 8
da parte dalle passate dirigenze aziendali. Ciò ha comportato la nascita di nuove RSA senza che si
tenesse in alcuna considerazione dei posti letto già attivi in altre tipologie di strutture residenziali
territoriali che rispondono comunque ai bisogni degli anziani e delle persone non autosufficienti.
Il sistema delle integrazioni in questo sublivello assistenziale , presenta le criticità ormai note
riguardanti l’assistenza alla popolazione anziana e alle persone con disabilità . E’ stata carente la cultura
dell’integrazione tra professionisti ed operatori e soprattutto si è ereditata una assenza di integrazione
istituzionale tra ASL ed Enti Locali indispensabile per la presa in carico globale della persona “fragile”,
anziana e/o non autosufficiente.
Il sistema delle residenzialità territoriali sociosanitarie e socioassistenziali aziendali presenta la
indeterminatezza e la confusione di quello regionale e comporta non pochi problemi, oltre che sul fronte
dell’analisi del fabbisogno di p.l. anche e soprattutto della ricerca del p.l. appropriato per la singola
persona “fragile” che manifesta il bisogno assistenziale.
La confusione esistente si riflette sulla tipologia di ospiti che risiedono nelle strutture e quindi
sull’appropriatezza delle prestazioni che vengono loro erogate: capita infatti che persone con prevalenti
bisogni sanitari siano ospitati in strutture a vocazione socioassistenziale e persone con prevalenti bisogni
di natura socioassistenziale siano ospiti in RSA o addirittura in strutture di riabilitazione ex-art 26.
Essendo le strutture organizzate e accreditate ( o convenzionate) per tipologia uniforme di assistenza,
senza declinazione di intensità assistenziale, il rischio evidente e abbastanza realistico
3-117
è quello
dell’effetto” pavimento” e dell’effetto “soffitto” per cui persone ospiti di strutture a vocazione
socioassistenziale, ma aventi necessità di un’elevata intensità assistenziale o addirittura di assistenza
sanitaria ricevono le stesse prestazioni riservate
agli altri ospiti con bisogni minimi assistenziali e
viceversa persone necessitanti di minimi livelli assistenziali ricevono livelli intensivi di assistenza in
quanto ospiti di strutture a vocazione sociosanitaria.
3.3.3.4.2
Modello evolutivo
Il modello evolutivo naturalmente non può che partire dalla necessità di superare le criticità sopra
evidenziate. Per l’impianto di questo modello sono state prese in considerazione le “Linee di indirizzo in
materia di residenze sanitarie assistenziali e di centri diurni integrati”, in fase di emanazione, che delinea
una disciplina di riordino delle residenze sanitarie assistenziali e dei centri diurni integrati completando il
quadro degli interventi sull’assistenza riabilitativa: deliberazione n. 8/16 del 28.2.2006, riguardante le
linee di indirizzo sulle attività sanitarie e socio sanitarie di riabilitazione, deliberazione n. 11/7 del
21.3.2006, che ridefinisce i livelli essenziali di assistenza afferenti alla branca specialistica di medicina
fisica e riabilitativa.
Il provvedimento fornisce un quadro di riferimento per i criteri di accesso degli utenti, le prestazioni da
erogare con riferimento ai livelli assistenziali, le modalità di funzionamento e di ripartizione degli oneri di
gestione, i rapporti tra le ASL e i Comuni, le modalità di integrazione con il volontariato sociale e il ruolo
delle famiglie. Vengono infatti definite le Residenze Sanitarie Assistenziali e i Centri Diurni Integrati, la
tipologia di utenza, i livelli di assistenza sanitaria e socio-relazionale, le procedure di inserimento e di
dimissione, i requisiti generali e organizzativi, la tipologia di prestazioni da erogare, gli standard di
personale, le disposizioni per alcune categorie particolari di malati e il sistema delle tariffe.
E’ altresì indicato il percorso che dovrà essere attuato per la definizione del fabbisogno di RSA e di Centri
Diurni Integrati definendo l’offerta di servizi residenziali territoriali socio-assistenziali e socio-sanitari: posti
letto in RSA, in Case protette, in Comunità alloggio per anziani e in residenze ex art. 26 L. 833/1978.
Dopo le valutazioni relative alla stima del fabbisogno e all’analisi dell’offerta, le ASL e i Comuni,
nell’ambito della programmazione integrata del settore, dovranno provvedere ad una rimodulazione
dell’offerta in relazione ai diversi bisogni emergenti. La rimodulazione andrà attuata nel corso del triennio
di vigenza del Piano regionale dei servizi sanitari (2006-2008) tenendo conto anche delle indicazioni
fornite con lo specifico provvedimento, riguardante il settore della riabilitazione territoriale residenziale.
La ASL di Cagliari intende dar corso a quanto indicato a livello regionale con riguardo a:
•
riorganizzazione della competenza dell’area anziani e persone con disabilità con la loro
strutturazione in ambito distrettuale;
•
proposizione di un modello di funzionamento del sistema RSA con connotazione di struttura
sociosanitaria intermedia dove la persona viene accolta per un periodo limitato al fine dello
svolgimento di un progetto assistenziale sociosanitario in vista del “ritorno a casa”;
•
riorganizzazione dell’ “accesso” in termini di unitarietà ed equità con l’attivazione del Punto Unico
d’Accesso in ogni distretto sociosanitario;
3-118
•
riorganizzazione del momento valutativo con l’implementazione del sistema della Valutazione
Multidimensionale (VMD) e ridefinizione delle UVT distrettuali;
•
implementazione del modello della “presa in carico” del bisogno della persona, della famiglia,
dell’ambiente;
•
promozione della cultura del “fare rete” e “integrazione in rete” negli operatori del sistema
afferente all’area anziani e area disabili e attivazione delle procedure di rete dei servizi territoriali;
•
promozione della cultura della formulazione di piani e progetti personalizzati a seguito della VMD
e successiva verifica e implementazione;
•
impostazione e implementazione di un modello e strumento di governance delle prestazioni e dei
servizi erogati a partire dalle condizioni di salute delle persone anziane e delle persone con disabilità.
3.3.3.4.3
Fabbisogno di posti letto e volumi di attività nel triennio
In Italia, ad oggi non sono stati individuati
letto di RSA. Ogni regione
parametri uniformi per la valutazione del fabbisogno di posti
infatti ha definito dei propri parametri (riferimento a popolazione ultra 65 o
ultra 75) e standard di valori differenti che comunque porterebbero ad una valutazione di insufficienza
degli attuali posti letto ad oggi autorizzati. Ma nella nostra realtà è assolutamente necessario considerare
il contesto complessivo di riferimento e quindi la dotazione di posti letto per RSA (pubblici e privati) e le
altre strutture residenziali (Comunità Alloggio e Case Protette).
Un’altra importante criticità, a livello locale e regionale, è data dal meccanismo della “porta unica di
accesso” ai servizi di riabilitazione, ADI e residenzialità territoriale ( RSA, CDI, Case Protette, Comunità
Alloggio)
così come disegnato dalle linee guida regionali non è ancora pienamente realizzato. La
valutazione di eleggibilità dell’utenza ai nostri servizi avviene ancora in modo differenziato:
•
attraverso la Unità di Valutazione Territoriale (UVT) per l’inserimento in RSA;
•
attraverso la valutazione da parte del Servizio ADI per l’assistenza medica ed infermieristica
domiciliare;
•
accesso diretto con prescrizione del MMG per i servizi di riabilitazione domiciliare, ambulatoriale,
semiresidenziale e residenziale ex. art. 26.
Questa disparità di modalità di accesso pone inoltre l’Azienda nelle condizioni di non avere il controllo
preventivo degli impegni economici, nonché nella impossibilità di svolgere una corretta valutazione dei
bisogni complessivi ( anche di p.l. per la
residenzialità),
della programmazione dell’offerta, del
monitoraggio sull’efficacia delle proprie azioni sul territorio.
La proposta per la Regione Sardegna, infatti, “media” tra le diverse realtà regionali, non individua al
momento un parametro certo, ma indica il percorso che dovrà essere attuato per la definizione del
fabbisogno di RSA e di centri diurni integrati partendo dalla base dei dati disponibili dell’offerta di servizi
residenziali territoriali socio-assistenziali e socio-sanitari, provvisoriamente determinata da 9.392 posti
letto; di cui in RSA (3.256 posti letto), in Case protette (2.143 posti letto), in Comunità alloggio per anziani
(3.370 posti letto) e in residenze ex art. 26 L. 833/1978 (623 posti letto).
3-119
Questa offerta complessiva
viene ritenuta, al momento, adeguata a soddisfare i bisogni di assistenza residenziale territoriale. Viene
comunque previsto un percorso di
valutazione e stima del fabbisogno a seguito di una analisi più
appropriata dell’offerta da parte delle ASL e dei Comuni, nell’ambito della programmazione integrata del
settore, al fine di provvedere ad una rimodulazione dell’offerta in relazione ai diversi bisogni emergenti.
Tale rimodulazione andrà attuata nel corso del triennio di vigenza del Piano regionale dei servizi sanitari
(2006-2008).
Situazione attuale teorica
Per quanto riguarda l’ASL 8 la situazione, al momento, è rappresentata nella tabella seguente da cui
si evince che di fatto ad oggi i PL di cui potrebbe disporre l’Azienda USLN.8 di Cagliari sarebbero
complessivamente 588, ossia:
•
228 p.l. i già autorizzati relativi alla tre RSA in esercizio presso la ASL 8
•
240 p.l. di imminente attivazione relativi alle RSA di proprietà della stessa ASL 8
•
120 p.l. disponibili
“ereditati” dall’allargamento dei confini amministrativi della ASL (struttura di
Vallermosa )
Figura 65 – Posti Letto RSA complessivi autorizzati entro l’anno 2007
Posti letto RSA complessivi autorizzati entro il 2007
Status
Sede
Già autorizzati ed attualmente in esercizio
Servo di Dio Virgilio Angioni
Quartu
Fondazione Stefania Randazzo
Monastir
Selargius
Tot. parziale
Finanziati con ex-art 20 ( apertura entro il 2007)
ASL 8 CAGLIARI
Sestu
ASL 8 CAGLIARI
Capoterra
ASL 8 CAGLIARI
Selargius
Tot. parziale
Eredità per estensione territoriale ( ex ASL 6)
Vallermosa
Totale complessivo
P.L.
120
30
78
228
60
100
80
240
120
588
La percentuale di p.l. in relazione alle classi di riferimento >65 e >75 e alla popolazione totale è
rappresentata nella tabella seguente:
3-120
Figura 66 – Classe di età di riferimento
Classe di età di riferimento
Residenti ASL 8
% su Ultra 65enni
(90.994)
0,62%
% su Ultra 75enni
(90.994)
1,42%
% su popolazione Totale ASL 8 (554.156)
0,10 %
PL autorizzati entro il 2007
588
Nell’ ipotesi che tutte le strutture indicate siano funzionanti o possano di fatto diventare operative entro il
2007 la situazione a regime della loro dislocazione territoriale è quella riportata nel seguente
cartogramma:
Figura 67 – Posti letto RSA
Residenze Sanitarie
Assistenziali
Posti Letto
disponibili
Vallermos a
120
M onastir
30
60
Sest u
158
Selargius
120
Quart u S. Elena
100
Capot erra
Non si ritiene al momento di poter utilizzare a breve-medio termine gli altri posti (200) (dislocati a
Decimonanu e a Monastir) che hanno il parere di compatibilità regionale; per i posti letto collocati a
Domus De Maria la Regione ha ritirato il parere di compatibilità e si è in attesa di pronuncia del TAR su
tale ritiro; per l’RSA di Sadali occorre verificare se il parere di compatibilità è ancora effettivo.
In ogni caso si tratta di strutture che, nella migliore delle ipotesi, hanno visto solo l’inizio lavori e quindi si
avrà disponibilità effettiva dei Posti Letto a medio lungo termine.
Occorre infatti che il tutto sia messo in relazione alla disponibilità di altri servizi rivolti agli anziani e alle
persone non autosufficienti e ai costi che la gestione operativa comporta.
3-121
Occorre peraltro tener conto dei pl attualmente occupati da persone residenti nella ASL 8, presso RSA di
altre ASL.
Una ipotesi plausibile di evoluzione del sistema RSA, a partire dai dati storici in possesso di questa
Azienda, e con stime per il biennio 2007-2008 sulla base della disponibilità attuale e prospettica di PL è
rappresentata nella pagine seguenti, che riepiloga un quadro complessivo di fabbisogno di p.l. e di
giornate di cura nel triennio 2006-2007-2008.
Situazione a breve termine: anno 2006
Per il 2006 nel fabbisogno di posti letto a breve termine non si ritiene di poter prendere in considerazione
gli altri posti (200) ( dislocati a Decimonannu e a Monastir) che hanno avuto il parere di compatibilità
regionale, né i pl collocati a Domus De Maria per i quali la Regione ha ritirato il parere di compatibilità e si
è in attesa di pronuncia del TAR su tale ritiro; mentre per l’RSA di Sadali occorre verificare se il parere di
compatibilità è ancora effettivo. In ogni caso si tratta di strutture che, nella migliore delle ipotesi, hanno
visto solo l’inizio lavori e quindi si avrà disponibilità effettiva dei posti letto a medio- lungo termine.
Occorre inoltre che il tutto sia parametrato rispetto alla disponibilità di altri servizi residenziali rivolti agli
anziani e alle persone non autosufficienti e ai costi che la gestione operativa comporta.
Per quanto riguarda i posti letto relativi alla RSA di proprietà dell’ASL 8,non si prevede di attivare posti
letto considerati tempi di perfezionamento delle pratiche amministrative riguardanti le autorizzazioni. Tali
posti saranno disponibili in maniera effettiva nell’arco del 2007.
Sono anche da prendere in considerazione i posti letto di due RSA che insistono sul territorio della ASL7
di Carbonia occupati da persone residenti nei comuni limitrofi transitati nel territorio della ASL 8 di
Cagliari
Ciò considerato si ritiene di poter formulare per l’anno 2006 un fabbisogno di posti letto pari a 223.
Di questi posti letto, alcuni potranno essere destinati a pazienti di cui al punto A.14 della Deliberazione di
Giunta Regionale n.25/6 del 13.06.2006 “Linee di indirizzo in materia di Residenze sanitarie assistenziali
e di Centri diurni integrati”, a totale carico del SSR.
I costi e i tetti di spesa che andranno a determinarsi sono legati :
•
alle tariffe individuate nella DGR n.25/6 del 13.06.2006 sopra citata
•
alle giornate di degenza
ipotizzate nell’anno di riferimento che vengono ipotizzate nella
programmazione
3-122
Tabella 68 – Quadro prospettico completo della situazione prevista per l’anno 2006
FABBISGNO P.L. RSA E RELATIVI COSTI - SiTUAZIONE A BREVE TERMINE
Anno 2006
Totale generale
Posti letto
gg degenza
194
58.200
223
66.900
29
8.700
asl 8
altre asl
costi
4.184.400
676.500
4.860.900
Evoluzione biennio 2007-2008
L’evoluzione a medio lungo termine prevede l’apertura graduale delle tre RSA dell’Azienda ( RSA di
Sestu, Capoterra e Selargius e l’utilizzo di di alcuni posti letto presso la RSA di Vallermosa ( 30 p.l.) per
garantire i bisogni della popolazione afferente al territorio estremo dell’Ambito di Cagliari- Ovest a partire
dal 2007. Nel 2008 a regime si prevede l’utilizzo di tutti i posti delle tre RSA dell’Azienda e della RSA di
Vallermosa.
Una ipotesi plausibile di evoluzione del sistema RSA, a partire dai dati storici in possesso di questa
Azienda, e con stime per il biennio 2007-2008 sulla base della disponibilità attuale e prospettica di PL, è
rappresentata nella tabella seguente:
Tabella 69 – Quadro prospettico completo della programmazione per gli anni 2007-2008
PROGRAMMAZIONE P.L. E COSTI RSA - A MEDIO-LUNGO TERMINE
Totale generale 2007
asl 8
altre asl
Posti letto
384
401
17
gg degenza
82.220
85.010
2.790
ANNI 2007-2008
Totale generale 2008
costi
5.999.120
304.920
6.304.040
Posti letto
504
516
12
3-123
gg degenza
120.780
123.060
2.280
costi
8.713.370
8.986.700
273.330
Tabella 70 – Quadro complessivo di fabbisogno p.l. e costi del triennio 2006-2007-2008
PROGRAMMAZIONE ATTIVITA' RESIDENZIALE IN RSA E RELATIVI COSTI
ANNI 2006-2007-2008
p.l.
gg/assist.
58.200
66.900
8.700
4.184.400
676.500
4.860.900
401
82.220
2.790
85.010
5.999.120
304.920
6.304.040
516
120.780
2.280
123.060
8.713.370
273.330
8.986.700
2006
asl 8
altre asl
194
29
223
2007
asl 8
altre asl
384
17
2008
asl 8
altre asl
504
12
Totale triennio
274.970
costi
20.151.640
Centri Diurni Integrati
La programmazione delle attività presso i Centri Diurni Integrati è rappresentata nella tabella seguente.
Si tratta di attività presso il C.D.I. della RSA “ Mons. V.Angioni” di Quartu e del C.D.I. “Don Orione” di
Selargius.
Tabella 71 – Quadro complessivo programmazione attività residenziale CDI triennio 2006-20072008
Programmazione attività residenziale presso i Centri Diurni Integrati
2006-2007-2008
Totali
Anno 2006
8.000
208.000
Anno 2007
9.000
234.000
Totale triennio
Anno 2008
9.000
234.000
26.000
676.000
La programmazione complessiva delle attività di assistenza residenziale territoriale in RSA e CDI per il
triennio 2006-2007-2008 è rappresentata nella tabella seguente.
3-124
PROGRAMMAZIONE COMPLESSIVA ATTIVITA' RESIDENZIALE IN RSA e CDI E RELATIVI COSTI
ANNI 2006-2007-2008
Profilo Assistenziale
Anno 2006
Giornate
Tetto
Anno 2007
Giornate
Tetto
Anno 2008
Giornate
Tetto
Profilo Assistenziale 1-2-3-4-5
53.300
3.107.200
58.920
3.428.880
85.395
5.123.280
Profilo Assistenziale 6-7-8-9
12.900
761.100
21.940
1.294.460
29.650
1.749.350
8.700
1.200.600
13.150
1.814.700
17.015
2.348.070
74.900
5.068.900
94.010
6.538.040
132.060
9.220.700
Profilo a totale carico SSR
Totale Erogatori
Vale la pena notare che la deliberazione Regionale che ha per oggetto “Linee di indirizzo in materia di
Residenze Sanitarie assistenziali e di Centri Diurni Integrati”, obbliga ad effettuare un’ulteriore
valutazione economica (legata al previsto innalzamento dei costi dovuto alla revisione delle tariffe attuali
provvisorie) che pone con urgenza la necessità di un riassetto complessivo dell’offerta in considerazione
dell’appropriatezza dei ricoveri in RSA, della situazione delle Case Protette e delle Comunità Alloggio,
dell’appropriatezza dei ricoveri nella Case di Cura Private e nei centri di riabilitazione estensiva.
Si riporta, per completezza della disamina, la mappatura della disponibilità dei posti letto relativi alle
strutture di accoglienza per persone non autosufficienti (Case protette) e per persone autosufficienti
(Comunità Alloggio per anziani e disabili).
3-125
Figura 72 – Mappatura dei posti letto
Case Protette
Posti Letto e localizzazione
11
53
24
M andas
?
50
150
Nuragus(27)
30
52
Orroli
Isili(25)
Com unità
Alloggio per
Anziani
(PL )
20
Siurgus Donigala
Selegas
Ort aces us
Gerg ei(28)
Orroli(10)
Mandas(51)
Gua mag giore(16)
Suelli(47)
Ortacesus( 25)
Samatz ai(14)
30
Vallermos a
Dolianov a
San s perat e
Sant'a ndr ea frius( 32)
Villasalto(1 9)
Ussana(1 6)
Doliano va(14)
Decim omannu
?
Sinnai
Siliqua
Sinnai(42)
Selarg ius(10 0)
Siliqua(12)
C agliari
Quart u s . Elena
Assemi ni(5)
Cagliari(451)
Quartu s.Elena( 13 9)
Maracalago nis(16)
Capot erra(25)
50
117+ ?
Comunità Alloggio
per Disabili
(PL)
Cagliari(20)
Quartu S.El ena(8)
3-126
In conclusione, nel corso del triennio 2006 – 2008, il percorso che si intende attivare è il seguente:
•
attivazione del Punto Unico d’Accesso presso ogni Distretto;
•
unificazione dell’accesso ai servizi alla persona con bisogni complessi e perseguimento di obiettivi di
miglioramento
della
programmazione
dei
percorsi
assistenziali,
attraverso
la
Valutazione
Multidimensionale da parte delle Unità di Valutazione Territoriale dislocate nei Punti Unici d’Accesso;
•
valutazione dell’adeguatezza della rete di offerta di riabilitazione e di residenzialità territoriale (RSA,
Case Protette, Comunità Alloggio) e proposta di adeguamento dell’offerta in termini di volumi di
attività e tetti di spesa;
•
rimodulazione della rete di offerta valutando l’appropriatezza della struttura in relazione al fabbisogno
degli utenti oggi inseriti presso:
o
RSA rispetto ad altri ambiti di cura, in particolare le Case Protette;
o
Centri di Riabilitazione, ADI
o
Case di Cura Private, Presidio ospedaliero da riconvertire più utilmente in RSA, con evidente
riduzione degli oneri a carico della ASL;
sviluppando, su questa base, percorsi appropriati di presa in carico che assicurino al contempo un
migliore utilizzo delle risorse complessivamente disponibili.
Inoltre una visione più ampia del territorio offrirà la possibilità di creare “spazi” di espansione di ogni
singola offerta per permettere la riallocazione di utenza. Ad esempio, per correggere l’inappropriatezza
dell’offerta di riabilitazione domiciliare o residenziale (ex art. 26 della 833) occorrerà essere anche
capaci, nel contempo, di ampliare l’offerta dei servizi sociosanitari domiciliari per dare collocazione ai
casi dimissibili.
Pertanto alcune prime linee di condotta saranno le seguenti:
1) Per quanto riguarda le RSA, non verranno seguiti i trend delle altre regioni italiane mantenendo
fissa la proiezione fatta dalla Regione Sardegna (9680 PL globali in autorizzazione), puntando al
più presto all’apertura delle RSA della ASL 8 ( 240 P.L.). In questo caso verrà valutata la
possibilità di configurare
alcuni moduli adatti all’accoglimento di soggetti con particolari
problematiche (Instabilità clinica ≥3 secondo i profili individuati nelle linee di indirizzo regionali ,
ovvero malati terminali oncologici e non, pazienti in stato neurovegetativo, pazienti dimessi dalla
rianimazione, o con necessità di un’elevata assistenza sanitaria, ecc.). In questo modo si
potrebbe creare immediatamente lo spazio per accogliere gli utenti attingendo in parte dalle liste
di attesa, in parte dai centri di riabilitazione residenziale, in parte dalle Case di Cura private e,
infine, dalle U.O. Ospedaliere (per i casi di inappropriatezza).
2) Per le Case Protette e le Comunità Alloggio verrà avviato immediatamente lo screening, come
previsto dalle linee di indirizzo regionali, al fine di verificare, attraverso l’impiego degli strumenti
3-127
di valutazione multidimensionale utilizzati in UVT, le caratteristiche degli utenti attualmente
inseriti e le differenze con quelli ospitati in RSA. La gestione della valutazione diventerà anche
occasione di verifica dei requisiti strutturali ed organizzativi delle diverse strutture. Il Comune
potrà avere il sostegno della équipe della ASL per la verifica dei requisiti di accreditabilità delle
strutture e, dall’altro,
per la ASL, potrà essere un’occasione per individuare dei nuclei
velocemente organizzabili (salvo contribuzione sanitaria), per l’accoglimento di soggetti dimissibili
dalle RSA, ma non utilmente reinseribili a domicilio anche con ADI. Anche in questo caso si
andrebbero a creare “spazi” per il collocamento di alcuni soggetti impropriamente gestiti dai centri
di riabilitazione ambulatoriale.
3) Per quanto riguarda i Centri Diurni Integrati (ai quali le nuove linee guida non dedicano però
molto spazio) potranno rappresentare un’ulteriore area di espansione per l’accoglimento di
soggetti oggi gestiti in ADI, ma con grande complessità sanitaria e per alcuni dei soggetti dei
Centri di Riabilitazione Semiresidenziale.
4) I Centri Educativi Occupazionali Diurni. Questo tipo di servizio, indicato già come soluzione
possibile per moltissimi degli utenti studiati nell’ambito della ricerca effettuata dal Materno
Infantile della ASL 8, potrà essere una ulteriore valvola di sfogo per la trasformazione dei centri di
riabilitazione semiresidenziale. Tuttavia anche per questo tipo di servizio verranno trovate delle
soluzioni e una corretta pianificazione all’interno dei PLUS per la provincia di Cagliari. Anche in
questo caso però occorrerà fare una ulteriore verifica sul campo dell’esistente
5) Per quanto riguarda l’Area della riabilitazione territoriale soprattutto quella estensiva,
residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare, si procederà con uno screening di
tutti i gli utenti, con strumenti appropriati, andando poi a ridefinire le caratteristiche dell’utenza
che ha diritto di accesso alle prestazioni di riabilitazione estensiva in sintonia le linee di indirizzo
regionali appena emanate e con il crearsi degli spazi per accogliere gli utenti eventualmente
dimessi dal servizio riabilitativo per inappropriatezza.
3-128
3.3.3.5
L’appropriatezza complessiva: il sistema di governance sociosanitaria dell’area anziani e
dell’area disabili
Per raggiungere gli obiettivi proposti nel presente documento riguardo all’intera area della integrazione
sociosanitaria a partire dall’area anziani e disabili questa azienda ha già provveduto con Delibera DG
n°2000 del 21/07/2005 ad avviare un Progetto per l’attivazione della “presa in carico” del cittadino e per
l’implementazione di modelli e strumenti di governance delle prestazioni e dei servizi erogati a partire
dalle condizioni di salute delle persone.
Il modello di riferimento proposto dal Piano Regionale dei Servizi Sociali e Sanitari per lo sviluppo della
rete integrata dei servizi territoriali è rappresentato dalla istituzione della Punto Unico di Accesso ai
servizi secondo il seguente schema:
3-129
Figura 73 – Modello di sviluppo rete integrata dei servizi territoriali
MMG/PLS
Prestazioni e
servizi sanitari
Bisogno sanitario
Bisogno complesso
ACCESSO UNITARIO
ADI
Centro Diurno
Unità
Multiprofessinale
Altre risposte
Residenza
Assistenziale
RSA
SSP
Bisogno sociale
Prestazioni e
servizi sociali
Fonte: Piano Regionale dei Servizi Sociali e Sanitari, Parte I, Piano dei Servizi Sociali, pag. 58 e Parte II, Piano dei Servizi Sanitari
pag. 53.
L’accesso unitario alla rete dei servizi potrà funzionare in quanto i sistemi di rilevazione del bisogno, di
progettazione dell’intervento personalizzato, di programmazione delle attività, di gestione delle
responsabilità e di verifica dei risultati e dei costi sarà fondato, per l’area degli anziani e delle persone con
disabilità, sullo stesso strumento sia per il Medici di Medicina Generale che per il Servizio Sociale
Professionale.
Questo verrà realizzato attraverso la messa in rete dei soggetti e la strutturazione di un sistema che, a
partire da dati comuni (dati anagrafici, riferimenti al medico curante, parenti di riferimento, servizi in
essere), consenta ad ogni professionista di utilizzare alcune informazioni specifiche di settore che da sole
gli consentono di assumere decisioni di intervento che non implicano integrazione. Ciascun soggetto,
MMG o SSP, potrà altresì monitorare gli esiti delle proprie azioni e gestire gli utenti a bassa complessità
senza alcun problema.
Per gli utenti caratterizzati da alta complessità (per un aggravamento, per la gestione di una dimissione
protetta, o altro ancora) interviene l’équipe multiprofessionale (UVT) che prevede, nella sua
composizione, ancora la partecipazione del MMG e del SSP. L’UVT non fa altro che “utilizzare” le
informazioni già esistenti o preliminarmente fornite dal MMG e dal SSP alle quali si aggiungono le
eventuali valutazioni specialistiche per decidere assieme (in équipe) un adeguato piano di intervento
(scelta del servizio più idoneo, definendo anche un progetto di intervento di massima dal quale risultino i
risultati attesi da assegnare al servizio) e i soggetti da attivare.
Nella scelta della rete dei servizi attivabili dovranno essere valutati due aspetti:
3-130
•
la gestione operativa dei servizi al momento disponibili: sarà implementato un sistema in grado di
monitorare, da un lato, lo stato dei servizi (es. utenti gestiti e utenti gestibili per effetto degli
accreditamenti dei vari soggetti ad erogazione diretta o convenzionati) e, dall’altro, l’impiego delle
giornate di cura da parte dei soggetti attuatori (ASL e Comuni – da cui anche le esigenze di corretta e
puntuale mappatura dello stato attuale delle Case Protette, Comunità Alloggio, ecc. e del loro
aggiornamento in relazione agli sviluppi sul piano dei futuri accreditamenti);
•
la logica di gestione dell’utente: ulteriore sforzo verrà fatto in vista della rivisitazione dell’intero
sistema dei servizi con l’emanazione delle linee guida Regionali, ossia la definizione dei livelli di
intensità assistenziale e sanitaria degli utenti (definizioni di profili assistenziali) al fine di legare poi il
riconoscimento economico non tanto al posto letto, ma all’intensità del servizio erogato per soddisfare
uno specifico bisogno. Questo tipo di impostazione renderà un po’ più flessibile il sistema dell’offerta
che potrà essere riorganizzata in funzione della domanda espressa dalla analisi del bisogno
effettuata in équipe multidisciplinare (UVT).
Il flusso logico semplificato di funzionamento nel modello della l’ASL 8 di Cagliari è il seguente:
Figura 74 – Modello di funzionamento ASL 8 di Cagliari
Bisogno
sanitario
MMG/PLS
Prestazioni e
servizi sanitari
SAD/ADP
Centro Diurno
Bisogno
complesso
Unità
Valutativa
Distrettuale
Graduatoria di servizio
U.O.
Ospedaliera
Richiesta di attivazione
ACCESSO UNITARIO
CDI
Residenza
Assistenziale
Altre strutture
sociosanitarie
RSA
SSP
Aggiornamento informazioni e gestione mobilità
ADI
Riabilitazione
Bisogno
sociale
Prestazioni e
servizi sociali
…………..
Lo schema, che per ragioni di rappresentazione semplifica il funzionamento reale, rende però
complessivamente l’idea di come possa funzionare la gestione dei bisogni complessi e il ruolo del Punto
Unico d’Accesso (PUA).
Il percorso per l’implementazione del sistema si baserà su due prerequisiti definiti:
•
il requisito di tipo organizzativo - l’attivazione delle UVT;
3-131
•
il requisito di tipo strumentale - l’apparato tecnologico (Server, PC, Sistema e software di base
Personal Computer Client i collocati nelle sedi ove potranno operare le UVT e in tutte le sedi
operative dove avere accesso al programma: Controllo di Gestione, Gestore del CED, ADI, Sedi
Distrettuali, Amministratore di Sistema, ecc. e collegati al sistema centrale.
Appena verranno poste in essere queste condizioni è previsto il seguente piano di avvio:
1. Attivazione dei collegamenti con le RSA e avvio della procedura di gestione.
2. Attivazione sperimentale della gestione dell’ADI. Questo tipo di sperimentazione potrà
avvenire in due diversi momenti.
o
Verificare il riutilizzo del monte ore del fornitore esterno (100.000 ore di Infermiere Professionale
e 30.000 ore di Fisioterapista) e quello disponibile ed erogabile con le forze interne, per ampliare
l’offerta ADI agli anziani.
o
Sulla scorta delle caratteristiche delle persone in carico e delle possibilità di riutilizzo di quote
orarie, predisporre un nuovo piano degli obiettivi per l’ADI, rispetto al quale poi definire il piano
della formazione.
o
Attivare un accordo di programma sperimentale in un ambito PLUS per l’avvio di un percorso di
integrazione dell’ADI.
o
Gestione di incontri di informazione/formazione sul nuovo piano degli obiettivi ADI, sul modello di
funzionamento e sulla gestione delle domande di attivazione tramite UVT (quindi coinvolgendo
anche i MMG e i medici delle U.O. Ospedaliere o loro delegati e SSP).
3. Attivazione delle azioni di screening dei vari servizi: Riabilitazione, RSA, Case Protette.
In conclusione il modello della ASL 8 per l’attuazione della governance del territorio (Sistema
Informatizzato) sarà indispensabile per l’attuazione degli stessi obiettivi regionali di governo del territorio.
Al di là degli aspetti tecnici, che sono riportati in seguito, il modello di governance del territorio, descritto
nel grafico seguente, prevede una serie di aspetti che abbiamo visto essere fondamentali nel modello
sperimentale proposto dalla Regione. Di fatto esso:
•
si basa sulla presa in carico da parte della ASL 8 della gestione, per tutta la rete dei servizi
provinciali, del database contenente le informazioni relative ai dati anagrafici, dei bisogni, delle
valutazioni espresse, delle soluzioni prospettate, e dei piani di dettaglio di intervento per ciascun
utente che acceda, nel tempo, alla rete dei servizi;
•
si basa sul collegamento, ancorché questo possa avvenire con gradualità e accompagnando il
percorso di condivisione dei programmi territoriali, di tutti gli attori del sistema. Questo fa sì che
quanto indicato nei punti primo blocco e secondo blocco si realizzi nei fatti. Si parte peraltro
dall’assunto che venga accettata l’idea che un utente può avere attivi più servizi con più soggetti
attuatori rispetto ai quali possono esistere rispettivamente uno o più soggetti erogatori (es. il Distretto
che prende in carico gli aspetti sanitari e che si avvale in parte di propri dipendenti e della
Cooperativa per l’erogazione; lo stesso può valere per il Comune) e che ogni soggetto erogatore
3-132
“prenda in carico” l’utente con la disponibilità, in tempo reale, di tutta la sua storia valutativa e la storia
dei servizi fruiti ed in corso.
•
si basa sul presupposto che ciascun attore raccolga nel sistema solo le informazioni che assolvono
ad alcune esigenze cogenti:
o
una efficace gestione dei percorsi di cura (definizione e verifica di esito degli interventi);
o
un efficiente ed integrato utilizzo delle risorse (verifica quali-quantitativa delle risorse impiegate);
o
la possibilità di monitorare nel tempo i costi dei percorsi di cura soggettivi e per classi/tipologie di
utenti;
o
un efficace processo di programmazione;
o
l’assolvimento, senza ulteriori oneri, di debiti informativi nei confronti di terzi.
Figura 75 – Il Sistema di rete per la governance
Il sistema di rete per la
governance
Ufficio
Controllo di
Gestione
ARCHIVIO
RICOVERI ASL
ANAGRAFE
CENTRALE ASL
Gestore
UNICO
C.D.
Sistemi
Informativi
C.D.
Server
centrale SQL
e Web Server
C.D.
C.B.I.
Centri di Servizio
Residenziale
C.B.I.
C.D.
C.D. oppure C.B.I.
Centri di Servizio
Sociale Professionale
Medici di Medicina
Generale
DSSB / UVT
C.D.= Connessione diretta
C.B.I. = Connessione tramite browser Int. Explorer
3-133
3.3.4
3.3.4.1
L’assistenza specialistica ambulatoriale
L’offerta sul territorio ASL 8
L’assistenza specialistica ambulatoriale viene offerta ed erogata, in ambito provinciale, da differenti
tipologie di erogatori:
•
strutture a gestione diretta della Azienda: poliambulatori territoriali e presso i presidi ospedalieri –
erogazione diretta;
•
strutture private Accreditate e Convenzionate – _acquisto di prestazioni;
•
altre Strutture pubbliche – prestazioni in mobilità.
A partire dal 1/1/2006, l’assistenza specialistica territoriale a gestione diretta dell’ASL 8 viene erogata da
18 Poliambulatori e 8 Presidi Ospedalieri. A questi si aggiungono 103 strutture specialistiche private
convenzionate.
La tabella che segue analizza in dettaglio, per branca specialistica, i volumi di offerta complessiva
pubblica e privata di prestazioni specialistiche prodotta complessivamente dalla rete di assistenza
cagliaritana nel 2005 a favore di cittadini residenti nel territorio dell’ASL 89. Si tratta, complessivamente, di
oltre 6,6 milioni di prestazioni per un valore complessivo di oltre 78 milioni di euro.
Tabella 14 – Rete di assistenza cagliaritana per macroaggregati
BRANCA A
EROGATORE
PRESIDI AZIENDALI
PRIVATO
ALTRE AZIENDE
VISITA
DIAGNOSTICA
MEDICINA FISICA E
PER IMMAGINI LABORATORIO
RIABILITAZIONE
Numero
771.072
101.316
1.417.927
110.196
Costo
19.660.812
4.439.244
7.700.933
729.077
Numero
230.853
233.473
1.447.868
1.583.136
Costo
9.390.633
8.831.214
6.380.299
9.181.259
Numero
187.777
27.610
471.792
30.115
Costo
6.385.108
2.619.508
2.932.283
260.552
Numero totale
1.189.701
362.399
3.337.587
1.723.447
Costo totale
35.436.553
15.889.966
17.013.516
10.170.887
Tabella 15 – Rete di assistenza cagliaritana Branca specialistica
PRESIDI AZIENDALI
COD BRANCA
ALTRE AZIENDE
n
costo
n
costo
n
costo
n totale
costo totale
8.611
601.539
3.181
51.476
5.652
88.340
17.444
741.355
2 CARDIOLOGIA
103.972
1.888.010
71.714
1.436.755
11.568
371.398
187.254
3.696.163
3 CHIRURGIA GENERALE
41.407
575.913
1.511
22.562
6.052
46.423
48.970
644.898
13
146
609
8.831
622
8.977
3.728
151.070
3.101
136.263
29.640
1.155.013
1 ANESTESIOLOGIA
4 CHIRURGIA PLASTICA
CHIRURGIA
5 ANGIOLOGIA
9
PRIVATO
VASCOLARE22.810
Residenti al 01.01.06
3-134
867.680
PRESIDI AZIENDALI
COD BRANCA
PRIVATO
ALTRE AZIENDE
n
costo
n
costo
n
costo
n totale
costo totale
6 DERMATOLOGIA
39.119
583.714
5.029
81.062
4.155
73.930
48.303
738.706
7 MEDICINA NUCLEARE
3.758
304.835
870
48.044
2.901
644.243
7.529
997.122
8 RADIOLOGIA
82.753
3.459.841
227.229
8.755.509
24.681
1.974.013
334.663
14.189.363
9 ENDOCRINOLOGIA
70.596
1.106.165
296
14.305
70.892
1.120.470
10.106
581.330
4.504
203.873
17.796
915.380
471.792
2.932.283
3.338.196 17.023.906
22.104
188.591
1.741.769 10.521.459
3.596.968
10 GASTROENTEROLOGIA
11 LABORATORIO
1.418.536
130.177
7.711.323 1.447.868 6.380.299
12 MEDICINA FISICA E RIABILIT.
123.279
959.510
13 NEFROLOGIA
62.528
5.917.023
14 NEUROCHIRURGIA
3.186
1.596.386 9.373.358
21.686
4.875.501
27.453
111.667
14.389.492
98
1.113
48
4.958
146
6.071
15 NEUROLOGIA
31.686
528.593
943
16.247
10.940
132.517
43.569
677.357
16 OCULISTICA
66.703
1.187.762
15.425
314.049
1.772
65.917
83.900
1.567.728
17 ODONTOSTOMATOLOGIA
29.941
620.759
53.470
1.053.191
1.554
26.764
84.965
1.700.714
18 ONCOLOGIA
10.108
141.442
1.310
19.549
11.418
160.991
19 ORTOPEDIA
36.382
610.400
12.349
179.469
3.235
25.173
51.966
815.041
20 OSTETRICIA
55.914
1.247.430
6.607
141.478
5.459
111.842
67.980
1.500.750
21 OTORINOLARINGOIATRIA
41.537
878.680
3.923
49.681
2.432
23.815
47.892
952.175
22 PNEUMOLOGIA
24.363
729.435
18
364
4.084
116.801
28.465
846.600
23 PSICHIATRIA
2.015
32.069
143
1.389
2.158
33.457
24 RADIOTERAPIA
13.176
597.279
1.121
6.490
28
1.252
14.325
605.020
25 UROLOGIA
12.592
321.715
3
13
374
11.597
12.969
333.326
26 ALTRE PRESTAZIONI
107.590
1.792.971
101.047
1.376.419
208.637
3.169.390
2.400.510
32.530.065
717.294
12.197.452
6.613.134
78.510.922
Totale complessivo
3.495.330
33.783.405
Dalla tabella si evince, prendendo a riferimento il valore complessivo delle prestazioni erogate, una
sostanziale equiparazione dell’offerta pubblica rispetto a quella privata, con una leggera prevalenza di
quest’ultima, con un’offerta pubblica concentrata nei presidi ospedalieri (70%) rispetto alle altre strutture
poliambulatoriali territoriali (con solo il 30% del pubblico ed il 15% del totale della valorizzazione della
produzione).
Tabella 16 - Percentuale di incidenza
Branche
(Radiodiagnostica,
Medicina fisica e riabilitazione
laboratorio,
% del n prestazioni
% costo
PUBBLICO
74%
48%
PRIVATO
68%
40%
ALTRO PUBBLICO
93%
72%
TOTALE
82%
55%
In dettaglio, facendo riferimento alle singole branche specialistiche emergono alcune osservazioni
riepilogate nei seguenti punti:
3-135
•
le tre branche specialistiche più rilevanti (radiologia, laboratorio analisi e medicina fisica e
riabilitazione) incidono percentualmente nella seguente misura:
•
per numerose branche specialistiche (anestesiologia, chirurgia generale e plastica, dermatologia,
endocrinologia, neurochirurgia e neurologia)
l’erogatore è quasi solo costituito dalle strutture
pubbliche
•
vi sono invece altre branche specialistiche (odontostomatologia e medicina fisica e riabilitazione) a
forte connotazione privata
Da quanto sopra si evince la necessità di individuare un modello organizzativo che preveda la
governance di tutto il sistema di produzione delle prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitativa in coerenza
anche con la committenza esterna di questa ASL.
Parte delle prestazioni (circa 470.000 per un valore di circa 8.7 MIL di Euro) erogate dalle strutture che
operano nel territorio della ASL, sono rivolte a non residenti e rappresentano pertanto mobilità attiva.
La ASL 8 produce direttamente oltre i due terzi della mobilità attiva (con una netta prevalenza delle
strutture ospedaliere con circa il 90% della produzione di parte pubblica); inoltre, corrisponde ai fornitori
privati accreditati della Regione Sardegna quanto spettante a titolo di rimborso per le prestazioni (che
ammonta per il 2005 oltre 4 milioni di euro).
3-136
3.3.4.2
Distribuzione territoriale dell’offerta
Di seguito si riportano alcune tabelle che illustrano la distribuzione dell’assistenza specialistica e la
dislocazione in ambito distrettuale.
Le branche specialistiche sono uniformemente rappresentate in tutti gli ambiti distrettuali ad eccezione di
alcune specialità di pertinenza prettamente ospedaliera, quali la medicina nucleare e la neurochirurgia.
Tabella 18 – Distribuzione dei volumi e costi per Distretto
DISTRETTO
CAGLIARI
Numero
COSTO
Prestazioni per residente
4.622.811
55.011.447
12,64
ISILI
QUARTU
345.359
4.194.699
17,67
1.273.995
15.479.754
11,16
243.412
3.174.373
12,05
SARRABUS
SENORBI'
Totale complessivo
233.633
2.708.958
6,79
6.719.210
80.569.231
12,13
Nella tabella seguente sono riepilogate le ore settimanali per branca specialistica attivate nel territorio
provinciale nell’ambito delle strutture pubbliche.
Tabella 19: Confronto per Distretto dell’offerta di assistenza specialistica – (ospedaliera e
poliambulatoriale ore settimanali per disciplina) - Anno 2005
BRANCA \ DISTRETTO
Isili
ALLERGOLOGIA
Senorbì
Muravera
4
4
Cagliari
Quartu
8
10
115
ANATOMIA PATOLOGICA
ANESTESIA
1
129
6
ANGIOLOGIA
Totale
26
115
23
153
34
40
CARDIOLOGIA
28
54
13
520
179
794
CHIRURGIA GENERALE
30
17
25
425
96
593
CHIRURGIA PEDIATRICA
20
CHIRURGIA TORACICA
47
DERMATOLOGIA
6
13
20
353
20
47
18
410
DIETOLOGIA
32
32
EMATOLOGIA
218
218
68
68
FARMACOLOGIA CLINICA
23
GASTROENTEROLOGIA
9
GERIATRIA
16
39
48
57
LABORATORIO
63
15
8
130
33
249
MALATTIE ENDOCRINE, DEL
RICAMBIO E DELLA NUTRIZIONE
40
65
6
340
13
463
10
MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI
MEDICINA DEL LAVORO
MEDICINA GENERALE
8
23
4
6
10
73
4
108
84
MEDICINA NUCLEARE
MEDICINA SPORTIVA
10
10
10
NEFROLOGIA
3-137
84
3
10
58
91
68
127
158
353
BRANCA \ DISTRETTO
Isili
Senorbì
Muravera
Cagliari
Quartu
Totale
28
18
29
261
37
373
31
50
22
226
124
453
25
57
56
212
111
461
12
NEUROCHIRURGIA
NEUROLOGIA
12
84
NIDO
OCULISTICA
ODONTOIATRIA E STOMATOLOGIA
6
ONCOLOGIA
84
325
331
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
28
11
84
211
33
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
27
32
30
282
50
421
OTORINOLARINGOIATRIA
30
6
19
224
63
342
7
4
6
158
4
PEDIATRIA
6
PNEUMOLOGIA
533
548
146
27
PSICOLOGIA
96
RADIOLOGIA
74
138
27
1.403
97
25
RADIOTERAPIA
RECUPERO E RIABILITAZIONE
FUNZIONALE
REUMATOLOGIA
153
82
4
6
11
TERAPIA INTENSIVA
6
UROLOGIA
Totale
%
7
3
367
1.808
25
137
24
407
23
33
67
67
168
41
225
618
555
566
7.183
1.200
10.121
6,10%
5,48%
5,60%
70,97%
11,85%
100,00%
Dall’analisi della distribuzione della rete di offerta di specialistica emerge la presenza di notevoli squilibri
tra le aree distrettuali:
•
l’area urbana di Cagliari, per la rilevante presenza di strutture ambulatoriali presso i presidi, presenta
una notevole concentrazione delle ore di specialistica arrivando a disporre di oltre il 70% dell’offerta
complessiva;
•
i territori periferici (Isili, Senorbì e Muravera) presentano livelli di offerta tra loro equiparabili, ma
complessivamente rappresentano solo il 17%;
•
l’area di Quartu S. Elena rappresenta una realtà intermedia con circa il 12% dell’offerta complessiva.
A livello di singola branca specialistica si possono fare alcune osservazioni puntuali:
•
per alcune branche molto specialistiche (chirurgia pediatrica, chirurgia toracica, oncologia,
pneumologia, etc) l’offerta è concentrata sostanzialmente nell’area urbana;
•
su alcune branche di riferimento (oculistica, RRF, ORL,) esiste un’adeguata presenza di ore nelle
realtà periferiche territoriali;
•
su altre branche (radiologia, pediatria, cardiologia) l’offerta nelle zone territoriali periferiche appare
insufficiente;
•
su alcune branche (ostetricia e ginecologia, neurologia, ortopedia) invece l’offerta appare non
sufficiente
a
livello
generale
3-138
e
complessivo.
Figura 76– Distribuzione delle branche specialistiche per Distretto
3-139
3.3.4.3
Stima della domanda di riferimento ASL 8
La domanda complessiva di prestazioni specialistiche dei residenti ASL 8 si compone di due elementi che
vengono di seguito ulteriormente dettagliati:
•
la domanda espressa e soddisfatta in proprio e da altri erogatori (mobilità passiva);
•
la domanda espressa ma non soddisfatta (liste di attesa).
3.3.4.3.1
Domanda espressa e soddisfatta
La domanda espressa nell’anno 2005 dai residenti ASL 8, soddisfatta da:
−
strutture a gestione diretta (Poliambulatori e Presidi Ospedalieri)
−
strutture private convenzionate del territorio provinciale
−
altre strutture pubbliche del territorio provinciale
−
strutture pubbliche e private extra Provincia
−
strutture pubbliche e private extra Regione,
mobilità passiva
si attesta su 6.7 milioni di prestazioni per un valore complessivo di 80.6 milioni di €.
Figura 77 – Prestazioni erogate residenti ASL 8 (prestazioni equivalenti)
Mobilità passiva
extra azienda
14%
Presidi Ospedalieri
23%
ASL 8
60%
Poliambulatori
19%
Privato
Convenzionato
18%
Mobilità passiva
intra azienda
26%
La mobilità passiva extra-regionale è un fenomeno marginale (l’1,4% in termini di volumi e il 2,4% in
termini di valore sulla mobilità passiva complessiva). La mobilità passiva verso le aziende ospedaliere sul
territorio cagliaritano (AO Brotzu, Policlinico, INRCA) è invece un fenomeno considerevole, il cui valore
3-140
complessivo supera i 12 milioni di euro. Su questo fronte appare quindi necessario valutare attentamente
le singole specialità e sviluppare accordi interaziendali mirati. Si evidenziano a tal proposito come
particolarmente critiche l’area della nefrologia (dialisi), delle prestazioni di Laboratorio e della Radiologia.
Complessivamente, la domanda di assistenza specialistica dei residenti ASL 8 ha determinato nel 2005
l’erogazione di circa 12,1 prestazioni per residente, per un valore medio assorbito di circa 145 Euro a
residente. Valori che considerati congiuntamente al tasso di ospedalizzazione (203 per mille abitanti) ed
alla spesa farmaceutica (248 Euro) appaiono preoccupanti e confermano una propensione eccessiva al
consumo di assistenza sanitaria.
3.3.4.3.2
Liste d’attesa
Rappresentano la quantificazione della domanda espressa ma non soddisfatta, ovvero le prestazioni
richieste dai residenti ASL 8 ma non erogate.
Complessivamente il fenomeno appare limitato e concentrato su alcune prestazioni: in particolare tra
prestazioni strumentali, alcuni tipi di prestazioni di radiodiagnostica
e la radioterapia e, tra le visite
specialistiche, quelle di oculistica.
Rispetto ad alcuni dati presenti nel sistema è necessario tenere conto della richiesta di prestazioni per
singoli specialisti (che l’Azienda decide di accordare agli assistiti) e dell’influenza delle preferenze
dell’assistito ad eseguire la prestazione in un determinato periodo dell’anno.
Al fine anche di uniformare la valutazione della situazione attuale per quanto concerne i tempi di attesa si
propone l’analisi delle prestazioni indice individuate dal Ministero della Salute e monitorate a livello
nazionale; a tale proposito si riportano i dati della prima rilevazione del 200610 sulle 10 prestazioni
indicate dal Ministero della Salute.
La tabella riporta l’indicazione dei giorni di attesa medi11 in modo tale da rappresentare il fenomeno nella
sua completezza. In allegato, inoltre, è possibile valutare il confronto con quanto avviene a livello
regionale.
10
In quanto è questa la prima rilevazione che tiene conto della nuova popolazione residente
11
Le liste di attesa sono calcolate trimestralmente nel giorno indice (ultima rilevazione su cui si basa la tabella: 16/02/2006). Per
ogni prestazione si rilevano i giorni minimi e massimi di attesa per la prestazione
3-141
Figura 78- Liste di attesa rilevate per prestazioni indice; prima rilevazione 2006. Giorni di attesa
medi per le prestazioni erogate dalla rete ASL 8 (gestione diretta, altre strutture pubbliche e
privato accreditato)
Aziende pubbliche
Descrizione
Eco(color)doppler
(88.73.5),
Privato accreditato
Strutture ASL 8
Media di giorniN utenti Media di giorni N utenti Media di giorni N utenti
dei
tronchi
eco(color)dopplergrafia
sovra-aortici
degli
arti
88
536
5
408
46
969
87
189
6
717
56
817
10
43
7
43
44
611
156
9
22
219
48
166
155
28
12
378
48
132
46
22
6
23
36
28
88.01.3, 88.01.4, 88.01.5, 88.01.6)
45
48
10
380
49
44
Visita generale (89.7) nella branca di cardiologia
85
0
7
641
36
2.264
Visita generale (89.7) nella branca di ortopedia
27
88
4
122
49
1.363
37
3.542
85
10.801
superiori, inferiori, distrettuale (88.77.2)
Ecografia
dell'addome
superiore
(88.74.1),
inferiore (88.75.1), completo (88.76.1)
Esofagogastroduodenoscopia
(45.13),
Esofagogastroduodenoscopia con biopsia (45.16)
RM cerebrale e del tronco encefalico, con e senza
contrasto (88.91.1, 88.91.2)
RM della colonna, senza e con contrasto (87.03,
87.03.1)
TAC del capo, senza e con contrasto (87.03,
87.03.1)
TAC dell'addome, tutti i codici (88.01.1, 88.01.2,
Visita oculistica (95.02)
Dall’analisi delle liste di attesa ed erogatore si evince che nella rete di offerta di assistenza specialistica
della provincia cagliaritana non sono ad oggi presenti liste di attesa significativamente rilevanti per le
prestazioni indice (tranne per la visita oculistica) che, seppur un campione limitato, rappresentano gli
esempi di assistenza più significativa oggi erogata.
Le prestazioni non soddisfabili immediatamente dalle strutture proprie dell’Azienda (territoriali e
ospedaliere) sono infatti disponibili presso altre aziende pubbliche o il privato accreditato. Ciò significa
che i cittadini della ASL 8 possono mediamente contare su una risposta tempestiva al bisogno di
assistenza specialistica ottenendo la prestazione dagli erogatori con le minori liste di attesa, siano esse
strutture ASL 8 o meno. Fanno eccezione le richieste afferenti ai territori della ex ASL di Sanluri per
alcune prestazioni12.
In relazione al recente accordo13 in conferenza Stato-Regioni sulle 100 prestazioni da monitorare che
prevede la definizione da parte delle regioni dei tempi massimi di attesa per le 52 prestazioni in lista da
subito rispetto ai quali le ASL avranno tre mesi per adeguarsi, individuando e pubblicizzando l’elenco
12
Si rileva infatti che l’ecocolordoppler degli archi sovraortici, degli arti inferiori e l’ecografia addome hanno un tempo medio di
attesa superiore ai 60 giorni
13
Il testo integrale del Piano è disponibile sul sito www.24oresanita.com
3-142
delle strutture tenute a garantire il servizio entro i limiti stabiliti nonché le alternative (es. Intramoenia) cui
si potrebbe fare ricorso per garantire la prestazione senza costi aggiuntivi per il paziente. Inoltre, il Piano
nella sezione monitoraggio da un lato si confermano le 10 prestazioni a maggior rischio di attesa da
confermare nel processo di rilevazione (che avverrà dal 01.01.07 con cadenza trimestrale invece che
semestrale) per le quali il riferimento degli standard (30 gg per le visite specialistiche – 80% dei pazienti e
60 gg per le prestazioni di diagnostica – 80% dei pazienti); dall’altro si suggerisce di adottare classi di
priorità del bisogno rispetto alle quali stabilire degli standard differenti.
Una criticità rilevante che accomuna la situazione della ASL 8 a quella regionale si riscontra per le
prestazioni di Medicina nucleare ed, in particolare, della Radioterapia; infatti la maggior parte delle
prestazioni Radioterapiche regionali vengono infatti erogate dal polo oncologico di Cagliari. In linea di
massima, il 50% circa dei pazienti affetti da neoplasie necessita di prestazioni di tale tipo.
L’Azienda, a fronte delle liste d’attesa, sta infatti provvedendo al potenziamento di questa area di servizi:
è infatti previsto l’ampliamento dei locali destinati, nonché lo sviluppo della tecnologia necessaria,
attraverso un project finacing.
3-143
3.3.4.4
Indicazioni per la programmazione dell’offerta di assistenza specialistica 2006-2008
L’analisi offerta nei paragrafi precedenti ha disegnato un quadro dell’offerta con caratteristiche
sostanzialmente positive dal punto di vista dell’enorme quantità di prestazioni offerte sul mercato: la rete
di offerta di assistenza specialistica cagliaritana appare un sistema autosufficiente per quello che
concerne la capacità di soddisfare la domanda interna di servizi (residenti ASL 8) e per quanto riguarda
l’attrattività nei confronti della domanda esterna (non residenti ASL 8), eccezione fatta per l’area della
Medicina Nucleare e della Radiologia, che rappresenta più in generale una carenza dell’intera Regione
Sardegna e su cui l’ASL 8 si sta già muovendo con strategie di potenziamento.
La riflessione strategica sulle direzioni di sviluppo futuro della rete di assistenza specialistica
ambulatoriale è sintetizzata da tre assi di valutazione:
•
la dimensione della “accessibilità”, che considera la possibilità di soddisfare in tempo utile gli utenti
dei servizi (in particolare rispetto alle indicazioni sulle liste di attesa);
•
la dimensione della “fruibilità”, che fa riferimento alla localizzazione razionale, efficiente ed equa delle
sedi di offerta rispetto alle caratteristiche delle domande locali di assistenza (in particolare, con
ipotesi di riconfigurazione delle sedi e della logistica territoriale);
•
la dimensione della “qualità”, che si riferisce all’appropriatezza delle prestazioni erogate rispetto alla
domanda espressa, e che richiede di sviluppare riflessioni circa le attuali capacità di governo della
domanda e dei professionisti rispetto alle indicazioni dell’evidenza scientifica e alle caratteristiche
epidemiologiche e socio-demografiche degli utenti dei servizi.
Figura 79 – Relazioni tra domanda, bisogno e offerta di servizi sanitari
3-144
Per quanto concerne la dimensione dell’accessibilità, l’analisi dell’offerta ha evidenziato un quadro
sostanzialmente positivo per quanto concerne l’adeguatezza e la completezza dei volumi (la mobilità
passiva extra-regione è pressoché assente, è alta l’attrattività soprattutto delle strutture a gestione diretta
ASL 8). Ad oggi il funzionamento in una logica di rete dell’offerta di assistenza specialistica sul territorio
cagliaritano è in parte ostacolato dall’attuale configurazione dei sistemi informativi e da un sistema di
prenotazione che ancora non consente di gestire in modo unitario le liste di attesa per la prima
prestazione tanto nelle strutture ASL 8 quanto nel privato accreditato e nelle altre aziende pubbliche.
L’Azienda si propone in tempi brevi l’obiettivo di unificare le modalità di prenotazione per tutte le strutture
eroganti del territorio cagliaritano (includendo quindi il privato accreditato e le altre aziende pubbliche non
ASL 8) in modo tale da rendere effettiva la logica della lista di attesa “complessiva” costruendo un CUP
unico di rete in grado di indirizzare l’utente presso le strutture erogatrici nella maniera più opportuna.
Nella prospettiva della fruibilità, l’Azienda ha provveduto ad analizzare l’insieme delle sedi di assistenza
territoriale (non solo quelle dedicate all’assistenza specialistica, si veda a questo proposito il paragrafo
specifico) al fine di evidenziare un’ipotesi sostenibile di riconfigurazione della rete di offerta specialistica
sulla base di criteri che tengano conto delle risorse (concentrazione dell’offerta nelle sedi più accessibili,
prolungamento degli orari e continuità), della sicurezza (verifica delle disposizioni e delle normative a ciò
preposte in ciascuna sede) e del miglioramento della qualità dei servizi (aumento dei livelli di servizi
offerti, sperimentazione di nuove forme organizzative per le Cure Primarie con il coinvolgimento attivo dei
MMG e medici specialisti, potenziamento della continuità assistenziale e concentrazione della casistica).
Per ciò che concerne la dimensione della qualità, è necessario completare i vuoti dell’offerta di
prestazioni, attivare i meccanismi di verifica dell’appropriatezza e rinforzare complessivamente la
funzione di governo della domanda.
Sulla base di queste considerazioni di carattere generale la programmazione dell’evoluzione dell’offerta
dell’assistenza specialistica, riportata nella tabella seguente, ha tenuto in considerazione alcune
specificità che hanno dimostrato negli anni la necessità di potenziamento o di razionalizzazione.
Nella tabella per ogni branca sono riportate il volume di prestazioni dell’anno 2005, la tendenza prevista
nel triennio e la variazione della “quota di mercato” per singola tipologia di erogatore.
3-145
Figura 80 – Stima della domanda di riferimento per il triennio 2006-2008 per branca specialistica
VOLUMI DI PRESTAZIONI
TIPOLOGIA DI EROGATORI
ALTRE
BRANCA
2005 2006
2007
2008
PUBBLICO PRIVATO
AZIENDE
21.958
→
→
→
→
↑
→
206.059
↑
↑
↑
↑
↑
↑
57.671
↓
↑
↑
↑
↑
↑
622
↑
↑
↑
↑
→
↑
5CHIRURGIA VASCOLARE-ANGIOLOGIA
30.976
↑
↑
↑
↑
→
↑
6DERMATOLOGIA
57.204
→
→
→
→
→
↑
1 ANESTESIOLOGIA
2CARDIOLOGIA
3CHIRURGIA GENERALE
4CHIRURGIA PLASTICA
7MEDICINA NUCLEARE
8RADIOLOGIA
9ENDOCRINOLOGIA
13.457
↑
↑
↑
↑
→
↑
360.040
↑
↑
↑
↑
↓
↑
79.080
→
→
→
→
↑
↑
↑
↑
↑
↑
20.652
↑
11LABORATORIO
3.555.551
→
→
→
↑
↓
↑
12MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE
1.807.384
↓
↓
↓
↑
↓
↓
119.658
↑
↑
↑
↑
↑
↑
10GASTROENTEROLOGIA
13NEFROLOGIA
276
→
→
→
→
→
→
15NEUROLOGIA
52.071
↓
↑
↑
↑
↑
↑
16OCULISTICA
89.916
↑
↑
↑
↑
↑
↑
17ODONTOSTOMATOLOGIA
88.018
↑
↑
↑
↑
→
↑
18ONCOLOGIA
15.615
→
→
→
→
→
→
19ORTOPEDIA
60.737
→
→
→
→
↑
↑
20OSTETRICIA
92.620
↓
↑
↑
↑
↑
↑
21OTORINOLARINGOIATRIA
53.375
→
→
→
→
↑
→
22PNEUMOLOGIA
31.492
↓
↑
↑
↑
→
↑
2.605
→
→
→
→
→
→
24.041
↑
↑
↑
↑
→
14NEUROCHIRURGIA
23PSICHIATRIA
24RADIOTERAPIA
25UROLOGIA
26ALTRE PRESTAZIONI
→
14.066
↑
↑
↑
↑
↑
↑
227.840
↓
↑
↑
↑
→
↑
: Mantenimento rispetto alla quota precedente
↑
: Aumento rispetto alla quota precedente
↓
: Riduzione rispetto alla quota precedente
Al fine di comprendere i dati riportati in tabella, si rendono necessarie alcune specificazioni.
•
Per le branche di oculistica, ortopedia e urologia, è stato programmato il passaggio in regime di Day
Service di alcune prestazioni che attualmente vengono erogate in regime di ricovero ordinario o in
regime di DH e DS, quali l’intervento per tunnel carpale, interventi sul cristallino con o senza
vitrectomia e la litotripsia, è stato quindi previsto un aumento delle prestazioni di tali specialità nel
triennio per tutte le tipologie di erogatori .
•
Per la branca di medicina nucleare, viene previsto l’incremento di prestazioni per l’utilizzo della
tecnologia PET recentemente attivata dall’Azienda Ospedaliera Brotzu, a cui seguiranno, a partire
dall’anno 2008 anche quelle erogate da parte della ASL 8. Per questa branca si prevede la crescita in
ambito ospedaliero.
3-146
•
Per la radioterapia si prevede un iniziale aumento gia a partire dall’anno 2006 con l’incremento delle
ore di attività ed un forte aumento con l’entrata a regime dei nuovi acceleratori lineari aziendali nel
corso del 2008.
•
L’applicazione delle Linee guida regionali sull’erogazione di prestazioni di medicina fisica e
riabilitativa ambulatoriale porterà ad una contrazione dei volumi delle prestazioni, erogate oggi
pressoché esclusivamente da strutture private;
•
Per la branca di laboratorio, si è rilevato un notevole incremento delle richieste, che con il supporto di
linee guida per le patologie di rilievo aziendale potrebbero essere ridotte. Il previsto accorpamento dei
laboratori delle strutture pubbliche comporterà inoltre un incremento delle potenzialità erogative con
conseguente progressiva riduzione delle prestazioni da acquisire dagli erogatori privati.
•
E’ previsto un sostanziale incremento della quantità di prestazioni da acquisire della branca di
nefrologia (dialisi) in ragione dei nuovi ingressi stimati mediamente in circa 30 pazienti all’anno.
•
Considerata la potenzialità erogativa aziendale per la radiologia tradizionale si prevede una riduzione
della quantità di prestazioni da acquisire dal privato;
•
Per quanto attiene alle prestazioni di ecografia si ritiene di doverne incrementare l’acquisto per
l’abbattimento delle liste d’attesa;
•
Dall’esame delle liste d’attesa si è evidenziata la necessità di incrementare l’acquisto di prestazioni di
oculistica con particolare riferimento alle visite specialistiche ed all’attivazione del Day Service.
La sintesi di queste considerazioni porta a stimare una incremento complessivo dei volumi di prestazioni
erogate che va nella direzione del potenziamento delle aree specialistiche ad oggi più critiche, sia sul
piano delle liste di attesa che su quello dell’appropriatezza, ed un progressivo spostamento in area
territoriale di una parte delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
regime di ricovero.
3-147
precedentemente erogate in
3.3.5
L’Assistenza Farmaceutica
L’assistenza farmaceutica rappresenta uno degli ambiti prioritari di intervento del prossimo triennio, da
realizzare mediante lo sviluppo di interventi combinati su due fronti:
•
sul lato della domanda, il recupero di una visione complessiva dei consumi degli assistiti come
presupposto per impostare programmi di governo della domanda;
•
sul lato dell’offerta, l’ottimizzazione delle modalità di approvvigionamento e lo sviluppo dei modelli di
distribuzione nella prospettiva della razionalizzazione delle risorse e del contenimento dei costi.
3.3.5.1
L’andamento della spesa farmaceutica
L’andamento della spesa farmaceutica aziendale nel triennio 2003-2005 è riepilogata nella tabella
seguente.
Figura 81 – Spesa Farmaceutica
VOCE DI COSTO
Farmaceutica territoriale
*Dati di preconsuntivo
ANNO 2003
108.682.589
ANNO 2004
112.471.960
%
04 vs 03
ANNO 2005
3,5%
%
05 vs 04
ANNO 2006*
-1,8%
128.800.000
110.421.972
Il trend della spesa, dopo un incremento nell’anno 2004 rispetto all’anno 2003, nel 2005 ha mostrato una
positiva inversione della tendenza chiudendo con una riduzione vicina al 2% avendo avuto un andamento
medio annuale, prima dei mesi di novembre e dicembre 2005, vicino al -3%.
Tale andamento positivo nel corso dell’anno 2005 non è stato confermato nel 2006, anno con il quale non
è possibile fare un confronto compiuto a seguito della modifica dei territori che ha portato all’incremento
della popolazione di riferimento della ASL a seguito delle annessioni.
E’ necessario sottolineare alcuni elementi per valutare l’andamento della spesa farmaceutica:
•
il livello medio di spesa pro-capite è tra i più elevati nel panorama nazionale;
•
i dati relativi all’anno 2006 mostra un aumento a livello regionale, su base annuale, della spesa anche
se leggermente inferiori rispetto alla media nazionale
•
gli ultimi mesi dell’anno 2006 hanno mostrato un andamento decrescente della spesa che ha
determinato un minore incremento rispetto a quello previsto.
L’analisi della situazione storica e attuale, nei differenti ambiti territoriali dell’Azienda, evidenzia infatti la
presenza di livelli di consumo pro-capite elevati e notevolmente disomogenei tra i diversi territori e di
modelli di organizzazione dell’offerta poco efficienti che necessitano di interventi di razionalizzazione
immediati.
3-148
Figura 82 – Spesa lorda pro-capite per ambito territoriale (dati 2005)
Ambiti territoriali
spesa lorda pro-capite
Cagliari
310,82
Teulada
267,06
Senorbì
259,93
ASL 8
248,55
Muravera
236,52
Isili
231,66
Interland cagliaritano
220,21
Quartu
213,63
ITALIA*
228,5
SARDEGNA*
251
L’ASL 8 ha speso nell’anno 2005 mediamente circa 227 euro per ogni residente per l’assistenza
farmaceutica; i dati di preconsuntivo per l’anno 2006 determinano una spesa media pari a circa 232 euro
in aumento di circa il 2,5% rispetto al dato 2005.
L’analisi della spesa lorda pro-capite per ambito territoriale evidenzia differenze notevoli e non spiegabili
dal punto di vista demografico ed epidemiologico ed ascrivibili in generale agli stili di consumo (più elevati
in genere nei contesti urbani), al differente accesso alle strutture di assistenza, al grado di
consolidamento del ruolo della medicina di base nell’ambito del governo della domanda. La spesa si
differenzia notevolmente per sesso (le donne consumano in genere meno farmaci) e fasce di età
(l’assorbimento della spesa è proporzionale all’anzianità: la fascia dei residenti ultra 85enni assorbe circa
3 volte la spesa della fascia di età intermedia).
Figura 83- Spesa lorda pro-capite (dati 2005) per età e sesso
€
1200
Maschi
1000
Femmine
Totale (M+F)
800
600
400
200
0
<7
7 a 14
15 a 44
45 a 64
65 a 74
anni
3-149
75 a 84
> 85
Per quanto concerne più specificamente le tipologie di farmaci a più alto consumo, le classi ATC che
assorbono la quota relativa di spesa più alta sono quella dei farmaci per il sistema cardiovascolare (un
terzo della spesa complessiva) e quella dei farmaci per il sistema gastrointestinale.
Figura 84 – Spesa relative per classi di farmaci, livello ATC (dati 2005)
Altro
24%
Cardiovascolare
31%
Antineoplastici ed
immunomodulatori
8%
Sistema Nervoso
11%
Gastrointestinale e
metabolismo
15%
Antimicrobici
generali per uso
sistemico
11%
La riduzione della spesa, in valore assoluto per l’anno 2005 e confermato per assistibile per l’anno 2006,
si è ottenuto grazie all’inizio delle azioni di intervento nei confronti dei medici prescrittori e grazie
all’incremento della somministrazione diretta di farmaci da parte delle farmacie aziendali, che hanno
erogato oltre 25 milioni di farmaci (+32% rispetto al 2004), che a partire dal 1999 ha sicuramente
innovato le strategie di offerta tradizionali tramite le farmacie, accanto all’avvio del progetto dose unitaria
in ambito ospedaliero.
Figura 85 – Attività di distribuzione diretta di farmaci (dati 2004 e 2005)
2004
PRESIDIO
2005
Diff. 2004- 2005
QUANTITA'
IMPORTO
QUANTITA'
IMPORTO
QUANTITA'
IMPORTO
SAN GIOVANNI DI DIO
77.327
1.013.708
62.243
664.988
-19,5%
-34,4%
BINAGHI
120.028
7.881.894
141.159
8.731.475
17,6%
10,8%
MARINO
6.958
16.212
34.609
64.529
397,4%
298,0%
425.065
1.124.898
928.027
3.082.359
118,3%
174,0%
SS TRINITA'
SAN MARCELLINO
25.805
59.785
46.369
122.752
79,7%
105,3%
BUSINCO
140.739
2.627.902
192.385
3.987.517
36,7%
51,7%
MICROCITEMICO
578.042
2.419.030
540.961
3.006.310
-6,4%
24,3%
VIA TIGELLIO
774.181
3.170.319
870.350
4.276.374
12,4%
34,9%
QUARTU
295.199
910.830
380.089
1.485.403
28,8%
63,1%
TOTALE
2.443.344
19.224.579
3.196.192
25.421.705
30,8%
32,2%
3-150
Sul risultato finale per l’ano 2006 ha contribuito, pur se in modo parziale, l’avvio della Distribuzione in
nome e per conto dei farmaci del PHT avviata nel mese di settembre dell’anno 2006.
3.3.5.2
Programmazione della spesa per il triennio e le azioni per il contenimento
Sulla base di queste considerazioni si riporta di seguito la programmazione per la spesa farmaceutica del
prossimo triennio che evidenzia secondo le indicazioni della Regione Sardegna:
•
la contrazione dell’assistenza farmaceutica erogata tramite le farmacie;
•
il potenziamento della Distribuzione Diretta nei Presidi Ospedalieri e nei punti territoriali;
•
l’avvio della Distribuzione in Nome e per Conto della ASL attraverso le farmacie convenzionate dal
secondo semestre 2006.
3-151
Figura 86 – Programmazione della spesa per assistenza farmaceutica 2006-2008
costo 2005
stima 2005
2006*
nuovi territorii*
A) assistenza farmaceutica erogata tramite le farmacie
B) distribuzione diretta di farmaci acquistati dall'Azienda
sanitaria, di cui:
- primo ciclo di terapia
Diff. 20052006
2007
Diff. 20062007
2008
Diff. 20082007
0,08%
125.000.000
-2,95%
118.000.000
18.127.205
3,92%
20.630.882
13,81%
21.526.232
4,34%
323.017
1,62%
355.319
10,00%
390.851
10,00%
109.587.034
128.700.000
128.800.000
15.414.303
17.444.170
280.884
317.873
-5,60%
- farmaci inseriti del PHT
5.395.202
6.105.681
4.362.751
-28,55%
4.799.026
10,00%
3.880.872
-19,13%
- altri farmaci oggetto di distribuzione diretta (no farmaci H)
9.738.217
11.020.616
12.673.708
15,00%
13.941.079
10,00%
15.335.187
10,00%
1.535.458
100,00%
1.919.323
25,00%
C) distribuzione farmaci per conto
767.729
*Dati 2006 stima a consuntivo
PROGRAMMA SASNITARIO ANNUALE E TRIENNALE
3-152
Più in dettaglio, a supporto delle linee di programmazione ora illustrate, è possibile riepilogare le azioni
che l’Azienda intende portare avanti nel prossimo triennio articolate in relazione ai due livelli alle quali si
rivolgono.
Medici prescrittori
•
potenziamento del monitoraggio delle prescrizioni dei Medici (MMG, PLS e Specialisti) con
rendicontazione: la scadenza della gara per la lettura delle ricette ha consentito di rimodulare il
capitolato andando a prevedere una diversa struttura dei modelli di report che vengono predisposti
(che preveda due livelli di dettaglio e sintesi con letture per prescrittore, tipologia di farmaco prescritto
e ambito territoriale dell’assistito) ed una maggiore frequenza e tempestività nell’invio della
reportistica;
•
progressiva responsabilizzazione a livello distrettuale della spesa farmaceutica: la strutturazione dei
distretti nell’ambito della ASL con la funzione di committenza determina la progressiva
responsabilizzazione del distretto quale articolazione organizzativa aziendale in cui definire la
previsione di spesa e prevedere un sistema di monitoraggio e dei momenti infrannuali di verifica (con
i prescrittori e con la Direzione Aziendale) che consentano un reale governo della spesa;
•
la responsabilizzazione dei prescrittori sull’appropriatezza prescrittiva, attraverso alcune iniziative:
o
accordi aziendali integrativi che consentano di incentivare (anche economicamente) i medici che
si orientano verso l’appropriatezza prescrittiva;
o
creazione di gruppi di lavoro per la formulazione di Percorsi Diagnostico-Terapeutici su alcune
patologie (es. Ipertensione, Diabete, tec);
o
promozione di iniziative di formazione, informazione incontro e confronto tra pari che consentano
la conoscenza e la conseguente diffusione a livello aziendale di comportamenti virtuosi codificati
in base anche all’analisi di best practices a livello nazionale ed internazionale.
La maggiore disponibilità di dati a livello aziendale (che consentono un’analisi dell’andamento della spesa
farmaceutica), la responsabilizzazione di governo gestionale diretto a livello distrettuale e l’orientamento
verso l’appropriatezza prescrittiva costituiscono delle leve che dovrebbero consentire all’azienda un
maggiore grado di governo della spesa dal lato della domanda.
Canale distributivo:
•
Distribuzione in nome e per Conto: in relazione a quanto previsto nella DGR n. 5/18 del 08.02.06
l’Azienda, nel ruolo di capofila regionale, si è attivata per dare immediato avvio alle attività previste
dall’accordo nel corso dell’anno 2006 che hanno portato alla firma dell’accordo tra Federfarma, la
distribuzione intermedia e le singole ASL di tutta la Regione nel settembre 2006 con l’avvio operativo
nel mese di novembre. L’obiettivo dell’Azienda è di partire a regime (su tutti i principi attivi
dell’Allegato B) dal marzo 2007. I risultati attesi della nuova soluzione non sono solo quelli di una
3-153
risparmio di costi, i cui effetti si avranno compiutamente dall’anno 2007, ma anche quello di
assicurare una capillarità maggiore nella distribuzione di alcune tipologie di farmaci;
•
Distribuzione Diretta: potenziamento dell’attività di distribuzione diretta presso le strutture della
Azienda con particolare riferimento alle farmacie ospedaliere (per le quali saranno previsti sportelli ad
hoc) che ad oggi hanno contribuito meno allo sviluppo di tale modalità distributiva e di conseguenza
hanno maggiori spazi di miglioramento.
Le due leve citate, dal lato dell’offerta, completano gli strumenti di governo che l’Azienda intende attivare
per riacquisire la capacità reale di governo di quest’area di assistenza con conseguenti benefici a livello
economico ed assistenziale.
3.3.6
L’assistenza Materno Infantile
L’assistenza Materno Infantile è oggi rivolta a differenti categorie di assistibili, ovvero alla donna e ai
minori, attraverso la rete dei consultori, e all’utente adulto e anziano (Area Pediatrica, Area Giovani e
Salute Donna).
L’offerta dei servizi in area Materno Infantile, facendo riferimento ai consultori, appare oggi carente dal
punto di vista dell’equità nell’accesso ai servizi nei differenti ambiti territoriali dell’azienda.
Figura 87 – Consultori familiari pubblici per territori
Territorio
Cagliari
Comune
Cagliari, Via Maglias, 124
Cagliari, Via Sassari, 15
Cagliari, Via Talete, 6
Assemini
Capoterra
Decimomannu
Monserrato
Pula*
Selargius
Sestu
Quartu S. Elena
Quartu S. Elena
Dolianova
Sinnai
Villasimius
Nuovi Comuni
Isili
*non operativo nel periodo estivo per utilizzo locali guardia turistica
L’offerta, rappresentata in tabella, appare concentrata nella cinta periferica ed urbana di Cagliari mentre
alcune aree territoriali sono scoperte: il territorio del distretto di Muravera è sprovvisto di punti di
erogazione del servizio e nell’ambito territoriale dei Nuovi Comuni acquisiti dalle altre aziende dal
01.01.06 è invece presente un solo consultorio come struttura a gestione diretta del Distretto nel comune
di Isili.
In relazione alla strutturazione attuale della rete di offerta, al fine di superarne le carenze, è necessario
modificare il modello e l’articolazione dell’offerta dei consultori affinché tali strutture possano svolgere
pienamente il loro ruolo, integrandosi maggiormente con le altre aree di offerta di servizi, in particolare il
3-154
supporto psicologico e l’area della prevenzione sulla donna, anche in collaborazione con i MMG e PLS
soprattutto nei percorsi nascite e la “Pediatria di Comunità”.
L’area della tutela materno-infantile infatti è stata attraversata dai profondi cambiamenti avvenuti in
differenti aree di interesse:
•
area della salute riproduttiva con fenomeni quali la riduzione della natalità e l’aumento dell’età media
delle donne alla nascita del primo figlio;
•
area della contraccezione e delle Interruzioni Volontarie di Gravidanza (IVG)con un peso rilevante
della contraccezione ormonale rispetto alla media nazionale (34% vs 19%) ed una bassa incidenza
delle IVG (5,8/000 rispetto ad una media nazionale del 9,8/000);
•
area pediatrica con la diminuzione delle patologie in età pediatrica.
Inoltre è da evidenziare, come nel resto del territorio nazionale e regionale, l’aumento dell’immigrazione
che ha evidenti impatti in termine di strutturazione adeguata dei servizi e gestione della diversità
culturale.
La visione per l’area materno infantile prevede pertanto che nel prossimo triennio si rafforzi ulteriormente
un modello di assistenza per progetti nell’ambito della gestione distrettuale. Questa, con il rafforzamento
della rete e dell’integrazione dei servizi territoriali e ospedalieri (con specifico riferimento ai consultori e ai
punti nascita, ma anche alla rete afferente all’area pediatrica, ai pediatri di libera scelta e ai servizi
territoriali di salute mentale per bambini ed adolescenti, alle unità operative ospedaliere di neonatologia,
pediatria e terapia intensiva neonatale) che intervengono nella erogazione delle prestazioni di
prevenzione, diagnosi e cura in ambito materno – infantile, consentirà una strutturazione di linee di offerta
coerenti rispetto ai bisogni della comunità locale, in una logica di creazione di percorsi preventivoassistenziali.
Si richiamano a questo proposito alcuni dei progetti principali:
•
per quanto concerne l’area consultoriale, in linea con il Piano Sanitario Regionale che prevede la
riorganizzazione della rete dei consultori e ne promuove l’integrazione nell’ambito del distretto, si
prevede il potenziamento su tutto il territorio delle attività di tutela della salute della donna, di tutela
della salute del nascituro e di tutela della maternità attraverso le seguenti azioni:
o
il potenziamento delle attività di informazione ed educazione alla procreazione
responsabile;
o
la sensibilizzazione delle donne in gravidanza con abitudini che comportano il
rischio di tossicità per il nascituro;
o
il potenziamento delle attività di Genetica Clinica per le coppie in condizioni di
rischio o con storia familiare di malattie genetiche;
o
la sensibilizzazione mirata a limitare il ricorso inappropriato al parto cesareo
anche attraverso la definizione di protocolli operativi;
3-155
o
la prevenzione, la consulenza ostetrica, psicologica e ginecologica per il
sostegno della donna nell’interruzione volontaria di gravidanza, che combina:
o
il percorso climaterio, che combina interventi individuali di consulenza
ostetrico/ginecologica e psicologica e prevenzione oncologica e attività collettive
di promozione della consapevolezza sui cambiamenti fisici, psichici e relazionali
in menopausa;
o
il percorso contraccezione, a supporto dell’informazione ed educazione sanitaria
sui metodi di contraccezione, offre anche la visita ginecologica e prevenzione;
•
con riguardo all’area procreazione, gravidanza e nascita:
o
il percorso preventivo assistenziale (gravidanza/ nascita/ puerperio/ nuovo nato),
che segue la donna dalla fase preconcenzionale sino al parto. Le fasi del
percorso prevedono la consulenza ginecologica, il sostegno psicologico e
sociale, i percorsi di preparazione alla nascita (al singolo o alla coppia) e
promozione allattamento al seno, attività di controllo in puerperio, gestione di
corsi post nascita di supporto alla genitorialità;
•
con riguardo all’area pediatrica e giovani i consultori integreranno le proprie attività con quelle del
pediatra di libera scelta delineando interventi di “pediatria di comunità”, in particolare le azioni
riguarderanno:
o
l’informazione e l’educazione sanitaria del bambino e dell’adolescente verso
comportamenti e stili di vita favorevoli alla salute (alimentazione, attività fisica,
ecc.)
o
la tutela minorile relativa agli abusi, ai maltrattamenti e alle situazioni di disagio,
garantendo un supporto tecnico alle politiche di sostegno per gli adolescenti e i
giovani mediante interventi educativi, diagnostico-terapeutici e psicologici rivolti
al singolo o a piccoli gruppi;
o
la valorizzazione e il sostegno delle responsabilità familiari (adozioni, supporto
alla genitorialità, ecc.)
o
il percorso assistenziale al nuovo nato, che fornisce interventi di prevenzione e
assistenza sanitaria nei primi anni di vita che consentano il coordinamento tra
l’assistenza primaria e gli altri servizi e la riduzione dei ricoveri inappropriati;
o
il percorso “spazio giovani”, destinato ai giovani fino ai 25 anni di età e finalizzato
alla promozione della sessualità responsabile, alla prevenzione del disagio nella
sfera affettiva e sessuale e alla promozione di comportamenti alimentari corretti;
Tra le azioni ed i nuovi progetti che l’azienda intende proporre nel prossimo triennio in aggiunta a quanto
riportato sopra è possibile citare i seguenti:
3-156
•
il potenziamento dell’offerta per la procreazione assistita partendo da una attenta analisi delle liste
d’attesa, dell’attuale offerta in area privata e della disponibilità/condizioni di attivazione nell’ambito di
altre strutture pubbliche in aggiunta a quelle attuali (oggi solo il P.O. Microcitemico)
•
lo sviluppo di un progetto aziendale per la lotta alla violenza verso donne e bambini: a partire dalla
mappatura degli eventi, si intende:
o
effettuare l’analisi del fenomeno al fine di considerarne la diffusione ed il livello di
gravità medio degli eventi connessi;
o
sviluppare la promozione dell’informazione tesa a fare emergere il fenomeno
nella sua totalità, a riaffermare i diritti delle categorie colpite dal fenomeno stesso
e a far conoscere le istituzioni di riferimento per denunciare e contrastare il
verificarsi dell’evento;
o
definire una strategia di intervento, anche contando anche sul collegamento con
il tribunale.
3-157
3.3.7
L’assistenza agli immigrati
Il fenomeno dell’immigrazione e sopratutto di quella clandestina è ormai diventata una realtà significativa
anche per la nostra isola e nel territorio della nostra ASL assume connotazioni particolari di “problema” in
questi termini:
•
tipologia di soggetti;
•
concentrazioni nel territorio e distribuzione;
•
integrazione con la popolazione residente e movimenti culturali;
•
servizi offerti.
Il “progetto migratorio” delle famiglie di origine prevede, in genere che queste concentrino le loro risorse
economiche sugli individui che, per livello di istruzione e condizioni di salute, hanno maggiori probabilità
di avere successo. In relazione allo stato di salute, gli immigrati che giungono in cerca di lavoro e per
“fare fortuna” sono pertanto spesso persone “selezionate”, con uno stato di salute generalmente buono
(effetto “migrante sano”). Ciò nonostante, lo stato di salute si modifica assumendo le seguenti
caratteristiche:
•
le difficoltà di natura socioeconomica incontrate all’arrivo portano queste persone, in alcuni casi, a
perdere il loro patrimonio di salute e ad ammalarsi (fragilità sociale);
•
la condizione di migrante “irregolare” espone spesso la persona a condizioni di vita (inadeguatezza
delle condizioni abitative, precarietà lavorativa, carenze alimentari, ecc.) che rappresentano fattori di
rischio per la salute e ciò comporta un aumento dei bisogni assistenziali;
•
le precarie condizioni di vita e le difficoltà di accesso ai servizi (specialmente nelle prime fasi
dell’immigrazione) possono favorire lo sviluppo di malattie quali:
o
malattie respiratorie (legate ad abitazioni insalubri e sovraffollate),
o
disturbi gastrointestinali (per un’alimentazione inadeguata),
o
malattie dermatologiche (determinate dall’alta promiscuità abitativa e da carenze
igieniche),
o
traumatismi (riconducibili spesso al lavoro irregolare).
I dati in possesso forniti da “Dossier statistico immigrazione caritas/migrante Sardegna” parlano di circa
18.368 immigrati a Cagliari rappresentando circa un terzo della popolazione cittadina residente. Il gruppo
continentale più numeroso è diventato quello europeo che ha superato l’africano. Questo trend è legato
all’arrivo di donne dell’est Europa, assunte come assistenti familiari e colf. Tra gli uomini, infatti,
continuano a prevalere le nazionalità africane.
Questo scenario evidenzia il consolidarsi di due poli dell’immigrazione regionale: il primo composto di
donne (maggiormente dell’Europa dell’Est) attive nei servizi alle persone e il secondo di uomini
(prevalentemente africani) attivi nelle industrie, e nel piccolo commercio in Sardegna. Le nazionalità
3-158
asiatiche sono ancora poco rappresentate, salvo la forte presenza di immigrati cinesi in forte espansione.
L’età media dei pazienti da noi da noi visitati è di circa 40 anni
La ASL di Cagliari intende affrontare il “problema immigrazione” secondo le seguenti linee di azione:
•
istituzione di ambulatori di prima accoglienza per gli stranieri temporaneamente presenti e non iscritti
al SSN in ottemperanza alla nota n ° 29758/03 dell’Assessorato all’Igiene e Sanità e dell’Assistenza
sociale;
•
implementare le attività dei consultori familiari per l’assistenza della donna e del bambino;
•
sviluppare la collaborazione con i mediatori culturali dell’Assessorato Personale, Formazione e
Lavoro – Centro servizi per l’immigrazione - della Provincia di Cagliari;
•
avviare la collaborazione con la Prefettura di Cagliari nel programma di realizzazione dello “sportello
unico per l’immigrazione”;
•
inserimento nell’ambito del Progetto di umanizzazione delle cure del Centro multietnico per ogni
Presidio Ospedaliero;
•
avvio di protocolli di intesa con le associazioni di volontariato dedite a queste problematiche.
3-159
3.3.8
L’area della Salute Mentale
3.3.8.1
Quadro di riferimento e criticità della situazione attuale
L’ASL 8 di Cagliari ha istituito in via sperimentale il Dipartimento di Salute Mentale, onde garantire, a
livello territoriale, l’uniformità nella risposta alla domanda di salute, rafforzare e qualificare i servizi e i
programmi per la tutela della salute mentale.
La salute mentale rappresenta per l’Azienda una priorità, anche in relazione alle carenze attuali del
sistema dei servizi e alla diffusione dei disturbi mentali, indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
una fra le prime 5 cause che provocano disabilità per l’intero arco della vita.
Dai dati epidemiologici risulta che nella Regione Sardegna circa il 25% della popolazione adulta soffre
una condizione di disagio psichico; in particolare 1,5 -2,5% della popolazione presenta un disturbo di tipo
psicotico. Una quota di adolescenti, tra il 7 e il 10%, manifesta problemi di disagio e difficoltà
nell’esistenza. Il tasso di suicidi è intorno al 10,3% contro la media nazionale dell’8%, ogni 100.000
abitanti. Il 10% della popolazione carceraria presenta un disturbo mentale significativo. Il numero di
cittadini sardi negli ospedali psichiatrici giudiziari è più del doppio della media nazionale, 46 per milione di
abitanti, di contro alla media nazionale del 22 per milione.
I servizi di salute mentale nella ASL 8, la cui descrizione analitica è stata inserita nelle sezioni specifiche
nelle quali viene descritto il modello proposto, si presentano carenti, danno risposte parcellizzate e
frammentate, non adottano strategie atte a supportare la persona, in particolare quella con disturbo
mentale severo, nei percorsi complessi della cura e dell’integrazione nella comunità.
In particolare è necessario sottolineare alcune criticità specifiche rispetto alle quali è necessario
intervenire e dalle quali si è deciso di partire nella definizione del nuovo modello assistenziale nella salute
mentale:
•
i servizi territoriali si presentano come poliambulatori, privi di spazi per l’accoglienza anche diurna dei
pazienti, con habitat inadeguati, quando non degradati;
•
il lavoro territoriale/domiciliare è carente, quando non limitato alla risposta all’emergenza/urgenza;
•
i rapporti con le famiglie degli assistiti con problemi psichiatrici sono limitati, quando non conflittuali;
•
sono carenti programmi terapeutico-riabilitativi che prevedano la presa in carico globale della persona
per un tempo protratto, anche attraverso l’abitare in gruppi di convivenza assistiti; questo determina il
ricorso al ricovero in strutture private, di norma fuori dalla ASL, spesso anche fuori regione, con
interruzione della continuità assistenziale e perdita nei fatti di legami con i contesti di origine;
•
sono carenti i programmi di formazione, abilitazione, inserimento lavorativo per gli utenti. Sono
carenti programmi di informazione e supporto ai familiari e di promozione del protagonismo delle
persone con disturbo mentale;
•
sono del tutto assenti programmi integrati con i MMG.
3-160
3.3.8.2
Il Modello proposto
Il Dipartimento di Salute Mentale è la struttura preposta alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione
del disturbo mentale e del disagio psichico. Il DSM costituisce il sistema integrato di strutture, presidi,
operatori che nell'ambito della ASL programma, promuove, attua, coordina e verifica le attività di
prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale a favore degli utenti, anche mediante
l'integrazione socio-sanitaria.
Il Dipartimento promuove le attività di formazione del personale e mantiene un rapporto costante con le
associazioni dei familiari e degli utenti, nonché con le organizzazioni del no-profit che operano per la
abilitazione ed emancipazione delle persone con disturbo mentale.
Il Dipartimento di Salute Mentale, il cui modello organizzativo è rappresentato nel grafico seguente,
gestisce le risorse attribuite ed il processo di pianificazione e valutazione domanda/offerta che dovrà
essere sviluppato in stretto rapporto con i Direttori dei Distretti.
Figura 88 – Dipartimento di Salute mentale
DSM
Staff
SPDC
CSM
Centro Diurno
NPI
Centro
Alcoologico
Strutture
Residenziali
Al proprio interno il Dipartimento integra le aree della salute mentale adulti e della neuropsichiatria
infantile in un’ottica di processo e di continuità assistenziale. Il disegno ed il funzionamento operativo del
Dipartimento di Salute Mentale e delle sue articolazioni sono delineati in coerenza con i principali tratti
distintivi del sistema assistenziale dipartimentale. In particolare si vuole fare riferimento a concetti come
la diffusione capillare degli interventi, la differenziazione/specializzazione professionale, la continuità e
integrazione dei processi, la flessibilità di risposta alle sollecitazioni del contesto.
3-161
Di seguito si descrivono le articolazioni organizzative del Dipartimento, così come previste dal Progetto
Obiettivo Nazionale Tutela Salute Mentale 1998/2000.
3.3.8.2.1
Il Centro di Salute Mentale
Il Centro di Salute Mentale (CSM) è la struttura responsabile della domanda di salute di un territorio
definito.
Attualmente nella ASL 8 sono attivi 6 Centri di Salute Mentale, di questi 4 sono allocati nelle aree urbane,
3 a Cagliari, 1 a Quartu S.E., e 2 nelle aree di Isili e di Senorbì.
I Centri di Salute Mentale delle aree urbane operano attraverso ambulatori, per lo più inadeguati dal
punto di vista strutturale, con orari di apertura spesso insufficienti, in alcuni casi limitati ad alcune ore per
1 o 2 giornate al mese. La concentrazione di servizi nell’area di Cagliari appare evidente di contro alla
povertà e non uniformità delle risposte nell’area extraurbana.
I Centri di Salute Mentale, svolgendo una funzione prevalentemente ambulatoriale (l’attività domiciliare è
scarsa, a volte limitata all’emergenza), sono aperti dal lunedì al venerdì sulle 12 ore, tranne che il Centro
Salute Mentale di Senorbì che funziona solo per una parte della giornata. Nella mattina del sabato per
tutta l’Azienda opera 1 solo CSM, nella cosiddetta guardia aziendale, e nel pomeriggio del prefestivo e
nei giorni festivi è attiva per tutto il territorio la reperibilità di 1 medico e 2 infermieri, per le emergenze.
La situazione descritta necessita di una rivisitazione culturale ed organizzativa.
L’Azienda prevede l’apertura, graduale nel tempo, di 6 Centri di Salute Mentale, distribuiti in maniera
uniforme su tutto il territorio, aperti sulle 24 ore e per sette giorni, dotati di posti letto per l’accoglienza
diurna/notturna. Nelle aree territoriali più popolose o in relazione alla particolare morfologia del territorio,
si prevede oltre al Centro di Salute Mentale sulle 24 ore l’attivazione di un Centro di Salute Mentale
diurno.
Nell’immediato devono essere messe in atto strategie e modalità di lavoro finalizzate all’apertura dei
Centri di Salute Mentale per almeno 12 ore nei giorni feriali e prefigurare l’apertura anche nei giorni
festivi.
Nel grafico seguente sono indicati i poli della salute mentale che prevedono la creazione di Centri di
Salute Mentale su tutto il territorio della ASL 8 distinti, in considerazione del bisogno e delle risorse, in
Centri aperti sulle 24 ore con dotazione di posti letto e Centri sulle 12 ore. È importante sottolineare la
nuova distribuzione dei Centri di Salute Mentale che supera la concentrazione delle strutture sul territorio
cagliaritano.
3-162
Figura 89 – Salute mentale
3-163
Il Centro di Salute Mentale svolge le attività di prevenzione, cura e riabilitazione, in connessione con gli
altri servizi del distretto e con i servizi sociali, nonché in rete con le organizzazioni formali ed informali del
territorio. Si prevede che dal punto di vista dell’orientamento gestionale e di funzionamento, il Centro di
Salute Mentale operi attraverso la presa in carico, la continuità assistenziale e il progetto terapeutico
riabilitativo individuale:
•
primo impegno del Centro di Salute Mentale è mantenere la persona nei contesti naturali di vita,
supportandola nel raggiungimento del migliore equilibrio psicofisico e sociale e nell’accesso ai diritti di
cittadinanza, costruendo forme di sostegno alla famiglia o favorendo un abitare indipendente;
•
promuovere programmi rivolti ai familiari di informazione, di sostegno e di riduzione del carico,
supportando le forme di associazionismo, nonché promuovendo e sostenendo il coinvolgimento attivo
dell’utente nel proprio progetto riabilitativo.
Al fine di favorire la realizzazione della funzione e dell’integrazione in ambito territoriale, si intende
sviluppare programmi di collaborazione tra il Centro di Salute Mentale e i Medici di Medicina Generale in
relazione alla presa in carico precoce del disturbo mentale, all’appropriatezza della prescrizione
farmacologica, all’attenzione alla salute fisica del paziente grave, ala prevenzione del suicidio.
Inoltre è intenzione dell’Azienda implementare l’impegno per la qualificazione degli habitat e delle sedi dei
servizi, per favorire l’accoglienza, diminuire lo stigma e migliorare le condizioni di lavoro degli operatori.
3.3.8.2.2
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
Il Servizio Psichiatrico Diagnosi Cura (SPDC) provvede agli accertamenti e ai trattamenti sanitari volontari
ed obbligatori in condizione di degenza ospedaliera.
Attualmente nella ASL di Cagliari è attivo presso il Presidio Ospedaliero Santissima Trinità un unico
SDPC con le seguenti caratteristiche, in termini di dotazione e di tipologia di attività svolta,:
•
il reparto è dotato di 27 posti letto;
•
la percentuale di occupazione del reparto è elevata, intorno all’80%;
•
gli interventi sono centrati sulla ospedalizzazione e sul trattamento farmacologico;
•
sono adottate procedure restrittive e si fa ricorso alla contenzione.
La diminuzione dei posti letto nel SDPC del Presidio Ospedaliero SS. Trinità è un obiettivo prioritario,
insieme a strategie formative di supporto, e andrà a favorire la presa in carico del paziente, anche in crisi,
con modalità non restrittive e contenitive, ma rispettose dei diritti e della dignità della persona.
Nella concezione del nuovo modello, il Servizio Psichiatrico Diagnosi Cura opera in stretto raccordo con il
Centro di Salute Mentale territorialmente competente per ogni ricoverato, onde garantire la continuità
assistenziale, concordare il programma terapeutico, nonché le modalità e i tempi delle dimissioni.
Al fine di rendere attuale l’integrazione dell’offerta assistenziale per la patologia specifica, vanno stilati
protocolli di intesa (con la Centrale Operativa 118 e con le forze dell’ordine) per una risposta adeguata
all’emergenza ed urgenza e per lo sviluppo di procedure idonee per l’attuazione dei trattamenti ed
accertamenti sanitari obbligatori.
3-164
3.3.8.2.3
Attività diurna
Il modello prevede lo sviluppo dell’attività diurna; si tratta di una modalità assistenziale in cui sono attuati
specifici programmi terapeutici, riabilitativi ed attività diagnostiche.
Il DH è attivato nel Servizio Psichiatrico Diagnosi Cura e nei Centri di Salute Mentale e consentirà
l’incremento delle attività diurne, al fine di ridurre il ricorso o la durata del ricovero.
3.3.8.2.4
Il Centro Diurno
Il Centro Diurno promuove attività di riabilitazione, socializzazione, formazione ed inserimento lavorativo
a favore degli utenti attraverso progetti terapeutico-riabilitativi individuali. Il Centro Diurno può avvalersi
dell’apporto di cooperative sociali, di associazioni culturali e di volontariato, come di artigiani e maestri
d’arte per attività o laboratori specifici.
Nel territorio della ASL 8 attualmente sono attivi 4 Centri Diurni, 3 dei quali presso strutture residenziali.
Va prevista l’attivazione di Centri Diurni in tutti i Centri di Salute Mentale onde favorire una presa in carico
diurna protratta nel tempo con l’inserimento della persona in attività riabilitative, diminuendo così il carico
familiare o l’istituzionalizzazione in strutture di ricovero.
3.3.8.2.5
Le Strutture Residenziali
Le Strutture Residenziali sono luoghi dove, in un rapporto di contiguità e continuità spazio temporale tra
operatori ed utenti, sono attivati programmi terapeutico riabilitativi individuali per un tempo definito.
Attualmente nella ASL 8, e in particolare solo nell’area di Cagliari e Quartu S. Elena, sono attive 2
Strutture Residenziali con 16 posti residenza e 4 Strutture Residenziali con 6 posti letto, gestite con
personale dipendente. Nel distretto di Isili la struttura residenziale, ridotta a 3 posti, utilizza gli altri 3 posti
letto per l’accoglienza di persone in crisi, nell’ambito dell’operatività del Centro di Salute Mentale.
In tutto per l’ASL 8 sono attivi 52 posti residenza, circa 1 posto ogni 10.000 abitanti, numero inferiore
anche a quanto previsto dal Progetto Obiettivo Nazionale Tutela Salute Mentale 1998-2000. La scarsità
della risorsa residenziale nelle diverse forme, alimenta il ricorso a ricoveri in strutture residenziali private,
di norma fuori ASL, o a ricoveri impropri
E’ necessario quindi nell’ambito di ogni Centro Salute Mentale prevedere la costituzione di una rete di
Strutture Residenziali, con forme di supporto differenziate e flessibili, su 24 ore, 12 ore o per fasce orarie,
per garantire interventi terapeutico-riabilitativi individuali a favore degli utenti che per un certo tempo
necessitano di un programma che preveda l’abitare.
Nelle strutture residenziali si prevede di avere un numero di posti residenza non superiore a 8 onde
favorire tempi e modalità di vita più legate ad un “abitare” assistito che ad uno “stare” in una istituzione.
Si intende con la programmazione suesposta superare le forme organizzative delle attuali strutture
residenziali che gestiscono fino a 16 posti residenza e governare gli inserimenti impropri di pazienti
psichiatrici in RSA. Si prevede inoltre che, rimanendo il governo e la responsabilità del progetto
terapeutico al Centro di Salute Mentale e all’equipe referente, le Strutture Residenziali possano essere preferibilmente- cogestite dal servizio pubblico con il privato no profit, nel pieno rispetto della normativa
3-165
vigente. Tale gestione sinergica potrà permettere l’utilizzo più appropriato del personale sanitario oggi lì
operante per l’apertura dei Centri di Salute Mentale sulle 24 ore.
ll programma terapeutico-riabilitativo individuale di cui sopra, ovvero il “budget di salute”, dovrà costituire
la modalità attraverso cui si impegnano le risorse e si definiscono, di volta in volta, gli obiettivi; si tratta di
una riorganizzazione delle risorse nell’ambito dell’integrazione socio sanitaria con uno spostamento del
focus dalla struttura alla persona.
3.3.8.2.6
Psichiatria penitenziaria e progetti speciali
L’azienda prevede, in attuazione della convenzione tra Amministrazione Penitenziaria e Assessorato alla
Salute, la strutturazione di una nuova organizzazione delle attività di salute mentale in ambito
penitenziario gestite dal Dipartimento di Salute Mentale.
A tale scopo si prevedono alcune azioni specifiche
•
l’attivazione di gruppi multidisciplinari territoriali di operatori per la cura e l’assistenza ai detenuti,
onde prevenire anche il ricorso agli ospedali psichiatrici giudiziari;
•
lo sviluppo di progetti individuali per la presa in carico e le dimissioni dei cittadini dell’ASL 8 internati
negli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, la cui misura di sicurezza è terminata.
3-166
3.3.9
L’offerta di assistenza per le Tossicodipendenze
L’area dell’assistenza alle dipendenze è gestita dal Ser.T. aziendale e prevede una serie di servizi
all’utenza secondo quanto stabilito dal DPR 309/90 tra cui:
•
attività clinica di diagnosi, presa in carico e trattamento con accesso diretto, consulenze per ospedali
e altri Servizi della ASL;
•
attività clinica e medico–legale per gli utenti segnalati dalla Prefettura ai sensi degli art. 121 e 75 del
DPR 309/90 e per tossicodipendenti/alcoldipendenti in sospensione pena;
•
attività di screening e prevenzione sulle patologie infettive droga – correlate;
•
assistenza ai detenuti tossicodipendenti presso gli istituti di pena del territorio;
•
attività di assistenza e segretariato sociale;
•
attività di riabilitazione anche in collaborazione con enti ausiliari iscritti all’albo regionale;
•
attività di informazione e orientamento sui problemi delle tossicodipendenze rivolti alle istituzioni
scolastiche e alle comunità.
3.3.9.1
Il quadro di riferimento e la situazione attuale
L’analisi epidemiologica dell’uso patologico di sostanze nel territorio della ASL 8 evidenzia un incremento
del numero utenti in carico al Servizio: nell’anno 2005 sono stati assistiti 2.407 tossicodipendenti e 120
alcoldipendenti con un incremento rispettivamente del 7% e del 30% relativamente all’anno 2004.
L’età degli utenti in carico evidenzia negli ultimi anni un trend costante di crescita, nel 2005 l’80% delle
persone in trattamento aveva un’età superiore ai 30 anni, è invece in diminuzione costante l’età dei minori
di 29 anni in particolare degli adolescenti.
Occorre inoltre evidenziare la diffusione sempre maggiore di alcool e sostanze stupefacenti tra gli
adolescenti a partire dall’età di 11/12 anni, caratterizzata da una forte sottovalutazione del rischio e
sopravalutazione delle capacità di controllo, è importante a questo proposito sottolineare che nel corso
del triennio saranno programmate e attuate modalità di offerte assistenziali più idonee e accessibili a
queste fasce d’età e stili di consumo.
Rispetto alle sostanze utilizzate si è evidenziato negli ultimi 5 anni un crescente consumo di cocaina sia
come sostanza primaria (18,3% della popolazione assistita) che associata ad eroina (42,7% della
popolazione assistita).
La diffusione dell’abuso di cocaina ha comportato notevoli problemi sia per l’assenza di specifiche terapie
farmacologiche che per gli importanti risvolti sul piano psichico e comportamentale che impongono
spesso la necessità di ricoveri nel reparto di Diagnosi e Cura del Santissima Trinità determinando un
sovraffollamento della struttura e problemi di gestione sinergica dei pazienti affetti da patologie
psichiatriche e tossicologiche.
Rispetto alla coesistenza di disturbi psichiatrici e patologie da uso di sostanze stupefacenti è opportuno
sottolineare la necessità di una forte integrazione e collaborazione con il Dipartimento di Salute Mentale
3-167
per assicurare la presa in carico integrata di pazienti in situazione multiproblematica. In presenza di
problemi di abuso e dipendenza associati a livelli significativi di sofferenza mentale deve essere
assicurata la piena collaborazione dei servizi per le dipendenze e quelli per la salute mentale.
Oltre al progressivo diffondersi dell’uso di alcolici sia tra i giovanissimi che tra gli adulti con conseguenti
costi sociali e sanitari è da segnalare la nascita di nuove patologie da dipendenza non correlate all’uso di
sostanze stupefacenti ma dovute a comportamenti compulsivi quali gioco d’azzardo, videogiochi, internet,
ecc.
L’evoluzione degli stili di consumo e il diffondersi di tali disturbi induce l’opportunità di differenziare le
offerte dei servizi e di acquisire una specializzazione settoriale degli interventi. La differenziazione degli
interventi assume una posizione centrale nelle politiche di sviluppo del servizio.
Notevole rilievo riveste la necessità di collegare i vari Ser.T attraverso un adeguato sistema di rete
informatica tra le varie sedi operative del servizio, coordinato con un sistema informativo regionale.
La tabella che segue dettaglia le sedi e le attività svolte dal Ser.T. nel 2005.
Figura 90 – Ser.T.
SEDE
INDIRIZZO
TIPO DI ATTIVITA’ SVOLTA
Cagliari
via dei Valenzani
Ambulatoriale
Cagliari
via dei Valenzani
Laboratorio analisi tossicologiche
Cagliari
via Liguria
Quartu S.Elena
via Cavour
Casa Circondariale
Ambulatoriale
Ambulatoriale
Cagliari
3.3.9.2
Ambulatoriale
Assistenza Sanitaria alle persone detenute
Nell’ambito delle attività istituzionali del Ser.T. particolare importanza riveste l’assistenza ai
tossicodipendenti detenuti.
Dal luglio 2003 i rapporti convenzionali già in essere con il Ministero della Giustizia per l’assistenza a
favore dei tossicodipendenti alcoldipendenti detenuti negli istituti di pena sono transitate al servizio
sanitario nazionale. Da tale data il SERT ha coordinato gli interventi presso la casa circondariale di
Buoncammino, sia con personale dipendente, sia con il personale convenzionato, garantendo la
presenza di tutte le figure professionali, secondo la convenzione stipulata con l’istituto, conformemente al
protocollo stipulato tra l’Assessorato regionale alla sanità ed il Dipartimento dell’amministrazione
penitenziaria.
La popolazione con problematiche da uso di sostanze psicotrope detenuta nella Casa Circondariale di
Buoncammino rappresenta il 50% dei carcerati. Nel 2005 sono stati presi in carico dal Ser.T. 376
detenuti, la maggior parte dei quali presentava anche problemi psichiatrici.
Le maggiori criticità nell’assistenza presso l’Istituto sono state rappresentate:
3-168
•
dall’inadeguatezza e insufficienza degli spazi sia per gli interventi clinici, che residenziali, a causa
della vetustà della struttura e del sovraffollamento, rispetto alla capacità recettiva;
•
dalla carenza dell’assistenza psichiatrica, garantita per sole 100 ore mensili da due consulenti
psichiatri, convenzionati col Ministero della Giustizia, con i quali, data l’esiguità delle ore di presenza
in istituto, è stato difficile stabilire una valida integrazione nell’assistenza ai detenuti affetti da
patologie psichiatriche e tossicodipendenza.
L’acquisizione del territorio di Isili a partire dal 1° gennaio 2006 ha determinato l’estensione
dell’assistenza anche ad un altro istituto di pena: la Colonia Penale di Isili ove mediamente sono reclusi
130/140 detenuti di cui circa 70 tossicodipendenti o alcoldipendenti.
L’assistenza nella colonia penale veniva garantita dal personale già convenzionato col Ministero della
Giustizia e transitato al SSN dal primo Luglio 2003. I rapporti convenzionali sono stati prorogati ed è stata
predisposta apposita convenzione per l’assistenza integrata, secondo il protocollo regionale tra RAS e
DAP.
3.3.9.3
Politiche di sviluppo
A seguito del passaggio alla ASL 8 dei territori della Provincia di Cagliari facenti capo alle ASL n° 3, 6 e 7
si è avuto un proporzionale aumento del numero degli assistiti tossicodipendenti e alcoldipendenti. In
particolare, i nuovi comuni sono distanti e non ben collegati con le sedi operative del servizio (due Ser.T.
a Cagliari e uno a Quartu S. Elena).
Non sono state ereditate strutture assistenziali preesistenti nei territori, pertanto, date le caratteristiche
dei programmi di trattamento che richiedono spesso accessi quotidiani dell’utenza ai servizi, è opportuno
decentrare l’attività di assistenza con l’apertura di un Ser.T. e di un Centro Alcologico a Senorbì, comune
centrale rispetto ai territori del Ex Distretto di Isili e di Senorbì e maggiormente collegato con i mezzi
pubblici.
L’utenza tossicodipendente dei territori acquisiti faceva riferimento, in relazione alla residenza a diversi
SERT:
•
al SerT di Guspini, per quanto riguarda il distretto di Senorbì (circa 70 persone);
•
ai SerT della ASL 7, per i comuni di Siliqua e Teulada (circa 15 utenti);
•
al SerT di Nuoro, per il distretto di Isili (circa 10 persone).
L’esiguo numero di tossicodipendenti, assistiti dalla ASL di Nuoro, è riconducibile alla notevole distanza
esistente tra i paesi del distretto e la sede del SERT, data l’inesistenza di una sede operativa ad Isili, così
come era stato previsto dall’Assessorato Sanità. La maggiore fruibilità dei servizi della ASL 8 induce a
ritenere che si riscontrerà un maggior numero di richieste assistenziali.
Da un’analisi specifica del territorio del distretto di Isili è emersa l’esistenza di un diffuso consumo tra gli
adolescenti di cannabinoidi, sostanze di sintesi chimica, cocaina e bevande alcoliche. L’uso di queste
sostanze solo raramente raggiungerebbe livelli di dipendenza, ma non infrequenti sono le manifestazioni
patologiche psichiatriche e comportamentali. La mancata consapevolezza dei rischi presso i consumatori
3-169
presuppone la necessità di mettere in essere attività di prevenzione e informazione, nonché un centro di
accoglienza almeno settimanale per adolescenti e famiglie, interessate dal problema.
Piuttosto rilevante è invece il numero di alcolisti provenienti dai territori acquisiti dalle ASL 3 di Nuoro e 6
di Sanluri che usufruiva dell’assistenza presso il Centro Alcologico di Senorbì, per cui è imprescindibile
continuare a garantire il servizio per le patologie alcolcorrelate in quella sede.
In merito alle politiche di sviluppo del Servizio occorre, inoltre, segnalare alcuni obiettivi considerati
prioritari in linea con il Piano Sanitario Regionale:
•
presa in carico del paziente con integrazione degli interventi riabilitativi in tutto il territorio della ASL al
fine di garantire livelli uniformi di assistenza;
•
coordinamento sia in termini di risorse che di attività con enti pubblici e privati e altri servizi della ASL
impegnati nel settore;
•
garanzia di un’adeguata assistenza ai detenuti tossicodipendenti e alcoldipendenti negli istituti di
pena del territorio, secondo i protocolli di intesa RAS e DAP e le convenzioni locali;
•
identificazione di idonee strutture accreditate per degenze brevi e medio brevi in fase acuta o sub
acuta;
•
differenziazione della tipologia degli interventi secondo le diverse manifestazioni di dipendenza o uso
problematico di sostanze stupefacenti;
•
implementazione di tutte le attività necessarie per l’attivazione della unità di coordinamento tecnico
scientifico regionale con compiti di rilevazione epidemiologica, divulgazione delle evidenze
scientifiche di efficacia, monitoraggio degli interventi e formazione.
3.3.9.4
Il Dipartimento delle Dipendenze
Il Servizio delle Tossicodipendenze, che a differenza degli altri servizi opera a livello complessivo
aziendale, ricomprende le attività ed i servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze quali i
trattamenti farmacologici e la terapia psicologica (singola e di gruppo).
Il Servizio Tossicodipendenze gestisce le risorse attribuite ed il processo di pianificazione e valutazione
domanda/offerta si dovrà sviluppare in stretto rapporto con i Direttori dei Distretti nell’ambito dei quali
inoltre trovano collocazione funzionale alcune strutture del dipartimento (es. i SERT).
Il servizio delle Tossicodipendenze evolverà nell’ambito del periodo di vigenza del piano nel Dipartimento
delle dipendenze; rispetto alle funzioni attuali verranno sviluppate le competenze, in accordo con il
Dipartimento di Salute Mentale, relative alle nuove tipologie di dipendenze quali quelle alimentari, del
gioco d’azzardo, ed altre.
3-170
3.3.10 La vision organizzativa sull’assistenza distrettuale
3.3.10.1 Il modello organizzativo di distretto sociosanitario
I distretti sociosanitari (di seguito solo distretto) costituiscono articolazioni territoriali ed organizzativofunzionali di erogazione dei servizi mediante le quali l’azienda mira a assicurare l’assistenza sanitaria di
primo livello e a realizzare nel territorio un elevato livello di integrazione tra le diverse aree e servizi che
erogano prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, in modo da garantire una risposta coordinata ed integrata
ai bisogni della popolazione di riferimento.
Le direzioni di distretto assumono, a livello locale, competenze di governo e di presidio complessivo dei
processi di assistenza. Devono, infatti, contribuire a identificare i principali bisogni dei cittadini e il sistema
di offerta in grado di soddisfarli (funzione di committenza) e, nel contempo, hanno il compito di gestire
(per quanto concerne l’offerta erogata direttamente dalle aree) e coordinare (per i soggetti esterni)
l’attività dei diversi soggetti erogatori di prestazioni, al fine di garantire percorsi di cura integrati ed efficaci
(funzione di gestione e integrazione).
Le direzioni di distretto hanno inoltre la responsabilità di tipo strategico, programmatico e organizzativogestionale; in relazione al primo punto forniscono, infatti, supporto alla direzione generale, per la
definizione delle linee strategiche aziendali. Riguardo il secondo, il processo di programmazione e di
definizione dei budget delle singole macrostrutture (presidio ospedaliero, dipartimento di salute mentale e
dipartimento di prevenzione) deve, quindi, coordinarsi trasversalmente con quello del Distretto per
garantire una messa a punto di obiettivi e di azioni coerenti e integrate anche territorialmente.
Il direttore di distretto presidia, quindi, sia l’integrazione verticale (verso la direzione aziendale) che quella
orizzontale (tra le unità operativa distrettuali). Assume il ruolo di garante delle condizioni professionali,
gestionali ed organizzative necessarie per realizzare i risultati attesi, in compatibilità con il sistema dei
vincoli aziendali. Scopo principale della direzione è di sviluppare una rete integrata dei servizi, che
coinvolga, accanto alle articolazioni organizzative aziendali presenti sul territorio, il privato accreditato,
per garantire, nel rispetto delle specificità e dell’autonomia organizzativa di ciascun interlocutore, la
condivisione degli obiettivi e delle azioni locali.
Il ruolo di governo del sistema sanitario territoriale prevede che il distretto assuma responsabilità e poteri
di indirizzo e controllo sull’azione svolta dalle unità operative ad esso afferenti e di controllo su quelle
operanti nella zona, anche se afferenti ad altre macrostrutture aziendali. La direzione del distretto ha il
compito di valutare e segnalare all’unità operativa eventuali scostamenti dai risultati e dalle azioni
programmate e, in caso di mancata soluzione, di ricorrere al livello gerarchico superiore (dell’unità
operativa), per approfondire le valutazioni svolte ed affrontare i problemi rilevati.
3-171
La direzione intende implementare in ambito aziendale un modello organizzativo di riferimento,
rappresentato nella raffigurazione seguente, che costituisce una naturale e logica evoluzione del modello
deliberato nel dicembre 2005.
Figura 91 – Il modello di riferimento
A livello Distrettuale hanno la funzione di
produzione dell’assistenza sanitaria
A livello interdistrettuale svolgono una
funzione di Indirizzo Tecnico scientifico
e promozione del coordinamento
Direzione Sociosanitaria
(Governo Clinico attività
Territoriali)
La direzione dei distretti assicura i livelli di servizio sul territorio esercitando
la funzione di committenza con le aree e di integrazione rispetto ai bisogni
degli assistibili
Distretto 1
Distretto 2
Distretto …
Distretto n
Pianificazione e
valutazione
domanda/offerta per
ogni distretto (in
rapporto con il
Comitato Budget)
Area Cure
Primarie
Area
Materno
Infantile
Area
Anziani e
Disabili
Pianificazione e
valutazione
domanda/offerta per ogni
Dipartimento (in rapporto
con i Responsabili dei
Distretti)
Dipartimento delle
Dipendenze
Dipartimento di
Salute Mentale
La direzione dei Dipartimenti assicura la funzione di committenza
rispetto ai bisogni degli assistibili ed i livelli di servizio sul territorio
esercitando la funzione di produzione
3.3.10.1.1 Aree
L’area costituisce un’articolazione del Distretto, alla cui direzione rispondono dei risultati raggiunti, delle
risorse assegnate e dei processi operativi realizzati. Assicurano l’erogazione dell’assistenza sanitaria e
socio-sanitaria primaria per i settori di competenza. In ambito interdistrettuale (per i settori specifici),
hanno inoltre il compito di predisporre linee guida e protocolli e/o percorsi assistenziali, basati sulle
evidenze cliniche con la definizione dei livelli quantitativi e qualitativi delle prestazioni, di verifica e
standardizzazione della qualità dei servizi e delle prestazioni rese dalle unità organizzative a livello
territoriale.
Le aree da istituire sono elencati e descritti sinteticamente nei seguenti punti:
•
Cure Primarie: l’area ricomprende l’assistenza sanitaria di base (Medici di Medicina Generale e
Pediatri di Libera Scelta), la continuità assistenziale (Guardia Medica e Guardia Turistica) e l’area
3-172
delle prestazioni integrative e protesiche. Gli obiettivi prioritari dell’Area Cure Primarie sono lo
sviluppo del processo di responsabilizzazione degli MMG/PLS e il monitoraggio dei consumi sanitari
e della loro appropriatezza;
•
Materno Infantile: l’area ricomprende l’offerta assistenziale, in termini di attività e servizi, consultoriale
per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia;
•
Anziani e Disabili: l’area ricomprende l’offerta assistenziale, in termini di attività e servizi, per le
persone disabili e anziane tra le quali le prestazioni di assistenza domiciliare integrata in ambito
territoriale distrettuale;
L’area della specialistica ambulatoriale (interna ed esterna), in termini di responsabilità della
strutturazione dell’offerta (in termini di attivazione delle ore per gli specialisti interni e definizione delle
convenzioni per il privato accreditato), è attribuita al Dipartimento per l’acquisto dei servizi sanitari (in staff
alla Direzione Aziendale) che si dovrà coordinare con il Distretto, al quale spetterà (in coerenza con
quanto definito per le altre aree e/o servizi) la funzione della committenza, per la quantificazione dei
bisogni sanitari della popolazione di riferimento e di integrazione.
Per quanto concerne l’area sociosanitaria, si prevede che le Direzioni distrettuali siano supportate dalla
Direzione Sociosanitaria nell’integrazione dei servizi sociali, sociosanitari e sanitari a livello di singolo
ambito territoriale di riferimento anche attraverso la progressiva implementazione del PUA - luogo e
momento della presa in carico nei percorsi integrati sociosanitari - con la funzione di valutazione della
domanda e strutturazione dell’offerta, in base a quanto previsto nel Piano Locale Unitario dei Servizi alla
persona (PLUS).
3.3.10.1.2 La Direzione Sociosanitaria
Nell’evoluzione del sistema dell’Assistenza Territoriale, al fine di favorire l’effettiva integrazione delle
politiche sociosanitarie (governo della domanda e gestione dell’offerta), la responsabilità del governo
clinico dell’area sociosanitaria, sul piano organizzativo-gestionale, è attribuita alla Direzione
Sociosanitaria che risponde della gestione complessiva dell’intera area dell’assistenza Distrettuale
sociosanitaria avendo un mandato pieno conferito dalla Direzione Aziendale sull’area con l’obiettivo di
garantire l’unitarietà ed il coordinamento delle differenti unità operative operanti nelle aree.
Il governo clinico da parte della Direzione Sociosanitaria si esplicita a partire dalla fase della
pianificazione-programmazione, passando per le strategie complessive funzionali alla realizzazione
dell’integrazione e alla formulazione di progettualità e azioni gestionali nelle singole aree di attività
distrettuali e si completa con la formulazione e gestione della valutazione e verifica dei risultati riguardanti
i processi di integrazione sociosanitaria.
3-173
3.3.11 Articolazione territoriale dei distretti
Dal 01.01.2006, in ottemperanza all’art. 13, c. 5) della LR n. 7 del 21.04.2005 gli ambiti territoriali delle
otto ASL della Sardegna coincidono con quelli delle nuove circoscrizioni provinciali. Sono stati quindi
annessi alla ASL n. 8 33 nuovi comuni appartenenti alle ASL di Carbonia, Nuoro e Sanluri.
La dimensione del territorio affidato ai distretti è una variabile strategica imprescindibile su cui si gioca
l’efficienza dei fattori produttivi, nonché l’efficacia e l’equità complessiva realizzata nella risposta al
bisogno. tengono conto delle caratteristiche geomorfologiche del territorio e della densità della
popolazione residente I criteri di azzonamento dei distretti devono quindi tenere conto di tutte le variabili
geografiche e socio-demografiche e dell’impostazione del sistema viario e di trasporto entro cui si
realizza l’organizzazione dell’assistenza distrettuale. La dimensione complessiva dei fattori di produzione
presenti (sedi, personale) e la loro distribuzione è inoltre importante per realizzare unità organizzative
economicamente efficienti.
La direzione aziendale, con la deliberazione n. 2890 del 30.12.05, ha già provveduto a definire il modello
di distretto da adottare, confermando i quattro distretti già individuati (ex USL 20, Cagliari Est; ex USL 21,
Cagliari Ovest; ex USL 22 Quartu Sant’Elena ed ex USL 18 Muravera) e prevedendo nella stessa
delibera che il Distretto di Cagliari Est (ex USL 20) rappresenti il Distretto “Guida” con funzioni di indirizzo,
coordinamento ed integrazione, anche a livello degli altri Distretti, per facilitare l’avvio dell’operatività
integrativa del nuovo modello organizzativo del territorio in questa fase iniziale.
L’attuale configurazione dei distretti riportata nella figura seguente, non sembra rispondere ai criteri di
efficace ed efficiente articolazione territoriale dell’Azienda in quanto, in generale, si ritiene che non
vengono adeguatamente considerate, le caratteristiche specifiche dei territori (sociali, geomorfologiche,
etc) e del sistema viario e, in particolare:
- “spezza” in modo artificioso l’area metropolitana di Cagliari in due Distretti;
- è presente un distretto (Quartu S. Elena) che ha una connotazione ibrida tra il distretto metropolitano e
non;
- non vengono fatte sostanzialmente scelte sui nuovi territori;
3-174
3-175
A seguito delle annessioni dei nuovi territori sono stati analizzati i nuovi confini aziendali e, in relazione
anche alle altre scelte di strutturazione dei servizi territoriali, contenute nelle altre parti del documento, si
tenderebbe a profilare un’ipotesi di riconfigurazione dei distretti che la Direzione Aziendale ha valutato
con i principali stakeholder istituzionali (la Regione, la Conferenza Provinciale ed i Comuni) e, al termine
di un confronto, si è optato per formulare una proposta in coerenza con quanto previsto dalla LR 10/06
(artt. 17 c.7 e 9 c.3), nell’ambito della Conferenza provinciale sanitaria e socio-sanitaria che prevede,
come si evince dalla rappresentazione grafica seguente, una sostanziale conferma dell’attuale
articolazione territoriale dei distretti aggiornandola, di fatto, con i nuovi territori annessi con alcune
precisazioni:
•
il distretto di Muravera e di Quartu S. Elena vengono confermati nella loro articolazione territoriale;
•
il Comune di Cagliari ricade nei distretti ex USL 20 e ex USL 21;
•
i Comuni ex ASL di Carbonia (Siliqua e Teulada) ricadono nel distretto ex USL 20;
•
alcuni dei comuni ex ALS di Sanluri (Vallermosa, Villasor) ricadono nel distretto ex USL 20;
•
alcuni dei comuni ex ALS di Sanluri (Nuraminis e Samatzai) ricadono nel distretto di Senorbì;
•
il nuovo Distretto di Senorbì comprende i Comuni transitati dalla ASL n. 6 di Sanluri ad eccezione dei
comuni riportati nei punti precedenti
•
il nuovo distretto di Isili comprende i Comuni transitati dalla ASL n. 3 di Nuoro
La proposta, se da una parte non riesce a risolvere le problematiche riportate nella pagina precedente,
dall’altra, rispetto ai confronti avviati nei mesi scorsi dalla direzione, appare quella che consente una
rapida ed efficace attivazione dei distretti nell’ambito del territorio di riferimento della ASL che
consentiranno l’avvio dell’implementazione delle innovazioni organizzative e gestionali in ambito
distrettuale con il supporto dei Comuni.
3-176
3-177
3.4
Riorganizzazione e riqualificazione dell’offerta del modello di assistenza
territoriale
3.4.1
L’evoluzione generale proposta
La garanzia dei Livelli di Assistenza Distrettuale e Assistenza Collettiva verrà esplicitata secondo una
strategia generale che si muove su due indirizzi principali:
•
da una parte l’analisi sulla tipologia di offerta delle attività territoriali da presidiare. L’analisi riguarderà
la possibilità di salvaguardia, ampliamento o razionalizzazione e soprattutto l’allocazione di alcuni
servizi in sedi e presidi territoriali attualmente esistenti o eventualmente la loro riconversione;
•
dall’altra la scelta più appropriata sulle modalità di produzione ed erogazione.
Per quanto riguarda il primo punto, la prosecuzione e il mantenimento di alcune attività secondo la
dislocazione in sedi territoriali esistenti non può prescindere dalle considerazioni legate ai bisogni della
popolazione di riferimento e alla necessità di soddisfarli “in loco” per garantire l’equità di accesso ai
servizi intesa nella accezione più vasta e compiuta possibile.
Per quanto riguarda il secondo punto, considerazioni in ordine all’appropriatezza della produzione ed
erogazione di prestazioni impongono scelte sulle modalità erogative dei servizi che siano compatibili e
coerenti con la qualità dei servizi e dell’offerta strutturata e che tengano conto della peculiarità e realtà dei
bisogni della popolazione.
3.4.1.1
I Poli Sanitari
In relazione agli indirizzi suddetti sono stati individuati alcuni Poli Sanitari di aggregazione dell’offerta dei
servizi che, raggruppando un’area territoriale omogenea, possono essere considerati come punto di
riferimento per la popolazione rispettiva e snodo dell’offerta sanitaria e socio-sanitaria.
I poli sanitari si presentano quindi nei rispettivi ambiti territoriali di riferimento con differente
caratterizzazione dal punto di vista delle strategie previste per l’erogazione dell’offerta di servizi, in quanto
forse più che le caratterizzazioni demografiche ed epidemiologiche contano le dinamiche socio-culturali e
socio-comportamentali. Tra i criteri per l’individuazione dei poli sanitari, inoltre al di là della
concentrazione e distribuzione della popolazione residente, è sembrato importante partire dai bisogni
sanitari e socio-sanitari, quando realisticamente conosciuti e/o ipotizzabili in relazione alle considerazioni
di cui sopra. Si è tenuto conto della necessaria garanzia dell’accessibilità e della fruibilità delle sedi
attuali.
Nell’ambito di ciascun polo sanitario è stata individuata una o più sedi dove si è ritenuto che tutti i suddetti
criteri o gran parte di essi potessero trovare maggior rispondenza. In queste sedi si è provveduto a
mantenere, ampliandoli quando necessario, alcuni servizi e attività in strutture stabili giudicate idonee ed
efficienti. Nei comuni del Polo le attività e i servizi vengono proposti in maniera complementare e/o
alternativa in modo da soddisfare il bisogno complessivo della popolazione sia come tipologia di servizi,
3-178
sia come modalità di erogazione, tenendo in debito conto le peculiarità e la stratificazione dei bisogni
locali correlati alla possibilità di offerta.
Questo disegno rappresenta un primo momento di analisi di una nuova riorganizzazione in termini di
riqualificazione dell’offerta delle attività sanitarie e socio-sanitarie territoriali che fonda il suo ragionamento
sull’esistente e sullo storico. Inoltre sono state considerate le dinamiche e le strategie socio3-179
comportamentali consolidate o in fase di sviluppo della comunità. Rappresenta inoltre una base di
osservazioni e proposte utile per la formulazione dei Piani Locali Unitari Sanitari e Socio-sanitari rivolti
alla Persona (PLUS) così come individuati e proposti nei documenti regionali.
Osservazioni, studi e verifiche sul campo permetteranno aggiustamenti successivi secondo una
dinamicità e fluidità di interventi nel tempo, che si baseranno sulla continua evoluzione dei bisogni e della
domanda di salute delle popolazioni rispettive.
Di seguito sono riepilogate le possibilità di percorsi alternativi proposti, articolati per tipologia di
assistenza:
•
Area dell’Assistenza Collettiva
o
attività specifiche in comunità strutturate presenti in loco (scuole, case riposo,
asili nido etc…);
o
attività specifiche istituzionali a favore di strutture lavorative di grossa entità
(industrie, imprese, zootecnie, etc.).
•
Area dell’Assistenza Distrettuale
o
sperimentazione di nuove modalità organizzative dell’Assistenza Primaria (nuove
e più funzionali Equipe Territoriali, UTAP, etc.);
o
sviluppo di una nuova committenza strategica in termini di acquisto di qualità da
privato accreditato, quando presente, e non di semplici prestazioni.
•
Area dell’Integrazione socio-sanitaria
o
“progetti di salute” personalizzati soprattutto in favore dei soggetti “fragili”;
o
interventi propulsivi a garanzia di interventi domiciliari (accordi specifici con le
istituzioni locali);
o
interventi di sostegno alla famiglia in accordo con le istituzioni locali;
o
co-progettazioni e co-gestioni di progetti anche personalizzati con istituzioni e
comunità locali;
o
sostegno economico (partecipazione con personale sanitario) per attività diurne
integrate;
o
progetti specifici per la comunità locale con finalità specifiche per particolari
situazioni;
o
corsie preferenziali nell’ambito dei servizi sanitari aziendali, quando ritenuti
necessari e peculiari (vedi corsie Anziani, Alzheimer, demenze, etc.).
I percorsi per possibili offerte alternative hanno tenuto conto delle nuove ricerche e sperimentazioni
nazionali nell’ambito delle attività territoriali e distrettuali finalizzate a dare compiutezza alla domanda di
salute locale, ed in particolare delle sperimentazioni riguardanti:
•
l’Assistenza Primaria (vedi UTAP, Equipe territoriali e altre forme complesse di associazionismo
medico);
3-180
•
l’area della Integrazione Socio-Sanitaria (co-progettazione ed anche co-gestione con altri enti
istituzionali, con soggetti appartenenti al terzo settore e al volontariato sociale, piani di salute
personalizzati, sostegno alla famiglie e/o ai care giver, etc.).
Nella logica di dare compiutezza al soddisfacimento dei bisogni di salute locali si sono individuate quelle
forme erogative che possono anche trovare coerenza con le situazioni demografiche, epidemiologiche e
di stratificazione dei bisogni complessi soprattutto di natura socio-sanitaria.
Nelle tabelle successive sono riepilogate le scelte sulla struttura dell’offerta dei servizi con la seguente
articolazione:
•
tipologia di assistenza erogata;
•
servizio specifico di riferimento responsabile dell’offerta di assistenza;
•
funzione specifica attribuibile al servizio rispetto alla quale è erogata l’assistenza;
•
attività e sede di erogazione.
3-181
Figura 92 – Offerta di servizi
3-182
3-183
3.4.2
Modello della “presa in carico” per l’attuazione dell’evoluzione
Il modello della “presa in carico globale” dell’assistito nel territorio e, quindi, della unitarietà degli interventi
farà da guida e collante nella realizzazione di tutte le diverse proposte alternative individuate.
L’integrazione tra i Servizi Sanitari nelle diverse professionalità, e tra questi e i Servizi Sociali
Professionali dei Comuni afferenti ai poli sanitari saranno lo strumento per ridare ad alcuni territori
risposte compiute, soprattutto a quelli particolarmente disagiati e isolati, e in favore dei soggetti “fragili”
(anziani, persone con demenza, etc.) e “deboli” (minori e persone con disabilità fisica e psichica, etc.)
3.4.2.1
Il Punto Unico d’Accesso e l’integrazione socio-sanitaria
L’attivazione del Punto Unico d’Accesso ai servizi socio-sanitari nei Distretti, così come previsto dalla
DGR n. 7/5 del 21/02/06 è stato considerato il momento prioritario e qualificante del modello di “presa in
carico”. Le Unità di Valutazione Territoriali sono state individuate quali strumenti, oltre che di valutazione,
soprattutto di presa in carico globale del paziente “fragile” nel percorso della rete territoriale dei servizi
socio-sanitari. A tal proposito in alcune situazioni particolari viene proposto un’ulteriore sede del Punto
Unico d’Accesso in considerazione della peculiarità del bisogno evidenziato.
Il Punto Unico d’accesso garantirà per i servizi alla persona: equità nell’accesso e unitarietà della
risposta.
Nell’ambito dell’integrazione socio-sanitaria l’Azienda sarà parte attiva per la realizzazione degli interventi
proposti.
3.4.2.2
La sperimentazione delle UTAP
Un’attenzione particolare sarà dedicata alla sperimentazione di alcune Unità Territoriali di Assistenza
Primaria (UTAP), ritenute fondamentali per una nuova organizzazione e qualificazione dell’offerta di
Assistenza Primaria.
Attraverso le UTAP si realizza una nuova modalità di offerta degli interventi assistenziali complessivi di
Assistenza Primaria che abbiano il carattere di unitarietà e di forte integrazione tra professionalità e
discipline sanitarie e socio-sanitarie.
Questo significa riunire in un'unica struttura (di pertinenza della ASL oppure dei soggetti coinvolti) diverse
specialità che finora hanno operato su percorsi paralleli. La nuova modalità organizzativa delle UTAP
garantirà in maniera unitaria e integrata le seguenti attività collegate ai sottolivelli di assistenza
distrettuale:
•
assistenza sanitaria di base (MMG);
•
assistenza pediatrica di libera scelta (PLS);
•
continuità assistenziale (guardia medica);
•
assistenza specialistica ambulatoriale (poliambulatori);
•
medicina dei servizi (igiene pubblica);
•
prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (assistente sociale).
3-184
Considerata la portata innovativa della forma associativa proposta si ritiene che la realizzazione delle
UTAP debba attuarsi secondo i seguenti criteri:
•
gradualità: le UTAP verranno attivate in via sperimentale in alcuni poli sanitari con peculiari
caratteristiche;
•
progettualità: le UTAP saranno costituite nell’ambito di progettualità aziendali e distrettuali ben
definite e circoscritte, soprattutto in riferimento alle caratteristiche dei poli sanitari come evidenziate
nel Piano Strategico Aziendale;
•
contestualità di accordi tra Professionisti, Distretto, Azienda, Regione: gli accordi dovranno essere
siglati e ratificati a tutti i livelli secondo le gradualità seguenti: tra professionisti, tra professionisti e
Distretto, tra Distretto a Azienda USL, tra Azienda USL e Regione.
Naturalmente sarà cura dell’Azienda e, nella fattispecie, del Distretto Socio- Sanitario, farsi promotore di
tutte le iniziative necessarie per realizzare il modello sopra esposto coinvolgendo i Medici di Medicina
Generale e i Pediatri di Libera Scelta e stimolandoli, quando necessario, per la costituzione di quelle
forme associative complesse sopra esposte. Alcuni momenti di concertazione anche settoriale e locale,
quando e se necessario, rappresenteranno le opportunità da mettere in campo per facilitare il
coinvolgimento dei professionisti a partire dai momenti formativi.
3.4.2.3
Il ruolo della Continuità Assistenziale
La Continuità Assistenziale verrà considerata un momento importante nella riorganizzazione territoriale
dell’offerta delle attività sanitarie in quanto essa dovrà rappresentare un punto di continuità fondamentale
tra i Medici di Base, il sistema del 118, il sistema ospedaliero e le attività distrettuali.
In quest’ottica la riorganizzazione delle attività di Continuità Assistenziale si muoverà su tre grandi linee:
•
riorganizzazione delle sedi, che consentirà di accorpare alcuni punti di Guardia Medica attualmente
esistenti al fine di riportare il numero delle sedi su parametri nazionali e regionali. L’accorpamento
verrà effettuato senza ridurre il livello dell’assistenza sul territorio. In altri casi la riorganizzazione
prevede la dislocazione presso Presidi Sanitari (Ospedali, Sedi di Poli Sanitari, Sedi di strutture
residenziali socio-sanitarie) dove già vengono erogate attività sanitarie e/o socio-sanitarie in maniera
organica. La vicinanza con altri operatori sanitari consentirà, sempre nell’ottica della riqualificazione
professionale, una valorizzazione delle attività svolte;
•
riorganizzazione funzionale: la diversa allocazione dei Punti Guardia nelle sedi ospedaliere
comporterà una complementarietà delle attività di continuità assistenziale con quelle delle urgenze
presso le postazioni di Pronto Soccorso Ospedaliero e/o i Punti di Soccorso Avanzato del sistema
dell’emergenza territoriale;
•
riqualificazione dei professionisti, che si baserà sulla possibilità di poter operare su casi clinici più
complessi ed interessanti rispetto a quelli che normalmente fanno riferimento ad una continuità
assistenziale. Tale riqualificazione sarà supportata da attività formative e di training in altre strutture.
3-185
3.5
L’assistenza ospedaliera
3.5.1
Analisi della domanda di servizi di assistenza ospedaliera
L’analisi della domanda intende rappresentare il dettaglio delle principali prestazioni sanitarie richieste dai
cittadini residenti nella ASL di Cagliari e soddisfatte da diverse tipologie di erogatori al fine di individuare
quanta parte della domanda l’azienda riesce a soddisfare con le proprie strutture rispetto alla mobilità e
programmare il fabbisogno di prestazioni di assistenza ospedaliera nel prossimo triennio.
3.5.1.1
Evoluzione generale
Il trend storico dei ricoveri mostra, nel periodo considerato 2002-2005 (tabella e grafico seguenti), una
sostanziale stabilità (leggermente decrescente) del numero dei ricoveri.
Figura 93 – Tasso di ospedalizzazione
Totali*
CLASSE DI EROGATORE
ALTRE STRUTTURE PUBBLICHE
Collassati**
2002
2003
2004
2005
2002
38.557
38.543
39.570
36.937
32.696
2003
2004
2005
32.343 33.038 33.055
CdC
27.346
25.509
28.298
28.678
25.969
24.295 26.193 27.010
PO GESTIONE DIRETTA
75.412
69.887
65.445
68.017
46.562
45.241 44.816 43.550
REGIONE
5.389
5.220
5.491
5.400
5.119
4.958
5.220
5.210
EXTRA REGIONE
3.802
3.775
3.880
3.880
3.611
3.525
3.639
3.620
TOTALE
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER 1000 ABITANTI
150.506 142.934 142.684 142.912 113.957 110.362 112.906 112.445
272
259
258
259
206
200
204
203
* I ricoveri sono stati calcolati non considerando (da letteratura) il DRG 391 relativo al neonato sano
**Si è provveduto a ricondurre i ripetuti accessi in regime di DH a un unico ricovero cumulativo di quegli accessi (stessa struttura e
reparto erogante, stesso paziente, stessa patologia)
Tabella evoluzione generale della domanda di ricoveri dei residenti dell’Azienda considerando i nuovi confini (01.01.06).
3-186
Figura 94 – Evoluzione ricoveri per tipologia di soggetti erogatori
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
ALTRE STRUTTURE
PUBBLICHE
CdC
20.000
PO GESTIONE
DIRETTA
REGIONE
0
2002
2003
2004
2005
EXTRA REGIONE
Le differenze riscontrabili nella tabella tra ricoveri totali e ricoveri collassati è dovuta a modalità di codifica
dei DH non adeguate e differenti nel tempo.
Nell’anno 2005 si è registrato un numero di ricoveri inferiore rispetto all’anno precedente, e dalla tabella si
evince che il contributo maggiore in termini di riduzione del numero dei ricoveri e del tasso di
ospedalizzazione sia stato fornito, per l’anno 2005, dai Presidi Ospedalieri a gestione diretta della ASL; il
privato accreditato ha invece posto in essere un comportamento incoerente rispetto agli indirizzi nazionali
e regionali, e preoccupante tenendo conto del fatto che i contratti stipulati hanno determinato un effetto di
contingentamento rispetto agli obiettivi incrementali di alcune Case di Cura. Per quanto concerne le altre
classi di erogatori il dato dell’anno 2005 ha confermato sostanzialmente i volumi dell’attività erogati in
favore di residenti della ASL nell’anno 2004.
L’effetto di riduzione del numero complessivo dei ricoveri e del differente contributo dei soggetti erogatori
al conseguimento del risultato ha determinato, come si evince dal grafico, un mutamento nelle quote di
mercato riferite alle differenti classi di erogatori.
3-187
Figura 95 – Andamento quote di mercato soggetti erogatori
45%
41%41%
40%
39%
40%
35%
30%
29%29%29%
29%
24%
23%
23%
22%
25%
2002
2003
2004
2005
20%
15%
10%
4% 4% 5% 5%
5%
3% 3% 3% 3%
0%
ALTRE STRUTTURE
PUBBLICHE
CdC
PO GESTIONE DIRETTA
REGIONE
EXTRA REGIONE
Il trend dei ricoveri e la contestuale ricomposizione delle quote di mercato ha “favorito” il Privato
accreditato e sfavorito tutte le altre classi di erogatori ed in particolare i Presidi Ospedalieri a diretta
gestione della ASL che, essendosi orientati (in coerenza con gli indirizzi nazionali e regionali) verso una
riduzione costante dei ricoveri, hanno visto ridursi anche la quota di mercato (dal 41% al 39%) rispetto
agli altri “player” del mercato.
La mobilità extra regione, con un trend costante negli anni considerati e con alcune patologie rilevanti
(oncologiche e radioterapia), costituisce un fenomeno affrontabile con adeguati sviluppi dell’offerta
aziendale.
3.5.1.2
Liste d’attesa
Le liste d’attesa hanno origine quando l’offerta di prestazioni sanitarie risulta inferiore alla domanda e il
momento di erogazione della prestazione è spostato nel tempo.
È necessario considerare che le liste d’attesa sono un problema strutturale dei SSR e non sempre la
domanda di prestazioni sanitarie coincide con l’effettivo bisogno clinico del paziente; in questo caso si è
in presenza di domanda inappropriata che, insieme ad altre cause (quali mancanza di risorse, inefficienza
3-188
del sistema produttivo e, in alcuni casi, assenza di meccanismi di integrazione tra ospedale e territorio),
contribuisce a innalzare i tempi d’attesa per ottenere la prestazione.
Per quanto attiene la domanda insoddisfatta, si riportano di seguito i tempi d’attesa media, per un numero
minimo di 100 pazienti ed una attesa superiore ai 30 giorni.
Il dato è stato rilevato sulla base di quanto riportato nella scheda di dimissione ospedaliera, ed è riferito
all’attività degli erogatori pubblici e privati nei primi 9 mesi del 2006 .
Figura 96: Liste d’attesa 2006
DESCRIZIONE DRG
Attesa media N pazienti in attesa
Radioterapia
129
225
Interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori
104
350
Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso senza CC
103
114
Rinoplastica
72
195
Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età < 18 anni
64
288
Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola
64
356
Interventi sul piede
60
342
Decompressione del tunnel carpale
55
575
Interventi sulla bocca, senza CC
52
607
Interventi su dorso e collo eccetto per artrodesi vertebrale senza CC
47
165
I dati riportati nelle tabelle evidenziano una situazione, rispetto agli standard definiti a livello nazionale,
che necessita, in alcuni casi, di azioni tempestive ed efficaci anche in relazione alle disponibilità offerte
nell’ambito dei differenti erogatori che operano nella rete ospedaliera provinciale.
Le maggiori criticità sono rappresentate da:
1. l’attività di Radioterapia, oggetto di importanti investimenti da parte dell’Azienda che vedranno
realizzato, nel 2008, il raddoppio della capacità produttiva e l’annullamento della mobilità passiva
extraregionale;
2. gli interventi di artroprotesi e di otorinolaringoiatria, che saranno oggetto di potenziamento della
capacità di offerta anche attraverso la stipula di accordi di acquisto di prestazioni da erogatori privati
convenzionati;
Nel triennio di validità del piano strategico non si prevedono cambiamenti demografici ed epidemiologici
rilevanti pertanto la domanda per quella tipologia di ricoveri non dovrebbe subire rilevanti modificazioni.
Occorre agire invece sul lato dell’offerta; in particolare si possono individuare alcune azioni che l’Azienda
intende porre in essere:
−
accesso: in aderenza a quanto richiesto e previsto dall’accordo in conferenza Stato-Regioni e dalle
linee di indirizzo dell’Assessorato in materia si intende estendere lo strumento del CUP, quale
strumento per la regolamentazione della priorità di accesso alle strutture ospedaliere anche ai ricoveri
(sia di parte pubblica che di parte privata) consentendo il mantenimento dell’equità e dell’omogeneità
delle procedure di ingresso al livello assistenziale;
3-189
−
livello di offerta: il recupero del livello di appropriatezza con la contestuale individuazione del livello di
assistenza più indicato per ciascuna tipologia di ricovero, consentirà di ridurre gli accessi non
appropriati a beneficio delle prestazioni che necessitano di un ricovero in regime ordinario;
−
servizi sanitari di supporto: la ASL nella più generale ridefinizione del modello organizzativo e dei
processi operativi della rete ospedaliera intende potenziare la capacità produttiva attuale delle
chirurgie attraverso un ampliamento degli orari delle sale operatorie anche con specifici accordi
integrativi con il personale che opera nelle sale (anestesisti, infermieri e tecnici)
−
accordi: la ASL, anche al fine di indirizzare la produzione delle Case di Cura verso linee di attività
condivise e prioritarie, intende specificare nell’ambito dei contratti con il privato accreditato, obiettivi
specifici che consentano un ulteriore abbattimento dei tempi di attesa.
3.5.1.3
La domanda di riferimento per il periodo 2006-2008
Pur tenendo presente che l’obiettivo primario rimane sempre quello dell’assicurare al paziente il miglior
livello di assistenza, gli indirizzi regionali (PRSS 06-08) prevedono che le Aziende debbano raggiungere
un tasso di ospedalizzazione pari a 180 ricoveri per acuti (ordinari e diurni) per 1.000 abitanti con la
seguente progressione negli anni:
•
2007:
210 ricoveri per 1.000 abitanti;
•
2008:
200 ricoveri per 1.000 abitanti;
•
2009:
190 ricoveri per 1.000 abitanti (tasso medio annuo da raggiungere progressivamente in
modo da pervenire negli ultimi mesi dell'anno allo standard di 180 ricoveri per 1.000 ab.);
•
2010:
180 ricoveri per 1.000 abitanti.
In relazione alla popolazione considerata per ipotesi stabile nel corso del triennio, la stima della domanda
per il triennio 2006-2008 (riepilogata nella tabella seguente) è stata sviluppata tenendo conto dei seguenti
elementi:
•
andamento del contesto demografico;
•
richiesta di prestazioni non soddisfatte (prestazioni in lista d’attesa);
•
obiettivo di riduzione del numero di ricoveri (180 per 1.000 ab nell’anno 2010 secondo quanto
previsto dal PSSR 06-08).
Figura 97 – Stima dei parametri di riferimento per il triennio 2006-2008
PARAMETRI CONSIDERATI
2007
2008
2009
2010
Numero di ricoveri obiettivo*
115.000
110.000
105.000
100.000
Popolazione di riferimento
554.156
554.156
554.156
554.156
210
200
190
180
Tasso di ospedalizzazione obiettivo (numero ricoveri per 1.000 ab.)
*: il numero è stato arrotondato
3-190
Riconsiderando i dati storici è possibile fare un grafico riepilogativo dell’andamento complessivo dei
ricoveri nel periodo 2002-2008.
Figura 98 – Andamento dei ricoveri per acuti
Andamento Ricoveri 2007 - 2010
116.000
114.000
210 per 1000 ab.
112.000
110.000
200 per 1000 ab.
108.000
106.000
190 per 1000 ab.
104.000
102.000
180 per 1000 ab.
100.000
98.000
2007
2008
2009
2010
2011
L’andamento della curva dei ricoveri per acuti negli anni futuri è spiegato dal fatto che si presume che
l’effetto delle azioni pianificate e contenute nel piano Strategico si esplichino a partire dall’anno 2007.
Al fine di raggiungere tale obiettivo è necessario attivare più leve di intervento a livello interno (presidi a
gestione diretta) aziendale ed esterno (altri erogatori) del sistema di offerta.
A livello interno l’Azienda si propone:
•
spostamento di alcuni interventi (es. interventi sul cristallino con o senza vitrectomia, decompressione
del tunnel carpale, litotrissia renale) da ricovero ordinario, DH e DS ad un livello considerato più
appropriato di assistenza quale il Day Service o ambulatoriale. Questo risulta possibile in quanto
l’evoluzione scientifica nel campo biomedico, ha consentito ormai, attraverso diverse metodiche e/o
utilizzando
apparecchiature
sempre
più
sofisticate
di
effettuare
prestazioni
che
prima,
necessariamente dovevano essere erogate attraverso il ricovero ordinario in diverso livello di
assistenza, così come già avviene in altre realtà nazionali;
•
azioni di governo della domanda (area prescrittori: Medici di Medicina Generale) e di
programmazione e orientamento verso l’appropriatezza dell’offerta (area medici ospedalieri) con la
definizione di obiettivi che tendano ad una riduzione dell’accesso improprio all’ospedale:
o
definizione degli obiettivi di prescrizione dei ricoveri e contestuale monitoraggio e
controllo dei ricoveri indotti dai MMG (anche a livello di distretto);
3-191
o
definizione degli obiettivi di filtro da parte del Pronto Soccorso con la prevista
costituzione dei posti letto di Osservazione e Degenza Breve;
o
definizione di obiettivi di qualificazione dell’attività di degenza nei reparti con
riduzione del livello di inappropriatezza e aumento della complessità media
trattata.
A livello esterno:
•
con le Case di Cura: l’orientamento rimane sempre quello della individuazione del numero
complessivo e della tipologia e classe di ricoveri da “acquistare” nonché della definizione degli
obiettivi condivisi con le strutture private accreditate attraverso l’utilizzo dello strumento dei contratti;
•
con gli altri erogatori pubblici (AO Brotzu, Policlinico e INRCA): la proposta è quella di andare verso
una programmazione negoziata nell’ambito della quale individuare e condividere l’orientamento della
produzione degli erogatori (in funzione delle caratteristiche specifiche degli stessi) e definire il numero
di ricoveri attesi in funzione della capacità operativa degli altri erogatori e dell’obiettivo di riduzione.
La riduzione del tasso di ospedalizzazione e quindi del numero di ricoveri costituisce un obiettivo ma
determina anche un vincolo con riferimento alle due aree:
•
Area dell’Assistenza Distrettuale: in termini di strutturazione della rete, che deve garantire risposte
adeguate sotto il profilo clinico e organizzativo, e dei servizi, che devono erogare una differente
tipologia di assistenza che favorisca il livello territoriale con l’obiettivo duplice di aumentare
l’appropriatezza delle cure e garantire il mantenimento del paziente al proprio domicilio.
•
Area dell’Assistenza Ospedaliera: in termini di potenziamento dell’offerta che diventa alternativa al
ricovero ordinario (day hospital/day surgery, day service, specialistica ambulatoriale) rispetto alla
quale è necessario sviluppare competenze, capacità organizzative e gestionali al fine di garantire
l’efficacia e l’efficienza necessaria sotto il profilo assistenziale.
3-192
3.5.2
3.5.2.1
Analisi dell’offerta
Le strutture dell’ offerta
La figura 93 riporta le strutture ospedaliere presenti sul territorio della ASL n. 8.
La proprietà giuridica delle strutture è distribuita in modo quasi uguale tra soggetti pubblici (11 strutture
ospedaliere) e privati (10 strutture). L’ASL è chiamata a gestire – in funzione di ente responsabile della
tutela della salute sul proprio territorio – una rete ospedaliera che, per più della metà delle strutture, è
costituita da erogatori non controllati direttamente (62%).
Figura 99 – Strutture ospedaliere presenti sul territorio della ASL n. 8, suddivise per tipologia
Tipologia
Presidio ASL
Numero
8
Nome
Comune
Binaghi
Cagliari
Businco
Cagliari
Marino
Cagliari
Microcitemico
Cagliari
San Giovanni di Dio
Cagliari
San Giuseppe (*)
Isili
San Marcellino
Muravera
Santissima Trinità
Cagliari
Azienda ospedaliera
1
Brotzu
Cagliari
Policlinico universitari
1
Policlinico
Monserrato
IRCCS di diritto pubblico
1
INRCA
Cagliari
Casa di cura
10
Città di Quartu
Quartu Sant’Elena
Lay
Cagliari
Maria Ausiliatrice
Cagliari
Nuova CDC Decimomannu
Decimomannu
San Salvatore
Cagliari
Sant’Anna
Cagliari
Sant’Antonio
Cagliari
Sant’Elena
Quartu Sant’Elena
Villa Elena
Cagliari
Villa Verde
Cagliari
Totale
21
Note: (*) Il PO San Giuseppe di Isili è entrato a far parte della rete della ASL 8 dal 1 gennaio 2006
3-193
3.5.2.1.1
La dislocazione geografica
Quasi tutte le strutture sono concentrate nel Comune di Cagliari (15 strutture ospedaliere su 21, pari al
71%) o nelle immediate vicinanze (due strutture sono situate a Quartu Sant’Elena, che dista 11 chilometri
da Cagliari; una a Monserrato, che dista 12 chilometri; una a Decimomannu, 19 chilometri). Ciò pone
evidenti problemi in termini di accessibilità ai servizi per la popolazione residente in centri distanti dal
capoluogo. D’altro canto, occorre tenere presente che nel Comune di Cagliari risiede il 30% della
popolazione sul territorio aziendale e oltre il 70% della stessa, abita a distanze inferiori a 20 chilometri dal
capoluogo. La Figura seguente riporta l’area della provincia di Cagliari evidenziando con colori diversi i
territori che fino al 31.12.05 ancora facevano parte delle ASL 3 (Nuoro), 6 (Sanluri) e 7 (Carbonia).
Figura 100 – Dislocazione delle strutture ospedaliere presenti nella nuova provincia di Cagliari
ISILI
1 presidio ASL
MONSERRATO
1 policlinico
MURAVERA
1 presidio ASL
DECIMOMANNU
1 casa di cura
QUARTU
SANT’ELENA
2 Case di Cura
CAGLIARI
6 presidi ASL
7 Case di Cura
1 azienda ospedaliera
Per quanto concerne le distanze tra le strutture pubbliche della rete sono riportate nella Tabella 95
3-194
Binagli
-
11
universitario
Policlinico
AO Brotzu
Isili
San Giuseppe -
- Muravera
San Marcellino
Microcitemico
Businco
SS. Trinità
Dio
S Giovanni di
Marino
Binaghi
Figura 101 - Distanze tra i diversi ospedali pubblici della rete (celle grigie i km; celle bianche i
min).
10
10
10
10
101
99
13
21
18
18
17
17
93
105
18
27
Marino
7
San Giovanni di Dio
5
9
9
9
9
106
101
14
22
SS. Trinità
6
12
2
-
4
4
103
99
10
18
Businco
6
11
4
2
-
0
102
100
6
16
Microcitemico
6
11
4
2
0
-
102
100
6
16
Muravera
65
61
70
70
66
66
-
124
99
16
San Giuseppe - Isili
77
80
75
73
73
73
85
-
101
92
6
12
5
3
2
2
65
72
-
10
10
12
8
7
6
6
62
70
San
Marcellino
-
-
AO Brotzu
Policlinico
universitario
5
Quasi la totalità (96%) dei letti attivati nelle strutture ospedaliere della nuova provincia sono destinate alle
acuzie, e solamente il 4% dei letti è destinato alla riabilitazione funzionale o alla lungodegenza.
Inoltre, con riguardo alla tipologia della degenza, ben l’89% dei letti sono destinati ad attività di ricovero
ordinario; i letti di degenza intensiva si concentrano completamente nelle strutture pubbliche (nei presidi
ASL 8 e presso l’AO Brotzu). Lo stesso dicasi per i posti letto di Unità Spinale, che rientrano nella
categoria “riabilitazione funzionale”. Al contrario, il totale dei letti destinati a lungodegenza sono presso
tre Case di Cura private.
Figura 102 - Composizione dei posti letto attivati per tipologia di struttura ospedaliera compreso
Presidi
Tipologia posti letto
ASL 8
AO Brotzu
Policlinico
IRCCS
Case di
universit.
pubblico
Cura
Totale
1.314
544
246
38
913
3.055
232
59
40
2
62
395
Degenza intensiva
96
30
0
0
0
126
Post
Riabilitazione
15
0
0
0
0
15
acuzie
funzionale
0
0
0
0
124
124
1.657
633
286
40
1.099
3.715
Acuzie
Degenza
ordinaria
(RO)
Degenza
diurna
(DH+DS)
RO lungodegenza
Totale
3-195
9
-
Presidi
Tipologia posti letto
ASL 8
% sul complessivo
AO Brotzu
44,6%
Policlinico
IRCCS
Case di
universit.
pubblico
Cura
7,7%
1,1%
29,6%
17,1%
Totale
100%
Le strutture pubbliche, che rappresentano il 52% del totale degli ospedali presenti, dispongono del 70%
dei posti letto complessivi, mostrando quindi dimensioni medie maggiori delle strutture private.
3.5.2.1.2
Le discipline e la specializzazione
La Tabella 97 indica con le celle grigie la presenza delle singole discipline (così come classificate dal
Ministero della Salute) all’interno delle varie tipologie di strutture ospedaliere e, per ciascuna di esse,
riporta il numero di posti letto attivati.
Figura 103 – Presenza di posti letto attivati (RO e DH/DS) per disciplina e per tipologia di struttura
ospedaliera, 2004 senza il nosocomio di Isili
Tipologia di struttura
Disciplina
Presidi
Azienda
Policlin.
ASL 8
ospedal.
univers.
% ppll per tipo di struttura
Case
PPLL
pubbli
di
totali
co
Cura
IRCCS
presidi
ASL 8
altro
Case
pubb
di
lico
Cura
Allergologia
30
30
0%
100%
0%
Angiologia
5
5
0%
100%
0%
31
0%
100%
0%
Cardiochirurgia
31
Cardiologia
19
36
16
10
81
23%
64%
12%
Chirurgia generale
219
68
12
160
459
48%
17%
35%
6
5
11
55%
45%
0%
16
100%
0%
0%
14
0%
100%
0%
8
31
74%
26%
0%
7
31
0%
100%
0%
85
5%
47%
48%
41
100%
0%
0%
88
83%
17%
0%
2
100%
0%
0%
Chirurgia
maxillo
facciale
Chirurgia pediatrica
16
Chirurgia plastica
14
Chirurgia toracica
23
Chirurgia vascolare
24
Day hospital (*)
4
Dermatologia
41
Ematologia
73
Farmacologia clinica
2
Gastroenterologia
8
Geriatria
25
40
41
15
48
25
18
99
8%
74%
18%
2
120
147
17%
1%
82%
124
124
0%
0%
100%
17
12%
88%
0%
70
100%
0%
0%
10
0%
100%
0%
Lungodegenza
Malattie endocr., ric.
e n.
Malattie
infettive
tropic.
e
2
3
12
70
Medicina del lavoro
10
3-196
9
Tipologia di struttura
Disciplina
Presidi
Azienda
Policlin.
ASL 8
ospedal.
univers.
Medicina generale
137
104
35
Medicina nucleare
8
Nefrologia
(abilit.
Neonatologia
30
Neurochirurgia
4
30
Neurologia
46
46
9
5
Oculistica
36
23
Oncologia
114
infantile
Oncologia pediatrica
Ortopedia
e
traumatol.
Ostetricia
e
ginecologia
Case
PPLL
pubbli
di
totali
co
Cura
IRCCS
120
32
trapianti)
Neuropsichiatria
% ppll per tipo di struttura
6
70
118
28
8
presidi
ASL 8
altro
Case
pubb
di
lico
Cura
396
35%
35%
30%
8
100%
0%
0%
32
0%
100%
0%
30
100%
0%
0%
34
12%
88%
0%
168
27%
31%
42%
14
64%
36%
0%
177
20%
13%
67%
142
80%
20%
0%
8
100%
0%
0%
157
21
88
266
59%
8%
33%
89
48
119
256
35%
19%
46%
28
81
59%
6%
35%
97
63%
37%
0%
165
76%
24%
0%
Otorinolaringoiatria
48
5
Pediatria
61
Pneumologia
125
Psichiatria
28
28
100%
0%
0%
Radioterapia
32
32
100%
0%
0%
30
0%
100%
0%
44
73%
27%
0%
40
100%
0%
0%
42
57%
43%
0%
15
100%
0%
0%
83
148
24%
20%
56%
1.099
3645
44%
26%
30%
36
40
Reumatologia
Terapia intensiva
Terapia
intensiva
neonat.
30
32
12
40
Unità coronaria
24
Unità spinale
15
Urologia
36
29
1.587
633
Totale
18
286
40
(*) Sono le strutture di degenza diurna non dedicate esplicitamente a un’unica disciplina.
Nel loro insieme, quelle a proprietà pubblica coprono un’ampia gamma di discipline, mentre le Case di
Cura private mostrano attività più concentrate:
•
i settori di prevalenza delle Case di Cura sono la lungodegenza (con il 100% dei letti complessivi che
sono presso strutture private), la geriatria (82%), l’oculistica (67%) e l’urologia (56%);
3-197
9
•
altri settori in cui si ravvisa una presenza importante delle Case di Cura sono l’ostetricia e
ginecologia, (il 46% dei posti letto dedicati sono in Case di Cura private), la neurologia (42%), la
chirurgia generale (35%) e l’otorinolaringoiatria (35%), l’ortopedia e traumatologia (33%), la medicina
generale (30%).
La Figura successiva posiziona le discipline ospedaliere per tipologia di struttura erogatrice, basandosi
sulla percentuale di posti letto utilizzati per ciascuna di esse.
Tale posizionamento sottolinea evidentemente il ruolo che l’ASL svolge all’interno delle singole discipline
e indica quindi lo spazio di azione per l’Azienda. I gradi di governo saranno, infatti, massimi sulle proprie
strutture e minori sulle altre strutture pubbliche e sulle Case di Cura. Nei confronti delle altre strutture
pubbliche l’ASL beneficia di un potere di quasi monopsonio (unico “acquirente” delle prestazioni erogate
da quelle strutture); nei confronti delle Case di Cura si aggiunge l’attività di controllo legata
all’accreditamento ecc.
3-198
9
Figura 104 – Discipline ospedaliere per tipologia di struttura erogatrice
Presidi ASL
8
Chirurgia toracica
Ematologia
Oncologia
Pneumologia
Terapia intensiva
Chirurgia pediatrica
Dermatologia
Malattie infettive
Medicina nucleare
Neonatologia
Oncologia pediatrica
Psichiatria
Radioterapia
Terapia intensiva neon.
Unità spinale
Ortopedia e traum.
Chirurgia maxillo-facciale
Neuropsichiatria infantile
Pediatria
Unità coronarica
Chirurgia generale
Medicina generale
Neurologia
Ostetricia e ginec.
Malattie endocrin.
Neurochirurgia
Allergologia
Angiologia
Cardiochirurgia
Chirurgia plastica
Chirurgia vascolare
Medicina del lavoro
Nefrologia (abilit. trap.)
Reumatologia
Cardiologia
Gastroenterologia
Geriatria
Oculistica
Urologia
Lungodegenza
Altre strutture
pubbliche
Case di Cura
private
I riquadri più scuri comprendono le discipline con letti al 100% presenti, rispettivamente, nei presidi ASL,
nelle altre strutture pubbliche o nelle Case di Cura.
Gli altri riquadri si riferiscono a situazioni intermedie. In particolare:
•
la Chirurgia generale, la Medicina generale, la Neurologia e l’Ostetricia e Ginecologia mostrano una
sostanziale distribuzione dei letti tra le tre tipologie di struttura, ciascuna delle quali non detiene oltre
il 50% dei posti letto totali;
•
l’Ortopedia e Traumatologia e l’Otorinolaringoiatria mostrano, con vari gradi, una prevalenza dei
presidi ASL;
•
la Cardiologia e la Gastroenterologia mostrano una prevalenza delle altre strutture pubbliche;
3-199
9
•
l’Oculistica e l’Urologia mostrano una prevalenza delle Case di Cura;
•
la Chirurgia Toracica, l’Ematologia, l’Oncologia, la Pneumologia e la Terapia intensiva mostrano una
produzione interamente pubblica, con forte prevalenza dei presidi ASL, che detengono oltre i tre
quarti dei letti dedicati;
•
la Chirurgia Maxillo-Facciale, la Neuropsichiatria Infantile, la Pediatria e l’Unità Coronarica mostrano
una produzione interamente pubblica, con posizione più paritaria tra i presidi ASL e le altre strutture
pubbliche;
•
le Malattie endocrinologiche, del ricambio e della nutrizione e la Neurochirurgia mostrano una
produzione interamente pubblica con forte prevalenza delle strutture non ASL.
Se si analizza la singola classe di “produttori”, si possono evidenziare differenze nelle scelte di
posizionamento delle diverse tipologie di strutture:
•
ospedali di grandi dimensioni e con presenza di numerose specialità con letti dedicati: è il caso del
Brotzu, del San Giovanni di Dio, del Santissima Trinità e del Policlinico;
•
ospedali di dimensioni più limitate e presenza di poche specialità con letti dedicati che però
riguardano aree di attività diversificate: è il caso del San Marcellino di Muravera, del San Giuseppe di
Isili, della CDC Lay, della CDC Sant’Antonio, della CDC Sant’Elena;
•
ospedali che sono specializzati su aree di attività specifiche: si tratta della specializzazione del
Binaghi e dell’INRCA nella pneumologia, del Businco nell’area oncologica, del Microcitemico per le
talassemie, della CDC Maria Ausiliatrice per l’oculistica, della CDC Villa Verde per la geriatria e la
lungodegenza, del Marino per la traumatologia, della CDC Villa Elena per l’area chirurgica e della
CDC Sant’Anna per l’ostetricia (quest’ultima struttura ha però anche attività di geriatria).
Una considerazione particolare va fatta in merito alla totale assenza di attività riabilitativa effettuata in
regime di ricovero ospedaliero. La corretta gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti
prevede, infatti, per alcune patologie e per alcuni interventi una fase “acuta” e una fase “post-acuta
riabilitativa”. La suddivisione del percorso nelle due fasi, ove ce ne siano i requisiti, consente di migliorare
l’appropriatezza del livello di erogazione delle prestazioni e di migliorare l’efficienza nell’uso delle risorse:
oggi posti letto per acuti sono occupati da pazienti in fase post-acuta che possono trovare risposte più
appropriate in strutture dedicate alla riabilitazione ospedaliera. Oggi i Presidi Ospedalieri a gestione
diretta e la Case di Cura non effettuano attività di Lungodegenza Riabilitativa (cod. 60) e di Riabilitazione
e Recupero Funzionale (cod. 56) a fronte di una casistica trattata nei reparti per acuti che suggerisce
decisamente l’opportunità di erogare questo tipo di prestazioni.
In tal senso, con particolare riferimento agli interventi di protesizzazione delle grosse articolazioni e alle
patologie cerebrovascolari acute, si intende avviare l’attività di Lungodegenza Riabilitativa e quella di
Riabilitazione e Recupero Funzionale anche ricorrendo all’acquisto di prestazioni da erogatori privati.
3-200
9
3.5.2.1.3
I volumi di assistenza erogati e gli indicatori di attività
Nell’anno 2005 l’offerta erogata suddivisa per tipologia di erogatore e per regime di ricovero è stata
riportata nella tabella seguente.
Figura 105 – Ricoveri ordinari e diurni per tipo di struttura ospedaliera Anno 2005
RO
ACUZIE
Tipologia
Dimissioni
ACUZIE
%
DS
Accessi
%
Casi
47.017
47%
69.454
77%
Altre strutture pubbliche*
25.210
25%
17.532
19%
7.794
41%
Case di Cura
27.807
28%
3.491
4%
8.848
47%
100.034
100%
90.477
100%
18.874
100%
286
24%
228
100%
0
-
0
-
0
-
0
-
Presidio ASL 8
Altre strutture pubbliche*
Case di Cura
Totale
2.232
%
Presidio ASL 8
Totale
POST-
DH
12%
891
73%
0
-
0
-
1.177
100%
228
100%
0
-
* I ricoveri delle altre strutture pubbliche (Brotzu e Policlinico solo ricoveri vecchia ASL8, INRCA tutti i ricoveri)
Il ruolo dei presidi ASL 8 è fondamentale nell’erogazione di tutte e tre le tipologie di degenze. Infatti i
presidi ASL, quando si considerano sia le prestazioni per acuti sia quelle post-acuzie, rappresentano il
49% dei ricoveri ordinari, il 74% degli accessi in DH e il 49% dei casi di DS. Quando si aggiungono le
altre strutture pubbliche, le percentuali diventano rispettivamente del 73%, 96% e 61%.
Con riguardo alle caratteristiche specifiche della produzione14, nella tabella seguente sono stati riportati
alcuni indicatori e parametri (il peso medio, la degenza media e il tasso di occupazione) i cui valori sono
stati calcolati con riferimento ai ricoveri ordinari, distinti per tipologia di struttura e per tipo DRG (Medico e
Chirurgico).
Figura 106 – Caratteristiche dei ricoveri ordinari 2005 per tipologia di struttura ospedaliera
Tipologia erogatore
Presidio ASL 8
Altre
pubbliche
Case di Cura
Totale
14
strutture
tipo
PM – Peso
medio
Peso Medio
Italia (2003)
DM – Degenza
media
c
1,72
8,4
m
1,012
7,89
totale
1,222
8,04
c
2,059
7,77
m
0,939
5,22
totale
1,155
5,71
c
1,014
4,1
1,128
1,22
7,23
DM
Italia
(2003)
TOC – Tasso di
occupazione
75%
52%
6,7
Note: La tabella include la post-acuzie (Lungodegenti e Unità spinale) e le degenze intensive (Anestesia e rianimazione, Utic,
Tin). Mentre non include il Nido e il DRG neonato sano
3-201
9
In generale dai dati relativi agli indicatori e parametri riportati in tabella si possono fare alcune
considerazioni di massima riferite ai valori assunti dagli stessi:
•
i presidi ASL n. 8 mostrano tassi di occupazione talvolta elevati rispetto agli altri erogatori e spesso ai
limiti (soprattutto i reparti di medicina) della capacità ricettiva, e pesi medi elevati (anche se solo in
linea con il dato nazionale riferito al 2003). Le strutture della ASL risultano quindi svolgere un ruolo
significativo in diverse specialità ospedaliere, anche in quelle di maggiore specializzazione in ambito
regionale. Peraltro, esse mostrano degenze medie più elevate e superiori al dato nazionale delle altre
due tipologie di strutture ospedaliere;
•
le altre strutture pubbliche non sembrano caratterizzate da alcuna regolarità sistematica. In alcune
discipline esse mostrano tassi di occupazione o degenze medie assai maggiori rispetto ai presidi
ASL, in altre discipline succede il contrario. In parte ciò è frutto di comportamenti assai diversi tra le
due strutture che compongono tale tipologia: l’AO Brotzu e il Policlinico Universitario (l’INRCA si limita
a prestazioni di pneumologia). L’unica indicazione di qualche valore è che i gradi di specializzazione
e autonomia di tali strutture non si accompagnano in modo sistematico a pesi medi elevati; questi,
anzi, risultano spesso inferiori a quelli dei presidi ASL;
•
i presidi ASL evidenziano un peso medio maggiore rispetto a tutte le altre tipologie di erogatore;
•
la degenza media presenta dei valori molto differenti rispetto alle classi di erogatori (e superiore al
dato nazionale) e non sempre coerente con il peso medio in particolare se si considerano le altre
strutture pubbliche nei DRG medici si riscontra che, a fronte di un peso medio di categoria più elevato
delle altre classi di erogatori, la degenza media è molto inferiore;
•
le altre strutture pubbliche per quanto concerne i DRG chirurgici hanno dei pesi medi molto elevati
rispetto alla media complessiva e soprattutto alle Case di Cura (circa il doppio) a conferma della
specializzazione di alcune strutture altamente qualificate nell’ambito dell’Azienda Ospedaliera e del
Policlinico Universitario;
•
le Case di Cura mostrano bassi pesi medi, degenze medie contenute (a livello complessivo ma molto
alte se si prende in considerazione solo i DRG medici) e bassi tassi di occupazione a conferma di
una offerta non qualificata nell’erogazione dell’assistenza e/o efficiente nell’utilizzo delle risorse.
Al fine di comprendere e valutare meglio i dati è possibile analizzare le tabelle con i dati specifici riferiti
alle singole strutture.
3-202
9
Figura 107 – Caratteristiche qualitative dei ricoveri ordinari per disciplina - Presidi Ospedalieri a
gestione diretta
ACUZIE
SAN
MARCELLINO
SAN GIUSEPPE
SS. TRINITA'
1,036
S. GIOVANNI DI
DIO
1,351
MICROCITEMIC
O
MARINO
1,41
1,025
0,888
0,959
1,242
12.4
11
7,6
6,8
6,7
6
6,,57
7,5
79,60%
62,30%
65,80%
73,60%
67,20%
67. 2%
78,60%
22,2
27,3
33
35,9
43,7
41,8
38
40,2
IR
POSTACUZIE
1,584
69,10%
DM
T.OC.
BUSINCO
PM
BINAGHI
Presidi Ospedalieri a Gestione Diretta
1,975
PM
17,465
DM
98%
T.OC.
Figura 108 – Caratteristiche qualitative dei ricoveri ordinari per disciplina - Altre Strutture
pubbliche
T.OC.
POLICLINICO
UNIVERSITARIO
DM
INRCA
PM
BROTZU
ACUZIE
Altre Strutture Pubbliche
1,171
1,142
1,072
5,3
11,1
6,6
n.d.
n.d.
n.d.
IR
3-203
9
Figura 109 – Caratteristiche qualitative dei ricoveri ordinari per disciplina - Privato Accreditato
ACUZIE
DM
T.OC.
POSTACUZIE
IR
PM
DM
T.OC.
CASA DI CURA
DECIMO
CASA DI CURA
LAY
CASA DI CURA
M.AUSILIATRIC
E
CASA DI CURA
POLISPECIALIS
TICA
CASA DI CURA
S.ANNA
CASA DI CURA
S.ANTONIO
CASA DI CURA
SAN
SALVATORE
CASA DI CURA
VILLA ELENA
CASA DI CURA
VILLA VERDE
PM
CASA DI CURA
CITTA' DI
QUARTU
Privato Accreditato
0,628
1,209
1,001
0,75
0,991
0,771
0,92
0,977
0,689
1,205
3,6
7
5,5
2,1
5,2
6,9
9
7,3
4,3
15,5
40,10%
80,00%
35,10%
21,30%
77,70%
70,30%
52,60%
36,10%
62,70%
57,30%
40,9
41,8
23,3
36,7
54,8
37
21,2
18,1
52,9
13,5
1,096
1,1
0,866
40,453
45,007
50,712
0,95
0,79
1,06
A livello di singola struttura per tipologia di erogatore, in relazione al valore assunto dagli indicatori si
possono fare alcune considerazioni ed osservazioni.
•
Presidi a Gestione Diretta
o
le strutture con un minor numero di posti letto e con la più bassa specializzazione
presentano pesi medi bassi e degenze medie forse leggermente elevate rispetto
alla complessità trattata anche se non preoccupanti come invece i tassi di
occupazione che sono decisamente inferiori rispetto ai gold std di riferimento
(regionale e nazionale);
o
le strutture specializzate (Businco, Binaghi e Marino) presentano pesi medi
elevati in relazione alla tipologia di produzione specifica (area oncologica,
pneumologica e ortopedica) accompagnati però da degenze medie elevate (ad
eccezione del Marino), tassi di occupazione non elevati (ad eccezione del
Businco) e situazioni come nel caso del Binaghi preoccupanti considerando un
numero di pazienti per posto letto all’anno molto basso;
o
le strutture plurispecialistiche (SS Trinità e San Giovanni) evidenziano una certa
coerenza interna tra gli indicatori con peso medio (più elevato nel SS Trinità) che
sembra determinare effetti sulla degenza media unitamente ad un tasso di
occupazione non elevato per entrambe le strutture (con il SS Trinità superiore al
75%);
o
il Microcitemico appare una struttura a se stante come tipologia di casistica
trattata (tendenzialmente pediatrica) che incide sul peso medio e sul tasso di
3-204
9
occupazione con una degenza media su valori accettabili grazie alla prevalenza
di posti letto della clinica pediatrica.
•
Altre strutture Pubbliche
o
il Brotzu in relazione alle specialità presenti sembra avere un valore del peso
medio inferiore rispetto alle attese “confermato” da una degenza media forse
eccessivamente bassa anche rispetto al Policlinico che a fronte di una
complessità (convenzionalmente rappresentata dal peso medio) inferiore ha una
degenza media in linea con le altre strutture ospedaliere (con peso simile);
o
l’INRCA, essendo monospecialistico, costituisce un caso a sé con peso medio e
degenza media elevati.
•
Case di Cura
o
riguardo la complessità solo tre Case di Cura su dieci hanno valori del peso
medio superiori ad uno a conferma del fatto che l’offerta assistenziale non è di
alto profilo ma si colloca ad un livello medio-basso rispetto agli altri player che
operano sul “mercato” dell’offerta di assistenza ospedaliera;
o
per quel che concerne i tassi di occupazione solo due Case di Cura su dieci
presentano tassi di occupazione maggiori del 75% a conferma di una offerta
superiore rispetto alla domanda del territorio, con alcuni casi preoccupanti (Casa
di Cura Lay, Casa di Cura Maria Ausiliatrice e Casa di Cura San Salvatore);
o
per quanto riguarda la degenza media si possono evidenziare alcune anomalie
dovuto alla tipologia di casi trattati: la Casa di Cura Maria Ausiliatrice con 2,1 gg
di DM per le patologie oculistiche trattate in modo inappropriato in ricovero
ordinario che scaturisce poi in ricoveri brevi; la Casa di Cura di Città di Quartu
con l’area ginecologica e l’otorino che rispetto al reparto di chirurgia generale
hanno degenze medie decisamente basse; la Casa di Cura Villa Elena che con
uno dei pesi più bassi del gruppo del Privato Accreditato ha un valore della
degenza media anomalo (da imputare ai reparti di Chirurgia Generale e
Ostetricia e ginecologia).
3-205
9
3.5.2.1.4
La tipologia di produzione
Per quanto concerne la composizione della produzione ospedaliera è possibile raggruppare i DRG in
quattro classi (Alta Specialità, DRG ad alto rischio di inappropriatezza – LEA, DRG Sentinella e la classe
nella quale ricomprende la “produzione normale” – Restanti DRG).
Figura 110 – Quota classi di produzione per tipologia di erogatore
70%
61%
60%
56%
54%
50%
Alta specialità
40%
Lea
31%
30%
22%
18%
20%
Restanti DRG
Sentinella
20%
15%
11%
10%
6%
4%
2%
0%
PO ASL a gestione diretta
Altre Strutture Pubbliche
CdC
Dalla tabella, che mostra, per singola classe di erogatore, le percentuali delle diverse classi di DRG
determinate in relazione alla produzione complessiva), si possono fare alcune valutazioni che, da una
parte, confermano le analisi delle pagine precedenti e, dall’altra, anticipano le evidenze dell’analisi sui
singoli DRG della pagina successiva:
•
la quota maggiore di alta specialità si riscontra nei PO ASL a gestione diretta a conferma del livello di
complessità media dei casi trattati e della qualificazione dell’offerta in confronto alle altre classi di
erogatori (tre volte superiore rispetto alle Case di Cura e maggiore di un terzo rispetto alle altre
strutture pubbliche);
•
la quota maggiore di DRG LEA e Sentinella è attribuibile alle Case di Cura (con punte superiori al
90%) a conferma della mancato orientamento delle stesse verso profili di appropriatezza della
produzione, analizzabile nel documento allegato al Piano, con una quota non trascurabile (comunque
inferiore) anche per i PO ASL e le altre strutture pubbliche (in larga parte determinato dalla presenza
dell’INRCA per quel che concerne i DRG sentinella che costituiscono circa il 60% della produzione
complessiva della struttura);
•
nell’ambito dei Presidi a gestione diretta la situazione appare molto differenziata in quanto si va dai
casi dei PO Binaghi, PO San Marcellino e San Giuseppe di Isili nei quali si riscontra una percentuale
di superiore al 50% dei ricoveri LEA e Sentinella ai casi del PO Marino, SS Trinità (con percentuali
intorno al 20%) per finire con il PO Businco con una percentuale di poco superiore al 10%;
3-206
9
•
la quota della classe Restanti DRG, di conseguenza, risulta maggiore nei PO ASL a gestione diretta
rispetto agli altri erogatori con una posizione intermedia delle Case di Cura dovuta in parte all’anomali
dell’INRCA citata nel punto precedente che falsa il dato delle altre strutture pubbliche a vantaggio
delle Case di Cura.
Al fine di avere un maggior dettaglio dell’analisi è possibile prendere a riferimento i primi 20 DRG come
numerosità di casi nell’ambito della rete di offerta.
Figura 111 – Primi 20 DRG di ricovero ordinari erogati dalle strutture di offerta della provincia di
Cagliari
DRG
INTERVENTI SUL CRISTALLINO CON O
SENZA VITRECTOMIA
PARTO VAGINALE SENZA DIAGNOSI
COMPLICANTI
ESOFAGITE,
GASTROENTERITE
E
MISCELLANEA MAL APP DIGER ETA'
>17 SENZA CC
INTERVENTI SU UTERO E ANNESSI
NON PER NEOPLASIE MALIGNE,
SENZA CC
CHEMIOTERAPIA NON ASSOCIATA A
DIAGNOSI SECONDARIA DI LEUCEMIA
ACUTA
N CASI
2.738
PO GESTIONE
DIRETTA
CLASSE
Lea
Altre Strutture
Pubbliche*
CdC
91
0,2%
62
0%
2.585
9,5%
989
2,1%
700
3%
884
3,2%
1.125
2,3%
656
3%
323
1,2%
2.069
720
1,5%
124
1%
1.225
4,5%
1.847
1.101
2,3%
352
2%
394
1,4%
PARTO CESAREO SENZA CC
MALATTIA
POLMONARE
CRONICA
OSTRUTTIVA
1.760
849
1,8%
377
2%
534
2,0%
1.559
Sentinella
844
1,8%
627
3%
88
0,3%
AFFEZIONI MEDICHE DEL DORSO
1.524
Lea
660
1,4%
465
2%
399
1,5%
2.573
2.104
Lea
INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK
1.439
799
1,7%
421
2%
219
0,8%
PSICOSI
1.392
660
1,4%
23
0%
709
2,6%
ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LO
STATO DI SALUTE
1.392
523
1,1%
115
0%
754
2,8%
MINACCIA DI ABORTO
1.371
536
1,1%
213
1%
622
2,3%
IPERTENSIONE
1.109
Lea
350
0,7%
632
3%
127
0,5%
ALTRE MALATTIE DELL'OCCHIO, ETA' >
17 SENZA CC
1.027
Sentinella
143
0,3%
92
0%
792
2,9%
973
486
1,0%
343
1%
144
0,5%
944
266
0,6%
192
1%
486
1,8%
894
95
0,2%
135
1%
664
2,4%
ARITMIA E ALTERAZIONI DELLA
CONDUZIONE CARDIACA, SENZA CC
MALATTIE
DEGENERATIVE
DEL
SISTEMA NERVOSO
CALCOLOSI URINARIA, CON CC E/O
LITOTRIPSIA MEDIANTE ULTRASUONI
MALATTIE
CEREBROVASCOLARI
SPECIFICHE
ECC.
ATTACCO
ISCHEMICO TRANSITORIO
DOLORE TORACICO
INTERVENTI
SU
ARTICOLAZIONI
MAGGIORI E REIMPIANTO DI ARTI
INFERIORI
Lea
883
874
Sentinella
520
1,1%
336
1%
27
0,1%
544
1,1%
301
1%
29
0,1%
872
418
0,9%
45
0%
409
1,5%
ALTRI DRG
69.490
36.452
75,7%
17.126
73%
15.912
58,2%
TOTALE DRG
98.834
48.171
23.337
27.326
3-207
9
DRG
N CASI
PO GESTIONE
DIRETTA
CLASSE
Altre Strutture
Pubbliche*
CdC
Lea
5,7%
8,3%
15,3%
Sentinella
3,2%
4,4%
3,3%
Lea + Sentinella
8,9%
12,6%
18,7%
* Per l’Azienda Brotzu e il Policlinico Universitario di Cagliari sono stati considerati esclusivamente ricoveri effettuati a cittadini della
ASL 8)
Figura 112 - Primi 20 DRG di ricovero ordinari erogati a residenti ASL 8 dalle strutture di offerta
della provincia di Cagliari
DRG
N CASI
PARTO VAGINALE SENZA DIAGNOSI
COMPLICANTI
ESOFAGITE, GASTROENTERITE E
MISCELLANEA MAL APP DIGER ETA'
>17 SENZA CC
INTERVENTI SU UTERO E ANNESSI
NON PER NEOPLASIE MALIGNE,
SENZA CC
CLASSE
2.341
PO GESTIONE
DIRETTA
Altre Strutture
Pubbliche
CdC
847
2%
700
3%
794
4%
961
3%
656
3%
265
1%
1.533
501
1%
124
1%
908
5%
PARTO CESAREO SENZA CC
MALATTIA POLMONARE CRONICA
OSTRUTTIVA
1.530
687
2%
377
2%
466
2%
1.293
Sentinella
695
2%
530
2%
68
0%
AFFEZIONI MEDICHE DEL DORSO
1.291
Lea
540
1%
465
2%
286
1%
INTERVENTI SUL CRISTALLINO CON O
SENZA VITRECTOMIA
1.282
Lea
30
0%
62
0%
1.190
6%
INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK
1.263
663
2%
420
2%
180
1%
MINACCIA DI ABORTO
CHEMIOTERAPIA NON ASSOCIATA A
DIAGNOSI SECONDARIA DI LEUCEMIA
ACUTA
1.221
441
1%
213
1%
567
3%
1.196
563
2%
352
2%
281
1%
1.882
Lea
PSICOSI
1.105
556
2%
23
0%
526
3%
IPERTENSIONE
1.030
Lea
300
1%
632
3%
98
1%
ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO
LO STATO DI SALUTE
994
Lea
316
1%
115
0%
563
3%
ARITMIA E ALTERAZIONI DELLA
CONDUZIONE CARDIACA, SENZA CC
859
399
1%
343
1%
117
1%
MALATTIE
DEGENERATIVE
SISTEMA NERVOSO
836
220
1%
192
1%
424
2%
801
481
1%
301
1%
19
0%
800
443
1%
336
1%
21
0%
719
244
1%
263
1%
212
1%
CALCOLOSI URINARIA, CON CC E/O
LITOTRIPSIA MEDIANTE ULTRASUONI
698
79
0%
135
1%
484
2%
INTERVENTI PER ERNIA INGUINALE E
FEMORALE, ETA' > 17 SENZA CC
675
164
0%
67
0%
444
2%
75%
16.851
73%
11.638
60%
DEL
DOLORE TORACICO
MALATTIE
CEREBROVASCOLARI
SPECIFICHE
ECC.
ATTACCO
ISCHEMICO TRANSITORIO
ABORTO
CON
DILATAZIONE
E
RASCHIAMENTO,
MEDIANTE
ASPIRAZIONE O ISTEROTOMIA
Lea
ALTRI DRG
55.662
27.173
TOTALE
79.011
36.303
23.157
19.551
3-208
9
Lea
7,9%
6,0%
15,2%
Sentinella
1,4%
2,3%
9,2%
Lea + Sentinella
9,3%
8,3%
24,4%
Dai dati riportati nelle tabelle appare evidente che il tasso di inappropriatezza presenti valori differenti in
relazione alle classi di erogatori con una preoccupante incidenza del fenomeno nelle Case di Cura e con
livelli nel pubblico rispetto ai quali è necessario attivare adeguate contromisure ma ben lontani dal dato
del privato accreditato.
Da notare inoltre la variazione del tasso di inappropriatezza al variare della provenienza dell’assistito:
•
nelle Case di Cura sembra che l’inappropriatezza sia rivolta soprattutto verso i residenti nella ASL di
Cagliari;
•
nelle altre strutture pubbliche invece l’inappropriatezza sembra verificarsi in misura maggiore verso
gli assistiti extra ASL;
•
nei presidi a gestione diretta non si rivela una sostanziale differenza in relazione alla provenienza
dell’assistito.
Dalle tabelle emerge uno scenario che, con l’utilizzo di indicatori di sintesi, era stato definito nelle pagine
precedenti e vede alcune particolarità riepilogabili nei seguenti punti:
•
una maggiore concentrazione della produzione su alcuni DRG specifici nelle Case di Cura (i primi 20
DRG rappresentano il 40% della produzione totale contro il 27% delle altre strutture pubbliche ed il
25% dei PO ASL a gestione diretta), a testimonianza di una maggiore capacità di programmazione
della produzione consentita anche dall’assenza del Pronto Soccorso rispetto alla situazione presente
nelle altre classi di erogatori;
•
una quota rilevante di non appropriatezza nelle Case di Cura con particolare riferimento alla
produzione rivolta ai nostri residenti già nei primi 20 DRG con tre DRG che costituiscono più dell’11%
della produzione complessiva rientranti tra i DRG LEA (Psicosi, Altri fattori che influenzano la salute,
interventi sul cristallino);
•
una bassa quota di inappropriatezza, considerando l’intera produzione e non solo quella rivolta ai
residenti dei PO ASL a gestione diretta tra i primi 20 DRG se raffrontata a quello delle altre strutture
pubbliche (45% in più) e delle Case di Cura (con il 168% in più).
3-209
9
3.5.3
3.5.3.1
Gli orientamenti dell’Azienda per l’evoluzione dell’Assistenza ospedaliera
Il ruolo dell’ospedale nella rete dei servizi sanitari e la necessità di evoluzione
L’ospedale è l’istituzione fondamentale dei sistemi sanitari nei paesi occidentali. Eppure negli ultimi
decenni è sempre più avvertita la necessità di un ripensamento dell’assistenza sanitaria, che sia in grado
di coniugare armonicamente i servizi ospedalieri con i servizi diffusi sul territorio, rivalutando l’importanza
di quest’ultimi da troppo tempo in ritardo nello sviluppo.
La definizione dei confini tra l’ambito ospedaliero di assistenza e quello territoriale attraversa quindi oggi
una fase di profondo ripensamento; a riguardo, il quadro normativo vigente nel nostro paese (Piano
Sanitario Nazionale e Piani Sanitari Regionali) propone chiare indicazioni di spostamento della centralità
dell’organizzazione dell’assistenza dai servizi in regime di ricovero a favore delle Cure Primarie e delle
prestazioni ambulatoriali. Un ridisegno effettivo del ruolo dei due ambiti assistenziali è un dovere che si
ispira a generali principi di appropriatezza e qualità dell’assistenza ed economicità del SSR nel suo
complesso.
La necessità di dare una risposta presso i territori di appartenenza, sia a livello territoriale che presso
strutture ospedaliere, è un obiettivo di ogni sistema sanitario locale attento alle necessità dell’accesso e
quindi dell’equità. Una necessità da affrontare con particolare attenzione in quei territori, come la
provincia di Cagliari, in cui le distanze, la morfologia del territorio, le strade, le altre vie di comunicazione
rendono più difficile spostarsi rispetto ad altre province del nostro paese.
Perseguire l’equità da questo lato può significare dover agire su più fronti:
•
ricercare l’equità nella disponibilità dei servizi per località geografica, classe di patologia, classe di
popolazione;
•
ricercare l’equità di accesso, indipendente da:
1) condizioni economiche (reddito),
2) condizioni sociali e personali (istruzione, razza, sesso, religione, ecc.),
3) luogo di residenza.
Ovviamente accesso e disponibilità sono due condizioni molto diverse: vi può essere infatti ampia
disponibilità, ma con limitato accesso che privilegia solo alcune fasce della popolazione o territorio
oppure vi può essere ampia e generalizzata facilità di accesso, ma carenza di disponibilità: su entrambi i
fronti deve agire il piano di ridisegno e riconfigurazione del sistema.
D’altro canto è evidente la necessità di contemperare questi obiettivi con quello di garantire un’adeguata
qualità delle prestazioni, che può richiedere la concentrazione delle attività a scapito di una più facile
accessibilità, e, non ultimo, con quello di mantenere condizioni di spesa compatibili con le risorse
economiche a disposizione del sistema. Solo una visione d’insieme e organica può consentire una
riprogettazione di un sistema complesso quale quello sanitario locale.
In particolare l’assetto della rete ospedaliera – in provincia di Cagliari come in gran parte del territorio
italiano – non sembra avere sfruttato appieno le opportunità offerte dalle logiche d’integrazione e di rete.
3-210
9
Inoltre i dati che riguardano il tasso di ospedalizzazione complessivo della popolazione residente, il tasso
di occupazione (cioè di utilizzo) dei posti letto, la natura delle prestazioni erogate, i risultati economici
della gestione, mostrano l’utilità e l’urgenza di un lavoro sistematico di valutazione e di razionalizzazione.
3.5.3.2
L’evoluzione dell’organizzazione ospedaliera e la necessità di «fare rete»
Il progresso scientifico e l’innovazione tecnologica portano ad una naturale e necessaria accelerazione
della specializzazione delle conoscenze e delle strutture assistenziali; andamento peraltro favorito dalle
logiche proprie delle organizzazioni professionali, nelle quali le conoscenze specialistiche sono in genere
quelle più apprezzate. In campo medico e, soprattutto, ospedaliero, questo andamento risulta
particolarmente marcato e ha da sempre costituito l’ossatura della struttura organizzativa e, in generale,
del funzionamento delle strutture sanitarie, che si sono sviluppate di pari passo con le specialità e le
sottospecialità della medicina e della chirurgia. Tale progresso ha fino ad oggi permesso di conseguire
risultati clinici e assistenziali sempre più elevati e una sempre migliore risposta ai bisogni collettivi di
salute.
Oggi però, insieme ai pregi, risultano sempre più evidenti anche alcuni limiti di tale processo; in
particolare, come è evidente, più specializzazione significa più frammentazione e parcellizzazione delle
prestazioni assistenziali, che restano in capo a diverse discipline, diverse professioni, diverse strutture.
Questo porta a perdere di vista l’unicità dei bisogni e quindi l’unicità dell’intervento.
Risulta allora evidente la necessità di interventi specifici che, pur tutelando le esigenze della
specializzazione, cerchino di sviluppare una migliore integrazione, mettendo insieme persone, tecnologie
e strutture che, seppur specializzate, non devono perdere di vista l’unicità del paziente e del suo bisogno
di assistenza.
Questi interventi possono essere di varia natura e necessitano di un’azione a più livelli:
•
a livello di sistema
o
integrazione verticale: riguarda le relazioni tra i diversi livelli di assistenza in cui si
articola la risposta al bisogno di salute. All’interno di una rete verticale le strutture
ospedaliere dovrebbero tendere a specializzarsi sulla sola fase acuta delle
patologie che richiedono la degenza, destinando ai centri di DH e DS, agli
ambulatori, alle strutture residenziali per anziani ed all’assistenza domiciliare il
trattamento delle patologie meno severe o croniche e l’attività di riabilitazione;
o
integrazione orizzontale: riguarda la necessità di mettere in rete e a
sistema le diverse strutture presenti sul territorio, anche appartenenti a soggetti
giuridici diversi, sfruttandone al meglio le competenze distintive all’interno di una
presa in carico che deve però rimanere fortemente coesa. Si tratta, ad esempio,
degli interventi che sono di volta in volta richiesti a ospedali dotati di tecnologie
dedicate, con équipe che intervengono per prestazioni specifiche all’interno del
percorso del paziente. L’integrazione orizzontale rappresenta la messa in rete di
attori e strutture appartenenti al medesimo livello assistenziale - medici,
3-211
9
ambulatori, ospedali, ecc.- allo scopo di favorirne gli sviluppi professionali e di
ridurre duplicazioni e ridondanze;
•
a livello di singolo ospedale:
o
la necessità d’integrazione deve essere supportata da una struttura organizzativa
adeguata e da sistemi operativi coerenti, finalizzati a favorire il lavoro
interdisciplinare in gruppo.
I possibili apporti positivi delle logiche di rete possono ricondursi ai seguenti punti:
1. l’organizzazione a rete di più strutture ospedaliere consente a ciascuna di essa di godere di rilevanti
benefici in termini di razionalizzazione nell’utilizzo delle proprie risorse;
2. l’organizzazione a rete di più strutture ospedaliere favorisce l’identificazione di una propria vocazione
(od il recupero della vocazione originaria) e determina benefici da specializzazione istituzionale;
3. l’organizzazione a rete costituisce uno strumento potenzialmente in grado di favorire una maggiore
qualità e continuità dell’assistenza, secondo due accezioni:
o
qualità come efficacia clinica, cioè capacità di dare risposta al bisogno di salute
in maniera appropriata, integrata e razionale;
o
qualità come soddisfazione dell’assistito, che percepisce una maggiore tutela
della sua salute.
La costituzione di reti, sia verticali che orizzontali, consente la riprogettazione e l’integrazione coordinata
dei processi produttivi sanitari, attraverso la definizione (all’interno della stessa rete) sia di profili
diagnostico-terapeutici condivisi e dall’efficacia provata, sia di possibili percorsi organizzativi utilizzabili
dal paziente/assistito nel fruire dei servizi richiesti. Il paziente/assistito diventa così il perno centrale nella
riorganizzazione dell’erogazione dei servizi, attuata nella rete secondo il principio dell’univocità del
progetto assistenziale, del percorso di fruizione e della presa in carico a parità di problema di salute. La
rete, soprattutto nell’accezione verticale comprensiva di strutture sia ospedaliere sia territoriali, consente
quindi di coniugare l’obiettivo di tutela olistica della “salute” del cittadino con le scelte di focalizzazione
delle diverse strutture sulle aree di produzione in cui sono in grado di eccellere.
3.5.3.3
Le scelte organizzative di fondo della rete ospedaliera
Il lavoro di ridefinizione della rete dell’assistenza ospedaliera ha preso avvio da una necessaria
riflessione di carattere strategico, relativa alla visione con cui l’azienda si inserisce nel quadro più
complessivo dell’offerta ospedaliera nell’area cagliaritana e nella Regione Sardegna. Da tale visione
discendono i principi ispiratori le scelte strategiche di fondo del cambiamento atteso della rete
ospedaliera della ASL 8 di Cagliari, così sintetizzabili:
•
riconfigurazione dimensionale e logistica dell’offerta, pur mantenendo inalterata o aumentando la
capacità di erogazione e contemporaneamente aumentando l’equità nella disponibilità e nella
accessibilità alle prestazioni, indipendentemente da condizioni economiche (reddito), sociali e
personali (istruzione, razza, sesso, religione, ecc.), luogo di residenza della popolazione. Ciò significa
3-212
9
che eventuali scelte di ridimensionamento e riposizionamento dell’offerta specialistica sono state
elaborate considerando:
o
i necessari recuperi di efficienza, laddove vi era un sotto-utilizzo di risorse fisse;
o
la dislocazione geografica delle strutture di offerta, per favorire il rapido accesso
ed un più agevole utilizzo dei servizi da parte della popolazione;
o
l’offerta complessiva del sistema ospedaliero della provincia di Cagliari, inclusi gli
altri erogatori pubblici e privati e la quantità e qualità di prestazione rese per
cittadini residenti di altre province;
o
la trasformazione dei regimi di ricovero – quando necessario e possibile - verso
una maggiore appropriatezza organizzativa, lo sviluppo di forme alternative di
assistenza al ricovero ospedaliero, l’integrazione verticale con l’offerta di servizi a
valle dell’ospedale (residenziali e riabilitativi);
•
sviluppo della qualità dell’offerta, attraverso adeguamenti ed investimenti in tecnologia, un
completamento delle specializzazioni oggi assenti, una revisione delle collocazioni organizzative delle
unità operative per favorire l’integrazione professionale e la crescita delle professionalità, una
riprogettazione dell’assetto organizzativo per sviluppare tramite l’azione dipartimentale una maggiore
appropriatezza clinica ed organizzativa.
Il progetto di rinconfigurazione e riqualificazione della rete, di seguito illustrato nei dettagli, nasce da una
ricognizione dell’attuale situazione dell’offerta ospedaliera cagliaritana – riportato nell’allegato – e da una
visione “di sistema” della rete che trova le sue basi nei riferimenti normativi e nelle principali esperienze di
reti multi-ospedaliere operanti nel sistema italiano e nel panorama internazionale15.
15
Si fa riferimento in particolare alla disposizioni contenute nel PSR – riportate in allegato - della Regione Sardegna ed al PSN
2002-2004, in cui al paragrafo “Ridisegnare la rete ospedaliera ed i nuovi ruoli per i Centri di eccellenza e per gli altri ospedali” si
legge: un ospedale piccolo sotto casa non è più una sicurezza, in quanto spesso non può disporre delle attrezzature e del
personale che consentono di attuare cure moderne e tempestive.Un piccolo ospedale generale diviene assai più utile se si attrezza
con un buon pronto soccorsodi primo livello, una diagnostica di base e un reparto di osservazione e si connette con uno o più Centri
di alta specialità ai quali inviare i casi più complessi, rinunciando ad attuare procedure diagnostiche o terapeutiche non più
sufficientemente moderne. Accanto a questa rete di ospedali minori, che meglio possono divenire Centri distrettuali di salute, è però
necessario potenziare un numero limitato di Centri di eccellenza di altissima specialità e complessità, situati strategicamente su
tutto il territorio nazionale. Molti di questi centri già esistono, ma parte di essi richiede un forte rilancio.
Si ricorda anche che ben quattordici regioni hanno proposto l’introduzione di logiche di rete per l’organizzazione dell’assistenza
ospedaliera regionale. Di queste, tre (Emilia Romagna, Marche e Sardegna) hanno dichiarato di adottare un modello di rete del tipo
“Hub and Spokes”, un modello di rete che prevede una struttura altamente specializzata al centro della rete (Hub) ed una serie di
strutture satelliti (Spokes) in grado di fare affidamento su quella centrale per i casi clinici più complessi. Altre due regioni
formalizzano l’esistenza di reti ospedaliere senza specificare il modello di rete da adottare e lasciando libere le aziende di
coordinarsi a rete secondo la logica che preferiscono (Toscana e Liguria). Il resto delle regioni prevede una classificazione degli
ospedali in base alla complessità dell’assistenza erogata che implica una logica di rete nella gestione dei pazienti.
Tra le esperienze più evolute si può far riferimento alle reti Hub & Spokes costituite in Emilia Romagna nell’area cardio-vascolare,
delle neuroscienze, del materno infantile, dell’emergenza ed alle Aree Vaste Toscane, istituite dalla Regione Toscana con l’ultimo
PSR. Questi nuovi organismi, operativi dal primo gennaio 2003, hanno il compito di governare la pianificazione e programmazione
3-213
9
In particolare, il ripensamento del ruolo e delle vocazioni dei diversi presidi ospedalieri della rete della
ASL di Cagliari nasce dalla volontà di perseguire, nel quadro già richiamato della preservazione e
miglioramento della capacità produttiva complessiva, qualità ed accessibilità delle prestazioni, le seguenti
ottimizzazioni:
•
economie di specializzazione: l’obiettivo e ricomporre la frammentazione dell’offerta su ambiti
specialistici per i quali è fortemente critico raggiungere soglie di erogazione minime (soglie di
eccellenza) per garantire la qualità del servizio o l’utilizzo fruttuoso di una determinata tecnologia. Il
riferimento va agli standard definiti dalle società scientifiche o comunemente condivisi in letteratura
(spesso identificati come la “critical mass” sotto la quale si considera difficile l’aggiornamento
professionale ed il mantenimento di una professionalità acquisita). In questa prospettiva, ad esempio,
si pone il tema della riconfigurazione della rete di offerta di prestazioni di alta specializzazione, che
per i numeri limitati della domanda e per l’utilizzo di tecnologie ad alto costo necessitano di una
concentrazione in uno o pochi siti di offerta, dove la possibilità di aumentare la frequenza di
intervento della stessa equipe clinica ne favorisce lo sviluppo professionale e ne ottimizza la pratica.
Nella stessa prospettiva si pone ad esempio anche il tema della ottimizzazione del percorso nascita,
per il quale esistono riferimenti professionali molto precisi rispetto alla soglie produttive;
•
economie di scopo: l’obiettivo è re-integrare le unità operative complementari, la cui vicinanza offre
maggiori garanzie di qualità e sicurezza delle prestazioni rese. Il riferimento primario è all’area
dell’emergenza, laddove si rende necessario fornire negli ospedali luogo di pronto soccorso di livello
significativo la presenza di tutte le specialità diagnostiche e terapeutiche e le professionalità che si
possono rendere necessarie per il trattamento del paziente critico e complesso;
dell’offerta ospedaliera nelle aree allargate di Firenze, Siena e Pisa, procedendo ove necessario ad accorpamenti, rimodulazioni e
chiusure. In linea di massima, le Aree Vaste hanno autonomamente definito una modulazione degli ospedali su tre livelli: ospedali
territoriali, ospedali portanti (ospedali multispecialistici di medio-alta specializzazione), un ospedale HUB di altissima
specializzazione (l’azienda ospedaliera universitaria).
Il fenomeno delle reti multi-ospedaliere è diffuso in molti paesi, anglosassoni (USA e UK) e latini. Tra quest’ultimi, per la vicinanza,
si può far riferimento ad esempio all’esperienza francese dei Centre Hospitalier Régional Universitarie, quale ad esempio quelli di
Nizza, Lione, o Lille. Un Centro Ospedaliero Universitario Regionale (CHRU) è una rete di strutture sanitarie che risponde ai bisogni
di una popolazione su base geografica. Ad esempio, il CHRU di Lille risponde ai bisogni di 1.5 milioni di abitanti che risiedono
nell’area metropolitana della città di Lille.
Il CHRU di Lille è per dimensione la quarta rete della Francia e si costituisce di:
-
10 stabilimenti di cura organizzati attorno a piattaforme logistiche centralizzate che producono i servizi di supporto
(tra cui la lavanderia, la cucina ed il servizio di ristorazione, la rete informatica unica, gli acquisti e la distribuzione);
-
11500 dipendenti, di cui 1441 medici, 5562 infermieri ed ausiliari, 691 tecnici-medici, 2522 tra amministrativi e
personale tecnico, 1138 studenti e medici in via di formazione, 620 infermieri in formazione;
-
3013 letti, di cui 2364 per acuti
-
diverse sedi ambulatoriali in grado di produrre più di 700.000 visite all’anno.
Interessante osservare modello organizzativo scelto, in cui diversi ospedali assumono delle vocazioni quasi o monospecialistiche
come, a tendere, si propone per una parte della rete degli ospedali di Cagliari
3-214
9
•
economie di scala: l’obiettivo è favorire l’ottimizzazione dell’utilizzo di risorse fisse, quali i posti letto,
le sale operatorie, gli spazi ambulatoriali, le stesse risorse umane. Parte della riconfigurazione e
redislocazione attesa delle unità operative risponde al requisito di sfruttare al meglio le risorse a
disposizione favorendo l’utilizzo integrato di esse da parte di professionisti che possono condividerle.
Ovviamente, un ruolo importante sarà attribuito ai costituendi dipartimenti ospedalieri nel favorire a
livello di singolo stabilimento ospedaliero l’integrazione logistica ed organizzativa sottesa alla ricerca
di maggiori economie di scala.
Pertanto, con il presente piano si propone una riconfigurazione complessiva della rete ospedaliera della
ASL che comporta due ordini di scelte organizzative:
•
scelte relative alla vocazione dei singoli stabilimenti-presidi ospedalieri, tale per cui in relazione alla
ricerca delle suddette economie si configura una rete costituita da:
o
tre
stabilimenti
che
assumono
una
vocazione
prevalentemente
monospecialistica, in grado di favorire le economie di specializzazione, la
concentrazione di dotazione tecnologiche di alto profilo, la re-integrazione di
complessi
percorsi
assistenziali
medico-chirurgici
specialistici
e
la
concentrazione di casistiche sopra i livelli soglia di eccellenza, lo sviluppo di
tecniche innovative che richiedono investimenti economici significativi e la
presenza congiunta di professionalità diverse pur appartenenti alla medesima
“famiglia disciplinare”. Peraltro, dato che Cagliari rappresenta per la Regione
Sardegna il punto di riferimento per l’alta specializzazione clinica, la conferma o
la
previsione
di
specializzare
tre
stabilimenti
ospedalieri
nelle
aree
rispettivamente dell’assistenza oncologica, pediatrica ed ortopedica, risponde
altresì al fabbisogno di istituire tre poli di riferimento per tutta la Regione
dimensionati in maniera adeguata ad una domanda significativa e crescente nel
tempo16;
16
Per comprendere i vantaggi associati all’ospedale mono-vocazionale, sebbene sia da sempre presente nel sistema italiano, può
convenire far riferimento al concetto coniato negli USA di “focused factory”, che in campo sanitario rappresenta la struttura
focalizzata sulla risoluzione di uno specifico o di pochi problemi di salute (Herzlinger R.E., 1997, Market-driven Health Care,
Addison-Wesley Publishing Company, Reading, Massachusetts). Problema e non patologia, poiché la struttura ospedaliera non si
specializza sulla produzione di un particolare servizio atto a risolvere una patologia, secondo l’ordine mentale che ha fino ad oggi
guidato la specializzazione della pratica medica, ma si focalizza su tutti i servizi (diagnostici, terapeutici e riabilitativi) necessari per
portare a soluzione un determinato problema sanitario. Quindi, ciascun polo specializzato deve essere pronto a rispondere anche ai
problemi collaterali che possono sorgere nel trattamento del problema sanitario centrale su cui si concentra. Così, i centri
specializzati nella cura del cancro devono essere attrezzati anche per qualsiasi problema collaterale, frequente o meno che sia, tra
cui ad esempio l’anemia o le infezioni. Questa è l’accezione con cui si intende l’ospedale mono-vocazionale nel contesto della rete
della ASL di Cagliari. Un ospedale sicuro. Ci sono molte esperienze di focused factories che funzionano da tempo e con successo
nel contesto americano e pure in quello italiano: si possono qui ricordare i casi di ospedali specializzati nel trattamento delle ernie
inguinali o della cataratta, dei pazienti traumatologici e politraumatizzati, dei tumori e dei problemi delle neuroscienze (si pensi agli
IRCCS italiani, ai CTO, ecc.). All’interno di una rete le strutture potranno specializzarsi in maniera molto diversificata: vi saranno poli
3-215
9
o
due stabilimenti che in quanto punti di riferimento per l’emergenza mantengono
una vocazione multispecialistica, gli ospedali “portanti” del sistema ospedaliero
della ASL;
o
uno stabilimento che si orienta all’attività diurna, rispondendo al mutato contesto
di pratica di una parte consistente dell’attività medica, favorendo economie di
gestione significative e posizionandosi come un punto di riferimento unico per il
sistema su alcune aree specialistiche a prevalente necessità ambulatoriali;
o
due stabilimenti che si configurano come ospedali territoriali, in grado di dare un
risposta completa sotto il profilo generalista e dell’emergenza immediata, ma
collegati in rete con gli stabilimenti cittadini per il trattamento di pazienti
complessi o critici quando stabilizzati;
•
Scelte relative all’organizzazione interna delle rete, che si fonda su dipartimenti inter-presidio od interstabilimento ospedaliero e su dipartimenti intra-ospedale. A partire da questo nuovo assetto
organizzativo potrà avviarsi la seconda fase di riconfigurazione della rete ospedaliera, che sulla base
delle responsabilità associate ai dipartimenti porterà avanti con i clinici e la altre professioni sanitarie
interventi:
o
ascrivibili all’area del governo clinico, e cioè di integrazione professionale, di
ricerca dell’ottimizzazione dei comportamenti clinici, di definizione di “best
practices” e di rispetto crescente delle specificità specialistiche nei case-mix
produttivi delle varie unità operative e dipartimenti;
o
collegabili con le esigenze di flessibilità e razionalizzazione nell’utilizzo delle
risorse ospedaliere. Oltre alle economie di scala già ottenibile con la prima
riconfigurazione strutturale della rete ospedaliera, a tendere saranno sviluppati
ulteriori e specifici progetti di riorganizzazione interna ai dipartimenti degli spazi
degenziali secondo logiche di intensità di cura ed assistenza, di condivisione dei
blocchi operatori, degli spazi ambulatoriali, ecc.
specializzati nella produzione integrata di specifici servizi sanitari, centri dedicati esclusivamente o prevalentemente alla
diagnostica, centri riconvertiti all’attività di day-hospital e day-surgery, ecc. La focused factory e più in generale l’organizzazione per
centri di eccellenza mono-vocazionali rappresenta una soluzione che consente alle strutture ospedaliere di acquisire i vantaggi
derivanti dalla specializzazione (Herzlinger, 1997):
-
un maggiore assorbimento dei costi fissi ripartito su volumi di servizi prodotti particolarmente elevati per merito della
concentrazione dell’attività;
-
una maggiore cura della qualità complessiva dell’esperienza del paziente, anch’essa resa possibile dall’attenzione
focalizzata su un particolare segmento di utenza e su specifici processi produttivi od assistenziali;
-
lo sfruttamento delle curve di esperienza e delle economie di apprendimento generate dalla concentrazione della
conoscenza e dell’attività operativa su specifiche aree di intervento.
3-216
9
3.5.4
La caratteristiche dei Presidi Ospedalieri della nuova rete dell’assistenza
ospedaliera della Azienda
3.5.4.1
Presidio Ospedaliero “R. Binaghi”
Vocazione generale: polo pneumologico della rete regionale, costituisce il riferimento territoriale per il
sistema respiratorio e cardio respiratorio. L’ospedale è, inoltre, dedicato in prevalenza all’assistenza
diurna in un’ottica di integrazione ospedale-territorio con la peculiarità di specifici percorsi diagnostico
terapeutici di presa in carico globale del paziente.
3.5.4.1.1
Le scelte alla base della riorganizzazione
L’ubicazione, le caratteristiche strutturali e di sistemazione logistica degli spazi interni ed esterni del
Presidio Ospedaliero Binaghi lo rendono un presidio facilmente raggiungibile; inoltre negli ultimi anni è
stato completamente ristrutturato, senza modificare l’assetto complessivo.
A tale prima considerazione è doveroso aggiungere una positiva stima sull’ottimo livello di professionalità
maturato dal personale sanitario, a cui si riconoscono gli importanti risultati clinici conseguiti. Proprio in
virtù di tale preziosa esperienza si ritiene di dover garantire alle professionalità presenti attualmente nel
presidio un “continuum” della crescita professionale con soluzioni logistiche più rispondenti alle nuove
necessità.
E’ peraltro necessario evidenziare che per anni il presidio, con la peculiarità di ospedale pneumologico,
posto, dal punto di vista organizzativo, al di fuori del sistema dell’emergenza, è stato considerato come la
sede votata a gestire i casi pneumologici della ASL. Nel complesso l’Ospedale dispone mediamente di
186 posti letto, di cui 118 sono in media assegnati ai quattro Reparti di Pneumologia. Nel 2005 sono stati
eseguiti complessivamente, 2.235 ricoveri ordinari pneumologici con una degenza media di circa 14
giorni ed un tasso di rotazione di soli 20 pazienti per posto letto/anno. All’interno di tale attività di ricovero
1.748 (78%) casi afferiscono all’MDC 4 “Malattie dell’apparato respiratorio” e rappresentano solamente il
27% di tutti i ricoveri pneumologici (MDC 4) erogati dalle strutture ospedaliere della Provincia per i propri
cittadini residenti.
Modello attuale
La maggiore criticità è rappresentata dalla parte infrastrutturale delle sale operatorie e della rianimazione,
e critica appare la loro attuale organizzazione (che non è in connessione con la rete).
In secondo luogo l’Ospedale Binaghi non è inserito nel sistema aziendale dell’emergenza-urgenza 118 in
quanto non è dotato di Pronto Soccorso.
Il modello organizzativo a suo tempo previsto per il Binaghi (di origine monospecialistica), risulta a
tutt’oggi non più sostenibile da un punto di vista di efficienza ed economicità e soprattutto si presenta
inadeguato a porre al centro del sistema stesso il cittadino e i suoi bisogni. In tale modello il cittadino non
viene posto quale principale beneficiario delle “preziose” risorse ivi dislocate.
3-217
9
Il nuovo modello
Nel nuovo modello il Presidio mantiene la propria caratteristica di Polo Pneumologico di riferimento
regionale, nonché riferimento territoriale per il sistema respiratorio e cardiorespiratorio.
La nuova soluzione logistica ed organizzativa pone le importanti, ed indiscusse professionalità presenti
nel Presidio Binaghi maggiormente a contatto con i bisogni dei cittadini. La nuova visione inserisce il
Binaghi anche in un contesto di assistenza diurna, basata su centri specialistici dedicati, in un’ottica di
integrazione ospedale-territorio. Alla base di questa visione restano le osservazioni sopra esposte e la
considerazione della sua disponibilità di spazi e parcheggi che consentono un’agevole fruizione da parte
dei cittadini.
Le attività ivi previste riguardano sia quelle di degenza che quelle di tipo specialistico ambulatoriale,
entrambe in stretto coordinamento con le attività distrettuali soprattutto nell’ottica di dare compiutezza ad
offerte relative ad alcuni target di popolazione.
La logica seguita è pertanto quella di attuare nel presidio, oltre alle prestazioni legate all’attività
pneumologica, anche prestazioni cliniche e servizi specialistici legati a percorsi sanitari diagnostico
terapeutici nei confronti della donna, dei pazienti diabetici, dei pazienti affetti da obesità e da alcune
patologie complesse interessanti la sfera endocrinologica.
Le attività assumeranno una dimensione ambulatoriale, di ricovero diurno di area medica (Day Hospital),
ricovero diurno di area chirurgica (Day Surgery) e attività di ricovero ordinario.
Le attività proposte vengono descritte nelle pagine seguenti.
Un Centro dedicato alle Donne (“Percorso Donna”)
Il Binaghi si presenta come la sede adatta per l’istituzione di un Centro di assistenza complessivo
interamente dedicato alle donne, che possa fornire tutte le risposte necessarie a promuovere e garantire
il loro benessere psicofisico, a partire dalla prevenzione, dall’educazione sanitaria, fino alla diagnosi e
cura di patologie femminili in un’ottica di presa in carico globale della donna nelle varie fasi della vita.
Questa struttura si pone, da un punto di vista organizzativo, nella rete territoriale dei consultori e dei
poliambulatori specialistici di diagnosi e cura e rappresenta un solido punto di riferimento per le risposte
ai bisogni di salute delle donne. Il Centro Donna funzionerà da Hub per i due “Centro Donna” individuati
ad Isili e Muravera e descritti più avanti.
Il Centro sarà caratterizzato da un modello organizzativo che favorirà l’agevole accessibilità ai servizi a
garanzia del raggiungimento dei seguenti obiettivi:
•
potenziamento e miglioramento della comunicazione con le donne, al fine di costruire una relazione
positiva in grado di favorire il corretto utilizzo delle metodologie sanitarie, facilitando i comportamenti
preventivi;
•
sviluppo nelle donne del concetto di Promozione della salute e conservazione del benessere
psicofisico;
•
estensione dei concetti di prevenzione e tutela della salute relativamente alle patologie tipiche del
sesso femminile nelle varie fasi della vita (adolescenza – età fertile – climaterio).
3-218
9
L’obiettivo complessivo è pertanto quello di superare, con questo modello organizzativo, l’attuale
parcellizzazione e dispersione nella dislocazione dell’offerta dei vari servizi spesso proposti per la donna
in tutto il territorio dell’ASL 8 con scarsa progettualità assistenziale, evidenti duplicazioni-dispersioni di
risorse e scarso utilizzo delle stesse. Questa parcellizzazione comporta una inadeguata conoscenza
dell’offerta e delle possibilità diagnostico-terapeutiche da parte della donna ed una conseguente difficoltà
a seguire percorsi clinici coordinati ed integrati, quindi agevoli.
Nel Centro inoltre troveranno ubicazione diverse offerte specialistiche quali la diagnostica per immagini
(mammografia, ecografia) e oltre alla ginecologica, la sessuologia, la psicologia, nonché alcuni
ambulatori di supporto per esecuzione di paptest, mineralometria ossea, centro menopausa ecc..
Il Centro svolgerà le proprie funzioni in maniera integrata e in stretto collegamento con tutte le strutture
territoriali e con quelle ospedaliere.
Un Servizio di Endocrinologia territoriale
Un servizio di endocrinologia territoriale che, comprendendo nell’offerta attività di consulenza, diagnosi e
cura, permetterà, ad un target di popolazione specifica, di usufruire in maniera estesa di prestazioni
globali riguardanti i percorsi diagnostico terapeutici collegati alle patologie endocrinologiche.
Un Centro di prevenzione dell’Obesità
Questo Centro opererà come struttura di riferimento, a carattere multidisciplinare, per la cura e il recupero
dei soggetti affetti da obesità e soprappeso, in stretto collegamento con il Centro di endocrinologia e di
diabetologia per tutte le obesità correlate a disturbi della sfera endocrinologia ed offrirà al contempo la
globalità dei percorsi diagnostico-terapeutici specifici.
Un Centro di oftalmologia: Chirurgia oculistica programmata
La chirurgia oculistica verrà erogata in regime di programmazione dal lunedì al venerdì e rappresenterà
una nuova modalità di offerta di prestazioni chirurgiche basata su attività svolte in Day Surgery e Day
Service.
Nell’ottica del superamento dei confini aziendali, in accordo con l’Azienda Ospedaliera G. Brotzu, potrà
essere trasferita presso il presidio Binaghi la Struttura di “Oftalmologia Diabetologica” che attualmente
svolge un’attività clinica e chirurgica di primo piano. La struttura dispone di una dotazione organica che
verrebbe trasferita nel presidio Binaghi. Si intende così creare un reparto di chirurgia di eccellenza, con
una dotazione di circa 10 pl., per eseguire una attività chirurgica ad elevata complessità come la chirurgia
vitreoretinica per la quale esiste attualmente una elevata mobilità verso strutture del continente. La
chirurgia vitreoretinica riguarda interventi del segmento posteriore relativi al distacco di retina e interventi
di vitrectomia per pucker e foro oculare, per la retinopatia diabetica proliferante, per gli edemi oculari e
per le forme di proliferazione vitreoteritinica. Con un potenziamento di ridotta entità della struttura si può
ragionevolmente porre l’obiettivo di azzerare la mobilità passiva verso altre regioni per tali forme
patologiche. Inoltre, alla luce anche della futura costituzione dell’Azienda Mista, la Clinica Oculistica
Universitaria del San Giovanni, che dispone di eccellenti professionalità, transiterebbe nella nuova
3-219
9
Azienda, privando la ASL 8 della possibilità di assistere chirurgicamente i propri residenti, pertanto il
centro del Binaghi resterebbe l’unica struttura chirurgica della ASL.
Un Centro Trapianti Midollo Osseo
Questa struttura di recente costruzione, accogliente e ben strutturata, rimane dislocata nel presidio.
L’attività appare in crescita anche in relazione alla recente stipula della convenzione con l’IME (Istituto
Mediterraneo di Ematologia) che convoglierà al centro, per essere curati, circa 20 pazienti l’anno
provenienti da Stati del bacino del mediterraneo. La convenzione prevede inoltre un’intensa attività di
ricerca, di prevenzione e di collaborazione che questa ASL, con le proprie professionalità, potrà svolgere
promovendo la formazione del personale di analoghi istituendi Centri dei Paesi del Mediterraneo.
Un Centro per la raccolta delle cellule staminali (CRCS).
Verrà inoltre realizzato il “Centro per la raccolta delle cellule staminali da cordone ombelicale”.
L’ attivazione della banca di sangue placentare in Sardegna deve necessariamente prevedere diverse
fasi temporali ed organizzative, relative all’informazione, alla formazione del personale, alla
identificazione di una sede idonea, al reperimento delle attrezzature e all’ottenimento delle certificazioni
necessarie per l’utilizzo clinico delle unità di sangue placentare bancate.
La scelta di ubicare il CRC presso il P.O. “R.Binaghi” è legata a motivi organizzativi e di funzionalità
insistendo in tale presidio il Centro di Genetica Medica, il Centro di Riferimento Regionale per i Trapianti
di organi, il Registro dei Donatori di Midollo Osseo e il Laboratorio di Tipizzazione Tissutale e
Immunologia dei Trapianti accreditato EFI (European Foundation for Immunogenetics), unico in
Sardegna, come peraltro previsto dall’accordo Stato-Regioni del 10 Luglio 2003.
La banca dovrà essere riconosciuta dalla Regione, con individuazione del Presidio Ospedaliero sede
della banca recepito dalla Direzione Generale, con atto formale (Articolo 2 dell’Ordinanza Ministeriale 7
aprile 2005, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale N. 107 del 10 Maggio 2005).
Genetica Medica
Il Centro operante dal 1997 svolge un importante ruolo nella diagnosi di diverse patologie, ed il
laboratorio di citogenetica afferente al Centro è uno dei 5 operanti nella Regione.
Sulla base delle attuali evidenze scientifiche una storia oncologica in familiari di primo o secondo grado
viene riscontrata in circa il 20% dei pazienti con neoplasie. Inoltre l’1-5% di tutti i casi di tumore sono
associati a sindromi specifiche di natura ereditaria. L’identificazione di portatori di forme di suscettibilità
ereditaria allo sviluppo di neoplasie, rappresenta un’importante e fondamentale opera di prevenzione. A
tal fine si propone l’attivazione di un Centro di Riferimento multi ed interdisciplinare per la Consulenza
Genetica Oncologica al fine di valutare il rischio individuale di tumore, proporre test genetici di
individuazione di mutazioni geniche predisponenti e di comunicazione delle varie informazioni correlate.
3-220
9
La riconversione e riqualificazione delle Unità Operative esistenti
Il nuovo modello non prevede un ridimensionamento strutturale o di personale bensì un riposizionamento
logistico delle risorse per sviluppare importanti progetti ad esclusivo vantaggio dei cittadini. Tale
riorganizzazione consentirà di attuare in breve tempo le importanti attività assistenziali proposte che non
potrebbero mai essere realizzate con l’attuale assetto organizzativo del Binaghi.
Figura 113 – La riqualificazione delle Unità Operative
PNEUMOLOGIA A
POLO PNEUMOLOGICO RETE REGIONALE
PNEUMOLOGIA B
PNEUMOLOGIA C
P.O. SS TRINITA'
Servizi Territoriali
PNEUMOLOGIA D
CHIRURGIA
TORACICA
AMBULATORI
P.O. BUSINCO
Vantaggi
Il trasferimento dell’U.O. di Chirurgia Toracica presso il P.O. Businco consentirà di trattare i casi chirurgici
in sinergia con le altre patologie oncologiche chirurgiche. I pazienti con patologie polmonari disporranno
di precisi “riferimenti” per la cura delle forme anche ad elevatissima complessità.
Pneumologie
Sarà creato un Polo di Riferimento Regionale per le patologie pneumologiche, costituito dalle Unità
Operative di Pneumologia A e Pneumologia B, che potrà usufruire di 40 posti letto di degenza ordinaria e
di 8 di Terapia Subintensiva. Tale configurazione consentirà al Polo di essere il riferimento territoriale per
il Sistema Respiratorio e Cardiorespiratorio.
3-221
9
Lo spostamento dell’Unità Operativa di Pneumologia D nel Presidio SS. Trinità garantirà un supporto
pneumologico agli altri ospedali e agli altri Reparti internistici che “in urgenza”, tramite pronto soccorso,
ricoverano costantemente numerosi pazienti con affezioni polmonari. In tal modo i posti letto delle
pneumologie verranno posti al servizio del cittadino 24/24h.
L’Unità Operativa di Pneumologia C sarà dislocata in un piano dell’edificio di Malattie infettive del PO SS
Trinità.
Nella Pneumologia del Presidio Binaghi, inoltre, sarà potenziata l’attività erogata in regime di post-acuzie,
dell’Endoscopia Diagnostica e Terapeutica, della Riabilitazione Respiratoria e della Terapia Respiratoria
Subintensiva.
Il Polo Pneumologico godrà di un Centro inserito nella Rete dei Servizi Territoriali, nel quale confluirà
l’Unità Operativa di Pneumologia D, al fine di dare risposta a quei bisogni che possono essere soddisfatti
in modo più appropriato evitando il ricorso a cure ospedaliere. In particolare il Centro:
1. accoglierà i pazienti con problematiche respiratorie acute che necessitano di un basso livello di
complessità delle cure;
2. valuterà il bisogno del paziente pneumologico;
3. fornirà un’assistenza pneumologica integrata a vari livelli;
4. contribuirà a garantire la continuità assistenziale sia sul versante territoriale che su quello
ospedaliero.
Chirurgia generale
Il Reparto di Chirurgia Generale è stato trasferito al Policlinico Universitario di Monserrato, sua sede
logica e naturale che dispone di ben sei sale operatorie non adeguatamente utilizzate. Con tale
sistemazione, il Reparto Universitario potrà garantire qualificate azioni chirurgiche a favore non solo dei
cittadini, ma anche a favore degli studenti a sostegno di una preziosa attività didattica. La collaborazione
con l’Azienda Policlinico rientra in un più ampio protocollo tendente a garantire ai cittadini un’assistenza
sanitaria efficace e razionale e si estenderà anche alla formazione del personale infermieristico della
Rianimazione.
Occorre
considerare
che
tali
accorpamenti
non
determineranno
un
significativo
onere
per
l’Amministrazione o per la Regione; in massima parte si tratta di un diverso utilizzo delle risorse
attualmente a disposizione, per le quali si attende un significativo incremento di efficienza.
3-222
9
4.7.4.1.2
Le caratteristiche del nuovo presidio
Figura 114 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Binaghi
P.O. BINAGHI Situazione attuale
P.O. BINAGHI Piano Strategico
Reparti
Reparti
CHIRURGIA
POLICLINICO
CENTRO TRAPIANTI
CH. TORACICA
P.O. BUSINCO
OFTALMOLOGIA
PNEUMOLOGIA 1
POLO PNEUMOLOGICO
PNEUMOLOGIA 2
ANEST. E RIANIM.
ANEST. E RIANIM.
PNEUMOLOGIA 3
P.O. SS. TRINITA'
PNEUMOLOGIA 4
Centro Territorale
Pneumologico
CENTRO SCLEROSI M.
Servizi
CENTRO TRAPIANTI
CENTRO DONNA
CENTRO SCLEROSI M.
ENDOCRINOLOGIA TERR.
CENTRO OBESITA'
DIABETOLOGIA
C.R. CELLULE STAMINALI
Servizi
ANATOMIA PAT.
RETE TELEPATOLOGIA ONC.
CARDIOLOGIA
CARDIOLOGIA
GENETICA MEDICA
GENETICA MEDICA
RADIOLOGIA
LAB. ANALISI
LAB. ANALISI CENTRALIZZATO
RADIOLOGIA
3-223
9
Figura 115 – Posti letto P.O. R. Binaghi
PRESIDIO OSPEDALIERO "ROBERTO BINAGHI" – POSTI LETTO
Reparto
R.O.
Polo Pneumologico
D.H.
40
Terapia Subintensiva
8
Centro Trapianti Midollo Osseo
13
2
Centro Sclerosi Multipla
4
5
Oftalmologia
6
4
TOTALE
71
11
3-224
9
3.5.4.2
Presidio Ospedaliero Oncologico “Businco”
Vocazione generale: Ospedale Specializzato (Area Oncologia)
3.5.4.2.1
Il presidio ospedaliero Businco mantiene inalterato il suo indirizzo oncologico come unico centro di
riferimento nella Regione per le patologie neoplastiche. Il Presidio pertanto verrà potenziato dal punto di
vista della qualità delle attività effettuate e del volume globale delle prestazioni. L’obiettivo è quello di
garantire un’offerta terapeutica internistica e chirurgica di primissimo livello che fornisca una risposta
esaustiva alle problematiche connesse con le patologie tumorali.
Modello attuale
L’ospedale Businco dispone mediamente di 196 posti letto per i ricoveri ordinari e di 73 accreditati per le
attività di ricovero diurno. I ricoveri ordinari erogati nel 2005 sono stati 4.918, mentre i casi in DH sono
stati 15.882 ed in DS 1.081. La degenza media dei ricoveri è di 11 giorni, con un tasso di occupazione
dell’80%, ed un peso medio di 1,4. La rilevanza regionale del Presidio viene testimoniata dall’elevato
tasso di attrazione, superiore al 50%.
L’ospedale attualmente svolge un’attività internistica che per il 44% si riferisce ai DRG relativi alla
Chemioterapia ed alla Radioterapia. Le patologie a maggior frequenza sono le malattie endocrine, le
neoplasie dell’apparato epatobiliare e dell’apparato respiratorio, che nell’attuale contesto non trovano,
quando necessario, una soluzione chirurgica. Oltre il 60% delle procedure chirurgiche è riferito ad
interventi sulla tiroide e sulla mammella.
Il Reparto di Ematologia ha effettuato nel 2005 449 ricoveri ordinari e ben 51 trapianti di midollo osseo.
Il nuovo modello
Il progetto di rinnovamento del Presidio Ospedaliero Businco nasce da un’attività di riorganizzazione in
una nuova ottica di ottimizzazione degli spazi dedicati all’attività sanitaria, in particolare verranno
individuate aree dedicate all’attività ambulatoriale, al ricovero diurno ed ordinario. Verrà potenziata la
vocazione dell’Ospedale come riferimento regionale per la diagnosi e cura delle patologie neoplastiche,
sottolineando il potenziamento dell’attività chirurgica, di radioterapia e di medicina nucleare.
Saranno attivate due nuove attività in collaborazione con altre strutture:
•
La Chirurgia Toracica, proveniente dal P.O. Binaghi, al fine di eseguire un’intensa attività chirurgica
per le patologie neoplastiche polmonari, epatiche, delle vie biliari e del pancreas. Tali procedure
integreranno l’attività svolta dalla Chirurgia Generale e Sperimentale, che attualmente svolgono
procedure prevalentemente su mammella e tiroide, ampliando quindi le specificità chirurgiche offerte
ai cittadini.
•
Un servizio di otorinolaringoiatria, verrà svolto in collaborazione con la U.O. di Otorinolaringoiatria del
Presidio Ospedaliero SS. Trinità, che garantirà non solo le consulenze ma anche una certa attività
chirurgica.
Radioterapia
3-225
9
Da anni la percentuale di pazienti che ricorrono a cure radioterapiche fuori dai confini della Regione è
molto alta. Nel 2004 i pazienti che hanno lasciato la Sardegna per curarsi con radioterapia sul Continente
sono stati almeno 2600 su oltre 4000 pazienti, pari ad oltre il 65% della utenza.
L’impegno regionale a ridurre tali percentuali è stato confermato dal Piano Sanitario Regionale 20052007. In esso sono state rafforzate le linee generali cui bisogna fare riferimento per l’assistenza ad un
tale bacino d’utenza.
La ASL8 ha, in questa fase, un ruolo fondamentale in quanto l’ospedale Oncologico Businco di Cagliari
già identificato come Ospedale di Riferimento Regionale, ospiterà la sede della Rete Oncologica
Regionale che coordinerà altri due centri: quello di Sassari per il nord e quello di Nuoro (in fase di
realizzazione) per il centro dell’isola.
L’Ospedale è dotato di un reparto di radioterapia che nei prossimi due anni sarà completamente
ricostruito e dotato di modernissime apparecchiature.
Attualmente il reparto, dispone di soli 2 acceleratori lineari in funzione 12/14 ore al giorno.
Il Futuro della Radioterapia
L’arrivo delle nuove attrezzature e l’apertura del nuovo reparto, attualmente in fase di costruzione, è
previsto per l’anno 2007 e rende necessaria una programmazione attenta delle risorse da dedicare al
nuovo centro che, come già detto più sopra, dovrà farsi carico del 50% dei trattamenti complessivi
dell’isola, e cioè circa 2000 pazienti per anno.
Inoltre il nuovo centro costituirà il riferimento operativo, scientifico e culturale di tutta la Radioterapia
sarda e rappresenterà il centro di coordinamento della nuova rete oncologica.
A pieno regime, l’attività di radioterapia che si ritiene di poter raggiungere dopo un anno dall’apertura del
nuovo reparto sarà di circa 2.000 pazienti (circa il 50% della teorica utenza dell’isola), oltre ai ricoveri, day
hospital, e servizio IORT in favore della chirurgia.
Sulla base delle diverse metodologie di cura previste, nel centro verranno praticate le seguenti tecniche:
•
radioterapia palliativa 2 D in categoria B al Linac: circa 500 pazienti all’anno;
•
radioterapia conformazionale 3D in categoria C (nuovo standard del centro): questa diverrebbe la
radioterapia standard del centro per i tumori della mammella, del polmone, del retto e della prostata,
cioè i tumori ad alta prevalenza (su tre Linac della nuova unità alte energie: circa 1000-1200 pazienti
anno);
•
radioterapia ad intensità modulata (IMRT) per alcune neoplasie della testa e del collo e della prostata
(su un Linac della nuova unità alte energie: circa 50-60 pazienti anno);
•
Image guided radiotherapy (IGRT): su un Linac della nuova unità alte energie 20 pazienti (dal 2°
anno);
•
brachiterapia HDR nella cosiddetta camera operatoria / bunker: circa 50 pazienti anno;
•
PlesioRoentegenterapia: circa 150-200 pazienti anno (tumori della cute e patologia non neoplastica);
3-226
9
•
Ipertermia: per trattamento delle recidive neoplastiche superficiali e semiprofonde: circa 25-30
pazienti anno.
CTMO
Presso il presidio Businco è prevista la ristrutturazione ed il potenziamento dell’area critica camere sterili
al fine di creare spazi confortevoli per i pazienti e un’area dedicata ai casi pediatrici; la presenza del
reparto di Ematologia, garantisce il corretto completamento al CTMO.
Come più avanti descritto verranno accorpati fra loro il CTMO del Microcitemico con il Centro del
Businco.
L’unificazione delle professionalità e delle esperienze maturate al Microcitemico ed al Businco, saranno
una ulteriore garanzia di efficacia della cure e della qualità dell’assistenza. Pertanto il CTMO del Businco
verrà affiancato con il personale e le attrezzature del CTMO del Microcitemico e la sede, avendo preso
atto delle problematiche logistiche presenti nel Microcitemico, sarà quella presso l’Ospedale Businco. I
trapianti in età pediatrica avranno degli spazi dedicati al fine di garantire un contesto adeguato alle
peculiari esigenze dei minori in un ambito così delicato.
Neurochirurgia
Attualmente è operativa una limitata struttura di neurochirurgia con una dotazione organica di tre
neurochirurghi. Per evidenti motivi organizzativi tale struttura non riesce a garantire, dal punto di vista del
volume delle prestazioni erogate, un’adeguata attività specialistica.
L’attività chirurgica si concentra per il 61% nel Drg 001 “Craniotomia”, i ricoveri effettuati nel 2005 sono
stati 28 di cui solo 11 asportazioni di tumore, con una degenza media di 13 giorni.
In tale situazione il centro del Businco offre un servizio, seppur qualificato, estremamente limitato e
fortemente condizionato dall’assetto organizzativo.
In una situazione simile è presente nella ASL8 la struttura di Traumatologia della Strada che opera al
Marino e dispone anch’essa di una dotazione organica esigua.
Si ritiene pertanto necessario riunire le due potenzialità neurochirurgiche presenti nell’azienda ASL, al
fine di costituire un unico gruppo in grado di erogare un’attività di neurochirurgia sulle 24h. Anche in
questo caso si tratta di un migliore utilizzo delle importanti professionalità a disposizione.
La due unità suddette saranno accorpate in un reparto ristrutturato dotato di sale operatorie e attualmente
inutilizzato nel Presidio Ospedaliero Santissima Trinità.
Servizi
Per quanto concerne i servizi di Diagnosi e Cura è prevista, con alcuni potenziamenti, la prosecuzione
delle attività di diagnostica per immagini, cardiologia, riabilitazione, anatomia patologica, medicina
nucleare e di analisi clinica. Nella Diagnostica per Immagini è stata installata ed è funzionante una nuova
Risonanza Magnetica da 1,5 tesla.
La Medicina Nucleare disporrà nel 2007 di una apparecchiatura PET (Tomografia da Emissione di
Positroni).
3-227
9
L’oncologia rappresenta attualmente oltre il 75% delle applicazioni cliniche della PET.
In sintesi la letteratura più moderna consente di affermare che la metodica PET fornisce un
indispensabile contributo in ambito oncologico per:
•
una corretta stadiazione della patologia neoplastica;
•
una valutazione sulla strategia terapeutica da seguire, chirurgica e/o chemioterapia;
•
una precisa valutazione della risposta alla terapia;
•
una eventuale diagnosi precoce di recidiva;
•
una precocissima valutazione di eventuali localizzazioni secondarie.
L’indagine PET può essere anche eseguita con modalità whole body, un unico esame da cui si può
evidenziare sia la sede del tumore primitivo che le eventuali ripetizioni metastatiche.
Medicina del dolore
Il Presidio Businco è identificato come centro di alta specializzazione con funzioni di riferimento per
l’intera regione nella gestione e trattamento del dolore cronico. La medicina del dolore dovrà operare in
stretto collegamento con la rete territoriale e con i medici di medicina generale, assicurando le cure
palliative ai malati in fase terminale in sinergia con l’Hospice. Dovranno essere garantite le cure ai malati
affetti da dolore cronico di origine neoplastica o di altra origine integrandosi con tutti i reparti di diagnosi e
cura degli ospedali del territorio.
3-228
9
3.5.4.2.2
Figura 116 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Businco
P.O. BUSINCOSituazione attuale
Reparti
CHIRURGIA SPERIM.
P.O. BUSINCO Piano Strategico
P.O. BINAGHI
Chirurgia Toracica
ONCOLOGIA CHIRURGICA
Reparti
Dipartimento
CHIRURGIA ONCOLOGICA
E TORACICA
ONCOLOGIA GINECOL.
EMATOLOLGIA
CTMO
ANEST. E RIANIM. + TER. ANT.
EMATOLOLGIA
P.O. MICROCITEMICO
C.T.M.O.
CTMO
MEDICINA NUCLEARE
ANEST. E RIANIM. + TER. ANT.
ONCOLOGIA MEDICA 1
MEDICNA NUCLEARE
ONCOLOGIA MEDICA 2
ONCOLOGIE MEDICHE
ONCOLOGIA MEDICA 3
NEUROCHIRURGIA
P.O. SS. TRINITA'
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Servizi
Servizi
ANATOMIA PAT.
OTORINOLARINGOIATRIA
CARDIOLOGIA
RIABILITAZIONE
RADIOLOGIA
ANATOMIA PAT.
LAB. ANALISI
CARDIOLOGIA
RIABILITAZIONE
RADIOLOGIA
LAB. ANALISI
3-229
9
Figura 117 – Posti letto P.O. Businco
PRESIDIO OSPEDALIERO "BUSINCO" – POSTI LETTO
Reparto
R.O.
D.H.
63
7
20
13
Chirurgia Sperimentale
Oncologia chirurgica
Oncologia ginecologica
Chirurgia Toracica
Ematologia
Centro Trapianti Midollo Osseo
8
Anestesia e Rianimazione
8
Terapia Antalgica
4
Medicina Nucleare
12
4
Oncologia medica 1
59
Oncologia medica 2
53
Oncologia medica 3
Radioterapia
30
0
TOTALE
204
77
3-230
9
3.5.4.3
Presidio Ospedaliero Ortopedico “Marino”
Vocazione generale: Ospedale Specializzato (Area Ortopedia)
3.5.4.3.1
Il progetto per la riorganizzazione della rete ospedaliera prevede il mantenimento della vocazione di
ospedale ortopedico-traumatologico del Marino, con la conservazione del reparto di Chirurgia d’Urgenza.
E’ prevista l’istituzione di un dipartimento traumatologico/ortopedico che opererà, per tali patologie, in
sinergia con il SS. Trinità.
Modello attuale
L’Unità Spinale Unipolare svolge un ruolo determinante nell’assistenza ai pazienti mielolesi. Con gli
attuali 14 posti letto è in grado di garantire circa 300 ricoveri l’anno finalizzati al recupero e riabilitazione
dei pazienti. Si è avviato un programma di riorganizzazione della struttura, con il potenziamento dei
programmi di recupero e rieducazione che prevedono l’attività sportiva, progetti didattici/scolastici, la
costituzione di un aula di informatica e la costruzione di un area polifunzionale con percorsi esterni
attrezzati al fine di agevolare le funzioni riabilitative.
Nel presidio, inoltre, è presente una camera iperbarica che svolge un’importante attività, unica nel sud
della Regione garantendo, 24 ore su 24, la somministrazione terapeutica di ossigeno a pressione
superiore a quella atmosferica.
Per quanto riguarda i reparti di ricovero attualmente esistenti, occorre effettuare alcune considerazioni
preliminari. Il Presidio nato come struttura alberghiera soffre di una irrimediabile carenza di spazi
determinata dalla tipologia edile assolutamente inadatta per un’attività di tipo ospedaliero: corridoi stretti,
pochi locali per piano, trasporti verticali insufficienti ed estremamente angusti, per elencarne solo alcuni.
Come soluzione temporanea e provvisoria si ritiene pertanto opportuno ridurre l’affollamento del presidio
trasferendo almeno una struttura di ricovero e cura.
Il nuovo modello
Il modello futuro del Marino continuerà a sviluppare la vocazione ortopedico-traumatologica riabilitativa,
inserita in un contesto di rete dell’emergenza -118 e prevede che:
•
disporrà dell’Ortopedia e della Chirurgia della Mano per quanto concerne la traumatologia e
l’ortopedia;
•
la Chirurgia d’Urgenza, la Camera Iperbarica e la Rianimazione garantiranno l’assistenza e gli
interventi ai pazienti più gravi;
•
l’Unità Spinale Unipolare continuerà a svolgere un’importante attività di recupero. Verrà potenziata
l’attività riabilitativa al fine di garantire:
o
il massimo recupero fisico,
o
il raggiungimento di un equilibrio psicologico;
o
la riacquisizione di una propria identità individuale e sociale.
3-231
9
Il Reparto garantirà un orientamento conforme alle più recenti linee guida internazionali che
prevedono, sul paziente, un approccio contemporaneo da parte di più specialisti: riabilitatore,
rianimatore, chirurgo, ortopedico, urologo, ecc.
Dal punto di vista strutturale il Reparto, formato da spazi logistici appropriati, sarà migliorato
utilizzando colori più caldi alle pareti, illuminazioni più appropriate e arredi che ripropongano
ambienti in grado di garantire un maggiore confort e un’atmosfera più familiare. In questi spazi
troveranno collocazione apparecchiature e servizi evoluti al pari dei più moderni centri nazionali tra
questi citiamo le moderne ed estese vasche idroterapiche, il simulatore di guida automobilistica
donato dalla 'FIAT Autonomy', camere attrezzate con computer e televisore e uno speciale
appartamento protetto dove i degenti possono provare la vita in autonomia prima della dimissione.
Per quanto riguarda il reparto di Traumatologia della Strada, dedicato in particolar modo ad interventi di
Neurochirurgia e Chirurgia Vertebrale, sarà trasferito al Presidio Ospedaliero SS. Trinità, dove è
disponibile un’ala non utilizzata. L’equipe attualmente composta da soli quattro neurochirurghi, integrata
con i colleghi del Presidio Businco, potrà disporre di una dotazione organica sufficiente a garantire
l’attività del reparto.
Le altre Strutture di Ortopedia, Chirurgia della Mano e la Chirurgia d’Urgenza potranno in tal modo
disporre di maggiori spazi operatori, al fine di ridurre al massimo la degenza media e quindi l’intasamento
della struttura. Tale riduzione della degenza appare necessaria per tutte le tipologie di pazienti e
soprattutto per i degenti anziani per i quali è necessario intervenire tempestivamente al fine di ridurre ogni
forma di stress psicofisico.
Per la Chirurgia della mano è in corso di valutazione un progetto che prevede il potenziamento delle
attività e in particolare lo sviluppo di nuove tecniche di reimpianto e di costruzione di lembi.
Per quanto riguarda gli altri reparti e servizi si prevede che:
•
il Pronto Soccorso e la Rianimazione avranno a disposizione nuove sedi (in fase di costruzione) più
ampie rispetto alle attuali e frutto di una riprogettazione dei percorsi assistenziali;
•
il Laboratorio Analisi sarà potenziato alla luce di accorpamenti che verranno eseguiti con altre
strutture territoriali;
•
la Diagnostica per Immagini verrà potenziata con l’acquisto di una nuova apparecchiatura TAC multislice.
Per quanto concerne la Rianimazione e la camera iperbarica è in corso una sperimentazione di un
modello organizzativo che consenta la gestione delle sale operatorie in modo generale, creando una
funzione centrale a livello di presidio, dotata di autonomia e orientata a una visione complessiva del
fenomeno, in grado di conoscere e soddisfare le esigenze sia in termini di emergenza che di attività
programmata e programmabile. Verranno valutati gli effetti della sperimentazione sulla efficacia ed
efficienza dei processi per la definizione dell’assetto organizzativo definitivo.
3-232
9
Infine l’attività ambulatoriale, oggi concentrata nella prima parte della giornata, con notevole intasamento
della struttura, sulla base di un nuovo protocollo organizzativo sarà meglio ripartita nell’arco delle 12 ore.
La piazzola dell’elisoccorso, a norme sulla base delle prescrizioni previste dall’ENAC (Ente Nazionale per
l’Aviazione Civile) garantirà un facile accesso al presidio anche nelle ore notturne.
3-233
9
3.5.4.3.2
Figura 118 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Marino
P.O. MARINO Situazione attuale
P.O. MARINO Piano Strategico
Reparti
Reparti
UNITA' SPINALE
UNITA' SPINALE
CHIRURGIA D'URGENZA
CHIRURGIA D'URGENZA
TRAUMAT. DELLA STRADA
P.O. SS. TRINITA'
CLINICA ORTOPEDICA
CHIRURGIA DELLA MANO
DIVISIONE ORTOPEDIA
ANESTESIA E RIANIM
RIANIMAZIONE E CAMERA
IPERBARICA
CLINICA ORTOPEDICA
DIVISIONE ORTOPEDIA
Servizi
Servizi
CARDIOLOGIA
CARDIOLOGIA
R.R.F.
R.R.F.
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA
LAB. ANALISI
LAB. ANALISI
CAMERA IPERBARICA
ANESTESIA
PRONTO SOCCORSO
PRONTO SOCCORSO
Figura 119 – Posti letto P.O. Marino
PRESIDIO OSPEDALIERO "MARINO" – POSTI LETTO
Reparto
Chirurgia d'urgenza
Ortopedia e Traumatologia - Chirurgia della mano
Ortopedia e Traumatologia (Clinica)
R.O.
D.H.
29
1
88
11
Rianimazione e Camera Iperbarica
4
Unita' Spinale
14
1
TOTALE
135
13
3-234
9
3.5.4.4
Presidio Ospedaliero Microcitemico
Vocazione generale: Ospedale Specializzato - Pediatria
3.5.4.4.1
L’Ospedale Microcitemico costituisce un punto di riferimento regionale per lo studio e la cura delle
patologie correlate alla Thalassemia.
L’intensa attività di ricerca svolta in questi anni ha contribuito a classificare l’ospedale tra i principali centri
europei per il contributo apportato alla diagnosi e cura delle malattie genetiche e delle malattie “rare”.
L’Ospedale con gli attuali posti letto, laboratori, servizi ed ambulatori è estremamente affollato e gli spazi
sono palesemente insufficienti; anche se è necessario evidenziare che è previsto un ampliamento del
presidio che verrà completato entro il 2007.
Modello attuale
Nel Presidio sono operativi due reparti di degenza con 18 posti letto (la Clinica Pediatrica II e l’Oncologia
Pediatrica) ed un CTMO pediatrico con 4 posti letto. A questi si aggiungono 27 posti letto di ricovero
diurno. La Ginecologia e Diagnosi Prenatale svolge un’attività finalizzata ad offrire ai genitori e al medico
le migliori informazioni possibili sui rischi di dare alla luce un bambino affetto da un'anomalia congenita o
da una malattia genetica. Le Strutture Ematologia Adulti e Talassemici Età Evolutiva, che nel complesso
svolgono una qualificata ed intensa attività ambulatoriale e di DH potranno, unificando le risorse, operare
in maniera più efficiente.
Numerosi laboratori quali: Genetica Umana, Genetica Molecolare e Citogenetica, svolgono un’importante
attività di ricerca. Il servizio di cardiologia garantisce le prestazioni specialistiche ai bambini.
Il nuovo modello
Alla luce delle considerazioni sopra espresse e delle analisi sviluppate (e riportate nella parte generale
dell’assistenza ospedaliera) si ritiene che il Presidio Microcitemico debba rafforzare la sua funzione di
riferimento regionale non solo per la microcitemia, o per le malattie genetiche e rare, ma fornirà una
risposta a tutte le patologie pediatriche. Per quanto riguarda la Diagnosi Prenatale, considerata l’elevata
incidenza delle patologie rare nella nostra isola, è quanto mai necessario potenziare l’attività di
prevenzione soprattutto attraverso una migliore organizzazione delle risorse esistenti e delle eccellenti
professionalità presenti nell’Azienda. Nel Microcitemico, ampliato per circa il 50% della cubatura,
troveranno una confortevole e razionale sistemazione i reparti pediatrici attualmente in attività, integrati in
seguito dalla Chirurgia Pediatrica. Gli spazi saranno appositamente studiati per il confort tenendo conto
della necessità dei piccoli pazienti di svolgere l’attività scolastica e di gioco. Appositi spazi saranno messi
a disposizione anche per la preparazione di pasti.
Il parco tecnologico del Presidio sarà ampliato da una Risonanza Magnetica da 1,5 tesla recentemente
donata dalla Società Enel.
Il Microcitemico così configurato supererà la connotazione attuale per divenire un polo Pediatrico di
eccellenza su tutte le patologie afferenti.
3-235
9
L’attività erogata verrà indirizzata verso forme di assistenza diurna al fine di assicurare ai bambini una
buona qualità della vita nell’ambito familiare e sociale.
Per quanto riguarda i trapianti di midollo osseo, al fine di migliorare la produttività del sistema, l’efficacia
delle prestazioni e rendere possibile l’accreditamento dei Centri, si ritiene necessario accorpare due dei
tre centri di trapianto di midollo osseo presenti nell’Azienda. Il CTMO del Microcitemico troverà una
migliore collocazione in accorpamento con il Centro del Businco.
Il Gruppo Italiano Trapianti Midollo Osseo (GITMO) prevede, quali requisiti minimi per l’accreditamento
della struttura, al fine di poter continuare l’attività di trapianto, una casistica minima annua che garantisca
10 trapianti allogenici e 10 autologhi.
Figura 120 – Accorpamento Centri
CTMO
Microcitemico
CTMO
Businco
Volumi di attività svolta nei dei due Centri negli ultimi anni è stata la seguente:
Figura 121 – Volumi di attività
Microcitemico
P.L. 4
ANNO
2004
2005
n. trapianti
11
8
Businco
P.L. 8
Deg. Media
76,7
74,5
n. trapianti
64
51
Deg. Media
28,32
30,54
Degenza media nazionale: 30,09
L’esame dei dati di attività conferma la necessità di effettuare tale accorpamento, l’unione delle
professionalità e delle esperienze maturate al Microcitemico ed al Businco, costituiranno un’ ulteriore
garanzia di efficacia della cure e della qualità dell’assistenza.
***
3-236
9
Figura 122 – Tasso di occupazione
4.7.4.4.2
2004
P.l.
Occupazione pl %
Dm
CL.Pediatrica 2
13
58%
5,6
Cl. Pediatrica 1
26
51,6%
4,7
Puericultura
25
45,9%
5,7
2005
P.l.
Occupazione pl %
Dm
CL.Pediatrica 2
13
66%
5,6
Cl. Pediatrica 1
26
48%
4,6
Puericultura
22
50%
6,3
Figura 123 – Nuova struttura organizzativa del P.O. Microcitemico
P.O. MICROCITEMICO Situazione attuale
P.O. MICROCITEMICO Piano Strategico
Reparti
Reparti
EMATOLOGIA ADULTI
DH TALASSEMICI
DH TALASS. ETA' EVOLUT.
ENDOCRINOLOGIA
CENTRO TRAPIANTI
P.O. BUSINCO
ONCOEM. PEDIATRICA
ENDOCRINOLOGIA
GINEC. E DIAGN. PRENATALE
ONCOEM. PEDIATRICA
CLINICA PEDIATRICA II
GINEC. E DIAGN. PRENATALE
CLINICA PEDIATRICA II
Servizi
Servizi
CARDIOLOGIA
CARDIOLOGIA
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA
GENETICA
GENETICA
3-237
9
Figura 124 – Posti letto P.O. Microcitemico
PRESIDIO OSPEDALIERO "MICROCITEMICO" – POSTI LETTO
Reparto
R.O.
D.H.
Endocrinologia pediatrica 1'
1
Ginecologia e Diagnosi Prenatale
2
DH Th Adulti e Età evolutiva
17
Coagulopatie congenite e Oncoematologia pediatrica
10
3
TOTALE
10
23
3-238
9
3.5.4.5
Presidio Ospedaliero “San Giovanni di Dio”
Vocazione generale: Ospedale Plurispecialistico
3.5.4.5.1
Il San Giovanni di Dio ha subito nel corso dei decenni numerosi interventi di adeguamento e
ristrutturazione. Per adattare la struttura alla normativa antincendio e di sicurezza sono stati impegnati
circa 7 Milioni di euro per i lavori necessari. Tale spesa non modificherebbe l’attuale situazione logistica
della struttura che appare superata ed ormai obsoleta per ospitare un moderno presidio ospedaliero.
Ciononostante in attesa di ulteriori sviluppi appare inevitabile gestire al meglio l’attuale struttura con
indispensabili interventi di ristrutturazione.
Il San Giovanni di Dio, secondo quanto previsto nella bozza del Piano Sanitario Regionale e nel
protocollo di intesa siglato tra l’Assessorato Sanità e l’Università di Cagliari è destinato a confluire nella
costituenda Azienda Ospedaliera-Universitaria.
Il modello attuale
L’Ospedale San Giovanni di Dio è dotato di quasi 400 posti letto dedicati all’assistenza per acuti, le
specialità presenti sono molteplici e in prevalenza costituite da strutture universitarie.
Le prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, erogate nel corso del 2005, hanno garantito un tasso
di ospedalizzazione del 74% con un indice di rotazione di circa 44 pazienti l’anno per posto letto.
E’ attualmente in corso un programma di recupero e rivalorizzazione della struttura con interventi di
adeguamento dei locali, di accoglienza dei pazienti, di acquisizione di nuovi arredi e di miglioramento
della attuale situazione alberghiera che si presenta non ottimale.
Il nuovo modello
Sulla base di quanto previsto nel protocollo di intesa per la costituzione dell’Azienda OspedalieraUniversitaria il Presidio potrà ospitare il Dipartimento Materno-Infantile che potrebbe ricomprendere il
Reparto di Ostetricia e Ginecologia, la Sezione Neonatale/Nido, la Terapia Intensiva Neonatale e la
Puericultura.
Il San Giovanni di Dio manterrà la connotazione di ospedale multidisciplinare per acuti. Gli spazi a
disposizione dei reparti verranno rimodulati alla luce delle reali esigenze derivanti dall’effettiva necessità
dei posti letto.
Tutta la Radiologia, attualmente ubicata in vari spazi in diversi piani della struttura, verrà accorpata al
piano terra del Presidio. Le dotazioni strumentali di diagnostica per immagini, potranno pertanto operare
in maniera razionale ed efficiente, grazie anche all’acquisizione di una nuova TAC multi-slice. Questo
garantirà un miglior servizio sia al paziente ricoverato che all’ambulatoriale.
Sarà creato un collegamento diretto e dedicato tra il Servizio di Pronto Soccorso, attualmente inesistente
e la Radiologia, al fine di garantire al paziente “critico” un razionale e tempestivo percorso assistenziale.
La TAC in dotazione ormai tecnologicamente superata, verrà sostituita con una nuova e moderna
apparecchiatura.
3-239
9
3.5.4.5.2
.Le caratteristiche del nuovo presidio
Figura 125 – Nuova struttura organizzativa del P.O. San Giovanni
P.O. SAN GIOVANNI Situazione attuale
P.O. SAN GIOVANNI Piano Strategico
Reparti
Reparti
CARDIOLOGIA
CARDIOLOGIA
SEMEIOTICA CHIRURGICA
PATOLOGIA CHIRURGICA
PATOLOGIA CHIRURGICA
DIABETOLOGIA
DIABETOLOGIA
MEDICINA I
MEDICINA I
MEDICINA II
MEDICINA II
SEZIONE NEONATALE
SEZIONE NEONATALE
IST. DI CL. NEUROLOGICA
IST. DI CL. NEUROLOGICA
IST. NEUROPS. INFANT.
IST. NEUROPS. INFANT.
OSTETRICIA E GINEC.
IST. ELETTROFIS. VISIONE
IST. ELETTROFIS. VISIONE
CL. OCULISTICA
CL. OCULISTICA
OSTETRICIA E GINEC.
IST. DI CL. ORL
IST. DI CL. ORL
CL. PEDIATRICA I
CL. PEDIATRICA I
IST. ANESTESIA E RIANIM.
IST. ANESTESIA E RIANIM.
U.T.I.C.
U.T.I.C.
CL. DERMATOLOGICA
CL. DERMATOLOGICA
IST. DI PUERICULTURA
IST. DI PUERICULTURA
TER. INTENS. NEONATALE
TER. INTENS. NEONATALE
Servizi
Servizi
ANATOMIA PAT.
ANATOMIA PAT.
IST. DI RADIOLOGIA
IST. DI RADIOLOGIA
LAB. ANALISI
LAB. ANALISI
ANESTESIA
ANESTESIA
PRONTO SOCCORSO
PRONTO SOCCORSO
3-240
9
Figura 126 – Posti letto P.O. San Giovanni di Dio
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN GIOVANNI DI DIO" – POSTI LETTO
Reparto
R.O.
D.H.
Cardiologia
16
1
Clinica Chirurgica
24
2
Patologia chirurgica
26
4
Diabetologia
0
1
Medicina I
39
Medicina II
34
Sezione neonatale
-
-
Istituto di Clinica Neurologica
32
Istituto di Neuropsichiatria infantile
4
5
12
8
Ostetricia e Ginecologia
25
2
Istituto di Clinica O.R.L.
16
3
48
11
Elettrofisiologia della visione
Istituto di Clinica oculistica
Clinica Pediatrica 1^
Clinica Pediatrica 2^
Istituto di Puericultura
Istituto di Anestesia e Rianimazione
6
U.T.I.C.
6
0
Istituto Clinica Dermatologica
8
4
0
2
Terapia intensiva neonatale
40
TOTALE
336
43
3-241
9
3.5.4.6
Presidio Ospedaliero SS Trinità
Vocazione generale: Ospedale Plurispecialistico
3.5.4.6.1
La sede del P.O. SS. Trinità era stata costruita inizialmente per essere adibita a caserma, solo
successivamente è stata riconvertita in struttura ospedaliera. Da qui discendono le odierne problematiche
di tipo strutturale, in quanto il complesso ospedaliero è articolato in padiglioni separati che non
consentono di avere una distribuzione organica delle discipline e dei reparti. Il SS. Trinità è stato
totalmente ristrutturato, senza peraltro cambiare l’ubicazione fisica dei reparti nel senso di una maggiore
funzionalità ed integrazione. Ad esempio, non esiste un unico blocco operatorio, ma le sale operatorie
sono dislocate nei diversi padiglioni, con conseguente duplicazione di risorse tecnologiche ed umane. Il
percorso assistenziale del paziente risulta quindi disgregato e, sovente, il malato viene trasportato con
disagio da un padiglione all’altro per ricevere le cure di cui necessita.
Il modello attuale
Il Presidio SS. Trinità, a causa di vari lavori di ristrutturazione, che, nel 2005, ha visto la riduzione della
disponibilità di posti letto di alcuni reparti, ha effettuato quasi 12.000 ricoveri, con un tasso di occupazione
dei posti letto del 79% ed un indice di rotazione di 40 pazienti l’anno per ogni letto.
Anche il SS. Trinità è un presidio multidisciplinare per pazienti acuti, condizionato nella sua attività dalla
presenza del Pronto Soccorso.
Il nuovo modello
La prossima attivazione del nuovo Pronto Soccorso prevede una struttura ampia e razionale che ospiterà
un apparecchio TAC, ed un servizio di radiologia dedicato. Cinque ambulatori, di cui uno chirurgico, una
sala gessi con radiologia, e letti di osservazione breve consentiranno un’agevole gestione dei pazienti
con un’importante attività di filtro per i ricoveri.
Il SS. Trinità potrà pertanto disporre di una Struttura tipo Trauma Center in grado di accogliere, studiare
ed assistere sia i piccoli che i grossi traumi.
Sono già attive quasi tutte le specialità necessarie (Ortopedia e Traumatologia, Chirurgia, Chirurgia
Maxillo Facciale, Otorinolaringoiatria, Rianimazione, Utic), a garantire un corretto livello assistenziale.
Con il trasferimento degli specialisti Neurochirurghi, l’ospedale disporrà di un pool completo di specialisti
in grado di intervenire immediatamente in tutte le situazioni.
Traumatologia della Strada – Ortopedia e Traumatologia
Presso il padiglione dell’Ortopedia non sono attualmente utilizzati 20 posti letto. Analogamente il blocco
operatorio ubicato nel padiglione, che dispone di due sale operatorie, è utilizzato al 50%. Per completare
la dotazione di specialità del Presidio, e per meglio utilizzare le risorse a disposizione, si ritiene utile
trasferire la Struttura di Traumatologia della Strada dall’Ospedale Marino (come già più volte affermato,
composta da neurochirurghi). Tale gruppo di specialisti accorpato con la Struttura di Neurochirurgia
attualmente presente presso l’Ospedale Businco, potrà svolgere un’importante opera nella branca della
3-242
9
Neurochirurgia, finalmente con una dotazione di personale che consenta lo svolgimento di una attività
competitiva, in modo da affiancare l’altra Neurochirurgia presente nella Provincia ed operante al Brotzu.
Verranno pertanto garantiti gli interventi in urgenza, nelle strutture polispecialistiche del presidio, ed un
potenziamento dell’attività in elezione, al fine di abbattere le liste d’attesa.
Chirurgia Pediatrica
L’attuale sistemazione della Chirurgia Pediatrica, inserita nella Struttura Complessa di Chirurgia
Generale, appare temporanea e provvisoria. Nel breve termine si può individuare una sistemazione più
funzionale per i bambini in relazione alla ultimazione di alcuni lavori di ristrutturazione nel presidio. Nel
medio termine si ritiene che tale specialità debba trovare ubicazione insieme agli altri reparti pediatrici
della ASL, in un’unica configurazione dedicata alle patologie dell’età pediatrica.
Appare un dovere non più dilazionabile soddisfare la richiesta delle donne circa il diritto, per quanto
possibile, della abolizione del dolore da parto, come avviene di norma nei paesi più progrediti. Occorre
inoltre fare una seria riflessione sull’elevata incidenza del “taglio cesareo” che attualmente si registra17,
fatto che in parte potrebbe derivare dalla richiesta delle pazienti, come unica possibilità (per scarsa
informazione) di non provare sofferenza.
Tenuto conto che attualmente l'unica procedura riconosciuta a livello scientifico per l'analgesia in
travaglio di parto è la peridurale continua, che peraltro viene praticata sia sotto forma di prestazione libero
professionale con differenti tariffe nei diversi punti nascita pubblici e privati della nostra città, sia in regime
SSN con volumi di attività peraltro contenuti, si ritiene necessario attivare un servizio di analgesia
ostetrica presso il SS. Trinità. Parimenti si crede di dover potenziare la medesima attività nei centri ove
tale procedura viene già erogata al fine di offrire a tutte le donne la concreta possibilità di partorire senza
dolore.
Analogamente secondo alcuni autori, le donne che partoriscono hanno meno necessità di un
antidolorifico durante la fase del travaglio se il parto avviene in una vasca piena d'acqua. L’acqua,
esercitando un effetto rilassante su tutto il corpo, aiuta la donna a sopportare meglio il dolore suscitato
dalle contrazioni ed a gestire meglio il travaglio.
Per il bambino, nascere nell’acqua può significare passare con maggiore gradualità dalla vita intrauterina
a quella extrauterina. L’immersione in acqua alleggerisce il corpo immerso, il bacino è più mobile nelle
sue articolazioni e la discesa del bambino nel canale del parto è più semplice e naturale.
Alcuni studi sugli effetti delle posizioni materne durante le varie fasi del travaglio hanno evidenziato come
l’adozione di posizioni alternative a quella supina e il movimento libero hanno dimostrato diversi vantaggi
quali una maggiore sopportazione del dolore con un minore ricorso all’analgesia e tempi più brevi nella
17
Nella nostra Regione si osserva un’incidenza superiore ai dati nazionali, con una percentuale di cesarei in costante crescita: nel
2001 32% e nel 2003 ben 37%. L’OMS raccomanda un utilizzo del taglio cesareo nel 10-15% dei casi
3-243
9
fase di dilatazione e di espulsione. Nel “parto attivo” la donna è incoraggiata a muoversi e sperimentare
varie posizioni fino a trovare quelle in cui si trova meglio a gestire il dolore e la fatica.
Alla luce di queste evidenze scientifiche si ritiene utile disporre di un Punto Nascita dove sia consentito e
sostenuto anche un modo di partorire alternativo a quello tradizionale dotato di vasche per il parto in
acqua e di attrezzature (poltrone, seggiolini ecc.) per il parto attivo dove personale altamente qualificato
possa offrire le più moderne tecniche e un moderno approccio all’evento naturale. Il Punto Nascita, così
configurato, sarà un centro d’attrazione qualificato che potrà sostituire validamente le realtà periferiche
che non hanno, per ovvi motivi, possibilità di offrire lo stesso livello di assistenza.
Dietetica e Nutrizione Clinica
Un’attività di Dietetica e Nutrizione Clinica ha il compito di affrontare i problemi terapeutico-nutrizionali dei
ricoverati in ambito ospedaliero e, in ambito extraospedaliero, di tutti coloro che necessitano di interventi
preventivi e terapeutici di tipo nutrizionale, siano essi in età adulta che pediatrica.
Solo alla Nutrizione Clinica compete l’analisi delle necessità nutrizionali nelle varie patologie e lo studio
dell’influenza della modulazione dei nutrienti sulla evoluzione delle patologie stesse.
La Dietologia ha pertanto peculiarità tali che non solo fanno sì che abbia campi d’azione propri, ma
affianca quelli di altre specialità (vedi Diabetologia, Malattie del Ricambio, Endocrinologia, etc.), alle quali
d’altra parte non può essere assolutamente assimilata.
In particolare alla Dietetica e Nutrizione Clinica viene affidato il compito di collaborare con le altre
discipline sanitarie nella cura ed nella prevenzione di ogni stato patologico che abbia implicazioni di tipo
dietetico e nutrizionale, mettendo in atto ogni presidio diagnostico e terapeutico necessario per questo
scopo.
Questa sua forte valenza diagnostica e curativa la differenzia dal "Servizio di Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione" che, rivolgendosi ad una popolazione sana, mantiene compiti di sorveglianza, di prevenzione
e di educazione nell'ambito dell’alimentazione.
Attualmente in diversi Presidi sono operativi alcune unità che si occupano di dietologia, dietoterapia,
obesità e disturbi connessi con il comportamento alimentare, senza peraltro un coordinamento ed una
progettualità in comune.
Una riorganizzazione delle professionalità già operanti consentirebbe una migliore gestione della dietetica
normale e speciale in ambito ospedaliero nonché della nutrizione artificiale, con l’individuazione di un
percorso diagnostico terapeutico ben definito per le patologie a prevalente componente nutrizionale.
Per le altre U.O. si prevede quanto segue:
•
La Diagnostica per Immagini verrà potenziata con l’acquisto di una nuova apparecchiatura TAC, e
l’attuale TAC verrà trasferita presso il Pronto Soccorso.
•
UTIC: si propone il mantenimento degli attuali PL ma saranno destinati a diversi livelli di intensità
assistenziale: 6 PL dedicati all’UTIC (intensiva), 6 PL monitorizzati (sub-intensiva), 6 PL dedicati alla
cardiologia. La ASL 8 si farà promotrice di elaborare ed avviare un progetto di collaborazione tra tutte
3-244
9
le cardiologie presenti nei vari presidi ospedalieri di Cagliari al fine di definire ed individuare ambiti di
specializzazione che dovranno caratterizzare le varie strutture. Si ritiene infatti che sia maggiormente
razionale ed utile ai pazienti disporre di unità di cardiologia specializzate in determinati percorsi
assistenziali alla luce delle peculiari tecniche terapeutiche che la moderna evoluzione tecnologica
offre.
•
Presso il SS. Trinità un reparto di Pneumologia troverà ubicazione in uno spazio della Struttura
Malattie Infettive. Infatti quest’ultimo nel 2005 disponeva di 62 pl, ed aveva una degenza media di
circa 13 giorni, un tasso di occupazione del 67%, un indice di rotazione di 20 pazienti per posto letto
l’anno, ed una percentuale di ricoveri LEA del 9%. In tale situazione appare razionale destinare dei
posti letto per patologie respiratorie ad impronta infettiva, fatto che garantirà un’ottimale utilizzo della
struttura e l’importante disponibilità presso il SS. Trinità di tale specialità.
•
Il Centro per le Malattie Infettive continuerà con la nuova dotazione di posti letto a garantire una
fondamentale assistenza ai pazienti cronici, sia in ambito ospedaliero che presso le case circondariali
ove tali forme morbose sono molto frequenti.
3-245
9
3.5.4.6.2
Figura 127 – Nuova struttura organizzativa del P.O. SS. Trinità
P.O. SS TRINITA'Situazione attuale
P.O. SS TRINITA'Piano Strategico
Reparti
Reparti
CHIRURGIA GENERALE
CHIRURGIA GENERALE
ANESTESIA E RIANIM.
ANESTESIA E RIANIM.
CH. MAXILLO FACC.
CH. MAXILLO FACC.
CH. PEDIATRICA
CH. PEDIATRICA
DERMATOLOGIA
DERMATOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
GERIATRIA
GERIATRIA
MALATTIE INFETTIVE
MALATTIE INFETTIVE
MEDICINA I
MEDICINA I
SEZIONE NEONATALE
SEZIONE NEONATALE
ORTOPEDIA E TRAUMAT.
ORTOPEDIA E TRAUMAT.
OSTETRICIA E GINEC.
OSTETRICIA E GINEC.
O.R.L.
O.R.L.
SERV PSICH. DI DIAGNOSI E CURA
SERV PSICH. DI DIAGNOSI E CURA
UTIC
P.O. BUSINCO
Neurochirurgia
UROLOGIA
Servizi
ANATOMIA PAT.
P.O. MARINO
Traumatologia della strada
DIALISI
P.O. BINAGHI
Pneumologia
LAB. ANALISI
UTIC - CARDIOLOGIA
UROLOGIA
NEUROCH. - TRAUM. STRADA
PNEUMOLOGIA
Servizi
ANATOMIA PAT.
MEDICINA NUCLEARE
DIALISI
R.R.F.
LAB. ANALISI
RADIOLOGIA
MEDICINA NUCLEARE
PRONTO SOCCORSO
R.R.F.
RADIOLOGIA
PRONTO SOCCORSO
3-246
9
Figura 128 – Posti Letto P.O. SS. Trinità
PRESIDIO OSPEDALIERO "SANTISSIMA TRINITÀ" – POSTI LETTO
Reparto
Chirurgia
R.O.
D.H.
27
1
Chirurgia Maxillo Facciale
5
1
Chirurgia Pediatrica
14
1
Geriatria
23
2
Malattie Infettive
42
6
Medicina 1^
32
4
Sezione neonatale
-
-
Ortopedia e Traumatologia
40
4
25
2
16
2
Psichiatria
20
2
Urologia
30
6
Anestesia e Rianimazione
8
0
U.T.I.C. (intensiva)
6
0
U.T.I.C. (sub intensiva)
6
0
Cardiologia
6
2
Dermatologia
4
2
Gastroenterologia
15
0
Pneumologia
20
2
TOTALE
339
37
3-247
9
3.5.4.7
Presidi Ospedalieri di Muravera “San Marcellino” e “ San Giuseppe” di Isili
Vocazione generale: Ospedali Territoriali inseriti nel D.E.A..
3.5.4.7.1
Il Presidio Ospedaliero S. Marcellino di Muravera, così come il Presidio Ospedaliero S. Giuseppe di Isili,
sarà riconvertito secondo un razionale modello ospedaliero di gestione delle emergenze di tutto il
territorio distrettuale di riferimento. In ciascun Presidio sarà attivato un unico dipartimento polispecialistico
con circa 40 PL che prevede tre aree:
−
area medica: con particolare riferimento alla medicina d’urgenza, ai DH ed ai ricoveri di breve durata;
−
area chirurgica: con vocazione alla chirurgia d’urgenza ed alla chirurgia d’elezione;
−
area emergenza-urgenza: con un moderno Pronto Soccorso dimensionato anche alle peculiari
esigenze del periodo estivo.
Modello attuale
Il Presidio Ospedaliero S.Giuseppe di Isili ha una dotazione di circa 70 posti letto distribuiti nei reparti di
Medicina, Chirurgia, Ostetricia e Ginecologia. I ricoveri effettuati nel 2005 sono stati 4.340, dei quali 2.192
in Medicina, 1.193 in Chirurgia e 643 nella Ostetricia con 150 parti. Dispone inoltre di un Centro Dialisi
che cura 37 pazienti. Il Presidio è transitato nella Asl8 il 1 gennaio 2006. In passato ha subito una
ristrutturazione che riguarda solamente un’ala dello stabile.
Il Presidio Ospedaliero S. Marcellino di Muravera ha circa 70 posti letto affidati ai reparti di Medicina,
Chirurgia-Ortopedia, Ostetricia e Ginecologia. I ricoveri svolti nel 2005 sono stati complessivamente 3273
(453 sono i casi in Day Hospital), dei quali 1.009 in Medicina, 976 in Chirurgia, 391in Ortopedia e 444
nella Ostetricia con 120 parti. L’ospedale ha grosse lacune nella struttura, appare in molte aree
inadeguato, con una situazione alberghiera estremamente deficitaria.
Nel mese di marzo è stato attivato un nuovo Pronto Soccorso dotato di un’ampia camera calda e di spazi
più confortevoli rispetto al passato.
Il nuovo modello
Si ritiene che il progetto proposto per questi territori, volto a rafforzare l’integrazione tra offerta territoriale
ed ospedaliera, sia un modello dalla cui valutazione complessiva deriva un vantaggio concreto per i
cittadini.
Le prestazioni offerte al S. Marcellino ed al S. Giuseppe saranno prestazioni di livello qualitativo uguale a
quelle erogate nei Presidi Ospedalieri di rilievo regionale. Le procedure che per epidemiologia, necessità
tecnologiche, professionalità specifiche e livello di sicurezza complessivo della prestazione non
garantiscono una significativa efficacia terapeutica non verranno erogate.
Si ritiene di dover erogare ai cittadini prestazioni di elevato livello tecnico, senza indurre in demagogici
compromessi non sostenuti da riscontri scientifici.
Il blocco chirurgico dei due Ospedali risponderà non solo alle necessità di interventi chirurgici d’urgenza,
ma anche a “piccoli” interventi chirurgici in elezione con particolare riguardo al day surgery. La casistica
3-248
9
complessa in elezione sarà demandata ai Presidi Ospedalieri del territorio cittadino di Cagliari ove per
casistica curata, specialità a disposizione, esperienze professionali e risorse, garantiranno la best
practice.
Non si ritiene, in base alle indicazioni scientifiche internazionali, di dover mantenere un punto nascita che
non raggiunge lo standard di 300 parti l’anno (nel 2005 sono stati circa 120 a Muravera e circa 150 a
Isili). In tal caso è necessario che i parti siano indirizzati verso i presidi ospedalieri cittadini che hanno una
importante casistica (di oltre 1.000 parti annuali), in modo da garantire la sicurezza e la salute della
mamma e del neonato.
Per quanto concerne lo standard che si perseguirà nella nostra ASL sui Punti Nascita, si rimanda alla
descrizione del punto nascita del P.O. SS. Trinità.
In ogni caso i parti urgenti saranno affrontati nei rispettivi dipartimenti di emergenza dei presidi di
Muravera e di Isili che saranno adeguatamente attrezzati e preparati in tal senso.
Sia a Muravera che a Isili saranno verrà creato un “Centro Donna” (integrato con quello del P.O. Binaghi
in una logica di rete) in grado di seguire ambulatorialmente le varie problematiche delle donne in
particolare relative alla gravidanza e alla preparazione al parto e alle patologie tipicamente femminili. Tale
attività dovrà contemplare tutte le discipline necessarie che saranno supportate dalle tecnologie più
avanzate.
La diagnostica per immagini che prevede l’apparecchiatura TAC in entrambi i presidi sarà collegata da un
sistema informativo in grado di trasmettere le immagini a distanza ad un centro di refertazione della ASL,
in grado di garantire referti in tempi estremamente contenuti.
In ciascun Presidio verrà effettuata una riconversione di 20 pl letto per acuti in letti per lungodegenza/cure
intermedie. Questi spazi, opportunamente curati, sono rivolti a persone, prevalentemente anziane che
altrimenti prolungherebbero senza necessità la durata del ricovero ospedaliero o potrebbero essere
ammesse inappropriatamente in ospedale o in RSA.
Le cure intermedie, erogate sulla base di una valutazione globale multidimensionale con la
predisposizione di un piano di assistenza individuale strutturato - che definisce terapie, trattamenti e
necessità di ricoveri - hanno alcune caratteristiche specifiche:
•
sono orientate al recupero dell’autonomia e al rientro dei pazienti al loro domicilio;
•
hanno una durata limitata (di solito 1-2 settimane, e di norma mai oltre i 45 giorni);
•
sono basate sull’integrazione di più professionisti che utilizzano gli stessi criteri di valutazione, gli
stessi strumenti operativi e condividono protocolli comuni.
L’impiego dei servizi per le cure intermedie è indirizzato quindi:
•
a pazienti prevalentemente anziani, dimissibili dall’ospedale per acuti, ma non in condizioni di poter
essere adeguatamente assistiti al proprio domicilio per il quadro clinico non ancora stabilizzato o per
insufficienti garanzie di supporto familiare e/o sociale per la stabilizzazione del quadro clinico. In
3-249
9
questo modo si riduce la durata della degenza, e si assicura al paziente l’assistenza in un ambiente
protetto, per il periodo necessario;
•
a pazienti prevalentemente anziani, che vengono segnalati dal medico curante in quanto affetti da
patologie cronico degenerative con riacutizzazioni delle patologie di base per i quali le possibilità di
assistenza domiciliare non offrono garanzie sufficienti in relazione alla nuova situazione clinica ma in
cui l’ospedalizzazione potrebbe essere ancora evitata.
Al fine di offrire un reale servizio per i casi a maggiore urgenza, è stata ristrutturata la piazzola
dell’elisoccorso dell’Ospedale San Marcellino. Mentre per l’Ospedale di Isili verrà individuata un’area di
atterraggio per le emergenze.
3.5.4.7.2
Le caratteristiche dei nuovi presidi
Figura 129 – Nuova struttura organizzativa del P.O. San Marcellino
P.O. SAN M AR C ELLIN O Situazione attuale
P.O. SAN M AR C ELLIN O Piano Strategico
R ep arti
R ep arti
C H IR U R G IA
D IPAR T IMEN T O
D 'EMER G EN Z A
PO LISPEC IALIST IC O
MED IC IN A
O R T O PED IA E T R AU M
O ST . E G IN EC O LO G IA
LU N G O D EG EN Z A
Servizi
Servizi
R AD IO LO G IA
R AD IO LO G IA
LAB. AN ALISI
LAB. AN ALISI
D IALISI
D IALISI
O T O R IN O
O T O R IN O
AN EST ESIA E R IAN IM
AN EST ESIA E R IAN IM
PR O N T O SO C C O R SO
PR O N T O SO C C O R SO
Figura 130 – Posti letto P.O. San Marcellino - Muravera
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN MARCELLINO - MURAVERA" – P.L.
Reparto
R.O.
D.H.
Chirurgia
40
Medicina
Ortopedia e Traumatologia
Lungodegenza
20
TOTALE
60
3-250
9
Figura 131 – Nuova struttura organizzativa del P.O. San Giuseppe
P.O. SAN GIUSEPPE Situazione attuale
P.O. SAN GIUSEPPE Piano Strategico
Reparti
Reparti
CHIRURGIA
DIPARTIMENTO
D'EMERGENZA
POLISPECIALISTICO
MEDICINA
OST. E GINECOLOGIA
NIDO
LUNGODEGENZA
Servizi
Servizi
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA
LAB. ANALISI
LAB. ANALISI
PRONTO SOCCORSO
PRONTO SOCCORSO
Figura 132 – Posti letto P.O. San Giuseppe - Isili
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN GIUSEPPE - ISILI" – POSTI LETTO
Reparto
R.O.
Chirurgia
D.H.
40
Medicina
Lungodegenza
20
TOTALE
60
3-251
9
3.5.4.8
Centro residenziale per le cure palliative - Hospice
In assenza di una analisi dettagliata dei dati epidemiologici relativi alla nostra regione, in particolare in
merito ai dati di incidenza e prevalenza delle neoplasie in ciascuna provincia, e alla luce del fatto che
sull’area metropolitana della città di Cagliari e della provincia gravita circa 1/3 della popolazione della
Sardegna, appare ragionevole ipotizzare che l’ Hospice della ASL 8, di imminente attivazione, nell’area
urbana di Cagliari dovrebbe assicurare il ricovero di quasi 200 pazienti all’anno. Considerando la
disponibilità di circa 18 posti letto, ciò è possibile ipotizzando una degenza media pari a 30 giorni, con un
tasso di occupazione vicino al 85%.
Quanto sopra detto è realisticamente attuabile solo se l’Hospice cagliaritano, al pari di simili strutture
presenti sul territorio nazionale, sarà in grado di svolgere un’attività integrata e interfacciata con
l’assistenza domiciliare finalizzata all’erogazione di cure palliative ai malati terminali.
In altri termini, periodi di ricovero in hospice dovrebbero alternarsi, se necessario e possibile, a periodi di
permanenza a casa (home – care) con visite periodiche del personale medico e paramedico dell’hospice:
lo strumento dell’hospice acquista valenza morale ed economica per la società soltanto ove lo si
consideri uno dei nodi di una rete che preveda l’interazione tra MMG, il Distretto Sanitario, il medico
palliativista, il Servizio di assistenza domiciliare e soprattutto l’adeguata valutazione dei bisogni del
paziente e della sua famiglia.
Non appena attivato l’Hospice che avrà una dotazione di 18 PL, sarà allineato ed integrato con il servizio
ADI e con i medici di medicina generale. L’Hospice pertanto acquisirà una fondamentale valenza di
ausilio ai pazienti ed alle famiglie e nella sfera delle patologie neoplastiche. Inoltre anche i vari gruppi ed
associazioni di volontariato troveranno nell’Hospice un luogo ove esplicare la loro importante funzione.
3-252
9
3.5.5
Scenario evolutivo della nuova rete ospedaliera
L’analisi condotta nei paragrafi iniziali dell’area dell’assistenza ospedaliera e la riconfigurazione del ruolo
e della vocazione dei Presidi Ospedalieri a gestione diretta della ASL consentono di delineare lo scenario
futuro della intera nuova rete ospedaliera provinciale considerando tutte le differenti tipologie di erogatori.
Per la configurazione definitiva della Rete Ospedaliera della ASL è necessario attendere il provvedimento
regionale, previsto dal Piano Regionale dei Servizi Sanitari che stabilisce la ripartizione tendenziale dei
posti letto per specialità tra le diverse aziende sanitarie nel rispetto degli elementi di rimodulazione
definita nel Piano Regionale dei Servizi Sanitari e a partire dalle esigenze prioritarie dei singoli territori.
Tale provvedimento dà l'avvio all'azione di razionalizzazione prevista dal presente Piano.
In relazione ai risultati dell’analisi si è sviluppata un’ipotesi sulla possibile ridefinizione del numero e della
ripartizione dei posti letto. Per la definizione di tale ipotesi sono stati utilizzati alcuni criteri che è possibile
riepilogare nei seguenti punti:
•
i posti letto di ricovero ordinario devono avere un tasso di occupazione del 75%, in linea con le
disposizioni normative;
•
le degenze medie sono state ipotizzate uguali a quelle che, per ciascun DRG, sono rilevate per i
ricoveri a livello nazionale;
•
sono state considerate le indicazioni del PSR 2006-2008 della Regione Autonoma della Sardegna e
le dotazioni medie di PPLL assegnati a ciascuna disciplina a livello nazionale;
•
i p.l. di ricovero diurno che mostrano tassi di occupazione di inferiori al 75% sono stati ridotti e
raggruppati nella “disciplina” 02 (Day hospital), anche se originariamente assegnati a singole
discipline;
•
per le UUOO con una quota di DRG LEA sul totale delle dimissioni in elezione:
o
maggiore del 60%, è stata prevista una riduzione del 30% nel numero di posti
letto di degenza ordinaria, con la trasformazione degli stessi in posti letto di
ricovero diurno, secondo la regola di conversione tale per cui a due p.l. di
degenza ordinaria corrisponde un p.l. di ricovero diurno;
o
compresa tra 40 e 60%, è stata prevista una riduzione del 20% del numero di p.l.
di degenza ordinaria con la medesima regola di conversione di cui al punto
precedente;
o
compresa tra 20 e 40%, riduzione del 10% del p.l. di degenza ordinaria con
stessa regola per la conversione dei punti precedenti;
•
le Unità Operative Chirurgiche con tassi operatori in elezione minori del 50% subiscono una riduzione
del 10% dei p.l. di ricovero ordinario.
Inoltre lo sviluppo dell’ipotesi ha tenuto conto delle scelte strategiche della ASL e delle proposte delle
Case di Cura infatti; i risultati ottenuti con l’applicazione dei criteri sopra citati sono riconsiderati per tener
conto di tre elementi rilevanti:
3-253
9
•
il nuovo ruolo proposto per i singoli presidi e le caratteristiche del Presidio Ospedaliero in termini di
numero di posti letto e specialità presenti;
•
la rinegoziazione delle attività svolte dalle Case di Cura;
•
non sono state sviluppate ipotesi per le altre strutture pubbliche (Azienda Ospedaliera Brotzu,
Policlinico Universitario e INRCA).
E’ necessario precisare che non è finalità del presente documento né della ASL in generale, definire delle
prescrizioni riguardo alla dotazione di posti letto in ambito provinciale con riferimento alle strutture
ospedaliere che non siano quelle a gestione diretta.
Tuttavia, il ruolo che la ASL di Cagliari riveste nel contesto provinciale di regolatore della maggiore quota
di domanda di tali strutture e di pagatore diretto delle prestazioni del Privato accreditato rende necessario
uno sforzo per verificare, anche a livello di scenario futuro, la compatibilità di sistema complessiva al fine
di condividere con la holding regionale e gli altri erogatori l’orientamento futuro sulla razionalizzazione
della rete ospedaliera.
I risultati finali così ottenuti corrispondono a quelli inseriti nelle tabelle seguenti.
Figura 133 – L’evoluzione complessiva dei posti letto relativa ai Presidi a gestione diretta e alle
proposte di riconversione presentate dalle Case di Cura Private
attuali
presidio
Livello
Binaghi
1_Acuzie intensiva
2_Acuzie non intensiva
Binaghi Totale
Businco
1_Acuzie intensiva
Businco Totale
Marino
1_Acuzie intensiva
3_Post acuzie
Marino Totale
Microcitemico
Microcitemico Totale
San Giovanni di Dio
1_Acuzie intensiva
San Giovanni di Dio Totale
San Giuseppe
piano strategico
18
RO
DH
RO
6
0
8
180
17
55
11
186
17
63
11
8
0
8
188
73
196
77
196
73
204
77
4
0
4
146
4
117
14
1
14
1
164
5
135
13
22
27
10
23
27
10
23
52
0
52
0
333
35
284
43
385
35
336
43
57
6
40
0
20
San Giuseppe Totale
57
6
69
5
3_Post acuzie
18
60
0
40
0
20
San Marcellino Totale
Santissima Trinità
12
22
3_Post acuzie
San Marcellino
DH
1_Acuzie intensiva
69
5
60
0
26
0
20
0
Si tratta dei posti letto mediamente utilizzati nel corso del 2005.
3-254
9
attuali
presidio
Livello
RO
Santissima Trinità Totale
Totale Presidi ASL 8
1_Acuzie intensiva
3_Post acuzie
DH
RO
DH
276
33
319
37
302
33
339
37
96
0
92
1271
200
1061
203
14
1
54
1
1381
201
1207
204
923
62
417
45
3_Post acuzie
124
0
317
1047
62
734
2194
262
1724
138
1
371
1
2428
263
2187
282
Totale Presidi ASL 8
Case di Cura ASL 819
piano strategico
18
1_Acuzie intensiva
Totale Case di Cura ASL 8
Totale ASL 8
1_Acuzie intensiva
96
3_Post acuzie
Totale ASL 8
45
92
281
Dalla tabella si evince l’orientamento della nuova configurazione della rete che è possibile riassumere
sinteticamente in alcuni punti:
•
l’offerta complessiva di posti letto si riduce del 10% per quanto concerne la degenza ordinaria e si
incrementa del 4% per quanto concerne quella diurna;
•
la composizione dell’offerta complessiva varia molto in termini di tipologia di posti letto infatti:
o
l’acuzie intensiva si riduce del 7%;
o
l’acuzie non intensiva si riduce del 21% con riferimento alla degenza ordinaria e
si incrementa del 4% con riferimento a quella diurna;
o
•
la post acuzie si incrementa di 233 posti letto (pari ad un +169%);
le differenti tipologie di erogatori presentano situazioni molto differenziate:
o
per le Case di Cura è prevista un riduzione di solo il 6% di posti letto composta
da una forte riduzione dei posti letto acuti (-29% nella degenza ordinaria e + 26%
in quella diurna);
o
per i presidi ospedalieri è prevista una riduzione nell’area dell’acuzie (intensiva –
12% e non intensiva -16%)
•
i presidi “più colpiti” dalla riconfigurazione sono i presidi che hanno visto il proprio ruolo modificarsi
radicalmente (Binaghi) ed i piccoli Presidi Ospedalieri territoriali per i quali è previsto una forte
integrazione con le strutture territoriali ed il dipartimento di emergenza;
19
Gli accordi contrattuali con le Case di Cura Private sono riferiti a a volumi di attività per tipologia di prestazione e non al numero di
posti letto, che si riporta, quindi, solo a titolo orientativo, tenuto conto delle indicazioni del Piano Regionale dei Servizi Sanitari.
3-255
9
•
per gli altri alcune riduzioni sono conseguenti a trasferimenti di Unità Operative (es. Marino) ed
all’applicazione dei criteri sul tasso di occupazione e sulla degenza media allo scopo di ridefinire la
rete in termini di efficienza maggiore.
La rete così come configurata dovrebbe essere nelle condizioni di offrire un livello ed un volume di
assistenza più coerente con la domanda di ricoveri riferimento e con un maggiore livello di appropriatezza
organizzativa, in termini di livello assistenziale al quale viene erogata la prestazione, e un miglioramento
dell’efficienza complessiva del sistema in termini di utilizzo delle risorse.
3.5.6
3.5.6.1
Programmazione dei ricoveri
Attività di ricovero nei Presidi Ospedalieri a gestione diretta
L’attività di ricovero effettuata dai presidi a gestione diretta è stata valutata con gli stessi criteri adotta
nella riclassificazione dell’attività delle Case di cura private.
Nel biennio 2007-2008 l’Azienda intende implementare il ricorso all’attività di Day Service, già avviata a
livello sperimentale nel corso del 2006, così come schematizzato nella tabella seguente.
Figura 134 – Programmazione dell’attività di ricovero da parte delle strutture ospedaliere a
gestione diretta
1 - Ricovero Acuti
Anno 2007
Gruppo DRG
Alta Specialità
Sentinella
LEA
Restanti DRG
Tipo DRG
Anno 2008
Volumi
Ordinari
Diurni
Ordinari
Diurni
Chirurgici
1.080
14
1.080
14
Medici
196
37
196
37
Medici
5.717
554
5.717
554
Chirurgici
1.128
1.707
1.128
1.707
Medici
4.829
963
4.829
963
Chirurgici
7.576
2.739
7.576
2.739
Medici
13.132
5.891
13.132
5.891
953
60
953
60
34.611
11.965
34.611
11.965
TOTALE
2 - Day-Service
Anno 2007
Anno 2008
Numero prestazioni
230.186
230.186
3-256
9
Il mix di prestazioni di ricovero si ritiene rimanga sostanzialmente invariata considerato l’alta incidenza di
ricoveri urgenti provenienti dai Pronto soccorso.
L’attivazione di posti letto per attività di riabilitazione presso le strutture private si ritiene che possa
consentire l’incremento di specifiche attività chirurgiche, con particolare riferimento alla protesizzazione,
grazie alla riduzione della degenza media nei reparti ortopedici.
Nella tabella su riportata che tale tipologia di ricovero è stata incrementata per il 2007 e il 2008 di circa
600 casi per anno.
3-257
9
3.5.6.2
Volumi da acquisire da soggetti accreditati
Al fine di definire il volume di attività da acquisire dalle strutture private, si è provveduto preliminarmente
all’analisi dell’attività erogata negli anni 2004, 2005 e nell’anno 2006. La disamina non ha evidenziato
sostanziali variazioni nella tipologia di prestazioni erogate dalle singole strutture.
Si è ritenuto di dover provvedere alla riclassificazione dell’attività anche per le strutture private così come
per le strutture pubbliche secondo la metodologia di seguito esposta.
3.5.6.2.1
Metodologia utilizzata per la ridefinizione dei volumi di attività area acuti
La base dati utilizzata è il “file A” delle SDO del 2004 e del 2005 delle dieci Case di Cura afferenti alla
ASL n. 8, l’analisi si è sviluppata in tre fasi principali:
Fase Uno: Determinazione della produzione appropriata
La valutazione dell’appropriatezza del livello assistenziale dei 78.919 ricoveri oggetto d’analisi è stata
effettuata secondo le indicazioni della più diffusa letteratura in materia e secondo le indicazioni nazionali
e regionali verificando:
1.
la sola casistica con oneri a carico SSN ( non sono stati esclusi i ricoveri di altre regioni data la
scarsa incidenza% );
2.
la suddivisione ricoveri per acuti / lungodegenza;
3.
la tipologia del DRG (medico o chirurgico) ;
4.
il regime di degenza (ordinario o diurno);
5.
la durata della degenza;
6.
la degenza media nazionale DRG SPECIFICA;
7.
l’’età del paziente;
8.
il Comune di residenza;
9.
la modalità di dimissione;
10.
la diagnosi;
11.
la procedura principale e/o secondaria;
Per ogni DRG è stato quindi identificato un set di criteri che definiscono il livello assistenziale più
appropriato.
Sulla base dei criteri di cui sopra, è stata individuata la quota di “produzione appropriata”, in regime di
ricovero ordinario, per differenza si è evidenziata la “produzione non appropriata”.
Fase Due: Riclassificazione dei ricoveri nel livello assistenziale appropriato
Sulla base delle assunzioni di cui sopra si è provveduto alla classificazione dei ricoveri nelle seguenti
tipologie (in ordine decrescente di intensità assistenziale) sono stati confermati i ricoveri di lungodegenza
per tutti i casi già così catalogati :
1.
Prestazione erogabile in regime di RICOVERO ORDINARIO;
3-258
9
2.
Prestazione erogabile in regime di RICOVERO DIURNO;
3.
Prestazione erogabile in regime di LUNGODEGENZA
4.
Prestazione erogabile in regime di DAY SERVICE
5.
Prestazione erogabile in regime di AMBULATORIALE
Fase Tre: Valorizzazione della produzione riclassificata
Si è ritenuto di procedere con una ipotesi di valorizzazione dei ricoveri che prevede:
1.
Prestazione erogabile in regime di RICOVERO ORDINARIO: tariffario regionale
2.
Prestazione erogabile in regime di RICOVERO DIURNO : tariffario regionale
3.
Prestazione erogabile in regime di LUNGODEGENZA: tariffario regionale
4.
Prestazione erogabile in regime di DAY SERVICE: nomenclatore tariffario regionale della
specialistica ambulatoriale attualmente in vigore; per le prestazioni di cataratta, tunnel carpale, litotripsia
muscolo tendinea e renale sono state utilizzate le tariffe proposte da questa ASL alla RAS.
Figura 135 – DRG maggiormente interessati dalla riconversione dall’attività di ricovero verso il
day service.
DRG
DESCRIZIONE
M-C
Classe
467 ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE
M
Lea
039 INTERVENTI SUL CRISTALLINO CON O SENZA VITRECTOMIA
C
Lea
411 ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA SENZA ENDOSCOPIA
M
Restanti DRG
301 MALATTIE ENDOCRINE, SENZA CC
M
Lea
006 DECOMPRESSIONE DEL TUNNEL CARPALE
C
Lea
298 DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E MISCELLANEA DI DISTURBI DEL METABOLISMO, ETA` < 18
M
Restanti DRG
284 MALATTIE MINORI DELLA PELLE SENZA CC
M
Lea
206 MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO NEOPLASIE MALIGNE,CIRROSI,EPATITE ALCOLICA, SENZA CC M
Sentinella
369 DISTURBI MESTRUALI E ALTRI DISTURBI DELL'APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE
M
Sentinella
323 CALCOLOSI URINARIA, CON CC E/O LITOTRIPSIA MEDIANTE ULTRASUONI
M
Restanti DRG
047 ALTRE MALATTIE DELL'OCCHIO, ETA` > 17 SENZA CC
M
Sentinella
035 ALTRE MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO, SENZA CC
M
Sentinella
295 DIABETE ETA` < 36
M
Sentinella
134 IPERTENSIONE
M
Lea
384 ALTRE DIAGNOSI PREPARTO SENZA COMPLICAZIONI MEDICHE
M
Restanti DRG
069 OTITE MEDIA E INFEZIONI ALTE VIE RESPIRATORIE, ETA` > 17 SENZA CC
M
Sentinella
294 DIABETE ETA` > 35
M
Lea
145 ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL'APPARATO CIRCOLATORIO SENZA CC
M
Sentinella
100 SEGNI E SINTOMI RESPIRATORI, SENZA CC
M
Sentinella
243 AFFEZIONI MEDICHE DEL DORSO
M
Lea
245 MALATTIE DELL'OSSO E ARTROPATIE SPECIFICHE, SENZA CC
M
Sentinella
324 CALCOLOSI URINARIA, SENZA CC
M
Lea
241 MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO, SENZA CC
M
Restanti DRG
412 ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA CON ENDOSCOPIA
M
Restanti DRG
3-259
9
3.5.6.2.2
Si
Definizione dei volumi di attività di Riabilitazione (codice 56)
ritiene prioritaria l’attivazione di posti letto di riabilitazione in quanto la stessa viene attualmente
garantita nell’ambito di posti letto per acuti sia nelle strutture pubbliche che private, comportando un uso
inappropriato degli stessi.
Sulla base della casistica trattata nei reparti per acuti, in fase di avvio i ricoveri in riabilitazione devono
essere limitati ai casi ortopedici, con particolare riferimento agli interventi di protesizzazione delle grosse
articolazioni e alle patologie cerebrovascolari acute.
Il volume di attività per tale tipologia di ricovero è stato determinato analizzando il numero di ricoveri
effettuati nei reparti di ortopedia pubblici e privati, per interventi di protesizzazione di anca, ginocchio e
scapolo-omerale, e i ricoveri in regime di urgenza per patologie cerebrovascolari acute effettuate dalle
strutture pubbliche.
3.5.6.2.3
Attività da potenziare
Sulla base dell’analisi delle liste d’attesa, le maggiori criticità si concentrano sulla domanda espressa e
non soddisfatta di interventi di tipo ortopedico con particolare riferimento a quelli di protesizzazione
nonché interventi di otorinolaringoiatria .
3.5.6.2.4
Riepilogo complessivo per le Case di Cura
A livello complessivo l’evoluzione complessiva per quanto concerne l’area dell’ospedalità privata è
ripeilogata nella seguente tabella.
Figura 136 –riepilogo evoluzione del costo dell’assistenza ospedaliera privata.
2005
Assistenza Ospedaliera
Acuti
Non Acuti
Day Service
2006
67.231.216
60.426.813
5.747.005
2007
46.990.407
12.871.180
10.068.055
2008
46.930.407
12.871.180
10.068.055
Come si evince dalla tabella dall’anno 2005 è stata avviata una profonda riconversione dell’offerta di
assistenza sanitaria erogata dalla Casedi Cura finalizzato al recupero dell’appropriatezza delle cure in
termini di individuazione del corretto livello assistenziale al quale devono essere erogate le prestazioni
con un
Il processo di riconversione dell’offerta assistenziale dagli acuti verso l’area non acuti e Day service si è
conclusa con la definizione dei contratti biennali /2007-2008) sottoscritti tra la ASL ed i soggetti erogatori
privati a seguito di un percorso avviato in relazione a quanto disposto dalla LR 10/06.
3-260
9
3.5.7
La vision organizzativa sull’area
3.5.7.1
Il nuovo modello organizzativo – la visione a breve
Con riferimento all’area dell’Assistenza Ospedaliera, lo schema grafico di modello organizzativo che si
intende attivare in ambito aziendale è raffigurato nella figura che segue.
Fura 137 – Modello organizzativo di riferimento
Direzione
Nursing
Responsabile Governo
Clinico Area Ospedaliera
Direzione Sanitaria PO Specializzati
PO Marino
PO Businco
PO Microcit.
Coordina
mento
Nursing
PO Binaghi
Direzione Sanitaria
PO plurispecialistici
PO SS Trinità
Coordina
mento
Nursing
PO S. Giovanni
Direzione Sanitaria
PO T erritoriali
PO Muravera
Coordina
mento
Nursing
PO Isili
Dipartimento
X
Ufficio
Nursing
Dipartimento
Y
Ufficio
Nursing
Dip. Funzionale
(Opzionali)
Dip.
Diagnostica per
Immagini
Dip.
Diagnostica di
Laboratorio
Dip. Emergenza
Urgenza
Il modello prevede la strutturazione di macrostrutture e di ruoli e funzioni specifiche attribuite agli stessi
che possono essere riepilogati sinteticamente (il dettaglio verrà riportato nell’ambito dell’atto aziendale)
nei seguenti punti.
Dipartimenti Strutturali Intrapresidio
Sono costituiti da strutture operative, operanti all’interno dello stesso Presidio Ospedaliero, omogenee
sotto il profilo dell’attività o delle risorse (umane e tecnologiche) impiegate nei processi assistenziali.
Hanno autorità sovraordinata rispetto alle unità operative o servizi che li compongono e responsabilità (in
coerenza con l’adozione del modello e delle logiche dipartimentali a livello aziendale) in termini di
programmazione e gestione delle attività e risorse con specifici obiettivi da raggiungere e risorse attribuite
(umane, strutturali e tecnologiche) rispetto alle quali devono garantirne un efficace ed integrato impiego.
Dipartimenti funzionali (o tecnico-scientifici)
Sono macrostrutture istituite in relazione ad obiettivi o progetti assistenziali che per il loro conseguimento
coinvolgono più strutture operative all’interno dei presidi ed utilizzano le risorse assegnate alle stesse.
3-261
9
Hanno compiti di coordinamento, di produzione di indirizzi tecnico-scientifici, di elaborazione di linee
guida e protocolli, di supervisione di eventuali progetti speciali, di verifica e standardizzazione della
qualità dei servizi e prestazioni rese dalle diverse unità organizzative coinvolte.
Dipartimenti Strutturali Transmurali
Sono costituiti da strutture operative, operanti nei diversi Presidi Ospedalieri, omogenee sotto il profilo
dell’attività o delle risorse umane e tecnologiche impiegate nei processi assistenziali che necessitano di
integrazione e coordinamento a livello organizzativo-gestionale (obiettivi, risorse, strutture e processi).
Hanno autorità sovraordinata rispetto alle unità operative o servizi che li compongono, hanno specifici
obiettivi da raggiungere e risorse (umane, strutturali e tecnologiche) attribuite e devono garantirne un
efficace ed integrato impiego ne sono responsabili dei risultati raggiunti.
Si devono integrare e coordinare nello svolgimento delle attività con le altre macrostrutture (Direzione
medica e Dipartimenti strutturali intrapresidio e dipartimenti funzionali) in quanto con le loro prestazioni
sono necessarie nell’ambito del processo assistenziale gestito dalle stesse.
Direzioni Mediche di Presidio
Si prevede la costituzione di solo tre Direzioni Sanitarie, in coerenza con la ridefinizione della nuova rete
ospedaliera, che raggruppano più presidi suddivisi per tipologia e ruolo nell’ambito della rete:
•
Presidi Ospedalieri con una vocazione specialistica
•
Presidi Ospedalieri plurispecialistici
•
Presidi Ospedalieri generalisti periferici
Si prevede inoltre il rafforzamento dell’area Nursing con la strutturazione delle Unità di Coordinamento
nell’ambito delle nuove Direzioni Sanitarie Multipresidio con funzioni di supporto nel governo del
personale sanitario (comparto);
Il Presidio Ospedaliero
Il Presidio Ospedaliero si configura come l’impianto produttivo cui Direzione Medica e dipartimenti
“affidano”, mantenendo naturalmente compiti e competenze di controllo, la responsabilità di contribuire a
realizzare gli obiettivi e le azioni delle unità operative locali e di sviluppare la continuità delle cure
all’interno degli ospedali e fra questi ultimi ed i servizi territoriali.
Gli ospedali contribuiscono al raggiungimento dei risultati delle unità operative, garantiscono lo sviluppo
dei processi assistenziali interdipartimentali e delle relazioni ospedale/distretto.
Responsabile del governo clinico dell’Area Ospedaliera
E’ prevista l’istituzione, al fine di favorire l’effettiva integrazione delle politiche sanitarie (governo e
gestione dell’offerta) a livello ospedaliero, del responsabile del governo clinico dell’area Ospedaliera che,
sul piano delle responsabilità organizzativo-gestionali, risponde della gestione complessiva dell’intera
area dell’assistenza Ospedaliera avendo un mandato pieno conferito dalla Direzione Aziendale sull’area;
la conseguente dipendenza di tutte le macro-strutture individuate dal Responsabile del governo clinico
dell’area Ospedaliera;
3-262
9
3.6
Le reti per l’integrazione
Le “RETI” di riferimento sul territorio provinciale cagliaritano sono così individuate:
3.6.1
Rete oncologica regionale – il ruolo della ASL di Cagliari
Le patologie tumorali rappresentano uno dei principali problemi medici che investono la società
contemporanea. La complessità del problema è multidimensionale ed appare determinata da numerosi
fattori che determinano una straordinaria mutevolezza biologica e clinica unica in ambito sanitario. La
conseguenza è lo sviluppo nella popolazione di una patologia a notevole impatto socio-sanitario, sia in
termini di anni-vita potenziali persi, che di un peggioramento della qualità della vita; tale situazione oltre
alla sofferenza individuale, comporta numerosi anni sottratti alle attività produttive e di relazione.
Nella nostra Regione i tumori costituiscono la seconda causa di morte e le proiezioni per il futuro stimano
un’incidenza di circa 7800 tumori solidi e 700 emopatie maligne l’anno (di cui il 6% circa in età pediatrica).
I ricoveri oncologici in Sardegna si mantengono sostanzialmente costanti attestandosi in circa 31-32.000
l’anno, anche per i trattamenti radio e chemio-terapici si registra un valore ricorrente di circa 11.000 –
12.000 l’anno.
L’Ospedale Businco di Cagliari è il Presidio di riferimento per la cura delle patologie neoplastiche: tale
presidio alla luce degli importanti investimenti effettuati per sviluppare la medicina nucleare e la
radioterapia, ed anche alla luce di un processo di sviluppo che interesserà l’intera struttura, potrà
svolgere sempre più un ruolo cardine nella cura di tali patologie.
Nelle altre aree della regione l’attività oncologica viene svolta, in maniera spesso non coordinata. Nei vari
ospedali e strutture territoriali vengono svolte attività di cura e di prevenzione con casistiche limitate dal
punto di vista dei volumi di attività, fattore che in qualche caso limita l’efficacia degli interventi.
Ogni anno oltre 2000 persone si recano in Centri “extraregione” a causa di carenze tecnologiche
diagnostico terapeutiche, basti pensare ad esempio alla indisponibilità di acceleratori lineari o di
tecnologia ad emissione di positroni, che in gran parte verrà risolto nel sud della regione entro il 2007. Il
fenomeno della mobilità extraregione è, inoltre, da ricondurre anche ad una cronica carenza di
coordinamento e di progettazione dell’offerta assistenziale, in relazione alla tipologia del territorio ed
all’epidemiologia dei casi, nell’assenza di qualsiasi attività di coordinamento clinico che offra garanzie di
“best practice” per le diverse patologie.
In tale panorama la Regione ha ritenuto necessario programmare nell’ambito della bozza di Piano
Sanitario Regionale un moderno sistema organizzativo che prevede l’istituzione della Rete Oncologica
Regionale (ROR). La Rete Oncologica Sarda sarà articolata in 3 Poli Oncologici, con sede a Cagliari,
Nuoro e Sassari.
L’Azienda Asl 8 attraverso il Presidio Ospedaliero Businco svolgerà un ruolo rilevante nella rete
oncologica regionale. Nel Presidio Ospedaliero individuato come Centro di riferimento oncologico
regionale ospiterà in una parte del nuovo reparto di radioterapia la sede della Rete Oncologica
Regionale. La Rete si avvarrà di una Direzione e di un Comitato di Riferimento Regionale per il
3-263
9
coordinamento di tutte le attività di Oncologia (CRRO). Le finalità complessive tenderanno a definire ed
applicare tutte le azioni necessarie per ridurre, ove possibile, l’incidenza dei tumori, contenere la mortalità
dei pazienti e migliorare, non solo la sopravivenza in termini di anni di vita guadagnati, ma anche la
qualità della vita residua.
Il Piano Sanitario Regionale prevede l’organizzazione dipartimentale per consentire la corretta
progettazione, lo sviluppo e il monitoraggio della Radioterapia. In ambito aziendale è necessario favorire
l’integrazione delle attività di Medicina Nucleare e di Radioterapia. La Medicina Nucleare, infatti si avvarrà
di tecnologie diagnostiche di ultima generazione, indispensabili per l’impostazione del più idoneo
approccio terapeutico e per la valutazione degli effetti della cura del tumore.
Pertanto, con questo Piano strategico, si ritiene opportuno dare avvio al Dipartimento di Radio Oncologia,
quale struttura con funzioni di indirizzo, coordinamento e integrazione rispetto ai servizi di Radioterapia e
Medicina Nucleare del P.O. Businco e di Medicina Nucleare del P.O. Santissima Trinità.
3-264
9
3.6.2
Rete dell’Anatomia Patologica
3.6.2.1
Inquadramento regionale
Il Progetto aziendale di Rete dell’Anatomia Patologica nasce quale parte del più generale progetto
regionale di Rete di Telepatologia Oncologica20 legato all’obiettivo del PSR di articolare i Servizi di
Anatomia Patologica in modo da garantire tempestività delle procedure diagnostiche, qualificazione delle
attività di prevenzione secondaria, diagnosi e cura.
3.6.2.2
3.6.2.2.1
Caratteristiche e modalità di funzionamento
Situazione attuale dei Servizi di Anatomia Patologica
Nella Azienda ad oggi sono attivi cinque servizi di Anatomia patologia: uno in ambito territoriale (al Centro
Prevenzione Oncologica) e quattro servizi di Anatomia Patologica in ambito ospedaliero:
•
Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio;
•
Presidio Ospedaliero SS Trinità;
•
Presidio Ospedaliero Binaghi;
•
Ospedale Oncologico “Businco”.
I centri sviluppano un complesso di prestazioni che si traduce in circa 230.000 vetrini preparati su base
annua; sono dotati di un sistema informativo omogeneo tra loro (utilizzano lo stesso applicativo
informatico) ma non sono collegati in rete o integrati in modo strutturato tra loro.
3.6.2.2.2
Le Opportunità offerte dalla tecnologia applicata all’anatomia patologica
La telepatologia consente la trasmissione digitale immagini che possono essere usate per una prima
diagnosi, per un ulteriore consulto, per una conferma, per consensus meetings, nell’ambito di sessioni
didattiche e attività di ricerca mediante l’utilizzo di un unico archivio centrale di immagini, per la didattica
in generale e per altri utilizzi.
I servizi di telepatologia rappresentano, per l’Anatomia Patologica, un salto di qualità, prevedendo anche
utilità per i malati che, affrontando spesso notevoli disagi, si recano in altre strutture per ottenere
consulenze diagnostiche e terapeutiche e che, senza migrare, possono ottenere un consulto immediato
da parte di uno o più patologi partecipanti al programma. Il consulto avviene direttamente per via
telematica, con una notevole riduzione dei tempi di attesa per una diagnosi corretta e condivisa e viene
utilizzato per casi clinici complessi che richiedono una seconda opinione o per la conferma di una
diagnosi fra tutti i centri partecipanti al programma, su richiesta del patologo, del medico curante o del
paziente. Tali possibilità consentono di ipotizzare alcuni scenari che prevedono un impatto su diversi
20
La Regione Sardegna ha promosso diverse iniziative per avviare una profonda innovazione dei Sistemi Informativi regionali con
l’obiettivo di supportare il processo di crescita del Sistema Sanitario Regionale verso livelli di eccellenza; in particolare, il Progetto
Rete di Servizi di Telepatologia Oncologica renderà possibile la nascita di una rete di rapporti tra le strutture ospedaliere regionali,
con particolare riferimento a quelle oncologiche, e l’interazione delle stesse con i centri nazionali ed internazionali, riducendo così il
gap che deriva dall’insularità
3-265
9
ambiti: l’attività assistenziale (second opinion), la ricerca scientifica (database specialistici), la formazione
(e-learning) e l’aggiornamento professionale (diffusione di competenze).
3.6.2.2.3
Obiettivi
La rete di Anatomia Patologica ha l’obiettivo di realizzare un’integrazione sistemica tra le professionalità e
le Strutture operanti a differenti livelli: Aziendale, con i diversi servizi di anatomia patologica esistenti
nell’area ospedaliera e territoriale, Regionale, con i diversi poli oncologici di riferimento nell’ambito dei
quali insistono le anatomie patologiche, e Nazionale con le eccellenze operanti in differenti centri di
riferimento nel territorio italiano, attraverso la realizzazione appunto di una rete che, a livello aziendale, si
traduce nel coordinamento unitario delle differenti unità operative, ed agli altri due livelli (Regionale e
Nazionale) si traduce nell’integrazione attraverso strutture di servizio e sistemi informativi/informatici
comuni.
Ciò consentirà di innalzare i livelli standard di qualità della cura laddove si presentino casi particolarmente
problematici e di favorire nel contempo la nascita di una rete di rapporti con i centri d’eccellenza che sono
precondizione per lo sviluppo delle competenze in ambito regionale, unitamente alla riduzione
progressiva dei disagi e dei costi diretti ed indiretti sopportati dai pazienti per la diagnosi ed il trattamento
dei tumori, riducendo il numero di persone che ogni anno sono costrette a spostamenti fuori dalla
Sardegna.
3.6.2.2.4
Modello organizzativo e di funzionamento
La rete di Anatomia Patologica sarà costituita da differenti soggetti che possiamo ricondurre ai livelli citati
sopra:
•
Aziendale:
o
Ospedali territoriali: strutture ospedaliere o istituti sede di servizi di Anatomia
Patologica, alle quali sarà data la possibilità di inviare i propri vetrini a un
ospedale di riferimento regionale, o al Centro Servizi del sistema, dove sarà
effettuata l’acquisizione digitale che consentirà l’accesso a tutti i servizi di
telepatologia;
o
uno dei tre Poli Oncologici Regionali: struttura d’eccellenza a livello regionale,
dotata della workstation e relativi software per l’acquisizione digitale di tutti i
propri vetrini, la relativa archiviazione in un archivio strutturato e l’accesso a tutti i
servizi di telepatologia;
o
il Centro Servizi del sistema: struttura che supporterà i Poli Regionali nella
erogazione dei servizi, sia per gli aspetti organizzativi che per gli aspetti
tecnologici, assicurando al contempo il collegamento tra le strutture regionali ed
gli IRCCS di riferimento e la risoluzione dei problemi di funzionamento del
sistema. La complessità degli apparati tecnologici utilizzati e la necessità di
3-266
9
avere un ulteriore polo di backup rendono necessaria la fornitura, anche per
questa struttura, di sistema analogo a quello dei 3 Poli Oncologici;
o
Comitato della Rete di Anatomia Patologica con funzione doppia funzione di
coordinamento, dei Servizi di Anatomia Patologica esistenti in ambito aziendale,
un coordinamento a livello regionale che farà capo al Centro Servizi del sistema
con il supporto di referenti della Regione, delle strutture territoriali, degli IRCCS
oncologici, nonché, degli altri soggetti coinvolti;
•
Regionale: con gli ospedali territoriali situati nelle altre Aziende e gli altri due poli oncologici Regionali.
•
Nazionale:
o
gli IRCCS oncologici di riferimento a livello nazionale che avranno il compito di
fornire l’attività di consulenza soprattutto su patologie di cui dispongono delle
expertise particolari;
o
eventuali altri operatori/strutture (es.: Università,…) potenzialmente interessate a
partecipare alla rete di telepatologia per acquisire o fornire competenze
specifiche.
La figura seguente illustra un possibile modello di riferimento a livello regionale.
Figura 138 – Modello di riferimento regionale
3-267
9
Il Centro Servizi del sistema
Il Centro Servizi del sistema presso il Centro di Riferimento Oncologico di Cagliari supporterà i Poli
Regionali nell’erogazione dei servizi, sia per gli aspetti organizzativi e tecnico-sanitari (gestiti
dall’Azienda) e tecnologico-informatici (gestiti da un soggetto esterno) attraverso:
•
Area Tecnologico-Informatica:
o
help desk;
o
gestione della piattaforma tecnologica a supporto dei servizi offerti;
o
gestione dell’interoperabilità verso i sottosistemi informatici negli ospedali
partecipanti;
o
digitalizzazione dei vetrini e archiviazione delle immagini;
o
raccolta, aggiornamento ed inserimento delle informazioni dellle strutture
oncologiche regionali.
•
Area Organizzativa e Tecnico-sanitaria:
o
attivazione e gestione delle dell’insieme dei servizi di Telepatologia oncologica;
o
definizione delle regole di archiviazione delle immagini e organizzazione delle
basidati orientata all’efficace ed efficiente fruibilità dei dati e delle informazioni
per i diversi usi medico-scientifici;
o
predisposizione della reportistica di riferimento per l’attività svolte;
o
organizzazione di attività a livello aziendale e regionale(forum, sessioni di
lavoro).
I servizi della Rete di Telepatologia Oncologica, suddivisi in due macrocalsssi, possono essere riepilogati
nei seguenti punti.
•
Servizi di telepatologia e second opinion:
o
attività remote di consulenza diagnostica per specifici pazienti;
o
attività di analisi e confronto dei diversi casi su base nazionale relativi a
specifiche patologie.
•
Servizi basati sull’accesso a banche dati strutturate di casi clinici:
o
riunioni di consenso;
o
obiettivazione e standardizzazione indici prognostici;
o
presentazione di casi multidisciplinari complessi
Il Portale dell’Oncologia
Nell’ambito della rete dell’Oncologia e della Rete dell’Anatomia Patologica è prevista la strutturazione a
livello regionale del portale dell’Oncologia la cui progettazione, strutturazione e gestione saranno in carico
all’Azienda.
3-268
9
Nell’ambito del Portale dell’Oncologia, parallelamente all’attivazione dei servizi di telepatologia sopra
indicati, verranno attivati servizi informativi che, a partire dalla mappatura delle risorse e delle strutture
disponibili presso la Regione Sardegna, offrano una serie di servizi:
•
servizi per il cittadino:
o
mappa delle strutture oncologiche, delle prestazioni erogate, dei tempi di attesa e
delle modalità di accesso;
o
collegamento con servizi già attivati e “certificati” in ambito oncologico: AZALEA,
SOS tumori, ecc.;
•
servizi per gli operatori sanitari:
3.6.3
3.6.3.1
o
consultazione di linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici;
o
condivisione di un minimum data set oncologico.
La rete dell’Emergenza- Urgenza
Definizione
Il Sistema Sanitario per l’Emergenza-Urgenza della ASL di Cagliari si basa su un sistema di allarme
sanitario dotato di un numero di accesso telefonico breve ed universale, collegato con una Centrale
Operativa di ascolto, di un sistema territoriale di soccorso e di una rete di servizi e presidi ospedalieri
capaci di accogliere il malato.
Lo scopo principale del Sistema di Emergenza-Urgenza consiste nella riduzione della mortalità e delle
complicanze derivanti da eventi patologici. Il compito del Sistema di Emergenza-Urgenza non è solo di
trasferire il malato in ospedale nel più breve tempo possibile ma anche quello di garantire il primo
soccorso qualificato sul luogo dove si trova il paziente.
3.6.3.2
Il modello attuale
Il modello attuale di funzionamento del sistema 118 consta di una Centrale Operativa, di mezzi di
Soccorso e dei Pronto Soccorso Opedalieri, porta di accesso ai servizi e alle strutture di ricovero dei
pazienti. La Centrale Operativa è il fulcro del sistema di emergenza territoriale, riceve le chiamate di
emergenza da tutto il territorio di riferimento, valuta il grado di complessità dell’intervento e secondo
schemi prestabiliti attiva i mezzi di soccorso dislocati sul territorio.
La Centrale Operativa 118 di Cagliari ha competenza su tutto il territorio delle province di Cagliari,
Oristano, Medio Campidano e Sulcis-Iglesiente.
I mezzi di soccorso terrestri sono le ambulanze distinte in due tipologie a seconda della dotazione
strumentale e del personale sanitario, in particolare i mezzi di soccorso avanzato (MSA) hanno in
equipaggio un medico e garantiscono una rianimazione avanzata di tipo traumatologico e cardiologico,
mentre i mezzi di soccorso di base (MSB) hanno un equipaggio costituito da volontari esperti nelle
manovre rianimatorie di base. È inoltre presente un servizio di elisoccorso che è - e dovrà essere disponibile tutto l’anno e che offrirà ai cittadini una maggiore sicurezza e una migliore risposta della rete
ospedaliera e di tutto il sistema sanitario territoriale.
3-269
9
3.6.3.2.1
Il ruolo delle associazioni
Il ruolo delle Associazioni di Volontariato convenzionate con la A.S.L. n° 8, così come tutte le altre
Associazioni che similmente collaborano con il Servizio di Emergenza Urgenza 118, è di primaria
importanza. Le Associazioni di Volontariato mettono a disposizione del Sistema 118 i loro mezzi e i loro
volontari che vengono utilizzati soprattutto nei casi di minore urgenza.
Dall’analisi dell’attuale sistema di governo dell’emergenza urgenza emerge che la presenza dei Mezzi di
Soccorso di Base non è elaborata in relazione alla distribuzione della popolazione ma si basa
esclusivamente sulla disponibilità delle Associazioni di Volontariato, e si realizza solo quando e dove
sono disponibili i Volontari. L’analisi del contesto ha evidenziato come forte criticità il fatto che le
Associazioni non nascono per rispondere ad un bisogno che si è rilevato nella popolazione di riferimento
ma semplicemente come manifestazione spontanea di una necessità di associarsi che automaticamente
si trasforma in offerta di prestazioni sanitarie assolutamente slegata dal bisogno reale. Di conseguenza
nell’area urbana e periurbana di Cagliari e Quartu S.E. le Associazioni di Volontariato forniscono una
disponibilità di risorse in alcuni casi addirittura superiore rispetto alle necessità, mentre nelle aree
extraurbane o nei piccoli Comuni la presenza dei M.S.B. non è costante, ne sufficiente in termini di tempo
e di posizionamento dei mezzi.
Da quanto su esposto emerge la necessità di realizzare un programma di coordinamento delle attività sul
territorio da realizzarsi in collaborazione con le Associazioni di Volontariato o con altre Associazioni
ONLUS al fine di garantire una assistenza capace di rispondere in maniera adeguata ed uniforme.
Tale programmazione consentirà la presenza costante in termini di numero, mezzi e di personale
qualificato in riferimento alle necessità della popolazione. In modo particolare questa innovazione si
rende necessaria per offrire una risposta all’emergenza anche nelle sedi che per morfologia del territorio,
percorribilità delle strade o connotazione turistica sono isolate e distanti da postazioni M.S.A.
Nella figura seguente sono indicate le zone ritenute più critiche e che devono essere riorganizzate in
termini di disponibilità di mezzi di soccorso sia in relazione ai luoghi che alle fasce orarie.
3-270
9
3-271
9
3.6.3.2.2
Strutture e sedi di erogazione, il ruolo dei Pronto Soccorso negli Ospedali
Nell’area urbana di Cagliari e nel rimanente territorio della A.S.L. n° 8 si può fare riferimento su diversi
ospedali sedi di Pronto Soccorso.
La distribuzione delle specialità presenti nei diversi ospedali e il sistema di turnazione tra i Reparti di
Chirurgia e di Ortopedia impone al Servizio di Emergenza Urgenza 118 un coordinamento complesso in
relazione al conferimento dei pazienti ai Pronto Soccorso. Il ruolo del sistema 118 è infatti quello di
distribuire il paziente giusto nell’ospedale giusto, questo non è sempre semplice ed automatico in quanto
talvolta l’ospedale più appropriato in termini di patologia non può accogliere il paziente perché non è
dotato di un Pronto Soccorso oppure per carenza di posti letto o tecnologie.
In particolare, relativamente alla città di Cagliari (ASL n° 8), sono attivi i Pronto Soccorso dell’Ospedale
Santissima Trinità, dell’Ospedale San Giovanni di Dio e dell’Ospedale Marino. Il bacino d’utenza di questi
3 Ospedali comprende tutto il territorio metropolitano di Cagliari e quello di buona parte del restante
territorio provinciale, stimabile in circa 500.000 abitanti.
3-272
9
Figura 139 – Prestazioni Pronto Soccorso
Presidio
Marino
San Giovanni di Dio
San Marcellino
Santissima Trinità
San Giuseppe
Anno
Totale pazienti transitati
N° prestazioni
2003
28.325
43.798
2004
26.093
54.092
2005
19.222
46.019
2003
56.440
90.780
2004
55.133
91.813
2005
44.429
64.386
2003
7.308
17.486
2004
6.881
18.303
2005
5.595
17.830
2003
30.547
74.478
2004
29.287
73.231
2005
23.225
58.658
2003
5.643
21.460
2004
5.776
21.381
2005
5.888
22.684
Altri Pronto Soccorso di riferimento territoriale appartenenti alla A.S.L. n° 8 sono quelli dell’Ospedale di
Muravera e, di nuova acquisizione, dell’Ospedale di Isili. Entrambi questi Ospedali in relazione alle
richieste di emergenza sanitaria servono un bacino d’utenza distante dalla città di Cagliari.
Si distinguono tuttavia per le caratteristiche degli utenti, prevalentemente residenti nel caso di Isili, turisti
estivi nel caso di Muravera. In questi presidi deve essere superato il concetto tradizionale di Pronto
Soccorso, infatti la presenza di un unico dipartimento di emergenza con una dotazione indifferenziata di
posti letto internistici e chirurgici richiede una riqualificazione del ruolo degli operatori sanitari che
dovranno fronteggiare casi urgenti con la stessa professionalità delle strutture specialistiche. La nuova
qualificazione del ruolo degli operatori di Pronto Soccorso sarà assicurata da programmi di formazione e
di training in altre strutture specialistiche.
Nella valutazione del grado di integrazione dei Pronto Soccorso della città di Cagliari nel Sistema di
Emergenza-Urgenza si evincono alcuni punti critici. Soprattutto per i codici verde e bianco non si riesce a
garantire l’assistenza al paziente entro tempi accettabili, che talvolta superano diverse ore; mentre i
codici giallo e rosso vengono immediatamente assistiti.
Dall’analisi dell’organizzazione attuale dei Pronto Soccorso sono emerse alcune criticità:
•
inapropriatezza dell’accesso al Pronto Soccorso, ossia ricovero di pazienti affetti da patologie per la
cui cura il presidio non possiede le specialità. Ciò richiede il trasporto del paziente a presidi più
appropriati, fatto che comporta un ulteriore impiego di risorse (personale e mezzi);
3-273
9
•
assenza di un protocollo che definisca procedure omogenee per tutti i presidi affinché identifichino le
medesime modalità di erogazione delle prestazioni di consulenza specialistica (cardiologia,
neurologia, ortopedia, neurochirurgia ecc.);
•
mancanza di un filtro della domanda nel territorio, rappresentato in buona parte dai MMG. Il
fenomeno che potrebbe essere definito come inapropriatezza della domanda rappresenta per la sua
portata un problema di notevole entità la cui trattazione non può essere affrontata interamente in
questa sede.
Particolarmente critica è la problematica dei tempi di attesa nei Pronto Soccorso soprattutto cittadini che
ha indotto l’amministrazione ad approfondire l’analisi relativamente a questo tema:
Figura 140 – Tempi medi di attesa per Codice Triage
Marino
Tempi medi attesa codice rosso
nessuna
San Giovanni di Santissima
Dio
Trinità
nessuna attesa
nessuna attesa
attesa
Tempi medi attesa codice giallo
15 min.
10/15 min.
nessuna attesa
Tempi medi attesa codice verde
oltre 3 ore
1-2 ore
da 10 min. a 2,5
ore
Tempi medi attesa codice bianco
oltre 3 ore
2 ore
da 10 min. a 3
ore
Come si evince dalla tabella, l’attuale rete dei Pronto Soccorso della città di Cagliari non riesce a
garantire l’assistenza al paziente entro tempi accettabili. Soprattutto per i codici bianco e verde che
identificano pazienti la cui patologia, pur senza i requisiti del pericolo di vita, prevede per le cure l’accesso
al Pronto Soccorso.
Si ritiene opportuno, al fine di garantire una migliore offerta, la riorganizzazione delle strutture di Pronto
Soccorso e la riqualificazione della offerta assistenziale finalizzata alla riduzione dei tempi di attesa per i
pazienti inseriti dalla procedura di triage nei codici verde e bianco attraverso il potenziamento del
personale medico presente.
È interessante notare la distribuzione dell’attività durante i vari periodi dell’anno, come si evince dal
grafico seguente a livello aziendale non si evidenzia una variazione sensibile nei diversi trimestri.
3-274
9
Figura 141 – Attività Pronto Soccorso
ATTIVITA' PRONTO SOCCORSO
ANNO 2004
I TRIM.
23%
IV TRIM.
24%
II TRIM.
25%
III TRIM.
28%
Talvolta la problematica dei tempi di attesa viene posta in correlazione con la stagione estiva, cioè con il
massimo della presenza turistica, i dati dimostrano che questa correlazione è priva di fondamento infatti
emerge una variazione interessante dell’attività nei mesi estivi solo nel presidio di Muravera, in linea con
le aspettative considerata la vocazione turistica della zona.
3-275
9
Figura 142 – L’attività di pronto soccorso nei Presidi
San Marcellino
SS Trinità
I TRIM.
18%
IV TRIM.
26%
I TRIM.
24%
II TRIM.
23%
II TRIM.
25%
III TRIM.
33%
Marino
IV TRIM.
24%
III TRIM.
27%
San Giovanni di Dio
I TRIM.
IV TRIM.
23%
24%
I TRIM.
24%
IV TRIM.
24%
II TRIM.
III TRIM.
25%
28%
II TRIM.
24%
III TRIM.
28%
Il potenziamento del personale influirà sull’attività svolta relativamente ai codici bianco e verde che a
tutt’oggi risulta, non certo per gravità, l’area più critica del sistema di emergenza urgenza. La
distribuzione dell’attività nei vari periodi dell’anno non induce specifiche programmazioni se non per l’area
di Muravera.
Sono obiettivi prioritari del percorso di riorganizzazione:
•
rispondere tempestivamente al bisogno di cure urgenti della popolazione;
•
riqualificare l’offerta assistenziale erogata dalle strutture di Pronto Soccorso dei Presidi Ospedalieri
ASL 8;
•
ridurre i tempi di risposta delle strutture di Pronto Soccorso della ASL;
•
fornire un’assistenza efficace e di qualità;
•
garantire il rispetto della persona nella sua dignità e nella sua domanda di salute attraverso un
processo di umanizzazione della struttura di Pronto Soccorso;
•
garantire il rispetto della privacy dei cittadini che si rivolgono alle strutture di Pronto Soccorso in una
condizione di particolare criticità e fragilità.
Inoltre, si inciderà in misura sistematica sulla organizzazione delle strutture di Pronto Soccorso attraverso
la definizione di percorsi e protocolli codificati per ogni procedura diagnostico terapeutica prevista.
3-276
9
3.6.3.2.3
L’elisoccorso
La grande estensione territoriale e la particolare morfologia della ASL di Cagliari rende questo servizio
indispensabile nell’ottica di una adeguata risposta non solo all’emergenza, ma anche nel caso
dell’urgenza differita o secondaria verso un Ospedale maggiormente attrezzato.
Sinora il servizio di elisoccorso si è svolto per il sud Sardegna esclusivamente durante il periodo estivo, in
relazione all’afflusso turistico.
Attualmente è in fase di sperimentazione un servizio di elisoccorso realizzato in collaborazione con il
Nucleo Elicotteri dei Vigili del Fuoco con base unica ad Abbasanta durante il periodo invernale e il
raddoppio delle postazioni durante la stagione estiva con una base presso l’Aeroporto di Elmas ed una
base presso l’aeroporto di Alghero.
Sarà inoltre verificata la corrispondenza alle reali necessità del sistema sanitario di un elisoccorso che
disponga di una sola base per tutto il vastissimo territorio regionale durante il periodo invernale, in cui, si
presume, possano aumentare percentualmente le richieste di interventi secondari di trasporto di pazienti.
In ogni caso il servizio di elisoccorso avrà un sicuro sviluppo anche nella nostra Regione che rimaneva
l’unica in Italia ad esserne priva.
Un ultimo elemento di riflessione di cui tenere conto in relazione a questi sviluppi del servizio è la
ristrutturazione o la costruzione e la messa a norma di tutte le piazzole di atterraggio dell’elicottero nei
pressi degli ospedali, tenendo conto che grandi distanze tra le elisuperfici e gli ospedali potrebbero
vanificare l’uso del mezzo aereo.
3.6.3.2.4
Piano per l’emergenza estiva
La Sardegna è una Regione con grande vocazione turistica. Durante la stagione estiva le persone non
residenti aumentano notevolmente sino a toccare il massimo delle presenze durante i mesi di luglio e
agosto.
Alla forte presenza turistica in alcuni periodi dell’anno si deve aggiungere l’orografia del territorio che si
presenta notevolmente variegata e spesso impervia. Con queste particolari condizioni Il sistema di
emergenza territoriale necessita, per mantenere gli standard di efficienza ed efficacia, di un integrazione
territoriale che si realizza con l’attivazione di mezzi di soccorso ulteriori rispetto alla dotazione invernale e
con l’attivazione delle Guardie Mediche Turistiche. Il servizio di elisoccorso è una risorsa che integra
l’organizzazione dei mezzi terrestri di soccorso.
Anche se il mezzo aereo riduce notevolmente i tempi di arrivo sull’evento tuttavia in relazione alle grandi
distanze del territorio di competenza spesso non rientra nei tempi previsti pertanto l’integrazione per il
periodo estivo deve sempre prevedere anche i mezzi terrestri.
3.6.3.2.5
L’integrazione con l’assistenza primaria
Occorre porre in essere tutte le azioni necessarie per pervenire ad una piena integrazione tra il Sistema
di Emergenza-Urgenza e gli altri Servizi che operano sul territorio tra cui la Guardia Medica, la Medicina
di Base e Pediatrica, la Psichiatria.
3-277
9
Alcune difficoltà di integrazione derivano da aspetti contrattuali nazionali che rimangono tuttora irrisolti
anche in buona parte del territorio italiano.
Sarà necessario arrivare ad una completa integrazione tra il Sistema di Emergenza-Urgenza e i Servizi
per offrire ai cittadini una risposta ad ogni tipo di urgenza sanitaria.
A tale proposito una prima forma di integrazione si sta realizzando nell’ambito della Salute Mentale per
quanto riguarda i Trattamenti Sanitari Obbligatori.
3.6.3.3
L’evoluzione del sistema di emergenza urgenza
Oltre alla riorganizzazione dei Pronto Soccorso appartenenti all’ASL 8, è necessario ripensare l’assetto
dell’intera rete di servizi ospedalieri cagliaritana, in particolare alla rete di emergenza/urgenza. A tal fine è
prevista l’istituzione del Dipartimento di Emergenza-Urgenza che raggruppa tutti i PS dei diversi PO al
fine di garantire a livello aziendale un’univoca risposta alle problematiche connesse con l’emergenza.
Tale risposta risulterà univoca allorquando verrà garantito al cittadino lo stesso trattamento assistenziale
in emergenza in tutto il territorio dell’Azienda e in qualsiasi situazione si verifichi l’evento.
Il Dipartimento costituirà una garanzia di uniformità nell’assistenza e ad esso afferirà anche il servizio
118, con presenza attiva dei sanitari presso i PS. Farà parte di tale Dipartimento il servizio di elisoccorso,
quale strumento necessario per assicurare l’immediato trasporto dei casi a maggiore gravità nei Centri
specializzati della rete Ospedaliera, assicurando pertanto la fattibilità strategica e operativa della Rete
Ospedaliera e dell’assistenza in emergenza.
I livelli di riorganizzazione della rete di emergenza/urgenza sono diversi e rappresentano tappe
intermedie il cui logico percorso evolutivo è l’istituzione del Dipartimento dell’emergenza - urgenza:
•
a monte è necessario ripensare le modalità di funzionamento e le procedure di smistamento della
centrale operativa, con sede al Brotzu;
•
riorganizzare come dipartimento funzionale il 118 aziendale, per il coordinamento tecnico-scientifico
di tutti gli operatori;
•
mantenere le strutture di pronto soccorso attuali che rappresentano i terminali di un dipartimento di
emergenza/urgenza inter-presidio con funzione di integrazione tecnico-scientifica. I due hubs della
rete sono le strutture del SS. Trinità e dell’azienda ospedaliera Brotzu;
•
nei pronto soccorso verranno attivati posti letto per l’osservazione breve e la dotazione di personale
comprenderà una serie di specialisti che rispecchiano la vocazione dell’ospedale, in modo da istituire
dei pronto soccorso specializzati;
•
nuovo ruolo dei PS dei due ospedali antenna Muravera e Isili;
•
potenziare il servizio di elisoccorso come uno degli strumenti per assicurare l’operatività del
dipartimento e dell’intera rete ospedaliera.
3-278
9
3.6.4
3.6.4.1
La rete della diagnostica di laboratorio
L’orientamento aziendale
Il Piano Sanitario Regionale ha definito un preciso orientamento verso l’adozione del modello di rete per
la ristrutturazione dell’offerta e a gestione dei servizi sanitari.
L’azienda, avendo fatto proprio il modello di riferimento del PSR, intende adottare tale orientamento
anche per l’area della diagnostica di laboratorio andando ad individuare una soluzione organizzativa che
consenta la razionalizzazione delle attività svolte dai Laboratori Analisi attualmente presenti in azienda
nell’ambito dell’Area Metropolitana di Cagliari, al fine di ottenere una effettiva razionalizzazione
dell’offerta distribuita nel territorio ed un progressivo contenimento dei costi.
3.6.4.2
La situazione attuale
Ad oggi, in Azienda, la situazione attuale della diagnostica di laboratorio appare contraddistinta da una
soluzione organizzativo-gestionale ed operativa basata su una forte parcellizzazione dell’offerta sia a
livello ospedaliero che territoriale, frutto di scelte storiche fatte in periodi differenti senza alcun modello di
riferimento a livello aziendale e o metropolitano.
3-279
9
Figura 143 – Prestazioni di laboratorio per presidio
Tipologia richiedenti
presidio
UO con attività
di diagnostica di
laboratorio
3 di cui 1
laboratorio
BUSINCO
SS. TRINITA'
4 di cui 1
laboratorio
BINAGHI
MARINO
MICROCITEM.
5
P.O.
SAN
MARCELLINO
Quartu S.E.
SAN GIOVANNI DI
DIO
ENDOCRINOLOGI
A
6 di cui 1
laboratorio
Centro Prevenzione
Tumori
TOTALI AZIENDA
Qn
ESTERNI
INTERNI
% sul
Tot.
URGENZE
da Reparti
151.104
14%
875.815
79%
76.387
76.387
120.877
6%
1.425.485
75%
348.548
323.832
151.445
25%
390.624
64%
71.480
71.480
10.636
3%
250.001
71%
89.363
87.976
92.722
42%
125.628
58%
-
65.569
62%
28.785
27%
10.609
123.634
100%
-
0%
-
96.406
9%
713.790
64%
313.749
28.649
100%
-
0%
-
250
100%
-
0%
841.292
%
% sul
Tot.
15%
3.810.128
69%
-
da PS
24.716
1.387
-
4.355
308.828
6.254
4.921
-
-
-
% sul
Tot.
7%
1.103.306
18%
1.894.910
12%
613.549
26%
350.000
0%
218.350
10%
104.963
0%
123.634
28%
1.123.945
0%
28.649
0%
910.136
872.858
16%
96%
37.278
TOTALE
PRODUZIONE
250
5.561.556
4%
I dati riportati nella tabella consentono di fare alcune osservazioni in merito alla situazione attuale:
•
la produzione di prestazioni di diagnostica di laboratorio è rivolta in modo prevalente verso i pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere (circa
85% comprendendo gli esami urgenti);
•
solo tre strutture superano in totale il milione di prestazioni e solo il SS Trinità riesce a sviluppare un rilevante numero di esami (1,8 Milioni di
esami);
PROGRAMMA SSNITARIO ANNUALE E TRIENNALE
3-280
•
all’interno delle strutture ospedaliere esiste un numero rilevante di U.O. (10 complessivamente) che
sviluppano attività di diagnostica di laboratorio;
•
il territorio sviluppa la parte residuale dell’attività di diagnostica di laboratorio rispetto alle strutture
ospedaliere;
•
la percentuale di esami urgenti appare eccessiva (15%) rispetto alle medie nazionali di circa 10%12% e proviene quasi esclusivamente dai reparti con una quota residuale dal Pronto Soccorso.
Per quanto concerne i punti prelievo su territorio, la maggior parte conferisce i campioni a due strutture
principali (il laboratorio del Presidio Ospedaliero Binaghi ed il laboratorio di Quartu SE), per i quali è
possibile riepilogare, nelle tabelle seguenti, il numero di prelievi e di esami.
Figura 144 – Esami per punti prelievo
BINAGHI
ESAMI anno 2005
Prelievi anno 2005
300.936
42.991
Punti prelievo
VIALE TRIESTE
40.956
5.851
PULA
11.004
1.572
DECIMOMANNU
60.360
8.623
SESTU
15.360
2.194
MONASTIR
22.092
3.156
SENORBI'
106.044
15.149
USSANA
PO MURAVERA
Servizio di ENDOCRINOLOGIA
CSM
960
137
16.716
2.388
1.296
185
1.440
206
18.840
2.691
120
17
ADI
3.936
562
DIALISI MONASTIR
1.452
207
360
51
49.979
6.799
DOLIANOVA
15.240
2.386
VILLASIMIUS
10.449
1.290
6.814
911
QUARTU
CLINICA PSICHIATRICA
Comunità Protetta di MADDALENA SPIAGGIA
QUARTU
Punti prelievo
SINNAI
BURCEI
7.660
990
SAN NICOLO' GERREI
9.816
1.222
Gli altri punti prelievo conferiscono i campioni agli altri laboratori dell’Azienda rispetto ai quali non è stato
possibile effettuare una rilevazione puntuale del numero di prelievi ed esami.
3-281
Figura 145 – Punti prelievo
MARINO
Punti prelievo
Distretto di QUARTU
PO di MURAVERA
BUSINCO
Punti prelievo
PO MICROCITEMICO
Pazienti ADI
DIALISI QUARTU
ALTRI PRESIDI
SAN GIOVANNI DI DIO
Punti prelievo
ALTRI PRESIDI
SANTISSIMA TRINITA'
Punti prelievo
ALTRI PRESIDI
Ad oggi non esiste una effettiva scelta aziendale di centralizzazione del conferimento e pertanto permane
una certa parcellizzazione nella distribuzione tra i laboratori dei campioni prelevati nei differenti punti
prelievo.
Le principali criticità rispetto all’attuale situazione, considerando anche i dati riprovati nelle tabelle
possono essere riepilogate nei seguenti punti:
•
l’Area Metropolitana di Cagliari risulta caratterizzata dalla presenza di 9 Laboratori, in realtà il dato è
sottostimato poiché si tiene conto solamente delle strutture pubbliche e non vengono indagati
soggetti appartenenti alla sfera del privato e del privato accreditato. Il 43% di tali Laboratori è ubicato
all’interno della città di Cagliari e, dal punto di vista dell’attività, copre oltre il 53% della domanda di
esami complessiva, evidenziando un elevato grado di concentrazione della produzione di Esami nei
Laboratori cittadini;
•
esistono nell’Area Metropolitana 3 Laboratori di rilevanti dimensioni che, da soli, contribuiscono a più
del 75% (il 44% se si fa riferimento alla solo produzione per esterni) riferito della produzione
complessiva, lasciando ai rimanenti 6 il rimanente 25% della produzione complessiva;
•
il rapporto tra esami per interni ed Esami per esterni a livello di Area Metropolitana appare sbilanciato
in modo preoccupante verso l’interno con un inevitabile riflessi su:
o
sull’economicità complessiva dei laboratori che sostanzialmente lavorano solo
sul mercato captive del Presidio Ospedaliero;
o
sul grado di saturazione della tecnologia utilizzata e sulle risorse umane
impiegate nei laboratori;
•
la presenza di un numero rilevante di U.O. che all’interno dello stesso Presidio Ospedaliero
sviluppano attività di diagnostica di laboratorio non fa altro che accentuare le conseguenze del punto
3-282
precedente con perplessità riguardo la qualità degli esami e l’efficienza dei processi interni ai presidi
con inevitabili duplicazioni;
•
la frammentazione dell’offerta porta con sé la duplicazione di organi, funzioni e, in definitiva, di
personale che, in base ai risultati delle nostre analisi, potrebbe essere ridotto fino al 30% rispetto agli
organici attuali;
•
dall’esame dell’attività per interni emerge un quadro abbastanza eterogeneo rispetto alla rilevanza
delle prestazioni erogate in regime di Urgenza. A fronte di una media che si attesta intorno al 15%, si
possono infatti notare delle differenze significative a livello di singoli Laboratori. In particolare esistono
strutture con percentuali molto elevate (28% al San Giovanni di Dio) che stanno ad indicare una
situazione di oggettiva difficoltà organizzativa nel garantire un corretto svolgimento dell’attività. D’altra
parte una incidenza troppo elevata di Urgenze richiederebbe anche un’indagine critica rispetto alle
modalità di formulazione delle richieste di analisi da parte dei reparti;
•
i modelli organizzativi dei diversi Laboratori sono differenti e l’informatizzazione dei collegamenti con i
reparti e con il territorio è inesistente. L’elevata frammentazione dell’offerta potrebbe rappresentare
una barriera rispetto allo sviluppo di investimenti in tali aree di attività.
Tale orientamento ha determinato il fatto che nessun laboratorio raggiunga i volumi che consentono un
reale contenimento dei costi a seguito della presenza di economie di scala; in un momento quale
l’attuale, caratterizzato da una crescente tensione e responsabilizzazione verso il contenimento dei costi
di gestione, la pianificazione degli investimenti sarà sempre più guidata ed indirizzata da una attenta
valutazione dei benefici degli stessi.
La tendenza alla duplicazione di dotazioni di offerta e di investimenti su un numero elevato di strutture
deve essere progressivamente abbandonata, in favore di strategie volte a concentrare le risorse
disponibili verso un minor numero di progetti a più alto valore unitario, con alla base delle concrete
opportunità di creazione e valorizzazione della sinergie che scaturiscono dalla condivisione delle risorse
umane, tecniche e finanziarie a disposizione del sistema.
3.6.4.3
La soluzione proposta ed il percorso di sviluppo
In base all’orientamento aziendale ed alle criticità emerse, la soluzione ottimale per la ridefinizione del
modello organizzativo della diagnostica di laboratorio a livello aziendale, da un lato e la razionalizzazione
dei Laboratori Analisi dell’Area Metropolitana, dall’altro, è quella di istituire il dipartimento di Diagnostica
di Laboratorio a livello a aziendale e di centralizzare progressivamente le prestazioni solo nei Laboratori
analisi delle Strutture Ospedaliere e di ridurre il numero dei laboratori esistenti nell’area metropolitana in
corrispondenza dei Presidi che sviluppano attività in urgenza.
Si ritiene infatti che, rispetto ai punti illustrati al paragrafo precedente tale soluzione di centralizzazione
consenta di:
3-283
•
ottimizzare la configurazione organizzativa dei laboratori a livello aziendale garantendo una
necessaria integrazione ed un coordinamento operativo che consenta una più razionale allocazione
delle risorse ed un più efficiente utilizzo;
•
ottimizzare una struttura di offerta metropolitana caratterizzata da un numero di Laboratori troppo
elevato rispetto alle effettive necessità dell’utenza ambulatoriale e ospedaliera;
•
evitare di mantenere sul territorio i Laboratori nel contesto metropolitano che, privati della produzione
per Esterni, assumerebbero dimensioni troppo limitate, con riflessi negativi sotto l’aspetto qualitativo,
organizzativo ed economico;
•
garantire una maggiore razionalità nell’utilizzo delle risorse disponibili, eliminando la duplicazione di
investimenti, funzioni ed apparati e sfruttando le elevate competenze presenti nell’ambito dei
Laboratori per lo sviluppo strutturato presso la nuova sede di attività quali la formazione, la ricerca i
sistemi qualità etc.
A fronte della soluzione definita in termini generali l’Azienda intende attivare percorso logico di analisi
finalizzato alla definizione puntuale del modello organizzativo-gestionale ed operativo da adottare a livello
aziendale (Dipartimento) e metropolitano (Modello a rete per i laboratori di area metropolitana). Le fasi
nelle quali si intende articolare il percorso possono esser riepilogate nei seguenti punti:
•
analisi Domanda Offerta: la prima fase sarà dedicata alla ricostruzione e analisi delle variabili che
caratterizzano la situazione dei laboratori a livello aziendale e di Area Metropolitana rispetto
all’erogazione di servizi di diagnostica di Laboratorio, e alla definizione del posizionamento di ciascun
Laboratorio all’interno del quadro di riferimento generale. L’analisi sistemica di tali elementi
consentirà di individuare i fattori critici del sistema di erogazione e di ravvisare delle reali opportunità
di razionalizzazione dell’attuale modello gestionale, basate sulla concentrazione della produzione
degli esami in un minor numero di Laboratori rispetto a quelli oggi presenti;
•
determinazione dei volumi di esami concentrabili a livello di area metropolitana: la seconda fase ha
come obiettivo di individuare i volumi di esami potenzialmente trasferibili dalle attuali sedi produttive;
attraverso l’aggregazione e la riclassificazione in Settori omogenei dei volumi di attività generati
presso ciascun Laboratorio. La determinazione dei volumi di esami potenzialmente concentrabili
consentirà la definizione di ipotesi alternative di concentrazione della produzione;
•
determinazione della capacità produttiva necessaria alla concentrazione: a seguito della definizione
dei volumi di Esami da concentrare e individuate le alternative a tale scopo perseguibili, sarà
necessario valutare, per ciascuna alternativa, le implicazioni in termini di dotazioni, organiche e
tecnologiche, necessarie. Sulla base delle indicazioni che emergeranno da tali azioni si dovranno
determinare i fabbisogni di capacità produttiva per ciascuna soluzione, prendendo a riferimento alcuni
indicatori di Best Practice e rideterminando, in funzione di questi, l’organismo personale in ciascuna
delle tre ipotesi di concentrazione proposte. Le necessità di dotazioni strumentali saranno
3-284
determinate mediante la rilevazione della differenza tra la capacità produttiva teorica di ogni Settore e
il numero effettivo di esami da garantire in ciascuna delle soluzioni ipotizzate;
•
individuazione dei sistemi di supporto necessari in ipotesi di concentrazione: in questa fase si
andranno a definire le architetture informatiche e logistiche, necessarie a supportare la
concentrazione della produzione. Saranno individuate delle soluzioni, soprattutto con riferimento
all’aspetto informatico, in grado di garantire una transizione graduale ed equilibrata dal vecchio al
nuovo modello gestionale, attenuando le possibili resistenze al cambiamento che, normalmente, si
attivano nelle organizzazioni quando vengono poste di fronte a profondi mutamenti nelle modalità di
svolgimento delle loro attività;
•
definizione complessiva del modello: attraverso l’analisi sistemica delle informazioni raccolte negli
fasi precedenti sarà possibile individuare quale, tra le alternative proposte, sia in grado di dare la
miglior risposta alle criticità che stanno all’origine dell’intervento. Il contenuto di tale fase si
sostanzierà nella scelta della soluzione da proporre e nella individuazione di eventuali limiti di natura
strutturale che richiedessero, rispetto al disegno originale, delle variazioni nell’architettura del nuovo
modello organizzativo;
•
definizione del percorso di implementazione: una volta definito nel dettaglio il nuovo modello da
adottare sarà necessario definire un percorso implementativi con la definizione e programmazione
nel dettaglio delle fasi, dei tempi e dei risultati intermedi da raggiungere al fine di agevolare il
processo di cambiamento.
3-285
3.6.5
La rete della diagnostica per immagini
3.6.5.1
La Situazione Attuale
L’Azienda ASL n. 8 eroga prestazioni di diagnostica per immagini in 12 Unità Operative, delle quali 8
sono collocate presso i Presidi Ospedalieri e 4 presso le strutture poliambulatoriali di Cagliari (v.le
Trieste), Quartu S. Elena, Decimomannu e Senorbì.
Nelle strutture ospedaliere, oltre a prestazioni di Radiologia Tradizionale ed Ecografia, si erogano
prestazioni di Tomografia Computerizzata (TAC), di Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) e di Medicina
Nucleare.
Le apparecchiature radiologiche in uso nelle strutture dell’ASL n. 8 hanno una vita media di circa 15 anni
e, pur riuscendo a garantire i fabbisogni immediati della popolazione, è evidente l’opportunità di un
progressivo rinnovo.
In particolare l’attuale assetto tecnologico appare complessivamente obsoleto: la tendenza generale è di
abbandonare progressivamente i sistemi basati sulla stampa degli esami su pellicola o carta e sulla loro
archiviazione/conservazione fisica a favore di sistemi basati sulla produzione di immagini digitali,
refertabili attraverso monitor ad alta risoluzione, archiviabili e conservabili in dischi magneto-ottici e
condivisibili con tutti gli utenti autorizzati delle altre Unità Operative. La stampa è un’opzione da attivare
solo su richiesta dell’utente.
La situazione attuale non consente invece alcuna forma di condivisione e integrazione delle informazioni,
fatta salva la situazione della Radiologia del Presidio Ospedaliero di Muravera, che ha attivato una
postazione di teleradiologia che consente il trasferimento telematico delle immagini e la refertazione degli
esami dai medici radiologi del Presidio Santissima Trinità.
Le ultime grandi apparecchiature, tutte in via di acquisizione, 3 TAC, 2 amplificatori di brillanza, 1 Gamma
Camera e 1 Risonanza Magnetica, saranno certamente in grado di lavorare secondo i nuovi standard per
la produzione di immagini digitali.
3.6.5.2
Il Modello proposto
Il modello proposto prevede l’istituzione di un unico Dipartimento della Diagnostica per Immagini che
serva tutta la ASLn. 8.
Il dipartimento immagini, dislocato fisicamente nei Presidi Ospedalieri e Territoriali, costituirà un'unica
infrastruttura logica che prevede l'uso di standard che assicurino il massimo livello di integrazione fra
Unità Operative differenti.
Il Dipartimento Immagini si baserà sull’implementazione di un Sistema Informativo Radiologico (RIS), che
consentirà di condividere in modo univoco le informazioni relative agli utenti e alle immagini ad essi
associate, e su un sistema PACS, che consentirà di creare un unico database delle immagini
radiologiche.
3-286
Questa architettura consentirà di veicolare le informazioni relative agli eventi sanitari dell’assistito, in
qualunque momento e punto della rete essi si svolgano che saranno raccolte nel Fascicolo Sanitario
Elettronico (FSE).
Quindi il dipartimento Radiologia dell’Asl8 renderà disponibili le immagini cliniche dell'assistito dove e
quando queste saranno utili, consentendo l'abbandono progressivo della gestione del film radiografico e
del referto cartaceo.
Con questa architettura sarà possibile implementare la teleradiologia e il teleconsulto. Si potrà eseguire
una tac in uno dei presidi della Asl affidando la refertazione ad un radiologo o una un'équipe di radiologi
dislocati in un altro presidio, ottimizzando le professionalità e l’accuratezza della diagnosi, aumentando la
qualità delle prestazioni, diffondendo la pratica del secondo parere e consentendo a presidi senza
specialisti di fare riferimento a centri di eccellenza.
Ciò consentirà di modernizzare la medicina demolendo la sua caratteristica di unitarietà di luogo, tempo e
spazio.
Il progetto si pone l’obiettivo strategico di facilitare, attraverso modalità telematiche, l’accesso degli utenti
intermedi (gli operatori) e degli utenti finali (i cittadini, MMG, PLS) ai servizi diagnostici erogati dalle
diverse strutture afferenti all’ASL 8.
In particolare, con questo progetto l’Azienda si pone i seguenti principali obiettivi operativi:
•
realizzare il file elettronico radiologico unico del cittadino all’interno dell’ASL 8, nel quale saranno a
disposizione di tutte le strutture sanitarie pubbliche operanti nel territorio, le informazioni cliniche, i
referti, e le immagini dei singoli cittadini, attraverso opportune abilitazioni;
•
ottimizzare le risorse umane e tecnologiche a disposizione, nonché i costi di gestione delle singole
Unità Operative di diagnostica per immagini delle strutture ospedaliere ed ambulatoriali dell’ASL 8;
•
migliorare il processo diagnostico attraverso la costante disponibilità delle immagini di precedenti
indagini radiologiche;
•
passare ad una reale gestione in filmless e paperless del work flow nelle Unità Operativa di
Diagnostica per Immagini dell’ASL 8, portando un cambiamento culturale che si riflette in un
cambiamento nei processi e nell’organizzazione del lavoro delle stesse U.O.;
•
aumentare il grado di appropriatezza nell’erogazione di prestazioni radiologiche, evitando la
ripetizione di prestazioni ed introducendo strumenti di controllo delle prestazioni effettuate non solo
dalla singola Struttura, ma a livello di ASL 8;
•
introdurre, a livello territoriale, il teleconsulto e la telemedicina tra le diverse strutture eroganti, intese
come funzioni di trasmissione e consultazione a distanza delle immagini sia in fase diagnostica che
come “second opinion”;
•
realizzare una soluzione efficiente ed economicamente vantaggiosa in grado di ottimizzare l’impiego
delle risorse umane;
3-287
•
migliorare i tempi di effettuazione dell’intero ciclo di lavoro, dalla prenotazione alla consegna dei
referti;
•
ridurre gli episodi di perdita delle immagini e i lunghi tempi di ricerca delle stesse;
•
avere una gestione dei beni di consumo utilizzati per ciascun esame;
•
realizzare un archivio conservativo delle cartelle radiologiche informatizzato che sostituisca quello
cartaceo e che soddisfi tutti i requisiti previsti dalla normativa vigente;
•
miglioramento dell’affidabilità e della sicurezza delle informazioni.
Inoltre, una corretta e completa implementazione di sistemi RIS-PACS per la gestione di dati ed immagini
radiologiche consentirà di:
•
ridurre il consumo delle pellicole radiografiche, l’utilizzo di prodotti chimici ed i costi connessi al loro
smaltimento, fino alla totale eliminazione;
•
disporre di immagini in forma digitale consentendone la elaborazione, trasmissione ed archiviazione;
•
razionalizzare l’archivio radiografico e ridurne notevolmente i costi di gestione, migliorando
l’affidabilità, la sicurezza delle informazioni (dati, referti, immagini) con la disponibilità immediata delle
stesse.
3-288
3.7
Il nuovo assetto organizzativo aziendale
3.7.1
Il nuovo modello organizzativo
L’assetto organizzativo attuale, descritto nelle prima parte del Piano, risulta penalizzante anche rispetto
alle sfide che si propone l’attuale direzione e, in questa prospettiva, utilizzando gli spazi di manovra
concessi dalle attuali direttive regionali ed in attesa della riforma della legge di organizzazione, la
Direzione Aziendale intende proporre un nuovo modello organizzativo d’Azienda al fine di rendere
maggiormente coerente la struttura organizzativa con le specificità dell’azienda, le esigenze di governo e
di gestione della direzione aziendale e gli obiettivi/indirizzi di cambiamento contenuti nel Piano.
3.7.1.1
Principi organizzativi e indirizzi specifici per l’evoluzione del modello organizzativo
I principi organizzativi di riferimento in relazione ai quali l’ASL n. 8 intende sviluppare il proprio modello
organizzativo sono:
•
strutturazione dei distretti con attribuzione di funzioni e risorse specifiche;
•
istituzione della Direzione Sociosanitaria
•
creazione dei dipartimenti strutturali nell’area prevenzione, dipendenze e salute mentale;
•
creazione dei dipartimenti funzionali (intrapresidio e interpresidio);
•
creazione degli staff nell’ambito della direzione Aziendale
•
centralizzazione di tutte le funzioni amministrative con collegamenti operativi nelle U.O. periferiche;
•
individuazione di responsabilità specifiche nelle due aree di assistenza (Ospedaliera e Territoriale).
La Direzione Aziendale in relazione alle criticità dell’attuale modello organizzativo e degli obiettivi
strategici descritti nelle pagine precedenti ritiene necessario orientarsi verso un nuovo modello
organizzativo che consenta una più chiara strutturazione e rappresentazione del sistema delle
responsabilità attribuito ai differenti ambiti organizzativi di gestione aziendale ed un più efficace ed
efficiente sviluppo dei processi assistenziali ed amministrativi.
Il modello organizzativo, rappresentato dal grafico seguente, prevede tre livelli della macrostruttura
organizzativa:
•
Direzione: nella quale sono collocate le tre direzioni (Generale, Sanitaria ed Amministrativa)
dell’azienda;
•
Staff: nel quale sono strutturate le unità di staff individuate in relazione alle caratteristiche dei
processi di funzionamento dell’azienda e delle funzioni di supporto previste;
•
Line: nel quale sono raggruppate le differenti unità operative (suddivise in quattro aree) che
sviluppano le attività previste nell’ambito dei processi clinico-sanitari, tecnico - amministrativi.
3-289
3.7.1.1.1
Direzione e Staff
Direzioni
Considerazione unitaria delle direzioni come Direzione Aziendale che prevede l’unificazione delle
segreterie finalizzata ad una reale integrazione anche a livello operativo ed un loro potenziamento con
l’inserimento di figure ad alto potenziale con responsabilità di supporto direzionale.
Staff
Strutturazione di uffici di staff organizzati al loro interno in aree che consentano, da un lato un reale
presidio degli ambiti gestionali, strategici e critici dell’azienda e, dall’altro, lo svolgimento della funzione
tipica di analisi/valutazione e supporto al processo decisionale.
3.7.1.1.2
Line
Area Prevenzione
•
Attivazione reale del Dipartimento di Prevenzione con responsabilità specifiche integrazione e
coordinamento dei differenti servizi di area medica e veterinaria con la previsione di unità di staff con
funzioni specifiche;
•
la mancata previsione, a livello di modello organizzativo, del PMP nell’assistenza collettiva
ipotizzando il perfezionamento del passaggio all’ARPAS.
Area Ospedaliera
•
I presidi Ospedalieri: considerazione dei Presidi Ospedalieri in ottica di rete con la ridefinizione del
ruolo dei singoli rispetto al livello assistenziale, la progressiva strutturazione di Direzioni Mediche
Multipresidio
•
la creazione di un livello intermedio aggiuntivo tra Direzioni di PO e Direzione Aziendale con uno
specifico mandato forte della direzione aziendale sulle stesse e con l’obiettivo di garantire l’unitarietà
ed il coordinamento delle differenti unità operative operanti nelle aree;
•
Dipartimenti: attivazione dei Dipartimenti (intra ed extra ospedalieri) di tipo strutturale e funzionale sia
a livello di reparti che di servizi.
Area Territoriale
•
Istituzione della Direzione Sociosanitaria con funzioni di integrazione in ambito territoriale tra servizi
sanitari, sociali e sociosanitari
•
Attivazione dei distretti con una reale responsabilizzazione e operatività gestionale di governo della
domanda e di garanzia di unitarietà dell’offerta di assistenza sanitaria erogata a livello territoriale.
•
Strutturazione delle aree specialistiche per categoria di utenza (materno-infantile, anziani e disabili) o
di area assistenziale (Cure Primarie).
•
Accorpamento di alcuni Servizi (es. Servizio Psico-sociale) e Unità Operative (es. ADI) nell’ambito
delle aree create;
3-290
•
Creazione del Dipartimento di Salute Mentale che preveda una completa strutturazione dell’area
territoriale ed una sua reale integrazione tra l’area territoriale e l’area Ospedaliera.
•
Strutturazione in logica dipartimentale dell’area delle Tossicodipendenze a valenza aziendale in
relazione alla specificità della tipologia di assistenza erogata.
•
Previsione di un livello intermedio tra Direzione Aziendale e Direzione di Macrostruttura territoriale.
Area Tecnico-Amministrativa
•
Centralizzazione dei processi (amministrativi, gestionali e tecnici) a livello aziendale con
mantenimento della specializzazione funzionale e la previsione dell’integrazione per i processi
trasversali che coinvolgono diversi servizi.
•
Previsione di alcune aree centrali con responsabilità specifiche di governo e coordinamento dei
processi tecnico-amministrativi a livello di unità periferiche;
In relazione a tali indirizzi, la direzione aziendale intende implementare un modello ideale di riferimento,
rappresentato nella raffigurazione seguente.
3-291
Figura 146 – Modello Organizzativo di riferimento
Direzione
Direzione
Direttore
Generale
Ufficio di Direzione
Direttore
Sanitario
Dipartimento Assistenza
Farmaceutica
Dipartimento Acquisti
Servizi Sanitari
Sistemi informativi e
tecnologiche informatiche
Programmazione e
Controllo
Comunicazione interna
e esterna
Direttore
Amministrativo
Dipartimento
dello Staff
Sviluppo organizzativo
Giuridico Legale
Staff
Medicina Legale e Risk
Management
Area Nursing
Area Cure
primarie
Dipartimenti
Dipartimenti
Ospedalieri
Ospedalieri
Strutturali
Strutturali
Servizi Area
Veterinaria
Area Materno
Infantile
Linea
Presidio
Dipartimenti funzionali
Area Anziani
e Disabili
Dipartimento Diagnostica per
Immagini
Dipartimento Diagnostica di
Laboratorio
Assistenza
Collettiva
3.7.1.2
3.7.1.2.1
Dipartimento Emergenza e
Urgenza
Legale
Servizi Area
Medica
Approvviginamento
e Logistica
Direzione di
Presidio
Ospedaliero
Distretto
Distretto
Direttore di
Distretto
Distretto
Risorse Tecnico Patrimoniali
Presidio
Ospedaliero
Dipartimento
Prevenzione
Area tecnico-ammprof.
Risorse Umane
Direzione Sociosanitaria
Risorse Economicofinanziarie
Responsabile Governo Clinico Area Ospedaliera
Dipartimento Dipendenze
Dipartimento Salute Mentale
Area Centrale
Assistenza Distrettuale
La tecnostruttura
La funzione amministrativa
Per la funzione amministrativa si prevede un’evoluzione, finalizzata alla progressiva valorizzazione e
coscienza di ruolo della funzione dirigenziale a supporto del governo dell’azienda e del miglioramento
dell’efficienza complessiva dei processi, in tre specifici ambiti:
•
configurazione organizzativa: in termini di soluzioni organizzative che si intendono realizzare;
•
ruolo e responsabilità del dirigente: in termini di contributo richiesto nei processi gestionali e di attese
di ruolo nei confronti del dirigente della funzione amministrativa;
•
efficienza dei processi: in termini di miglioramento nelle modalità operative di svolgimento dell’azione
amministrativa e gestionale.
3-292
L’attuale configurazione organizzativa della funzione amministrativa, prevede la conferma della
specializzazione tecnico-funzionale dei servizi centrali con la strutturazione di soluzioni di coordinamento
per i processi con rilevanza interservizio, e la progressiva razionalizzazione dei ruoli amministrativi non
centrali (in area distrettuale e ospedaliera). Che prevede una loro centralizzazione a livello aziendale.
In particolare è possibile mettere in evidenza alcuni elementi rilevanti che caratterizzano le scelte:
•
i servizi centrali (acquisti, personale, affari generali, bilancio) continueranno ad essere organizzati
secondo la logica della specializzazione tecnico-funzionale con una verifica sulla corretta attribuzione
degli ambiti di responsabilità dei singoli servizi al fine di evitare duplicazioni ed inefficienze;
•
viene confermata la posizione di responsabile di dipartimento, con l’ipotesi futura di ridefinizione del
ruolo con un orientamento ad alcune funzioni specifiche (processi a massima integrazione, progetti
specifici dell’area amministrativa);
•
i processi che attualmente coinvolgono o interessano più servizi dovranno essere identificati e per
ciascuno di questi dovrà essere individuato, nell’ambito di uno dei servizi ed in relazione alla
rilevanza delle attività in cui è strutturato il processo, il responsabile (i c.d. process owner) con la
fissazione di determinate responsabilità in termini di performance di processo (tempo, costo e
risultato);
•
i ruoli amministrativi non centrali (responsabile amministrativo di distretto e di presidio) verranno
progressivamente ridotti e le funzioni riportate a livello centrale con una soluzione intermedia (in
corso di valutazione) costituita da una figura di coordinamento per tipo di ambito organizzativo di
riferimento che consentirà di identificare in modo sistematico le attività amministrative che devono
rimanere in capo alle strutture decentrate dell’azienda e le attività che dovranno essere riportate sotto
la responsabilità dei servizi amministrativi centrali e saranno condivise in modo sistematico le
interazioni organizzative tra le due dimensioni (centro e periferia).
Riguardo al ruolo e responsabilità dei dirigenti la direzione aziendale intende valorizzare la funzione
dirigenziale in azienda promuovendo la partecipazione dei dirigenti all’individuazione delle strategie, al
processo di programmazione ed alla gestione operativa, attraverso:
•
una strategia di decentramento decisionale con un processo di delega, anche formale21, che prevede
una maggiore autonomia dei dirigenti nell’ambito di specifiche aree di gestione dei loro servizi con
una diffusa distribuzione di competenze decisionali con l’obiettivo di sviluppo dell’empowerment a
livello dei dirigenti e a cascata al gruppo dei loro collaboratori;
•
l’incentivazione della partecipazione del “gruppo dirigenziale” al processo decisionale a livello
aziendale superando la semplice connotazione amministrativa dell’attività dei servizi orientandola
verso una configurazione di tipo gestionale;
21
per maggiori dettagli si veda la deliberazione del direttore generale n 2658 del 03.11.05
3-293
•
partecipazione e contributo al processo di cambiamento dell’organizzazione nell’ambito della vision
comune dell’azienda attraverso la costruzione di modalità di informazione e comunicazione adeguate
e la promozione di momenti di confronto e di dialogo tra la direzione aziendale e la dirigenza.
In relazione ai processi, le attuali prassi amministrative utilizzate dall’azienda sanitaria sono il frutto di una
progressiva stratificazione avvenuta nel tempo rispetto ai comportamenti organizzativi emergenti. Allo
stato attuale manca una visione organica di insieme, o di “processo” delle prassi amministrative che
permetta di ottimizzare le interazioni organizzative, le modalità di svolgimento delle attività e l’utilizzo dei
sistemi informativi.
In particolare, dall’analisi di alcune procedure fondamentali sono emerse le seguenti criticità:
•
disomogeneità
rilevanti
all’interno
dell’azienda
nello
svolgimento
delle
medesime
prassi
amministrative, con particolare riferimento alla gestione dei rapporti tra i servizi centrali e i servizi
distribuiti nelle strutture ospedaliere e territoriali;
•
duplicazione di attività svolte con medesimi fini (in particolare verifiche, controlli e attività di
registrazione) per mancata integrazione/coordinamento informativo tra i servizi;
•
creazione di “colli di bottiglia” per un utilizzo non ottimizzante dei sistemi informativi di supporto (in
particolare la mancata integrazione tra le fasi del processo gestite da differenti unità organizzative),
una, a volte, difficile integrazione tra unità organizzative e prassi di lavoro consolidate non efficienti.
In questo senso, l’intervento sarà impostato su più livelli:
•
la predisposizione di linee guida e di regolamenti aziendali che forniscano indirizzi univoci e condivisi
per l’orientamento univoco delle prassi operative e la gestione dei rapporti tra le unità organizzative
all’interno del medesimo processo amministrativo;
•
la reingegnerizzazione di alcuni processi, sviluppata in coerenza con le linee guida e con le scelte di
carattere organizzativo (ambiti di responsabilità e ruoli specifici), orientata alla semplificazione dei
procedimenti amministrativi ed al conseguente recupero di efficienza;
•
il rafforzamento e l’unificazione dei ruoli di coordinamento e di supporto: in particolare il ruolo di
gestione degli approvvigionamenti dei fattori produttivi (buyer o procurement management), di
gestione del patrimonio (property management) e del ciclo passivo.
3.7.2
Sistemi Operativi
3.7.2.1
3.7.2.1.1
Il sistema informativo aziendale
Indirizzi per la riprogettazione
La proposta di intervento, in termini di cambiamento ed evoluzione, nell’area sistemi informativi nasce
dall’esigenza di dotarsi di un sistema informativo ed informatico meglio rispondente sia alle proprie
esigenze attuali che agli obiettivi strategici, esplicitati nelle altre parti del presente documento,
caratterizzati da un elevato dinamismo interno ed esterno ed una necessaria ricerca di efficienza e
razionalizzazione nell’organizzazione e nella gestione. Questo nella convinzione che il sistema
3-294
informativo e la tecnologia costituiscano dei fattori abilitanti rispetto alla stessa capacità dell’azienda di
ottenere risultati coerenti con gli obiettivi prefissati.
La Direzione Aziendale, riconoscendo i limiti della situazione attuale e sentendo l’esigenza di attuare
un’evoluzione significativa ancorché progressiva nello sviluppo dei sistemi informativi, intende affrontare il
cambiamento in quest’area di intervento, in coerenza e collaborazione con i progetti avviare o in corso di
attivazione a livello regionale, attraverso lo sviluppo di un Piano specifico (in corso di predisposizione) di
ridisegno dei sistemi informativi ed informatici a livello aziendale, con la prospettiva di avvicinamento
progressivo ad un modello globale di informatizzazione (Paradigma dell’e-government) che, nell’ambito di
un disegno unitario aziendale nella visione e modulare nel processo di implementazione, consenta:
•
di modificare radicalmente le soluzioni attualmente utilizzate nell’area amministrativa a favore di
sistemi ERP che consentano un’integrazione nativa tra i diversi ambiti gestionali di area
amministrativa ed una maggiore efficienza dei processi; L’utilizzo di un architettura Service-Oriented
Architecture (SOA) atta a supportare l'uso di servizi web service in una azienda come l’Asl 8 che
presenta una elevatissima complessità di processi e applicazioni, agevola l'interazione tra le diverse
realtà aziendali permettendo, al contempo, alle attività di business di sviluppare processi efficienti, sia
internamente che esternamente ed aumentarne la flessibilità e l'adattabilità;
•
di procedere all’informatizzazione dei diversi ambiti gestionali nell’area “produzione” ancora non
presidiati (es. area Diagnostica di laboratorio e Diagnostica per immagini);
•
di garantire l’interconnessione ed il collegamento tra le diverse aree attraverso sistemi midlleware di
integrazione, consentendo la valorizzazione degli investimenti (in termini di risorse economiche ma
anche di know-how per l’utilizzo) sinora effettuati dall’Azienda;
•
di sviluppare progressivamente l’area direzionale e l’area relazioni esterne con i diversi interlocutori
con i quali l’Azienda si interfaccia nello svolgimento dei processi amministrativi e gestionali (utenti,
assistiti, assistibili, fornitori, etc).
3-295
L’intero modello di sistema informativo-informatico dovrà svilupparsi in coerenza con gli indirizzi ed i
progetti a livello regionale con particolare riferimento a:
•
Progetto SIBAR che prevede la creazione di un Centro regionale per la gestione in outsourcing dei
sistemi informativi dell’area amministrativa (CRESSAN) – per la decisione sull’evoluzione delle
applicazioni software dell’azienda;
•
Progetto SISAR che prevede un piano di informatizzazione di tutte le Aziende Sanitarie nelle aree
amministrativo-contabile, amministrazione e gestione del personale e clinico sanitaria, con la
strutturazione di un CUP a livello regionale;
•
Progetto ANAG che prevede la creazione di un sistema di identificazione degli assistibili (ANAG) e
degli assistiti e di monitoraggio della spesa attraverso il quale creare l’anagrafe sanitaria regionale e
la creazione della tessera sanitaria – per il consolidamento dei dati sanitari nell’ottica del paziente;
•
Progetto MEDIR che prevede la creazione di un sistema di gestione dei servizi assistenziali (SERAS)
e la messa in rete dei professionisti dell’assistenza di base – per l’estensione e l’integrazione degli
applicativi clinici;
•
Progetto RTP che prevede la messa in rete dei principali Servizi di anatomia Patologica (all’interno
delle strutture ospedaliere della Regione) e la costituzione di un Centro Servizi per la progettazione e
gestione dell’interconnessione ed il funzionamento della rete costituita.
•
Progetto Tessera Sanitaria: la regione Sardegna è coinvolta nel progetto nazionale della Tessera
Sanitaria del Ministero che consentirà un progressivo monitoraggio della spesa e corretta
rendicontazione degli “acquisti” di assistenza del singolo assistito.
3.7.2.1.2
Il modello di Sistema Informativo-Informatico
Il modello di sistema informativo verso il quale l’azienda intende orientarsi, in relazione agli indirizzi
strategici riportati, deve consentire di supportare i seguenti ambiti:
•
le modalità e gli strumenti di gestione (back office intra-amministrazioni), al fine di rendere più
trasparenti i processi amministrativi e gestionali, più snelli i flussi informativi interni, più efficienti ed
efficaci gli strumenti di gestione ed i sistemi di controllo interno con riferimento alle tre aree:
o
l’area amministrativa e contabile - tecnostruttura;
o
area ospedaliera e territoriale - gestione caratteristica;
•
l’area “direzionale” – Pianificazione/programmazione e controllo;
•
le relazioni di sistema pubblico (back office inter-amministrazioni), principalmente con gli altri soggetti
erogatori di prestazioni sanitarie, con la Regione e il Ministero della Salute, al fine di favorire la
condivisione di informazioni e le possibilità di coordinamento;
•
le relazioni esterne (front office):
o
con i fornitori, al fine di migliorare l’efficienza delle transazioni. Va in questa
direzione l’adozione di strumenti che consentono modelli innovativi di acquisto,
3-296
dall’utilizzo di tecnologie Internet per la gestione degli acquisti del settore
pubblico fino alla gestione di vere e proprie “gare virtuali” on line (eprocurement);
o
con gli utenti, al fine di migliorare la qualità e la capacità di offerta dei servizi,
offrendo on-line la possibilità di ottenere certificazioni o effettuare prenotazioni di
prestazioni (e-service).
3-297
Il modello di informatizzazione di riferimento rispetto al quale sono state ispirate le scelte è riportato nel
grafico seguente.
Servizi on line
(refertazione,
consulto, etc.)
Flussi informativi di
sistema sanitario
Telemedicina
E-procurement
Sistema informativo Direzionale
Sistema sanitario
ospedaliero
Sistema amministrativo
territoriale
Sistema
Contabile
Anagrafica assistiti
CO.GE.
CO.AN.
Accettazione-dimissione
Pronto Soccorso
CUP
Medicina di base
Laboratorio analisi
Anatomia patologica
Centro trasfusionale
Salute Mentale
Tossicodipendenze
Altri Sistemi Dipartimentali
Radiologia
Diagnostica per immagini
Igiene e prevenzione
Veterinaria
Gestione paziente in reparto
Gestione sale operatorie
Altri applicativi
Livello delle
applicazioni
Carta regionale
dei servizi sanitari
Livello delle
comunicazioni
Figura 147 – Il modello di informatizzazione di riferimento
Gestione acquisti
Albo fornitori
Gestione Ordinii
Gestione magazzini
Amministrazione del personale
Trattamento giuridioo Trattamento
economico
Gestione presenze
Gestione fiscale
Gestione Patrimonio
Altri sistemi
Gestione documentale
Rispetto al modello di riferimento sulle singole aree è possibile riepilogare nei punti successivi le scelte
specifiche:
•
nell’area amministrativa le soluzioni nativamente integrate (anche chiamate Enterprise Resource
Planning), che stanno conoscendo un’ampia e crescente diffusione tra le Aziende Sanitarie,
costituiranno un riferimento anche in relazione alla standardizzabilità ed efficienza delle operazioni
transazionali e alla non troppo complessa sostituibilità degli applicativi gestionali tradizionali al fine di
favorire nel tempo il decentramento gestionale (es. responsabilità sugli acquisti) verso la line;
•
nell’area sanitaria a livello di disegno generale, si vogliono porre le basi per l’evoluzione architetturale
e tecnologica dei sistemi, per superare l’integrazione tradizionale sui dati e rendere possibile
l’interoperabilità di sistemi dipartimentali. Questo mediante l’utilizzo di standard (HL7- CDA (Clinical
Document Architecture) con il suo modello di riferimento RIM – Reference Information Model) in
architettura Web Based, adeguando le infrastrutture tecnologiche di riferimento e attivando i servizi in
architettura SOA, in linea con le linee guida nazionali per la cooperazione applicativa nella P.A.,
rendendo quindi possibile l’utilizzo della tecnologia web services. Nella ASL di Cagliari è di
fondamentale importanza avere la capacità di condividere informazioni e integrare applicazioni e
3-298
sistemi informatici differenti. Questo garantisce integrazione e ricchezza delle informazioni centrate
sui pazienti richieste dalla crescente complessità della tecnica medica e della necessità di un
miglioramento dell’efficacia clinica. Per raggiungere questi obiettivi, si propone di far migrare verso
architetture standard gli attuali singoli software gestionali “di reparto” (CUP, ADT ecc) e dove questo
non sia possibile (per scarsa o assente informatizzazione) mediante l’acquisizione di nuove
procedure costruite nel rispetto di questi Standard (Emergenza, Laboratorio analisi, radiologia con il
Ris/Pacs. Ecc.). I benefici attesi sono principalmente i seguenti:
o
Riduzione dei costi razionalizzando le attività di impresa; svincolando gli
applicativi verticali dai singoli fornitori e quindi tutelando gli investimenti.
o
Garantire
la
conformità
dei
prodotti
alle
norme
internazionali
(norme
ISO/CEN/UNI), armonizzando regole e procedure e riducendo gli ostacoli tecnici;
o
Supportare l’interazione Cliente-Fornitore demandando alle norme la definizione
di requisiti tecnici di riferimento
o
Migliorare l'efficienza, la razionalizzazione dei costi e la qualità dell'assistenza
sanitaria mediante una piattaforma tecnologica caratterizzata da un'architettura
aperta, interamente basata sul Web e orientata ai pazienti. L'utilizzo di standard,
tra cui HL7, aiuta a massimizzare la portabilità e il riutilizzo dei dati clinici,
abilitando implementazioni coerenti ed elevati livelli d'integrazione tra tutti i
sistemi informativi.
•
nell’area direzionale, il sistema informativo direzionale – sistemi di reporting e di supporto alle
decisioni dovrà funzionare sulla base del meccanismo di estrazione secondo specifici algoritmi dei
dati da datawarehouse aziendali alimentati dagli applicativi dell’area amministrativa, sanitaria.
Figura 148 – Sistema informativo Direzione
Sistema
Informativo
Gestionale
Area
AmministrativoContabile
3-299
L’intero modello di informatizzazione proposto prevede dunque una pluralità di applicativi con vari livelli di
integrazione ed interoperabilità sostanziale; condizione abilitante è l’esistenza di reti telematiche che
colleghino le strutture aziendali (rete interna) e che permettano di supportare con tempestività e
adeguatezza i flussi informativi con i soggetti esterni all’azienda (rete esterna).
Le azioni concrete che consentiranno lo sviluppo e l’implementazione in azienda del Sistema prevedono
lo sviluppo di un progetto esecutivo con un sufficiente livello di dettaglio e la scelta, con procedure ad
evidenza pubblica, del che prevedano una scelta del fornitore/dei fornitori dei diversi elementi del sistema
con diverse opzioni riguardo le responsabilità di gestione del sistema tra questi e l’Azienda che,
considerando i due estremi vanno dalla formula dell’outsourcing, che prevede la gestione dell’intero
sistema da parte del fornitore alla formula opposta dell’insourcing che invece prevede la gestione con
risorse (umane e strumentali) interne all’azienda richiedendo al forniture la semplice fornitura di hardware
e software.
3.7.2.2
3.7.2.2.1
Il sistema di programmazione e controllo
In relazione alla situazione attuale, descritta brevemente nella prima parte del Piano, gli indirizzi di fondo
per la riprogettazione del sistema di programmazione e controllo sono riepilogabili nei seguenti punti:
•
orientamento della funzione programmazione e controllo verso il governo clinico;
•
diffusione della funzione di programmazione e controllo nelle unità operative di line dell’Azienda con
conseguente formalizzazione del ruolo nel sistema e responsabilizzazione dei Dirigenti;
•
rafforzamento dell’Unità Operativa Controllo di Gestione nell’ambito degli staff della Direzione
Generale con l’individuazione dell’organizzazione (strutture, processi e risorse) e degli strumenti da
utilizzare (applicativo direzionale o soluzione informatica ad hoc stabile e strutturata);
•
fine tuning del sistema di controllo a livello generale con la progressiva strutturazione degli elementi
di sistema e la specificazione delle regole di funzionamento;
•
sviluppo del sistema di controllo nell’area distrettuale e collettiva che preveda un adeguato presidio
della rilevazione e analisi degli accadimenti gestionali a livello di output, processi e risorse;
•
previsione di organi con ruoli specifici nella funzione di programmazione e controllo (Comitato Budget
e referenti di macrofattore) e sviluppo di strumenti specifici nei quali sarà strutturato il sistema di
programmazione e controllo (Budget funzionali e settoriali);
•
integrazione del processo di programmazione (a livello di CdR e di azienda) con il processo di
previsione (a livello di azienda, di Livello assistenziale e di Presidio) in ambito aziendale e con il
processo di programmazione a livello regionale.
3-300
3.7.2.2.2
Il modello di sistema di Programmazione e controllo
Il modello di programmazione e controllo verso il quale si intende orientare l’Azienda è basato su un
sistema complesso strutturato in due sottosistemi riportati nei punti di seguito e descritti sinteticamente
nei sottoparagrafi:
•
sistema di programmazione;
•
sistema di controllo.
La finalità ultima delle scelte di configurazione dei due sistemi è di strutturare e diffondere in azienda uno
strumento ed un processo che consenta di fornire un adeguato contributo al processo decisionale e
gestionale del management e del top management dell’azienda con l’obiettivo ultimo di un miglioramento
dei risultati dei Centri di Responsabilità e dell’azienda nel suo complesso.
Figura 149 – Il Sistema di Programmazione e Controllo
PIANIFICAZIONE
PIANIFICAZIONE
STRATEGICA
STRATEGICA
SISTEMA
SISTEMADI
DI
REPORTING
REPORTING
BALANCED
BALANCED
SCORECARD
SCORECARD
CONTROLLO
CONTROLLO
(Corrente,
(Corrente,consuntivo
consuntivoe estrategico)
strategico)
SISTEMA
CONTABILITA’
DELLE
CONTABILITA’
RILEVAZIONI
ANALITICA
ANALITICA
BENCHMARKING
PROGRAMMAZIONE
PROGRAMMAZIONE
BUDGET
BUDGET
AZIONI
AZIONI
Nella figura appaiono due elementi che non verranno descritti nel seguito in quanto costituiscono delle
linee di evoluzione del sistema da considerare a seguito dei risultati dell’implementazione, in particolare:
•
il Benchmarking, impiegato in chiave diagnostica come elemento di supporto al Controllo di
Gestione, consente di confrontare i risultati generati dal sistema di contabilità analitica della singola
Azienda Sanitaria con realtà sia interne, sia esterne all’Azienda Sanitaria stessa;
•
la Balanced scorecard rappresenta lo strumento, adottato nei sistemi di Controllo di Gestione più
evoluti, che permette il raccordo tra pianificazione strategica, programmazione e controllo mediante la
predisposizione di una serie completa di misure della performance che forniscono un modello di
struttura per un sistema controllo strategico della gestione.
Il sistema di programmazione
L’obiettivo strategico nell’ambito della strutturazione del nuovo sistema di programmazione è di realizzare
un modello di Programmazione in grado di garantire, all’interno di una cornice unitaria e coerente dal
punto di vista logico e temporale, l’integrazione tra i processi di Programmazione a valenza aziendale e
3-301
quelli a valenza regionale, attraverso la strutturazione di un processo di Budget di riferimento per
l’Azienda, molto standardizzato ed in grado di prevedere e perseguire una reale e sistematica
integrazione tra Budget aziendale, Bilancio di Previsione e Bilancio Regionale.
Per mantenere una forte coerenza rispetto all’obiettivo strategico che la Direzione si prefigge, il sistema
sarà costruito attorno ad alcuni criteri di fondo che permeano l’intero modello di Programmazione, tanto
nei suoi aspetti decisionali ed organizzativi, quanto nelle sue componenti più tecniche e contabili. Più in
particolare, tali criteri possono essere riepilogati come di seguito:
•
contemperamento e ricerca di equilibrio tra aspetti decisionali ed organizzativi del processo e relativi
risvolti operativi e contabili grazie ad una precisa articolazione organizzativa in termini di fasi,
procedure, soggetti coinvolti e relative responsabilità, ed un’altrettanto rigorosa struttura tecnica in
termini di prospetti contabili da predisporre in corrispondenza di ciascuna fase e relative modalità di
redazione;
•
forte attenzione, attraverso la definizione di una puntuale scansione temporale delle singole fasi del
processo all’interno di un calendario di Budget condiviso ed integrato tra Azienda e Regione, alla
rilevanza temporale del processo stesso con riferimento alle esigenze di coordinamento dei tempi
regionali e aziendali e di tempestività della programmazione a tutti i livelli di governo;
•
costante ricerca di elevati livelli di partecipazione e coinvolgimento dell’organizzazione, attraverso lo
sviluppo di un modello che può definirsi caratterizzato da logiche di tipo top-down partecipato e di
cooperazione negoziata lungo tutte le fasi di formazione del Budget Aziendale;
•
estrema attenzione alla scelta dei soggetti da coinvolgere e alla declinazione dei rispettivi ruoli e
funzioni all’interno delle singole fasi del processo di Programmazione, allo scopo di favorire
l’integrazione Budget-Bilancio di Previsione e limitare l’isolamento e il sovraccarico operativo che,
frequentemente, i responsabili delle funzioni di Programmazione e Controllo finiscono per subire nelle
fasi di predisposizione e negoziazione del Budget Aziendale;
•
valorizzazione ed enfatizzazione del ruolo, nell’ambito dello sviluppo tecnico-contabile del Budget, di
particolari aree amministrative (Bilancio, Personale, Acquisti, ecc.) non sempre adeguatamente
coinvolte e responsabilizzate rispetto ad alcune importanti fasi del processo di Programmazione;
•
considerazione, durante la fase di formulazione degli obiettivi di Budget, della complessità gestionale
dell’azienda e conseguente proposta di un completo modello di individuazione e negoziazione degli
obiettivi di Budget con i singoli Centri di Responsabilità, volto a mettere in costante relazione ed
equilibrio gli aspetti relativi al governo clinico e allo sviluppo dell’organizzazione con quelli inerenti il
governo economico e dei processi operativi.
Il sistema prevede una specifica e codificata strutturazione di fasi con l’individuazione per ognuna delle
stesse di:
•
attività da svolgere;
•
strumenti da utilizzare;
3-302
•
Unità Operative e organi aziendali da coinvolgere.
Il sistema di controllo
Nel modello che si intende sviluppare, il Sistema di Controllo prevede una formale strutturazione dei
sistemi elementari, rappresentati da:
•
il Sistema delle Rilevazioni inteso come il complesso delle rilevazioni contabili ed extra-contabili volte
alla produzione di informazioni economiche e non economiche rispetto a specifici oggetti individuati
nell’ambito delle differenti aree gestionali dell’Azienda;
•
il Sistema di Reporting inteso come l’insieme degli strumenti e delle modalità di rappresentazione e di
diffusione in Azienda delle informazioni prodotte dal Sistema delle Rilevazioni.
Il Sistema delle Rilevazioni, in considerazione anche dell’attuale livello di sviluppo del sistema di
contabilità analitica, dovrà riconsiderato con riferimento agli orientamenti di fondo seguenti:
•
bilanciamento fra componenti strutturali e di funzionamento attraverso la riconsiderazione, sia degli
ambiti organizzativo/contabili e delle variabili gestionali da monitorare (componenti strutturali), sia
delle logiche che devono guidare la realizzazione del processo di rilevazione (componenti di
funzionamento);
•
progettazione delle componenti strutturali del Sistema basata su logiche e criteri precisi, cui l’Azienda
potrà fare riferimento in fase di revisione degli elementi già impostati, come anche, eventualmente, al
momento dell’iniziale implementazione degli stessi;
•
formalizzazione di “Piani” contabili ed extra-contabili formali di riferimento per ciascuno degli elementi
strutturali del Sistema delle Rilevazioni;
•
funzionamento del Sistema delle Rilevazioni basato su criteri cui uniformare lo svolgimento delle
attività di rilevazione delle variabili prese a riferimento rispetto alle unità elementari individuate.
Gli orientamenti di fondo riguardo il Sistema di Reporting, inteso quale sottosistema che consente di
mettere a disposizione le informazioni fornite dal Sistema delle Rilevazioni ai diversi livelli
dell’organizzazione, agevolandone l’utilizzo nell’ambito dei processi decisionali, per la corretta
comprensione dei fatti della gestione aziendale ed il supporto alla definizione dei corsi d’azione futuri,
possono essere riepilogate nei seguenti punti:
•
attenzione, sia agli aspetti strutturali del Sistema di Reporting, ovvero alle caratteristiche dei singoli
Report prodotti e resi disponibili, sia ai criteri di funzionamento dello stesso, ossia alle logiche di base
per la predisposizione di tali Report;
•
definizione di specifiche classi di Report, da prevedere nei Sistemi impostati a livello aziendale, in
maniera da garantirne l’efficacia rispetto alle esigenze conoscitive usualmente riscontrate;
•
previsione di criteri di progettazione specifici per i Report finalizzati al monitoraggio, in corso di
esercizio, delle basi di previsione e degli obiettivi di Budget, nonché dell’andamento delle principali
variabili gestionali;
3-303
•
focalizzazione dell’iter di progettazione dei Report sulle esigenze conoscitive dei destinatari, in modo
tale da massimizzare la capacità del Sistema di soddisfare al meglio il fabbisogno informativo dei suoi
fruitori;
•
determinazione di logiche generali di funzionamento del Sistema di Reporting, volte a specificare i
criteri da osservare nella definizione della frequenza di predisposizione e di diffusione dei Report,
nonché le unità organizzative coinvolte nella gestione del Sistema.
3.7.2.3
3.7.2.3.1
Il sistema di sviluppo e gestione delle risorse umane
L’orientamento della Direzione aziendale, in relazione alla situazione ereditata ed alla convinzione della
strategicità della risorsa umana in azienda, prevede la progettazione e l’implementazione di un sistema di
gestione e sviluppo delle risorse umane che sia fondato su alcuni indirizzi:
•
la gestione delle risorse umane deve essere orientato a garantire un’adeguata dotazione, in termini di
quantità e competenze, alle diverse Unità Organizzative e da una capacità di indirizzo dei
comportamenti attraverso sistemI di valutazione delle performance e di incentivazione;
•
lo sviluppo delle risorse umane deve essere caratterizzato da un costante processo di valutazione
delle competenze che consenta di adeguare quelle possedute dal personale con quelle ideali in
funzione dei fabbisogni delle Unità Organizzative anche attraverso lo sviluppo di meccanismi di
incentivazione (economica, organizzativa e professionale);
•
la gestione e lo sviluppo delle risorse umane deve passare per la instaurazione di un corretto sistema
di rapporti, basato su una serie di regole codificate, che vede il personale, le rappresentanze
sindacali e l’Azienda in posizioni distinte ma tutte orientate verso comuni obiettivi.
3.7.2.3.2
Il modello di sistema di sviluppo e gestione delle risorse umane
Nelle aziende sanitarie, quali aziende altamente professionali e operanti nel settore dei servizi alla
persona, le politiche di sviluppo e gestione delle risorse umane assumono una rilevanza strategica infatti
dai risultati ottenuti nell’ambito delle stesse dipendono in massima parte le performance dell’azienda nel
suo complesso.
Inoltre, la crescita delle pressioni esterne e l’aumento della complessità (organizzativa, gestionale e
tecnologica) che le aziende sanitarie si trovano ad affrontare unitamente alla necessità di migliorare
costantemente il livello di performance, in termini di efficienza ed efficacia dell’azione sanitaria,
amministrativa e gestionale rende necessaria l’attivazione di un progetto di sviluppo e gestione delle
risorse umane a livello aziendale.
In relazione alla considerazione espressa ed alla situazione storica dell’azienda in relazione alla politica
del personale, orientata ad assicurare una corretta amministrazione del personale più che ad una sua
reale gestione in seno all’azienda, gli ambiti verso i quali la Direzione intende impegnarsi durante il
periodo di vigenza del piano sono riassumibili sono riepilogati nei seguenti punti e descritti brevemente
nelle pagine successive:
3-304
•
allocazione delle risorse che consente un’adeguata distribuzione delle differenti figure professionali in
relazione all’intensità ed alla tipologia di attività svolte nei diversi ambiti dell’azienda;
•
nuovi ruoli: in relazione agli obiettivi strategici contenuti nel presente piano è necessario da una parte
individuare e, dall’altra, riconsiderare alcuni ruoli professionali;
•
valutazione delle performance e incentivazione intesa come soluzione che, attraverso la rilevazione e
l’analisi della performance con la possibilità di applicazione del meccanismo premio-sanzione,
consente l’indirizzo dei comportamenti verso gli obiettivi aziendali;
•
valutazione e sviluppo delle competenze quale percorso che consente una reale aderenza dei profilo
delle risorse rispetto a quello del ruolo che le stesse sono chiamate a svolgere in ambito aziendale;
•
relazioni con il personale e le rappresentanze codificate come orientamento che consente di
spersonalizzare il rapporto garantendo trasparenza ed equità di trattamento.
Il responsabile delle risorse umane in questo senso sarà chiamato a riorientare l’approccio del servizio in
modo da aderire completamente e rendere attuabile quanto previsto dal Piano.
Allocazione delle risorse
L’obiettivo di tale ambito di azione è quello di pervenire ad una corretta ed adeguata allocazione del
personale nelle differenti unità operative dell’azienda in relazione alla tipologia ed ai volumi di attività che
si svolgono nell’ambito delle stesse, in considerazione del fatto questo costituisca un presupposto per
garantire efficacia ed efficienza della performance.
La Direzione ha avviato una mappatura di dettaglio delle risorse a livello aziendale che consentirà di
valutare (al momento attuale ed in futuro in relazione agli obiettivi del piano), anche mediante l’utilizzo di
indicatori e di valori di benchmark, l’attuale dotazione organica delle singole unità operative (in termini di
competenze e quantità di risorse impiegate), finalizzata all’individuazione dell’allocazione ottimale che
sostituisca il riferimento da considerare nel processo decisionale in termini di acquisizione di competenze
e riallocazioni.
Nuovi ruoli
In relazione agli obiettivi strategici contenuti nel piano ed ai cambiamenti definiti sarà necessario da una
parte individuare dei nuovi ruoli in relazione a nuovi ambiti gestionali da presidiare (es. Risk
Management, Ingegneria clinica, etc) e, dall’altra, ridefinire il profilo di alcuni ruoli esistenti in
considerazione del nuovo orientamento della posizione specifica o dell’intera Unità Organizzativa (es. i
Distretti ed i Dipartimenti) in modo da assicurare una adeguata performance ed una coerenza con quanto
previsto nel Piano.
Investire nei nuovi o rinnovati ruoli in ambito aziendale consentirà un duplice effetto:
•
assicurare la coerenza tra il profilo di ruolo e la caratterizzazione dell’unità organizzativa dove lo
stesso si trova ad operare;
•
inserire in specifici ambiti gestionali considerati strategici degli uomini del cambiamento.
Valutazione della performance e incentivazione
3-305
La performance dell’azienda nasce come sommatoria della performance dei singoli operatori; pertanto la
capacità dell’azienda a rilevare e valutare le performance dei singoli consente di individuare gli ambiti di
inefficacia e/o di inefficienza a livello di singole Unità Organizzative. La semplice rilevazione e valutazione
finisce per costituire un semplice esercizio se la stessa non è collegata ad un sistema di incentivazione
che prevede i meccanismi di premio-sanzione che consentono di indirizzare o quantomeno incentivare i
comportamenti coerenti con gli obiettivi dell’organizzazione.
La direzione aziendale intende strutturare un sistema che abbia le seguenti caratteristiche:
•
un sistema di rilevazione, analisi e valutazione per quanto possibile oggettivo e legato al sistema di
programmazione e controllo che consenta di individuare e classificare le performance delle risorse
anche a livello di Unità Operativa al fine di una loro adeguata incentivazione, attraverso la
strutturazione di una serie di parametri/indicatori e la definizione di un processo formale che codifichi
le modalità operative;
•
un sistema di incentivazione che preveda forme di riconoscimento a livello economico (retribuzione
variabile) ed organizzativo (assegnazione di incarichi) che vadano a premiare le performance
coerenti con gli obiettivi aziendali ed i comportamenti virtuosi.
Valutazione e sviluppo delle competenze
La valorizzazione delle risorse umane operanti nell’ambito dell’azienda non può che passare attraverso
l’introduzione di un sistema di valutazione e sviluppo delle competenze finalizzato a rendere le stesse
coerenti con i fabbisogni dell’organizzazione nella quale le risorse sono impiegate in relazione ai
cambiamenti derivanti da fattori esterni (tecnologia e orientamenti scientifici) e da fattori interni
(caratteristiche del profilo di ruolo in termini di contributo richiesto nel processo, ristrutturazioni
organizzative interne).
La Direzione intende progettare ed implementare un sistema che consenta:
•
la mappatura delle competenze presenti nelle diverse unità organizzative dell’Azienda;
•
la definizione delle competenze ideali in relazione alle caratteristiche ed agli obiettivi delle unità
organizzative;
•
la valutazione del gap n relazione alla differenza tra competenze ideali e possedute;
•
la predisposizione di un piano di adeguamento e sviluppo delle competenze.
Il sistema di valutazione e sviluppo dovrà essere orientato a dare valore alle persone ed alle capacità
espresse e non solo all’individuazione dei gap attraverso la previsione di un sistema di incentivazione che
preveda gratificazioni economiche e altri riconoscimenti (quali percorsi di formazione specifici, accesso a
stage e corsi) al fine di incentivare la diffusione della cultura della professionalità come valore individuale
e aziendale.
Relazioni con il personale e le rappresentanze
L’azienda ha avviato ed intende continuare nel percorso una fase caratterizzata dalla ricostruzione dei
percorsi e dei ruoli nelle relazioni sindacali che hanno portato alla formalizzazione delle regole che
3-306
governano in generale tali relazioni (regolamento delle relazioni sindacali) e nello specifico alcuni ambiti
specifici nella gestione delle risorse umane (es. regolamento per la mobilità e regolamento sull’orario di
lavoro) unitamente alla chiusura delle code contrattuali per il comparto. In linea con questo percorso, nei
prossimi mesi verrà avviata la contrattazione decentrata per l’applicazione del nuovo CCNL della
dirigenza.
Obiettivo del triennio di vigenza del piano è di consolidare i ruoli di parte pubblica e di parte sindacale e di
proseguire nel percorso di confronto e negoziazione nel rispetto delle regole definite finalizzato a
garantire migliori condizioni di lavoro e risultati a livello aziendale.
3.7.2.3.3
La formazione
Nell’ambito dei servizi sanitari la formazione assume un valore determinante per promuovere il
cambiamento culturale e organizzativo, aggiornare le conoscenze e le abilità tecniche e professionali
degli operatori sanitari, favorire l’integrazione interprofessionale e interdisciplinare, relazionarsi in modo
corretto con i cittadini.
Questo principio è stato fatto proprio dal Piano Regionale dei Servizi Sanitari che definisce la formazione
una funzione strategica per lo sviluppo delle competenze individuali, per il miglioramento in termini di
efficienza e di risultati delle organizzazioni sanitarie, per la crescita della comunità nel suo complesso sia
in termini di consapevolezza da parte dei cittadini e che di integrazione e sviluppo del territorio per i
servizi sanitari e sociali.
A partire da questi presupposti l’Azienda in questo ambito ritiene strategicamente prioritario lo sviluppo di
un sistema di formazione aziendale che favorisca il raggiungimento degli obiettivi del Piano Sanitario e
del Piano Strategico Triennale, attraverso una programmazione pluriennale.
Il percorso per il raggiungimento di questo obiettivo prevede la realizzazione delle seguenti azioni:
Piano di formazione 2007 – 2008
Il Piano di Formazione consentirà una programmazione e una pianificazione delle attività di formazione in
grado di rispondere alla pluralità dei diversi fabbisogni formativi presenti in azienda. In questa fase risulta
infatti imprescindibile sviluppare una programmazione che abbia la capacità strutturale di soddisfare
fabbisogni formativi trasversali e di base che non hanno trovato spazio nella programmazione passata,
ma anche di assicurare la sufficientemente flessibilità per poter offrire risposte “just in time”.
La scelta sarà quella di individuare nell’ambito del Piano di Formazione 2007-08 diversi ambiti di
programmazione che potranno avere tempi di attuazione differenziati sulla base delle indicazioni emerse
nella fase di rilevazione delle esigenze formative. La struttura del Piano, fortemente innovativa sia in
ambito regionale che nazionale, consentirà di favorire la partecipazione agli interventi di formazione di
tutto il personale aziendale.
Seguendo le finalità cui tende la strategia regionale sulla Formazione, il piano formativo dovrà essere
teso a raggiungere questi obiettivi:
•
sviluppare le competenze manageriali;
3-307
•
favorire lo sviluppo di competenze utili per la programmazione e l’integrazione dei servizi sanitari e
socio-sanitari;
•
migliorare il sistema sanitario regionale in termini di appropriatezza e qualità delle prestazioni;
•
migliorare la comunicazione e la qualità relazionale interna ed esterna;
•
favorire e sostenere l’acquisizione di competenze specifiche in risposta a bisogni di salute che per
incidenza e peculiarità hanno una particolare rilevanza nel nostro territorio;
•
sviluppare competenze per favorire in tutte le professioni sanitarie la diffusione delle tematiche della
prevenzione, dell’educazione e promozione della salute e dei corretti stili di vita.
Innovazione metodologica
Le metodologie formative oggi disponibili consentono di sviluppare progetti formativi in grado di sostenere
adeguatamente i processi di cambiamento organizzativo in atto, l’aggiornamento e lo sviluppo delle
professionalità, la promozione di processi partecipativi e l’integrazione tra le strutture aziendali. La
tendenza in questo ambito sarà quella di promuovere azioni sperimentali che consentano all’Azienda di
avvicinarsi agli attuali modelli di learning organization nelle quali i momenti di formazione formali e
tradizionali si affiancano sempre più spesso a processi di apprendimento on the job e alla condivisione di
informazioni, competenze e innovazione organizzativa (knowledge sharing e knowledge management). In
questo ambito sarà promosso, per il periodo 2007-08, un forte investimento nell’utilizzo di metodologie
didattiche innovative per il settore pubblico (action learning, role playing, project work, benchmarking
interno, e-learning e blended learning, ecc.) con un conseguente incremento di utilizzo di metodologie già
consolidate in altre realtà aziendali (progetti di innovazione, gruppi di miglioramento, stage, lavoro in
équipe, ecc.).
Monitoraggio dei progetti formativi e valutazione dei risultati
Attualmente non sono presenti in azienda sistemi strutturati di monitoraggio della formazione realizzata
annualmente (interventi formativi, partecipanti effettivi, risorse impegnate, risultati raggiunti). La scelta per
il 2007 sarà quella di implementare un sistema informativo a supporto della programmazione, gestione,
monitoraggio e valutazione della formazione, che dovrà entrare a regime nel 2008, ma già dal primo anno
sarà affiancato da alcune azioni sperimentali di monitoraggio e valutazione che consentiranno di disporre
di ampio numero di dati e informazioni sul reale stato di sviluppo della formazione in azienda e sui costi
sostenuti. Nel 2007 si prevede di estendere a tutti gli interventi del Piano di Formazione la valutazione di
gradimento, e di sperimentare in alcuni corsi strumenti e metodi per la valutazione dell'impatto
organizzativo.
La Carta dei Servizi Formativi e i Regolamenti
Per poter garantire l’accesso alla formazione a tutto il personale risulta prioritario costruire un sistema di
strumenti e regole per la gestione della formazione aziendale. La scelta dell’azienda è quella di delineare
3-308
un insieme di regole che, in ultima analisi, dovranno andare a costituire la Carta dei Servizi Formativi per
il personale dipendente.
I luoghi della formazione
La realizzazione di una programmazione pluriennale della formazione implica la disponibilità di una
logistica adeguata alle dimensioni aziendali e funzionale alle esigenze didattiche. In questo ambito
l’obiettivo da perseguire è quello di individuare un assetto logistico che faciliti la pianificazione degli
interventi formativi. Sarà inoltre compito della struttura organizzativa per la formazione ampliare le
opportunità di fruizione attraverso la creazione di uno spazio web dedicato che preveda anche
l’implementazione di un Learning Content Management System (LCMS) e la creazione di learning point
per l’autoapprendimento diffusi nel territorio.
Le Fonti di Finanziamento
Tra le fonti di finanziamento attivabili per la realizzazione della formazione è possibile individuare:
•
Risorse derivanti dall’applicazione dei CC.CC.NN.LL. del personale dipendente e convenzionato e
stanziamenti aziendali destinati alla formazione e a progetti di innovazione.
•
Fondi regionali finalizzati
•
Quota parte degli introiti derivanti dai partecipanti esterni alle attività formative aziendali
•
Fondi dell’Unione Europea anche in concorso con altri enti o istituzioni
•
Risorse provenienti da attività di sponsorizzazione
La realizzazione delle diverse azioni consentirà all’azienda di disporre di un sistema formativo a lungo
termine in grado di garantire la formazione di tutto il personale e di quegli attori esterni per i quali
l’azienda costituisce il primo punto di riferimento.
3.7.2.4
Il sistema di Comunicazione Aziendale
La ASL di Cagliari, per la complessità della sua struttura organizzativa e l’eterogeneità dei servizi, ha la
necessità ed il dovere di affrontare la questione della propria capacità di comunicare e di relazionarsi con
il territorio e le persone che vi risiedono.
Una corretta comunicazione ed un efficace sistema relazionale sono alla base della qualità dei servizi
erogati e costituiscono uno dei fattori fondamentali di creazione della percezione positiva dei cittadini
relativamente alla propria azienda sanitaria.
3.7.2.4.1
La strategia di comunicazione aziendale
L’orientamento aziendale prevede, in relazione ai differenti ambiti di comunicazione, modalità specifiche a
fronte di esigenze diverse:
•
Comunicazione interna: informazione e relazione interna.
3-309
o
Esigenza: un alto livello di conoscenza e comprensione degli obiettivi
dell’azienda di appartenenza costituisce una premessa fondamentale per il
miglioramento dei servizi.
o
Modalità/Strumenti: la predisposizione di strumenti di comunicazione continuativi,
attraverso i quali strutturare il contatto permanente con la propria organizzazione.
•
Comunicazione esterna: informazione e relazione con i cittadini/assistibili ed in particolare gli utenti e
le organizzazioni verso cui sono indirizzate le azioni progettuali e le decisioni aziendali.
o
Esigenza: un’esigenza di riconoscibilità immediata dell’Azienda, Settore o
Progetto nel suo complesso, magari attraverso l’elaborazione di un’apposita
immagine, che lo identifichi e lo distingua.
o
Modalità/Strumenti: individuazione di messaggi guida da legare all’immagine
dell’Azienda, Servizio o Progetto e scelta della strategia e degli strumenti adatti a
veicolarlo.
•
Comunicazione istituzionale: relazione tra i soggetti pubblici, le organizzazioni di rappresentanza, i
mezzi di comunicazione; coloro cioè che hanno un’attività di comunicazione che contribuisce al
formarsi della pubblica opinione.
o
Esigenza: pianificazione di una strategia di pubbliche relazioni articolata e
costante nel tempo che garantisca un monitoraggio continuo della qualità della
comunicazione
o
Modalità/Strumenti: comunicazioni ufficiali ed incontri periodici (anche tematici) di
aggiornamento e programmazione in modo da avere feedback e possibilità di
fine tuning costanti.
3.7.2.5
Le aree operative della Comunicazione aziendale
In relazione all’orientamento aziendale è possibile riepilogare sinteticamente le aree operative della
comunicazione.
Stampa e rapporto con i mezzi di comunicazione
I rapporti con gli organi di stampa dovranno essere attività svolta in modo strutturale, mediante la
promozione di incontri coi i direttori o i capo redattori o altri referenti delle testate giornalistiche e delle
televisioni locali; gestiti nel tempo a cura dell’area d’intesa con la Direzione Aziendale.
Le relazioni con i mezzi di comunicazione quali stampa, televisioni e radio potranno svilupparsi in
particolare in:
•
conferenze stampa, organizzazione e contatto con le redazioni e giornalisti;
•
note stampa: redazione e l’invio ai diversi mezzi;
•
interviste programmate;
•
elaborazione e verifica testi finalizzata alla semplificazione del linguaggio.
Informazione e Relazione con i Cittadini/Assistibili/Assistiti
3-310
Quest’area di lavoro sviluppa l’aspetto dell’informazione e dell’uso dei mezzi di comunicazione per
migliorare la conoscenza dei diversi servizi, dei programmi e delle opportunità relative all’offerta
assistenziale. Attraverso strumenti informativi, che permettano all’utente di agire in piena autonomia o di
richiedere un supporto orientativo da parte di operatori specializzati nell'area della comunicazione.
Per tale area la direzione intende impegnarsi in una serie di azioni riepilogate nei punti successivi:
•
progettazione e realizzazione dell’immagine coordinata della ASL e di tutti gli strumenti (manifesti,
depliant, spot, ecc.) necessari a realizzare le campagne di comunicazione programmate;
•
progettazione e realizzazione di guide, prodotti multimediali e altre iniziative editoriali tematiche che
aiutano i cittadini nel rapporto con la Pubblica Amministrazione e favoriscano l’integrazione e la
cittadinanza di specifiche categorie di persone (giovani, anziani, stranieri, ecc.).
•
ideazione e implementazione del sito web della ASL Cagliari, con particolare attenzione allo sviluppo
delle aree informative, promozionali, dei servizi on line e di e-governement.
•
realizzazione di indagini di customer satisfaction dei servizi e sulla valutazione dei cittadini relativa all’attività dei
responsabili politici del territorio
Relazione con le Istituzioni
L’integrazione a livello unitario aziendale anche della relazione con le istituzioni consente di avviare un
processo di comunicazione coerente e univoco anche se i soggetti ai quali si rivolge la comunicazione
rende necessario una maggiore capacità di presidio e di ricerca della flessibilità necessaria in relazione
alle differenti tipologie di comunicazioni quali ad es.:
•
eventi o esigenze urgenti rispetto ai quali è necessaria una pronta e costante informazione e
validazione delle scelte anche attraverso l’utilizzo di strumenti informali (telefono o incontri non
pianificati);
•
le politiche aziendali sia a livello di sistema che di orientamento della gestione per le quali sono
necessari contatti continui, ripetuti e programmati.
House Organ
Nell’ambito della strategia comunicativa aziendale, uno strumento fondamentale di comunicazione nei
confronti delle differenti categorie di stakeholder è rappresentato dall’House Organ.
L’House Organ, in coerenza con la strategia generale, costituisce uno spazio nell’ambito del quale
l’Azienda possa comunicare i fatti rilevanti della gestione o le principali decisioni o programmi sviluppati a
livello aziendale e sarà rivolto ai due ambiti di riferimento previsti:
•
Ambito Esterno:
o
soggetti Istituzionali: Regione, Provincia, Comuni, altre Aziende Sanitarie
Pubbliche del SSR, Case di Cura;
o
non istituzionali: Utenti delle strutture di assistenza, Assistibili, Associazioni di
Volontariato, etc,
•
Ambito interno:
3-311
o
dipendenti;
o
organizzazioni Sindacali.
L’House Organ è sviluppato e gestito dall’area Comunicazione; sarà predisposto, inizialmente in un’unica
versione, a regime in versioni differenti in relazione alle classi di stakeholder, con cadenza bi-trimestrale e
con il supporto dei diversi referenti per area di interesse/ambito gestionale.
Bilancio Sociale
Il Bilancio Sociale è uno strumento per riaffermare e legittimare il ruolo delle amministrazioni pubbliche
nella società, per esplicitare il rapporto tra il processo di formulazione e attuazione delle politiche
pubbliche o di erogazione di servizi e il livello di benessere della collettività, di valore prodotto per i
cittadini. Il termine Bilancio Sociale, spesso, si usa per indicare in senso generico un qualsiasi documento
di rendicontazione sociale; in realtà nel corso degli anni le aziende Sanitarie hanno sperimentato diversi
strumenti tra questi la ASL di Cagliari intende adottare e predisporre il Bilancio Sociale Annuale quale
documento di rendicontazione sociale più diffuso sia in ambito pubblico che privato.
Si tratta di un documento riferito ad un’attività, quindi normalmente coincidente con il periodo del bilancio
d’esercizio, che rende conto in una prospettiva consuntiva e programmatica:
•
della Mission e delle strategie dell’ente;
•
dei progetti e delle attività realizzate;
•
dei risultati prodotti e degli effetti per i portatori di interesse.
3.7.2.6
Il sistema di rendicontazione sociale
Negli ultimi anni gli strumenti di rendicontazione hanno visto una forte diffusione sia nelle aziende private
che nelle aziende pubbliche. Le aziende (private e pubbliche) hanno utilizzato questi strumenti per
verificare e controllare gli effetti, diretti ed indiretti, prodotti dalle loro politiche, dai loro programmi e dallo
svolgimento dell’attività, per i propri interlocutori, completando le informazioni contabili presenti nei bilanci
ordinari.
Per quanto riguarda le Aziende Sanitarie, uno degli strumenti più utilizzati è il bilancio sociale; l’adozione
di questo strumento unitamente ai documenti di bilancio ordinari sta diventando una pratica sempre più
diffusa. Le stesse che hanno adottato questi strumenti hanno potuto apprezzare benefici in termini di:
•
miglioramento del rapporto con gli interlocutori locali e istituzionali di riferimento;
•
evidenza degli effetti prodotti per gli utenti (effettivi e potenziali) attraverso le scelte e le azioni
sviluppate;
•
maggiore trasparenza e diffusione di informazioni;
•
maggiore qualificazione degli strumenti di programmazione ordinari.
In generale, gli strumenti di rendicontazione si propongono di conseguire i seguenti obiettivi:
•
fornire a tutti gli interlocutori un quadro complessivo dei risultati conseguiti, aprendo un processo
interattivo di comunicazione sociale;
3-312
•
fornire informazioni utili sulla qualità delle attività svolte per ampliare e migliorare le conoscenze e le
possibilità di valutazione e di scelta degli interlocutori.
Il Bilancio sociale rappresenta e descrive i risultati raggiunti dall’amministrazione partendo dalle priorità
individuate con la finalità di fornire agli interlocutori dell’Azienda (gli stakeholder) tutte le informazioni per
verificare i risultati raggiunti rispetto alle politiche impostate ed i programmi avviati.
La ASL intende fare propria questa finalità attraverso la strutturazione di un vero e proprio sistema di
rendicontazione sociale all’interno dell’Azienda che consenta di arrivare alla predisposizione del Bilancio
Sociale. Il percorso prevede differenti fasi che è possibile riepilogare con una breve descrizione nei punti
seguenti
Individuazione delle voci/indicatori e costruzione del flusso informativo contabile (sociale)
L’obiettivo di questa fase consiste nella definizione del flusso di informazioni necessarie per la
costruzione del bilancio sociale. Nella definizione degli indicatori andranno considerati gli aspetti definiti
nella fase precedente: le informazioni contenute nel Bilancio sociale devono infatti essere collegate con i
valori-guida e con le politiche ed i programmi aziendali.
Le attività da svolgere sono quindi:
•
esplicitazione e analisi delle competenze e degli ambiti in cui l’azienda ha potere decisionale;
•
definizione dei parametri di controllo che misurano gli outcome delle attività;
•
costruzione del flusso informativo contabile;
•
definizione tempistica e modalità di raccolta delle informazioni.
Coinvolgimento degli stakeholder
L’obiettivo di questa fase consiste nell’introduzione nel processo di costruzione del bilancio della voce
degli stakeholder per migliorare la completezza e la trasparenza della comunicazione e per avviare un
processo di ascolto/dialogo sulle attese e sui bisogni degli stakeholder.
Uno dei punti qualificanti dei sistemi di responsabilizzazione deve essere proprio il coinvolgimento degli
stakeholder in un’ottica di ascolto/dialogo. E’ necessario quindi identificare tutti gli stakeholder
descrivendone le principali caratteristiche anagrafiche e le principali aspettative.
E’ indispensabile inoltre predisporre un piano per il coinvolgimento graduale nel tempo di tutti gli
stakeholder (anche utilizzando differenti criteri e strumenti).
Le attività da svolgere saranno:
•
definizione degli stakeholder;
•
definizione del programma di coinvolgimento;
•
coinvolgimento degli stakeholder.
Raccolta e analisi delle informazioni
L’obiettivo di questa fase consiste nella raccolta delle informazioni che saranno contenute nel Bilancio
sociale e nell’analisi e commento delle informazioni stesse.
3-313
Oltre alle informazioni definite nel flusso informativo contabile predisposto, andranno predisposti una
serie di prospetti contabili che mettano in evidenza le risorse economico-finanziarie utilizzate e le fonti di
finanziamento.
Le attività da svolgere sono:
•
richiesta informazioni ai referenti;
•
raccolta dati e analisi;
•
costruzione dei prospetti contabili;
•
verifica dei commenti con referenti.
Redazione del Bilancio Sociale
L’obiettivo di questa fase è quello di sviluppare il contenuto del documento che costituirà il Bilancio
Sociale dell’Azienda; le informazioni raccolte nelle fasi precedenti verranno strutturate, sintetizzate ed
esposte nel documento.
Le attività da svolgere sono:
•
raccolta del materiale;
•
organizzazione e impostazione del documento;
•
redazione del documento;
•
verifica e validazione.
3.8
Politiche di miglioramento dell’efficienza e di razionalizzazione nell’uso delle
risorse
3.8.1
Razionalizzazione del processo di acquisto
La Direzione aziendale ha avviato a partire dall’anno 2005 un’analisi dell’area approvvigionamenti con
particolare riferimento al processo di acquisto con la finalità di arrivare, attraverso l’identificazione delle
criticità e gli ambiti di miglioramento, a definire le alternative di progettazione per migliorare le
performance del processo in termini di:
•
aumento del livello di appropriatezza degli acquisti;
•
realizzazione di risparmi ed economie in fase di acquisto;
•
efficientamento del processo in termini di consumo di risorse umane;
•
snellimento dei tempi necessari per la gestione delle varie fasi del processo;
•
aumento della correttezza sostanziale e dell’efficacia delle operazioni amministrative.
L’analisi condotta per le differenti tipologie di beni acquistati dall’azienda e per le differenti macroattività
nelle quali può essere suddiviso il macroprocesso di acquisto, ha permesso l’individuazione di alcune
criticità riportate di seguito.
•
Definizione della base di acquisto aziendale e impostazione delle procedure di acquisto:
3-314
o
mancanza di una base di acquisto unitaria a livello delle strutture e a livello
aziendale (prontuari, cataloghi, etc.);
o
ridondanza e frammentarietà delle procedure di acquisto (numerosità e
frequenza richieste particolari);
o
mancanza di un presidio unitario ed integrato (aspetti tecnico/sanitari e
amministrativi) delle procedure di acquisto;
o
scarsa responsabilizzazione dei centri di spesa (farmacie ed economati) sulla
previsione dei consumi ed il rispetto dei budget di acquisto (se previsti).
•
Ordinazione da Unità Operative e da gestione del magazzino:
o
disomogeneità nel ruolo di filtro e di verifica delle richieste da parte dei “centri di
spesa” (farmacia);
o
rilevante entità degli acquisti urgenti e con dichiarazione di scelta;
o
mancanza
di
una
relazione
contrattuale
unica
tra
l’azienda
ed
i
grossisti/depositari (richieste urgenti: prezzi diversi per medesimi beni);
o
•
disallineamento tra giacenze fisiche e giacenze da procedura informatica.
Logistica interna:
o
informazione sui consumi di periodo non corretta per la mancata distinzione tra
l’acquistato ed il consumato da parte delle Unità Operative a livello informativo
(reparti non collegati in procedura di magazzino).
•
Ciclo passivo:
o
colli di bottiglia in fase di liquidazione a causa di errori, ritardi o omissioni in fase
di ordinazione (es. riferimenti a delibere di spesa) e di gestione documentale;
o
ridondanza e disomogeneità nelle procedure di liquidazione (numero elevato di
passaggi cartacei per avere verifica di congruità sostanziale);
o
scarsa rintracciabilità delle fatture in fase di liquidazione (in particolare dai centri
di spesa all’ufficio fatture).
•
Criticità trasversali alle macroattività:
o
mancanza di integrazione informativa tra le fasi del ciclo di acquisto (bilancio
preventivo, procedure di acquisto, ordinazione, gestione di magazzino,
liquidazione) a causa di prassi e impostazione del Sistema Informativo;
o
eccessivo volume di flussi cartacei tra i servizi con rallentamenti e inefficienze
nell’intero processo;
o
coesistenza di differenti livelli di accentramento e decentramento di determinate
attività all’interno della stessa fase (es. procedure di acquisto, liquidazione).
3-315
La diagnosi complessiva sull’area ha consentito di ricondurre le criticità dei processi di acquisto a tre
determinati maggiormente rilevanti:
•
la mancanza di un disegno razionale e unitario dei processi di acquisizione:
o
si riscontrano problemi dovuti a stratificazione e sovrapposizione di prassi
differenti in strutture aziendali differenti, solo a volte corrette con linee guida e
regolamenti aziendali –non sempre rispettati-;
o
ridondanze e prassi disomogenee si ritrovano nelle fasi di ordinazione, logistica
interna, ciclo passivo, controlli di congruità ed inventariazione;
•
la cultura organizzativa e in particolare le difficoltà nelle interazioni orizzontali e verticali:
o
mancanza di programmazione a tutti i livelli e conseguente ricorso alle urgenze
ed alla gerarchia;
o
scarsa attitudine al “controllo sostanziale” (rispetto dei consumi previsti,
conformità degli ordini rispetto alle deliberazioni di spesa) in favore del controllo
“formale” (delibere a ratifica, dichiarazioni di scelta, etc.);
o
tendenza all’ “appropriazione” delle procedure e degli strumenti (anche
informatici)
ed
alla
specificità,
scarsa
propensione
all’integrazione
ed
all’interazione orizzontale;
o
duplicazione di attività (es. liquidazione);
o
mancanza di presidio di aree critiche e condivise (es. procedure di acquisto);
o
rapporto non risolto tra accentramento e decentramento delle attività
appartenenti a medesime fasi del processo.
•
il non adeguato supporto offerto dai sistemi informativi automatizzati:
o
in molti casi problemi legati alla mancanza di adeguata personalizzazione delle
impostazioni del sistema AS400 (blocchi, aggiornamenti, etc.) o di sfruttamento
delle potenzialità di integrazione tra “moduli” del sistema;
o
copertura non completa del sistema in relazione alle attività amministrative
(gestione personale, trattamento tributario, etc.);
o
collegamento “fisico” dei servizi amministrativi alla procedura non completo, in
particolare nelle strutture ospedaliere;
o
eccessivi flussi cartacei;
o
duplicazione di attività a causa di mancata integrazione tra le fasi;
o
decentramento amministrativo non complete.
A fronte dei risultati dell’analisi e la diagnosi complessiva del sistema, sono stati definiti alcuni
orientamenti di fondo nella riprogettazione dei processi amministrativi e gestionali, finalizzata al
raggiungimento degli obiettivi di miglioramento attesi, che vengono riepilogati sinteticamente nei seguenti
3-316
punti e che costituiscono, per una parte, gli indirizzi in base ai quali è in corso di elaborazione il nuovo
regolamento degli acquisti.
L’identificazione di basi di acquisto aziendali uniche e non ridondanti
Al fine di arrivare a definire nell’ambito degli acquisti a livello aziendale dei riferimenti unitari e
standardizzati attraverso l’introduzione di alcune innovazioni in termini di strumenti e modalità:
•
prontuari aziendali (farmaci) e cataloghi unici dei beni (sanitari e non sanitari) per la
omogeneizzazione ed unificazione della base di domanda aziendale;
•
la semplificazione delle anagrafiche con il loro collegamento con i conti di bilancio per la gestione in
fase di acquisto-ordinazione;
•
l’accorpamento delle richieste/esigenze specifiche delle singole U.O. o delle singole macrostrutture al
fine di determinare un fabbisogno a livello aziendale e ridurre il numero delle procedure attivate per la
stessa tipologia di bene.
Capacità di programmazione dell’acquisto di beni di consumo e di investimento
L’evoluzione del modello di approvvigionamento dell’Azienda passa attraverso il cambiamento di ruolo
(da traduttore amministrativo delle richieste delle diverse U.O. – Servizio Amministrativo degli acquisti - a
gestore della politica degli acquisti dell’Azienda – Buyer-) e di approccio metodologico ed operativo
passando da una logica push (acquisto quello che mi viene richiesto dalle UO) ad una logica pull (in base
al programmato approvvigiono le U.O. dei differenti fattori produttivi).
Tale cambiamento si ritiene possibile solo attraverso alcuni cambiamenti quali:
•
la strutturazione delle procedure di budgeting per macrofattore produttivo e responsabilizzazione del
referente nella fase di definizione del fabbisogno e monitoraggio degli acquisti e consumi;
•
il
rafforzamento
della
funzione
di analisi
tecnica
e
presidio
continuo
del
mercato
di
approvvigionamento aziendale (a partire dall’area farmaci e dispositivi medici) in modo unitario e
specializzato, attraverso la costituzione di un nucleo di professionisti in relazione alle differenti
macrocategorie merceologiche in grado di garantire assicurare un adeguato supporto specialistico
per gli aspetti tecnici e di mercato;
•
monitoraggio e aggiornamento costante delle dotazioni tecnologiche e regolamentazione delle
proposte di sostituzione in base ad una metodologia definita su algoritmi che tengano conto di alcuni
elementi (tasso di obsolescenza, produttività dell’apparecchiatura, economicità della manutenzione,
etc) e consentano la definizione delle proposte di investimento per le diverse strutture dell’Azienda.
Miglioramento delle performance nella gestione delle procedure di acquisto
La riorganizzazione del modello di approvvigionamento non può prescindere dall’attivazione di soluzioni
che consentano un miglioramento delle performance nella gestione delle procedure di acquisto in termini
di efficacia (acquisti coerenti con le esigenze) ed efficienza (il rispetto dei tempi previsti), attraverso alcuni
cambiamenti:
3-317
•
unificazione e rafforzamento della funzione di impulso (pull) alla programmazione del fabbisogno per
ridurre il numero di procedure di acquisto e degli acquisti urgenti;
•
riduzione delle eccezioni con particolare riferimento alle dichiarazioni di scelta attraverso lo sviluppo
della funzione consultiva rispetto alle esigenze delle differenti UO;
•
l’introduzione di nuove modalità di gestione delle gare con l’intervento su alcuni apsetti critici:
o
composizione delle commissioni (“specializzazione” e stabilità rispetto a logiche
di rotazione)
o
identificazione dei ruoli con la previsione di componenti esterni “tecnici” per
ambiti non presidiati o presidiabili (anche per mancanza di tempo) dalle
competenze presenti in azienda e di un certificatore del rispetto dei tempi (che
per ipotesi può essere lo stesso segretario;
o
tempificazione delle varie attività per definire delle scadenze certe e del periodo
di avvio delle procedure per evitare di incorrere in proroghe di precedenti
assegnazioni;;
o
selezione delle procedure secondo criteri specifici relativi a formalità, tempi ed
economicità della procedura stessa.
La gestione della responsabilità sul consumo dei fattori produttivi ed ai servizi in appalto
Alla strutturazione delle procedure di budgeting deve corrispondere, come fase determinante per le
performance complessive aziendali, la previsione di responsabilità specifiche per il monitoraggio/controllo
sul consumo dei fattori produttivi attraverso:
•
l’introduzione mediante lo strumento del budget di un sistema di responsabilizzazione dei Centri di
Responsabilità sul consumo di fattori produttivi;
•
l’identificazione di soggetti responsabili del controllo sul consumo di macrofattori
o
conoscere con tempestività e correttezza sostanziale i consumi di periodo dei
CdR;
o
essere legittimati e competenti per l’interazione con i responsabili dei CdR in
relazione ai comportamenti “correttivi”;
o
•
fare da interfaccia tra direzione aziendale strutture decentrate.
l’individuazione, anche in sede di capitolato, del responsabile del controllo sul servizio dato in appalto
che, con il supporto degli effettivi fruitori del servizio, certifichi la sua rispondenza con quanto definito;
•
l’introduzione di adeguate soluzioni informatiche che consentano attraverso la revisione dei
collegamenti con transazionali, di migliorare la conoscibilità e rendere fruibile l’andamento dei
consumi.
Riduzione della dispersione delle attività legate all’acquisto
La previsione di una centralizzazione di tutte le attività legate all’acquisto a livello aziendale consente di
ridurre il numero complessivo di procedure, andando ad eliminare alcune anomalie (acquisti cosiddetti
3-318
“informali”), e di attivare la funzione di analisi e verifica del mercato a livello centrale in modo da
sviluppare competenze che possono offrire il servizio per l’intera azienda e conseguire economie di scala
in relazione ai volumi di attività complessivi e non riferiti a singole macrostrutture.
Informatizzazione a supporto dei processi amministrativi
Al fine di rendere possibile il “funzionamento” del modello, è necessaria, come analizzato meglio nel
paragrafo specifico, una riconfigurazione dell’attuale sistema informatico che consenta:
•
una reale integrazione tra le fasi dei processi del ciclo passivo anche tra i differenti servizi
amministrativi (bilancio, acquisti e tecnico);
•
un’adeguata automazione dei processi con un minore ricorso alla “carta” ed un collegamento tra
Centro (Servizi Centrali) e Periferia (UO);
•
adeguato supporto al ciclo di programmazione (fissazione budget per Presidio, CdR e fattore
produttivo) e controllo (consumo periodico)
•
adeguato supporto alla gestione del patrimonio;
•
la disponbilità di informazioni per le decisioni.
3-319
3.8.2
Politiche area della logistica
Le politiche dell’area logistica - intese in questo paragrafo in senso ampio, quindi come quell’insieme di
attività che riguardano l’approvvigionamento complessivo a livello aziendale e la distribuzione, nelle
differenti unità operative utilizzatrici, dei fattori produttivi nel processo assistenziale - attengono a due
ambiti, riportati nei punti successivi e descritti nelle pagine successive, ritenuti maggiormente critici e
rilevanti in ambito aziendale:
•
il polo logistico aziendale
•
la dose unitaria
3.8.2.1
Il Polo Logistico Aziendale
La Direzione aziendale intende avviare un processo di reingenerizzazione logistico-informatica della
gestione dei farmaci, dei materiali sanitari, e dei beni di consumo economali (in corso di valutazione).
L’attuale politica logistica dell’Azienda è basata su una forte autonomia logistica dei Presidi Ospedalieri e
delle Farmacie Territoriali e su un sistema informativo costruito per soddisfare le esigenze della
contabilità di magazzino.
Questa impostazione, che ha comportato la creazione di Magazzini di Presidio e di Unità Operativa gestiti
secondo modelli indipendenti e non integrati, consente solo parzialmente di cogliere importanti sinergie
legate alle modalità di gestione dei processi di approvvigionamento.
Le sinergie attivabili a livello aziendale riguardano:
•
la gestione integrata delle scorte, che consente miglioramenti nella puntualità delle consegne, nella
loro affidabilità e nella capacità di reperire tempestivamente i fattori produttivi;
•
la tracciabilità dei prodotti;
•
il contenimento dei valore del materiale in giacenza;
•
la separazione fra processi sanitari e processi logistici, potenziando le economie derivanti
dall’uniformazione e dall’aggregazione di percorsi simili oggi replicati a livello di Presidio o di Unità
Operativa.
Con la realizzazione di un Polo Logistico Aziendale si intende concentrare in un unico punto
l’organizzazione, le attività, le competenze e le strutture legate al flusso fisico e informativo delle merci,
tanto fra l’azienda e gli interlocutori esterni, quanto fra le diverse unità produttive interne all’azienda
stessa. Ciò comporterà la revisione, l’informatizzazione e la standardizzazione dei processi di
approvvigionamento, nonché la creazione di un Magazzino Unico Centralizzato che sostituisca tutti i
magazzini decentrati presso i Presidi e le Unità Operative della ASL.
Oggi il processo è caratterizzato da un elevato volume delle scorte detenuto dalle unità operative e dai
magazzini decentrati - dovuto alla necessità di detenere scorte di sicurezza che consentano di erogare le
prestazioni indipendentemente dalla programmazione delle stesse (logica push) – e da una spiccata
frammentazione e personalizzazione dei processi di approvvigionamento, con evidenti duplicazioni
3-320
d’attività, di strutture dedicate, e quindi con un livello di performance complessiva che presenta importanti
margini di miglioramento.
La costituzione di un Polo Logistico Aziendale, inteso quanto meno come modello organizzativo unitario
che preveda un magazzino unico centralizzato di farmaci, dispositivi medici e materiale economale,
intende perseguire alcuni obiettivi prioritari:
•
l’abbattimento delle scorte detenute presso le Unità Operative e presso i magazzini decentrati
attraverso l’approntamento di processi di approvvigionamento che forniscano tempestivamente alle
Unità Operative “ciò che serve” sulla base della pianificazione delle attività e sulla base sulla base
delle necessità legate all’emergenza e all’urgenza (logica pull)
•
la razionalizzazione del processo di approvvigionamento attraverso:
o
la distinzione fra competenze di tipo core, legate all’attività tipica di regolazione,
controllo ed erogazione di servizi legati e connessi ad assicurare la disponibilità
di prodotti sanitari, e competenze di tipo peripheral (o non core business) – di
logistica integrata, legate al Supply Chain Management;
o
la focalizzazione di tutti gli attori sulle attività che, stante la propria competenza,
consentono di generare il maggiore valore aggiunto;
•
la standardizzazione e la concentrazione in un unico punto “specializzato” di tutti i processi logistici
legati a:
o
ricezione controllata stoccaggio della merce in un sito unico a livello aziendale;
o
controllo e verifica delle giacenze di magazzino in coerenza con le esigenze delle
U.O. ed i tempi di approvvigionamento e fornitura;
o
ricevimento e valutazione delle richieste di prodotti dalle Unità Operative;
o
predisposizione delle consegne e conseguente distribuzione alle Unità Operative
dei prodotti e materiali richiesti
o
•
compattazione, predisposizione ed emissione degli ordini verso i fornitori;
la valorizzazione e il migliore impiego delle risorse umane, in particolare personale di Farmacia e
personale Infermieristico delle Unità Operative in parte dedicato a compiti amministrativi ed operativi.
3-321
Figura 150 – Il Polo logistico
acquisto
FORNITORI
OSPEDALI
richiesta fornitura
invio ordine
Fornitore 1
Presidio 1
Fornitore 2
Presidio 2
POLO
LOGISTICO
AZIENDALE
APPROVVIGIONAMENTO
DISTRIBUZIONE
Fornitore 3
Fornitore ...
Presidio 3
OTTIMIZZAZIONE DEL
FLUSSO LOGISTICO
Presidio ...
La realizzazione di un Polo Logistico dell’Azienda ASL n. 8 può avvenire attraverso differenti modalità che variano da una gestione logistica completamente esternalizzata (outsourcing) ad una soluzione
“interna”, implementata attraverso lo sviluppo e l’acquisizione delle competenze e delle strutture – e
differenti orizzonti temporali. Al momento è in corso di elaborazione uno studio di fattibilità che consentirà
alla Direzione la valutazione delle differenti soluzioni prospettate.
Importanza fondamentale è assunta dallo sviluppo di un sistema informativo integrato che consenta di
controllare l’intero processo: dalla rilevazione del fabbisogno al consumo del fattore produttivo; dal
controllo delle giacenze alla predisposizione degli ordini ai fornitori fino al controllo della merce
consegnata e alla preparazione delle consegne alle Unità Operative. Si vedrà nel successivo paragrafo
relativo alla “Dose Unitaria” come nella gestione del Farmaco il processo “prescrizione – consumo”
assuma, in quest’ottica, una valenza strategica.
3-322
3.8.2.2
Progetto Dose Unitaria del Farmaco
Il sistema tradizionale o “a scorte” di distribuzione e somministrazione dei farmaci, schematicamente
rappresentato nel grafico seguente, è quello storicamente utilizzato nei Presidi Ospedalieri italiani.
In tale sistema il compito del Servizio di Farmacia è quello di rifornire le scorte di reparto, la richiesta di
farmaci non è relativa ad un singolo paziente ma cumulativa di un’intera Unità Operativa ed una volta
acquisiti dal reparto i farmaci, opportunamente “preparati” dal personale infermieristico, vengono
somministrati, in base alle terapie definite, ai pazienti.
Figura 151 – Processo di richiesta farmaci
Modello Tradizionale
Medico
Prescrizione
Medica
Infermiere Caposala
Farmacia
Ospedaliera
Trascrizione
su quaderno
infermieristico
Controllo
Armadio
Farmaceutico
Da
reintegrare?
Richiesta
reintegro
scorte
si
no
Preparazione
terapie
Invio alla
Farmacia
Ospedaliera
Somministrazi
one al
paziente
Verifica
Rischiesta
Allestimento
Carrelli
Scarico
Amministrativo
al reparto
Invio alla
UnitàOperativa
Il sistema così come descritto sopra, presenta alcune criticità:
•
la prima criticità di questo sistema è legata alla gestione dell’Armadio Farmaceutico di Reparto: i
farmaci possono restare inutilizzati e scadere ed è elevata la quota di farmaci non utilizzati
completamente (confezioni aperte ma non terminate);
•
il secondo aspetto critico è legato al fatto che la gestione del farmaco coinvolge pesantemente gli
Infermieri Professionali, che devono dedicare molta parte del proprio tempo alla gestione
dell’Armadio Farmaceutico, nonché all’analisi delle prescrizioni dei medici, alla preparazione e alla
somministrazione delle terapie a discapito della loro funzione primaria di assistenza al paziente;
3-323
•
il terzo aspetto critico è legato alla sicurezza, intesa in termini di incidenza sul numero di ricoveri degli
errori di terapia.
Queste criticità, riscontrate anche a livello aziendale, hanno suggerito, in passato, l’opportunità di
sperimentare un nuovo sistema di distribuzione e somministrazione dei farmaci a livello di singola unità
operativa e di paziente in ambito aziendale; tale sistema, schematicamente rappresentato nel grafico
seguente, si basa su di una diversa concezione del rapporto Farmacia/U.O./Paziente, in quanto prevede
la preparazione e la distribuzione giornaliera ad ogni U.O. del farmaco per il singolo paziente, in singola
dose ed in orari predefiniti. Ciò consente di personalizzare l’impiego dei farmaci, ridurre le scorte delle
U.O. e monitorare tutto il processo, dalla prescrizione alla somministrazione.
Figura 152 – Processo di impiego dei farmaci
3-324
Le modalità operative in cui si sostanzia il modello consentono di:
•
personalizzare l’impiego di farmaci a livello di singolo paziente e non di unità operativa;
•
ridurre il livello delle scorte nelle Unità Operative;
•
razionalizzare e monitorare tutto il processo, che viene guidato dalla prescrizione informatizzata alla
somministrazione. Non vi potrà essere somministrazione senza prescrizione da parte del medico.
Per quanto riguarda la sicurezza, si tratta di un modello di distribuzione che prevede un elevato tasso di
automazione e informatizzazione, con un sistema di prescrizione informatizzato che produce una
richiesta effettuata in relazione alla terapia definita dal medico che, una volta validata dal Servizio
Farmaceutico, funge da distinta base per il sistema di confezionamento delle dosi unitarie. Ciò porta ad
una importante diminuzione degli errori di somministrazione.
Da punto di vista organizzativo l’equipe assistenziale si arricchisce dell’apporto più qualificato del
Farmacista, che è chiamato a valutare ogni singola terapia prescritta esercitando la propria attività di
esperto del farmaco in stretta collaborazione con il personale medico, alleggerendo il personale
infermieristico di tutte quelle attività non consone alla propria funzione primaria.
L’orientamento della Direzione Aziendale è di potenziare ed estendere il modello organizzativo/operativo
della “Dose Unitaria del Farmaco”, sperimentato con ottimi risultati (sia in termini economici che di
qualità), presso il Presidio Ospedaliero “Santissima Trinità” che prevede la preparazione giornaliera presso la Farmacia Ospedaliera, e, in prospettiva, presso il Polo Logistico Sanitario (invece che presso le
singole Unità Operative) - e la distribuzione ad ogni Unità Operativa della terapia farmacologica per ogni
singolo paziente, opportunamente confezionata in dosi unitarie appunto secondo l’orario di
somministrazione previsto dalla terapia farmacologia specifica.
Dal punto di vista operativo, si intende in una prima fase proseguire nell’implementazione del modello
della “Dose Unitaria”, estendendolo progressivamente a tutti i reparti del Presidio Ospedaliero nell’ambito
del quale è stata sviluppata la sperimentazione, attraverso l’acquisizione di una soluzione maggiormente
automatizzata che consenta una maggiore efficienza del processo oggi ancora troppo “labour intensive”
rispetto alla reali possibilità di automazione con il ricorso alla tecnologia
Successivamente, con la strutturazione dell’hub unico aziendale, si prevede l’estensione della
metodologia di somministrazione negli altri Presidi Ospedalieri a gestione diretta (di area metropolitana)
con lo spostamento ed il potenziamento della tecnologia acquisita per l’estensione della sperimentazione
a tutti i reparti del Presidio SS Trinità.
3-325
3.8.3
Il Governo delle Risorse Umane
Le risorse umane costituiscono un asset fondamentale per le aziende sanitarie, quali aziende di servizi
altamente professionali rivolti alla persona ed erogati sostanzialmente da persone, in quanto il corretto
funzionamento delle Aziende ed il loro sviluppo futuro è basato sulle competenze (intese quali insieme di
conoscenze, abilità ed esperienze), orientamenti e comportamenti delle risorse che costituiscono
l’organismo personale dell’Azienda.
La gestione delle Risorse Umane costituisce dunque una variabile organizzativa essenziale per tutte le
aziende e, in quelle sanitarie, riveste una rilevanza strategica per alcuni elementi ritenuti rilevanti:
•
la complessità dei processi “produttivi” e delle combinazioni economiche nelle quali si sostanzia il
complesso delle attività finalizzate al perseguimento di obiettivi strategici e della mission in generale;
•
la rilevanza che il fattore risorsa umana assume nelle combinazioni produttive che caratterizzano le
aziende sanitarie nei differenti ambiti di gestione;
•
il livello medio di professionalità dei differenti operatori che a vari livelli sono inseriti nei processi
produttivi che prevedono apporti specifici;
•
la natura relazionale e personalizzata dei processi assistenziali che vedono le risorse coinvolte
nell’intero processo assistenziale (dalla scelta della modalità di risposta alla effettiva erogazione
dell’assistenza).
Ad oggi e storicamente la ASL di Cagliari non ha presidiato tale variabile organizzativa investendo invece
su un altro aspetto di governo che è costituito dall’amministrazione del personale che ha un minore
impatto sull’efficacia ed efficienza dei processi gestionali sviluppati a livello aziendale.
La Direzione Aziendale ha, in parte già ad oggi, intenzione di investire in competenze e strumenti di
gestione (come riportato nel paragrafo sui sistemi operativi) che consentano all’azienda di gestire e
sviluppare le risorse umane presenti in azienda partire dallo sviluppo di una effettiva valutazione della
dotazione organica rispetto alle caratteristiche attuali e future dell’organizzazione e dei livelli di assistenza
che si intendono garantire.
Nei prossimi paragrafi viene analizzato il trend storico del personale e vengono definiti gli orientamenti e
le evoluzioni previste in relazione ai cambiamenti ed agli obiettivi previsti nel presente Piano.
3.8.3.1
Il trend storico del personale
Gli ultimi anni sono stati caratterizzati per le Aziende Sanitarie, e per tutta la pubblica Amministrazione in
generale, da indirizzi che orientavano alla progressiva riduzione del personale operante nelle stesse.
Tale fenomeno ha interessato chiaramente anche la ASL di Cagliari, come si evince dal grafico e dalla
tabella, e ha portato come conseguenza un trend storico del personale caratterizzato da un riduzione
complessiva ai vari livelli del personale ed un progressivo innalzamento dell’età media degli operatori,
soprattutto nell’area amministrativo-tecnica ed in parte anche in quella sanitaria (soprattutto a livello
dirigenziale).
3-326
Figura 153 – Trend Storico del personale
Trend Storico del Personale
RUOLO
Anno 2003
Anno 2004
Anno 2005
RUOLO AMMINISTRATIVO
655
638
610
RUOLO PROFESSIONALE
19
17
21
RUOLO SANITARIO
4.213
4.231
4.236
RUOLO TECNICO
1.137
1.093
1.048
TOTALE PER RUOLO
6.024
5.979
5.915
Figura 154 – Grafico del Trend storico del personale
Numero Dipend
Trend Storico Personale
RUOLOAMMINISTRATIVO
7.000
RUOLOPROFESSIONALE
6.000
RUOLOTECNICO
RUOLOSANITARIO
TOTALEPERRUOLO
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
Anno 2003
Anno 2004
Anno 2005
Anni
La dotazione organica, che rispetto all’anno 2004 si è ridotta del 1% (in termini di numero), dal punto di
vista della distribuzione appare sbilanciata verso l’area ospedaliera; riguardo invece al ruolo, quello
sanitario ovviamente risulta prevalente con più del 70%. In relazione alla consistenza ed alla distribuzione
costituisce un obiettivo prioritario della Direzione quello di arrivare ad un dimensionamento del personale,
in termini di quantità e competenze, nelle singole unità operative coerente con il livello e la tipologia di
attività svolta.
Dal 01.01.06 inoltre con le nuove acquisizioni dei territori delle ASL di Carbonia, Nuoro e Sanluri il
numero di dipendenti è salito notevolmente in relazione alle strutture sanitarie ed amministrative operanti
negli stessi.
Figura 155 –Dotazione organica acquisita dai nuovi territori
RUOLO
NUMERO
%
50
13%
272
69%
RUOLO TECNICO
75
19%
TOTALE RUOLO
397
RUOLO PROFESSIONALE
0%
RUOLO SANITARIO
3-327
A questi devono essere aggiunti i dipendenti a tempo determinato (21 unità).Rispetto ai dipendenti
acquisiti è necessario sottolineare che, anche se applicando i criteri che hanno determinato le dotazioni
organiche a livello regionale scaturisce un certo numero di personale in esubero proveniente dalla ASL n.
3 di Nuoro, in alcune strutture proprio di questa stessa ASL si evidenziano delle carenze rilevanti di
determinate figure (es. Anestesisti e nefrologi).
Pertanto anche per il personale acquisito e nelle stesse nuove strutture è necessario una rilevante
operazione di mappatura della distribuzione e razionalizzazione/potenziamento degli organici tra le
strutture in relazione ai livelli e tipologia di attività.
3.8.3.2
L’orientamento e l’evoluzione prevista delle risorse umane
La Direzione aziendale, in coerenza alle indicazioni nazionali (L. 311/04 c. 93 e c. 98; L. 266/05 e
L296/06 c. 565) e regionali (proposta di PSR), da un lato ha avviato la mappatura e la valutazione
complessiva dell’attuale distribuzione delle risorse umane nell’ambito dell’organizzazione e, dall’altro,
intende proseguire nella progressiva razionalizzazione del personale.
Le azioni strategiche alla base del processo di razionalizzazione del personale possono essere
riepilogate nei seguenti punti:
•
reengineering dei processi amministrativi e contabili anche in relazione all’acquisizione del nuovo
applicativo (nell’ambito della più generale implementazione del sistema informativo aziendale) che
preveda una effettiva automazione delle attività relative al ciclo passivo e attivo;
•
centralizzazione delle funzioni amministrative attualmente gestite nelle unità periferiche (direzioni
amministrative di presidio e di distretto) con ridefinizione delle funzioni attribuite e delle attività da
svolgere tra il centro e la “periferia”;
•
revisione dell’organizzazione dell’area tecnica aziendale e avvio della nuova policy per le attività di
manutenzione (area patrimonio e tecnologia) con l’individuazione delle attività da svolgere con
personale interno (make) e quelle da cedere all’esterno (buy);
•
mappatura e riallocazione del personale in funzione delle competenze possedute (dalle risorse) e
richieste (in relazione alle attività svolte nelle UO) e degli standard di performance definiti per le
differenti tipologie di U.O. articolate per classe;
•
utilizzo delle differenti forme di flessibilità per la copertura delle esigenze temporanee e definite nelle
U.O. di assistenza.
I risultati attesi in relazione allo sviluppo delle azioni strategiche sopra riportate sono:
•
una riduzione del personale amministrativo necessario per lo sviluppo delle attività nell’area
amministrativo-contabile conseguente alla riduzione delle attività e/o dei tempi previsti nell’ambito dei
processi “reingegnerizzati”;
•
la riallocazione con una progressiva riduzione del personale attualmente operante nelle unità
amministrative periferiche a seguito della centralizzazione delle funzioni e delle attività in relazione
alle economie di scala esistenti nello svolgimento di alcuni processi a livello aziendale;
3-328
•
riduzione del personale tecnico interno a beneficio di fornitori esterni impegnati sui servizi no core
dell’azienda (manutenzione del patrimonio infrastrutturale e tecnologico);
•
una corretta distribuzione del personale in relazione alle specifiche competenze e mansioni riferibili
alla qualifica e coerenti con le esigenze e gli standard definiti per le diverse classi di U.O. aziendali;
•
un sensibile ridimensionamento della dotazione organica operante nelle Unità Operative attuali, in
servizio con una conseguente riduzione dei costi complessivi come specificato sopra.
L’evoluzione attesa in relazione alla nuova struttura dell’offerta di assistenza determina la necessità di
avviare dei progetti “speciali” che rendono necessaria l’acquisizione di nuove figure professionali; i
principali sono riportai nell’elenco seguente:
•
Istituzione dell’Hospice
•
Potenziamento della Radioterapia e Medianica Nucleare
•
Sviluppo area oculistica
•
Potenziamento degli staff (area sanitaria)
•
Implementazione del Dipartimento di Salute Mentale
•
SerT a Senorbì
•
Centro Donna al P.O. Binaghi
•
Nuovo reparto di riabilitazione
•
Potenziamento area Radiologia (TAC, RMN)
L’evoluzione della dotazione delle risorse umane prevista in termini di nuovi progetti, potenziamenti,
sostituzioni di personale cessato e stabilizzazioni definite in sede di pianificazione può essere riepilogata
nella tabella seguente; comunque nella effettuazione delle scelte operative costiuiranno riferimento le
risorse economiche previste nei bilanci di previsione.
3-329
Figura 156 – Il personale previsto per nuovi progetti, potenziamenti, sostituzioni e stabilizzazioni
NUOVI PROGETTI
ATT.SAL.MENT
Totale ATT.SAL.MENT
HOSPICE
Totale HOSPICE
OCULISTICA
Totale OCULISTICA
RADIOTERAPIA
Totale RADIOTERAPIA
STAFF Nursing
Totale STAFF
SERT SENORBì
Totale SERT SENORBì
CENTRO DONNA
Totale CENTRO DONNA
MEDICINA NUCLEARE
Totale MEDICINA NUCLEARE
TAC PS SS TRINITA'
Totale TAC PS SS TRINITA'
TAC ISILI
Totale TAC ISILI
RMN BUSINCO
Totale RMN BUSINCO
RMN MICROCITEMICO
PROFILO
2007
2008
COLL.PROF.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
49
6
6
55
4
18
4
2
6
OSS
COLL.PROF.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
FISIOTERAPISTI
COLL.PROF.SAN.
COLL.PROF.SAN.ESP.
MEDICO DIRIGENTE
5
7
OSS
COLL.PROF.SAN.
COLL.PROF.TECN.SAN.
FISICO DIRIGENTE
MEDICO DIRIGENTE
1
3
2
9
COLL.PROF.SAN.ESP.
15
2
COLL.PROF.ASSISTENTE SOCIALE
COLL.PROF.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
2
2
4
2
COLL.PROF.TECN.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
8
2
2
OSS
COLL.PROF.SAN.
COLL.PROF.TECN.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
4
3
8
10
8
COLL.PROF.TECN.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
29
3
2
COLL.PROF.TECN.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
2
5
2
9
5
2
1
3
COLL.PROF.TECN.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
COLL.PROF.TECN.SAN.
MEDICO DIRIGENTE
Totale RMN MICROCITEMICO
CHIRURGIA PEDIATRICA
28
2
3
2
5
OSS
4
COLL. PROF. SAN
8
COLL.PROF.SAN. ESP
1
MEDICO DIRIGENTE
Totale CHIRURGIA PEDIATRICA
3-330
6
19
POTENZIAMENTO DIRIGENTI
DISCIPLINA - SEDE
PROFILO
2007
2008
Anestesia SS. Trinità
4
2
Anestesia Isili
3
Anestesia Marino
1
Emodinamica S. Giovanni
1
Anestesia e T. Antalgica - Businco
1
Laboratorio Analisi - Businco
1
Neurochirurgia – SS. Trinita
Chirurgia Generale PS Muravera
Medico dirigente
1
1
Laboratorio Analisi Muravera
1
Fisiatria Territorio
2
Geriatria SS. Trinità
1
Ginecologia Microcitemico
3
Malattie Infettive SS. Trinità
1
Nefrologia Isili
1
Pronto Soccorso (OBI) SS. Trinità
1
Radiologia SS. Trinità e Marino
2
Neuropsichiatria Isili e Cagliari
2
Urologo Unità Spinale
1
Chirurgia Businco
1
Direzione Sanitaria di Presidio/Territorio
2
Farmacista
1
Radiologia Muravera
1
POTENZIAMENTO ALTRE FIGURE
DISCIPLINA
Farmacista Dirigente
Medico Dirigente
1
1
2007
2008
Collaboratore Professionale Tecnico San EEG
Neurofisiopatologia
2
1
Collaboratore Professionale Tecnico San
Radiologia Marino
1
Collaboratore Professionale Sanitario
Ostetricia SS. Trinità
1
Dirigente Veterinario
Nuovi Territori
2
Dirigente
Avvocato
1
PROFILO
3-331
STABILIZZAZIONI
DISCIPLINA
PROFILO
Gastroenterologia SS. Trinità
Medico Dirigente
2007
2
Otorino SS. Trinità
2
Anatomia e Istologia Patologica
2
Chirurgia Generale
8
Ematologia
4
Medicina Interna
4
Nefrologia
2
Neuropsichiatria
1
Ortopedia
1
Ostetricia
5
Pediatria
4
Urologo
1
Psichiatria
3
Veterinario Dirigente
Veterinari
2
Farmacista Dirigente
Farmacista
1
Fisioterapista
2
Collaboratore Professionale San
Collaboratore Professionale Tecnico San.
Collaboratore Prof. San
PROFILO
Ostetrica
1
Laboratorio
13
Radiologia
9
Assistente Sociale
1
SOSTITUZIONI PER CESSAZIONI
DISCIPLINA
2007
Infermiere Professionale
83
Assistente religioso
Collaboratori Professionale San
1
Collaboratore Professionale Tecnico San
Fisioterapisti
5
Collaboratore Prf. Tecnico San.
Laboratorio e Radiologia
6
Collaboratori Amministrativi
5
Assistenti Amministrativi
4
Dirigenti Amministrativi
3
Dirigente Tecnico Professionale
Ingegnere
3
Collaboratore Tecnico Prof.
Ingegnere
2
Collaboratore Tecnico Prof.
Geometra
1
Dirigente Medico
Responsabile Struttura Complessa
Anestesia
1
Chirurgia Generale
1
Fisioterapia
1
Ginecologia
1
Igiene e Medicina Preventiva
1
Oncologia
1
Ortopedia
1
Psichiatria
2
Medicina Interna
1
Radiologia
2
Ginecologia
2
Oncologia
1
Medicina Interna
1
Centro Salute Mentale
2
Chirurgia
1
Anatomia Patologica
1
Malattie Infettive
1
3-332
2008
2008
Figura 157 – Evoluzione dotazione organica anno 2006
RUOLO
presenze
01/01/2006
presenze
31/12/2006
666
642
RUOLO PROFESSIONALE
22
24
RUOLO SANITARIO
4.512
4.585
RUOLO TECNICO
1.054
1.016
TOTALE RUOLO
6.254
6.267
Rispetto all’andamento della dotazione di risorse umane è necessario tuttavia specificare alcune
osservazioni:
•
l’andamento complessivo, come già ricordato, tiene conto anche delle nuove attività che si andranno
a sviluppare in ambito aziendale (progetti) e della scelta aziendale in merito alle riassunzioni a fronte
del personale delle diverse figure professionali che è previsto che vada in pensione ed alle
stabilizzazioni previste;
•
si prevede di sanare alcune situazioni storiche ereditate (es. gli anestesisti mancanti nel Presidio
Ospedaliero di Isili) attraverso la progressiva assunzione delle figure professionali mancanti;
•
è previsto una sensibile riduzione del personale tecnico (-5%) ed amministrativo (-10%) nell’arco del
triennio attuate attraverso le mancate riassunzioni di personale che andrà in pensione;
•
sono previste circa 100 unità in più di personale del ruolo sanitario (soprattutto personale
infermieristico) che andranno a coprire le storiche carenze di organico in alcune Unità Operative.
3-333
4 IL PIANO DEGLI INVESTIMENTI E LE FONTI DI FINANZIAMENTO
4.1
L’approccio storico agli investimenti nell’Azienda
La politica di investimento dell’Azienda nel corso dell’ultimo decennio è stata caratterizzata da un insieme
di interventi, riepilogati in termini di risorse economiche assorbite e tipologia di spese nella tabella
seguente, in edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico, principalmente finanziati attraverso i fondi
di cui all’art. 20 della L. 67/88, per un ammontare complessivo di risorse rilevante (circa 85 MIO di Euro
ricomprendendo anche il costo relativo alla manutenzione), con risultati, in termini di patrimonio
strutturale e tecnologico attualmente disponibile, non soddisfacenti, in quanto risulta:
•
inadeguato sotto il profilo della normativa in materia di sicurezza sia per gli operatori e i pazienti;
•
non funzionale in termini di organizzazione degli spazi efficiente e adeguata, forte capacità di
garantire il rinnovamento continuo e l’efficienza gestionale di locali, impianti e attrezzature;
•
obsoleto rispetto ai più moderni standard infrastrutturali e tecnologici di qualità dell’assistenza;
•
necessario intervenire costantemente con ristrutturazioni e manutenzioni per “tamponare” esigenze
contingenti e/o realizzare interventi urgenti;
•
“povero” quanto a tecnologie (medie e grandi) disponibili nell’ambito delle differenti Unità Operative
all’interno delle strutture con ovvie conseguenze in termini di qualità e possibilità di assistenza.
Figura 158 – Riepilogo spese
RIEPILOGO SPESE SOSTENUTE NEGLI ANNI 1995/2005
CONTO CAPITALE MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA E SPESE CORRENTI
CONTO CAPITALE/MANUTENZIONE ORDIN.
Costi di Ristrutturazione in Conto Capitale e Manutenzione Straordinaria Anni 1998-2005
Costi complessivi - Conto Capitale Anni 1995-1997
Costi Manutrenzione Immobili - Conto Capitale Anni 2000-2003
Totale Parziale
SPESE CORRENTI
Spese Manutenzioni Correnti Anni 1995/1998
Spese Manutenzioni Correnti Anni 2002/2005
Totale Parziale
66.048.681
6.152.461
7.871.136
80.072.278
2.529.307
3.251.865
5.781.172
85.853.451
TOTALE GENERALE
Gli interventi realizzati, a causa di una generale insufficienza del momento programmatorio, hanno
determinato una eccessiva frammentarietà delle opere a conferma della carente individuazione delle
priorità di intervento e/o dell’eccessiva genericità delle proposte delineate, che insieme hanno condotto a
scelte per lo più fondate su specifiche esigenze contingenti e, in alcuni casi, transitorie.
4-334
Perseguire questa impostazione porterebbe l’Azienda a sostenere costi per circa 86 MIL (già sostenuti),
ulteriori 22 MIL (già finanziati e non ancora sostenuti), ed ancora ulteriori 40 MIL necessari per arrivare ad
una soglia minima di sicurezza delle infrastrutture: 148 milioni per arrivare alla sicurezza e non eliminare
le grandi criticità di alcuni ospedali e con la forte criticità della eventuale riconversione dei fondi già
stanziati!
4.2
L’orientamento del Piano Investimenti
Il Piano degli investimenti deriva quale sintesi risultante dall’attuale dotazione infrastrutturale e
tecnologica dell’Azienda, le evoluzioni previste e gli indirizzi generali della direzione aziendale contenuti
nel presente Piano.
Per quanto concerne i macro-ambiti di intervento:
•
per l’assistenza ospedaliera gli investimenti, in relazione al disegno ed alle caratteristiche della nuova
rete dell’assistenza ospedaliera, saranno determinati dai cambiamenti ed adeguamenti necessari per
la piena realizzazione della soluzione proposta per i singoli presidi ospedalieri e dalle evoluzioni
ipotizzate con due scenari ipotizzabili in relazione alla realizzazione del nuovo ospedale (previsto
dalla DGR 11/10 del 21.03.06);
•
per
l’assistenza
territoriale
gli
investimenti
sono
la
risultante
necessaria
derivante
dal
dall’organizzazione dell’assistenza distrettuale e dalla distribuzione territoriale dei siti dove si intende
programmare l’erogazione di assistenza sanitaria.
Riguardo le tipologie di investimento sono previsti:
•
investimenti infrastrutturali: le evoluzioni previste nell’ambito del sistema azienda determinano effetti
sul patrimonio aziendale in termini di:
•
o
dismissioni/alienazioni;
o
acquisizioni;
o
ampliamenti/ristrutturazioni e adeguamenti;
investimenti in tecnologia: la tecnologizzazione che da anni caratterizza le strutture e l’offerta delle
aziende sanitarie determina la necessità, a seguito di interventi che modificano la tipologia e/o i
volumi di attività, di attivare conseguenti azioni tese ad adeguare la dotazione tecnologica e quindi
acquisire e dismettere Impianti e macchinari;
•
investimenti nell’area della logistica: l’Azienda intende modificare radicalmente l’approccio sulla
supply-chain management in relazione alle innovazioni di carattere organizzativo gestionale, riportate
nel Piano, che intende introdurre quali il magazzino unico e la dose unitaria.
4-335
4.2.1
Investimenti infrastrutturali
4.2.1.1
La strategia di investimento per l’area ospedaliera, in coerenza con l’orientamento previsto per l’ambito
assistenziale ed il nuovo ruolo dei presidi ospedalieri nell’ambito della rete, si può sintetizzare in alcune
linee di indirizzo che prevedono la realizzazione del nuovo ospedale prevista dalla DGR n. 11/10 del
21.03.06.
4.2.1.1.1
Interventi da avviare
La tabella della pagina successiva, in forma sintetica, riporta la descrizione per macroambiti, degli
interventi (da attivare) che saranno sviluppati per l’area ospedaliera.
Il nuovo ospedale che, in base alla DGR n. 11/10 del 21.03.06, andrebbe a sostituire le strutture del
Presidio Ospedaliero Marino e SS Trinità con un’unica struttura di circa 500/550 posti letto, in grado di
accogliere le funzioni attualmente svolte nelle strutture esistenti, migliorando la qualità del servizio
assistenziale e l’efficienza della gestione.
La realizzazione di un nuovo ospedale nell’area metropolitana di Cagliari, per la sua valenza regionale, si
inserisce in realtà nel più ampio programma di riqualificazione della sanità dell’intera Sardegna. Per
l’attuazione di tale progetto si stima una spesa di circa 250 milioni di euro, cui si ritiene di poter far fronte
attraverso gli introiti derivanti dalla dismissione delle due strutture ospedaliere e dalla cessione di altri
immobili di proprietà dell’Azienda Usl di Cagliari o dell’amministrazione regionale, oltrechè da eventuali
somme derivanti dalla revisione dei programmi attualmente esistenti in materia di edilizia sanitaria.
Come si evince dalla tabella, nel caso di ipotesi di costruzione del nuovo Ospedale, gli investimenti
previsti e non finanziati, unitamente all’investimento di completamento previsto per il San Giovanni di Dio,
non saranno programmati nel corso del triennio al fine di veicolare le risorse disponibili alla costruzione
del nuovo ospedale.
4-336
Figura 159 – Riepilogo nuovi Investimenti infrastrutturali area Assistenza Ospedaliera
4-337
4.2.1.1.2
Interventi avviati in corso di completamento
Di seguito, in forma sintetica, è riportata la descrizione (con tabelle riepilogative), per macroambiti, degli
interventi (in corso di completamento) che saranno sviluppati per l’area ospedaliera.
4-338
4.2.1.2
Assistenza Territoriale
La strategia di investimento per l’area dell’assistenza territoriale, in coerenza con l’orientamento previsto
per l’ambito assistenziale e delle funzioni attribuite ai distretti e dipartimenti strutture cardine per lo
sviluppo del territorio, si può sintetizzare in alcune linee di indirizzo:
•
progressivo affrancamento dalle strutture in affitto per quelle situazioni non convenienti per l’Azienda
in termini di analisi (make or lease);
•
potenziamento di alcune aree di offerta assistenziale territoriale (es. per l’area della Salute Mentale);
•
completamento dello sviluppo delle strutture territoriali al fine di migliorare il livello medio qualitativo
dell’offerta assistenziale territoriale;
•
sviluppo delle strutture da dedicare alla Libera Professione da poter effettuare all’interno dell’Azienda;
Di seguito, in forma sintetica, è riportata la descrizione (con tabelle riepilogative), per macro aree, degli
interventi (in corso di completamento e da attivare) che saranno sviluppati nell’ambito delle diverse sedi
territoriali.
Figura 160 – Nuovi interventi previsti
Gli investimenti riportati nella tabella potranno essere realizzati attraverso l’utilizzo delle risorse che si
renderanno disponibili dalla vendita di una parte delle strutture del patrimonio aziendale nelle quali
attualmente sono localizzati i servizi che si intende trasferire nelle strutture di nuova realizzazione e/o
acquisizione.
4-339
Figura 161 – Interventi avviati in corso di completamento
4.2.2
4.2.2.1
Investimenti dotazione tecnologica e logistica (interna ed esterna)
La politica di investimento in tecnologia
La progressiva riduzione delle risorse provenienti dalla regione da destinare all’acquisizione della
tecnologia ed i risultati economici aziendali hanno determinato negli anni scorsi una politica di
investimento in apparecchiature elettromedicali ritenuta non sufficiente rispetto da una parte al progresso
ed all’evoluzione tecnologica che ha consentito di mettere sul mercato tecnologie molto superiori a quelle
mediamente utilizzate in ambito aziendale, e, dall’altro alla complessità della casistica trattata e dei
processi assistenziali sviluppati nelle strutture dell’Azienda.
La dotazione tecnologica in uso nell’Azienda è stata oggetto di mappatura completa ed univoca in
occasione della prima gara (scaduta il 28.02.06 e prorogata per sei mesi in attesa dell’espletamento della
nuova) per i servizi di manutenzione e con successivi aggiornamenti a, seguito di dismissioni e nuove
acquisizioni avvenute negli anni precedenti, ad oggi (dato al 28.02.06) consiste in circa 12.000
apparecchiature elettromedicali per un valore pari a 89 MIO.
4.2.2.2
La nuova metodologia per il piano dei rinnovi
Il contesto del SSR, caratterizzato dalla scarsità di risorse disponibili, da stringenti vincoli normativi e
dalle crescenti aspettative di disponibilità assistenza da parte dei pazienti, nel quale l’Azienda si trova ad
operare risulta fondamentale sviluppare della “ricognizioni periodiche dello stato di salute del patrimonio
tecnologico al fine di adeguarlo, nell’ambito di un quadro di sostenibilità economico-finanziaria, agli
indirizzi di evoluzione aziendale e appropriatezza dell’assistenza erogata.
4-340
In coerenza con questa esigenza, l’Azienda intende adottare, per indirizzare la sua politica di
investimento, una nuova metodologia per lo sviluppo dell’assessment periodico della dotazione
tecnologica finalizzata alla definizione del piano di rinnovo.
Un’azienda sanitaria decide l’acquisizione di una nuova tecnologia in relazione a tre motivazioni
principali:
•
sostituzioni di tecnologia esistente a seguito di dismissioni in quanto:
o
non garantisce le condizioni di sicurezza, efficacia ed efficienza;
o
risulta impossibile o economicamente non vantaggioso procedere alla sua
riparazione e/o adeguamento;
•
sostituzioni di tecnologia esistente a seguito rinnovi: sono da rinnovare tutte le apparecchiature che
pur non risultando da dismettere (in relazione al punto precedente), è consigliata la progressiva
sostituzione in quanto caratterizzata da parametri tecnici ed operativi critici;
•
acquisizione di nuova tecnologia per scelte strategiche aziendali di potenziamento e/o ampliamento
di alcuni ambiti di attività aziendale.
La metodologia che l’azienda intende adottare in modo strutturato, riferita al secondo punto, consente di
sviluppare una ricognizione (assessment) sistematica finalizzata alla definizione delle priorità di
sostituzione delle apparecchiature in dotazione all’Azienda per arrivare alla predisposizione del Piano di
Rinnovo che vada ad individuare le apparecchiature:
•
con tassi di utilizzo o livello di performance ritenuti non ottimali;
•
che hanno superato la propria vita utile in relazione anche alla tecnologia adottata;
•
con costi di gestione (ordinari e tecnico-manutentivi) non più convenienti in relazione all’attività
sanitaria;
•
con un livello dei parametri tecnico-funzionali non più adeguati.
La metodologia è basata prevede tre differenti aree di valutazione:
•
tecnica: l’area tecnica prevede parametri che consentono l’acquisizione e valutazione dei dati relativi
alla gestione tecnica (es. sicurezza, obsolescenza, affidabilità, ecc) delle apparecchiature;
•
economica: l’area economica prevede parametri che consentono l’acquisizione e valutazione dei dati
relativi agli aspetti economico-gestionali (costi di gestione, valorizzazione economica dell’attività
prodotta, etc) legati alla gestione operativa ed alla produttività/economicità del bene;
•
clinica: l’area clinica prevede parametri che consentono l’acquisizione e valutazione dei dati relativi
agli aspetti clinici (affidabilità, efficacia clinica e gradimento) legati all’impiego del bene nei processi
assistenziali.
Dal punto di vista operativo la metodologia prevede alcuni passaggi specifici (sintetizzati graficamente
nella figura): in relazione alle differenti aree di valutazione individuate, è prevista l’acquisizione dei dati
sulla base di una serie di parametri prestabiliti; viene di seguito effettuato il calcolo per la determinazione
di indici specifici di priorità di rinnovo che, opportunamente pesati, consentono di arrivare, utilizzando un
4-341
algoritmo complesso, alla determinazione dell’Indice generale di rinnovo che viene attribuito alla
tecnologia oggetto di valutazione in modo da definirne una sorta di graduatoria di sostituzione articolabile
per fasce.
Figura 162 – Indice di criticità generale di rinnovo
ICGR = Indice di Criticità Generale di Rinnovo
ICGRmax
15
Alta priorità di sostituzione
ICGR = α1ICT + α 2 ICC + α 3 ICEG
11
Bassa priorità di sostituzione
6
ICGR
Descrizione
αi
ICT – Indice Criticità Tecnologico
XX/100
ICEG – Indice Criticità Economico - Gestionale
XX/100
ICC – Indice Criticità Clinica
XX/100
Nessuna priorità di sostituzione
ICGRmin
0
L’assegnazione dell’indice generale di priorità di rinnovo alle singole apparecchiature consente, da un
lato, di effettuare una valutazione oggettiva della dotazione tecnologica aziendale e, dall’altro, di orientare
la politica di investimenti verso scelte coerenti con il mantenimento ed il rispetto di standard ottimali della
tecnologia in uso a livello aziendale.
Tali proposte di sostituzione unitamente alle esigenze di tecnologia in relazione alle sostituzioni per
dismissioni ed alle richieste per i potenziamenti disposti a seguito di decisioni strategiche, chiaramente
dovranno essere confrontate con le risorse economico-finanziarie a disposizione dell’azienda nel periodo
di riferimento per poter arrivare alla definizione generale delle scelte di investimento dell’azienda.
4.2.2.3
La valutazione della dotazione tecnologica aziendale
E’ stata fatta una valutazione della parte più rilevante (in termini di valore economico) della dotazione
tecnologica con riferimento alle apparecchiature elettromedicali (suddivise in relazione alle fasce di
tecnologie prese a riferimento e proposte dalla CONSIP) finalizzata alla determinazione del piano di
rinnovo sulla base del coefficiente di priorità di rinnovo in funzione della metodologia di orientamento
della politica di investimento che l’azienda ha deciso di adottare.
4-342
Figura 163 – Valutazione della dotazione tecnologica aziendale
Le apparecchiature considerate sono riepilogate nella tabella seguente nella quale è stata riportata la
quantità ed il valore di rinnovo.
Figura 164 – Valore di rinnovo
4-343
Da tale valutazione, basata sui dati rilevati nell’ambito delle verifiche effettuate nel periodo di emerge che
la vetustà media delle apparecchiature è di circa 9 anni e la maggioranza di esse (più del 70%) ha un’età
media compresa tra i 7 ed i 10 anni con una quota di circa il 16% con più di 10 anni.
Figura 165 – Vetustà media apparecchiature
L’applicazione della metodologia citata ha portato alla suddivisione del campione analizzato in tre fasce di
criticità:
•
fascia rossa (alta criticità di sostituzione);
•
fascia gialla (media criticità di sostituzione);
•
fascia verde (bassa criticità di sostituzione).
Figura 166 – Criticità
Circa il 12% in numero (8% in valore) della dotazione tecnologica sottoposto a valutazione è risultato da
rinnovare (collocato nella fascia rossa) immediatamente.
Le attrezzature da rinnovare collocati nella fascia rossa sono stati riepilogati nella tabella seguente.
Figura 167 – Riepilogo attrezzature collocate nella fascia rossa
4-344
Il risultato finale dell’applicazione della metodologia porta ad una indicazione di rinnovo completo della
dotazione di apparecchiature in 10-15 anni.
4.2.2.4
Le scelte di investimento in tecnologia
Di seguito verranno individuate e descritte le aree nell’ambito delle quali è stato deciso di effettuare gli
investimenti in tecnologia con una breve descrizione delle singole classi di investimento.
•
Tecnologie sanitarie: gli acquisti sono finalizzati all’adeguamento della dotazione tecnologica in
relazione ai risultati della valutazione (nell’importo complessivo è ricompressa una quota di arredi per
le differenti strutture);
•
Logistica: per la logistica sono previste due ipotesi (di breve periodo e di lungo periodo) tra loro
complementari che consentiranno la realizzazione dei progetti del polo logistico aziendale e della
dose unitaria, descritti nell’apposita sezione del Piano;
•
Sistemi informativi ed informatici: per i quali è previsto a livello economico di quanto descritto nel
paragrafo specifico sul sistema informativo e informatico.
La tabella seguente riepiloga l’ammontare complessivo degli investimenti e la loro programmazione
nell’arco del triennio.
4-345
Figura 168 – Riepilogo anno 2006 e nuovi investimenti triennio 2007-2009
4-346
4.2.3
Il Project Financing
Il nuovo progetto che l’Azienda ha deciso di realizzare nell’area della Radioterapia, che parte da una
rivisitazione di un contratto ritenuto troppo oneroso e non adeguato dal punto di vista tecnologico,
metterà in grado l’Azienda di prendersi cura dei malati oncologici residenti e di tutti i cittadini di altre ASL
che ritengano di curarsi a Cagliari in maniera eccellente dal punto di vista delle infrastrutture, degli
impianti, dei percorsi, delle attrezzature biomedicali, dell’organizzazione orientata alla qualità ed alla
umanizzazione.
L’Azienda da un lato quindi potrà recuperare la mobilità passiva di tutti i residenti della Sardegna che oggi
scelgono di curarsi fuori regione e, dall’altro, potrà essere considerata centro di eccellenza di carattere
europeo ed avrà le potenzialità per diventare un punto di riferimento per il Sud Italia ed il Mediterraneo.
Nelle tabelle che seguono sono state sintetizzate le caratteristiche specifiche dell’investimento e delle
apparecchiature che verranno acquisite utilizzando lo strumento del Project Financing che ha consentito
di unificare la disponibilità di fondi per investimento da parte dell’Azienda e fondi di aziende private
ripagati dall’Azienda attraverso il pagamento negli anni di un canone pari a circa 12 MIL di Euro all’anno
per 10 anni.
Le aree di investimento sono dettagliate per i seguenti ambiti:
•
Acceleratori lineari
•
Simulatore
•
TC Radioterapia
•
Medicina Nucleare e C/T PET
•
Radiologia
4-347
ACCELERATORI LINEARI
Dettaglio Investimento
Commento
Due acceleratori lineari 6/18 MV Con queste attrezzature biomedicali di radioterapia la speranza di
ONCOR IMPRESSION IMRT+ a effettuare una terapia al passo coi tempi e di attrarre i pazienti in
doppia energia, ZXT, collimatore mobilità passiva era pressoché nulla.
multilamellare (82) OPTIFOCUS,
COHERENCE TERAPIST, flat
panel per l’imaging,
predisposizione per 4D su uno
dei due.
Due acceleratori lineari 6MV
ONCOR IMPRESSION IMRT a
singola energia, ZXT, collimatore
multilamellare (82) OPTIFOCUS,
COHERENCE TERAPIST, flat
panel per l’imaging.
Il modello di riferimento, oltre ad avere attrezzature biomedicali allo
stato dell’arte, più potenti ed in grado di effettuare un numero maggiore
di prestazioni, gli acceleratori sono previsti uguali a 2 a 2: in questo
modo la rottura o la manutenzione di 1 sola macchina, dà la possibilità
di non bloccare le prestazioni per i pazienti programmati e di non fare
allungare le liste di attesa (oggi i pazienti operati sono costretti ad
aspettare 150 giorni prima di essere trattati ed i pazienti in cura
palliativa attendono 75 giorni).
Tutte le macchine funzioneranno in 3D ed una macchina è prevista in
4D, tale da poter effettuare prestazioni ancora migliori (curare organi
dei pazienti che si possono muovere anche solo respirando).
Questo impianto potrà essere considerato uno tra i pochi centri di
riferimento a livello europeo per quantità ed eccellenza di prestazioni.
SIMILUATORE
- Sistema di simulazione 3D e
IMRT costituito da un server e 2
WS client Pinnacle
Commento
Si è scelto di passare alla Simulazione Virtuale per tutti i casi da
trattare, con un eccezionale miglioramento delle performances di
qualità
- Due stazioni di simulazione
virtuale COHERENCE
DOSIMETRIS
- Sistema di gestione dati
LANTIS/COHERENCE con WS
con archivio a Juke-box
Sistema
SIMULIX HQ
di
simulazione
TC RADIOTERAPIA
- SOMATOM SENSATION Open
(82 cm apertura di gantry)
dedicata radioterapia con gating
respiratorio.
Commento
E’ previsto un gantry (l’apertura per l’inserimento del paziente) che
consenta di poter avere la certezza di una maggiore flessibilità per
certe tecniche (mammella –paziente con il braccio alzato-) e per i
pazienti obesi (che sono in aumento).
Anche qui è stata prevista la predisposizione per la 4 D (gating
respiratorio).
4-348
MEDICINA NUCLEARE E CT/PET
Commento
- CT PET BIOGRAPH 6 HIRez
LSO con Workstaion (WS) di
elaborazione e iniettore
Fin da subito si è scartata l’ipotesi di un secondo ciclotrone a Cagliari (il
primo è in installazione al Brotzu): il nostro parere è che 1 ciclotrone sia
più che sufficiente per tutta la Sardegna.
- CT PET BIOGRAPH 16 HiRez
In questo modo si sono potute prevedere 2 CTPET di ultima
generazione, da installare nel piano terra dell’immobile, laddove prima
erano previsti magazzini e laboratori di falegnami e idraulici (ora
sistemati nei sotterranei del Businco).
RADIOLOGIA
- RMN 1.5 AVANTO
configuratola top di gamma con
iniettore e monitor per RMN
Commento
Anche sulla radiologia più “tradizionale” le configurazioni sono
completamente cambiate: risonanza magnetica al top delle prestazioni,
tomografia assiale a 16 slides anziché 10, gruppo radiologico con
- TAC SOMATOM EMOTION 16 telecomandato e digitalizzazione delle immagini (prima non prevista).
con iniettore
- Gruppo radiologico con tavolo
telecomandato ICONO S R200
- Diagnostica radiologica digitale
ARISOTOS FX
Nella tabella che segue viene proposta una sintesi del piano economico dell’intero progetto.
Importo
Lavori edili
13.491.000
Impianti meccanici
11.190.000
Impianti elettrici/ fonia/ dati
7.702.000
Attrezzature medicali
19.952.000
Radioprotezionistica
289.000
Altro
13.970.000
Totale immobili, impianti, attrezzature
66.594.000
Canoni di manutenzione
50.180.000
Circa 3,7 mil per 10 anni (aggiornati nei tassi di inflazione
vedono l’ultimo canone a circa 4,4 mil) + IVA 20%
Totale costi immobili, impianti, attrezzature e
116.774.000
manutenzioni
4-349
4.3
Visione d’insieme e fonti di finanziamento
In relazione agli interventi definiti a livello infrastrutturale e tecnologico nei paragrafi precedenti nelle
tabelle seguenti è riportata una visione d’insieme con le relative fonti di finanziamento che l’azienda
intende utilizzare per il fabbisogno di risorse economiche derivanti dalle scelte di investimento sopra
descritte. A queste risorse è necessario aggiungere le risorse che sarà possibile utilizzare a seguito della
dismissione di parte del patrimonio infrastrutturale dell’Azienda.
Di seguito è riportata la tabella suddivisa per aree di investimento con la specificazione degli investimenti
finanziati e non finanziati.
Figura 169 – Investimenti riepilogo di sintesi per aree
Dalla tabella si evince che gli investimenti nell’area territoriale costituiscono una quota rilevante degli
investimenti complessivi a conferma del fatto che l’azienda intende investire nello sviluppo dell’offerta
assistenziale nel territorio.
In termini di risorse da reperire la Direzione aziendale intende:
•
per l’Area Ospedaliera: richiedere dei finanziamenti regionali;
•
per l’area territoriale: richiedere dei finanziamenti regionali e attivare delle risorse “proprie” attraverso
la vendita di una parte delle strutture nelle quali insistono i servizi che si intendono trasferire nelle
strutture di nuova acquisizione e/o costruzione;
•
per l’area tecnologica informatica e logistica: richiedere finanziamenti regionale e reperire delle
risorse attraverso la contrazione di mutui.
L’azienda in relazione ai limiti definiti dalla normativa nazionale e regionale ed al valore delle entrate
proprie (il limite della normativa è fissato al 15%) pertanto la capacità di indebitamento dell’azienda
consente la contrazione di mutuo entro i 10 anni pari a circa 20 MIO di Euro.
4-350
4.4
La nuova impostazione delle strategia per la manutenzione
L’attuale dotazione infrastrutturale e tecnologica dell’Azienda rende necessaria una profonda riflessione
riguardo la strategia di manutenzione attività ritenuta necessaria per assicurare il mantenimento dei livelli
di funzionalità ed efficienza del patrimonio aziendale.
A questo proposito la Direzione ha fatto una profonda riflessione, a partire da un assessment generale
del patrimonio (tecnologico e infrastrutturale), che ha consentito di sviluppare una strategia sulla
manutenzione che consenta un pieno soddisfacimento delle esigenze aziendali ed una determinazione
programmata delle risorse economiche da destinare a tale attività.
Nel seguito sono riportate le nuove logiche relative all’impostazione della manutenzione e gestione del
patrimonio aziendale differenziato nelle due grandi aree:
•
patrimonio immobiliare;
•
dotazione tecnologica.
4.4.1
Manutenzione e gestione del patrimonio immobiliare
La situazione storica dell’azienda, per quanto concerne la manutenzione del patrimonio immobiliare, è
stata caratterizzata da un orientamento che prevedeva:
•
la presenza (in ogni presidio ospedaliero) di un ufficio tecnico coordinato da un ingegnere con
personale tecnico interno, di solito non sufficiente (sia in termini di numero e/o di composizione delle
professionalità) con funzioni di gestione delle piccole manutenzioni all’interno della struttura;
•
affidamenti esterni per i lavori di manutenzione maggiormente rilevanti attivati in relazione a specifici
fabbisogni in genere con carattere d’urgenza.
La nuova impostazione resa necessaria dalle criticità (scarsa operatività degli uffici tecnici dei presidi e
affidamenti esterni non programmati per i lavori di manutenzione più rilevanti) dell’impostazione storica,
se da un lato mantiene l’orientamento generale dei due riferimenti interno ed esterno; dall’altro ne
definisce una loro effettiva strutturazione logica ed organizzativa.
In relazione al riferimento interno, la direzione, a seguito di un’analisi delle professionalità presenti
nell’ambito dei differenti uffici tecnici dei presidi e della tipologia di lavori effettuati dagli stessi, ha deciso
di riorganizzare il settore tecnico prevedendo una duplice strutturazione:
•
area centrale: sono stati trasferiti a livello aziendale alcune tipologie di professionalità presenti negli
uffici tecnici di presidio (muratori, imbianchini e falegnami) e sono state costituite delle (4/5 di cui una
dedicata agli interventi urgenti) squadre di operai gestite da geometri del settore tecnico con compiti
di svolgimento di lavori programmati nelle differenti sedi aziendali individuati ad inizio anno
nell’ambito di un piano definito in relazione alle esigenze specifiche classificate in base alla tipologia
e graduate in funzione della priorità;
4-351
•
aree periferiche: si è deciso di mantenere, anche se ridimensionati (a seguito dei trasferimenti), gli
uffici tecnici nei presidi aziendali con figure che consentissero comunque una certa operatività da
impiegare soprattutto nei lavori urgenti.
Tale nuova organizzazione del personale tecnico a livello aziendale (area centrale e aree periferiche)
consente di avere a disposizione delle squadre che, per dimensioni e tipologia di professionalità, siano
effettivamente operative, con una loro gestione a livello centrale che permette un utilizzo basato sulle
esigenze e priorità dell’intera azienda, mantenendo un’operatività periferica a livello di struttura che
consente una risposta certa in presenza di urgenze.
Per quanto concerne il riferimento esterno la ASL di Cagliari ha bandito o sta per bandire gare per la
gestione dei seguenti servizi:

manutenzione ordinaria e straordinaria immobili ed impianti, manutenzione aree verdi;

manutenzione ordinaria e straordinaria ascensori;

pulizie in tutti gli ospedali e sedi;

sicurezza e portierato.
L’obiettivo generale che la Direzione Aziendale intende perseguire è quello della funzionalità tecnica dei
Presidi Ospedalieri in relazione alle prescrizioni di tutte le norme con particolare riguardo a quelle di
sicurezza; per sicurezza si intende sia quella relativa al mantenimento dei parametri ambientali, fissati da
norme o dalla regola dell’arte, sia quella intrinseca di edifici, apparecchiature tecnologiche (non
medicali)ed impianti, sempre secondo le vigenti norme.
Per il raggiungimento di tale finalità risulta indispensabile l’elaborazione del piano di manutenzione ed
elemento fondamentale per l’attuazione di tale piano è necessariamente la esatta conoscenza del
patrimonio immobiliare e ciò si dovrà concretizzare con un censimento ed una rilevazione finalizzata alla
cognizione fisica del patrimonio e del suo stato di conservazione (sia sotto il profilo edilizio che
impiantistico) e nella messa a punto di un sistema che lo tenga sotto costante controllo informativo.
Alla struttura alla quale si intendono affidare i servizi è richiesta una specifica esperienza in metodologie
tecnico/gestionali, conoscenza delle tecniche di rilievo, di informatizzazione e comunicazione, di
progettazione e di gestione ed esecuzione delle manutenzioni di attrezzature tecnologiche (non medicali)
ed impianti; alla medesima struttura è richiesta inoltre la capacità di assumere in proprio ogni e
qualsivoglia onere tecnico/amministrativo, sollevando, la ASL di Cagliari da ogni responsabilità ed
incombenza conseguenti l’espletamento dei servizi oggetto dell’appalto.
Di seguito è possibile riepilogare la descrizione delle attività che faranno parte dell’Appalto Multiservizi:
•
Manutenzione ordinaria – suddivisa in:
o
Anagrafe Inventariazione;
o
Rilievi – Schede stato manutentivo – Archivio;
o
Gestione e manutenzione opere edili e impianti;
o
Facchinaggio, traslochi e trasferimenti;
o
Gestione e manutenzione aree verdi;
4-352
o
•
Pulizie ed igiene ambientale;
Manutenzione Straordinaria che prevede;
o
Per le Opere edili ed impiantistiche;
- Adeguamenti normativi e miglioramenti;
- Manutenzione straordinaria;
o
Per servizi aggiuntivi non previsti della Manutenzione Ordinaria;
4.4.2
Manutenzione e gestione della dotazione tecnologica
La dotazione tecnologica aziendale costituisce un patrimonio aziendale di grande valore per le dimensioni
e per l’impatto che ha sui processi assistenziali in termini di possibilità-efficacia e tempistica efficienza
degli stessi.
L’attuale e storica strategia di manutenzione prevede l’affidamento ad un fornitore esterno di tutte le
attività di manutenzione; secondo questa impostazione, tutte le attività di manutenzione e gestione del
patrimonio tecnologico aziendale sono state delegate sostanzialmente all’esterno con “perdita del
controllo” di una variabile che, stante la tecnologizzazione dei processi e dell’intera attività assistenziale,
è strategica per il governo e le performance stesse dell’Azienda. Inoltre la mancata previsione di alcune
voci di spesa (i consumabili) nel quadro dell’accordo ha determinato un costo rilevante e non
programmabile.
La Direzione intende modificare tale orientamento con una nuova impostazione che prevede alcune
scelte elencate nei punti seguenti e descritte nel dettaglio nei paragrafi successivi:
•
progressiva strutturazione delle funzione di ingegneria clinica a livello aziendale in modo da garantire
un adeguato presidio della variabile tecnologica;
•
definizione di una politica della manutenzione orientata verso un forte coinvolgimento del partner
esterno nelle scelte ed obiettivi aziendali;
•
impostazione della nuova logica di gestione della dotazione tecnologica coerente con il quadro di
sostenibilità economico-finanziaria con l’orientamento verso l’appropriatezza ed il soddisfacimento
reale dei bisogni di assistenza sanitaria.
4.4.2.1
L’evoluzione verso la funzione di Ingegneria Clinica
Nelle Aziende Sanitarie, in generale, a fronte dell’evoluzione del ruolo e della rilevanza della tecnologia,
caratterizzato da un aumento fisico della tecnologia sanitaria (presente ed utilizzata) in azienda cui è
conseguita una maggiore complessità (gestionale ed organizzativa) del patrimonio tecnologico ed un
aumento dell’onerosità del suo mantenimento in efficienza, è emerso un nuovo fabbisogno organizzativo
di strutturazione dell’Ingegneria clinica quale funzione aziendale coinvolta nell’uso sicuro, appropriato ed
economico della tecnologia nell’ambito delle aziende sanitarie. Questo processo di "tecnologizzazione"
della cura della salute rende evidente la necessità di fare ricorso a competenze specifiche (Ingegneri
4-353
Clinici e Tecnici Biomedici), a strutture organizzative adeguate (Servizi Ingegneria Clinica) e a specifiche
procedure in modo da garantire una efficiente e corretta gestione delle tecnologie sia dal punto di vista
tecnico che economico. Da ultimo, ma non meno importanti, sono gli aspetti di monitoraggio e di
maggiore attenzione agli aspetti di gestione dei dispositivi medici (manutenzione, controlli periodici, …)
che l'applicazione della Direttiva dell'Unione Europea 93/42 mette a capo delle strutture sanitarie, che
devono quindi adeguarsi con le opportune professionalità e procedure organizzative.
Pertanto è possibile sostenere che il processo evolutivo della funzione di Ingegneria clinica è spinto da
tre fattori:
•
tecnologizzazione del processo di erogazione dei servizi sanitari. A fronte di apparecchiature sempre
più complesse e onerose da gestire, nasce l’esigenza di disporre di un esperto aziendale.
•
evoluzione del quadro normativo, soprattutto in materia di:
o
sicurezza e qualità nella produzione dei servizi;
o
adeguamento alle direttive europee in materia di marchio delle attrezzature e
corretta installazione e manutenzione delle stesse;
o
processi di accreditamento delle strutture sanitarie, che hanno imposto la
presenza di un responsabile per le risorse tecnologiche, la presenza di un
inventario del patrimonio e di un piano per le manutenzioni preventive, procedure
di programmazione degli acquisti che tengano conto dell’obsolescenza.
•
crescita della rilevanza della cd. “variabile tecnologica” come fattore competitivo/distintivo delle
aziende. L’ingegneria clinica diventa, quindi, la funzione a presidio di un fattore strategico, che
impatta sull’organizzazione interna dei servizi, il controllo della spesa, la qualità delle prestazioni
erogate.
Per quanto concerne le funzioni e le competenze in generale attribuite all’Ingegneria Clinica è possibile
riepilogarle in sei macroaree riportate nella tabella seguente.
4-354
Figura 170 – Macroaree dell’Ingegneria Clinica
Obiettivi e contenuti della funzione
Consulenza
• Supporto alla programmazione e pianificazione degli acquisti
Technology assessment
• Valutazione tecnica ed economica degli acquisti di tecnologie biomediche
Supporto all’introduzione della tecnologia
• Manutenzione (gestione con tecnici interni, con società produttrici/fornitrici, società terze)
• Gestione della manutenzione (controllo dei processi relativi alla manutenzione)
• Interlocutore verso l’esterno (produttori della tecnologia, manutentori, fornitori servizi)
Sicurezza
• Controlli periodici di sicurezza, funzionalità e qualità sulle apparecchiature e valutazione del rischio
• Gestione delle dismissioni
Gestione amministrativa
• Gestione di una banca dati della tecnologia (inventario, alarms, alerts …)
Ricerca
• Ricerca applicata alle tecnologie (nel caso in cui la struttura sanitaria lo preveda)
Rispetto alle formule di gestione della funzione dell’Ingegneria clinica esistono tre alternative possibile
valutate dall’Azienda e descritte in sintesi nei punti seguenti:
•
completa esternalizzazione della funzione che prevede l’affidamento dello svolgimento e del presidio
delle attività ad un fornitore esterno che agisce con la formula del Global Service) – logica Buy:
•
soluzione interna che prevede una gestione totalmente interna della funzione e delle attività da
svolgere – logica Make;
•
soluzione mista che prevede la possibilità di personalizzare la funzione di “Ingegneria Clinica” sulla
base dei reali fabbisogni in coerenza con le risorse umane ed economiche a disposizione- Logica
Intermedia tra Make or Buy.
L’azienda, a fronte delle tre differenti opzioni ha scelto la terza che consente, da un lato, di esternalizzare
(logica buy) parte delle funzioni, affidando all’esterno le attività “operative” (di manutenzione descritte nel
paragrafo successivo) e, dall’altro di mantenere il presidio di alcune funzioni strategiche gestite
internamente quali le attività di supporto alle decisioni aziendali (programmazione e pianificazione degli
acquisti, valutazioni tecniche ed economiche, …) andando a creare un “centro di competenza” interno
(referente aziendale, ingegnere clinico, …) che indirizzi e controlli l’attività della società di service e che
sia il portatore delle esigenze aziendali.
L’istituzione del Servizio Ingegneria Clinica è da percorrere progressivamente con due linee di sviluppo:
•
consolidare una struttura interna che sia in grado di supportare la direzione aziendale sulle scelte
strategiche tecnologiche e di governare la gestione delle tecnologie;
•
usufruire di servizi che il mercato mette a disposizione per migliorare la gestione.
4-355
4.4.2.2
La nuova politica sulla manutenzione della tecnologia
La scelta quasi obbligata, in una valutazione complessiva di risorse possibili, nell’area della
manutenzione della tecnologia è quella di cercare di potenziare le funzioni di governo e controllo delle
tecnologie con personale dipendente mentre esternalizzare le funzioni più operative. La necessità di
garantire i servizi relativi al mantenimento del parco attrezzature che richiedono un grandissimo numero
di risorse e professionalità specifica prevede di esternalizzare questo tipo di servizi nella logica e di
garantirne un corretto governo e una corretta gestione.
Oggetto quindi dei servizi di ingegneria clinica da esternalizzare sono i servizi integrati per la gestione del
mantenimento delle apparecchiature elettromedicali, in particolare tali servizi sono:
•
Manutenzione preventiva;
•
Manutenzione correttiva;
•
Fornitura dei pezzi di ricambio (già ricompressa nei precedenti due punti);
•
Verifica di sicurezza elettrica;
•
Controlli funzionali sullo stato delle apparecchiature;
•
Gestione informatizzata dei servizi oggetto dell’appalto;
•
Programmi di dismissione;
•
Collaudi di accettazione su indicazione ASL;
•
Formazione dei tecnici interni;
•
Formazione del personale sull’utilizzo delle apparecchiature.
Inoltre deve essere garantita la gestione informatizzata dei servizi oggetto dell’appalto che prevede una
“manutenzione” dell’inventario (con censimento e valorizzazione) e degli interventi su una banca dati di
proprietà della ASL da utilizzarsi per analisi sul parco-attrezzatture installato ai fini di una corretta
programmazione degli investimenti.
4-356
4.4.2.3
La nuova logica di gestione della dotazione tecnologica
L’impostazione della nuova logica di gestione della dotazione tecnologica parte dalla considerazione
ampia della gestione intesa dalla programmazione dell’acquisizione della tecnologia sino alla sua
dismissione.
Questo schema logico, riepilogato schematicamente nella grafico seguente, consentirà, infatti, di vagliare
tutti gli aspetti connessi alla gestione del patrimonio tecnologico dell’Azienda nell’ambito del suo ciclo di
vita, considerando tanto gli aspetti strategici quanto gli aspetti di gestione operativa.
Dettaglio
ACQUISTO
ACQUISTO
CONSEGNA
CONSEGNA
COLLAUDO
COLLAUDO
•Esplicitazione delle
•Esplicitazione delle
richieste
richieste
•Valutazione delle
•Valutazione delle
richieste (priorità
richieste (priorità
aziendali e capacità
aziendali e capacità
d’acquisto)
d’acquisto)
•Procedure d’acquisto
•Procedure d’acquisto
•Efficienza consegna
•Efficienza consegna
•Procedure di
•Procedure di
collaudo/
collaudo/
inventariazione
inventariazione
UTILIZZO / GESTIONE
UTILIZZO / GESTIONE
•Sfruttamento/
•Sfruttamento/
saturazione capacità
saturazione capacità
produttiva
produttiva
•Mantenimento del
•Mantenimento del
livello adeguato di
livello adeguato di
funzionalità
funzionalità
DISMISSIONE
DISMISSIONE
•Programmazione
•Programmazione
obsolescenza per
obsolescenza per
obiettivi di qualità ed
obiettivi di qualità ed
efficienza
efficienza
Dettaglio
PROGRAMMAZIONE
PROGRAMMAZIONE
Fasi
Fasi
Figura 171 – Gestione patrimonio tecnologico
La gestione, unitaria ed intesa in senso ampio, del patrimonio tecnologico aziendale, articolata dal punto
di vista logico nelle differenti fasi del ciclo di vita della tecnologia e affidata come responsabilità
all’Ingegneria clinica, si dovrà articolare (in coerenza con lo schema riportato sopra) in una serie di
macroattività riepilogate nei punti seguenti:
•
Programmazione:
o
la Direzione Aziendale, annualmente, determina le risorse economico-finanziarie
disponibili per l’acquisizione di beni mobili identifica gli indirizzi per gli
investimenti (articolati per aree);
o
l’ingegneria clinica sulla base del Technology Assessment (descritto nel dettaglio
nella paragrafo degli investimenti) definisce le priorità di rinnovo;
o
le Macrostrutture, attraverso la valutazione delle proprie esigenze (coerenti con
le indirizzi della Direzione), determinano i fabbisogni annuali;
4-357
o
la Direzione Aziendale con il supporto dell’Ingegneria clinica, effettua le scelte di
investimento.
•
Acquisto:
o
scelta della procedura di acquisto: definite le scelte di investimento si procede
con la selezione della procedura d’acquisto più adatta (gara, licitazione privata,
gara europea, ecc.), nel rispetto delle normative vigenti in funzione di diversi
elementi (importo, urgenza, tipologia del bene, vincoli);
o
sviluppo della procedura: individuata la procedura di acquisto vengono poste in
essere tutte le attività previste dalla stessa fino all’aggiudicazione nei confronti
della ditta fornitrice e conseguente stipula del contratto di fornitura del bene;
o
ordine: successivamente alla redazione del contratto di acquisto viene compilato
un ordine;
o
consegna e collaudo: a seguito dell’ordine avviene la consegna (con verifica
della rispondenza rispetto all’ordine) ed il conseguente collaudo sotto la
responsabilità della funzione di ingegneria Clinica;
o
inventariazione: a seguito del collaudo ed alla messa in uso del bene si provvede
alla sua inventariazione.
•
Utilizzo gestione in senso stretto: al fine di arrivare ad un corretto utilizzo del bene è necessario
assicurare:
o
sfruttamento/saturazione capacità produttiva in base a:
-
esigenze e modalità di utilizzo del bene (tasso di utilizzo e periodo di utilizzo);
-
valutazione dell’esistenza di vincoli di esclusività (utilizzo non consentito a più U.O.);
-
o
I’identificazione della dell’U.O. responsabile dell’utilizzo del bene;
o
Il mantenimento del livello adeguato di funzionalità del bene attraverso:
il corretto impiego attraverso la definizione di regole riguardanti la modalità di utilizzo del
bene;
-
•
la definizione dei percorsi manutentivi adeguati.
Dismissione: programmazione della dismissione in base ad una serie di parametri (tecnici, economici
e clinici) descritti nel paragrafo degli investimenti.
Tale metodologia di gestione del patrimonio verrà riepilogata in un regolamento sulla gestione dei beni
mobili aziendali che verrà adottato a livello aziendale.
4-358
5 LO SCENARIO ECONOMICO-FINANZIARIO
5.1
L’eredità economica
Dall’analisi dell’andamento economico negli anni 2002-2005 (vedi tabella) emerge la situazione di
disequilibrio economico consolidatasi negli anni.
Figura 172 – Voci CE
Voci CE
2002
2003
delta%
2004
delta %
2005
delta %
A) Valore della produzione
555.233.126,54
607.074.795,41
9%
636.251.182,44
5%
704.518.593
11%
B) Costi della produzione
654.342.773,31
659.752.833,89
1%
716.501.806,90
9%
766.409.902
7%
C) Proventi e oneri finanziari
-
717.064,19
- 3.350.156,51
367%
- 3.329.953,79
-1%
- 3.296.720
-1%
E) Proventi e oneri straordinari
- 3.219.790,28
- 2.794.580,24
-13%
- 14.777.786,85
429%
- 34.418.829
133%
-1%
18.622.939,91
8%
19.011.048
2%
54% -118.617.905
1%
F) Imposte
Perdita
17.319.695,43
17.177.042,99
-120.366.196,67
- 75.999.818,22
-37% -116.981.305,01
In particolare l’esercizio 2002 si è chiuso con una perdita pari a € 120.366.166, ridimensionatasi nel corso
dell’anno 2003 (-37%), cresciuta nuovamente nel 2004 e ridimensionatasi nell’anno 2005 (rispettivamente
+ 54% e -5%).
Una delle cause di tale andamento risiede sicuramente nella sottostima dei finanziamenti occorrenti alla
nuova ASL all’atto della sua costituzione nel 1996. E’ pur vero che negli anni i finanziamenti sono stati
ragionevolmente incrementati (+10% nel 2003, +5% nel 2004 e + 11% nel 2005 dei contributi in
c/esercizio) ma nuove e dispendiose attività (ci si riferisce alle attività di emergenza quali il pronto
soccorso, le terapie intensive, l’Unità spinale, ecc.) sono state poste in essere dall’azienda e nuovi e più
gravosi compiti sono stati ad essa assegnati.
Il relativo miglioramento della situazione deficitaria verificatosi nel 2003 rispetto all’anno 2002 è
principalmente dovuto all’incremento del valore della produzione a sua volta generato da un aumento dei
finanziamenti in c/esercizio da parte della RAS; i costi dei due anni risultano invece sovrapponibili e
consolidati e dimostrano il fatto che il disavanzo registrato risulterebbe quello dell’anno precedente a
parità di finanziamenti.
Nell’anno 2004, a fronte di un minore incremento dei finanziamenti si è invece registrata una crescita dei
costi aziendali (+ 9% rispetto al 2003) dovuti principalmente alle seguenti cause:
•
incremento della spesa per l’acquisto di prestazioni di ricovero dalle strutture private accreditate, a
seguito di poco efficaci controlli sull’appropriatezza e all’aumento delle tariffe dei DRG disposto dalla
giunta Regionale, che hanno comportato un incremento di circa il 20% della spesa dell’esercizio
2003;
•
incrementi relativi all’applicazione dei CCNL che, in relazione alla parte economica, hanno stabilito un
incremento degli stipendi pari alla rivalutazione ISTAT;
5-359
•
incremento rilevante dei costi delle forniture (beni sanitari e non sanitari e servizi).
Figura 173 – Voci di costo
Voci di costo
Acquisti d’esercizio
Per prestazioni di servizi
Per godimento di beni di terzi
2005
2004
variazione %
14% 72.659.507,90
3%
2% 324.055.540,10
11% 319.704.380,30
1%
44%
4.162.042,10
5%
4% 243.773.502,20
0%
8.499.668,29
6.258.585,40
8.379.287,28
1.537.382,70 -2.049.426,20
Totale costi della produzione
variazione %
3% 74.802.966,50
Ammortamenti e svalutazioni
Oneri diversi di gestione
2002
87.341.697,38 85.162.004,30
Variazioni delle rimanenze di magazzino
Accantonamento per rischi e oneri
variazione %
364.090.450,74 358.175.146,30
36%
260.954.064,79 251.596.015,40
Per il personale
2003
4.352.391,60
4% 242.955.508,60
7.675.942,60
6.876.692,80
12%
7.316.727,60
-6%
-175% -1.105.176,20
9%
85%
-885.769,70
25%
31.202.902
5.797.128,30
438%
6.200.723,80
-7%
6.274.592,10
-1%
4.404.448
3.886.411,00
13%
1.614.186,70
141%
1.337.790,80
21%
766.409.902
716.501.807
7%
659.752.834
9%
654.342.773
Figura 174 – Voci di costo
400000000
350000000
300000000
250000000
200000000
150000000
100000000
50000000
0
-50000000
Anno 2005
Anno 2004
Anno 2003
Anno 2002
Come mostra la figura durante l’anno 2004 le voci di costo che hanno subito gli incrementi maggiormente
significativi sono:
•
Acquisti di esercizio: in questa voce concorrono sia gli acquisti per materiale sanitario sia per
materiale non sanitario ed è proprio per la prima tipologia di spesa che sono stati sostenuti gli oneri
maggiori (+12,4% rispetto al 2003). L’incremento più consistente, considerando le cifre in termini
assoluti, si ha per i “medicinali e farmaci” (+ 4.746.086 €) e “presidi medico chirurgici”(+2.527.767 €).
Da un esame dei costi sostenuti dalle varie strutture aziendali si è rilevato che una parte della
variazione della prima voce è dovuto all’aumento dei farmaci distribuiti dalle farmacie ospedaliere e
5-360
1%
dal Servizio farmaceutico territoriale ai pazienti nel territorio, costo che solo in parte è stato
compensato dal contenuto incremento della spesa farmaceutica attraverso le farmacie private; ma
che la maggior parte dell’incremento sia stato dovuto ad una mancata capacità di governo del fattore
da parte dell’Azienda. Per quanto riguarda la seconda voce, presidi medico chirurgici, oltre al
fisiologico incremento dei prezzi, grossa parte dell’aumento è stato causato da sostituzioni di
numerosi accessori e complementi ormai vecchi e usurati.
•
Per prestazioni di servizi: anche questa voce si compone di due macro aggregati quali “acquisti di
servizi sanitari” e “acquisti di servizi non sanitari”. La prima ha subito un incremento dell’11,7%
rispetto al 2003 (pari, in termini assoluti, a € 34.073.002), la seconda è crescita in misura minore, cioè
dello 0,14% (pari a 46.604). Negli acquisti di servizi sanitari la quasi totalità dell’importo viene
assorbita dall’acquisito di prestazioni da soggetti privati che rispetto alle risorse assorbite
rappresentavano il 98,68%, mentre l’acquisto da soggetti pubblici rappresenta solamente 1,32%.
All’interno di questo aggregato la voce che ha subito il maggiore incremento riguarda l’assistenza
ospedaliera da soggetti privati. Tale trend è dovuto alle disposizioni della RAS sull’aggiornamento
delle tariffe DRG, particolarmente rilevante per tale aziende in considerazione del fatto che sul
proprio territorio insistevano e insistono 10 Case di Cura private accreditate e dal fatto che no si è
riusciti a governare le determinanti del costo (i ricoveri effettuati dalle Case di Cura).
•
Ha registrato un notevole incremento anche l’assistenza riabilitativa da soggetti privati (+ 10,87%
rispetto al 2003), in relazione, anche in questo caso alla mancata capacità di governo delle
determinanti del costo (gli accessi e le prestazioni di riabilitazione erogate dai centri) e anche
dall’accreditamento da parte della RAS di una nuova struttura della ASL 5 e, contrariamente ad altre
strutture che svolgono la stessa attività, ha disposto che la fatturazione venga effettuata direttamente
dalla Asl di residenza dell’assistito.
•
Per godimento di beni di terzi: questo aggregato evidenzia un incremento al 44%, che in termini
monetari si traduce in più € 1.906.194. La voce che ha contribuito maggiormente a tale aumento è
quella relativa ai servizi di lavanolo che compensa le diminuzioni relative al materiale di guardaroba,
lavanderia, prodotti di convivenza e igiene.
•
Costi per il personale: pur essendo leggermente diminuita la consistenza del personale in servizio
rispetto nel 2004 rispetto al 2003 (meno 98 unità), tale voce ha subito un incremento pari a €
8.640.507 (+ 4%). Tale incremento è dovuto principalmente a due fattori: il primo riguarda
l’applicazione dei CCNL integrativi della dirigenza e del comparto, che hanno comportato un
incremento dei costi globali complessivo di € 8.931.055, il secondo si riferisce alle convenzioni, voce
incrementata di € 672.531 in seguito a un aumento dei contratti di collaborazione con personale
sanitario addetto all’assistenza. Tale variazione può trovare giustificazione nella necessità di
sopperire alle assenze prolungate del personale in gravidanza o non disponibile per altri casi
consentiti dalla legge.
5-361
Nell’esercizio 2005 le principali variazioni relative ai costi hanno coinvolto le seguenti voci:
•
Acquisti di esercizio: in termini percentuali tale voce ha subito un incremento rispetto al 2004 del 3%
pari, in termini monetari, a circa € 2.179.693. Seguendo parzialmente il trend del 2004, i conti che
hanno maggiormente contribuito a tale crescita sono stati gli acquisti di combustibili e carburanti (+ €
467.129 rispetto al 2004), gli acquisti di materiale per manutenzioni mobili macchine (+ € 316.168), gli
acquisti di medicinali e farmaci (+ € 2.220.129) e quelli relativi a sieri/vaccini e strumentario chirurgico
(rispettivamente + € 159.809 e € 108.249). Notevoli miglioramenti si sono invece registrati nelle voci
relative agli acquisti Casse Economali (- 69% che si traduce in € 218.630), alimenti particolari (-53%
pari a € 106.999), prodotti di lavanderia e pulizia (- 61% pari a € 58.890) e materiale di manutenzione
per le attrezzature sanitarie (-34%, pari a 78.203). Altri decrementi probabilmente poco significati in
termini percentuali ma apprezzabili in termini monetari, hanno riguardato gli acquisti di presidi medico
chirurgici (-1%, pari a € 86.955), di materiale protesico (-1%, pari a € 66.583) e quelli relativi al
materiale diagnostico e di laboratorio (pari rispettivamente a –1€ e –6%, pari a € 65.634 e € 50.394).
Tutti gli aumenti registrati nell’anno 2005 risultano molto inferiori in termini percentuali rispetto a quelli
fatti registrare tra il 2004 ed il 2003.
•
Per prestazioni di servizi: tale voce ha subito rispetto all’anno precedente una variazione pari all’2%
che in termini monetari si traduce però in un consistente aumento pari a € 5.915.304. Hanno
comunque contribuito a tale incremento voci quali i servizi di guardia medica (+ € 1.119.108), gli
acquisti di assistenza specialistica da privati (+ € 2.570.588), le prestazioni di servizi dalle RSA
private (+ € 2.989.775) e gli acquisti di servizi di manutenzione e riparazione di attrezzature sanitarie
(+ € 1.312.973). Il trend fatto registrare nell’anno 2005 dimostra una maggiore capacità di governo
delle determinanti dei costi relativi ai servizi sanitari.
•
Per godimento di beni di terzi: la voce ha subito un incremento del 36%, pari a € 2.241.082. come nel
2004. Tale trend è principalmente dovuto a un aumento delle spese relative al servizio di lavanolo
che ha fatto registrare una crescita del 134% pari a circa 2.882.306 a causa del fatto che il servizio
era entrato in esercizio solo per una parte dell’anno 2004.
•
Costi per il personale: i costi per il personale sono aumentati di 9.358.049 euro (+4%). L’incremento
di tale voce è dovuto per buona parte agli aumenti contrattuali relativi al personale sanitario del
comparto e della dirigenza. Tale accadimento si riflette non solo nella relativa voce di costo (+ €
10744.770) ma anche in quella relativa agli accantonamenti al fondo rischi e oneri del personale che
ha subito un incremento del 834%, pari a € 28.005.302 per il maggior costo del personale derivante
dall’applicazione dei CCNL della dirigenza e del comparto relativi al biennio economico 2004-2005.
5-362
5.2
Previsione sull’andamento economico 2006 – 2009
Nelle pagine seguenti, mediante l’utilizzo di grafici e tabelle, è sinteticamente illustrato, nelle sue
componenti principali e fondamentali, lo scenario economico finanziario che pone in evidenza il quadro
delle compatibilità economiche di riferimento per l’azienda nell’arco temporale di vigenza del presente
PST.
E’ difficile riassumere le conseguenze economiche delle azioni di riorganizzazione, di miglioramento
quali-quantitativo dei servizi esistenti e dell’avvio di nuovi che sono state definite nei paragrafi precedenti.
Nell’elaborazioni delle previsioni economiche relative al prossimo triennio un’ulteriore criticità è costituita
dalla modifica dei confini territoriali dovuta all’assorbimento dei nuovi territori avvenuta dal 1/1/2006, che
ha fortemente modificato la composizione e l’entità del bilancio aziendale sia per la parte patrimoniale
che economica; tale modifica così significativa dei territori e dell’utenza servita ha reso parzialmente
rappresentativa la base storica dei dati sui quali operare le previsioni di spesa del prossimo triennio.
La strategia aziendale, come esposto nel presente documento, mira all’incremento dei livelli di
appropriatezza nell’erogazione delle prestazioni di assistenza al fine di assicurare risposte efficaci ai
pazienti pur assicurando un efficiente rapporto tra risorse impiegate e “salute” prodotta. In tal senso si
vedano i provvedimenti relativi a:
•
incremento del Day Hospital (anche con l’attivazione del Day Service);
•
incremento previsto per l’Assistenza Domiciliare Integrata;
•
incremento del budget per le Residenze Sanitarie Assistite;
•
la definizione dei contratti di fornitura con il privato accreditato.
Tali interventi dovrebbero garantire una riduzione dei tassi di ospedalizzazione che risultano
notevolmente superiori rispetto ai parametri nazionali ed agli obiettivi definiti in sede di programmazione
regionale, garantendo al contempo ai cittadini delle prestazioni più appropriate rispetto alle loro necessità
di assistenza.
Lo scenario economico finanziario è quindi la risultante dell’insieme di politiche e conseguenti azioni che
l’azienda ha formalizzato. ed intende perseguire nell’ambito del triennio; gli scenari delineati nel presente
documento determinano variazioni nella struttura dei costi sostenuti dall’Azienda per l’erogazione delle
prestazioni di assistenza sanitaria.
Il processo di riorganizzazione e razionalizzazione delle strutture funzionali deriva, in parte, anche dalla
necessità di definire un piano di rientro rispetto alla grave situazione di disequilibrio economico
consolidato nei bilanci aziendali dell’ ultimo quinquennio, evidenziata nel primo capitolo del presente
documento.
5-363
Figura 175 – Voci di bilancio anni 2006-2009 (valori in migliaia di euro)
Bilancio
Preconsuntivo
Preventivo
Preventivo
2007 PST
2008 PST
2006
2009 PST
A) Valore della produzione
837.933
837.933
864.063
889.174
B) Costi della produzione
825.531
841.213
864.880
875.990
- 14
- 641
E) Proventi e oneri straordinari
- 2.748
-
F) Imposte
24.820.
21.488
C) Proventi e oneri finanziari
5.2.1
Preventivo
- 641
- 641
-
-
24.488
24.488
Valore della Produzione
Figura 176 – Valore della produzione (valori in migliaia di euro)
Bilancio
Preconsuntivo
2006
Preventivo
Preventivo
Preventivo
2007 PST
2008 PST
2009 PST
1) Contributi c/esercizio
816.970
816.970
842.117
867.228
2) Proventi e ricavi diversi
10.169
10.169
10.322
10.322
3) Concorsi, recuperi e rimborsi per attività tipiche
1.314
1.314
1.288
1.288
6.797
6.797
7.653
7.653
4) Compartecipazione alla spese per prestazioni
sanitarie (ticket)
5) Costi capitalizzati
Totale
2.683
2.683
2.683
2.683
837.933
837.933
864.063
889.174
Il processo di assegnazione dei finanziamenti a favore delle Aziende Sanitarie della Regione Autonoma
Sardegna per l’anno 2006 è stato definito con la deliberazione 50/40 del 5.12.2006.
La delibera ha previsto finanziamenti FSR, a favore dell’Azienda n° 8, per l’anno 2006 pari a euro
812.644.000 ai quali vanno aggiunti le entrate proprie e i progetti finalizzati per un ammontare
complessivo del valore della produzione pari a quasi euro 837.933.000. La deliberazione di finanziamento
adottata dalla Giunta Regionale ha tenuto conto di alcune criticità legate ad alcuni importanti
provvedimenti di riforma intervenuti nel corso dell’anno, difatti:
o
nel mese di luglio è stata approvata la l.r. 10/2006 che ha riordinato profondamente
l’assetto istituzionale del servizio sanitario regionale, con particolare riferimento al
sistema di governance del sistema sia nei rapporti tra la Regione e le aziende sanitarie
che nell’organizzazione interna delle aziende stesse, in futuro regolata dall’atto
aziendale di diritto privato. A breve saranno predisposti i primi atti applicativi di tale
legge, in modo da rendere progressivamente operante il nuovo sistema di governance,
a partire dal nuovo sistema di riparto del fondo sanitario regionale e dalla definizione
5-364
dei sistemi di contabilità e di programmazione e controllo a livello regionale ed
aziendale;
o
era (al momento dell’adozione della DGR citata) in corso un ampio dibattito sulla
proposta di Piano regionale dei Servizi Sanitari e, nelle more della sua approvazione in
Consiglio Regionale, dei Piani di Riqualificazione e Rientro dal disavanzo predisposti
dalle aziende sanitarie;
o
dal 1° gennaio 2006 sono operanti i nuovi ambiti territoriali delle aziende sanitarie
locali. Nel corso dell’anno si è sviluppato il conseguente processo di trasferimento di
strutture,
personale
e
rapporti
convenzionali
con
i
soggetti
erogatori.
Conseguentemente il 2006 rappresenta anno di profonda modifica del quadro
economico-gestionale di quasi tutte le aziende sanitarie regionali;
o
a decorrere dall’anno 2007, la Sardegna applicherà le nuove regole (previste
nell’ambito della legge n. 296 del 27.12.06 al comma 836) in materia di finanziamento
del Servizio sanitario regionale e la Regione provvederà al finanziamento del
fabbisogno complessivo senza alcun apporto a carico dello Stato.
In particolare, la definizione dei nuovi ambiti territoriali ha richiesto alla maggioranza delle aziende
sanitarie regionali di rielaborare i piani di riqualificazione dell’assistenza e ha condizionato la definizione
dei piani di rientro dal disavanzo:
o
i nuovi ambiti territoriali influiscono sulla situazione di equilibrio/disequilibrio
economicofinanziario della gestione;
o
il disavanzo registrato nel 2004 e nel 2005 non può essere utilizzato come punto di
partenza del piano.
La modifica degli ambiti territoriali incide anche sul sistema di riparto tra le aziende sanitarie regionali, in
considerazione di più fattori:
o
l’incompleta rilevazione della mobilità sanitaria intraregionale, in particolare per
l’assistenza distrettuale (farmaceutica, specialistica, residenziale e semiresidenziale
extraospedaliera ecc.);
o
la modifica degli ambiti territoriali produce nel breve periodo effetti diversi da quelli a
regime, che vengono considerati da un sistema di riparto del fondo sanitario regionale
su base parametrica, ovvero sulla base di livelli essenziali di assistenza che devono
essere garantiti a livello territoriale. Nel breve periodo, infatti, i decrementi di
popolazione non si traducono di norma in una automatica corrispondente riduzione dei
costi della produzione e, specularmente, gli incrementi di popolazione non si traducono
in un automatico corrispondente aumento dei costi, la modifica degli ambiti territoriali,
nei casi ove la variazione è significativa, comporterà la modifica dell’assetto
organizzativo aziendale, che ora potrà essere affrontata nell’atto aziendale previsto dal
d.lgs. 229/1999 ed ora disciplinato a livello regionale dalla l.r. 10/2006.
5-365
In tale ottica l’azienda ha elaborato un Piano economico per il triennio 2007 – 2009 che prevede per le
assegnazioni 2007 la conferma dell’assegnazione 2006, mentre nel biennio 2008 2009 le assegnazioni
vengono previste con un incremento pari al 3% annuo in relazione all’andamento previsto del FSN nella
Legge n.296 del 27.12.06.
L’analisi di dettaglio dell’andamento previsto nelle voci che compongono il valore della produzione è
esposto nella tabella seguente:
5.2.2
Costi di Produzione
L’andamento dei costi di produzione per il periodo 2006-2009 è rappresentato dal grafico seguente che
espone, in ordine, i costi relativi al consuntivo per l’anno 2006 ed i costi stimati per il triennio 2007 – 2008
– 2009.
Figura 177 – Costi della Produzione (valori in migliaia di euro)
Bilancio
preconsuntivo
VOCI
2006
Preventivo
Preventivo
Preventivo
2007 PST
2008 PST
2009 PST
1) Acquisto di beni
97.937
103.576
108.758
114.196
2) Acquisti di servizi
393.976
396.560
395.968
400.715
esternalizzata)
10.314
10.300
10.075
11.000
4) Godimento beni di terzi
8.317
9.674
23.425
23.425
237.820
245.063
248.862
248.862
6) Personale del ruolo professionale
1.072
866
997
997
7) Personale del ruolo tecnico
30.523
26.893
26.894
26.894
8) Personale del ruolo Amministrativo
18.920
18.158
18.158
18.158
9) Oneri diversi di gestione
6.020
6.194
5.882
5.882
253
253
253
253
4.180
4.180
4.180
4.180
5.068
8.068
10.000
10.000
0
0
0
0
15) Accantonamenti tipici dell'esercizio
11.131
11.428
11.428
11.428
Totale Costi della Produzione
825.531
841.213
864.880
875.990
3)
Manutenzione
e
riparazione
(ordinaria
5) Personale del ruolo sanitario
10) Ammortamenti delle immobilizzazioni immateriali
11) Ammortamento dei fabbricati
12)
Ammortamenti
delle
altre
immobilizzazioni
materiali
14) Variazione delle rimanenze
5-366
Figura 178 – Disavanzo d’esercizio (valori in migliaia di euro)
Bilancio
Preconsuntivo
Preventivo 2007
Preventivo
Preventivo 2009
PST
2008 PST
PST
2006
Perdita d’esercizio
-15.180
-25.409
-25.946
-11.945
Perdita netta
-8.363
-15.593
-14.196
-195
Analizzando più in dettaglio gli importanti effetti previsti nell’attività di razionalizzazione e di recupero della
sostenibilità economica del sistema, si evidenzia l’importante miglioramento previsto negli equilibri
economici aziendali rappresentato dall’evoluzione del rapporto tra perdita d’esercizio e valore della
produzione previsto nel prossimo triennio rispetto ai valori registrati negli anni precedenti, il piano di
rientro prevede il raggiungimento dell’equilibrio di bilancio nel 2009.
Figura 179 Incidenza della perdita di esercizio
Bilancio
Preconsuntivo
2006
Incidenza Perdita di esercizio
Preventivo
Preventivo
2007 PST
2008 PST
-1,8%
-3,0%
Preventivo
2009 PST
-3,0%
-1,3%
Figura 180 – Incidenza della perdita di esercizio sul valore della produzione
0,0%
-0,5%
-1,0%
-1,5%
-2,0%
-2,5%
-3,0%
-3,5%
5-367
5.2.2.1
Acquisto di beni
La macrocategoria “acquisto di beni” è stata suddivisa nelle sue “tipiche” componenti in relazione alle
tipologie di beni. La tabella raffronta l’evoluzione dei costi prevista nel prossimo triennio con il valore
contabilizzato per l’anno 2006.
Figura 181 – Evoluzione dei costi (valori in migliaia di euro)
Preconsuntivo
VOCI
Preventivo 2007 PST
2006
a) Prodotti farmaceutici
b) Emoderivati e prodotti dietetici
c) Materiali per la profilassi
(vaccini)
d) Materiali diagnostici prodotti
chimici
e) Materiali diagnostici, lastre RX,
mezzi di contrasto per RX, carta
per ECG, ECG, etc.
g) Materiali protesici e materiali per
emodialisi
h) Prodotti farmaceutici per uso
veterinario
j) prodotti alimentari
k) Materiali per guardaroba, di
pulizia e di convivenza in genere
l) combustibili, carburanti e
lubrificanti
m) supporti informatici e
cancelleria
n) Materiale per la manutenzione
di attrezz. Tecnico sanitarie
o) Altro
Presidi chirurgici e materiale
sanitario
Totale complessivo
Preventivo 2008
Preventivo 2009
PST
PST
49.271
51.833
54.426
57.147
3.863
3.817
4.007
4.208
1.302
1.443
1.515
1.590
792
832
545
754
13.624
14.347
15.065
15.818
8.331
9.341
9.808
10.298
6
8
8
9
147
112
118
124
328
321
337
354
2.149
2.365
2.483
2.607
1.260
1.303
1.368
1.437
1.532
1.077
1.132
1.188
234
200
209
220
15.345
16.657
17.490
18.364
97.937
103.576
108.758
114.196
L’andamento delle spese sostenute per l’acquisizione di beni presenta un incremento medio nel triennio
stimato di circa 5,4 mln. di €uro all’anno.
5.2.2.1.1
Beni sanitari
Criteri di previsione e andamento
Per gli anni 2007, 2008 e 2009 è stata fatta un’ipotesi prudenziale di crescita in relazione ad una serie di
fattori tra i quali:
5-368
•
aumento della qualificazione dell’assistenza che determina una aumento della complessità media del
caso trattato;
•
applicazione della deliberazione della Giunta Regionale n. 8/18 del 8.2.2006 che prevede
l’attivazione della distribuzione in nome e per conto delle ASL di alcuni farmaci del PHT, da parte
delle farmacie convenzionate alle quali non viene riconosciuto alcun compenso aggiuntivo per tale
servizio salvo un 5% per le farmacie rurali con fatturato inferiore a 400.000 €uro annui “;
•
potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci del PHT che attengono a patologie per le quali il
paziente effettua frequenti ricorsi alla struttura ospedaliera o al centro specialistico prescrittore;
•
il possibile aumento della produzione di prestazioni sanitarie a maggiore complessità in relazione
all’obiettivo di riduzione della mobilità e del volume dei casi trattati dal privato convenzionato.
•
i provvedimenti legati all’applicazione della deliberazione regionale citata determinano una
incremento di circa 1,5 mln. di €uro/anno sulla voce acquisto medicinali e farmaci, ma sono, a parità
di assistenza, più che compensati dalla riduzione della spesa per la farmaceutica territoriale legate
alla possibilità di ricorrere a forme più convenienti di acquisto rispetto al rimborso diretto a favore
delle farmacie territoriali (sconto medio pari al 50% del prezzo di listino).
Azioni sulle determinanti
Le azioni che si intendono promuovere sull’area acquisti in generale e sui beni sanitari in particolare, in
coerenza con quanto definito nella sezione del governo economico della proposta di PSR, attengono a
tre aree principali:
•
Programmazione: miglioramento della programmazione dei fabbisogni dei “fattori produttivi” con
l’individuazione dei referenti per macrofattore;
•
Modalità e processo di approvvigionamento: adozione di nuove modalità di approvvigionamento,
standardizzazione e miglioramento nell’efficienza del processo di acquisto;
•
Supply Chain: ridefinizione delle soluzioni e delle modalità di distribuzione in funzione della nuova
organizzazione dei siti di stoccaggio e di erogazione.
Risultati attesi
I risultati attesi delle azioni individuate sono:
•
per l’area “Programmazione”:
o
riduzione degli acquisti parcellizzati (attivazione di procedure uniche per tutta
l’azienda per i prodotti riconducibili ad alcune categorie merceologiche);
•
o
riduzione degli acquisti urgenti;
o
riduzione degli acquisti con dichiarazione di scelta.
Per l’area “Modalità e processo di approvvigionamento”:
o
riduzione tempi di indizione e aggiudicazione delle gare;
5-369
o
incremento della % di approvvigionamento mediante l’utilizzo di procedure e
soluzioni innovative (es. e-procurement, Centrali di Acquisto Territoriali);
o
5.2.2.1.2
per l’area supply chain: riduzione dei costi di gestione della logistica aziendale.
Beni non sanitari
In relazione all’incidenza modesta della variabile specifica, per le Azioni sulle determinanti ed i risultati
attesi non sono individuate delle specificità particolari ma si farà riferimento a quanto detto per i beni
sanitari.
Il materiale non sanitario (che costituisce una quota non rilevante nell’ambito degli acquisti di esercizio se
confrontato con il materiale sanitario e i costi di produzione complessivi) evidenzia tra il 2006 ed il
preventivo 2007-2009, un aumento pari a circa il 5% determinato da:
•
un decremento di circa il 4% del materiale per la manutenzione;
•
un aumento di circa il 21% della categoria dei materiali diversi tra i quali spicca la componente
combustibili, carburanti e lubrificanti (che incide per più del 40% sul totale del materiale non
sanitario).
Nel triennio 2007 -2009 per la voce relativa all’acquisto di materiale non sanitario si ipotizza un
contenimento della crescita registrata negli ultimi anni; difatti gli effetti positivi delle azioni legate alle
modalità di approvvigionamento, di cui al precedente paragrafo, sono assorbite completamente
dall’incremento della voce relativa ai combustibili e carburanti che evidenzia per il triennio un incremento
superiore a € 400.000, in linea con l’incremento percentuale registrato per l’anno scorso.
5.2.2.2
Acquisti di servizi
Figura 182 – Acquisti servizi (valori in migliaia di euro)
Preconsuntivo 2006
2) Acquisti di
servizi
Preventivo 2007 PST
393.976
396.560
Preventivo 2008
Preventivo 2009
PST
PST
395.968
La macrocategoria dell’acquisto di servizi, come per la macrocategoria precedente, è stata suddivisa
nelle sue “tipiche” componenti in relazione alle tipologie di servizi (sanitari e non sanitari).
L’acquisizione di servizi sanitari costituisce la più importante voce di spesa dell’intero bilancio aziendale,
difatti assorbe circa il 48% del totale dei costi della produzione.
5-370
400.715
Le principali voci di costo che compongono tale macrocategoria sono rappresentate dalla spesa per
l’assistenza farmaceutica territoriale (129 mln. €uro) dalla spesa per l’assistenza ospedaliera da privati
(67 mln. €uro), dalla voce relativa all’assistenza sanitaria dei medici di base e dei pediatri, dall’assistenza
per le guardie mediche oltre alle voci legate all’assistenza riabilitativa e di ricoveri in forme alternative
all’assistenza ospedaliera.
5.2.2.2.1
Servizi sanitari
Nel triennio è prevista una crescita in relazione alle iniziative adottate per le componenti maggiormente
rilevanti.
Tra le componenti di dettaglio della macrocategoria rispetto alle quali è utile specificare le osservazioni
relative all’andamento ed i criteri di previsione possiamo citare:
•
Medicina di base: l’andamento tra il 2006 ed il 2005 ha evidenziato una crescita pari a circa il 18%
dovuto all’applicazione della nuova convenzione. Per gli anni 2007 e 2008 e 2009 si prevede una
andamento crescente rispetto ai dati dell’anno 2006;
•
Farmaceutica: in osservanza degli obiettivi definiti a livello regionale nel triennio si prevede una
riduzione della spesa per l’assistenza farmaceutica territoriale al fine di indirizzare l’Azeinda verso il
rispetto dei parametri nazionali previsti per tale macrofattore;
•
Assistenza specialistica ambulatoriale: l’andamento per il triennio 2007-2009 prevede una crescita
solo per l’anno 2007 rispetto al dato del 2006; tale fenomeno è legato alla progressiva riallocazione in
tale ambito di una parte di assistenza a tutt’oggi inappropriatamente collocata in area ospedaliera;
•
Assistenza riabilitativa: l’andamento tra il 2006 ed il 2005 ha evidenziato una crescita pari a circa il
12% dovuto ad un accesso non completamente “controllato” dalla ASL alle prestazioni da parte degli
assistibili. Per gli anni 2007 e 2008 e 2009 si prevede invece un andamento decrescente (con una
riduzione di circa 10 punti percentuali per ogni anno) in funzione della regolamentazione dell’accesso
alle prestazioni e della contrattualizzazione avviata e conclusa sulla base degli indirizzi regionali;
•
Assistenza in RSA: nel prossimo triennio sono previste l’apertura delle 3 nuove RSA (con l’attivazione
di 240 posti letto), con un incremento di costi che nel triennio supera i 6,7 mln. di €uro. L’entrata in
funzione delle RSA comporterà comunque un aumento sia dei costi che dei ricavi in quanto la
gestione sarà affidata ad un soggetto privato al quale verrà riconosciuta una retta per ogni assistito
(costo per la ASL) e richiesto il pagamento di un canone di gestione (ricavo per la ASL). Sono stati
inoltre stipulati i contratti con le altre RSA presso le quali sono stati, nel passato, e saranno, nel
futuro, ospitati gli assistiti della ASL;
•
Assistenza ospedaliera da privati: nel triennio si prevede una importante riduzione di tale componente
di costo rispetto ai dati 2006, determinato dalla definizione preventiva di contratti di fornitura con i
soggetti erogatori privati;
5-371
•
Assistenza Domiciliare Integrata: nel triennio è previsto un incremento di tale forma di assistenza
(+80%), l’azienda ha difatti intenzione di incrementare tutte le forme di assistenza alternative al
ricovero ordinario anche al fine di ridurre l’altissimo tasso di ospedalizzazione dei pazienti residenti
nell’Asl 8 (203 ricoveri per mille abitanti) rispetto agli obiettivi definiti a livello regionale e agli standard
delle altre regioni italiane (180 ricoveri per mille abitanti);
•
Assistenza ai malati di AIDS: si prevede un incremento di tale voce di spesa per l’attuazione dei
progetti di adeguamento dell’assistenza previsti nei documenti di programmazione regionale;
Altri servizi Sanitari: nella categoria “residuale” segnaliamo un aumento delle prestazioni servizi sanitari
da privati 118 per la convenzione stipulata per il servizio di elisoccorso, ed una aumento (circa il 18%)
della categoria “altro” nella quale vengono ricompresse ad es. “Altre prestazioni per servizi sanitari da
soggetti privati” e “Prestazioni per sperimentazioni di farmaci”.
Le azioni di governo previste per molti dei fattori produttivi compresi in tale voce sono state oggetto di
ampia analisi negli apposti paragrafi della presente relazione, per cui in questa sezione si riportano
esclusivamente le azioni più importanti.
•
Per la Medicina di Base: non si segnalano particolari iniziative se non una ridefinizione della
distribuzione territoriale dei punti di guardia medica e di primo soccorso (postazioni MSA) in relazione
all’attivazione del servizio di elisoccorso per tutto l’anno ed un’ipotesi di potenziamento del servizio
ADI ad oggi allo studio della Direzione Aziendale;
•
per l’assistenza farmaceutica: l’Azienda nel corso del triennio intende potenziare la distribuzione
diretta
dei
farmaci
attraverso
le
farmacie
ospedaliere
ed
il
Servizio
Farmaceutico
e
contemporaneamente sono stati sottoscritti accordi con le farmacie convenzionate per la
distribuzione per conto, che consenta da un lato di mantenere inalterata l’allocazione territoriale dei
punti di distribuzione dei farmaci e dell’altro di usufruire di sconti maggiori con le case farmaceutiche.
Verrà intensificata l’opera di sensibilizzazione (tramite incontri di formazione ed informazione) dei
medici prescrittori finalizzata alla promozione dell’appropriatezza nella prescrizione dei farmaci;
•
per l’assistenza specialistica: l’azienda ha, in analogia con quanto fatto per l’area ospedaliera,
ridefinito i contratti con i convenzionati dell’assistenza specialistica ambulatoriale in modo da definire
e negoziare tipologia e volumi di prestazioni;
•
per l’assistenza riabilitativa e Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), l’Azienda ha, da un lato,
regolamentare l’accesso alle prestazioni attraverso la definizione dei percorsi formalizzati che
prevedono l’istituzione dei PUA a livello distrettuale, in coerenza con quanto definito dalle linee guida
regionali; dall’altro, ha definito i contratti con tutte le strutture private;
•
Per l’assistenza ospedaliera: l’azienda ha concluso lo studio per la valutazione dell’appropriatezza
della produzione delle Case di Cura della propria rete ospedaliera ed ha conseguentemente definito i
5-372
contratti per l’anno 2006 che hanno consentito la negoziazione, con le Case di Cura convenzionate,
tipologia e volumi di prestazioni e tetti di spesa per singolo erogatore;
•
per la categoria “altri servizi sanitari” si segnala la strutturazione del servizio di elisoccorso per l’intero
anno in relazione alla valutazione positiva degli interventi nel periodo attuale di attivazione (15 luglio –
15 ottobre).
Risultati attesi
•
Per l’assistenza farmaceutica: tutte le azioni individuate hanno l’obiettivo finale di ridurre i costi
dell’assistenza farmaceutica in relazione a quanto indicato a livello regionale e nazionale. Gli
interventi di formazione ed informazione sui medici prescrittori consentiranno di migliorare
l’appropriatezza nella prescrizione e di promuovere il buon uso dei farmaci nella popolazione
assistita;
•
per l’assistenza specialistica: l’introduzione dei contratti ha determinato e determinerà una maggiore
certezza ed una programmata definizione dei costi relativi alla tipologia di assistenza “acquistata” dal
privato con l’obiettivo non di ridurre ma di indirizzare la “produzione” degli erogatori;
•
per l’assistenza riabilitativa e RSA la regolamentazione dell’accesso e l’attivazione dei contratti
consentirà una reale razionalizzazione e rimodulazione complessiva dei costi con beneficio in termini
di maggior controllo ed appropriatezza dell’assistenza erogata;
•
per l’assistenza ospedaliera: i controlli ed i contratti consentiranno di ridurre l’inappropriatezza ed i
costi derivanti dall’attività delle Case di Cura;
•
per gli altri servizi sanitari: l’attivazione del servizio di elisoccorso, da un lato, determinerà un
incremento dei costi, ma dall’altro consentirà un incremento degli standard assistenziali garantiti non
solo per gli assistibili della ASL ma per tutto il territorio servito (sud Sardegna).
5.2.2.2.2
Servizi non sanitari
I servizi non sanitari sono costituiti dall’insieme dei servizi cosiddetti no core attivati dall’azienda a
supporto dell’attività sanitaria e dalle utenze.
In generale l’andamento per l’anno 2006 ha mostrato un incremento del livello di costi complessivi
rispetto al 2005. Per 2007 è previsto un ulteriore lieve aumento che nei due anni successivi si ipotizza
rimarrà invariato. Tale incremento è principalmente dovuto alle spese di pulizia e smaltimento di rifiuti
speciali.
5-373
L’azienda intende evitare, compatibilmente ai contratti in essere, la parcellizzazione delle attivazioni di
servizi diversi in relazione alle differenti sedi dell’azienda (es. vigilanza).
Per le utenze, è allo studio una nuova soluzione che consentirà di adottare una modalità innovativa di
trasmissione della fonia e dei dati a livello aziendale.
Risultati attesi
Il risultato atteso delle due iniziative non è costituito solo da una auspicata sensibile riduzione dei costi
ma anche una maggiore aderenza (customizzazione) delle caratteristiche del servizio alle reali esigenze
dell’azienda unitamente ad una reale omogeneizzazione del livello e delle modalità di erogazione del
servizio nelle differenti sedi aziendali.
Per la nuova modalità di trasmissione di fonia e dati da implementare a livello aziendale, ci si attende un
reale risparmio di costi con un miglioramento del livello di servizio.
5.2.2.3
Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata)
Per il triennio si prevede una sostanziale diminuzione del livello dei costi registrati nel Preconsuntivo
2006, in aumento rispetto al Bilancio 2005 a causa dell’annessione dei nuovi territori.
Figura 183 - Manutenzioni e Riparazioni (valori in migliaia di euro)
Bilancio pre-
Budget
consuntivo 2006
2007
a) Agli immobili e loro pertinenze
3.247
3.500
3.500
4.000
b) ai mobili e macchine
1.275
500
500
500
c) Alle attrezzature tecnico - scientifiche sanitarie
5.453
6.000
6.000
6.500
337
300
75
0
10.314
10.300
10.075
11.000
Voci
d) Per la manutenzione di automezzi (sanitarie e non)
Totale
Budget 2008
Budget
2009
La razionalizzazione della distribuzione territoriale delle sedi, a seguito della ridefinizione della rete di
assistenza territoriale, ha reso necessaria l’elaborazione di un piano per la manutenzione e riparazione
degli immobili di proprietà dell’azienda che è stato affidato all’esterno per la sua realizzazione. A febbraio
del 2007 si è conclusa la gara per l’affidamento a terzi la manutenzione completa (edile, impiantistica,
delle aree verdi etc…) dell’intero patrimonio immobiliare aziendale. Il contratto avrà durata triennale a
fronte di una spesa complessiva di circa 11 milioni di euro.
5-374
La mappatura della dotazione tecnologica aziendale, ad oggi completata, consentirà la sua valutazione,
finalizzata alla predisposizione di un piano di adeguamento e manutenzione della dotazione tecnologica
finalizzato a garantire lo sviluppo razionale della tecnologia sanitaria in coerenza con gli indirizzi della
razionalizzazione della rete dell’assistenza ai diversi livelli. Allo stato attuale è in corso una gara per
l’affidamento della manutenzione di tutte le apparecchiature biomedicali aziendali; il contratto sarà anche
in questo caso triennale e prevede un costo pari a circa 6 milioni annui.
Per l’anno 2008 è inoltre previsto il noleggio di 100 auto e di 25 ambulanze che permetterà un rinnovo e
un ammodernamento del parco auto e del parco ambulanze aziendali, oltre che una sostanziale
diminuzione della voce “manutenzione e riparazione automezzi” nel corso del 2008 e un azzeramento
della voce di spesa nell’anno 2009.
Risultati attesi
Per quanto concerne sia l’area attrezzature che l’area immobili, il piano della manutenzione consentirà un
uso più razionale delle risorse economiche previste attraverso la definizione delle esigenze a livello
complessivo aziendale.
5.2.2.4
Godimento di beni di terzi
La voce comprende il servizio di teleleasing, il lavanolo i noleggi e i fitti passivi.
L’andamento previsto nel triennio 2007– 2009 evidenzia un incremento rispetto ai dati del bilancio 2005 e
rispetto a quelli da Preconsuntivo 2006.
Tale incremento è legato alla previsione di spesa per il canone annuo relativo al Project financing del
Businco. Il canone annuo previsto a partire dall’esercizio 2008 è difatti pari a € 12 mln.
E’ inoltre previsto un aumento a partire dall’anno 2008 della voce “Noleggi” dovuto principalmente al
noleggio della rete civica (circa 300.000 euro annui), al nuovo software per la gestione della dose unitaria
(circa 400.000 euro annui) e al noleggio di attrezzature e servizi per l’hub unico (circa 1000000 di euro).
Si prevede un abbattimento di più di 200.000 di euro rispetto al 2005 dei costi per lavanolo; tale voce nel
2005 aveva subito un incremento superiore al 100% rispetto all’anno 2004.
E’ inoltre previsto per l’anno 2008 l’inserimento di una nuova voce, pari a circa 750.000 euro, per il
servizio di noleggio automezzi. Tale conto accoglierà i costi relativi al noleggio delle 100 macchine e delle
25 ambulanze e come già visto produrrà un minore costo nella voce “Manutenzione e riparazione
automezzi”.
5-375
Personale
Figura 184 - Personale (valori in migliaia di euro)
Bilancio prePreventivo
Preventivo
Preventivo
2007 PST
2008 PST
2009 PST
237.820
245.063
248.862
248.862
Personale del ruolo professionale
1.072
866
997
997
Personale del ruolo tecnico
30.523
26.893
26.894
26.894
Personale del ruolo Amministrativo
18.920
18.158
18.158
18.158
Totale
288.335
290.981
294.911
294.911
Voci
consuntivo
2006
Personale del ruolo sanitario
Per il triennio 2007-2009 è previsto un generale aumento principalmente dovuto all’incremento del
personale sanitario.
Dal 2007 è previsto un aumento dei costi rispetto al 2006 di circa 3 milioni di euro per nuove assunzioni e
un ulteriore incremento di 3.7 milioni legati alla riconversione del personale del ruolo tecnico.
5.2.2.5
Figura 185 - Oneri diversi di gestione
Bilancio preVoci
consuntivo
Preventivo Preventivo
2007 PST
2008 PST
Preventivo
2009 PST
2006
6.019
6.193
5.882
Nel triennio 2007-2009 si prevede un lieve aumento nell’anno 2007 seguito da una diminuzione della
voce di spesa per i due anni successivi. Tale andamento è causato dai seguenti fattori:
•
Riduzione dei premi assicurativi;
•
Incremento delle spese legali.
L’incremento di quest’ultima voce scaturisce in gran parte da ritardi nei pagamenti accumulati negli anni
precedenti.
In relazione al notevole incremento delle spese legali, la direzione aziendale, da una parte, ha attivato un
gruppo di lavoro che ha l’obiettivo di razionalizzare la gestione delle cause legali; dall’altra, in relazione al
5-376
5.882
fatto che una parte dei contenziosi scaturiscono dai ritardi nei pagamenti, ha dal mese di agosto dell’anno
2005, di intesa con la Regione (che ha reso di fatto disponibili in tempi più brevi le somme spettanti),
attivato una procedura che ha previsto anche l’autorizzazione all’anticipazione di tesoreria, ed ha
consentito un recupero sostanziale dei ritardi maturati e permetterà un maggior rispetto dei termini di
pagamento dei differenti fornitori.
Inoltre, si intende avviare un percorso che consenta di strutturare la funzione di risk management che
avrà la responsabilità di valutare gli ambiti ed il livello di rischio a livello aziendale al fine di definire le
azioni e le iniziative finalizzate alla sua riduzione.
Risultati attesi
I risultati attesi nel lungo periodo delle iniziative citate possono essere riassunti nei due punti seguenti:
•
riduzione delle spese legali a fronte di una ipotizzata crescita, nel breve periodo, delle cause contro
l’azienda;
•
riduzione delle spese legali riferibili ai contenziosi per ritardi nei pagamenti;
•
riduzione del rischio a livello aziendale con conseguente decremento, nel lungo periodo, degli eventi
avversi e quindi delle cause contro l’azienda.
5.2.2.6
Imposte e tasse
Figura 186 - Imposte e tasse (valori in migliaia di euro)
Voci
Imposte e tasse
Bilancio pre-
Preventivo
consuntivo 2006 2007 PST
24.820
21.488
Preventivo
2008 PST
24.488
Preventivo
2009 PST
24.488
Nel corso del triennio è previsto un aumento della voce dovuto principalmente agli effetti legali del
pagamento degli arretrati contrattuali IRAP del personale dipendente.
5-377
L’obiettivo del Pareggio di bilancio
In relazione agli andamenti previsti per il periodo 2006-2009 è stata sviluppata una proiezione sino al
2009.
Figura 187 - Andamento variabili economiche anni 2006-2009
1.000.000.000
900.000.000
800.000.000
700.000.000
600.000.000
500.000.000
400.000.000
300.000.000
200.000.000
100.000.000
-100.000.000
ivo
nt
u
s
on
c
e
Pr
Valore della
Produzione
Costi della
produzione
Perdita
06
20
e
dg
u
B
7
00
2
t
e
dg
u
B
8
00
2
t
e
dg
u
B
5-378
9
00
2
t
6
ALLEGATI
Poli Sanitari
Mappatura e analisi delle sedi territoriali
6-379