Diagnosi differenziale e trattamento delle tossicità cutanee da

TUMORI TORACO-POLMONARI:
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
DELLE TOSSICITA’ DA NUOVI
FARMACI
Torino, 10 novembre 2016
Paola Savoia
Dipartimento di Scienze della Salute
Università del Piemonte Orientale A. Avogadro
• Impatto sulla qualità di vita del paziente
• Potenziale pericolosità (grado III e IV)
• Potenziale causa di interruzione del
trattamento
Necessità di
ospedalizzazione
(aumento dei costi)
Minori
possibilità di
risposta
• RICONOSCIMENTO DELLE TOSSICITA’
CUTANEE
• TRATTAMENTO PRECOCE
MINIMIZZARE IL RISCHIO DI
PROGRESSIONE VERSO TOSSICITA’ DI
GRADO ELEVATO
Effetti collaterali cutanei da Ipi relativamente frequenti per dosi > 3mg/kg ma
prevalentemente di grado live-moderato
Molto frequenti le
tossicità cutanee di grado
I e II.
Tossicità di grado III e IV
più frequentemente a
carico dell’apparato
gastroenterico
Trotti et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000
TEN: NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA O S.
DI LYELL
 Più frequente nel sesso femminile,
 l’estensione dello scollamento cutaneo è superiore al 30%
e talora arriva al 100%,
 L’esordio è caratterizzato da febbre elevata e sintomi di
tipo influenzale, successivamente compare il rash
cutaneo che dal volto e dalla parte superiore del tronco si
estende a tutto l’ambito cutaneo.
 Lesioni a bersaglio, macule purpuriche, bolle a cupola
flaccida, scollamento dell’epidermide a tutto spessore a
lembi.
 Il coinvolgimento delle mucose è sempre presente:
orofaringe, congiuntiva, genitali.
modeste spongiosi ed esocitosi
infiltrato superficiale a
disposizione perivascolare
abbondanti eosinofili
infiltrato CD3+, CD4+, CD8+
AB Ackerman, Histologic
Diagnosis of Inflammatory Skin
Diseases, 1997:
“drugs can elicit any of the nine
basic patterns of inflammatory
diseases in the skin, and none of
those patterns is specific for a
drug eruption.”
spongiosi
infiltrato granulomatoso
PATTERN POLIMORFO
INFILTRATO
EOSINOFILO
dermatite vacuolare dell’interfaccia
iInfitrato lichenoide
Significativo incremento
degli eosinofili circolanti
nei pz. che sviluppano
rash cutaneo
Eruzione
lichenoide da
anti-PD1
Lichen ruber
planus
 Infiltrato lichenoide a
predominanza linfocitaria.
 Maggiore spongiosi.
 Necrosi epidermica.
 Non differenze
significative
nell’espressione di CD3,
CD4:CD8, CD20, PD-1,
CD25, Foxp3, CXCL13
rispetto a LP.
EVENTI AVVERSI CUTANEI
IMMUNORELATI
Alopecie cicatriziali (lichen/lupus)
Dermatofitosi
Utilizzo topico di
steroidi a bassa potenza?
Descritto potenziale beneficio
per modificazione del regime
dietetico e/o introduzione di
minerali e vitamine nella
dieta
Alopecia da citostatici
QUADRO ISTOLOGICO
COMPATIBILE CON ALOPECIA
AREATA E PRESENZA DI
INFILTRATO CD4 + CON RARI
LINFOCITI T CD8+ .
ALOPECIA AREATA
Infiltrato linfocitario intra- e perifollicolare
Linfociti CD4+ come elemento distintivo ?
Kolivras et al, J Am Acad Dermatol 2016
vitiligine
P = 0.0061
P= 0.02
Emollienti e/o
corticosteroidi
topici, antistaminici
Antistaminici e/o
corticosteroidi sistemici,
gabapentin, mirtazapina,
aprepitant
Non sono descritti trattamenti specifici per
alopecia e vitiligine
(raccomandata fotoprotezione!)
REPORTS DI SICUREZZA
OPINIONI DI ESPERTI
CONOSCENZA DELLE PATOLOGIE
AUTOIMMUNI
Anti-TNF
AZA
MMF
Acne papulo-pustolosa
Eruzione acneiforme da inibitori di EGFR
Dermatite rosaceiforme
Nell’eruzione da inibitori di EGFR assente
la colonizzazione batterica!
U.K. treatment algorithm for the management of erlotinib-associated skin toxicity.
Nicholas Thatcher et al. The Oncologist 2009;14:840-847
©2009 by AlphaMed Press
Possibile
utilizzo di
steroidi (anche
ad alta potenza)
perchè pustole
sterili!
Attività
antiinfiammatoria
Kyhoara et al, J Am Acad Dermatol 20
no
Emollienti
topici
s
i
Minociclina: attenzione al rischio di fotosensibilizzazione!
Minociclina 100
mg/dì vs placebo
+
Tazarotene
0.05%
Significativa riduzione del numero
delle lesioni nei pz. che effettuano
profilassi con minociclina.
Non efficace su prurito e rash.
Non differenze per utilizzo di
tazarotene.
Emollienti al mattino
Fotoprotezione
Idrocortisone 0.1% alla sera
Doxiciclina 100mg x 2 /die
Qualunque trattamento
sintomatico necessario
Tossicità di grado II
29 vs 62%
Mediana non raggiunta per
gruppo che effettua profilassi
Tempo mediano di
insorgenza di tossicità di
grado II: 2.1 settimane
Non differenze
nell’incidenza di eventi
avversi seri e nella
risposta al trattamento
JEADV 2013; 27:514-19
Tossicità di grado I e II nel 70%
dei pz pre-trattati con vitamina K
0.1%
Tossicità prevalentemente di grado I
(75% dei pz.) per pre-trattamento con
vitamina K topica (0.05-0.1%)
Aftosi
Mucosite da inibitori di EGFR
Stomatie erpetica
Candidosi
Grado I: Sintomi minimi e dieta
normale
Grado II: Sintomatica, necessita
di modificazioni nella dieta
Grado III: Sintomatica,
impossibilià ad alimentarsi
Lichen orale
• LAVAGGIO CON SPAZZOLINO
MORBIDO E RISCIACQUO 3-4
VOLTE AL DI’
• ADEGUATO APPORTO
ALIMENTARE E DIETETICO
• MINIMO CONSUMO DI ALCOOL E
SPEZIE
GRADO III
GRADO I
GRADO II
COLLUTTORIO CON CLOREXIDINA 2-3 VOLTE
AL Dì
• PREVENZIONE DELLE SOVRAINFEZIONI
(ANTIBATTERICI E ANTIFUNGINI TOPICI)
• CONTROLLO DEL DOLORE (LIDOCAINA E/O
MORFINA TOPICA)
• CONTROLLO DEL SANGUINAMENTO (TROMBINA
TOPICA)
Pachionichia da inibitori di EGFR
Perionissi
candidosica
Patereccio
Granuloma piogenico
1. Detersione con acqua fredda o utilizzo di gel raffredddanti
2. Emollienti topici o steroidi a bassa potenza
3. Protezione con cerotto
1. Steroidi topici ad elevata potenza
2. Minociclina 100 mg al dì per os
3. Crioterapia
4. Avulsione con risparmio della matrice
Hachisuka et al, J Am Acad Dermatol 2011
Beneficio dopo 6 settimane di trattamento con Adapalene 0.1% gel
Effetto sulla proliferazione dei
cheratinociti mediata dal signaling di
EGFR
Azione anti-infiammatoria
cinetics of adverse
S.Ribero
SCHERMI SOLARI TOPICI CON FATTORI DI
FATTORI DI PROTEZIONE 50 +
PREFERIBILI FILTRI FISICI (OSSIDO DI
ZINCO E TITANIO) PER MINOR RISCHIO DI
SENSIBILIZZAZIONE
cinetics of adverse
POSSIBILE RUOLO DI FOTOPROTETTORI
SISTEMICI
S.Ribero
LA FOTOPROTEZIONE E’ INEFFICACE
NELLA
PREVENZIONE DEL RASH ACNEIFORME
Non differenze nell’incidenza del rash
acneiforme in base all’utilizzo di schermi solari
Progressiva
riduzione della
qualità di vita con il
procedere del
trattamento
Continuare alla
dose di 150 mg
Incremento della terapia
di supporto; se non
risposta riduzione della
dose del farmaco
Considerarei la riduzione
n non risposta
della dose se
alla terapiai sintomatica
Kyhoara et al, J Am Acad Dermatol 2
Grazie per l’atttenzione!