fenotipo elettro-clinico nella sindrome ring 14 e
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fenotipo elettro-clinico nella sindrome ring 14 e
FENOTIPO ELETTRO-CLINICO NELLA SINDROME RING 14 E CORRELAZIONI CON IL GENOTIPO I. Introduzione Ia. Cromosomopatie ed epilessia Le sindromi associate ad anomalie cromosomiche, se pur di per sé non costituiscano una causa frequente di epilessia (Jennings and Bird, 1981), rappresentano condizioni geneticamente determinate a maggiore rischio di sviluppare lungo il loro decorso crisi convulsive (Holmes, 1987). Il 6% delle disfunzioni anatomo-funzionali a carico del Sistema Nervoso Centrale (SNC) sono causate da anomalie di numero o di struttura dei cromosomi e, soprattutto quando interessano gli autosomi, si associano a disabilità cognitiva ed epilessia (Schinzel, 2001). L’incidenza sale al 50% quando all’epilessia e al ritardo cognitivo si accompagnano anomalie congenite multiple (Ieshima, 1988; Aicardi, 1992). L’incidenza di crisi epilettiche è però estremamente variabile, da condizioni in cui la ricorrenza è di poco superiore a quella della popolazione generale, a cromosomopatie in cui l’epilessia può interessare la quasi totalità dei casi, configurandosi quindi parte integrante del fenotipo clinico. Per di più il tipo di crisi e la loro frequenza possono variare in modo significativo, non solo tra soggetti diversi con la stessa aberrazione cromosomica, ma anche in fratelli che segregano una stessa aberrazione sbilanciata di origine familiare e persino tra gemelli monozigoti con la stessa alterazione genetica (Schinzel, 1993). Allo stato attuale delle conoscenze sono note poche associazioni tra cromosomopatie e fenotipi elettro-clinici caratteristici in cui l’epilessia o rappresenta una condizione secondaria ad una lesione cerebrale (Sindrome di Miller-Dieker, Sindrome 6q-) (Gastaut, 1987; Elia, 2006) o, al contrario, si verifica come conseguenza di una disfunzione di canali deputati al flusso ionico o di trasmettitori neuronali, senza apparenti alterazioni della morfologia cerebrale, come nel caso della sindrome di Angelman (Boyd 1988, Guerrini, 1996). Va inoltre tenuto conto che l’eziopatogenesi dell’epilessia è spesso variabile e solo in piccola parte spiegabile dalle mutazioni di un singolo gene (epilessie monogeniche, come nel caso delle mutazioni a carico del gene SCN1A e la sindrome di Dravet ad essa correlata o mutazioni dei geni KCNQ2 e KCNQ3 nelle convulsioni neonatali benigne) o dall’interazioni 1 di pochi o più geni (oligo-poligeniche), essendo la maggior parte riferibile ad una eziologia multifattoriale (Schinzel, 2001; figura 1). Il tipo di crisi nelle anomalie cromosomiche è inoltre variabile, contemplando nello spettro epilessie con prognosi favorevole e condizioni assimilabili a encefalopatie epilettiche farmacoresistenti. La suscettibilità del cervello a fare convulsioni non correla necessariamente con la gravità delle alterazioni strutturali associate o con la quantità del materiale geneticamente perduto ma è con ogni probabilità maggiormente legata a fattori che alterano l’eccitabilità corticale, quali modificazioni della funzione dei neurotramettitori. Nonostante un interesse sempre più crescente nel campo della genetica dell’epilessia, scarsa attenzione è stata riservata alla citogenetica come risorsa per l’identificazione di geni putativi di epilessia. L’ analisi dei patterns elettro-clinici associati alle aberrazioni cromosomiche rappresenta uno dei principali strumenti per il riconoscimento di geni candidati e le tecniche di ibridazione in situ fluorescente (FISH), analisi dei telomeri e, recentemente, il micro-array CGH hanno incrementato il potenziale diagnostico, consentendo l’identificazione di riarrangiamenti cromosomici submicroscopici o “criptici”. Grazie alle nuove metodologie in campo genetico-molecolare, quel gruppo di pazienti, precedentemente inquadrati nell’ambito di una “epilessia criptogenetica”, potranno essere fatti rientrare nell’ambito di epilessie secondarie a disfunzione cromosomica. Un esempio di utilità diagnostica della citogenetica in campo epilettologico è rappresentato dall’identificazione del gene KNMB3 che codifica per una subunità regolatoria del canale del potassio calcio-dipendente, in un caso di duplicazione che coinvolge le bande q26.3-q27 del cromosoma 3 (Riazi, 1999). Un notevole sforzo di revisione della letteratura è stato compiuto da un gruppo di ricercatori australiani che, utilizzando il programma citogenetico dell’Oxford Medical Database e il database Pubmed e inserendo tra i criteri di inclusione di ricerca l’associazione epilessia/cromosomopatie/anomalie-EEG, ha ritrovato oltre 400 aberrazioni cromosomiche che si associavano ad epilessia. Le associazioni più consistenti sembravano essere correlate a particolari regioni dei cromosomi 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9,15, 17, X e nei cromosomi 14, 17 e 20 ad anello (Singh, 2002). Sono però emersi ben pochi tentativi di descrivere in modo accurato il fenotipo elettro-clinico di pazienti con epilessia appartenenti a classi genetico-molecolari distinte e conclusioni soddisfacenti sono state tratte solo per alcune sindromi note (sindromi da delezione 1 p 36, Wolf-Hirschhorn, Trisomia 12p, Angelman, inv-dup 15, cromosoma 20 ad anello, Down, X fragile, Klinefeleter) (Pollack, 1878; Musumeci, 1988; Guerrini, 1990; Sgrò, 1995; Gobbi, 2005; Cassetti, 2002; Parmeggiani A, 2005; Battaglia, 2005). In queste condizioni il sintomo 2 epilessia si associa con elevate probabilità e le crisi epilettiche segnalate sono di diversi tipi con talora pattern elettroencefalografici considerati peculiari di una determinata aberrazione cromosomica. L’epilessia come complicazione delle cromosomopatie va considerata in una doppia prospettiva; da una parte le epilessie sintomatiche hanno una maggiore probabilità di causare crisi farmacoresistenti con conseguente maggiore compromissione cognitiva; dall’altra, quando le crisi si presentano come uno dei sintomi cardine della sindrome e con un fenotipo elettro-clinico peculiare, è di estrema importanza stabilire se ciò dipenda da anomalie strutturali cerebrali associate, dalla variabilità casuale del campione oggetto di studio, o piuttosto dall’effetto di loci genici predisponenti a ridurre la soglia di suscettibilità alle crisi epilettiche. Una migliore conoscenza dell’ associazione tra cromosomopatie ed epilessia, della storia naturale e della risposta farmacologica può rappresentare un valido aiuto per neuropsichatri infantili, pediatri, genetisti coinvolti nella cura e presa in carico di questi pazienti ai fini di definire un piano di intervento e trattamento razionale e fornire un adeguato counselling familiare. Figura 1. Eziopatogenesi dell'epilessia 3 Ib La sindrome ring (14) Il cromosoma 14 ad anello (r14), descritto per la prima volta da Gilgenkrantz et al. nel 1971, rappresenta un riarrangiamento citogenetica raro, descritto ad oggi in poco più di 50 casi, in genere associato a delezione di ampiezza variabile di materiale genetico contenuto nella parte terminale del braccio lungo (14q32.31-qter) (Gilgenkrantz, 1971; Wintle, 1995; Zelante, 1991). Le poche segnalazioni disponibili in letteratura riportano un’ associazione frequente a dismorfismi lievi del fenotipo, disabilità cognitiva di entità variabile e crisi epilettiche nella quasi totalità dei casi (Gilgenkrantz, 1984; Zelante 1991; Bowser-Riley, 1981). In particolare tra i segni facciali sono stati descritti: occipite piatto, fronte alta e bombata con sutura metopica prominente, sopracciglia linearizzate, arcate sovraorbitarie ipoplasiche con occhi piccoli e infossati, rime palpebrali brevi, naso allungato, bocca piccola, faccia allungata con guance paffute e orecchie ad impianto basso. Le caratteristiche della facies sono risultate più evidenti nei pazienti portatori di ring con delezione terminale. Tra i sintomi di accompagnamento della sindrome rientrano inoltre microcefalia progressiva, ipotonia, anomalie retiniche e anomalie scheletriche. Tali manifestazioni variano per numero e gravità nei diversi pazienti e anche nello stesso soggetto in funzione dell’età. Una ricorrenza familiare è stata riportata in 2 soli casi (Matalon 1990; Bowser-Riley, 1981; Sparkes, 1977). In entrambi, la trasmissione è avvenuta per via materna e si è osservato un aumento della gravità del fenotipo clinico con il passaggio generazionale del ring. Tuttavia, l’analisi dei pazienti descritti fa emergere una condizione dall’ampia variabilità fenotipica ancora poco delineata dal punto di vista genetico e clinico. Sin dall’inizio le caratteristiche cliniche osservate nei pazienti ring14 sono state attribuite alla presenza della delezione terminale 14q (Fryns, 1982). In particolare, il fenotipo epilettico, poteva essere spiegato dalla delezione di geni coinvolti nello sviluppo cerebrale o codificanti per canali ionici di membrana, contenuti nel segmento distale e il cui ruolo nell’epilessia è ben noto (Maurin, 2006; Mulley, 2003). Tale dato avrebbe dovuto trovare conferma nella presenza di segni e sintomi assimilabili a quelli del ring anche nella sindrome da delezione lineare terminale, riconosciuta più recentemente (Ortigas, 1997). Nel 2002, van Karnebeek ha delinato una condizione sindromica associata a delezioni 14q lineari nell’ambito della regione 14q24-qter e ha messo a confronto il fenotipo clinico dei pazienti portatori di una delezione lineare con quello di pazienti ring 14 aventi gli stessi breakpoints: 14q32-qter e 14q32.3-qter rispettivamente (Van Karnebeek, 2002; fig. 2). Il dato interessante emerso da questo lavoro è stato ritrovare, nelle due condizioni, un certo grado di corrispondenza di alcune caratteristiche 4 cliniche (microcefalia, ritardo di crescita, dismorfismi facciali) che si differenziavano invece per la forte prevalenza di epilessia e retinite pigmentosa nei pazienti con cromosoma 14 ad anello. Alla luce di ciò, risultava improbabile che vi fosse uno specifico lucus genetico deleto nel segmento terminale del 14q di predisposizione alla anomalie retiniche e alle crisi epilettiche. La presenza delle due condizioni cliniche discordanti sembravano piuttosto rappresentare una diretta conseguenza della formazione dell’anello (Van Karnebeek , 2002; Schlade-Bartusiak, 2005; fig. 3). Le nostre osservazioni personali, provenienti dallo sforzo di delineare le caratteristiche cliniche e genetiche di un gruppo di 20 soggetti con cromosoma 14 ad anello confrontati con un gruppo portatore di aberrazioni lineari sia prossimali che distali a carico del braccio lungo del cromosoma 14, conducono alle stesse conclusioni, se pur con qualche differenza (Zollino et al, in press) . Tra le diverse ipotesi formulate per spiegare il fenotipo ring 14 una di esse chiama in causa l’instabilità mitotica dell’anello, causa del mosaicismo somatico di natura variabile nell’individuo portatore, nei diversi tessuti e anche in diversi momenti dello sviluppo. La presenza di mosaicismo a livello del SNC e la continua produzione di cellule monosomiche a ridotta vitalità potrebbe spiegare un sintomo come l’epilessia farmacoresistente, altrimenti difficilmente attribuibile alla sola conseguenza della delezione di geni contenuti nella porzione terminale (Wintle, 1995; Ono 1999; Morimoto, 2003). Recentemente è stato riportato in letteratura il caso di un paziente con trisomia r(14) a mosaico con epilessia benigna e ritardo cognitivo. Il decorso favorevole delle crisi epilettiche è stato interpretato dagli autori come una conseguenza dell’assenza di una linea monosomica nel cariotipo del loro paziente (Tzoufi, 2007). Una conferma a favore dell’instabilità mitotica sembra venire dall’esistenza di altri rings cromosomici associati all’epilessia. Ad esempio, i pazienti con ring (17), pur in assenza di delezione del locus in 17p13.3 della sindrome Miller-Dieker (Shashi, 2003), presentano epilessia, così come la sindrome ring 20 si associa ad un noto fenotipo elettroclinico caratterizzato da crisi parziali complesse farmacoresistenti e stati di male non convulsivi (Garcia –Cruz , 2000; Nishiwazi, 2005). Una seconda ipotesi attribuisce l’epilessia e le anomalie della retina all’effetto posizione del telomero. Nella formazione stessa del ring, aree trascrizionalmente inattive che vengono a trovarsi giustapposte nella nuova conformazione ad aree trascrizionalmente attive, potrebbero causare il silenziamento reversibile di geni posti vicino al telomero mediante un meccanismo che dipende sia dalla lunghezza del telomero che dalla distanza del gene (Baur, 2001). Un 5 possibile meccanismo alla base del silenziamento genico potrebbe essere un cambiamento dell’architettura della cromatina nella formazione del ring stesso (Kleinjan and van Heyningen, 1998; Grewal and Moazed, 2003; Van Karnebeek, 2002; Lloyd, 2003). Fig 2. Confronto tra delezioni lineari teminali 14q e delezioni dovute alla formazione di un ring14 con simili brakpoints (q32.3-qter) Fig 3. FISH-Mapping delle delezioni 14q32 in pazienti con delezioni lineari terminali e con cromosoma 14 ad anello. Nel rettangolo sono rappresentati due pazienti con uguale breakpoints (q32.3-qter)e le loro principali differenze (crisi epilettiche e retinite pigmentosa). 6 La presenza di crisi epilettiche nella sindrome ring 14 diventa dunque di estremo interesse per la possibilità che il sintomo epilessia dipenda dal silenziamento di uno o più geni che sono contenuti in una porzione più prossimale del braccio lungo del cromosoma 14. L’assenza infatti di epilessia nelle descrizioni disponibili in letteratura in pazienti con delezione lineare terminale e il riscontro piuttosto di casi con delezioni interstiziali prossimali associati a condizioni epilettiche, avvalora tale ipotesi (Hatteri, 1985; Viri, 1995; Schoichet, 2005; Papa, 2008, Bisgaard, 2006; Zollino in press). Un’ accurata descrizione del fenotipo elettro-clinico della sindrome, insieme all’uso di tecniche di citogenetica molecolare (FISH, array CGH) nello studio del cromosoma 14 ad anello, sono di estrema importanza nello stabilire correlazioni genotipo-fenotipo e nel definire l’eventuale presenza di geni candidati per l’epilessia. 7 Ic L’epilessia nella sindrome ring (14) La ricerca delle caratteristiche dell’epilessia associata alla sindrome ring 14, è sempre stata in letteratura, parca di risultati significativi, influenzando così negativamente la possibilità di stabilire migliori correlazioni tra il fenotipo elettro-clinico e la caratterizzazione geneticomolecolare. La scarsità di dati in merito al tipo di crisi convulsive è ancora più evidente nelle segnalazioni emergenti fino agli anni ’90. Pur costituendo una sintomo presente nella totalità dei casi riportati, le descrizioni si esauriscono alla presenza del sintomo epilessia e solo pochi autori fanno riferimento alla semiologia degli eventi critici e alla risposta farmacologica. I tipi di crisi riportati sono: generalizzate tonico-cloniche, (Ieshima, 1983; Howard, 1988; Zelante, 1991; Matalon, 1990; Abe, 1978; Amorose, 1980; Fryns, 1982; Iselius, 1980; Lipple, 1981; Schmidt, 81), miocloniche (Riley, 1981; Abe, 1978; Schmidt, 1981) , “motorie minori” (Fryns, 1983) parziali complesse e secondariamente generalizzate (Liplpe and Sparkes 1981; Zelante, 1991). Dei 17 elettroencefalogrammi (EEG) di cui si fa cenno, nove risultano sprovvisti di anomalie ben caratterizzate o mostravano anomalie non epilettiformi (Ieshima, 1988; Howard, 1988; Riley, 1981; Iselius, 1980; Pangalos, 1984; Jalbert, 1977; Gilgenkrantz, 1971; PortoianShuaiber, 1986; Coco, 1977); 8 mostravano anomalie multifocali (Ieshima, 1983; Zelante, 1991; Abe, 1978; Amorose, 1980; Lippe, 1981; Schmidt, 1981; Raoul, 1984). Trasversale però a tutte le segnalazioni sembrava essere l’esordio precoce e la difficoltà nel controllare gli eventi critici. Dopo gli anni novanta, è stato dato maggiore risalto all’epilessia ed è stata ipotizzata un’origine focale degli eventi critici, contribuendo ad una migliore definizione della fenomenologia epilettica grazie anche al contributo della registrazione elettro-encefalografica (Shirasaka, 1992; Ono, 1999). L’eziologia focale degli eventi critici sembrava, secondo alcuni autori, secondaria alla presenza di alterazioni strutturali del SNC. Nel caso infatti di una bambina, con epilessia esordita precocemente all’età di 6 mesi, le crisi parziali complesse e la presenza di un EEG critico e intercritico localizzatorio alla regione temporale sinistra sembravano congrue con il ritrovamento ad un esame TC encefalo di un’area di ipodensità temporale omolaterale al focus epilettogeno (Shirasaka, 1992). Meno sicura l’associazione crisi-anomalie strutturali cerebrali nel paziente descritto da Ono, con epilessia ad esordio precoce (6 mesi di età) e crisi parziali complesse ad origine fronto-centrale sinistra. In questo paziente la RM encefalo metteva in luce la presenza di una ipoplasia della parte anteriore del corpo calloso. Se infatti da un lato è ben noto che le crisi epilettiche sintomatiche sono spesso 8 associate alla presenza di anomalie dell’architettura della corteccia cerebrale, dall’altro non è per nulla sicura l’associazione crisi convulsive-anomalie del corpo calloso. Tale reperto neuroradiologico potrebbe essere quindi del tutto casuale e non responsabile della presenza di crisi focali nel soggetto descritto (Ono, 1999). Negli anni successivi l’ipotesi di una eziologia focale dell’epilessia in assenza di lesioni cerebrali, è stata supportata dall’unica serie di tre casi riportata in letteratura. Due di essi presentavano crisi parziali complesse a verosimile partenza dal lobo frontale e l’EEG intercritico mostrava anomalie a tipo di punte a frequenza sporadica localizzate alle regioni fronto-centro-temporali bilaterali. In un caso è stato possibile eseguire esame SPECT cerebrale intercritica, che rivelava la presenza di ipoperfusione a livello dei lobi frontali bilateralmente. Nel terzo caso descritto con crisi parziali complesse, all’EEG intercritico erano presenti anomalie irritative sulle derivazioni occipitali dell’emisfero destro e il tracciato critico mostrava una rapida generalizzazione con onde lente diffuse di ampio voltaggio, frammiste a rari grafoelementi a tipo di punta. Anche in questo paziente, l’analisi della perfusione cerebrale mediante SPECT intercritica mostrava una ridotta perfusione a livello dei lobi frontali bilateralmente. In nessuno dei pazienti riportati la RM encefalo metteva in luce la presenza di anomalie morfologiche della struttura cerebrale, ad eccezione del ritrovamento di una lieve atrofia cerebrale. L’eziologia focale e la farmacoresistenza dimostrata in tutti e tre i soggetti venivano interpretate come una possibile conseguenza del mosaicismo somatico e della presenza di una linea monosomica, che poteva variare a livello delle diverse aree cerebrali (Morimoto, 2003). Più recentemente sono state descritte le caratteristiche elettro-cliniche di altri tre pazienti. Nel caso di una bambina veniva riportato uno sviluppo regolare fino all’esordio dell’epilessia all’età di 8 mesi. Le crisi riportate erano di tipo tonico-clonico raccolte in grappoli di durata prolungata e resistenti alla terapia farmacologica (Macleod, 2005). Negli altri due casi venivano riportate due condizioni epilettiche a decorso favorevole e buona risposta farmacologica (Tzoufi, 2007; Shet, 2006). Il primo paziente presentava un cariotipo a mosaico per la presenza di cellule ring (14) in una linea cellulare e trisomia 14 nell’altra. Nel secondo caso l’autore spiegava il fenotipo epilettico lieve sulla base dell’assenza di monosomia cellulare. In sintesi, dai casi in cui l’epilessia risulta meglio descritta si evincono le seguenti caratteristiche del fenotipo epilettico: 9 1. esordio precoce, anche se variabile (1 mese-4 anni). 2. crisi a semiologia polimorfa: generalizzate tonico-cloniche, miocloniche, toniche, parziali complesse, focali con secondaria generalizzazione, “crisi motorie minori”. 3. Farmacoresistenza. Qui sotto riporto una tabella con le descrizioni più esaustive del fenotipo epilettico, disponibili in letteratura (Tabella 1). Tabella 1. Sintesi delle caratteristiche dell’epilessia in letteratura con particolare riferimento a: tipo di crisi, età di esordio, crisi durante l’evoluzione, risposta farmacologica. Legenda tipi di crisi. CPS: complex partial seizures (crisi parziali complesse); GTCS: generalized tonic-clonic seizures (crisi tonico-cloniche generalizzate). Legenda tipi di farmaci: PB (fenobarbital); PHT (fenitoina); VPA (acido valproico); CBZ (carbamazepina); DPA (diazepam); CLZ (clonazepam); CLB (clobazam); ZNS (zonizamide). NR: non riportato 10 II. Scopi del nostro studio Il fenotipo elettro-clinico della sindrome ring 14 è ad oggi ancora poco noto e le poche descrizione aneddotiche non consentono di ottenere informazioni accurate sulle caratteristiche cliniche, elettroencefalografiche e sulla storia naturale delle crisi epilettiche, ad essa associate. L’obiettivo della prima parte dello studio è stato quello di analizzare nella nostra personale casistica le caratteristiche dell’epilessia rispetto alle seguenti variabili: 1. Età d’esordio 2. Semiologia delle crisi d’esordio 3. Semeiologia delle crisi nel corso dell’evoluzione 4. Risposta farmacologica 5. Caratteristiche dell’ EEG critico e intercrico Alla luce dei dati raccolti, si è cercato di valutare l’eventuale correlazione tra la gravità dell’ epilessia e sintomi clinici (con particolare riferimento all’ entità della disabilità cognitiva) e quadri neuroradiologici associati. La seconda parte dello studio si è incentrata sulla definizione del difetto genetico di base associato alla sindrome ring 14 al fine di poter effettuare una correlazione genotipo- fenotipo e delineare una mappa fenotipica da delezione del cromosoma 14, per la ricerca di genimalattia specifici per l’epilessia. 11 III. Materiali e metodi Il nostro campione si compone di 22 pazienti (13M: 9F) con sindrome ring 14 contenuti all’interno del database con età variabile tra 26 mesi e 22 anni. I dati della nostra casistica sono stati estrapolati dal Database elettronico internazionale Ring 14, studiato in chiave clinica, compilato e utilizzato da personale medico. I dati clinici e strumentali inseriti, raccolti grazie all’attività della “Associazione Internazione Ring 14 per lo studio delle malattie neurogenetiche rare”, provengono da diverse fonti: 1. Questionari rivolti alle famiglie e ai medici curanti, strutturati anch’essi per problemi/apparati con domande aperte e chiuse, tradotti in varie lingue. 2. Documentazione clinica inviata dai pazienti o dai loro medici curanti. 3. Protocollo clinico-genetico e strumentale con esami e visite che prevedono anamnesi mirata epilettologica, visita ed esame genetico, valutazione neuropsicologica, RM encefalo e EEG. L’analisi citogenetica è stata effettuata su tutti i soggetti dello studio mediante esame cromosomico in bandeggio R (RBG) alla risoluzione media di 550 bande. In 20 di essi è stata compiuta un’ analisi di almeno 100 cellule sia nel paziente che nei rispettivi genitori, al fine di valutare l’eventuale presenza di mosaicismo tra cellule con cromosoma 14 ad anello e cellule con differenti aneuploidie e/o normali. La definizione molecolare è stata condotta in 16 soggetti mediante indagine di ibridazione in situ fluorescente (FISH) condotte su metafasi di linfociti periferici stimolati con PHA (fitoemoagglutinina) o di cellule immortalizzate con EBV utilizzando 62 sonde BACs locusspecifiche, appartenenti allla libreria RP11 e aventi una distanza reciproca di 500-700 Kb, specifiche per il braccio lungo del cromosoma 14 e selezionate sulla base dell’esame cromosomomico convenzionale, allo scopo di accertare la presenza e l’ampiezza di una delezione 14q criptica nel contesto del ring. L’entità della delezione è stata verificata in 8 di essi con analisi array-CGH alla risoluzione di 1Mb o 75 Kb secondo la metodica precedentemente descritta (Zollino et al, in press). In 13 casi è stata inoltre effettuata analisi di segregazione di microsatelliti polimorfici per la ricerca di eventuale UPD (14) e per stabilire l’origine parentale del riarrangiamento. 12 III a. Caratteristiche clinico-genetiche dei pazienti Caso I. 7 anni 2 mesi. Nato 2 settimane dopo il termine di una gravidanza normodecorsa, da parto con taglio cesareo per iniziale sofferenza fetale. Il peso neonatale era 3172 gr (50° centile). Nel tempo si sono rese evidenti una microcefalia postnatale, difficoltà di alimentazione e frequenti infezioni delle vie aeree. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da un ritardo sul piano motorio (deambulazione autonoma a circa 16 mesi) e dello sviluppo del linguaggio (con riferito arresto delle acquisizioni e regressione dopo l’esordio dell’epilessia). All’ultima osservazione, all’età di 7 anni e 2 mesi, il bambino presentava andatura instabile con introversione dei piedi, difficoltà nel controllo posturale, incoordinazione e frequenti cadute. Non raggiunto il controllo degli sfinteri. Pronunciava un numero limitato di parole-frasi (a fronte di una migliore comprensione) e faceva uso di un sistema di comunicazione facilitata. La modalità di gioco appariva rudimentale con giochi di esplorazione sensoriale e causa-effetto. I tempi di attenzione erano limitati. Il carattere era amichevole, socievole e alternava momenti di maggiore aggressività e opposizionismo soprattutto nei contesti estranei e dove le difficoltà di comunicazione erano maggiori. Anamnesi epilettologica. All’età di 2 anni e 1 mese si sono presentate le prime crisi convulsive, in apiressia, durante il sonno, caratterizzate da eventi di tipo tonico subentranti apparentemente generalizzati, che richiedevano ricovero ospedaliero e utilizzo di farmaci in acuto . All’esordio, il farmaco di prima scelta è stata la carbamazepina (CBZ), che, a causa della scarsa efficacia e persistenza di crisi notturne in clusters prolungati, veniva prima associata a clobazam (Cb) e successivamente sostituita con acido valproico (VPA). Durante il ricovero in ospedale sono state eseguite indagini diagnostiche tra cui rachicentesi, RM cerebrale, EEG, risultate nella norma. L’esame del cariotipo evidenziava la presenza di cromosoma 14 ad anello. Il FOO ha mostrato la presenza di papilla pallida con aree di pigmentazione nella media-periferia retinica. Le crisi sono persistite nel tempo con semiologia polimorfa, generalizzate toniche nel sonno o in fase di addormentamento, talora isolate, più spesso in clusters (con grappoli di 3-4 crisi di 15-20 secondi fino a 20 minuti). Tali grappoli potevano persistere per più di 20 minuti, con la caratteristica di crisi subentranti sino a configurare uno stato di male epilettico di tipo convulsivo a frequenza mensile. Nel corso della storia del bambino si sono poi associate crisi miocloniche e, a partire dai 4 anni, oltre alle crisi notturne, comparivano crisi diurne a semiologia tonica (drop-attacks) e/o parziale con rapida generalizzazione (brusca caduta a 13 terra seguita da automatismi oro-buccali e gestuali). Oltre a quelle già descritte, in veglia, venivano segnalate verosimili crisi miocloniche con caduta lenta all’indietro e assenze atipiche caratterizzate da staring, arresto del contatto talora associate a caduta del capo. Sempre a partire dai 4 anni erano presenti crisi emicloniche. La frequenza degli episodi critici, al follow-up neurologico a 7 anni, era pluriquotidiana con oltre 20 crisi/die. Più sporadici, ma ancora presenti, stati di male epilettici di tipo convulsivo. L’uso di svariati farmaci antiepilettici (AEDs) in diverse combinazioni (fenitoina: PHT, CBZ, lamotrigina: LTM, PB, Cb, levetiracetam:LEV, topiramato:TPM) non ha consentito di raggiungere il controllo dell’epilessia, nonostante un transitorio e solo parziale miglioramento dopo l’inserimento di PB e TPM, sulla frequenza e sull’intensità delle crisi, rispettivamente. Tra gli effetti collaterali imputabili alla terapia antiepilettica, venivano segnalati: incremento della frequenza delle crisi con CBZ, alterazioni comportamentali in corso di trattamento con LTM e acentuazione della scialorrea in concomitanza con l’uso di Cb. All’ultimo controllo, data la scarsa responsività del grappolo di crisi al diazepam (DPA) per via endorettale i genitori ricorrevano all’uso di midazolam per os con effetto solo parziale. In un’ occasione le crisi toniche ripetute nel sonno hanno portato ad arresto cardio-circolatorio e necessità di manovre rianimatorie. Un EEG intercritico mostrava: “Sequenze subcontinue di attività delta bifrontale ampio voltata alternate a sequenze di theta puntuto; presenza di treni di attività theta ritmica centrale talora generalizzata a maggiore espressione emisferica sinistra ove sono presenti onde aguzze sulle regioni fronto-centrali”. Un EEG critico evidenziava “su un’attività di fondo rallentata, la presenza di bruschi e ripetuti appiattimenti del tracciato a cui corrisponde dal punto di vista clinico un irrigidimento generalizzato (crisi tonica) a maggiore espressione clinica emisomica destra”. Dopo l’esordio dell’epilessia è stato riferito un rallentamento dello sviluppo psicomotorio con periodi di regressione coincidenti con le fasi più attive dell’epilessia. La ripetizione della RM encefalo è risultata nella norma. L’esame obiettivo neurologico (EON), eseguito all’età di 7 anni, era nella norma ad eccezione del riscontro di microcefalia (48 cm:-3DS). L’esame citogenetico-molecolare ha evidenziato la presenza di due linee cellulari in mosaico: 46, XY, ring (14)(85%)/45, XY, -14 (15%), con l’85% delle cellule caratterizzate dalla presenza di ring 14 ed il 15% delle cellule caratterizzate da monosomia 14. Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stimata inferiore a 0,5 Mb). 14 Caso II. 3 anni 5 mesi. Nata alla 38a settimana da genitori non consanguinei (madre di 28 anni e padre di 32 anni), dopo gravidanza decorsa regolarmente, da parto eutocico. Il peso neonatale era di 2 980 gr (3°-10° centile); la circonferenza cranica pari a 34 cm (50° centile). Perinatalità nella norma. Non riferiti problemi di alimentazione e accrescimento post-natali. Sin dalla nascita, era presente un modesto ipotono su tutto l’ambito. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato dalla presenza di ritardo nelle acquisizioni motorie con controllo del capo a 5 mesi, del tronco a 11 mesi e deambulazione autonoma a circa 2 anni con tendenza alla base allargata e instabilità di bacino. La bambina, all’ultima osservazione all’età di 2 anni e 6 mesi, mostrava interesse per i giochi, era curiosa e pronunciava solo alcune parole ma aveva un buon utilizzo del linguaggio gestuale/simbolico. Ad una valutazione neuropsicologica emergeva una disabilità cognitiva lieve. Anamnesi epilettologica. All’età di 10 mesi, in pieno benessere, comparivano le prime crisi epilettiche parziali secondariamente generalizzate, caratterizzate da deviazione persistente degli occhi verso sinistra, mioclonie palpebrali e irrigidimento di tutto il soma seguito da fini scosse cloniche generalizzate. La durata della crisi inaugurale è stata tale da configurare uno stato di male a partenza focale e richiedere l’intervento in ambito ospedaliero prima di DPA per via endovenosa (e.v) senza effetto, successivamente lorazepam e.v. con effetto solo parziale e infine fenitoina e.v, con risoluzione del quadro. Nei mesi successivi le crisi si sono ripetute a semiologia parziale complessa (deviazione oculare a sinistra seguita da ipotonia) raccolte in grappoli con frequenza plurisettimanale (ogni 2 giorni). Oltre alle crisi descritte, si associavano crisi miocloniche. I farmaci tentati in differenti combinazioni sono stati: CBZ, VPA, TPM, Clonazepam (CNP). Al follow-up neurologico, all’età di 2 anni e 2 mesi, la bambina, in terapia con VPA e CNP, era libera da crisi da circa 6 mesi. L’ EEG critico mostrava “attività rapida reclutante posteriore destra seguita da PO generalizzate a 2-3 cicli/sec”. L’ EEG intercritico in veglia era nella norma. Nel sonno veniva descritta un’attività theta puntuta sulle regioni centrali e temporali. La RM encefalo, eseguita all’età di 2 anni, ad una nostra valutazione, mostrava una “modesta dilatazione degli spazi meningei, poli temporali lievemente ipoplasici e lieve dilatazione dei settori posteriori dei ventricoli laterali a prevalenza destra”. 15 La diagnosi di Ring 14 è stata effettuata mediante esame cromosomico in bandeggio R alla risoluzione di 550 bande. Non è stato possibile definire l’ampiezza delle delezione mediante analisi FISH. Caso III. 9 anni. Nato da genitori non consanguinei, dopo gravidanza decorsa regolarmente, da parto eutocico, alla 41a settimana. Apgar 1’ e 5’: 9 e 10, rispettivamente. Il peso neonatale era 3350 gr (25° centile), la lunghezza 47 cm (3° centile) e la CC 34 cm (50° centile). Risultava inoltre familiarità positiva per ritardo mentale nel ramo familiare paterno e aborti multipli in quello materno. Dal 3° mese di vita si sono resi evidenti scarso accrescimento staturo-ponderale, difficoltà alla suzione/alimentazione e microcefalia progressiva. Lo sviluppo motorio è stato sostanzialmente regolare (deambulazione autonoma a 15 mesi) ma veniva riscontrata ipotonia assiale e ipotrofia muscolare con irrigidimento e cammino in punta di piedi per presenza di equinismo riducibile. Lo sviluppo del linguaggio è stato caratterizzato da grave ritardo: il bambino era in grado di pronunciare un numero limitato di vocaboli e veniva riferita regressione del linguaggio all’uso di sillabe dopo la comparsa dello stato di male epilettico inaugurale. Dal punto di vista relazionale il bambino si presentava affettuoso, socievole, a tratti aggressivo. Era presente marcata ipercinesia. Dal punto di vista clinico venivano evidenziati: presenza, all’esame del fundus oculi, di aree di clumbing pigmentario non patologico in media periferia, RGE di I°-II° grado, ernia iatale, esofagite, infezioni frequenti alle alte vie respiratorie, deficit selettivo di Ig A e Ig G, dermatite atopica, xerosi cutanea e chiazze ipocromiche al polpaccio di destra. Una visita genetica a 20 mesi descriveva alcuni dismorfismi tra cui microcefalia, fronte alta, radice del naso piatta, telecanto bilaterale, epicanto, orecchie con basso impianto ed elice ispessito, mani piccole con dita arcuate, micrognazia e palato ogivale. Due RM cerebrali (a 18 e 20 mesi) risultavano nella norma. Anamnesi epilettologica. All’età di 15 mesi il bambino veniva ricoverato in ospedale per la comparsa, in sonno, di uno stato di male inaugurale in apiressia, con crisi subentranti caratterizzate da modificazione del contatto, respiro stertoroso, clonie degli arti superiori (prevalenti a destra) e palpebrali, trisma, ipotonia generalizzata e in una occasione vomito, di durata pari a 4 ore circa non responsivo al DPA e.r e interrotto dall’uso di Lorazepam e.v (figura 4). Iniziata terapia con CNP e PB. Seguivano due crisi in tre mesi favorite dalla febbre di breve durata e di tipo apparentemente tonico-clonico generalizzato. Dai 18 mesi peggioramento clinico con comparsa di grappoli di crisi parziali complesse con secondaria 16 generalizzazione pluriquotidiane, della durata di 2-3 minuti, in fase di addormentamento, di semiologia analoga allo stato di male d’esordio (staring, arrossamento, midriasi, perdita di contatto, deviazione oculare a destra seguita da postura distonica degli arti superiori e ipertono vibratorio). Le crisi erano precedute da apnee prolungate e seguivano automatismi masticatori, di suzione e a volte pedalamento degli arti inferiori. Negli anni successivi le crisi si presentavano a frequenza variabile, in grappoli da settimanali a mensili e semiologia analoga e a comparsa preferenzialmente nel sonno. La durata era spesso di alcuni minuti con fase postcritica prolungata, senza configurare veri e propri stati epilettici convulsivi. Dall’età di 7 anni, il bambino presentava una unica o poche ripetute crisi convulsive nel sonno mattutino, caratterizzate da staring, deviazione tonica degli occhi e del capo, apnea, ipertono vibratorio di durata non superiore ai 5 minuti. Alle crisi seguiva una modificazione comportamentale, confusione e riduzione dell’iniziativa ideomotoria. A causa della persistenza dello stato confusionale, il bambino veniva condotto in ospedale e la registrazione EEG mostrava un pattern insolito dominato da un’ attività delta ritmica/semiritmica bifrontale di alto voltaggio senza attività epilettiforme sovraiscritta. Tale pattern veniva a tratti sostituito da brevi tratti di un’attività theta di più basso voltaggio (figura 5). L’esame neurologico mostrava un bambino vigile, non responsivo e con un repertorio motorio stereotipato notevolmente discordante dall’usuale pattern comportamentale iperattivo. Il bambino appariva infatti confuso, ipotonico e alternava automatismi gestuali a sintomi vegetativi (arrossamento, pupille midriatiche e scarsamente reattive). La somministrazione di lorazepam e.v. non modificava sostanzialmente il quadro clinico-EEG, che si dimostrava invece responsivo alla somministrazione di fenitoina e.v. L’EEG, ripetuto a distanza di due giorni riacquistava le caratteristiche del pattern intercritico abituale. Il ritrovamento di un quadro EEG peculiare, associato a persistente modificazione comportamentale, ci ha indotti a pensare alla presenza di stati di male non convulsivi in questo paziente. Evoluzione: resistente alle terapie effettuate (PB, CNP, CNZ, CBZ, oxcarbazepina :OXC, Cb, TPM, LTM, VPA, felbamato: FLB, pregabalin, PHT, nitrazepam: NTZ). Si segnalava un parziale effetto dil TPM e LTM, entrambi sospesi per riferito peggioramento comportamentale. L’EEG critico dell’esordio, a 15 mesi, durante il cluster di crisi subentranti, evidenziava “onde delta bifrontali seguite da improvviso appiattimento del tracciato di circa 3 secondi (desincronizzazione o “flattening”) dopo cui comparivano onde lente ritmiche trifasiche frammiste a punte sulle regioni frontali (a possibile partenza frontale sinistra) seguite da punte ritmiche rapide fronto-temporali a predominanza emisferica sinistra. Tale attività rapidamente 17 generalizza in PO prolungate irregolari (per lo più complessi a 2-2,5 cicli/sec) e bruscamente cessa dopo 2 minuti con una nuova diffusa sincronizzazione seguita dalla ricomparsa dei ritmi di fondo” (figura 4.). Una SPECT cerebrale mostrava lieve disomogeneità di perfusione in sede frontale, prevalente a sinistra. L’ EEG intercritico mostrava “una attività di fondo ben organizzata con punte sincrone ed asincrone occasionali sulle regioni frontali favorite dall’addormentamento e dal sonno” (figura 6). L’analisi citogenetica-molecolare eseguita a 2 anni mostrava: 46, XY, ring (14)(80%)/45, XY, -14 (20%) con delezione nel contesto del ring di circa 2,3 Mb. La delezione è stata confermata dall’analisi mediante array-CGH. Figura 4. Caso III. EEG critico dell’esordio: si apprezzano onde delta bifrontali seguite da improvviso appiattimento del tracciato di circa 3 secondi (“flattening”) dopo cui compaiono onde lente ritmiche trifasiche frammiste a punte sulle regioni frontali (a possibile partenza frontale sinistra) seguite da punte ritmiche rapide fronto-temporali a predominanza emisferica sinistra. Tale attività rapidamente generalizza in complessi punta onda prolungati irregolari e bruscamente cessa dopo 2 minuti con una nuova diffusa sincronizzazione. 18 A B Figura 5. Registrazione effettuata a distanza di alcune ore da unica crisi tonico-clonica generalizzata per persistenza di pattern comportamentale anomalo. Si evidenzia la presenza di onde lente continue ritmiche/semiritimiche di ampio voltaggio, bifrontali, in assenza di evidente attività epilettiforme (A). Registrazione a distanza di 24 ore mostra la normalizzazione del tracciato e la presenza di ritmi rapidi di verosimile natura farmacologica (B). Figura 5. Registrazione EEG intercritica mostra la presenza di un’attività di fondo ben organizzata, frammista a occasionali punte sulle regioni frontali bilaterali, sincrone ed asincrone, accentuate dall’addormentamento e dal sonno. 19 Caso IV. 20 anni. Nato al termine di gravidanza decorsa con riscontro al 6° mese di ritardo di crescita intrauterina, da parto eutocico. Anamnesi familiare positiva per convulsioni febbrili in un cugino di I° grado. Indice di Apgar: 8 e 10 al 1’ e 5’ minuto, rispettivamente. Il peso neonatale era di 2660 gr (3° centile), la lunghezza 47 cm (3° centile), la CC 31 cm (< 2° centile). L’allattamento è stato materno con accrescimento staturo-ponderale nella norma. Lo sviluppo psicomotorio veniva riferito abbastanza regolare dal punto di vista motorio (stazione seduta a 8 mesi, eretta a 12 mesi, deambulazione autonoma a 18 mesi). Buono invece lo sviluppo iniziale del linguaggio con successiva regressione delle competenze comunicative soprattutto sul piano espressivo e del comportamento con evidenza di tratti autistici a partire dai 4 anni di età. Il ragazzo presentava una facies caratteristica, con dorso nasale prominente, filtrum ipoplasico, bocca carnosa e ipoplasia mandibolare. Clinodattilia del V° dito bilateralmente e pollice slargato. Anammesi epilettologica. L’epilessia è esordita all’età di 2 mesi e mezzo con crisi ripetute in sonno caratterizzate da fissità dello sguardo ed irrigidimento generalizzato seguite da pianto. Dopo pochi giorni comparsa di episodi ipnici, caratterizzati da flessione del capo e sollevamento e abduzione degli arti superiori (scatti in estensione). Tra gli esami risultati nella norma venivano segnalati: EEG, RMN cerebrale, ecocerebrale. Alla dimissione il bambino veniva messo in terapia con PB. Dopo 2 mesi di benessere, ricomparivano, a frequenza mensile, crisi in sonno o al risveglio di semiologia polimorfa (clonie arti inferiori, superiori o al solo arto superiore destro); crisi parziali complesse con staring, ipotonia alternata a fini tremori ed automatismi gestuali; al risveglio possibili crisi miocloniche di durata tale da richiedere l’utilizzo di DPA e.r. Si tentava un ciclo di terapia con ACTH e l’associazione PB e CNP. Negli anni successivi, per la tendenza delle crisi a raggrupparsi in clusters di eventi ripetuti di tipo tonico in sonno, veniva associato VPA senza effetto. L’EEG intercritico evidenziava anomalie generalizzate e onde lente con ritmi rapidi posteriori di destra, frammisti ad anomalie temporo-occipitali destre e sinistre. Dai 4 anni le crisi si intensificavano, diventando ripetute sino a configurare stati di male convulsivi. Per la presenza di focalità EEG, nell’ipotesi di una epilessia focale con secondaria generalizzazione, si decideva di inserire CBZ e vigabatrin (VGB), entrambi sospesi per peggioramento del quadro clinico epilettico e comportamentale (marcata irratibilità. Veniva tentato l’utilizzo di idrocortisone senza effetto. A 4 anni, comparivano crisi tonico-cloniche associate a stato mioclonico persistente con difficoltà a mantenere la posizione eretta e conseguente necessità di ricovero ospedaliero per terapia con ACTH. Successivamente sono state tentate diverse terapie con effetto parziale e solo transitorio: CBZ, ACTH, VPA, Cb. 20 Dai 5 anni il bambino presentava crisi di diversa tipologia: nel sonno, crisi con clonie unilaterali dx e sinistre, scosse massive assiali con emissione di urlo seguite da risveglio e stato di agitazione prolungato, isolate aperture degli occhi (crisi toniche). Nell’evoluzione erano inoltre presenti stati di male di tipo tonico-clonico, stati epilettici focali (arto superiore destro) e/o secondariamente generalizzati, stati epilettici non convulsivi o con crisi motorie minori (stati di assenza o con componente mioclonica ad espressività ridotta). L’EEG mostrava onde lente diffuse ad aspetto pseudoperiodico, scariche di PO centrotemporali sx e destre e scariche di PPO generalizzate. Veniva posta diagnosi di epilessia mioclonica. Per l’intensificarsi delle crisi e la comparsa di assenze atipiche a supposta correlazione con CBZ, si associava a PB il Cb e gradualmente veniva sospesa CBZ. Le crisi a semiologia invariata e a frequenza plurimensile si dimostrarono resistenti a nuove combinazioni farmacologiche: LTM (netto peggioramento delle assenze), FLB, Cb, CNP, NZ, Immunoglobuline. La coesistenza di crisi tonico-cloniche generalizzate con mioclonie parcellari subcontinue (fig.7), crisi toniche con caduta (drop-attacks) e assenze atipiche, nel contesto di un quadro EEG compatibile, poneva il sospetto diagnostico di encefalopatia di Lennox-Gastaut. Veniva dunque reintrodotto FLB in associazione a Cb e PB con miglioramento delle crisi diurne ma persistenza delle crisi al risveglio mattutino sino all’età di 9 anni e 1/2. All’EEG comparivano P e PPO temporali sinistre e diffuse favorite dalla SLI. A partire dai 10 anni in terapia con PB, FLB e Cb non venivano riferiti ulteriori eventi critici e veniva intrapresa la lenta e graduale sospensione dei farmaci antiepilettici. Un EEG intercritico evidenziava PO generalizzate a partenza temporale posteriore sinistra, favorite dalla chiusura degli occhi e SLI. All’ultimo controllo, all’età di 20 anni, il paziente assumeva monoterapia con felbamato ed era libero da crisi. L’EEG mostrava sporadiche attività a tipo di P-O sulle regioni frontotemporali sinistre. Una RM encefalo, ripetuta all’età di 19 anni e da noi valutata, ha mostrato la presenza di “ipoplasia cerebrale (solchi cerebrali profondi), cisterna lievemente aumentata per la presenza di piccoli emisferi cerebellari con spazi tra i folia lievemente dilatati, modesta alterazione della sostanza bianca perinsulare bilaterale e cisti della pineale”. Citogeneticamente, anche in questo paziente è stato evidenziato un mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XY, ring (14) (80%)/45, XY, -14 (20%). La delezione, nel contesto del ring, è stata stimata di circa 1, 5 Mb. Inoltre, dall’esame eseguito su un totale di 288 cellule, è stata riscontrata nel padre la presenza di mosaicismo cellulare: 46, XY (97%)/46, XY, ring(14)(3%).Lo stesso ring era interpretabile come evento post-zigote. 21 Figura 7. EEG di una crisi apparentemente tonico-clonica generalizzata (sopra). Persistenza di mioclonie parcellari rilevate all’esame poligrafico con registrazione di EMG dei muscoli flesso-estensori degli arti superiori (stato mioclonico) (sotto). Figura 8. EEG intecritico, all’età di 19 anni. Sono evidenti, in veglia, attività a tipo di PO sulle regioni fronto-temporali sinistre. 22 Caso V. 2 anni 10 mesi. Unicogenito, nato al termine di gravidanza decorsa con riscontro di positività al tritest per trisomia 18 e microcefalia all’ultimo controllo ecografico, da parto vaginale indotto alla 40° settimana. Il peso neonatale era 2.600 gr (3° centile), la CC 31,2 cm (< 3° centile) e la lunghezza 49.5 cm (< 3° centile). L’indice di Apgar era pari a 7 e 8 al 1’ e 5’, rispettivamente. L’ allattamento è stato materno per circa 1 mese con suzione riferita valida poi misto per scarso accrescimento staturo-ponderale. Sin dalla nascita erano presenti lievi dismorfismi facciali e parametri auxologici ridotti per i quali veniva richiesto cariotipo ad AR (550 bande) che evidenziava la presenza di cromosoma 14 ad anello. I controlli ecografici cerebrali e le visite oculistiche erano nella norma. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da un ritardo globale, sia motorio che linguistico. Era presente una significativa ipotonia assiale che condizionava il raggiungimento della posizione seduta e quindi della stazione eretta ed era concausa di un grave reflusso gastroesofageo e delle frequenti infezioni delle vie respiratorie. A livello cardiaco era inoltre presente una modesta ostruzione del ramo polmonare destro.Agli esami immunologici è stato riscontata riduzione delle Ig G e in particolare significativa riduzione delle IgG4. Una prima RM cerebrale, all’età di 1 anno, era nella norma. Anamnesi epilettologica. L’epilessia esordiva a 2 mesi e mezzo con un grappolo di crisi parziali complesse secondariamente generalizzate ravvicinate, in prossimità dell’addormentamento e a breve distanza dal pasto, caratterizzate da sguardo fisso, irrigidimento dei 4 arti seguito da clonie prevalenti a livello degli arti superiori e seguite da ammiccamenti della durata ciascuna inferiore al minuto. In PS pediatrico veniva somministrato DPA e.r con effetto e si intraprendeva terapia con PB. L’EEG critico, all’esordio, mostrava “attività a tipo theta puntuto reclutante a partenza centro-temporale destra seguito da PO generalizzate”. Dopo un periodo di benessere di circa 2 mesi, ricomparivano crisi in grappolo a frequenza mensile, di semiologia analoga all’esordio, in un’unica occasione favorite da un concomitante stato infettivo/febbrile (bronchiolite). Veniva associato Cb al PB. A partire dai 16 mesi, la frequenza del clusters si è intensificata sino a presentare grappoli quotidiani di crisi parziali complesse con secondaria generalizzazione, caratterizzate da fissità dello sguardo e lenta deviazione del capo e degli occhi verso sinistra (crisi tonico-versive) di durata variabile tra i 20 e 30 secondi. Un EEG critico, registrato durante il grappolo di crisi, mostrava “rapida desincronizzazione a partenza dalle derivazioni emisferiche destre, rapidamente generalizzata in scariche di PO diffuse e seguita da attività lenta diffusa. Dal punto di vista clinico, il bambino appariva con sguardo fisso, respiro stertoroso ed erano presenti fini clonie agli arti superiori (fig. 9). 23 Un EEG intercritico evidenziava “scariche di punte-onda (PO) reclutanti sulle derivazioni posteriori destre seguite da generalizzazioni rapide in PO generalizzate (fig.10A) e disturbo di fondo dell’elettrogenesi cerebrale con disritmia rapida di natura farmacologica alternata a sequenze di attività theta-delta a 3 cicli/sec anteriori e theta monomorfo medio-posteriore favorito dalla chiusura degli occhi. Rare anomalie a verosimile significato irritativo centrotemporali bilaterali, prevalenti a destra” (fig. 10B). All’ultimo controllo neurologico, le crisi epilettiche non erano risultate responsive alle diverse combinazioni terapeutiche tentate: PB, CNP, Cb, VPA, lorazepam. Una RM cerebrale, eseguita a 19 mesi, evidenziava “apparente incremento delle dimensioni del sistema ventricolare”. Lo studio in alta risoluzione dell'acquedotto cerebrale del Silvio mostrava restringimento del tratto caudale con presenza di flusso nel suo contesto con fenomeno di "flow void" (da flusso veloce). Ampio il quarto ventricolo. La fossa cranica posteriore vedeva la presenza di quadro compatibile con mega cisterna magna (variante dandy-walker). Erano inoltre presenti: tronco ipoplasico nella metà dorsale, riduzione di volume della sostanza bianca, corpo calloso sottile e anomalia morfologica della parte anteriore dell’ippocampo di sinistra (verticalizzazione del paraippocampo) (fig. 11). Il bambino veniva dunque sottoposto a intervento di derivazione dell’idrocefalo con miglioramento del quadro clinico ma persistenza degli eventi critici quotidiani. In occasione di una visita genetica, all’età di quasi 11 mesi, veniva notato quanto segue: altezza 78 cm (75°), peso 9 kg (10°-25° centile), circonferenza cranica (< 5° centile), capo brachicefalico, occipite piatto con plagiocefalia sinistra, prominenza sutura metopica, costrizione sovraorbitaria, sopracciglia lineari, occhi infossati, pieghe epicantiche, radice e base del naso allargate. Distanza intercantale interna di 2.7 cm. Bocca e denti piccoli. Padiglioni auricolari con elice ispessito e lobuli prominenti (4.8 cm a destra e 5 cm a sinistra). Dita affusolate con falangi terminali piccole, ridondanza della cute delle mani. Linea palmare traversa a sinistra e a destra. Piedi piccoli ma normoconformati, auscultazione cardiaca nella norma, lieve ipertricosi lungo il dorso, scroto a scialle con ano regolare e testicoli piccoli. Notevole ipotonia generalizzata e iperlassità ligamentosa. Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XY, ring (14) (83%)/45, XY, -14 (17%). L’estensione della delezione nel contesto del ring è stata stimata pari a 5 Mb. 24 Figura 9. EEG critico. All’inizio dell’evento si nota rapida desincronizzazione a partenza dalle derivazioni emisferiche destre, rapidamente generalizzata in scariche di PO diffuse che si interrompe bruscamente e viene seguita da attività lenta diffusa. A B Figura 10. EEG intercritico. Sequenze di P rapide sulle derivazioni PTO destre seguite da rapida generalizzazione (A). Pattern di onde theta-delta bifrontali, alternati a sequenze theta medio-posteriori e diffuse (B). 25 A B Figura 11. Mega cisterna magna (variante dandy-walker), corpo calloso sottile e tronco ipolasico (A). Idrocefalo triventricolare e anomalia morfologica della parte anteriore dell’ippocampo di sinistra (freccia rossa) (B). Caso VI. 15 anni 10 mesi. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto eutocico. Il peso neonatale era 2750 gr (3°-10° centile) la lunghezza 47 cm (3° centile). Sin dai primi mesi di vita si è resa evidente microcefalia a comparsa postnatale. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da ritardo nell’acquisizione delle tappe motorie con raggiungimento del controllo del tronco all’età di 13 mesi e della deambulazione autonoma dopo i 2 anni. Il linguaggio, lentamente acquisito, era caratterizzato da discreto patrimonio lessicale ma con distorsioni fonetiche, errori morfosintattici e povertà semantica. Il carattere era socievole ma alternava ipercinesia e atteggiamenti aggressivi eterodiretti, soprattutto in contesti estranei. Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche comparivano all’età di 10 mesi, nel sonno, a semiologia tonico-generalizzata (revulsione oculare e irrigidimento con postura in opistotono) a carattere subentrante, di durata superiore a 30 minuti, configurando uno stato di male convulsivo inaugurale. Il farmaco d’esordio è stato il PB con efficacia parziale e solo transitoria. Per la ricomparsa di crisi in clusters, la cui fenomenologia appariva invariata rispetto all’esordio, ma a frequenza ingravescente (da mensili a settimanali) sono state tentate, senza effetto, alcune combinazioni terapeutiche: CBZ, TPM, Cb, EN. L’epilessia, nel corso della sua evoluzione è stata complicata da stati di male convulsivi, crisi toniche in sonno plurisettimanali e tonico-cloniche a frequenza mensile. Dall’età di 10 anni, i tempi intercluster sono gradualmente aumentati e dall’età di 12 anni, le crisi erano sporadiche, più spesso isolate e a comparsa nel sonno notturno. 26 Ripetuti EEG intercritici nei primi anni di vita venivano riportati sprovvisti di sicure anomalie ad eccezione di dubbi elementi irritativi anteriori prevalenti a sinistra. Un EEG critico rivelava la presenza di “brusca depressione dell’attività elettrica con ritmi rapidi diffusi a cui corrispondeva clinicamente irrigidimento generalizzato, apertura occhi e non responsività di 5 secondi a cui seguiva lento postcritico a predominanza anteriore”. Successivamente si sono evidenziate anomalie multifocali (centro-temporo-occipitali sinistre e fronto-centrali destre asincrone) e la presenza di un pattern anomalo caratterizzato da alternanza di onde theta-delta sulle derivazioni anteriori e sequenze di attività theta talora ad andamento quasi subcontinuo nelle regioni centro-temporali prevalenti a sinistra. Un EEG intercritico, all’età di 15 anni, mostrava anomalie focali in sede temporale destra a tipo di onde lente e punte lente, favorite dalla chiusura degli occhi. Si associava inoltre pattern di attività theta medio-temporale ad andamento discontinuo (fig. 12a). La RM encefalo eseguita all’età di 16 anni e da noi valutata, mostrava: “clivus verticalizzato, ipoplasia cerebrale (in particolare a carico della sostanza grigia), corpo calloso con presenza di incisura posteriore, neuroipofisi di dimensioni elevate, dilatazione degli spazi subaracnoidei e cisterna prepontina” (fig. 12b). L’esame genetico ha rivelato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX, ring (14) (81%)/45, XY, -14 (19%). L’estensione della delezione nel contesto del ring è stata stimata pari a 2, 3 Mb e confermata mediante array-CGH. Figura 12. Sulla sinistra EEG intercritico, all’età di 16 anni, che svela la presenza di anomalie a tipo di punte lente temporali posteriori a destra (A). Sulla destra, immagine sagittale che evidenzia corpo calloso dismorfico con incisura posteriore (B). 27 Caso VII. 20 anni. Anamnesi familiare positiva per aborti multipli, malformazioni congenite (labio-palatoschisi, amielia), epilessia, ritardo cognitivo, sindrome di Down, distrofia muscolare in entrambi i rami familiari. Nata al termine di una gravidanza normodecorsa con MAF avvertiti dal 3°-4° mese, da parto eutocico. Il peso alla nascita era 2800 gr (3° centile); non rilevate lunghezza e peso. Venivano riferite difficoltà nell’alimentazione e suzione nei primi mesi di vita. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da un ritardo di acquisizione delle tappe motorie (deambulazione autonoma a 2 anni ma cammino stabile dai 4 anni) e in particolare della sfera linguistica (prime parole pronunciate a 4 anni, frasi semplici dopo i 6 anni). Era in grado di formulare brevi frasi e la comprensione appariva migliore dell’espressione linguistica. Nei primi anni di vita ha presentato frequenti infezioni delle vie aeree e reflusso gastro-esofageo. Il carattere veniva descritto come mite, socievole, a tratti aggressiva soprattutto nei momenti di maggiore frustrazione. Marcata ipercinesia in prima infanzia, migliorata in adolescenza. Nella prima infanzia venivano riferiti comportamenti autistici e stereotipie motorie; a partire dall’adolescenza sembrava presente un disturbo dell’umore in comorbidità con il ritardo cognitivo. La visita genetica effettuata all’età di 17 anni rilevava: altezza 144 (<< 3° centile), CC 50, 2 (<< 3° centile), peso 45 Kg (<3° centile); fronte con costrizione bitemporale, ipoplasia delle arcate sovraorbitarie, sinofris, sopracciglia orizzontali folte e slargate, naso largo, labbra carnose, orecchie piccole e normo-conformate, cubito lievemente valgo, mani con dita brevi, clinodattilia del V° dito, occhi piccoli, iperlordosi lombare. Una RM cerebrale, eseguita in sedazione da noi valutata, mostrava “microcefalia (ipoplasia cerebrale) con sostanza bianca biemisferica di normale spessore e intensità di segnale. Il corpo calloso appariva di aumentato spessore meglio mielinizzato nei settori anteriori ma di normale morfologia; capsula interna con braccio anteriore sottile e posteriore di maggiori dimensioni. Spazi perivascolari dilatati in sede periventricolare posteriore e in sede profonda destra. Lieve dilatazione della cella media e delle regioni posteriori dei ventricoli laterali. Modica dilatazione degli spazi subaracnoidei in sede sottotentoriale, negli emisferi cerebellari a livello del lobulo semilunare superiore di entrambi i lati”. Era inoltre presente: “anomalia di involuzione e morfologia dell’ippocampo sinistro”. Anamnesi epilettologica. L’epilessia è esordita a 15 mesi con un cluster di crisi toniche apparentemente generalizzate, caratterizzate da opistotono, cianosi labiale, automatismi orali e scialorrea. Tra un evento critico e l’altro la bambina non appariva cosciente e la durata dell’evento inaugurale è stata tale da configurare uno stato di male convulsivo con crisi 28 ripetute. Il primo tentativo terapeutico è stato l’inserimento di PB, successivamente sostituito da VPA e associato a CLN per la persistenza di eventi critici frequenti. Non erano disponibili registrazioni EEG della prima infanzia. Dall’anamnesi proveniente dalla famiglia, dall’età di 10 anni, la bambina risultava libera da crisi in terapia con PB e CBZ. Tra gli effetti collaterali imputabili ai farmaci antiepilettici, venivano riferiti: irritabilità marcata e accentuazione dell’incoordinazione con l’uso della benzodiazepina e alterazione della colorazione dentaria in concomitanza con l’inserimento di VPA. Un EEG intercritico, registrato all’età di 17 anni, era sprovvisto di chiare anomalie epilettiformi. Veniva riscontrata, in veglia, un’ attività theta monomorfa diffusa e una scarsa differenziazione regionale dell’attività elettrica cerebrale (fig. 13). Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di due linee cellulari: 46, XX, ring (14)(80%)/45, XX, -14(20%). L’estensione della delezione 14q nel contesto del ring è stata stimata pari a 0,65 Mb. L’ampiezza della delezione è stata confermata mediante array-CGH. Fig. 13. EEG intercritico, registrato all’età di 17 anni. Attività di fondo alfa a 8 cicli/sec, bilaterale, simmetrica, reagente all’apertura degli occhi. Il tracciato è sprovvisto di anomalie ben caratterizzate. 29 Caso VIII. 11 anni. Nato alla 39° settimana, da gravidanza decorsa regolarmente con MAF avvertiti dal 5° mese, da parto indotto per mancata dilatazione uterina. Indici di Apgar riferiti nella norma. Perinatalità nella norma. Il peso neonatale era 2,800 (10° centile) con CC di 31 cm (< 2 DS). Familiarità in zia materna per retinite pigmentosa. La diagnosi di ring 14 è stata fatta all’età di 1aa e 1/2. Al follow-up neurologico, all’età di 11 anni, si riscontrava: assenza di microcefalia, presenza di 2 macchie caffè-latte (collo e braccio destro); ROT nella norma, lieve ipotonia e goffaggine motoria. Il comportamento era caratterizzato da alternanza di momenti di irrequietezza motoria e aggressività e momenti di maggiore tranquillità; la produzione linguistica appariva appropriata dal punto di vista fonologico ma veniva riferito dai genitori una regressione del linguaggio dopo le crisi epilettiche di durata prolungata. Anamnesi epilettologica. L’epilessia esordiva all’età di 5 mesi e ½ con uno stato epilettico focale inaugurale caratterizzato dal ripetersi di crisi parziali complesse caratterizzate da versione oculare e secondaria generalizzazione. Nel corso del I° ricovero, venivano tentati i seguenti approcci farmacologici senza effetto: piridossina e.v e DPA e.v. L’utilizzo di fenobarbitale per via intramuscolare permetteva la risoluzione dello stato di male convulsivo. Nei mesi successivi, per il persistere di crisi parziali complesse frequenti, veniva tentato l’uso di Cb, un ciclo di ACTH a basse dosi e, nell’ipotesi di una origine focale delle crisi la terapia con CBZ. Con l’introduzione di CBZ vi è stato un periodo di 5 mesi libero da crisi dopo cui, gli eventi critici ricomparivano in clusters dapprima ravvicinati e successivamente diradati sino alla loro scomparsa per circa tre anni. I controlli EEG, effettuati nel periodo di benessere clinico, apparivano sprovvisti di anomalie e veniva tentata la sospensione della carbamazepina. In fase di riduzione della posologia del farmaco, le crisi, di semiologia analoga (parziali complesse con secondaria generalizzazione) ricomparivano, durante il sonno, con frequenza dapprima plurisettimanale e successivamente pluriquotidiana. Negli anni seguenti, alle crisi notturne, concomitavano crisi diurne di tipo tonico (drop-attacks) e/o parziali secondariamente generalizzate (deviazione del capo e dello sguardo verso sinistra, irrigidimento con postura tonico asimmetrica, a cui seguivano automatismi a tipo di suzione/masticazione). In rare occasioni, le crisi toniche notturne, ripetute in clusters ravvicinati configuravano uno stato di male convulsivo che richiedeva intervento con DPA endorettale. A partire dai nove anni, analogamente al caso III, veniva segnalato un cambiamento nella fenomenologia epilettica: le crisi convulsive tendevano infatti a comparire a frequenza mensile, nella notte, dopo cui seguiva una giornata di crisi parziali complesse con manifestazioni motorie minime (automatismi gestuali e oro-buccali).La settimana successiva 30 al cluster di crisi descritte, erano evidenti rallentamento psicomotorio, scarsa iniziativa, apatia e ridotto utilizzo del patrimonio linguistico (stato di male non convulsivo?). Non erano disponibili registrazioni EEG a confermare tale ipotesi. Al follow-up neurologico, all’età di 11 anni, l’epilessia si dimostrava resistente alle diverse combinazioni di farmaci antiepilettici; VPA + VGB; VPA + Cb; TPM + VPA; acetazolamide + VPA; OXC + VPA + VGB in sospensione. La terapia in corso consisteva di VPA, LEV e TPM. Tra gli effetti collaterali imputabili alla terapia antiepilettica venivano segnalati: peggioramento dell’ipotonia e comparsa di atassia della marcia con l’uso del Cb, ipersonnolenza, salivazione e disturbo intestinale in concomitanza all’inserimento di TPM senza però necessitare la sospensione della terapia. Agli ultimi controlli ematochimici venivano riscontrati rialzo di colesterolo, LDL, transaminasi e glicemia. L’EEG intercritico dell’ esordio mostrava la presenza di onde lente anteriori frontotemporali destre e anomalie irritative temporo-occipitali destre. Un EEG intercritico, registrato all’età di 10 anni, evidenziava la presenza di “tracciato lento con raro alfa con anomalie a tipo di punta-onda frontali sinistre. In sonno bouffeès protratte di punte-onda bifrontali e diffuse più ampie a sinistra (talora precedute da ritmo rapido frontotemporale di sinistra) (fig.14). La RM cerebrale risultava nella norma ad eccezione di una “modesta ipoplasia del verme inferiore”. Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di due linee cellulari: 46, XY, ring (14)(80%)/45, XY, -14(20%). Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stimata inferiore a 0,5 Mb). 31 Figura 14. EEG intercritico, all’età di 10 anni. In veglia si apprezzano sequenze di attività theta-delta bifrontali, alternate a rare punte lente in sede fronto-temporale sinistra. Le anomalie si accentuano nell’addormentamento a predominanza frontotemporale sinistra e generalizzano durante il sonno, divenendo molto frequenti. Caso IX. 12 anni 11 mesi. Primogenita, nata alla 39° settimana di gestazione al termine di una gravidanza decorsa con piccole perdite ematiche alla fine del I° trimestre, da parto indotto con ossitocina. Il peso neonatale era 2490 gr (3° centile) e la lunghezza 45,5 cm (3° centile). Non riferiti problemi nella perinatalità. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato dalla presenza di lieve ritardo nell’acquisizione delle tappe motorie (deambulazione autonoma a 18 mesi) e del linguaggio (ha pronunciato le prime parole a 2 anni e ½ e ha strutturato le prime frasi a partite dai 3 anni e mezzo). All’ultimo controllo, all’età di 12 anni, il linguaggio era fluido dal punto di vista lessicale e morfo-sintattico. Aveva appreso la letto-scrittura e frequentava la II° media con sostegno con maggiori difficoltà soprattutto nell’ambito delle abilità logico-matematiche. I genitori riferivano difficoltà nell’apprendimento di concetti o situazioni astratte, privilegiando l’esperienza diretta o basata su stimoli visivi. Presentava discrete autonomie ed era ben inserita nei gruppi di pari. Una valutazione neuro-psicologica mediante scala WISC-R ha permesso di definire una disabilità cognitiva di lieve entità. 32 La visita genetica, eseguita all’età di 9 anni, ha rilevato: peso di 25 Kg (25° centile), l’altezza di 122 cm (10° centile) e circonferenza cranica di 47,4 (<2° centile); volto allungato con guance paffute, padiglioni auricolari normoconformati, dorso nasale prominente e bocca carnosa, ipertricosi; mani regolari con clinodattilia al V° dito della mano destra, chiazza caffè latte sulla coscia destra. L’esame del fundus oculi ha rilevato una disorganizzazione pigmentaria della retina con zone di accumulo pigmentario di forma rotondeggiante. Anamnesi epilettologica. L’epilessia è esordita all’età di 9 mesi con crisi parziali complesse a verosimile partenza frontale e rapida generalizzazione secondaria, favorite dal sonno e/o addormentamento, raccolte in grappoli di episodi subentranti. La semiologia era caratterizzata da arresto del contatto, cianosi periorale, movimenti di suzione-masticazione, irrigidimento del soma, deviazione del capo e degli occhi a destra, elevazione tonica dell’arto superiore sinistro, scosse cloniche dei 4 arti ma più evidenti a sinistra. L’EEG all’esordio, registrato al termine di una crisi mostrava attività lenta diffusa e, nel sonno, attività poliritmica interrotta da ampie bouffèes generalizzate di onde lente ad andamento quasi periodico. Durante il ricovero tra gli esami risultati nella norma venivano segnalati: rachicentesi, dosaggio aminoacidi plasmatici ed urinari, acidi organici urinari, ricerca di agenti infettivi (complesso TORCH). La TC encefalo documentava una modesta dilatazione della scissura di Silvio a destra. La RM encefalo evidenziava “ampi spazi periencefalici in sede fronto-temporale bilateralmente e dilatazione dei corni occipitali dei ventricoli laterali bilateralmente con grado di mielinizzazione adeguato all’età”. La terapia all’esordio è stata: PB associato a VGB e successivamente a CNP. Per il persistere di crisi frequenti diurne e notturne la bambina è stata sottosposta a ciclo di ACTH a basse dosi con effetto sulla frequenza delle crisi sino alla loro scomparsa per circa 8 mesi. Gli EEG intercritici mostravano anomalie lente diffuse o bifrontali; quelli critici erano prevalenti generalizzati a possibile partenza da destra. A 18 mesi ricomparivano clusters di crisi all’ addormentamento e al risveglio di tipo parziale secondariamente generalizzato caratterizzate da irrigidimento tonico dei quattro arti, alterazioni del respiro e apertura degli occhi di durata inferiore a 1 minuto ma ripetute nella notte. Talora la frequenza degli episodi notturni richiedeva intervento con DPA e.r. La frequenza dei clusters era plurimensile (ogni 7-10 giorni). L’epilessia nei primi anni di vita si è dimostrata resistente a diverse combinazioni dei seguenti farmaci : primidone, VPA, CBZ, ACTH, etosuccimide (ETS), PB, LMT, gabapentin, OXC. Tra i farmaci si sono dimostrati efficaci, anche se solo transitoriamente, ACTH e l’associazione ETS con LTG. 33 Un EEG intercritico, all’età di 4 anni, mostrava scariche frequenti di anomalie generalizzate a tipo di punta, polipunta seguita da onde lente di aspetto degradato a predominanza frontale (fig. 15). Dai 6 anni progressiva scomparsa delle crisi notturne e comparsa di crisi diurne a tipo di assenza atipica con arresto del contatto, talora associato a mioclonie palpebrali. La registrazione elettroencefalografia documentava la presenza di anomalie focali fronto-centrotemporali bilaterali alternate a scariche generalizzate di PO a 2,5-3 cicli/sec con correlato clinico di breve alterazione del contatto (fig. 15). In occasione delle scariche prolungate, si associavano mioclonie palpebrali. Dall’età di 10 anni, non erano più visibili le crisi di assenza atipica ma la prova dell’iperpnea, eseguita in corso di registrazione EEG, favoriva la comparsa di scariche generalizzate senza apparente correlato clinico. La bambina assumeva monoterapia con etosuccimide. L’EEG, all’età di 12 anni, rivelava la presenza di attività theta di aspetto angolare frammisto a sequenze di sharp-waves sulle regioni centro-temporali sinistre più evidenti alla prova dell’iperventilazione (fig. 15). La RM cerebrale, da noi rivalutata, mostrava “verticalizzazione dell’ippocampo di sinistra, dilatazione dei corni temporali bilateralmente, corni frontali lievemente dilatati così come i settori posteriori dei ventricoli laterali, corpo calloso assotigliato, opercolo aperto, ipoplasia della bianca e tronco encefalico di ridotte dimensioni”. Anche in questa paziente è stata riscontrata la presenza di due linee cellulari: 46, XX, ring (14) (82%)/45, XX, -14 (18%). Non è stata evidenziata alcuna delezioni nel contesto del ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stata stimata inferiore a 0,5 Mb). 34 Figura 14. All’età di 4 anni, sull’EEG intercritico sono presenti scariche generalizzate di P-PPO di aspetto degradato a predominanza frontale. All’età di 6 anni comparsa di assenze atipiche con correlato EEG delle PO a 2,5- 3 cicli/sec. L’EEG all’età di 12 anni mostra la presenza di attività theta di aspetto angolare sulle derivazioni temporali dell’emisfero sinistro, favorite dall’iperpnea. Caso X. 20 anni. Nata alla 42° settimana di gestazione, da parto eutocico, dopo gravidanza decorsa regolarmente. Il peso alla nascita era di 2780 gr (3° centile), la lunghezza 48 cm (< 3° centile) e la CC 33 cm (5°-10° centile). Alla nascita il pianto era flebile ed era presente una cute lievemente edematosa con piodermite diffusa. La bambina veniva ricoverata in patologia neonatale dove veniva alimentata correttamente al seno con suzione valida e persistenza di eritema al tronco. Contraeva inoltre candidosi orale. Alla radiografia scheletro erano presenti aspetti osteo-displasici di modesta entità a livello del cranio, della colonna vertebrale con presenza di vertebre ovoidali di così detto tipo “immaturo”. Anamnesi epilettologica. All’età di 6 mesi e mezzo esordivano le prime crisi convulsive caratterizzate da clonie al volto e agli arti superiori, perdita di coscienza, ipotonia diffusa e revulsione globi oculari (crisi parziali complesse). Veniva intrapresa terapia con PB, successivamente associato a VPA per la persistenza degli eventi critici. Una TAC cranio prima e dopo somministrazione del mdc non evidenziava significative alterazioni della densità né in fossa cranica posteriore, né in sede sopratentoriale; il complesso ventricolare appariva in asse. L’EEG intercritico evidenziava sofferenza cerebrale diffusa più evidente in sede 35 occipito-temporale destra, ed una attività theta-delta sull’emisfero di sinistra sul quale si evidenziavano fusi del sonno ed attività beta. L’ EEG critico era caratterizzato da attività subdelta sulle regioni frontali bilateralmente, attività delta a carico delle zone temporali di dx e fasi costituite da scariche generalizzate di OL di ampio voltaggio (talora con grafoelementi puntuti frammisti) cui seguiva una fase depressiva dell’attività bioelettrica, della durata di 4”-6”, a cui corrispondeva breve irrigidimento generalizzato. Le crisi sono poi persistite di tipo parziale complesso favorite dagli stati febbrili/infettivi (deviazione oculare a destra o sinistra raccolte in clusters) con alcuni stati di male nel corso dell’evoluzione. Gli eventi tendevano a presentarsi in sonno ma, erano presenti inoltre eventi critici in veglia con frequenza variabile da pluriquotidiani a plurisettimanali. I farmaci tentati non hanno permesso il controllo delle crisi: PB, VPA, TPM, primidone. Il topiramato sembrava avere avuto un effetto peggiorativo sulla frequenza delle crisi. I dati sulle crisi ed EEG risultavano incompleti ma la paziente presentava, all’ultimo controllo, numerose crisi toniche notturne, resistenti alle terapie famracologiche. Una video EEG poligrafica, critica ed intercritica, eseguita all’età di 19 anni, evidenziava in veglia ritmo di base a circa 7 Hz di medio voltaggio, meglio evidente a destra. Occasionali brevi scariche di onde lente centrali. Si registravano alcune brevi crisi, in veglia e sonno, caratterizzate da improvvisa sospensione dell'attività di fondo. Durante il sonno attività theta diffusa su tutte le derivazioni a circa 6 hz di medio voltaggio, fusi e complessi K atipici. La S.L.I. non modificava sostanzialmente tale quadro (fig.16). L’esame genetico ha mostrato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX, ring (14) (95%)/435, XX, -14 (5%). L’estensione delle delezione è stata stimata pari a 2, 3 Mb. Il dato è stato confermato mediante array-CGH. 36 Figura 16. Durante la registrazione poligrafica i veglia e sonno comparsa di desincronizzazioni con appiattimento del tracciato, a cui corrispondono clinicamente, crisi tonica e deviazione oculare a destra senza irrigidimento generalizzato. Caso XI. 17 anni. Nata da genitori consanguinei (cugini di primo grado) ed in buona salute. Anamnesi familiare negativa per ritardo mentale, anomalie cromosomiche o epilessia. Un fratello ed una sorella di 27 e 18 anni rispettivamente affetti da strabismo. Durante la gestazione osservato ritardo di accrescimento intrauterino. Nata alla 40° settimana di gestazione da parto eutocico. Peso alla nascita kg 2.8 (3° centile), lunghezza cm 44 (< 3° centile), CC cm 30 (<< 2DS). Apgar 8 e 9 al 1° ed al 5° min. Sviluppo neuromotorio riferito come ritardato sin dai primi mesi di vita con controllo della testa a 5 mesi, acquisizione della stazione seduta a 11 mesi e deambulazione a 2 anni. Pressoché assente lo sviluppo del linguaggio fino ai 5 anni di vita quando ha cominciato a pronunciare le prime parole. Anamnesi epilettologica. Ad un mese di vita riferita convulsione tonico-clonica generalizzata della durata di alcuni minuti in corso di febbre. All’arrivo in ospedale è stato anche evidenziato uno scarso accrescimento. Eseguiti TAC cranio (“conforme all’età”); EEG del quale non disponiamo il referto, ed altre indagini ematochimiche riportate come normali. 37 Intrapresa terapia con PB. Nei mesi successivi la paziente avrebbe presentato altri episodi febbrili ed afebbrili con durata e frequenza imprecisata ma con semiologia rappresentata da: respirazione rumorosa, cianosi perilabiale, iperestensione dei quattro arti e revulsione dei globi oculari. Gli episodi sono occorsi principalmente nel sonno. Ricoverata all’età di 4 mesi in altra sede, eseguito EEG che ha dimostrato la presenza di anomalie irritative prevalenti sulle regioni posteriori di sinistra con tendenza alla diffusione, su di una attività elettrica cerebrale da sonno mal modulata e rallentata prevalentemente sulle regioni posteriori di destra. La bambina ha continuato ad assumere PB. A partire dall’età di 7 mesi la paziente ha cominciato a presentare crisi emicloniche (destre) di lunga durata (anche 30’) in apiressia. Gli EEG hanno evidenziato anomalie epilettiformi sulle regioni temporo-centrali di sinistra tendenti alla diffusione interemisferica in un tracciato modicamente mal modulato. In questo periodo ha nuovamente eseguito una TAC cranio ed una RM encefalo risultate normali. In terapia si passa pertanto all’associazione PB / VPA. Veniva segnalato un parziale benessere (in realtà le notizie sono frammentarie) fino all’età di circa 3 anni e ½ quando la bambina viene nuovamente ricoverata per la presenza di numerose crisi a “cluster” del tipo apparentemente generalizzato con tracciati EEG dimostranti “anomalie irritative plurifocali in un tracciato non ben strutturato”. Le crisi sono persistite negli anni successivi con brevi periodi di relativo benessere. I farmaci utilizzati in questa fase sono stati altre al PB ed al VPA anche la CBZ e LMT. All’età di 8 anni il peso, altezza e CC erano inferiori al 3° percentile. Presenza di dismorfismi facciali con fronte alta, diametro bitemporale stretto, epicanto, rima palpebrali all’esterno e verso il basso, ponte nasale depresso ed orecchie grandi. All’esame neurologico: nervi cranici esplorabili indenni, ROT simmetrici normoevocabili, modesta ipotonia muscolare diffusa. Presenza di automatismi gestuali del tipo hand-washing e hand-mouthing. Non eseguibili le prove cerebellari per scarsa collaborazione. Deficit cognitivo di grado grave, ritardo del linguaggio (pronuncia solo pochissime parole). Non capace di eseguire comandi semplici ma buona disposizione verso gli astanti e l’esaminatore. Non raggiunto il controllo sfinterico. Le crisi della paziente erano caratterizzate da respirazione rumorosa, deviazione dei globi oculari e/o della testa a destra o a sinistra con successiva manifestazione di tipo tonica ai 4 arti. Le crisi, ipniche e da sveglia, avevano una durata variabile da 1 a 5-10 minuti. Nel corso dei successivi due anni, gli EEG hanno evidenziato presenza di (I) “attività parossistica multifocale prominente in regione bi-occipitale. Rallentamento del ritmo di base.”, (II) “attività parossistica in regione occipito-centrale destra”. 38 Una seconda RM encefalo ha evidenziato una “modesta dilatazione dei ventricoli laterali (sinistro>destro) e modesto assottigliamento del corpo calloso”. L’esame del cariotipo (di routine) ha mostrato la presenza di cromosoma 14 ad anello. Normale quello della madre; non disponibile quello paterno. All’età di 12 anni la consulenza psicologica ha chiarito che non era possibile somministrare test strutturati, dato le gravi difficoltà della bambina. La bambina non è capace di scarabocchiare e non gioca. Ascolta volentieri la musica. La semiologia critica è rimasta, nel corso degli anni, sostanzialmente identica trattandosi di crisi parziali (relate alla regione temporo-occipitale?) con successiva generalizzazione. La bambina presentava inoltre episodi ipnici con brusco risveglio, urlo, revulsione dei globi oculari e mioclonie palpebrali con o senza estensione lenta degli arti superiori e, a volte, di quelli inferiori, di breve durata. Numerose sono stati i tentativi terapeutici con varie combinazioni ed alterni successi: VPA, PB, CBZ, LMT, TPM, LEV, BDZ, PHT. A partire dall’età di 10 anni, con la combinazione VPA, LMT ed EN, la frequenza e la gravità delle crisi si sono entrambe ridotte fino a 1-2 crisi al mese. Dopo la sostituzione di EN con CNP la bambina è stata relativamente bene con persistenza di sporadici episodi critici ipnici (risveglio improvviso, urlo). Caso XII°. 3 anni. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto eutocico. Il peso alla nascita era 3650 gr (50°-75° centile), la lunghezza 51 cm (50° centile), la circonferenza cranica 33 cm (25° centile). Non ha pianto subito ma non venivano riferiti problemi nella perinatalità. I genitori descrivevano, nei primi mesi di vita, un bambino poco reattivo ma con un buon contatto con l’ambiente circostante. In concomitanza all’esordio delle crisi epilettiche si evidenziava rallentamento dello sviluppo psicomotorio. Ad una nostra prima valutazione, all’età di 13 mesi, il bambino presentava uno strabismo oculare destro (a cui si associava astigmatismo ed ipermetropia). Presentava ipersensibiltà ai rumori con accenno al sursaut; esplorava l’ambiente circostante e ricercava gli oggetti perduti. Dal punto di vista motorio, stava seduto da solo, si prendeva i piedi e si sorreggeva con le mani sollevandosi in posizione eretta. Il linguaggio era ancora a livello di lallazione. Non venivano riferiti problemi di sonno e veniva riportata all’osservazione una ridotta sensibilità dolorifica soggettiva. 39 Ad una successiva valutazione, all’età di 3 anni il bambino camminava con agilità, pronunciava 2-3 parole, comprendeva e si mostrava curioso. Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche sono esordite all’età di 6 mesi caratterizzate, in sonno, da apertura degli occhi, fissità dello sguardo e ipotonia di durata tale da configurare uno stato epilettico. Terapia intrapresa all’esordio: fenobarbitale. Le crisi nell’evoluzione venivano descritte sia in veglia che in sonno di tre tipi: 1) nel sonno, a semiologia tonica, con apertura degli occhi e pochi secondi di durata 2) toniche in clusters di crisi ravvicinate fino ai 20 minuti di durata 3) sospette assenze. Le crisi non risutavano responsive a diverse combinazioni di farmaci: VPA, PB, TPM, LEV anche se la frequenza da plurimensile attualmente, all’età di 3 anni è di circa 1 grappolo di crisi ogni 2 mesi. L’EEG intercritico mostrava tracciato con attività theta posteriore, simmetrica e reagente. Abbondanza di onde lente di frequenza delta anteriori, bilateralmente, che si accentuano nel sonno. Una video EEG critica, all’età di 2 anni, evidenziava dal punto di vista elettrico una “alternanza di appiattimenti dell’attività elettrica e bouffèes di onde lente o punte-onda lente generalizzate a possibile partenza fronto-temporale sinistra”. Dal punto di vista clinico il bambino presentava fissità dello sguardo, pugni serrati, rigidità diffusa su cui si inscrivevano movimenti di tipo vibratorio. La durata dell’evento registrato è stato di circa 30 minuti (fig.17) . Le analisi genetiche hanno rilevato la presenza di due linee celulari: 46, XY, ring (14)(79%)/45, XY, -14(21%). Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stata stimata inferiore a 0,5 Mb). L’assenza di delezione criptica è stata confermata mediante array-CGH. 40 Figura 17. EEG critico, all’età di 2 anni. Appiattimento diffuso dell’attività elettrica, seguito da scariche di onde lente diffuse frammiste a punte a predominanza fronto-temporale, a verosimile partenza focale FT sinistra e rapidamente generalizzata. Caso XIII°. Deceduto all’età di 4 anni 10 mesi. Nato da parto indotto alla 38° settimana per riscontro di oligoidramnios e ritardo di crescita intrauterina. Il peso neonatale era di 2550 gr (3°-10° centile), la lunghezza cm 49 (25° centile), la circonferenza cranica 32 cm (10° centile). Indici di Apgar: 5 e 10 al 1’ e 5’ minuto, rispettivamente. Il bambino è stato ricoverato all’età di 1 mese e 1/2 per pielonefrite. All’ecografia renale emergeva un possibile reflusso vescico-ureterale sinistro. Dalla nascita si sono evidenziati un severo reflusso gastro-esofageo, difficoltà di alimentazione, ipotonia con rallentamento dello sviluppo staturo-ponderale per cui, a partire dai 7 mesi, è stato alimentato con sondino naso-gastrico e successivamente con diete semicremose per problemi di deglutizione. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato ritardo nel controllo posturale e nel raggiungimento della posizione eretta (deambulazione con sostegno all’età di 2 anni e ½) e prevalente della sfera del linguaggio (non pronunciava alcuna parola). Praticava FKT regolarmente e faceva uso di un sistema di comunicazione alternativa facilitata mediante il quale era in grado di esprimere i propri bisogni. 41 Alla visita genetica, eseguita all’età di 4 anni e 5 mesi il peso era 11 kg (<<3° centile), l’ altezza 95 cm (<3° centile), la circonferenza cranica 45,5 cm (<<3° centile). Notate inoltre: sinofris, epicanto marcato ed ipotonia, palato ogivale ed ipoplasia dello smalto dentario. Anamnesi epilettologica. All’età di 18 mesi esordivano le prime crisi convulsive, favorite dall’addormentamento o nel sonno, caratterizzate da grappoli di episodi tonici di durata talora superiore ai 45 minuti (stato epilettico convulsivo). Seguivano lunghi stati postcritici di alterazione della vigilanza e marcata iporeattività. La presenza di grappoli successivamente anche diurni, di lunga durata, necessitava l’intervento con DPA e.r. All’esordio veniva inserita terapia con VPA, poi associato a CNP per persistenza di eventi critici frequenti ad effetto solo parziale e transitorio. Per la persistenza di crisi toniche in sonno caratterizzate da ipertono estensorio, revulsione oculare, mani ad artiglio e postura distonica degli arti inferiori (crisi a partenza frontale?) sono state attuate variazioni farmacologiche non ben specificate con alterna efficacia. A partire dall’età di 4 anni, alle crisi toniche in sonno o in fase di addormentamento che si riducevano per frequenza (da cluster plurisettimanali a mensili), si associavano episodi diurni di arresto psicomotorio con automatismi orali (assenze atipiche). Il bambino è deceduto all’età di 4 anni e 10 mesi. L’esame genetico ha rivelato la presenza di due linee cellulari: 46, XY, ring (14) (81%)/ 45, XY, -14(19%). L’estensione della delezione, nel contesto del ring, è stata stimata di circa 3,4 Mb. In questo caso l’analisi mediante array-CGH ha meglio definito la delezione (3.2 Mb) e ha rilevato, la presenza, nel contesto del ring di una microduplicazione pari a 2.5 Mb. Caso XIV°. 3 anni 5 mesi. La bambina è nata al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto eutocico. Un esame ecografico a 20 settimane di gestazione riscontrava un possibile ritardo di crescita intrauterina. Alla nascita era piccola per l’età gestazionale, il peso era di 2600 gr (3° centile), l’indice di Apgar 6 e 6 ad 1 e 5 minuti, rispettivamente. Sin dalla nascita si sono resi evidenti difficoltà di alimentazione/suzione, ritardo di crescita ed ipotonia muscolare generalizzata. Sviluppo psicomotorio: controllo del capo a 9 mesi, gattonamento a 20 mesi. Era presente iperlassità ligamentosa. In occasione della visita genetica, all’età di 18 mesi, la bambina si mostrava attenta e curiosa, non era in grado di gattonare ma manteneva correttamente la posizione seduta. L’uso delle mani era funzionale con buona ricerca e afferramento di oggetti posti nelle vicinanze. Era presente il sorriso sociale e la motricità oculare era buona su largo raggio con buona interazione di sguardo con l’esaminatore. Ad un controllo successivo, all’età di 3 anni e 5 mesi, la bambina non camminava; era però in grado 42 di raggiungere e mantenere la posizione eretta con sostegno. Pronunciava 2 parole e usava all’incirca 20 segni simbolici. Dal punto di vista fisico si rilevava: altezza 72 cm (<3° centile), peso 8,6 Kg (3° centile), circonferenza cranica 42,5 cm (< 3° centile), capo dolicoefalico, fronte prominente soprattutto a livello delle arcate sovraorbitarie, apparente telecanto, ponte nasale piatto, bocca piccola con denti piccoli, lieve micrognazia, cubitus valgus, ipotonia muscolare, mani piccole con piccole falangi terminali, genua valga, piedi piccoli normoconformati. I ROT erano nella norma. Reticolo venoso prominente sulla cute del tronco. La RM cerebrale viene riportata come normale. Anamnesi epilettologica. L’epilessia è esordita all’età di 3 mesi con clusters ravvicinati di crisi di tre diversi tipi 1) miocloniche; 2) parziali complesse; 3) tonico-cloniche generalizzate. Al follow-up neurologico, le crisi apparivano prevalentemente di tipo parziale complesso, raccolte in clusters ravvicinati, caratterizzate da deviazione oculare, subcianosi periorale, seguite da ipotonia generalizzata ed automatismi oro-buccali. All’ultima osservazione, all’età di 3 anni, gli eventi critici all’interno dei cluster mensili, apparivano di maggiore durata. Assenza di responsività alle seguenti combinazioni terapeutiche: PB + TPM; TPM + LMT; TPM + LMT + CNP: CNP+ LMT (con questa combinazione è stata 3 mesi seizure-free) ; in programma introduzione di LEV. L’EEG intercritico mostrava un rallentamento dell’attività di fondo con anomalie frontocentrali. Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX, ring (14)(79%)/45, XX, -14 (21%). L’ampiezza della delezione nel contesto del ring è stata stimata pari a 4,3 Mb ed è stata confermata di 4 Mb dall’analisi array-CGH. Caso XV°. 2 anni 1 mese. Nata alla 39° settimana al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto vaginale con uso di ventosa. Il peso neonatale era di 3, 5 Kg (50° centile), la lunghezza 50 cm (25°-50° centile). La CC veniva riferita ai limiti della norma. L’allattamento è stato materno per circa 8 mesi, con integrazioni con latte artificiale a partire dal 4° mese senza problemi di alimentazione/suzione. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da un adeguato raggiungimento delle tappe motorie: controllo del tronco a 6 mesi, dai 9 mesi assumeva posizione eretta con sostegno; all’età di 13 mesi non deambulava autonomamente ma muoveva qualche passo con l’aiuto dell’adulto, mostrava interesse per i 43 giochi, appariva curiosa, esplorava l’ambiente e la socializzazione viene riferita abbastanza adeguata. L’EON era negativo ad eccezione di un modesto ipotono assiale. Anamnesi epilettologica. All’età di 3 mesi, la bambina veniva ricoverata in ospedale per la comparsa, durante uno stato flogistico, di un grappolo di tre crisi parziali complesse caratterizzati da revulsione poi lenta deviazione oculare a destra, sollevamento ed abduzione degli arti superiori, iperestensione generalizzata seguita da movimenti ritmici di durata di circa 1,5-2 minuti. Veniva intrapresa terapia con PB e Cb. Recidive di crisi nelle prime tre settimane seguite da 4 mesi di benessere. Le crisi si sono poi ripetute all’età di 9 mesi di e 1 anno, di analoga semiologia ma maggiore durata, con conseguente ricovero ospedaliero e messa a punto della terapia farmacologica. Per le crisi più prolungate veniva utilizzato midazolam per bocca per inefficacia del DPA e.r. L’esame del fundus oculi metteva in luce la presenza di accumulo pigmentario in periferia retinica senza rappresentare una retinopatia pigmentaria vera e propria. La RM encefalo, eseguita in sedazione, poneva il sospetto di una “anomalia ipofisaria di possibile natura cistica (cisti di Rathke?)”. L’esame genetico ha rivelato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX, ring (14) (90%)/45, XY, -14 (10%). L’estensione della delezione nel contesto del ring è stata stimata pari a 0.65 Mb. Caso XVI. 12 anni. Nato a termine, dopo gravidanza decorsa regolarmente. Il peso neonatale era 3300 gr (25°-50° centile), la CC era riferita ai limiti inferiori della norma. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da un grave ritardo trasversale a tutte le acquisizioni: la deambulazione autonoma è stata raggiunta all’età di 3 anni e si caratterizzava per instabilità nella marcia con tendenza alla flessione del ginocchio e passi brevi. Lo sviluppo del linguaggio era gravemente deficitario: pronunciava poche singole parole e veniva riferito un arresto con regressione all’utilizzo di soli vocalizzi, in seguito a recrudescenza di eventi critici maggiori. Il comportamento era mite con tendenza all’isolamento e compromissione della sfera della socializzazione (tratti autistici). Venivano segnalati importanti disturbi di sonno, in parte riferibili alla comparsa di numerose crisi notturne. Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche esordivano all’età di 3 mesi, di tipo tonicoclonico, apparentemente generalizzate. Non nota la terapia all’esordio. Le crisi, inizialmente ipniche, dai 5 anni comparivano durante la veglia, di tipo tonico con conseguente caduta a terra (drop-attacks). La frequenza era plurimensile, con crisi ravvicinate ma non subentranti 44 raccolte in grappoli di lunga durata seguite da sonnolenza postcritica. All’ultima osservazione, all’età di 12 anni, erano presenti crisi cloniche notturne quotidiane e assenze atipiche giornaliere caratterizzate da arresto del contatto di breve durata e automatismi orobuccali. Le crisi non rispondevano alla triterapia con: LTG + TPM + VPA. In questo paziente è stata riscontrata la presenza di due linee cellulari: 46, XY, ring (14) (83%)/45, XY, -14 (17%). Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stata stimata inferiore a 0,5 Mb). Caso XVII. 6 anni 10 mesi. Secondogenito, nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto eutocico. Il peso neonatale era 3,320 kg (10° centile) e la lunghezza 50 cm (50° centile). Indice di Apgar 9 e 10 (1’ e 5’). Età materna alla gravidanza 32 anni, paterna 38 anni. L’alimentazione è stata inizialmente regolare con buon accrescimento staturo-ponderale sino ai 3 mesi, quando si rendeva evidente scarso accrescimento staturo-ponderale. Lo sviluppo psicomotorio appariva globalmente ritardato; ha raggiunto la deambulazione autonoma a 26 mesi con tendenza alla marcia sulle punte, mentre il linguaggio, mai correttamente sviluppato, appariva povero sul versante espressivo mentre migliore su quello della comprensione di frasi e ordini semplici. Non raggiunto il controllo degli sfinteri. Sul piano relazionale il comportamento si caratterizzava per l’attenzione verso l’oggetto e l’adulto che gli stava vicino ma con frequenti scoppi d’ira e tendenza all’aggressività soprattutto eterodiretta. Frequentava tutti i giorni una scuola speciale. Nei periodi in cui le crisi epilettiche erano più frequenti veniva segnalata una regressione del comportamento e delle acquisizioni raggiunte. In occasione della prima visita, all’età di quasi 5 anni, veniva notato quanto segue: altezza 110 cm (50° centile), peso 18.4 Kg (50° centile), circonferenza cranica 47 cm (<2° centile), capelli secchi e duri, ipertricosi lungo la schiena e le basette, occipite piatto, prominenza delle bozze frontali, rientramento della regione sovraorbitaria, occhi infossati, apparente ipertelorismo (distanza intercantale interna 3cm, 8 ½ cm quella esterna), ipoplasia della sella nasale, regione orale normale, palato ogivale, orecchie normoconformate un po’ scostate dal capo, padiglioni auricolari lievemente ampi (circa 6 cm a destra e a sinistra), ipotonia generalizzata, scapole alate, atteggiamento del tronco in flessione anteriore, torace carenato, prominenza del reticolo venoso sottocutaneo, palato ogivale, auscultazione cardiaca nella norma, accentuazione della normale lordosi lombare, valgismo delle ginocchia e dei gomiti, linee pamari normali, segno di Dubois e clinodattilia bilateralmente, estremità brevi delle dita 45 delle mani, piedi piatti, clinodattilia del IV° dito bilateralmente, abbondanza di peluria sulle ginocchia. I riflessi osteo-tendinei rotulei ed achillei apparivano vivaci (sin>dx) pur in assenza di clono e il bambino tendeva a camminare sulle punte dei piedi (a sinistra più che a destra). Anamnesi epilettologica. All’età di 3 mesi risaliva l’esordio delle crisi epilettiche, inizialmente caratterizzate da irrigidimento tonico generalizzato, seguito da automatismi orobuccali, in sonno, a frequenza variabile da plurimensili a quotidiane. Le crisi sono persistite negli anni, a semiologia immodificata e frequenza elevata. All’ultimo controllo, all’età di 7 anni, persistevano eventi critici caratterizzati da flessione tonica degli arti superiori davanti al viso, estensione di quelli inferiori seguite da brevi scosse cloniche ed emissione di urlo. Non recedevano con l’uso di DPA rettale e la durata era variabile sino a 30-40 minuti (talora configurando stati di male convulsivi). Si raggruppavano in clusters (crisi subentranti) con intervalli variabili di un cluster ogni 1-2 settimane. L’EON era nella norma. I tentativi terapeutici senza effetto sono stati: CBZ, VGB, Cb e LEV. La RM encefalo eseguita all’età di 5 anni, e da noi rivalutata, metteva in luce quanto segue: “mega cisterna magna con verme lievemente ipoplasico, clivus verticalizzato, IV° ventricolo lievemente dilatato”. Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XY, ring (14)(81%)/45, XY, -14 (19%). L’estensione della delezione, nel contesto del ring, è stata stimata pari a 2, 5 Mb e confermata mediante array-CGH. Caso VXIII. 2 anni 10 mesi. Nata al termine di una gravidanza decorsa con riscontro ecografico di dolicocefalia al 5° mese (un controllo ecografico successivo a 7 mesi era poi risultato nella norma), da parto eutocico. Il peso neonatale era 3100 gr (25°), la lunghezza 47 cm (< 3° centile) e la circonferenza cranica 33 cm (2%-50%). In occasione della visita, all’età di 11 mesi, veniva notato quanto segue: altezza 72 cm (25° centile), Peso 9 kg (50° centile), circonferenza cranica 41 cm (< 2° centile); capo brachicefalico con modesta plagiocefalia posteriore sinistra, prominenza delle bozze frontali, impianto dei capelli irregolare, ipoplasia della sella nasale, pliche epicantiche, fosse orbitarie infossate (distanza intercantale interna 2.6 cm ed esterna 7.5 cm), naso, bocca, mento piccoli (ipoplasia della regione centrale facciale) collo apparentemente corto, facies rotonda, padiglioni auricolari normoconformati con elice un po’ ispessito; mani piccole con falangi terminali piccole e ridondanza di cute al dorso; piedi normoconformati con 2° dito un po’ più 46 corto del normale. Ipotonia generalizzata. L’ascultazione cardiaca era nella norma. L’ispezione della cute rilevava 2 angiomi piani a sinistra in sede tibiale e una macchia caffè latte sulla radice della coscia a destra. I riflessi rotulei ed achillei erano normoevocabili. La bambina si ammalava di frequenti infezioni delle vie aeree superiori e da qualche mese presentava attacchi d’asma. Si alimentava regolarmente e aveva imparato ad utilizzare il cucchiaio. Stava seduta autonomamente, da prona liberava gli arti superiori, sollevava il capo e le spalle. Non segni di coinvolgimento delle vie lunghe; nervi cranici indenni; non difetti cerebellari evidenti. All’ultimo follow-up neurologico, all’età di 2 anni e 10 mesi, camminava dall’età di 26 mesi, era socievole, giocava e si interessava ad oggetti e persone. EON: normale ad eccezione del riscontro di modesta ipotonia. Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche esordivano all’età di 3 mesi in occasione della prima vaccinazione, di tipo parziale complesso, raccolte in clusters di breve durata. Dall’epoca della prima comparsa, ad eccezione di un breve periodo di benessere successivo all’inserimento di vitamina B6 e acido folico, le crisi erano persistenti, pluriquodiane e non responsive alle associazioni degli unici 2 farmaci tentati: VPA, Cb. I grappoli di crisi più prolungati richiedevano l’intervento con DPA endorettale e midazolam per os. Dall’età di 2 anni, i clusters di crisi tendevano ad occorrere ogni 1-2 mesi. Una RM cerebrale mostrava “idrocefalia esterna”. Le analisi genetiche evidenziavano la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX, ring (14)(81%)/ 45, XX, -14 (19%). L’estensione della delezione 14q, nel contesto del ring, è stata stimata pari a 2,3 Mb. Caso XIX. 5 anni. Secondogenito di genitori consanguinei (cugini I° grado). Sospetta epilessia in una cugina paterna. Nato alla 37° settimana, dopo gravidanza decorsa regolarmente, da parto eutocico. Apgar 10-10 al 1’ e 5’, rispettivamente. Il peso neonatale era 2,960 kg (5° centile), la CC 34 cm (50%). Accrescimento staturo-ponderale riferito nella norma. Dal punto di vista psicomotorio, il bambino aveva acquisito la posizione seduta dall’età di 5 mesi ed era in grado di gattonere dai nove mesi. Veniva segnalata malformazione del rene destro. All’ultima osservazione neurologica, all’età di 5 anni, veniva rilevata microcefalia, ipotonia lieve, forza buona su tutto l’ambito e tremori distali a carico degli arti superiori. Il bambino non era in grado di camminare autonomamente ma poteva mantenere la posizione eretta con 47 ampi movimenti oscillatori del tronco e allargamento della base di appoggio. I ROT erano conservati. I movimenti oculari estrinseci erano possibili in tutte le direzioni pur essendo presente un alterno strabismo. All’ispezione cutanea si rilevava una macchia caffè-latte in regione mentoniera sinistra. Non aveva inoltre raggiunto il controllo degli sfinteri e il comportamento era connotato da condotte di isolamento, con stereotipie consolatorie a tipo di dondolamento e movimenti ripetuti delle mani a tipo hand-washing. Marcato bruxismo diurno accentuato nei momenti in cui veniva lasciato solo. L’aggancio di sguardo era saltuario e il linguaggio era al livello di semplici vocalizzi. Anamnesi epilettologica: A 3 mesi, in apiressia, nel sonno, il bambino ha presentato 5 eventi critici di tipo tonico-clonico apparentemente generalizzato con cianosi labiale per i quali veniva praticata terapia con DPA e.r. Nell’ipotesi di una eziologia virale, veniva intrapreso trattamento con acyclovir. Durante il ricovero ospedaliero, sono state eseguite numerose indagini diagnostiche risultate nella norma: EEG intercritico, RM encefalo, TC encefalo, rachicentesi, dosaggio aminoacidi plasmatici e urinari, acidi organici urinari. Come reperto accessorio alla RM encefalo si segnalava una cisti a livello della grande ala dello sfenoide destro. Nonostante l’assenza di terapia antiepilettica, seguiva un periodo di benessere di circa 7 mesi, durante il quale le registrazioni EEG di controllo mostravano “un’attività di fondo forse un po’ lenta per età con onde delta a 2 Hz di grande ampiezza e a predominanza bifrontale”. All’età di 10 mesi ricomparivano, in sonno e apiressia, le crisi epilettiche in serie caratterizzate da ipertonia, deviazione del capo verso destra, perdita di coscienza seguite da ipotonia generalizzata, di durata tale da configurare uno stato di male epilettico convulsivo. La terapia dello stato di male è stata la seguente: diazepam e.r. e lorazepam e.v senza effetto e fenobarbital per via intramuscolare che consentiva il controllo degli eventi critici. La terapia alla dimissione era PB. A causa di uno stato di agitazione e irritabilità marcati, imputati al farmaco, la terapia veniva modificata a favore dell’acido valproico con un periodo di benessere transitorio, nonostante la comparsa di episodi ripetuti di vomito, interpretati come un effetto da sovradosaggio del farmaco (confermato dal dosaggio plasmatici). A 15 mesi veniva posta diagnosi di “crisi parziali complesse in serie”. Per la persistenza di eventi critici, raccolti in grappoli di crisi parziali complesse di lunga durata, si associava VGB al VPA con effetto parziale e infine sostituito da CBZ. Nel corso dell’evoluzione dell’epilessia, comparivano nuovi stati di male convulsivi talora non responsivi all’utilizzo di benzodiazepine (clonazepam e.v), con buona risposta al PB intramuscolare. Tra i farmaci utilizzati ad alterno effetto: Cb, CNP, CBZ, OXC, LMT, PHT, idrocortisone. Per un periodo 48 di tre anni, su decisione dei genitori, venivano sospesi i farmaci antiepilettici e si ricorreva all’utilizzo di farmaci in acuto in occasione dei grappoli di crisi di durata più prolungata. All’ultima osservazione, all’età di 9 anni, permanevano grappoli di crisi pluriquotidiane (30 episodi/die) a cui seguiva sonnolenza e scarsa responsività postcritica. La terapia al follow-up era LEV associato a VPA. Un EEG critico, registrato durante un grappolo di crisi parziali complesse (in apiressia ma concomitava otite media), mostrava una veglia breve con ritmi di base fisiologici con qualche punta temporo-occipitale sinistra e qualche PO generalizzata (fig. 18). Documentate la comparsa di due crisi nel sonno caratterizzate, clinicamente, da ipertonia degli arti superiori con revulsione oculare e qualche clonia fine. Dal punto di vista elettroencefalografico, compariva un complesso lento bifasico generalizzato, seguito da ritmi rapidi a 14 Hz a predominanza sinistra. Seguivano punte-onda ritmiche generalizzate a 6 Hz e poi 2 -3 Hz e infine comparivano onde lente diffuse con conseguente appiattimento del tracciato (fig. 19). Ai controlli successivi, il tracciato EEG appariva lento, ampio e di aspetto monomorfo in veglia con punte intermittenti bifrontali; in sonno comparivano sporadiche punte al vertice ma non spindles. Sulla base dell’andamento clinico-EEG veniva posta la diagnosi di encefalopatia epilettica nell’ambito di cromosomopatia. L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo costituito dall’ 88% di cellule ring e il 12% con monosomia. Risultava in corso la definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH. 49 Figura 18. In veglia, attività di fondo discreta, con sporadiche anomalie temporo-occipitali sinistre. Il sonno è ben organizzato con presenza di spindles bilaterali, sincroni ma persistono onde delta bifrontali. Figura 19. EEG critico: Comparsa di complesso lento bifasico a predominanza posteriore, seguito da ritmi rapidi a 14 Hz a predominanza parieto-temporo-occipitale sinistra. Seguono punte-onda ritmiche generalizzate dapprima a 6 Hz, poi a 2 -3 Hz seguite dalla comparsa di onde lente diffuse e infine appiattimento del tracciato. 50 Caso XX. 9 anni 7 mesi. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto eutocico. Non disponibili altre notizie sulla perinatalità del paziente. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da ritardo globale nell’acquisizione delle tappe con deambulazione autonoma raggiunta all’età di 4 anni. Era presente marcata ipotonia che pregiudicava il raggiungimento del controllo del tronco e il mantenimento della postura eretta. Le difficoltà in ambito motorio sono state inoltre condizionate dalla presenza di un ritardo cognitivo di entità grave. Il bambino non ha inoltre sviluppato abilità linguistiche adeguate e comunicava le sue necessità con uso di gesti simbolici. Dall’uso di poche limitate paroline, in seguito all’esordio dell’epilessia, veniva segnalata regressione del linguaggio all’utilizzo di soli vocalizzi. Il carattere era socievole, mite con talora comportamenti iterativi tra cui battere ripetutamente le mani o girare oggetti. E’ inoltre stata diagnosticata ipoacusia neurosensoriale per cui indossava protesi auricolari. La presenza di ritardo di crescita postnatale, microcefalia, e dismorfismi facciali orientavano precocemente per la diagnosi di cromosomopatia, avvenuta nei primi mesi di vita mediante cariotipo standard. Erano inoltre presenti coloboma dell’occhio destro e ernia inguinale bilaterale con testicoli ritenuti. Al follow-up neurologico, all’età di 9 anni, il bambino presentava ROT vivaci, ipotonia e lieve incoordinazione. Anamnesi epilettologica. Storia patologica remota positiva per unica convulsione febbrile all’età di 2 anni. Le crisi, diversamente dagli altri bambini esordivano all’età di 4 anni, nel sonno, apparentemente di tipo tonico-clonico generalizzate, della durata di circa 3 minuti e seguite da prolungata sonnolenza postcritica. L’EEG e la RM cerebrale, eseguite nel corso del primo ricovero, risultavano nella norma. Le crisi, negli anni successivi si sono distinte in diversi tipi: 1) nel sonno, apertura degli occhi, ipertono assiale, blinking oculare e deviazione del capo da un lato (tonico-versiva) della durata di circa 30 secondi. Seguiva agitazione e irritabilità in occasione delle crisi di breve durata; se il fenomeno tonico-versivo perdurava oltre il minuto poteva seguire marcata sonnolenza postcritica. La frequenza degli eventi critici, che occorrevano ogni 2-3 mesi, veniva modificata dalla presenza di disidratazione, affaticabilità e febbre che favorivano la comparsa degli episodi. 2) episodi di staring pluriquotidiani di brevissima durata, raccolte in grappoli più spesso al mattini (assenze atipiche). Le terapie tentate con efficacia accettabile in termini di frequenza crisi sono state: OXC e LMT. 51 Concomitava un quadro di gravi apnee notturne per cui ha eseguito numerosi studi polisonnografici, che documentavano un’origine mista dei fenomeni (centrale e ostruttiva) favoriti inoltre dal riscontro di ipotonia laringea. Un long-term EEG, eseguito all’età di 7 anni, documentava la presenza di occasionali onde lente anteriori simmetriche alla frequenza di 2-2,5 Hz. Venivano inoltre registrate al risveglio crisi tonico-cloniche generalizzate di durata pari a 2 minuti (senza focalità certa) e risoluzione spontanea a cui seguiva sull’EEG rallentamento generalizzato dell’attività di fondo, corrispondente clinicamente a sonno post-critico. Rilevate inoltre numerose apnee centrali, di cui veniva esclusa la natura critica per assenza di correlato elettroencefalografico concomitante. Nel sonno erano inoltre presenti scariche di P-PPO generalizzate. L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo costituito dal 72% di cellule ring e il 28% con monosomia. Risultava in corso la definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH. Caso XXI. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto distocico con taglio cesareo urgente per inizio di sofferenza fetale, alla 37° settimana di gestazione. Indice di Apgar: 9 e 10 al 1’ e 5’, rispettivamente. Il peso neonatale era di 2490 gr (< 3° centile); l’altezza 49 cm (3° centile); la circonferenza cranica 33 cm (2 %). Alla nascita non veniva segnalata ipotonia. Nei primi mesi di vita erano presenti difficoltà di suzione/alimentazione che richiedevano transitoriamente, all’età di 4 mesi, l’uso di sondino naso-gastrico. Dai 5 mesi di vita, riscontro di microcefalia postatale. A tale epoca risaliva la diagnosi di cariotipo con cromosoma 14 ad anello. Anamnesi epilettologica. Esordio crisi a 2 mesi e ½ con eventi ripetuti caratterizzati da ipertono diffuso, opistotono, cianosi, dubbia e saltuaria deviazione oculare sinistra. In occasione dei I° ricovero eseguiti indagini diagnostiche risultate nella norma: rachicentesi, esami neurometabolici, TC encefalo, RM cerebrale. Nell’ipotesi di un’origine focale delle crisi il farmaco di prima scelta è stata la CBZ con effetto solo parziale. La ricomparsa infatti di eventi critici raggruppati in clusters plurimensili, più frequenti al risveglio o in occasione dell’addormentamento imponevano l’associazione prima CBZ-CNP, successivamente la sostituzione della CBZ con TPM sempre associato a CNP. In seguito all’introduzione di topiramato, il bambino è stato libero da crisi per circa 2 mesi, che ricomparivano successivamente con frequenza di un cluster ogni 2-3 mesi. All’ultima osservazione, all’età di 52 3 anni, in trattamento con TPM e LTM le crisi, di semeiologia identica a quelle dell’esordio, con frequenza di un cluster ogni 3 mesi. Lo sviluppo psicomotorio era complessivamente ritardato ma in evoluzione favorevole; il bambino camminava dall’età di 2 anni con deambulazione incerta e tendenza a mantenere la base allargata e il linguaggio era composto da circa 20 vocaboli e non era in grado di formulare piccole frasi. All’esame neurologico, veniva rilevata ipotonia assiale. Il carattere era socievole e mite. L’EEG critico in occasione del grappolo, eseguito mediante montaggio semplificato neonatale, documentava una crisi apparentemente generalizzata di cui risultava difficile, per i limiti intrinseci alla metodica di registrazione, stabilire una eventuale origine focale (fig 20). Un successivo EEG, registrato durante un grappolo di crisi, ne documentava meglio, grazie al montaggio completo utilizzato, l’origine focale (frontale) (fig.21). L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo costituito dall’ 80% di cellule ring e il 20% con monosomia. Risultava in corso la definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH. Figura 20. Crisi tonico-clonico apparentemente generalizzata. Il montaggio semplificato a 11 canali non consente un’adeguata localizzazione dell’origine delle crisi. 53 Figura 21. Il montaggio completo a 16 canali consente di mettere meglio in risalto la partenza verosimilmente frontale delle crisi. Caso XXII. 22 anni. Anamnesi familiare negativa per patologie neurologiche, epilessia e anomalie cromosomiche. Nata alla 38° settimana di gestazione, al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto indotto per mancata dilatazione uterina. Il peso neonatale era 2750 gr (3° centile). L’indice di Apgar veniva riferito nella norma. Sin dalla nascita erano evidenti microcefalia, dismorfismi facciali e difficoltà marcate di alimentazione/suzione che portavano alla diagnosi di sindrome ring 14 mediante esame citogenetico convenzionale. Lo sviluppo psicomotorio si è caratterizzato per un ritardo globale dello sviluppo: la deambulazione autonoma è stata raggiunta all’età di 4 anni con marcia instabile per presenza di genua valga e accentuazione della lordosi lombare. Il linguaggio era povero dal punto di vista lessicale, a fronte di una migliore comprensione di ordini semplici. Anamnesi epilettologica: Le prime crisi epilettiche comparivano all’età di 2 mesi, di tipo parziale complesso (perdita di coscienza, pallore, ipotonia di durata imprecisata) raggruppate 54 in clusters frequenti. Durante il I° ricovero tra gli esami risultati nella norma: rachicentesi, RM cerebrale e cariotipo. Al FOO, erano invece presenti anomalie di pigmentazione della periferia retinica. Durante l’evoluzione le crisi sono rimaste frequenti, a semeiologia parziale complessa, in clusters di durata variabile, talora prolungata da configurare stato epilettico con crisi subentranti. Alle crisi notturne si affiancavano crisi diurne di tipo tonico con drop-attacks e assenze atipiche. L’epilessia, nel corso degli anni, è stata caratterizzata per un alterna e parziale responsività all’uso di svariate combinazioni farmacologiche: VPA, PB, CNZ, NTZ, TPM FLB, VGB, LTG, CBZ. In concomitanza all’uso di TPM, VPA e NTZ la bambina è stata libera da crisi per circa tre anni. Tra gli effetti collaterali imputabili all’uso dei farmaci antiepilettici venivano notati calo ponderale, in concomitanza con TPM e marcata irritabilità coincidente con l’uso di VGB. L’andamento delle crisi è stato oscillante con un periodo di benessere dai 15 ai 18 anni. Dopo tale epoca, ricomparivano crisi, a frequenza sporadica e più spesso coincidenti con il ciclo mestruale caratterizzate, nel sonno, da irrigidimento generalizzato, apertura degli occhi, estensione tonica degli arti superiori, emissione di suono gutturale a cui seguiva fase connotata dalla presenza di scosse erratiche, comportamento afinalistico (si guarda attorno impaurita), talora singhiozzo e respiro stertoroso. La durata complessiva era all’incirca di 3-4 minuti. All’ultimo controllo neurologico, all’età di 22 anni, in terapia con VPA, LMT e Cb, venivano riscontrati microcefalia, ipoacusia neurosensoriale, ipotonia assiale e presenza di riflessi osteo-tendinei policinetici. L’EEG intercritico ha mostrato negli ultimi anni la presenza, su un’attività di fondo discretamente organizzata, di rare anomalie aguzze posteriori sinistre, punte-onde lente diffuse di breve durata in veglia e sonno e un pattern discontinuo di attività lenta di frequenza theta-delta sulle derivazioni bifrontali (fig.22). L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo costituito dal 95% di cellule ring e il 5% con monosomia. Risultava in corso la definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH. 55 A B C Figura 22. Tracciato in veglia, all’età di 18 anni, mostra anomalie a tipo di punte rapide sulle derivazioni posteriori dell’emisfero sinistro (A), onde delta sulle derivazioni bifrontali (B) e anomalie diffuse a tipo di punta lenta seguita da onda con aspetto degradato presenti sia in sonno che in veglia (C). 56 IV. Risultati IV a. Fenotipo epilettico In tabella 2 sono riportati i principali dati riguardo le caratteristiche dell’epilessia: età dei pazienti al follow-up, età di esordio crisi e semiologia, farmaci antiepilettici utilizzati (all’esordio e durante l’evoluzione), tipi di crisi durante l’evoluzione, presenza di farmacoresistenza. N° Paziente età I. M 7a 2 m Età esordio/semiologia 2a /generalizzate clusters AEDs all’esordio CBZ, BZD, VPA II. F 3 a 5 m 10 m/ SE focale+ SG III. M 9 a 15 m/ SE (focale) + TCG clusters diazepam, lorazepam, PHT e.v. diazepam, lorazepam, CNP + PB IV. M 20 a 2 ½ m/ generalizzate clusters PB Generalizzate, focali, CSE, NCSE? V. M 2 a 10m VI. M 15 a 10m 2 ½ m/ focali +SG clusters 10 m/ generalizzate > CSE PB CPC clusters PB VII. F 20 a 15 m/generalizzate cluster > CSE 5 ½ m/ SE focale + SG PB, VPA + BDZ B6, PB + BZD, CBZ Generalizzate, focali+ SG clusters Generalizzate, CPC clusters Focali SG, SE, NCSE? IX. F 12 a 11 m X. F 20 a 9 m/ focale SG >CSE 6 m/ focale SG XI. F 17 a XII. M, 3 a 1m/ GTCS febbrile 6 m/ focali+ SG > SE 18 m/ generalizzate clusters > SE 3 m/ generalizzate clusters/focali + SG 3 m/ focale + SG PB, VGB, PB + BZD PB; PB+ VPA PB PB VIII. M 11 a XIII. M, 4 a 10 m XIV. F 3 a 5m XV. F 2 a 1 m PB, VPA Tipo di crisi al follow up generalizzate, focali, assenze atipiche, CSE CPC clusters, miocloniche AEDs al follow-up CBZ, VPA, TPM, CNP, Cb ; VPA + CLN Controllo? CPC clusters, CSE, NCSE PB, CNP, CBZ, OXC, Cb, TPM, LTM, VPA, FLB, pregabalin, PHT, NTZ, deflazacort ACTH, CNP, VPA, CBZ, VGB, ETS, Cb, PB, FLB, LTM, Ig, NTZ; FLB (in sospensione) PB+ Cb + VPA, lorazepam FR CBZ, TPM, Cb, BZD sporadiche CNP, VPA, PB; PB+CBZ controllo VPA, VGB ; Cb +VPA ; TPM+VPA ; OXC; VPA + LEV + TPM ACTH, VPA, CNP, CBZ, ETS, PB, LTM, OXC; ETS PB, VPA, TPM FR Several; VPA +LMT + Cb PB, CNP, VPA, TPM, LEV sporadiche FR VPA, CNP FR Focali SG, assenze Focali + SG CSE CPC clusters CPC clusters, SE focal + SG CPC clusters PHT, CBZ, LTM, PB, LEV, TPM, Cb, midazolam per os Controllo crisi FR Controllo FR controllo FR PB + TPM CPC isolate o clusters TPM+CNP, LTM; LEV in introduzione FR PB, Cb, midazolam CPC clusters PB, CLB sporadiche 57 XVI. M 12 a 3 m/ generalizzate clusters ? XVII. M 6 a 10m 3 m/ generalizzate CBZ XVIII. F 2 a 10m XIX. M, 5 aa 3 m/ CPC clusters ? generalizzate, assenze atipiche focali + SG clusters > CSE CPC clusters 5 m/ generalizzate clusters Diazepam e.r CPC clusters, CSE XX. M 9 a 7m XXI. M, 3 a 4m 4 a/generalizzate ? 2 m 1/2/ focali SG cluster CBZ XII. F, 22 a 2 m/ CPC cluster PB generalizzate, focali +SG CPS clusters con >> t interclusters focali SG clusters LTM, TPM, VPA FR VGB, LEV, CNP, CBZ FR VPA, Cb, CNP, vit B6, acido folico, biotina PB, VPA, VGB, lorazepam i.v, CNP i.v, PB i.v, Cb, OXC, LTG, PHT, idrocortisone; LEV+ VPA ?: LMT sporadiche TPM + LTG FR VPA, PB, CNP, NTZ, TPM, FLB, CBZ, VGB, LTM; VPA + Cb + LTM seizure-free (15-18 a); sporadiche FR sporadiche Tab. 2. Sono rappresentate le caratteristiche dell’epilessia nei 22 pazienti. Legenda dei tipi di crisi: SE (stato epilettico); CSE (stato epilettico convulsivo), NCSE (stato epilettico non convulsivo); SG (secondaria generalizzazione); TCG (tonico-clonico generalizzata); CPC (crisi parziale complessa). Legenda farmaci utilizzati (AEDs); CBZ (carbamazepina); BZD (benzodiazepina); VPA (acido valproico; PHT (fenitoina); PB (fenobarbital); CNP (clonazepam); VGB (vigabatrin); TPM (topiramato); Cb (clobazam); LTM (lamotrigina); LEV (levetiracetam); OXC (oxcarbazepina); FLB (felbamato); NTZ (nitrazepam); ETS (etosuccimide); Ig (Immunoglobuline). FR: farmacoresistenza. - L’età media del nostro campione analizzato, all’ultimo follow-up neurologico, era di 9 anni e 8 mesi (range: 2 anni 2 mesi- 22 anni). L’epilessia caratterizzava la totalità dei casi (22/22). L’età media di esordio dell’epilessia nei 22 pazienti oggetto di studio era: 1 anno 2 mesi (range: 1 mese e 4 anni). Tra di essi 14 su 22 esordivano prima dell’anno di età. Undici casi su 14 manifestavano un esordio delle crisi prima dei 6 mesi. - La semiologia delle crisi all’esordio veniva descritta come apparentemente generalizzata in 8 su 22 casi (casi 1, 6, 7, 11, 13, 16, 17, 19, 20) di tipo convulsivo tonico-clonico, mioclonotonico e clonico generalizzato. In un caso (paziente 11), la prima crisi generalizzata a semiologia tonico-clonica occorreva in corso di iperpiressia e veniva inquadrata nell’ambito delle convulsioni febbrili. In due pazienti (caso 4 e 14) erano presenti, all’esordio, sia crisi focali che generalizzate (tonico-cloniche unilaterali e generalizzate). Nei restanti 10 casi (pazienti 2, 3, 5, 8, 9, 10, 15, 18, 21, 12, 22), la presenza di segni focali, insieme al dato EEG, orientavano verso un origine focale delle crisi con +/- rapida generalizzazione secondaria. Nei casi 15 e 18, l’esordio, se pur in apiressia, coincideva temporalmente uno stato di flogosi e una vaccinazione, rispettivamente. In 8 soggetti su 22 la frequenza delle crisi inaugurali, la loro durata e la tendenza al raggruppamento in crisi subentranti configurava il quadro dello stato epilettico convulsivo. (casi 2, 3, 6, 7, 8, 9, 12, 13). In cinque di essi (soggetti 2, 3, 8, 9, 12) lo stato epilettico era ad 58 origine focale; nei restanti tre casi di tipo generalizzato (casi 6, 7, 13). In nove pazienti le crisi d’esordio erano ripetute nella stessa giornata (grappoli di crisi) ma non subentranti (casi 1, 4, 5, 14, 16, 18, 19, 21, 22). Nei restanti 5 soggetti l’esordio occorreva con un’unica crisi. - Il farmaco più spesso usato all’esordio era il PB (14 su 22: casi 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 22). In tre pazienti (casi 1, 17, 21) si ricorreva come primo approccio farmacologico all’uso di CBZ. In due casi invece sono state trattate le crisi inaugurali; stato di male focale e crisi ripetute nei casi 2 e 19, rispettivamente. Nei restanti tre pazienti (16, 18, 20) non era nota la terapia all’esordio. - In oltre la metà dei casi le crisi comparivano nel sonno, o in fase di addormentamento (12 su 22; casi 1, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 13, 16, 17, 19, 20). Nei restanti 10 casi tale relazione circadiana non veniva chiaramente riportata. - Nel corso dell’evoluzione le crisi epilettiche tendevano a presentarsi di diversi tipi nello stesso soggetto; nei casi 1, 3, 4, 8, 11, 16 coesistevano clusters di crisi generalizzate (toniche e/o miocloniche) in sonno e veglia e assenze atipiche, crisi emicloniche e parziali secondariamente generalizzate con deviazione oculare e/o automatismi oro-masticatori. Erano frequenti stati epilettici convulsivi di tipo tonico (case 1, 8) e mioclonico-tonico (caso 4); stati epilettici non convulsivi o con crisi motorie minori erano documentate nei casi 3 e 4 e ipotizzate nel caso 8 . Nei casi 2, 5, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 21 e 22 erano presenti crisi parziali complesse isolate e con tendenza al raggruppamento, crisi miocloniche/toniche in sonno e in veglia. Nei soggetti 6, 7, 10, 13 erano documentate crisi parziali complesse e focali secondariamente generalizzate a semeiologia tonica, tonico-clonica o tonico versiva con tendenza a raccogliersi in grappoli sino a configurare stati epilettici convulsivi. Una considerazione a parte merita il caso 9; dopo la coesistenza nei primi cinque anni di età di crisi parziali complesse in clusters e crisi focali con secondaria generalizzazione a semeiologia tonico-versiva in veglia e sonno, a partire dai 5 anni cessavano le crisi convulsive in sonno e in veglia ed erano presenti come unica manifestazione critica, assenze atipiche a cui corrispondevano alterazioni della vigilanza, talora associate a mioclonie palpebrali. Nel caso 20, con l’esordio di epilessia più tardivo (4 anni) coesistevano, lungo il decorso, crisi tonico-versive in sonno, a frequenza decrescente ed episodi pluriquoridiani di staring. In tutti i soggetti, venivano notate: 1) tendenza al raggruppamento in clusters con intervalli crescenti intercluster, 2) predisposizione agli stati epilettici convulsivi, 3) migliore definizione dell’origine focale delle crisi. L’occorrenza delle crisi, nel follow-up era sia diurna che notturna pur mantenendo una prevalenza ipnica. Nella maggioranza dei casi le crisi durante l’evoluzione venivano favorite da stati febbrili e flogistici intercorrenti. 59 - All’ultimo follow-up neurologico, 12 soggetti su 22 erano farmacoresistenti e avevano tentato numerosi farmaci antiepilettici con alterni effetti sulla frequenza delle crisi (1, 3, 5, 8, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 19, 21). La frequenza delle crisi era variabile da eventi pluriquotidiani a plurimensili con tendenza all’allungamento dei tempi intercluster durante l’evoluzione. Nel caso 8, veniva segnalato, in anamnesi un lungo periodo di benessere di circa 3 anni in monoterapia con carbamazepina, con successivo periodo di recrudescenza delle crisi. In 10 soggetti su 12 con epilessia farmacoresistente l’età, al follow up era inferiore ai 10 anni. Due soli casi (8, 10) avevano rispettivamente 11 e 20 anni. Nel caso 2, all’ultimo controllo all’età di 2 anni e 2 mesi, la bambina risultava attraversare una fase di benessere con un periodo libero da crisi in terapia con CNP e VPA. Analogamente, nei casi 15, in terapia con PB e Cb e 20, in monoterapia con LMT, le bambine presentavano crisi a minore frequenza (ogni 2-3 mesi), ma durante il grappolo le crisi erano difficilmente responsive al diazepam e.r e si ricorreva all’uso di midazolam per bocca. Presentavano invece episodi critici per lo più ipnici isolati a frequenza sporadica i casi: 6, 11, 20, 22. Nel paziente 11, all’età di 9 anni e 7 mesi, nonostante la rarità di episodi tonici nel sonno, vi era il sospetto di persistenza di episodi a tipo assenza quotidiani. Nel caso 22, dopo un periodo di oltre tre anni seizure-free, ricomparivano rare e isolate crisi notturne. I pazienti con crisi sporadiche avevano un età compresa tra i 9 anni e 7 mesi e i 22 anni. I pazienti liberi da crisi (casi 4, 7, 9), al follow-up neurologico, avevano un’età pari a 20 anni i casi 4 e 7 e 12 anni e 11 mesi il caso 9. Il paziente 4 stava gradualmente sospendendo il felbamato. La paziente 7 risultava ancora in biterapia nonostante l’assenza di crisi (PB + CBZ) dall’età di 10 anni. Il soggetto 9, la cui storia iniziale era molto simile agli altri casi, dall’età di 6 anni non mostrava episodi di tipo convulsivo in sonno e in veglia; compariva un’epilessia con assenze atipiche +/- mioclonie palpebrali la cui comparsa veniva favorita dalla prova di iperventilazione sotto registrazione EEG. Dai 10 anni non erano più visibili clinicamente episodi di assenza e la bambina assumeva monoterapia con etosuccimide. 60 IV b. Caratteristiche elettro-fisiologiche I dati relativi alle registrazioni elettroencefalografiche sono riportati nella tabella 3. Viene dato particolare risalto alle seguenti caratteristiche: a) attività di fondo; b) anomalie intercritiche con riferimento alla morfologia e topografia; c) registrazioni EEG critiche; d) follow-up neurofisiologico. Casi Attività di fondo Anomalie epilettiformi/distribuzione morfologica I Theta diffuso con sequenze ritmiche theta-delta bifrontali di ampio voltaggio; theta mediotemporale (> sn) Attività theta puntuta diffusa; anomalie frontocentrali (> sn) II In veglia: normale In sonno: Attività theta aguzza centro-temporale bilaterale; punte posteriori ripetitive a destra III Discreta organizzazione; brevi attività theta-delta bifrontali e sequenze theta temporali sinistre ad andamento discontinuo Punte sincrone e asincrone sulle regioni frontotemporali (> sn), diffuse in sonno IV Rallentamento con attività theta medio temporali e diffuse V Disturbo dell’elettrogenesi con disritmia rapida farmacologica, sequenze theta-delta bifrontali e theta monomorfo medioposteriore favorito da chiusura occhi EEG critico Follow-up EEG Ripetute rapide invariato desincronizzazioni del tracciato (attività rapida di bassa ampiezza) a partenza emisferica sinistra (crisi tonico asimmetrica) Punte rapide reclutanti invariato temporo-occipitali destre seguite da PO generalizzate a.ripetute sequenze di : onde lente bifrontali, appiattimento tracciato seguito da onde ritmiche trifasiche frammiste a punte (F sn) e poi punte ritmiche fronto-temporali sinistre, rapida generalizzazione e brusca cessazione con flattening del tracciato b. attività ritmica/semiritmica thetadelta bifrontale di alto voltaggio (1-12 ore) (alterazione comportamentale + sintomi vegetativi) c. attività rapida reclutante fronto-centrale (crisi motoria minore) Intercritico: multifocale con prevalenza frontale sinistra, diffuse in sonno Onde lente e anomalie generalizzate (PPO) ad andamento pseudoperiodico, ritmi rapidi posteriori di destra e anomalie focali temporo-occipitali destre e sinistre Crisi tonico-clonico generalizzata e mioclonie parcellari asincrone continue (stato tonico-mioclonico) a.PO generalizzate a partenza temporale posteriore sinistra, favorite dalla chiusura occhi e SLI b. sporadiche PO sulle regioni frontotemporali sinistre Anomalie lente diffuse; grafoelementi irritativi centro-temporaliposteriori bilaterali, prevalenti a destra; PO reclutanti posteriori destre con rapida generalizzazione; Rapida Invariato desincronizzazione a partenza dalle regioni emisferiche destre, rapidamente generalizzata in scariche di PO diffuse e appiattimento del tracciato (ripetute in cluster) 61 Critico: a. eventi isolati e non in cluster b. + c. eventi più frequenti nell’evoluzione VI Attività di fondo rallentata per l’età; sequenze theta mediotemporali discontinue; onde theta delta bifrontali Anomalie multifocali; centro-temporo-occipitali sinistre e fronto-centrali destre VII Theta diffuso monomorfo (scarsa differenziazione regionale) Rallentamento dell’AF con raro alfa, theta diffuso con attività lenta fronto-temporale destra ? VIII IX X XI Onde lente diffuse (> fronto-temporali) e PL TO destre; PO frontali sinistre raccolte in bouffèes protratte e diffuse in sonno (> sinistra) Attività lenta diffusa Attività poliritmica in anomalie lente bifrontali sonno frammista ad in veglia e sonno ampie bouffèes generalizzate di OL ad aspetto periodico; anomalie lente diffuse o bifrontali in veglia; PPPO generalizzate seguita da onda lenta di aspetto degradato a predominanza frontale Attività lenta Anomalie lente (> in monomorfa diffusa; sede temporo-occipitale attività theta delta destra); attività subdelta emisferica sinistra, theta frontali bilaterali centrale di destra Attività elettrica mal modulata e rallentata prevalente sulle regioni posteriori di destra Brusca depressione dell’elettrogenesi di circa 5 secondi con ritmi rapidi diffusi a cui seguiva rallentamento diffuso a prevalenza bifrontale Non disponibile Sprovvisto di anomalie ben caratterizzate Non disponibile PO frontali sinistre accentuate dal sonno Depressioni del’elettrogenesi a verosimile partenza emisferica destra (crisi toniche) Attività theta di aspetto angolato frammisto a sharp waves sulle regioni centro-temporali sinistre, favorite dall’iperventilazione Dai 6 anni: PO generalizzate a 2,5-3 cicli/sec +/- mioclonie palpebrali (assenze atipiche) Su attività di fondo rallentata rapida e brusca depressione dell’attività elettrica (crisi tonica) Anomalie irritative Non disponibile temporo-occipitali di sinistra con tendenza alla diffusione; anomalie MF predominanti in regione bioccipitale (> dx) XII Rallentamento dell’AF Onde lente diffuse con PL Appiattimenti con theta posteriore fornto-temporali sinistre dell’attività elettrica e reagente; onde delta bouffèes di OL e POL bifrontali accentuate dal generalizzate a partenza sonno fronto-temporale sinistra XIII Non disponibile Non disponibile Non disponibile XIV Rallentamento Anomalie lente diffuse e Non disponibile dell’attività di fondo grafoelementi irritativi fronto-centrali bilaterali XV Non disponibile Non disponibile Non disponibile XVI Non disponibile Non disponibile Non disponibile XVII Non disponibile Non disponibile Non disponibile XVIII Non disponibile Non disponibile Non disponibile XIX Attività di fondo un po’ Anomalie MF; anomalie Complesso lento lenta per età con onde a tipo di P temporobifasico generalizzato, delta a 2 Hz di grande occipitali sinistre e onde seguito da ritmi rapidi a ampiezza a lente generalizzate 14 Hz a predominanza predominanza bifrontale sinistra a cui seguono PO ritmiche generalizzate a 6Hz e 62 Anomalie focali in sede temporale destra a tipo di OL, PL Miglioramento dell’attività di fondo (7 hz) meglio visibile a destra e persistenza di crisi toniche in sonno Anomalie TO destre Invariato Non disponibile Invariato Non disponibile Non disponibile Non disponibile Non disponibile EEG lento, ampio e di aspetto monomorfo in veglia con punte intermittenti bifrontali; in sonno scarsa organizzazione con comparsa di P al XX Rallentamento diffuso con sequenza di onde delta bifrontali XXI Attività di fondo rallentata per l’età XXII AF discretamente organizzata per l’età; pattern discontinuo theta-delta bifrontale In veglia OL occasionali frontali simmetriche; PPPO generalizzate in sonno Non anomalie intercritiche Rare anomalie aguzze posteriori di sinistra; POL diffuse in veglia e sonno infine 2-3 Hz con vertice ma non appiattimento brusco del spindles tracciato Crisi tonico-clonico Invariato generalizzata Crisi tonico-versiva a possbile partenza frontale sinistra Non disponible Invariato Invariato Tabella 3. Caratteristiche dell’EEG critico, intercritico di 17 pazienti ring 14. - In 17 soggetti su 22 era disponibile una registrazione EEG in sonno e in veglia. Nei restanti cinque casi non è stato possibile esaminare personalmente le registrazioni elettroencefalografiche (13, 15, 16, 17, 18). In 15 su 17 l’attività di fondo appariva rallentata per l’età e caratterizzata da attività lente di aspetto monomorfo ad andamento talora subcontinuo con scarsa organizzazione dell’attività ipnica. In due casi (2 e 22) l’attività di fondo appariva discretamente organizzata con una buona differenziazione dei ritmi regionali. Frammiste ad attività di fondo mal modulate, ricorrevano nella maggior parte dei casi patterns ritmici discontinui di attività lente di ampio voltaggio localizzati nelle regioni bifrontali o medio-posteriori. Queste stesse regioni venivano maggiormente interessate da attività parossistiche o più francamente irritative; grafoelementi a tipo di PO o PL tendevano infatti a ricorrere sulle regioni temporo-occipitali e frontocentrali, talora coesistendo nello stesso soggetto (anomalie multifocali). Le anomalie tendevano a diffondere in complessi di OL angolari, POL o PPO atipiche generalizzati talora ad andamento pseudoperiodico a partenza focale. Nei pazienti 2, 4, 5, 11, 19 le scariche parossistiche generalizzate erano precedute da attività reclutanti di punte ritmiche posteriori ad alterna predominanza di lato. Nei soggetti 1, 3, 6, 8, 9, 12, 14 predominavano anomalie parossistiche (PO, PL, punte rapide) sulle derivazioni frontali o fronto-centro-temporali che tendevano a diffondere nel sonno. Nel caso 9, il cui andamento clinico differiva dal restante gruppo per una precoce tendenza al controllo delle crisi convulsive, a partire dai 6 anni, l’EEG mostrava scariche generalizzate di PO a 2,53 cicli/sec con corrispettivo clinico dell’assenza con mioclonie palpebrali. - La tendenza delle crisi, all’esordio e nel follow-up, al raggruppamento fino allo stato epilettico convulsivo, consentiva in questo gruppo di pazienti di avere a disposizione numerose registrazioni critiche (12 su 17); per lo più le manifestazioni cliniche apparivano generalizzate +/- segni focali; di tipo tonico con correlato EEG della desincronizzazione del 63 tracciato di breve durata (caso 1, 6, 9, 10, 12), tonico-versive (caso 2, 5, 21) tonico-cloniche (caso 3, 19, 20) o tonico-miocloniche (caso 4). Nel caso 4 la registrazione poligrafica (con l’ausilio dell’EMG) consentiva di mettere in evidenza uno stato mioclonico persistente nel paziente. La rapida generalizzazione tendeva in molti di essi a mascherare l’origine per lo più focale della scarica. Nel caso 3 la registrazione EEG, poneva il sospetto diagnostico di stato epilettico non convulsivo per la presenza di attività parossistica anomala sulle regioni frontali, a cui corrispondeva clinicamente una modificazione comportamentale con segni vegetativi associati. Con il controllo delle crisi o la tendenza ad una loro minore ricorrenza si assisteva ad una progressiva riduzione delle attività parossistiche che lasciavano il posto a sporadiche onde lente, PL o attività theta regionali (per lo più temporali). Nel caso 7 il tracciato, all’ultimo follow-up era sprovvisto di anomalie ben caratterizzate. 64 IV c. Caratteristiche clinico-neuroradiologiche In tabella 4 sono riportati i dati clinici principali della nostra casistica. In particolare sono stati valutati: 1) presenza di ipotonia, 2) microcefalia, 3) entità della disabilità cognitiva, 4) ritardo del linguaggio, 5) caratteristiche neuroradiologiche. Le caratteritische clniche sono state messe a confronto con la gravità dell’epilessia. L’entità della disabilità cognitiva è stata ricavata dall’osservazione del bambino o dall’uso di questionari a domande aperte e semi-aperte rivolti alle famiglie o agli operatori socio-sanitari. In pochi casi è stato possibile applicare una testistica neuropsicologica standardizzata mediante prove di definizione del quoziente intellettivo. N° Paziente età Controllo crisi Ipotonia Microcefalia I. M 7a 2 m FR + + (post) moderata II. F 3 a 5 m Controllo? + ? lieve III. M 9 a FR + + (post) grave IV. M 20 a Controllo + + (connatale) grave V. M 2 a 10m FR ++ + (connatale) grave +++ (assente) VI. M 15 a 10m sporadiche + + (post) moderata + (povertà semantica) VII. F 20 a controllo + + moderata ++ (frasi semplici) VIII. M 11 a FR + + (connatale) moderata IX. F 12 a 11 m controllo +/- + (connatale) lieve + (poverà semantica e morfosintattica) +++ (assente) 65 Disabilità cognitiva Disturbo linguaggio ++ (combinazio ne di parole) ++ (poche parole) +++ (pochi vocaboli) +++ (assente) RM cerebrale normale Dilatazione spazi meningei; dilatazone VVLL (> dx); lobi temporali ipoplasici normale Ipoplasia cerebrale, cisterna aumentata, emisferi cerebellari piccoli Dandy-walker variant, idrocefalo, riduzione della sostanza bianca, CC sottile, verticalizzazione paraippocampo Clivus verticalizzato, ipoplasia cerebrale, dilatazione cisterna prepontina, CC con incisura posteriore Ipoplasia cerebrale, CC “tozzo”, anomalia di involuzione ippocampo sinistro, dilatazione VVLL (post) Ipoplasia del verme inferiore Ampi spazi periencefalici frontotemporali e dilatazione dei corni occipitali VVLL, X. F 20 a FR + XI. F 17 a sporadiche + XII. M, 3 a FR XIII. M, 4 a 10 m XIV. F 3 a 5m XV. F 2 a 1 m XVI. M 12 a FR XVII. M 6 a 10m XVIII. F 2 a 10m XIX. M, 5 aa XX. M 9 a 7 m XXI. M, 3 a 4m XII. F, 22 a + (connatale) + (connatale) Grave (++) Grave +++ (assente) +++ (poche parole) + + (post) moderata FR + + (post) grave FR + + moderato sporadiche + ? lieve +++ (poche parole) +++ (poche parole) +++ (poche parole) + + + + (connatale) + (post) moderata + + (post) moderata + + (post) grave ++ + grave +/- + (post) moderata + + (post) grave grave +++ (assente) ++ (combinazio ne di parole) FR sporadiche ++ (parole singole) +++ (assente) FR sporadiche FR seizure-free (15-18 a); sporadiche +++ (assente) ++ (poche parole) +++ (assente) verticalizzazione ippocampo sinistro, CC sottile, troncoencefalico ipoplasico TC encefalo: normale Dilatazione dei ventricoli laterali; CC sottile normale ? normale Anomalia ipofisaria di natura cistica (Rathke) ? Mega cisterna magna, ipoplasia vermiana, verticalizzazione clivus, IV° ventricolo dilatato Idrocefalia esterna Cisti a livello della grande ala dello sfenoide normale normale normale L’ipotonia rappresentava il segno neurologico trasversale alla totalità dei nostri casi (22/22); l’interessamento era più frequentemente assiale e la presenza sin dalla nascita condizionava le difficoltà di alimentazione, le infezioni frequenti alle vie aeree e la problematica del reflusso gastro-esofageo. La persistenza di ipotono assiale influenzava inoltre l’acquisizione di uno sviluppo motorio in epoca regolare e la presenza di instabilità e in coordinazione della marcia in età più avanzata. Microcefalia era presente in 20/22 dei soggetti dello studio. Nei casi 2 e 15 non era riportata la circonferenza cranica alla nascita e durante il follow-up neuromotorio. In 10 pazienti su 20 la microcefalia aveva una insorgenza postnatale (entro i 6 mesi di vita) (casi 1, 3, 6, 12, 13, 17, 18, 19, 21, 22); in 7 soggetti (casi 4, 5, 8, 9, 10, 11, 16) la microcefalia era presente sin dalla nascita. In tre casi, se pur presente, non era specificata l’epoca di riscontro di microcefalia. Disabilità cognitiva di entità variabile era presente in tutti i soggetti: lieve in tre soggetti (casi 2, 9, 15), moderata in 9 (casi 1, 6, 7, 8, 12, 14, 17, 18, 21), grave nei restanti 10 pazienti. In 66 due dei tre bambini con disabilità congnitiva lieve (casi 2, 15), pur con i limiti legati alla giovane età di entrambi i pazienti, la minor frequenza di crisi epilettiche poteva rappresentare un fattore prognostico favorevole sullo sviluppo cognitivo. Il ritardo del linguaggio era presente in tutti i pazienti e di entità più spesso grave, dall’assenza completa all’uso di pochi vocaboli. Nei casi 6 e 9 il linguaggio, se pur acquisito tardivamente, era presente e ricco di distorsione fonetiche, errori semantici e morfosintattici. Nella maggioranza dei casi i pazienti facevano uso di un sistema di comunicazione alternativa. Per quanto riguarda le caratteristiche neuroradiologiche la RM encefalo è stata eseguita in 19 su 22 dei soggetti della nostra casistica. Nel caso 10, la valutazione neuroradiologica è stata realizzata mediante TC encefalo ed è risultata nella norma. In 10 soggetti su 19 la RM encefalo, in accordo con la letteratura, era risultata nella norma ad eccezione di alcuni reperti accessori (anomalia ipofisaria cistica nel caso 15, lieve idrocefalia esterna nel caso 19 e cisti dello sfenoide nel caso 19). Non è però stato possibile esaminare personalmente tali esami. Nei restanti 9 casi, nei quali l’esame è stato da noi realizzato o ripetuto è emerso quanto segue: in 6 su 9 ipoplasia cerebrale e della sostanza bianca emisferica (casi 2, 4, 5, 6, 7, 9); anomalie morfologiche e di dimensione del corpo calloso in 5 su 9 (sottile nei casi 5, 9, 11; tozzo nel caso 7 e con incisura nella porzione posteriore nel caso 6). La dilatazione dei ventricoli sopratentoriali non è rilevabile in tutti i nostri casi, e, quando presente, di aspetto non omogeneo e interessante solo alcuni segmenti dei ventricoli. Di estremo interesse sono invece risultati i dismorfismi ipoocampali (verticalizzazione abnorme del solco collaterale con conseguente verticalizzazione del paraippocampo e dismorfismi del corno di ammone) (casi 5, 7, 9). Un ulteriore reperto anatomico nei 9 casi esaminati è stato il riscontro di anomalie strutturali a carico dei componenti cerebrali della fossa posteriore, soprattutto il cervelletto. Il caso 4 mostrava infatti ipoplasia degli emisferi cerebellari con aumento degli spazi inter-folia e lieve dilatazione della cisterna. Mega cisterna magna (Dandy-Walker variant) è stata invece ritrovata nel caso 5 a cui si associava ipoplasia della metà dorsale del tronco encefalo. Nel caso 8, come unico reperto alla RM cerebrale, veniva ritrovata ipoplasia del verme cerebellare inferiore, associata invece a mega-cisterna magna, verticalizzazione del clivus e dilatazione del IV° ventricolo nel caso 17. Nel nostro campione non sono emersi chiari dati di alterazioni della citoarchitettura corticale. 67 4) Risultati genetico-molecolari Nella tabella 5 sono sintetizzati i principali risultati delle analisi citogenetiche, molecolari e quelli relativi alle indagini per la disomia uniparentale e per l’origine parentale del riarrangiamento. L’analisi citogenetica e le percentuali di mosaicismo sono state realizzate su 20 dei 22 pazienti oggetto dello studio (20/22). In 16 di essi (16/20) è stato possibile, mediante analisi FISH con sonde locus-specifiche per il 14q, determinare l’ampiezza della delezione criptica nel contesto del ring. Nella metà dei casi (8/16) il dato molecolare è stato verificato mediante analisi array-CGH. In 13/22 è stata analizzata la presenza di disomia uniparentale, risultando in due casi non informativa (2/13) e assente nei restanti pazienti (11/13). In 9/22 non è stata attualmente ricercata la presenza di disomia uniparentale. In 8 soggetti è stato possibile stabilire l’origine parentale del riarrangiamento: paterna in 6 su 8, materna in 2 su 8. I restanti casi non risultavano testabili (5/13). Casi N° cell N° N° cellule Citogenetica Ampiezza Array UPD analizza cellule con delezione -CGH te con monosomia qter (Mb) ring I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII 100 150 100 100 100 100 100 100 100 100 100 85 80 80 83 81 80 80 82 95 79 81 15 20 20 17 19 20 20 18 5 21 19 Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.31) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.32) < 0.5 XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII 100 100 100 100 100 100 100 100 100 79 90 80 81 81 78 72 80 95 21 10 20 19 19 12 28 20 5 Del(14)(q32.32) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) 4.3 0.65 <0.5 2.5 2.3 - N.A 2.3 1.5 5 2.3 0.65 <0.5 <0.5 2.3 NA <0.5 3.4 2.5 2.0 0.65 2.0 <0.5 Del 3.4; dup 2.5 4 2.5 In corso In corso In corso In corso assente NA assente assente NA assente NI NA assente assente NA assente assente assente NA NI assente assente NA NA NA NA Origine parentale paterna paterna paterna paterna paterna materna paterna materna -. Tabella 5. Risultati delle analisi citogenetico-molecolari, ricerca UPD e origine parentale del riarrangiamento. 68 Nella figura 23 sono rappresentate i gruppi di delezioni criptiche suddivise per entità della delezione osservata nel contesto del ring. È inoltre rappresentato il gruppo di mosaicismo più consistente ritrovato all’analisi di 100 metafasi di 20 pazienti (80 % di cellule ring; 20 % cellule con monosomia). 5 Fig.23. Delezioni osservate nei pazienti ring 14 e la loro frequenza. In alto a destra è rappresentata le percentuali di cellule ring e con monosomia più frequentemente ritrovate nel nostro gruppo. I risultato ottenuti sono i seguenti: in 16 pazienti su 22 era disponibile l’ampiezza della delezione (Mb); in 5 su 16 non è stata osservata perdita di materiale genetico informativo nel contesto del ring (casi: 1, 8, 9, 12, 16). Tale dato è supportato dalla conservazione della sonda subtelomerica 14q; nei restanti casi (11/16) erano presenti: delezione di 0.65 Mb (2 pazienti, casi 7 e 15); delezione pari a 1.5 Mb ( caso 4); delezioni comprese tra 2.3 e 2.5 (5 pazienti: casi 3, 6, 10, 17, 18); delezione di 3.4 Mb (caso 13), delezione di 5 Mb (1 paziente; caso 5). In 8 pazienti, l’ampiezza della delezione criptica è stata verificata mediante analisi con metodica array-CGH e in 7 su 8 è stata confermata l’entità della delezone. In un solo caso 69 (paziente 13) , nel contesto del ring è stata ritrovata la concomitante presenza di una delezione di 3.2 Mb e di una duplicazione di 2.5 Mb. In 20 su 22 casi analizzati per la presenza di mosaicismo, è stato possibile ritrovare una linea cellulare più consistente contenente il ring 14 e una linea con monosomia completa. In 17 casi su 20 le percentuali ritrovate erano all’incirca sovrapponibili; 80 % con cellule ring 14 e 20% con cellule monosomiche. Nel caso del paziente 15 le percentuali variavano per la presenza del 90 % di cellule ring e 10% con monosomia. In 2 pazienti (casi 10 e 22), le percentuali si differenziavano per la presenza, in entrambi, di 95 % di cellule ring e 5% con monosomia. In 20 pazienti su 22 è stata studiata l’ereditarietà del ring mediante cariotipo di entrambi i genitori. In un solo soggetto (caso 4), è stato riscontrato nel padre sano, un basso mosaicismo per il ring 14 presente nel 3% delle cellule analizzate. Nella tabella 7 viene riportata la correlazione tra l’entità della delezione nel contesto del ring, la presenza di mosaicismo e le caratteristiche dell’epilessia, del ritardo cognitivo e delle alterazioni morfologiche del SNC. I pazienti sono elencati secondo la quantità di materiale genetico informativo perduto. Casi N° N° cellule cellul con e con monosomia ring Citogenetica Ampiezza delezione qter (Mb) I VIII IX XII XVI VII XV IV III VI X XVIII XVII XIII 85 80 82 79 80 80 90 80 80 81 95 81 81 81 15 20 18 21 20 20 10 20 20 19 5 19 19 19 Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.33) Del(14)(q32.32) < 0.5 XIV V 79 83 21 17 Del(14)(q32.32) Del(14)(q32.31) 4.3 5 <0.5 <0.5 <0.5 <0.5 0.65 0.65 1.5 2.3 2.3 2.3 2.3 2.5 3.4 Array- Epilessia/ Disabilità CGH farmacoresi cognitiva stenza <0.5 0.65 2.5 2.0 2.0 2.5 Del 3.4; dup 2.5 4 - RM encefalo FR FR controllo FR FR controllo sporadiche controllo FR sporadiche FR sporadiche FR FR moderata moderata lieve moderata grave moderata lieve grave grave moderata grave moderata moderata grave + ++++ ? ++++ ++ +++ ++ ? FR FR moderata grave - Tabella 7. Rappresentazione della ricerca di correlazione tra ampiezza della delezione criptica nel contesto del ring e i principali dati clinici (epilessia, disabilità cognitiva e neuroimmagini). 70 Le analisi di correlazione tra il genotipo e il fenotipo permettono di escludere l’associazione di determinate caratteristiche elettro-cliniche (epilessia, risposta farmacologica, entità della disabilità cognitiva e anomalie di struttura del SNC) alla presenza o meno di delezione criptica nel contesto del cromosoma 14 ad anello. Nei pazienti con delezioni di ampiezza variabile tra 0.65 e 5 Mb le caratteristiche cliniche ricorrono in modo assai variabile e indipendente dalla quantità di materiale perduto. Lo stesso vale per le possibili correlazioni epilessia-anomalie strutturali dell’encefalo. Un caso esemplificativo è il soggetto 9 nel quale l’analisi molecolare, in base alla conservazione della regione subtelomerica, ha consentito di escludere una delezione criptica. La paziente, pur con un’epilessia a prognosi favorevole e una disabilità cognitiva lieve, presenta, alla RM encefalo, alterazioni strutturali plurime interessanti le porzioni sopratentoriali, le strutture degli ippocampi e la fossa cranica posteriore. 71 V. Discussione e conclusioni Epilessia e disabilità cognitiva sono due condizioni ricorrenti nelle anomalie cromosomiche, soprattutto quando interessano gli autosomi (Schinzel, 2001). Nonostante questa nota associazione e tranne rare eccezioni, la letteratura è estremamente parca di descrizioni del fenotipo elettro-clinico associato alle cromosomopatie, limitando così le possibilità di individuare delle caratteristiche specifiche che consentano di riconoscere precocemente quelle sindromi che si associano a dismorfismi lievi del fenotipo (Macleod, 2005). Per di più la rarità di alcune anomalie cromosomiche non consente la comparazione delle caratteristiche fenotipiche all’interno di un gruppo di individui affetti, risultando quindi in un numero esiguo di segnalazioni aneddotiche. Le anomalie cromosomiche si sono dimostrate un’importante chiave d’accesso per la mappatura di numerosi geni. L’esempio tipico in epilettologia è stata la mappatura di un gene candidato per l’epilessia, KNMB3, che regola una subunità canale del potassio attivata dal calcio, nelle bande q26.3-q.27 del cromosoma 3 (Riazi, 1999). La sindrome ring 14 rappresenta una condizione rara ancora poco delineata sia sul piano genetico che clinico. Si caratterizza principalmente da ritardo dello sviluppo psicomotorio, crisi epilettiche, microcefalia, ipotonia, dimorfismi lievi della facies e anomalie retiniche. Essa è causata da un caratteristico riarrangiamento ad anello di uno dei due cromosomi 14 a cui generalmente si associa una delezione di estensione variabile del materiale genetico. Nonostante l’esistenza di un ampio grado di variabilità fenotipica, l’epilessia è una condizione presente nella quasi totalità degli individui portatori di questo riarrangiamento rendendo quindi la sindrome di estremo interesse per la ricerca di geni di predisposizione alle crisi epilettiche. I progressi nel campo genetico mediante metodiche citogenetico-molecolari hanno consentito in pochi anni di incrementare il potenziale diagnostico portando all’identificazione di riarrangiamenti cromosomici “criptici” e permettendo dunque studi di correlazione genotipo-fenotipo. Il fenotipo elettro-clinico della sindrome ring 14 è ad oggi ancora poco noto e le isolate descrizione disponibili in letteratura non consentono di ottenere informazioni accurate sulle caratteristiche cliniche, elettroencefalografiche e sulla storia naturale delle crisi epilettiche, ad essa associate. Lo scopo di questo studio è stato dunque quello di tentare di delineare un fenotipo neuro-fisiologico che potesse essere d’aiuto nell’identificazione precoce di questa sindrome. Dalle valutazioni cliniche sono poi emerse interessanti speculazioni su possibili geni candidati, di interesse in campo epilettologico. 72 La numerosità dei dati raccolti per ciascun paziente grazie all’attività dell’ “Associazione Internazionale Ring 14 per lo studio delle malattie neurologiche rare” ha fatto emergere la necessità di disporre di un archivio di dati clinici e strumentali suddiviso in sottocapitoli che toccassero i diversi aspetti clinici della sindrome, unico per tutti i casi segnalati al mondo. L’utilizzo di tale strumento, compilato da parte di personale medico, ha consentito di estrapolare i dati sull’epilessia, effettuare valutazioni longitudinali e confrontare i diversi segni clinici e neurofisiologici con le alterazioni genetiche specifiche. La numerosità della casistica, insieme allo studio clinico e genetico del fenotipo epilettico, rendono il nostro studio il più consistente tra quelli presenti ad oggi in letteratura. Dalle osservazioni di un gruppo di 22 soggetti con sindrome ring 14, se pur con un certo grado di variabilità, è stato possibile elaborare qualche conclusione in merito al fenotipo epilettico. L’epilessia è un sintomo presente in tutti i casi osservati ma la variabilità delle crisi e della risposta farmacologica lungo il suo decorso, richiede una migliore definizione del background clinico sul quale la convulsività si viene ad instaurare. La sindrome ring 14 si arrichisce, lungo il suo decorso di segni maggiori età correlati e segni minori di accompagnamento, presenti in una percentuale inferiore di casi. Sono quindi state distinte dal punto di vista clinico tre fasi evolutive: 1) I° anno di età; in questa fase la storia familiare e relativa alla gravidanza è spesso negativa, i dismorfismi sono lievi (talora assenti nei ring con conservazione della regione subtelomerica) e può essere presente una sfumata ipotonia a cui si associa talora reflusso gastro-esofageo. Il comportamento adattivo del bambino è pressocchè adeguato. 2) II°-III° anno di età; in questi anni cominicia a manifestarsi un ritardo dello sviluppo psicomotorio, prevelente della sfera linguistica ed è presente il dato clinico della microcefalia ad esordio postnatale. Sono inoltre frequenti stati febbrili e flogistici. 3) Età scolare; le caratteristiche cliniche sono persistenti e il ritardo cognitivo si configura di entità più spesso moderata-grave. Si associano inoltre disturbi della sfera attentiva, ipercinesia e problemi comportamentali di aggressività o al contrario di apatia e chiusura in se stessi che sono in parte influenzati dal contesto ecologico di inserimento e dalle problematiche cliniche intercorrenti. 4) Età adolescenziale. La disabilità cognitiva si è strutturata di entità più spesso grave e dal punto di vista motorio si assiste ad un peggioramento della marcia con affaticabilità precoce. Sulla base di questa distinzione clinica il fenotipo epilettico può essere così riassunto: I° anno di vita. Nella maggioranza dei casi l’epilessia costituisce il primo sintomo che porta il bambino all’osservazione clinica. In oltre la metà dei casi infatti le crisi epilettiche fanno il loro esordio nel primo anno di età e, in una percentuale consistente, 73 entro il primo semestre di vita. L’aspecificità dei segni clinici porta spesso ad eseguire accertamenti prima di tipo metabolico e strumentale, successivamente di tipo genetico. La semiologia delle crisi all’esordio è costituita da crisi toniche, tonico-cloniche generalizzate, focali precedute da segni versivi con secondaria generalizzazione. Gli eventi critici non sembrano essere favoriti dalla febbre o fatti flogistici intercorrenti, tranne alcune eccezioni in cui è stata riferita una correlazione temporale con febbre, bronchiolite e vaccinazione. Gli eventi critici inaugurali sono raramente isolati e tendono a ricorrere in cluster. In circa la metà dei casi l’esordio è rappresentato da uno stato epilettico generalizzato o focale clonico o tonico-clonico con crisi subentranti. La terapia più spesso impiegata è il PB e la risposta farmacologica è spesso transitoria con ripresa delle crisi epilettiche a breve distanza di tempo. Nella maggioranza dei casi l’insorgenza è preferenzialmente notturna o nella fase di transizione sonno-veglia. Dai 2 ai 10 anni: Le crisi epilettiche tendono a presentarsi di diversi tipi nello stesso individuo: generalizzate toniche e/o miocloniche, emicloniche, parziali complesse +/secondariamente generalizzate precedute da deviazione oculare e talora seguite da automatismi oro-masticatori. La componente focale diventa maggiormente evidente nel corso dell’evoluzione. C’è comunque una certa tendenza alla persistenza oltre l’infanzia di una modalità di espressione delle crisi età specifica (eventi tonici brevi come nella sindrome di West o nella sindrome di Lennox-Gastaut). Pur mantenendo un’occorrenza preferenzialmente ipnica, le crisi possono presentarsi anche in veglia. Persiste la tendenza delle crisi al raggruppamento in clusters prolungati sino allo stato epilettico convulsivo. Nonostante i diversi tentativi terapeutici in questa fase le crisi si mostrano refrattarie al trattamento. Tuttavia, dall’età scolare, si assiste ad un allungamento dei tempi inter-clusters. A partire dai 4 anni, alle crisi convulsive si associano, in veglia, assenze atipiche caratterizzate da arresto psicomotorio e talora caduta del capo e/o mioclonie palpebrali. In un solo caso, dopo i cinque anni tale evento critico ha rappresentato l’unica espressione clinica dell’epilessia. Nonostante l’esiguità dei casi, in tre soggetti, venivano riportate, a breve distanza da crisi convulsive, modificazioni comportamentali persistenti e discordanti dal comune temperamento del bambino (lentezza ideo-prassica, rallentamento dell’eloquio) associati a manifestazioni motorie minori (stereotipie gestuali a tipo grasping) o segni vegetativi (rossore al volto, midriasi) che pone il sospetto clinico della presenza di stati epilettici non convulsivi nel corso dell’evoluzione dell’epilessia. 74 Dopo i 10 anni. Ad eccezione di due soli pazienti di età superiore ai 10 anni con epilessia farmacoresistente, i soggetti della nostra casistica, a partire dalla seconda decade, sono andati incontro ad un miglioramento della crisi epilettiche con persistenza di crisi sporadiche notturne in alcuni di essi e assenza completa di crisi in un altro gruppo. Nessuno aveva sospeso la terapia farmacologica. Poco era noto inoltre sulle caratteristiche elettroencefalografiche della sindrome ring 14. L’attenta valutazione delle caratteristiche dell’ EEG in veglia e sonno, ottenuto per la maggior parte dei soggetti osservati, e in più rare occasioni l’esecuzione di video-EEG poligrafica (EEG + EMG), hanno consentito di identificare e distinguere alcuni patterns EEG di tipo intercritico ricorrenti: - Attività di fondo scarsamente modulata, rallentata per l’età e caratterizzata in età precoce da predominanza di onde lente diffuse talora ad andamento pseudoperiodico. - Bursts focali o diffuse di onde lente ritmiche nelle regioni fronto-centrali e/o medio-posteriori presenti in modo asincrono su entrambi gli emisferi. Tali attività non vengono modificate dal ritmo circadiano e non necessariamente si associano ad attività critiche. Per la scarsità di registrazioni disponibili per ogni soggetto non è stato possibile valutare cambiamenti del pattern EEG nello stesso individuo. L’estrema variabilità in termini di età nel nostro campione consentiva però di speculare su una possibile evoluzione del pattern in senso postero-anteriore (variabilità dei foci epilettici) e sulla sua persistenza in età giovane adulta e, nei casi seizure-free, oltre il controllo dell’epilessia. - Queste stesse regioni descritte vengono maggiormente interessate da attività parossistiche o irritative sotto forma di grafoelelementi a tipo di punta lenta o onda aguzza. Le anomalie focali tendono poi a generalizzare nel sonno o in fase di veglia pre-ipnica in complessi di onde lente angolari diffuse, punteonda e polipunta-onda generalizzate. - Scariche di punte ritmiche reclutanti sulle derivazioni posteriori, talora associate a generalizzazione con correlato clinico dell’assenza atipica (pattern critico). Nella sindrome ring 14 sono ritrovabili somiglianze nel fenotipo elettro-clinico ad altre sindromi note. Bursts di attività ritmiche a 1-3 Hz di grande ampiezza, asimmetriche, favorite dalla chiusura degli occhi e associate a punte di basso voltaggio a costituire dei complessi atipici di punte-onda nelle aree occipitali, sono stati riportati nelle sindromi di Angelman e 75 Wolf-Hirschhorn (Valente, 2003; Uemura, 2005). Per entrambe le condizioni è stata infatti ipotizzata una via patogenetica comune mediata dai recettori GABAa (Sgrò, 1995). Un pattern elettroencefalografico cosituito da anomalie lente anteriori di grande ampiezza con scarsa presenza di elementi epilettiformi tende inoltre a ricorrere sia nella sindrome di Angelman che nella sindrome ring 20. Nonostante alcune somiglianze con la sindrome di Angelman, tra le quali l’evoluzione farmacoresistente dell’epilessia, da essa la sindrome ring 14 si discosta per l’assenza degli stati mioclonici e la presenza di mioclono corticale ritmico tipici della sindrome di Angelman (Guerrini, 1996). La presenza di attività epilettiformi anomale, di frequenze inferiori all’atteso per l’età (theta a 6 Hz) è stata inoltre assimilata ad altre condizioni geneticamente confermate o presunte genetiche quali l’epilessia mioclonica severa o il piccolo male mioclono-astatico a dimostrazione di una trasversale difficoltà del cervello a fare dei ritmi fisiologici (concetto dell’ Hereditary Impairment of Brain maturation, Doose, 2000). Il pattern EEG della sindrome ring 14 non è dunque specifico della sindrome in se, ma rappresenta una caratteristica organizzazione neuro-fisiologica dell’elettrogenesi cerebrale, senz’altro geneticamente determinata. Tra le ipotesi patogenetiche alla base del polimorfismo delle crisi, la variabilità dei foci epilettogeni e la tendenza al miglioramento nel corso dell’evoluzione, vanno senz’altro considerate da un lato, la diversa funzionalità di recettori e trasmettitori cerebrali (in particolare l’effetto eccitatorio del GABA nel periodo neonatale) e dall’altro, la maturazione tardiva secondo un gradiente occipito-frontale di alcune aree cerebrali (Gibbs and Gibbs, 1998). Tali assunti neuro-fisiologici potrebbero spiegare la variabilità età dipendente della eccitabilità corticale e quindi il diverso modo del cervello di fare crisi nel corso della sua evoluzione. E’ stato infatti dimostrato dal punti di vista istologico e con l’utilizzo di metodiche di neuroimaging funzionale che esiste una progressione in senso rostro-caduale della maturazione della corteccia cerebrale. Questa ipotesi estremamente suggestiva aiuterebbe a spiegare il paradosso della presenza di anomalie EEG focali e di crisi parziali in una patologia che teoricamente coinvolgerebbe il cervello nella sua globalità. Alcune considerazioni a parte merita lo stato epilettico (SE). In oltre la metà dei casi lo stato epilettico convulsivo complica la storia de pazienti con ring 14. Può essere presente all’esordio e/o durante la storia naturale ed è più spesso una conseguenza di crisi convulsive frequenti e tendenti al raggruppamento in clusters. Una sua precoce identificazione e gestione farmacologica in età pediatrica pone infatti diverse problematiche a causa della mancanza di una chiara definizione clinica, temporale ed elettroencefalografia, con conseguente ritardo nella diagnosi e nel trattamento. Lo SE, qualunque sia la causa 76 (condizioni neurometaboliche, malformazioni corticali, anomalie cromosomiche, sospensione di farmaci antiepilettici) comporta ripercussioni a medio e lungo termine su un cervello in via di maturazione. Oltre a ciò, lo stato epilettico non convulsivo (NCSE) nel contesto di una epilessia focale, ad origine frontale o temporale è di ancora più difficile riconoscimento, a causa della tendenza a mimare disturbi comportamentali non epilettici. La stereotipia del comportamento ripetitivo non convulsivo, più o meno associata a modificazioni del livello di responsività in pazienti con una storia epilettica nota, dovrebbe cosituire un campanello d’allarme. Il caso del paziente 3 afferente alla casistica, con una storia nota di epilessia parziale frontale e stati epilettici ricorrenti, rappresenta un chiaro esempio di difficoltà di inquadramento diagnostico. La comparsa, a breve distanza di una crisi tonica asimmetrica, di un pattern EEG insolito costituito da onde delta bifrontali di ampiezza elevata senza attività epilettiforme sovraiscritta, ha sollevato il dubbio interpretativo se il tratto EEG potesse essere specifico di uno NCSE. In letteratura emergono rare descrizioni di NCSE associati ad attività delta persistente diffusa o focale (a maggiore interessamento fontale) (Kaplan, 2006; Treiman, 1978). Un’attività delta continua è stata riportata nelle encefalopatie tossicometaboliche e lo stato epilettico non convulsivo rappresenta inoltre una complicazione nota di alcune cromosomopatie, tra cui le sindromi di Angelman e Wolf-Hirschhorn. Il tipico pattern EEG, riconosciuto come “notch delta” può occorrere in bambini senza alcuna chiara manifestazione motoria o in presenza di periodi prolungati di alterazione della vigilanza (stato assenza) con mioclonie frammiste (stato mioclonico). E’ però ancora oggetto di controversia se includere lo stato epilettico mioclonico tra gli stati non convulsivi. In queste sindromi, l’alta incidenza di ritardo cognitivo, ne complica ulteriormente la possibilità di una precoce identificazione con conseguente latenza nel trattamento farmacologico. Tra le sindromi “ring”, la sindrome ring 20 rappresenta una entità clinica nota caratterizzata dalla presenza di ritardo cognitivo più spesso lieve, disturbi comportamentali e un fenotipo epilettico specifico caratterizzato da epilessia parziale complessa, crisi notturne del lobo frontale e stati epilettici non convulsivi (Kobayashi, 1998). Più recentemente è stato riportato in letteratura il caso di un bambino di 4 anni con sindrome ring 17 ed epilessia precoce, farmacoresistente, caratterizzata da stati elettrici prolungati diurni con correlato pattern elettro-clinico assimilabile alla sindrome Ring 20 (Ricard-Moussnier et al, 2007). Il fenotipo epilettico osservato nel nostro caso presenta alcune somiglianze con quanto descritto nella sindrome ring 20 consentendo di speculare sulla possibilità di una comune specificità e patogenesi dell’epilessia nelle sindromi con cromosoma ad anello (Kotsolany, 1971). La rarità del’associazione NCSE-anomalie cromosomiche, complicata ulteriormente dalla presenza di 77 ritardo mentale, può rendere complesso l’inquadramento nosologico, soprattutto quando stati epilettici convulsivi complicano il decorso della sindrome. La video-EEG-poligrafica è da un lato lo strumento diagnostico in grado di riconoscerne la natura epilettica ma il ritrovamento di pattern EEG “insoliti” pone la domanda se essi siano l’espressione di una attività critica in sensu strictu o piuttosto la conseguenza di una disfunzione elettrica cerebrale. La tendenza degli stati epilettici a ridursi durante l’evoluzione, sottolinea ulteriormente la necessità di un trattamento precoce di una condizione ad alta morbilità e mortalità. In alcuni dei nostri casi, lo stato convulsivo si è mostrato refrattario all’utilizzo di benzodiazepine, rendendosi necessario il ricorso a fenitoina o barbiturici. L’efficacia dimostrata da alcuni farmaci tra cui il bromuro di potassio, utilizzati precocemente nella sindrome 4p- e nell’epilessia mioclonica severa, potrebbe rappresentare un’alternativa terapeutica da prendere in considerazioni per l’analogia della sindrome ring 14 a queste due condizioni in termini di suscettibilità alle crisi tonico-cloniche generalizzate prolungate e talora precipitate dalla febbre (Ernst, 1998; Oguni, 1994). Ulteriore considerazione merita la correlazione tra il grado di disabilità cognitiva e la gravità dell’epilessia. Pur essendo difficile separare il ritardo mentale dalla cromosomopatia in se, può comunque essere ipotizzato un ruolo dell’epilessia nel peggioramento cognitivocomportamentale a cui i bambini vanno incontro. Il caso 9 della bambina con epilessia controllata precocemente dalla terapia antiepilettica e disturbo cognitivo lieve e, al contrario le riferite regressioni o arresti di sviluppo a cui alcuni altri casi sono andati incontro dopo l’insorgenza di epilessia, spingono nella stessa direzione. E’ d’altro canto ben noto che esordio precoce di epilessia, alta frequenza di crisi convulsive e farmacoresistenza sono i criteri diagnostici dell’encefalopatia epilettica. In questa condizione la convulsività, la refrattarietà delle crisi e la presenza di anomalie EEG frequenti sono la causa stessa del deterioramento cognitivo, inteferendo precocemente su aree critiche a processi di sviluppo cognitivo, linguistico e comportamentale. In questo senso la sindrome ring 14 potrebbe essere assimilata ad una “encefalopatia epilettica” ad esordio precoce. Ciò troverebbe una spiegazione in fattori di carattere anatomico e fisiologico cerebrali alla base della plasticità sinaptica. Il cervello del bambino viene considerato immaturo in termini di sviluppo dendritico, formazione e deposizione della mielina. Nel corso dei primi anni di vita si vengono a formare un numero crescente di sinapsi a cui seguono processi di potatura (“pruning”) secondo cui le connessioni non utilizzate tendono a scomparire e quelle maggiormente funzionali ad essere stabilizzate. L’instaurarsi in epoca precoce, di una attività epilettiforme anomala e prolungata a livello di alcune aree o pathways critici comporta una 78 alterazione nella regolazione e sviluppo di recettori funzionali a favore di una stabilizzazione di sinapsi anomale. L’alterata connettività avrebbe poi conseguenze cliniche corrispondenti (persistenza di convulsività e disfunzione dei processi di apprendimento) che alla lunga comportano un deterioramento cognitivo permanente. Tale ipotesi spiegherebbe la persistenza del “danno” cognitivo anche in seguito al miglioramento o alla completa scomparsa dell’attività epilettiforme. Pur essendo una speculazione altamente suggestiva, non possiamo però dimenticare la presenza di altri fattori alla base della disabilità cognitiva di questi bambini tra cui le lesioni cerebrali presenti in alcuni di essi, problemi di natura psicologica, l’influenza ambientale e, non da ultimo, l’uso di farmaci antiepilettici con conseguenti effetti collaterali ad essi imputabili. La ricerca di anomalie neuroradiologiche nella cromosomopatia ring (14) è sempre stata, in letteratura, povera di risultati significativi, influenzando così negativamente la possibilità di stabilire migliori correlazioni fra aspetti clinici e patologici. Accanto alle segnalazioni di numerose TC encefalo e poche RM cerebrali del tutto normali, sono stati riportate immagini aspecifiche di dilatazione del sistema ventricolare sopratentoriale, atrofia cerebrale e alterazioni della morfologia del corpo calloso. L’attenta valutazione del fenotipo neuroradiologico in piccolo gruppo di casi ha consentito, da un lato di confermare la scarsità di dati della letteratura e dall’altro di di aggiungere, alcuni ulteriori elementi descrittivi di utilità ai fini di correlazioni clinico-patologiche. Nel nostro campione non sono emersi chiari dati di alterazioni della citoarchitettura corticale, almeno con gli strumenti a nostra disposizione. Ricorre invece frequentemente il dato di ipoplasia cerebrale (non atrofia cerebrale) e della sostanza bianca emisferica (che giustifica il riscontro clinico della microcefalia). Il corpo calloso appare nella totalità dei casi interamente formato ma di dimensioni alterate (ipoplasia del corpo calloso) o di morfologia modificata (“dismorfismi” del corpo calloso). La dilatazione dei ventricoli sopratentoriali non è rilevabile in tutti i nostri casi, e, quando presente, di aspetto non omogeneo e interessante solo alcuni segmenti dei ventricoli. Di estremo interesse sono invece risultati i dismorfismi ippocampali (verticalizzazione abnorme del solco collaterale con conseguente verticalizzazione del paraippocampo e dismorfismi del corno di ammone). Tale area anatomica è ben nota per le associazioni con epilessia (nel ben definito quadro della sclerosi mesiale dell’ippocampo) e nei processi di apprendimento (memoria di lavoro) e modulazione delle emozioni e della socializzazione. La riduzione del numero corretto dei neuroni corticali, associato a tale malformazione, è infatti stata ritrovata in un campione di bambini autistici che presentavano una grave compromissione nell’area della comunicazione e di socializzazione. Queste stesse 79 considerazioni si possono estendere anche al secondo frequente reperto anatomico nel nostro campione, ovvero le anomalie strutturali a carico dei componenti cerebrali della fossa posteriore, soprattutto il cervelletto. Nell’ultimo decennio si sono accumulate evidenze significative del suo ruolo funzionale nello sviluppo cognitivo, comportamentale e linguistico. Pur essendo tali speculazioni di estremo fascino nel tentativo di comprendere le alterazioni comportamentali e della sfera sociale nei bambini con ring 14, non si può del tutto escludere che quanto ritrovato rappresenti semplici “varianti anatomiche”. A tale proposito, non abbiamo osservato nei nostri casi evidenze significative di maggiore compromissione clinica (in particolare rispetto al fenotipo epilettico) o comportamentale nei pazienti che possiedono alterazioni morfologiche cerebrali confrontati con quelli che non le hanno. Analogamente a quanto altri autori avevano concluso, cervelli con anomalie strutturali fanno crisi di semiologia ed intensità sovrapponibile a quelli in cui la RM encefalo non mette in evidenza alterazioni di struttura (Morimoto, 2003). Per una migliore definizione del fenotipo neuroradiologico, potrebbero in futuro rendersi necessari studi di neuroimmagine funzionale mediante PET, SPECT e RM funzionale. Un recente coinvolgimento dei nuclei della base nella ripetitività delle crisi e nella farmacoresistenza è stato dimostrato per la sindrome ring 20 mediante utilizzo di PET con utilizzo di DOPA. E’ stato infatti riportato un ridotto uptake dei nuclei putamen e caudato nei pazienti con ring 20, implicando quindi i circuiti dopaminergici striatali nei meccanismi di propagazione o controllo delle crisi epilettiche (Biraben, 2004). La descrizione di alcune caratteristiche ricorrenti fa emergere una riflessione speculativa: così come i dismorfismi facciali orientano verso una specifica sindrome, similmente anche i “dismorfismi neuroradiologici” permettono talora di orientare verso un’ipotesi di cromosomopatia. In alcuni casi la corrispondenza anatomo-elettro-clinica consente di formulare un sospetto diagnostico preciso che andrà poi confermato dall’analisi molecolare, come nel caso della sindrome 6q- (Elia, 2001). In altre condizioni l’alta frequenza di alcune caratteristiche neuroradiologiche, se pur non patognomoniche, possono orientare verso una sindrome nota, come ipotizzato per la sindrome 4p- (Righini , 2007). Alla luce di quanto descritto, la RM encefalo dovrebbe comunque rappresentare uno degli strumenti a disposizione del clinico o genetista che si approccia ad una aberrazione cromosomica ai fini di una buona correlazione struttura-sintomo. La seconda parte dello studio si è incentrata sulla definizione del difetto genetico di base associato alla sindrome ring 14 al fine di poter effettuare una correlazione genotipo-fenotipo e delineare una mappa fenotipica da delezione del cromosoma 14, per la ricerca di geni malattia specifici per spiegare il fenotipo epilettico. 80 Da un punto di vista patogenetico, le sindromi con monosomia e trisomia di per sè comportano un pattern elettro-clinico più stereotipato rispetto a quanto osservato in pazienti con riarrangiamenti cromosomici più complessi, rendendo tali aberrazioni di maggiore interesse in campo epilettologico (Schinzel e Niedrist, 2001). La convulsività potrebbe, secondo alcuni autori, derivare da uno squilibrio, sia in senso di una aploinsiffucienza sia in quello di un triplo eccesso, di uno o più geni critici nei meccanismi di proliferazione, differenziazione e migrazione neuronale o implicati nella sintesi di canali ionici coinvolti nell’eccitabilità corticale (Singh, 2002). Queste ipotesi sono state confermate in alcune sindromi note da tempo o di più recente inquadramento. Ad esempio, nella sindrome MillerDieker l’aploinsufficienza del gene LIS1 si è dimostrata responsabile del quadro cerebrale della lissencefalia e conseguentemente di un fenotipo elettroclinico caratterizzato da ritmi rapidi diffusi e spasmi periodici (Gastaut, 1987). Più recentemente, è stata delineato il fenotipo elettro-clinico della sindrome 6q- in cui, crisi epilettiche stereotipate a partenza parieto-occipitale (vomito, deviazione oculare, crisi tonico-cloniche) sono l’espressione clinica della colpocefalia e ipoplasia del corpo calloso presenti nella quasi totalità dei casi (Elia, 2006). In questa condizione non sono stati ancora identificati geni potenziali coinvolti nello sviluppo cerebrale, formazione del corpo calloso o ad azione diretta sull’eccitabilità corticale. La Sindrome di Angelman rappresenta ad oggi, una delle rare alterazioni cromosomiche nelle quali l’epilessia è la risultante di una alterazione funzionale di recettori di membrana neuronale. In questa sindrome altamente epilettogena, l’ipersincronizzazione del circuito neuronale causa delle crisi sarebbe correlata a un difetto di reclutamento della subunità beta 3 dei recettori GABAa a causa di una ridotta espressione del gene UBE3A in tutte le classi molecolari e a un decremento aggiuntivo della subunità beta3 a causa di una ridotta espressione del gene GABRB3 nei soli casi con delezione (Ipotesi congiunta GABAUBE3A; Dan e Boyd 2003, Dan et al, 2004 a, b). Questa ipotesi spiegherebbe la comune tendenza alle convulsioni sia nella delezione interstiziale contenente i geni delle subunità del recettore GABAa, sia nelle mutazioni intrageniche dell’UBE3A esterno alla regione critica più frequentemente interessata dalle delezioni. L’ipotesi iniziale proposta per spiegare l’epilessia nella sindrome ring 14 prevedeva un diretto coinvolgimento di geni coinvolti nello sviluppo cerebrale o codificanti per canali ionici di membrana (Fryns, 1982; Mulley, 2003). Nella regione distale 14q sono infatti contenuti geni di estremo interesse per lo sviluppo del SNC, coinvolti nella formazione di canali ionici del potassio (KCNK10, KCNK 13) e di uno scambiatore sodio-potassio-calcio (SLC24A4) (Maurin, 2006). Uno studio genetico, mirato alla ricerca delle cause dell’epilettogenicità nella 81 sindrome ring 14, ha però confutato l’ipotesi formulata ritrovando la delezione di alcuni di questi geni, nell’ambito di una delezione terminale senza epilessia (Schlade-Bartusiak, 2005). L’epilessia era inoltre un sintomo trasversale a tutti i ring 14, indipendentemente dalla presenza o meno della delezione terminale. Da un punto di vista patogenetico, l’epilessia e il ritardo psicomotorio nella sindrome ring 14 sono quindi solo in parte spiegabili dalla perdita di materiale cromosomico nel contesto del ring e i principali segni clinici, in particolare l’epilessia, sembrano piuttosto essere condizionati dalla presenza stessa del ring. Uno studio recente di correlazione genotipo-fenotipo(Zollino et al, in press) e la comparazione effettuata nel presente lavoro tra la la gravità del fenotipo epilettico e ampiezza della delezione nel contesto del ring ha consentito di confermare che la correlazione delezione-deficit neurologici non è così prevedibilmente lineare. Tra le diverse ipotesi formulate per spiegare il fenotipo ring 14 una di esse chiama in causa l’instabilità mitotica dell’anello, causa del mosaicismo somatico. Il ritrovamento nella totalità dei nostri casi e in percentuali sovrapponibili (almeno nel tessuto esaminato) di due linee cellulari, una con il ring e l’altra con monosomia, potrebbe avvalorare quanto già avanzato da altri autori. L’epilessia potrebbe dunque derivare dalla ridotta vitalità delle cellule con ring secondaria ad una instabilità “dinamica” intrinseca all’anello. Si potrebbe inoltre speculare che la farmacoresistenza e la presenza di foci epilettogeni multipli e variabili siano una diretta conseguenza di variazioni nell’entità del mosaicismo a livello d’organo e, persino in diverse aree cerebrali. L’associazione sindromi ring-crisi epilettiche refrattarie è inoltre nota per altri cromosomi. Ad esempio, soggetti con ring 17, senza delezione del locus LIS1 della sindrome Miller-Dieker, presentano quadri clinici complessi (Shashi, 2003). Epilessia parziale farmacoresistente è descritta nella sindrome ring 20, per la quale è stata proposta una correlazione tra il mosaicismo, gravità del fenotipo elettro-clinico e ritardo psicomotorio. Più recentemente è stata riportata in letteratura la segnalazione di due gemelli con epilessia maligna e ring 19 a mosaico (Shahwan, 2004). Accanto a queste associazioni più o meno note ci sono però altre condizioni con cromosomi ad anello che non si associano ad epilessia, mettendo dunque in evidenza che alcuni cromosomi sono più “epilettogeni” di altri. Una seconda ipotesi suggestiva è la teoria dell’effetto posizione telomero secondo la quale meccanismi di alterazione della configurazione spaziale dei cromosomi ad anello nel nucleo indurebbero un silenziamento genico per giustapposizione di aree trascrizionalmente inattive o eterocromatiniche ad aree trascrizionalmente attive o eucromatiniche (Baur, 2001). Di estremo interesse è stato infatti ritrovare un’alta percentuale di epilessia nel gruppo ring quando confrontato con delezioni lineari distali, a parità di entità di materiale genetico 82 perduto (Van Karnebeek, 2002). Il contributo aggiuntivo e innovativo fornito dal lavoro di confronto clinico e genetico di tre gruppi di pazienti distinti in base alla presenza di cellule ring, delezioni lineari della regione 14q prossimale e delezioni lineari della regione distale, è stato l’identificazione di sintomi quali l’epilessia e la microcefalia anche nella delezione lineare 14q prossimale oltre che nel gruppo ring (Zollino et al, in press). Nel tentativo di delineare una mappa fentipica mediante studio di correlazione genotipofenotipo, la nostra attenzione per spiegare epilessia e microcefalia si è quindi incentrata su una regione critica situata in una porzione più prossimale rispetto al segmento deleto nel contesto del ring. Al momento non è stato assegnato ai pazienti con delezioni 14q prossimali un fenotipo specifico ma la maggioranza dei casi riportati in letteratura presentano epilessia, microcefalia e anomalie cerebrali (Ramelli, 2001; Kamnasaran 2001; Su, 2004). La regione 14q11-q12 potrebbe contenere geni di interesse in campo epilettologico la cui aploinsufficienza sarebbe responsabile di tali sintomi. Un gene candidato nell’insorgenza di convulsioni è il FOXG1B che codifica per un fattore di trascrizione, membro della famiglia “fork-head”. Questo gene malattia risulta di estremo interesse per un suo coinvolgimento nello sviluppo normale dell’encefalo. L’ortologo murino, noto come foxg1, codifica per un repressore della trascrizione che svolge un ruolo regolatorio critico negli stadi di differenziazione precoce del telecenfalo (Xuan e al, 1995). E’ stato inoltre recentemente implicato nel meccanismo di differenziazione sequenziale degli strati dei neuroni corticali (Hanashima et al, 2004). La funzione del gene FOXG1B nel cervello umano in via di sviluppo, procederebbe parallelamente a quella del modello murino. Per di più alcune isoforme del gene FOXG1B, vengono espresse solamente nei tessuti cerebrali fetali, speculando su un suo possibile ruolo critico in fasi precoci dello sviluppo promuovendo da un lato la proliferazione dei progenitori neuronali e dall’altro sopprimendo la neuronogenesi prematura (Bredenkamp et al, 2007). In letteratura sono stati descritti 4 pazienti com microcefalia ed epilessia. La prima portava una traslocazione in cui il breakpoint aveva distrutto la sequenza codificante di questo gene e dal punto di vista clinico presentava ritardo cognitivo grave associato a microcefalia postatale, crisi epilettiche, agenesia del corpo calloso e difetto di mielinizzazione frontale e parietale (Schoichet, 2005). Gli altri tre erano portatori di delezione prossimale14 q che lo includeva (Viri, 1995; Bisgaard, 2006; Papa, 2008). Riguardo l’espressività del fenotipo epilettico, nel caso segnalato da Viri venivano riportati spasmi epilettici periodici e agenesia completa del corpo calloso; nella paziente riportata da Bisgaard et al. veniva descritto in modo accurato il genotipo (delezione interstiziale 14q12 di ampiezza compresa tra 2,65-3.5Mb) ma non erano disponibili notizie sulla fenomenologia 83 epilettica o sulle eventuali alterazioni cerebrali associate. Più recentemente Papa et al. hanno osservato una bambina di 7 anni di età con una delezione de novo di circa 3Mb del cromosoma 14q12, identificata grazie alla metodica oligo-array-CGH. Questa risulta essere la più piccola delle delezione interstiziali prossimali 14q tra quelle riportate in letteratura. Nella regione critica sono infatti contenuti 5 soli geni di cui 2 (FOXG1B e PRKD1) risultavano deleti anche nella paziente di Bisgaard. Entrambe le pazienti presentavano sutura metopica prominente, epicanto, punta del naso bulbosa, labbro superiore a tendina, inferiore everso ed orecchie grandi. Il fenotipo clinico della paziente descritta da Papa era descritto con maggiore dettaglio e comprendeva caratteristiche avvicinabili alla Sindrome di Rett (periodo perinatale normale, microcefalia postnatale, crisi epilettiche, ritardo mentale severo). Meritano infine alcune considerazioni le pazienti da noi osservate, con delezioni prossimali 14q di ampiezza variabile. Una bambina, analogamente al caso di Viri, presentava una storia di spasmi epilettici periodici ad esordio intorno all’anno di età, stato epilettico convulsivo e anomalie EEG a tipo di onde lente diffuse. Erano inoltre presenti grave compromissione psicomotoria, disturbo visivo, microcefalia postnatale e tetraparesi spastica. La RM encefalo documentava, come unico reperto, una lieve dilatazione dei ventricoli laterali. Una seconda paziente osservata, pur in assenza di crisi epilettiche, mostrava un pattern elettroencefalografico simile ai pazienti con ring 14 (anomalie multifocali, frontali e medioposteriori e sequenze di onde delta di grande ampiezza bifrontali). La bambina presentava inoltre un disturbo comportamentale grave con stereotipie motorie e tratti autistici ma non veniva segnalata regressione dello sviluppo psicomotorio. La RM encefalo documentava l’assenza completa del corpo calloso, con conseguente colpocefalia (dati non pubblicati). Una considerazione a parte merita il caso di una traslocazione apparentemente bilanciata (10;14)(q25.3;q12) con epilessia e microcefalia per la quale l’assenza di delezione criptica confermata alla’analisi array-CGH, consente di speculare su una possibile inattivazione di geni patogeni mediante rottura o silenziamento genico (Zollino, in press). Analisi di linkage per la ricerca di geni di suscettibilità al’epilessia suggeriscono inoltri alcuni loci candidati in 14q22-23. L’analisi clinica e molecolare di una larga famiglia di 4 generazioni con epilessie generalizzate e crisi a tipo assenze dell’infanzia (CAE) e crisi favorite dalla febbre (CF) consentiva di stabilire un legame diretto tra il fenotipo CF e mutazioni di una subunità del recettore GABAa mentre il fenotipo CAE necessitava di una interazione di questo gene con uno o più geni diversi. L’analisi di linkage per un secondo gene putativo di epilessia individuava possibili loci sul cromosoma 14 (Marini, 2003). Tra i geni proposti inclusi nella regione individuata, SLCN8, uno scambiatore sodio-calcio, è stato 84 implicato nei meccanismi di peggioramento del danno cerebrale, a seguito di un danno ischemico (Boscia, 2006). Il secondo gene, GPHN sintetizza per una proteina regolatoria coinvolta nel raggruppamento e localizzazione di recettori GABA e di quelli inibitori della glicina (GlyR) sulla matrice microtubolare della membrana postsinaptica neuronale (Sander, 2000). In patologia umana, al momento, l’unica condizione nota associata a mutazioni di questo gene, è un particolare fenotipo di iperecplessia (malattia degli “startle”) (Rees, 2003). Da un lato, una più dettagliata analisi dei patterns elettro-clinici delle epilessie associate a cromosomopatie potrà aiutare ad individuare geni specifici responsabili della facilità a convulsivare; dall’altro, una migliore conoscenza del tipo di crisi, storia naturale e risposta farmacologica associata a tali condizioni sindromiche può rappresentare uno strumento utile per medici, famiglie e operatori socio sanitari coinvolti nella cura e presa in carico di bambini affetti da sindromi rare. 85 Bibliografia Abe T, Misawa S, Nishioka K, et al. 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