fenotipo elettro-clinico nella sindrome ring 14 e

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fenotipo elettro-clinico nella sindrome ring 14 e
FENOTIPO ELETTRO-CLINICO NELLA SINDROME RING 14 E
CORRELAZIONI CON IL GENOTIPO
I. Introduzione
Ia. Cromosomopatie ed epilessia
Le sindromi associate ad anomalie cromosomiche, se pur di per sé non costituiscano una
causa frequente di epilessia (Jennings and Bird, 1981), rappresentano condizioni
geneticamente determinate a maggiore rischio di sviluppare lungo il loro decorso crisi
convulsive (Holmes, 1987).
Il 6% delle disfunzioni anatomo-funzionali a carico del Sistema Nervoso Centrale (SNC) sono
causate da anomalie di numero o di struttura dei cromosomi e, soprattutto quando interessano
gli autosomi, si associano a disabilità cognitiva ed epilessia (Schinzel, 2001). L’incidenza sale
al 50% quando all’epilessia e al ritardo cognitivo si accompagnano anomalie congenite
multiple (Ieshima, 1988; Aicardi, 1992).
L’incidenza di crisi epilettiche è però estremamente variabile, da condizioni in cui la
ricorrenza è di poco superiore a quella della popolazione generale, a cromosomopatie in cui
l’epilessia può interessare la quasi totalità dei casi, configurandosi quindi parte integrante del
fenotipo clinico. Per di più il tipo di crisi e la loro frequenza possono variare in modo
significativo, non solo tra soggetti diversi con la stessa aberrazione cromosomica, ma anche in
fratelli che segregano una stessa aberrazione sbilanciata di origine familiare e persino tra
gemelli monozigoti con la stessa alterazione genetica (Schinzel, 1993).
Allo stato attuale delle conoscenze sono note poche associazioni tra cromosomopatie e
fenotipi elettro-clinici caratteristici in cui l’epilessia o rappresenta una condizione secondaria
ad una lesione cerebrale (Sindrome di Miller-Dieker, Sindrome 6q-) (Gastaut, 1987; Elia,
2006) o, al contrario, si verifica come conseguenza di una disfunzione di canali deputati al
flusso ionico o di trasmettitori neuronali, senza apparenti alterazioni della morfologia
cerebrale, come nel caso della sindrome di Angelman (Boyd 1988, Guerrini, 1996).
Va
inoltre tenuto conto che l’eziopatogenesi dell’epilessia è spesso variabile e solo in piccola
parte spiegabile dalle mutazioni di un singolo gene (epilessie monogeniche, come nel caso
delle mutazioni a carico del gene SCN1A e la sindrome di Dravet ad essa correlata o
mutazioni dei geni KCNQ2 e KCNQ3 nelle convulsioni neonatali benigne) o dall’interazioni
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di pochi o più geni (oligo-poligeniche), essendo la maggior parte riferibile ad una eziologia
multifattoriale (Schinzel, 2001; figura 1).
Il tipo di crisi nelle anomalie cromosomiche è inoltre variabile, contemplando nello spettro
epilessie con prognosi favorevole e condizioni assimilabili
a encefalopatie epilettiche
farmacoresistenti. La suscettibilità del cervello a fare convulsioni non correla necessariamente
con la gravità delle alterazioni strutturali associate o con la quantità del materiale
geneticamente perduto ma è con ogni probabilità maggiormente legata a fattori che alterano
l’eccitabilità corticale, quali modificazioni della funzione dei neurotramettitori.
Nonostante un interesse sempre più crescente nel campo della genetica dell’epilessia, scarsa
attenzione è stata riservata alla citogenetica come risorsa per l’identificazione di geni putativi
di epilessia. L’ analisi dei patterns elettro-clinici associati alle aberrazioni cromosomiche
rappresenta uno dei principali strumenti per il riconoscimento di geni candidati e le tecniche
di ibridazione in situ fluorescente (FISH), analisi dei telomeri e, recentemente, il micro-array
CGH hanno incrementato il potenziale diagnostico, consentendo l’identificazione di
riarrangiamenti cromosomici submicroscopici o “criptici”. Grazie alle nuove metodologie in
campo genetico-molecolare, quel gruppo di pazienti, precedentemente inquadrati nell’ambito
di una “epilessia criptogenetica”, potranno essere fatti rientrare nell’ambito di epilessie
secondarie a disfunzione cromosomica. Un esempio di utilità diagnostica della citogenetica in
campo epilettologico è rappresentato dall’identificazione del gene KNMB3 che codifica per
una subunità regolatoria del canale del potassio calcio-dipendente, in un caso di duplicazione
che coinvolge le bande q26.3-q27 del cromosoma 3 (Riazi, 1999).
Un notevole sforzo di revisione della letteratura è stato compiuto da un gruppo di ricercatori
australiani che, utilizzando il programma citogenetico dell’Oxford Medical Database e il
database Pubmed e inserendo tra i criteri di inclusione di ricerca l’associazione
epilessia/cromosomopatie/anomalie-EEG, ha ritrovato oltre 400 aberrazioni cromosomiche
che si associavano ad epilessia. Le associazioni più consistenti sembravano essere correlate a
particolari regioni dei cromosomi 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9,15, 17, X e nei cromosomi 14, 17 e 20 ad
anello (Singh, 2002).
Sono però emersi ben pochi tentativi di descrivere in modo accurato il fenotipo elettro-clinico
di pazienti con epilessia appartenenti a classi genetico-molecolari distinte e conclusioni
soddisfacenti sono state tratte solo per alcune sindromi note (sindromi da delezione 1 p 36,
Wolf-Hirschhorn, Trisomia 12p, Angelman, inv-dup 15, cromosoma 20 ad anello, Down, X
fragile, Klinefeleter) (Pollack, 1878; Musumeci, 1988; Guerrini, 1990; Sgrò, 1995; Gobbi,
2005; Cassetti, 2002; Parmeggiani A, 2005; Battaglia, 2005). In queste condizioni il sintomo
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epilessia si associa con elevate probabilità e le crisi epilettiche segnalate sono di diversi tipi
con talora pattern elettroencefalografici considerati peculiari di una determinata aberrazione
cromosomica.
L’epilessia come complicazione delle cromosomopatie va considerata in una doppia
prospettiva; da una parte le epilessie sintomatiche hanno una maggiore probabilità di causare
crisi farmacoresistenti con conseguente maggiore compromissione cognitiva;
dall’altra,
quando le crisi si presentano come uno dei sintomi cardine della sindrome e con un fenotipo
elettro-clinico
peculiare, è di estrema importanza stabilire se ciò dipenda da anomalie
strutturali cerebrali associate, dalla variabilità casuale del campione oggetto di studio, o
piuttosto dall’effetto di loci genici predisponenti a ridurre la soglia di suscettibilità alle crisi
epilettiche.
Una migliore conoscenza dell’ associazione tra cromosomopatie ed epilessia, della storia
naturale e della risposta farmacologica può rappresentare un valido aiuto per neuropsichatri
infantili, pediatri, genetisti coinvolti nella cura e presa in carico di questi pazienti ai fini di
definire un piano di intervento e trattamento razionale e fornire un adeguato counselling
familiare.
Figura 1. Eziopatogenesi dell'epilessia
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Ib La sindrome ring (14)
Il cromosoma 14 ad anello (r14), descritto per la prima volta da Gilgenkrantz et al. nel 1971,
rappresenta un riarrangiamento citogenetica raro, descritto ad oggi in poco più di 50 casi, in
genere associato a delezione di ampiezza variabile di materiale genetico contenuto nella parte
terminale del braccio lungo (14q32.31-qter) (Gilgenkrantz, 1971; Wintle, 1995; Zelante,
1991). Le poche segnalazioni disponibili in letteratura riportano un’ associazione frequente a
dismorfismi lievi del fenotipo, disabilità cognitiva di entità variabile e crisi epilettiche nella
quasi totalità dei casi (Gilgenkrantz, 1984; Zelante 1991; Bowser-Riley, 1981). In particolare
tra i segni facciali sono stati descritti: occipite piatto, fronte alta e bombata con sutura
metopica prominente, sopracciglia linearizzate, arcate sovraorbitarie ipoplasiche con occhi
piccoli e infossati, rime palpebrali brevi, naso allungato, bocca piccola, faccia allungata con
guance paffute e orecchie ad impianto basso. Le caratteristiche della facies sono risultate più
evidenti nei pazienti portatori di ring con delezione terminale.
Tra i sintomi di accompagnamento della sindrome rientrano inoltre microcefalia progressiva,
ipotonia, anomalie retiniche e anomalie scheletriche. Tali manifestazioni variano per numero
e gravità nei diversi pazienti e anche nello stesso soggetto in funzione dell’età. Una ricorrenza
familiare è stata riportata in 2 soli casi (Matalon 1990; Bowser-Riley, 1981; Sparkes, 1977).
In entrambi, la trasmissione è avvenuta per via materna e si è osservato un aumento della
gravità del fenotipo clinico con il passaggio generazionale del ring. Tuttavia, l’analisi dei
pazienti descritti fa emergere una condizione dall’ampia variabilità fenotipica ancora poco
delineata dal punto di vista genetico e clinico.
Sin dall’inizio le caratteristiche cliniche osservate nei pazienti ring14 sono state attribuite alla
presenza della delezione terminale 14q (Fryns, 1982). In particolare, il fenotipo epilettico,
poteva essere spiegato dalla delezione di geni coinvolti nello sviluppo cerebrale o codificanti
per canali ionici di membrana, contenuti nel segmento distale e il cui ruolo nell’epilessia è
ben noto (Maurin, 2006; Mulley, 2003). Tale dato avrebbe dovuto trovare conferma nella
presenza di segni e sintomi assimilabili a quelli del ring anche nella sindrome da delezione
lineare terminale, riconosciuta più recentemente (Ortigas, 1997). Nel 2002, van Karnebeek ha
delinato una condizione sindromica associata a delezioni 14q lineari nell’ambito della regione
14q24-qter e ha messo a confronto il fenotipo clinico dei pazienti portatori di una delezione
lineare con quello di pazienti ring 14 aventi gli stessi breakpoints: 14q32-qter e 14q32.3-qter
rispettivamente (Van Karnebeek, 2002; fig. 2). Il dato interessante emerso da questo lavoro è
stato ritrovare, nelle due condizioni, un certo grado di corrispondenza di alcune caratteristiche
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cliniche (microcefalia, ritardo di crescita, dismorfismi facciali) che si differenziavano invece
per la forte prevalenza di epilessia e retinite pigmentosa nei pazienti con cromosoma 14 ad
anello. Alla luce di ciò, risultava improbabile che vi fosse uno specifico lucus genetico deleto
nel segmento terminale del 14q di predisposizione alla anomalie retiniche e alle crisi
epilettiche. La presenza delle due condizioni cliniche discordanti sembravano piuttosto
rappresentare una diretta conseguenza della formazione dell’anello (Van Karnebeek , 2002;
Schlade-Bartusiak, 2005; fig. 3).
Le nostre osservazioni personali, provenienti dallo sforzo di delineare le caratteristiche
cliniche e genetiche di un gruppo di 20 soggetti con cromosoma 14 ad anello confrontati con
un gruppo portatore di aberrazioni lineari sia prossimali che distali a carico del braccio lungo
del cromosoma 14, conducono alle stesse conclusioni, se pur con qualche differenza (Zollino
et al, in press) .
Tra le diverse ipotesi formulate per spiegare il fenotipo ring 14 una di esse chiama in causa
l’instabilità mitotica dell’anello, causa del mosaicismo somatico di natura variabile
nell’individuo portatore, nei diversi tessuti e anche in diversi momenti dello sviluppo. La
presenza di mosaicismo a livello del SNC e la continua produzione di cellule monosomiche a
ridotta vitalità potrebbe spiegare un sintomo come l’epilessia farmacoresistente, altrimenti
difficilmente attribuibile alla sola conseguenza della delezione di geni contenuti nella
porzione terminale (Wintle, 1995; Ono 1999; Morimoto, 2003). Recentemente è stato
riportato in letteratura il caso di un paziente con trisomia r(14) a mosaico con epilessia
benigna e ritardo cognitivo. Il decorso favorevole delle crisi epilettiche è stato interpretato
dagli autori come una conseguenza dell’assenza di una linea monosomica nel cariotipo del
loro paziente (Tzoufi, 2007).
Una conferma a favore dell’instabilità mitotica sembra venire dall’esistenza di altri rings
cromosomici associati all’epilessia. Ad esempio, i pazienti con ring (17), pur in assenza di
delezione del locus in 17p13.3 della sindrome Miller-Dieker (Shashi, 2003), presentano
epilessia, così come la sindrome ring 20 si associa ad un noto fenotipo elettroclinico
caratterizzato da crisi parziali complesse farmacoresistenti e stati di male non convulsivi
(Garcia –Cruz , 2000; Nishiwazi, 2005).
Una seconda ipotesi attribuisce l’epilessia e le anomalie della retina all’effetto posizione del
telomero. Nella formazione stessa del ring, aree trascrizionalmente inattive che vengono a
trovarsi giustapposte nella nuova conformazione ad aree trascrizionalmente attive, potrebbero
causare il silenziamento reversibile di geni posti vicino al telomero mediante un meccanismo
che dipende sia dalla lunghezza del telomero che dalla distanza del gene (Baur, 2001). Un
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possibile meccanismo alla base del silenziamento genico potrebbe essere un cambiamento
dell’architettura della cromatina nella formazione del ring stesso (Kleinjan and van
Heyningen, 1998; Grewal and Moazed, 2003; Van Karnebeek, 2002; Lloyd, 2003).
Fig 2. Confronto tra delezioni lineari teminali 14q e delezioni dovute alla formazione di un ring14 con simili
brakpoints (q32.3-qter)
Fig 3. FISH-Mapping delle delezioni 14q32 in pazienti con delezioni lineari terminali e con cromosoma 14 ad
anello. Nel rettangolo sono rappresentati due pazienti con uguale breakpoints (q32.3-qter)e le loro principali
differenze (crisi epilettiche e retinite pigmentosa).
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La presenza di crisi epilettiche nella sindrome ring 14 diventa dunque di estremo interesse per
la possibilità che il sintomo epilessia dipenda dal silenziamento di uno o più geni che sono
contenuti in una porzione più prossimale del braccio lungo del cromosoma 14.
L’assenza infatti di epilessia nelle descrizioni disponibili in letteratura in pazienti con
delezione lineare terminale e il riscontro piuttosto di casi con delezioni interstiziali prossimali
associati a condizioni epilettiche, avvalora tale ipotesi (Hatteri, 1985; Viri, 1995; Schoichet,
2005; Papa, 2008, Bisgaard, 2006; Zollino in press).
Un’ accurata descrizione del fenotipo elettro-clinico della sindrome, insieme all’uso di
tecniche di citogenetica molecolare (FISH, array CGH) nello studio del cromosoma 14 ad
anello, sono di estrema importanza nello stabilire correlazioni genotipo-fenotipo e nel definire
l’eventuale presenza di geni candidati per l’epilessia.
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Ic L’epilessia nella sindrome ring (14)
La ricerca delle caratteristiche dell’epilessia associata alla sindrome ring 14, è sempre stata in
letteratura, parca di risultati significativi, influenzando così negativamente la possibilità di
stabilire migliori correlazioni tra il fenotipo elettro-clinico e la caratterizzazione geneticomolecolare. La scarsità di dati in merito al tipo di crisi convulsive è ancora più evidente nelle
segnalazioni emergenti fino agli anni ’90. Pur costituendo una sintomo presente nella totalità
dei casi riportati, le descrizioni si esauriscono alla presenza del sintomo epilessia e solo pochi
autori fanno riferimento alla semiologia degli eventi critici e alla risposta farmacologica.
I tipi di crisi riportati sono: generalizzate tonico-cloniche, (Ieshima, 1983; Howard, 1988;
Zelante, 1991; Matalon, 1990; Abe, 1978; Amorose, 1980; Fryns, 1982; Iselius, 1980; Lipple,
1981; Schmidt, 81), miocloniche (Riley, 1981; Abe, 1978; Schmidt, 1981) , “motorie minori”
(Fryns, 1983) parziali complesse e secondariamente generalizzate (Liplpe and Sparkes
1981; Zelante, 1991).
Dei 17 elettroencefalogrammi (EEG) di cui si fa cenno, nove risultano sprovvisti di anomalie
ben caratterizzate o mostravano anomalie non epilettiformi (Ieshima, 1988; Howard, 1988;
Riley, 1981; Iselius, 1980; Pangalos, 1984; Jalbert, 1977; Gilgenkrantz, 1971; PortoianShuaiber, 1986; Coco, 1977); 8 mostravano anomalie multifocali (Ieshima, 1983; Zelante,
1991; Abe, 1978; Amorose, 1980; Lippe, 1981; Schmidt, 1981; Raoul, 1984).
Trasversale però a tutte le segnalazioni sembrava essere l’esordio precoce e la difficoltà nel
controllare gli eventi critici.
Dopo gli anni novanta, è stato dato maggiore risalto all’epilessia ed è stata ipotizzata
un’origine focale degli eventi critici, contribuendo ad una migliore definizione della
fenomenologia epilettica grazie anche al contributo della registrazione elettro-encefalografica
(Shirasaka, 1992; Ono, 1999). L’eziologia focale degli eventi critici sembrava, secondo
alcuni autori, secondaria alla presenza di alterazioni strutturali del SNC. Nel caso infatti di
una bambina, con epilessia esordita precocemente all’età di 6 mesi, le crisi parziali complesse
e la presenza di un EEG critico e intercritico localizzatorio alla regione temporale sinistra
sembravano congrue con il ritrovamento ad un esame TC encefalo di un’area di ipodensità
temporale omolaterale al focus epilettogeno (Shirasaka, 1992). Meno sicura l’associazione
crisi-anomalie strutturali cerebrali nel paziente descritto da Ono, con epilessia ad esordio
precoce (6 mesi di età) e crisi parziali complesse ad origine fronto-centrale sinistra. In questo
paziente la RM encefalo metteva in luce la presenza di una ipoplasia della parte anteriore del
corpo calloso. Se infatti da un lato è ben noto che le crisi epilettiche sintomatiche sono spesso
8
associate alla presenza di anomalie dell’architettura della corteccia cerebrale, dall’altro non è
per nulla sicura l’associazione crisi convulsive-anomalie del corpo calloso. Tale reperto
neuroradiologico potrebbe essere quindi del tutto casuale e non responsabile della presenza di
crisi focali nel soggetto descritto (Ono, 1999). Negli anni successivi l’ipotesi di una eziologia
focale dell’epilessia in assenza di lesioni cerebrali, è stata supportata dall’unica serie di tre
casi riportata in letteratura. Due di essi presentavano crisi parziali complesse a verosimile
partenza dal lobo frontale e l’EEG intercritico mostrava anomalie a tipo di punte a frequenza
sporadica localizzate alle regioni fronto-centro-temporali bilaterali. In un caso è stato
possibile eseguire esame SPECT cerebrale intercritica, che rivelava la presenza di
ipoperfusione a livello dei lobi frontali bilateralmente. Nel terzo caso descritto con crisi
parziali complesse, all’EEG intercritico erano presenti anomalie irritative sulle derivazioni
occipitali dell’emisfero destro e il tracciato critico mostrava una rapida generalizzazione con
onde lente diffuse di ampio voltaggio, frammiste a rari grafoelementi a tipo di punta. Anche in
questo paziente, l’analisi della perfusione cerebrale mediante SPECT intercritica mostrava
una ridotta perfusione a livello dei lobi frontali bilateralmente. In nessuno dei pazienti
riportati la RM encefalo metteva in luce la presenza di anomalie morfologiche della struttura
cerebrale, ad eccezione del ritrovamento di una lieve atrofia cerebrale. L’eziologia focale e la
farmacoresistenza dimostrata in tutti e tre i soggetti venivano interpretate come una possibile
conseguenza del mosaicismo somatico e della presenza di una linea monosomica, che poteva
variare a livello delle diverse aree cerebrali (Morimoto, 2003).
Più recentemente sono state descritte le caratteristiche elettro-cliniche di altri tre pazienti. Nel
caso di una bambina veniva riportato uno sviluppo regolare fino all’esordio dell’epilessia
all’età di 8 mesi. Le crisi riportate erano di tipo tonico-clonico raccolte in grappoli di durata
prolungata e resistenti alla terapia farmacologica (Macleod, 2005). Negli altri due casi
venivano
riportate due condizioni epilettiche a decorso favorevole e buona risposta
farmacologica (Tzoufi, 2007; Shet, 2006). Il primo paziente presentava un cariotipo a mosaico
per la presenza di cellule ring (14) in una linea cellulare e trisomia 14 nell’altra. Nel secondo
caso l’autore spiegava il fenotipo epilettico lieve sulla base dell’assenza di monosomia
cellulare.
In sintesi, dai casi in cui l’epilessia risulta meglio descritta si evincono le seguenti
caratteristiche del fenotipo epilettico:
9
1.
esordio precoce, anche se variabile (1 mese-4 anni).
2.
crisi a semiologia polimorfa: generalizzate tonico-cloniche, miocloniche, toniche, parziali
complesse, focali con secondaria generalizzazione, “crisi motorie minori”.
3.
Farmacoresistenza.
Qui sotto riporto una tabella con le descrizioni più esaustive del fenotipo epilettico,
disponibili in letteratura (Tabella 1).
Tabella 1. Sintesi delle caratteristiche dell’epilessia in letteratura con particolare riferimento a: tipo di crisi, età di esordio,
crisi durante l’evoluzione, risposta farmacologica. Legenda tipi di crisi. CPS: complex partial seizures (crisi parziali
complesse); GTCS: generalized tonic-clonic seizures (crisi tonico-cloniche generalizzate). Legenda tipi di farmaci: PB
(fenobarbital); PHT (fenitoina); VPA (acido valproico); CBZ (carbamazepina); DPA (diazepam); CLZ (clonazepam); CLB
(clobazam); ZNS (zonizamide). NR: non riportato
10
II. Scopi del nostro studio
Il fenotipo elettro-clinico della sindrome ring 14 è ad oggi ancora poco noto e le poche
descrizione aneddotiche non consentono di ottenere informazioni accurate sulle caratteristiche
cliniche, elettroencefalografiche e sulla storia naturale delle crisi epilettiche, ad essa associate.
L’obiettivo della prima parte dello studio è stato quello di analizzare nella nostra personale
casistica le caratteristiche dell’epilessia rispetto alle seguenti variabili:
1.
Età d’esordio
2.
Semiologia delle crisi d’esordio
3.
Semeiologia delle crisi nel corso dell’evoluzione
4.
Risposta farmacologica
5.
Caratteristiche dell’ EEG critico e intercrico
Alla luce dei dati raccolti, si è cercato di valutare l’eventuale correlazione tra la gravità dell’
epilessia e sintomi clinici (con particolare riferimento all’ entità della disabilità cognitiva) e
quadri neuroradiologici associati.
La seconda parte dello studio si è incentrata sulla definizione del difetto genetico di base
associato alla sindrome ring 14 al fine di poter effettuare una correlazione genotipo- fenotipo
e delineare una mappa fenotipica da delezione del cromosoma 14, per la ricerca di genimalattia specifici per l’epilessia.
11
III. Materiali e metodi
Il nostro campione si compone di 22 pazienti (13M: 9F) con sindrome ring 14 contenuti
all’interno del database con età variabile tra 26 mesi e 22 anni.
I dati della nostra casistica sono stati estrapolati dal Database elettronico internazionale Ring
14, studiato in chiave clinica, compilato e utilizzato da personale medico. I dati clinici e
strumentali inseriti, raccolti grazie all’attività della “Associazione Internazione Ring 14 per lo
studio delle malattie neurogenetiche rare”, provengono da diverse fonti:
1. Questionari rivolti alle famiglie e ai medici curanti, strutturati anch’essi per
problemi/apparati con domande aperte e chiuse, tradotti in varie lingue.
2. Documentazione clinica inviata dai pazienti o dai loro medici curanti.
3. Protocollo clinico-genetico e strumentale con esami e visite che prevedono anamnesi
mirata epilettologica, visita ed esame genetico, valutazione neuropsicologica, RM
encefalo e EEG.
L’analisi citogenetica è stata effettuata su tutti i soggetti dello studio mediante esame
cromosomico in bandeggio R (RBG) alla risoluzione media di 550 bande. In 20 di essi è stata
compiuta un’ analisi di almeno 100 cellule sia nel paziente che nei rispettivi genitori, al fine
di valutare l’eventuale presenza di mosaicismo tra cellule con cromosoma 14 ad anello e
cellule con differenti aneuploidie e/o normali.
La definizione molecolare è stata condotta in 16 soggetti mediante indagine di ibridazione in
situ fluorescente (FISH) condotte su metafasi di linfociti periferici stimolati con PHA
(fitoemoagglutinina) o di cellule immortalizzate con EBV utilizzando 62 sonde BACs locusspecifiche, appartenenti allla libreria RP11 e aventi una distanza reciproca di 500-700 Kb,
specifiche per il braccio lungo del cromosoma 14 e selezionate sulla base dell’esame
cromosomomico convenzionale, allo scopo di accertare la presenza e l’ampiezza di una
delezione 14q criptica nel contesto del ring.
L’entità della delezione è stata verificata in 8 di essi con analisi array-CGH alla risoluzione di
1Mb o 75 Kb secondo la metodica precedentemente descritta (Zollino et al, in press). In 13
casi è stata inoltre effettuata analisi di segregazione di microsatelliti polimorfici per la
ricerca di eventuale UPD (14) e per stabilire l’origine parentale del riarrangiamento.
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III a. Caratteristiche clinico-genetiche dei pazienti
Caso I. 7 anni 2 mesi. Nato 2 settimane dopo il termine di una gravidanza normodecorsa, da
parto con taglio cesareo per iniziale sofferenza fetale. Il peso neonatale era 3172 gr (50°
centile). Nel tempo si sono rese evidenti una microcefalia postnatale, difficoltà di
alimentazione e frequenti infezioni delle vie aeree. Lo sviluppo psicomotorio è stato
caratterizzato da un ritardo sul piano motorio (deambulazione autonoma a circa 16 mesi) e
dello sviluppo del linguaggio (con riferito arresto delle acquisizioni e regressione dopo
l’esordio dell’epilessia). All’ultima osservazione, all’età di 7 anni e 2 mesi, il bambino
presentava andatura instabile con introversione dei piedi, difficoltà nel controllo posturale,
incoordinazione e frequenti cadute. Non raggiunto il controllo degli sfinteri. Pronunciava un
numero limitato di parole-frasi (a fronte di una migliore comprensione) e faceva uso di un
sistema di comunicazione facilitata. La modalità di gioco appariva rudimentale con giochi di
esplorazione sensoriale e causa-effetto. I tempi di attenzione erano limitati. Il carattere era
amichevole, socievole e alternava
momenti di maggiore aggressività e opposizionismo
soprattutto nei contesti estranei e dove le difficoltà di comunicazione erano maggiori.
Anamnesi epilettologica. All’età di 2 anni e 1 mese si sono presentate le prime crisi
convulsive, in apiressia, durante il sonno, caratterizzate da eventi di tipo tonico subentranti
apparentemente generalizzati, che richiedevano ricovero ospedaliero e utilizzo di farmaci in
acuto . All’esordio, il farmaco di prima scelta è stata la carbamazepina (CBZ), che, a causa
della scarsa efficacia e persistenza di crisi notturne in clusters prolungati, veniva prima
associata a clobazam (Cb) e successivamente sostituita con acido valproico (VPA). Durante il
ricovero in ospedale sono state eseguite indagini diagnostiche tra cui rachicentesi, RM
cerebrale, EEG, risultate nella norma. L’esame del cariotipo evidenziava la presenza di
cromosoma 14 ad anello. Il FOO ha mostrato la presenza di papilla pallida con aree di
pigmentazione nella media-periferia retinica.
Le crisi sono persistite nel tempo con semiologia polimorfa, generalizzate toniche nel sonno
o in fase di addormentamento, talora isolate, più spesso in clusters (con grappoli di 3-4 crisi di
15-20 secondi fino a 20 minuti). Tali grappoli potevano persistere per più di 20 minuti, con la
caratteristica di crisi subentranti sino a configurare uno stato di male epilettico di tipo
convulsivo a frequenza mensile. Nel corso della storia del bambino si sono poi associate crisi
miocloniche e, a partire dai 4 anni, oltre alle crisi notturne, comparivano crisi diurne a
semiologia tonica (drop-attacks) e/o parziale con rapida generalizzazione (brusca caduta a
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terra seguita da automatismi oro-buccali e gestuali). Oltre a quelle già descritte, in veglia,
venivano segnalate verosimili crisi miocloniche con caduta lenta all’indietro e assenze
atipiche caratterizzate da staring, arresto del contatto talora associate a caduta del capo.
Sempre a partire dai 4 anni erano presenti crisi emicloniche.
La frequenza degli episodi critici, al follow-up neurologico a 7 anni, era pluriquotidiana con
oltre 20 crisi/die. Più sporadici, ma ancora presenti, stati di male epilettici di tipo convulsivo.
L’uso di svariati farmaci antiepilettici (AEDs) in diverse combinazioni (fenitoina: PHT,
CBZ, lamotrigina: LTM, PB, Cb, levetiracetam:LEV, topiramato:TPM) non ha consentito di
raggiungere il controllo dell’epilessia, nonostante un transitorio e solo parziale miglioramento
dopo l’inserimento di PB e TPM, sulla frequenza e sull’intensità delle crisi, rispettivamente.
Tra gli effetti collaterali imputabili alla terapia antiepilettica, venivano segnalati: incremento
della frequenza delle crisi con CBZ, alterazioni comportamentali in corso di trattamento con
LTM e acentuazione della scialorrea in concomitanza con l’uso di Cb. All’ultimo controllo,
data la scarsa responsività del grappolo di crisi al diazepam (DPA) per via endorettale i
genitori ricorrevano all’uso di midazolam per os con effetto solo parziale. In un’ occasione le
crisi toniche ripetute nel sonno hanno portato ad arresto cardio-circolatorio e necessità di
manovre rianimatorie.
Un EEG intercritico mostrava: “Sequenze subcontinue di attività delta bifrontale ampio
voltata alternate a sequenze di theta puntuto; presenza di treni di attività theta ritmica centrale
talora generalizzata a maggiore espressione emisferica sinistra ove sono presenti onde aguzze
sulle regioni fronto-centrali”.
Un EEG critico evidenziava “su un’attività di fondo rallentata, la presenza di bruschi e
ripetuti appiattimenti del tracciato a cui corrisponde dal punto di vista clinico un irrigidimento
generalizzato (crisi tonica) a maggiore espressione clinica emisomica destra”.
Dopo l’esordio dell’epilessia è stato riferito un rallentamento dello sviluppo psicomotorio con
periodi di regressione coincidenti con le fasi più attive dell’epilessia.
La ripetizione della RM encefalo è risultata nella norma.
L’esame obiettivo neurologico (EON), eseguito all’età di 7 anni, era nella norma ad eccezione
del riscontro di microcefalia (48 cm:-3DS).
L’esame citogenetico-molecolare ha evidenziato la presenza di due linee cellulari in
mosaico: 46, XY, ring (14)(85%)/45, XY, -14 (15%), con l’85% delle cellule
caratterizzate dalla presenza di ring 14 ed
il 15% delle cellule caratterizzate da
monosomia 14. Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del ring (in base
alla conservazione della regione subtelomerica essa è stimata inferiore a 0,5 Mb).
14
Caso II. 3 anni 5 mesi. Nata alla 38a settimana da genitori non consanguinei (madre di 28
anni e padre di 32 anni), dopo gravidanza decorsa regolarmente, da parto eutocico. Il peso
neonatale era di 2 980 gr (3°-10° centile); la circonferenza cranica pari a 34 cm (50° centile).
Perinatalità nella norma. Non riferiti problemi di alimentazione e accrescimento post-natali.
Sin dalla nascita, era presente un modesto ipotono su tutto l’ambito. Lo sviluppo psicomotorio
è stato caratterizzato dalla presenza di ritardo nelle acquisizioni motorie con controllo del
capo a 5 mesi, del tronco a 11 mesi e deambulazione autonoma a circa 2 anni con tendenza
alla base allargata e instabilità di bacino. La bambina, all’ultima osservazione all’età di 2 anni
e 6 mesi, mostrava interesse per i giochi, era curiosa e pronunciava solo alcune parole ma
aveva un buon utilizzo del linguaggio gestuale/simbolico. Ad una valutazione
neuropsicologica emergeva una disabilità cognitiva lieve.
Anamnesi epilettologica. All’età di 10 mesi, in pieno benessere, comparivano le prime crisi
epilettiche parziali secondariamente generalizzate, caratterizzate da deviazione persistente
degli occhi verso sinistra, mioclonie palpebrali e irrigidimento di tutto il soma seguito da fini
scosse cloniche generalizzate. La durata della crisi inaugurale è stata tale da configurare uno
stato di male a partenza focale e richiedere l’intervento in ambito ospedaliero prima di DPA
per via endovenosa (e.v) senza effetto, successivamente lorazepam e.v. con effetto solo
parziale e infine fenitoina e.v, con risoluzione del quadro. Nei mesi successivi le crisi si sono
ripetute a semiologia parziale complessa (deviazione oculare a sinistra seguita da ipotonia)
raccolte in grappoli con frequenza plurisettimanale (ogni 2 giorni). Oltre alle crisi descritte, si
associavano crisi miocloniche. I farmaci tentati in differenti combinazioni sono stati: CBZ,
VPA, TPM, Clonazepam (CNP). Al follow-up neurologico, all’età di 2 anni e 2 mesi, la
bambina, in terapia con VPA e CNP, era libera da crisi da circa 6 mesi.
L’ EEG critico mostrava “attività rapida reclutante posteriore destra seguita da PO
generalizzate a 2-3 cicli/sec”.
L’ EEG intercritico in veglia era nella norma. Nel sonno veniva descritta un’attività theta
puntuta sulle regioni centrali e temporali.
La RM encefalo, eseguita all’età di 2 anni, ad una nostra valutazione, mostrava una “modesta
dilatazione degli spazi meningei, poli temporali lievemente ipoplasici e lieve dilatazione dei
settori posteriori dei ventricoli laterali a prevalenza destra”.
15
La diagnosi di Ring 14 è stata effettuata mediante esame cromosomico in bandeggio R alla
risoluzione di 550 bande. Non è stato possibile definire l’ampiezza delle delezione mediante
analisi FISH.
Caso III. 9 anni. Nato da genitori non consanguinei, dopo gravidanza decorsa regolarmente,
da parto eutocico, alla 41a settimana. Apgar 1’ e 5’: 9 e 10, rispettivamente. Il peso neonatale
era 3350 gr (25° centile), la lunghezza 47 cm (3° centile) e la CC 34 cm (50° centile).
Risultava inoltre familiarità positiva per ritardo mentale nel ramo familiare paterno e aborti
multipli in quello materno. Dal 3° mese di vita si sono resi evidenti scarso accrescimento
staturo-ponderale, difficoltà alla suzione/alimentazione e microcefalia progressiva. Lo
sviluppo motorio è stato sostanzialmente regolare (deambulazione autonoma a 15 mesi) ma
veniva riscontrata ipotonia assiale e ipotrofia muscolare con irrigidimento e cammino in
punta di piedi per presenza di equinismo riducibile. Lo sviluppo del linguaggio è stato
caratterizzato da grave ritardo: il bambino era in grado di pronunciare un numero limitato di
vocaboli e veniva riferita regressione del linguaggio all’uso di sillabe dopo la comparsa dello
stato di male epilettico inaugurale. Dal punto di vista relazionale il bambino si presentava
affettuoso, socievole, a tratti aggressivo. Era presente marcata ipercinesia. Dal punto di vista
clinico venivano evidenziati: presenza, all’esame del fundus oculi, di aree di clumbing
pigmentario non patologico in media periferia, RGE di I°-II° grado, ernia iatale, esofagite,
infezioni frequenti alle alte vie respiratorie, deficit selettivo di Ig A e Ig G, dermatite atopica,
xerosi cutanea e chiazze ipocromiche al polpaccio di destra. Una visita genetica a 20 mesi
descriveva alcuni dismorfismi tra cui microcefalia, fronte alta, radice del naso piatta, telecanto
bilaterale, epicanto, orecchie con basso impianto ed elice ispessito, mani piccole con dita
arcuate, micrognazia e palato ogivale.
Due RM cerebrali (a 18 e 20 mesi) risultavano nella norma.
Anamnesi epilettologica. All’età di 15 mesi il bambino veniva ricoverato in ospedale per la
comparsa, in sonno, di uno stato di male inaugurale in apiressia, con crisi subentranti
caratterizzate da modificazione del contatto, respiro stertoroso, clonie degli arti superiori
(prevalenti a destra) e palpebrali, trisma, ipotonia generalizzata e in una occasione vomito, di
durata pari a 4 ore circa non responsivo al DPA e.r e interrotto dall’uso di Lorazepam e.v
(figura 4). Iniziata terapia con CNP e PB. Seguivano due crisi in tre mesi favorite dalla febbre
di breve durata e di tipo apparentemente tonico-clonico generalizzato. Dai 18 mesi
peggioramento clinico con comparsa di grappoli di crisi parziali complesse con secondaria
16
generalizzazione pluriquotidiane, della durata di 2-3 minuti, in fase di addormentamento, di
semiologia analoga allo stato di male d’esordio (staring, arrossamento, midriasi, perdita di
contatto, deviazione oculare a destra seguita da postura distonica degli arti superiori e
ipertono vibratorio). Le crisi erano precedute da apnee prolungate e seguivano automatismi
masticatori, di suzione e a volte pedalamento degli arti inferiori. Negli anni successivi le crisi
si presentavano a frequenza variabile, in grappoli da settimanali a mensili e semiologia
analoga e a comparsa preferenzialmente nel sonno. La durata era spesso di alcuni minuti con
fase postcritica prolungata, senza configurare veri e propri stati epilettici convulsivi. Dall’età
di 7 anni, il bambino presentava una unica o poche ripetute crisi convulsive nel sonno
mattutino, caratterizzate da staring, deviazione tonica degli occhi e del capo, apnea, ipertono
vibratorio di durata non superiore ai 5 minuti. Alle crisi seguiva una modificazione
comportamentale, confusione e riduzione dell’iniziativa ideomotoria. A causa della
persistenza dello stato confusionale, il bambino veniva condotto in ospedale e la registrazione
EEG mostrava un pattern insolito dominato da un’ attività delta ritmica/semiritmica
bifrontale di alto voltaggio senza attività epilettiforme sovraiscritta. Tale pattern veniva a tratti
sostituito da brevi tratti di un’attività theta di più basso voltaggio (figura 5). L’esame
neurologico mostrava un bambino vigile, non responsivo e con un repertorio motorio
stereotipato notevolmente discordante dall’usuale pattern comportamentale iperattivo. Il
bambino appariva infatti confuso, ipotonico e alternava automatismi gestuali a sintomi
vegetativi (arrossamento, pupille midriatiche e scarsamente reattive). La somministrazione di
lorazepam e.v. non modificava sostanzialmente il quadro clinico-EEG, che si dimostrava
invece responsivo alla somministrazione di fenitoina e.v. L’EEG, ripetuto a distanza di due
giorni riacquistava le caratteristiche del pattern intercritico abituale. Il ritrovamento di un
quadro EEG peculiare, associato a persistente modificazione comportamentale, ci ha indotti a
pensare alla presenza di stati di male non convulsivi in questo paziente.
Evoluzione: resistente alle terapie effettuate (PB, CNP, CNZ, CBZ, oxcarbazepina :OXC, Cb,
TPM, LTM, VPA, felbamato: FLB, pregabalin, PHT, nitrazepam: NTZ). Si segnalava un
parziale effetto dil TPM e LTM, entrambi sospesi per riferito peggioramento
comportamentale.
L’EEG critico dell’esordio, a 15 mesi, durante il cluster di crisi subentranti, evidenziava
“onde delta bifrontali seguite da improvviso appiattimento del tracciato di circa 3 secondi
(desincronizzazione o “flattening”) dopo cui comparivano onde lente ritmiche trifasiche
frammiste a punte sulle regioni frontali (a possibile partenza frontale sinistra) seguite da punte
ritmiche rapide fronto-temporali a predominanza emisferica sinistra. Tale attività rapidamente
17
generalizza in PO prolungate irregolari (per lo più complessi a 2-2,5 cicli/sec) e bruscamente
cessa dopo 2 minuti con una nuova diffusa sincronizzazione seguita dalla ricomparsa dei ritmi
di fondo” (figura 4.). Una SPECT cerebrale mostrava lieve disomogeneità di perfusione in
sede frontale, prevalente a sinistra.
L’ EEG intercritico mostrava “una attività di fondo ben organizzata con punte sincrone ed
asincrone occasionali sulle regioni frontali favorite dall’addormentamento e dal sonno”
(figura 6).
L’analisi citogenetica-molecolare eseguita a 2 anni mostrava: 46, XY, ring (14)(80%)/45,
XY, -14 (20%) con delezione nel contesto del ring di circa 2,3 Mb. La delezione è stata
confermata dall’analisi mediante array-CGH.
Figura 4. Caso III. EEG critico dell’esordio: si apprezzano onde delta bifrontali seguite da improvviso appiattimento del
tracciato di circa 3 secondi (“flattening”) dopo cui compaiono onde lente ritmiche trifasiche frammiste a punte sulle regioni
frontali (a possibile partenza frontale sinistra) seguite da punte ritmiche rapide fronto-temporali a predominanza emisferica
sinistra. Tale attività rapidamente generalizza in complessi punta onda prolungati irregolari e bruscamente cessa dopo 2
minuti con una nuova diffusa sincronizzazione.
18
A
B
Figura 5. Registrazione effettuata a distanza di alcune ore da unica crisi tonico-clonica generalizzata per persistenza di
pattern comportamentale anomalo. Si evidenzia la presenza di onde lente continue ritmiche/semiritimiche di ampio voltaggio,
bifrontali, in assenza di evidente attività epilettiforme (A). Registrazione a distanza di 24 ore mostra la normalizzazione del
tracciato e la presenza di ritmi rapidi di verosimile natura farmacologica (B).
Figura 5. Registrazione EEG intercritica mostra la presenza di un’attività di fondo ben organizzata, frammista a occasionali
punte sulle regioni frontali bilaterali, sincrone ed asincrone, accentuate dall’addormentamento e dal sonno.
19
Caso IV. 20 anni. Nato al termine di gravidanza decorsa con riscontro al 6° mese di ritardo
di crescita intrauterina, da parto eutocico. Anamnesi familiare positiva per convulsioni febbrili
in un cugino di I° grado. Indice di Apgar: 8 e 10 al 1’ e 5’ minuto, rispettivamente. Il peso
neonatale era di 2660 gr (3° centile), la lunghezza 47 cm (3° centile), la CC 31 cm (< 2°
centile). L’allattamento è stato materno con accrescimento staturo-ponderale nella norma. Lo
sviluppo psicomotorio veniva riferito abbastanza regolare dal punto di vista motorio (stazione
seduta a 8 mesi, eretta a 12 mesi, deambulazione autonoma a 18 mesi). Buono invece lo
sviluppo iniziale del linguaggio con successiva regressione delle competenze comunicative
soprattutto sul piano espressivo e del comportamento con evidenza di tratti autistici a partire
dai 4 anni di età. Il ragazzo presentava una facies caratteristica, con dorso nasale prominente,
filtrum ipoplasico, bocca carnosa e ipoplasia mandibolare. Clinodattilia del V° dito
bilateralmente e pollice slargato.
Anammesi epilettologica. L’epilessia è esordita all’età di 2 mesi e mezzo con crisi ripetute
in sonno caratterizzate da fissità dello sguardo ed irrigidimento generalizzato seguite da
pianto. Dopo pochi giorni comparsa di episodi ipnici, caratterizzati da flessione del capo e
sollevamento e abduzione degli arti superiori (scatti in estensione). Tra gli esami risultati nella
norma venivano segnalati: EEG, RMN cerebrale, ecocerebrale. Alla dimissione il bambino
veniva messo in terapia con PB. Dopo 2 mesi di benessere, ricomparivano, a frequenza
mensile, crisi in sonno o al risveglio di semiologia polimorfa (clonie arti inferiori, superiori o
al solo arto superiore destro); crisi parziali complesse con staring, ipotonia alternata a fini
tremori ed automatismi gestuali; al risveglio possibili crisi miocloniche di durata tale da
richiedere l’utilizzo di DPA e.r. Si tentava un ciclo di terapia con ACTH e l’associazione PB e
CNP. Negli anni successivi, per la tendenza delle crisi a raggrupparsi in clusters di eventi
ripetuti di tipo tonico in sonno, veniva associato VPA senza effetto. L’EEG intercritico
evidenziava anomalie generalizzate e onde lente con ritmi rapidi posteriori di destra,
frammisti ad anomalie temporo-occipitali destre e sinistre. Dai 4 anni le crisi si
intensificavano, diventando ripetute sino a configurare stati di male convulsivi. Per la
presenza di focalità EEG, nell’ipotesi di una epilessia focale con secondaria generalizzazione,
si decideva di inserire CBZ e vigabatrin (VGB), entrambi sospesi per peggioramento del
quadro clinico epilettico e comportamentale (marcata irratibilità. Veniva tentato l’utilizzo di
idrocortisone senza effetto. A 4 anni, comparivano crisi tonico-cloniche associate a stato
mioclonico persistente con difficoltà a mantenere la posizione eretta e conseguente necessità
di ricovero ospedaliero per terapia con ACTH. Successivamente sono state tentate diverse
terapie con effetto parziale e solo transitorio: CBZ, ACTH, VPA, Cb.
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Dai 5 anni il bambino presentava crisi di diversa tipologia: nel sonno, crisi con clonie
unilaterali dx e sinistre, scosse massive assiali con emissione di urlo seguite da risveglio e
stato di agitazione prolungato, isolate aperture degli occhi (crisi toniche). Nell’evoluzione
erano inoltre presenti stati di male di tipo tonico-clonico, stati epilettici focali (arto superiore
destro) e/o secondariamente generalizzati, stati epilettici non convulsivi o con crisi motorie
minori (stati di assenza o con componente mioclonica ad espressività ridotta).
L’EEG mostrava onde lente diffuse ad aspetto pseudoperiodico, scariche di PO centrotemporali sx e destre e scariche di PPO generalizzate. Veniva posta diagnosi di epilessia
mioclonica. Per l’intensificarsi delle crisi e la comparsa di assenze atipiche a supposta
correlazione con CBZ, si associava a PB il Cb e gradualmente veniva sospesa CBZ. Le crisi a
semiologia invariata e a frequenza plurimensile si dimostrarono resistenti a nuove
combinazioni farmacologiche: LTM (netto peggioramento delle assenze), FLB, Cb, CNP, NZ,
Immunoglobuline. La coesistenza di crisi tonico-cloniche generalizzate con mioclonie
parcellari subcontinue (fig.7), crisi toniche con caduta (drop-attacks) e assenze atipiche, nel
contesto di un quadro EEG compatibile, poneva il sospetto diagnostico di encefalopatia di
Lennox-Gastaut. Veniva dunque reintrodotto FLB in associazione a Cb e PB con
miglioramento delle crisi diurne ma persistenza delle crisi al risveglio mattutino sino all’età di
9 anni e 1/2. All’EEG comparivano P e PPO temporali sinistre e diffuse favorite dalla SLI. A
partire dai 10 anni in terapia con PB, FLB e Cb non venivano riferiti ulteriori eventi critici e
veniva intrapresa la lenta e graduale sospensione dei farmaci antiepilettici. Un EEG
intercritico evidenziava PO generalizzate a partenza temporale posteriore sinistra, favorite
dalla chiusura degli occhi e SLI.
All’ultimo controllo, all’età di 20 anni, il paziente assumeva monoterapia con felbamato ed
era libero da crisi. L’EEG mostrava sporadiche attività a tipo di P-O sulle regioni
frontotemporali sinistre.
Una RM encefalo, ripetuta all’età di 19 anni e da noi valutata, ha mostrato la presenza di
“ipoplasia cerebrale (solchi cerebrali profondi), cisterna lievemente aumentata per la
presenza di piccoli emisferi cerebellari con spazi tra i folia lievemente dilatati, modesta
alterazione della sostanza bianca perinsulare bilaterale e cisti della pineale”.
Citogeneticamente, anche in questo paziente è stato evidenziato un mosaicismo tra due
linee cellulari: 46, XY, ring (14) (80%)/45, XY, -14 (20%). La delezione, nel contesto del
ring, è stata stimata di circa 1, 5 Mb. Inoltre, dall’esame eseguito su un totale di 288
cellule, è stata riscontrata nel padre la presenza di mosaicismo cellulare: 46, XY
(97%)/46, XY, ring(14)(3%).Lo stesso ring era interpretabile come evento post-zigote.
21
Figura 7. EEG di una crisi apparentemente tonico-clonica generalizzata (sopra). Persistenza di mioclonie parcellari rilevate
all’esame poligrafico con registrazione di EMG dei muscoli flesso-estensori degli arti superiori (stato mioclonico) (sotto).
Figura 8. EEG intecritico, all’età di 19 anni. Sono evidenti, in veglia, attività a tipo di PO sulle regioni fronto-temporali
sinistre.
22
Caso V. 2 anni 10 mesi. Unicogenito, nato al termine di gravidanza decorsa con riscontro di
positività al tritest per trisomia 18 e microcefalia all’ultimo controllo ecografico, da parto
vaginale indotto alla 40° settimana. Il peso neonatale era 2.600 gr (3° centile), la CC 31,2 cm
(< 3° centile) e la lunghezza 49.5 cm (< 3° centile). L’indice di Apgar era pari a 7 e 8 al 1’ e
5’, rispettivamente. L’ allattamento è stato materno per circa 1 mese con suzione riferita
valida poi misto per scarso accrescimento staturo-ponderale. Sin dalla nascita erano presenti
lievi dismorfismi facciali e parametri auxologici ridotti per i quali veniva richiesto cariotipo
ad AR (550 bande) che evidenziava la presenza di cromosoma 14 ad anello. I controlli
ecografici cerebrali e le visite oculistiche erano nella norma. Lo sviluppo psicomotorio è stato
caratterizzato da un ritardo globale, sia motorio che linguistico. Era presente una significativa
ipotonia assiale che condizionava il raggiungimento della posizione seduta e quindi della
stazione eretta ed era concausa di un grave reflusso gastroesofageo e delle frequenti infezioni
delle vie respiratorie. A livello cardiaco era inoltre presente una modesta ostruzione del ramo
polmonare destro.Agli esami immunologici è stato riscontata riduzione delle Ig G e in
particolare significativa riduzione delle IgG4. Una prima RM cerebrale, all’età di 1 anno, era
nella norma.
Anamnesi epilettologica. L’epilessia esordiva a 2 mesi e mezzo con un grappolo di crisi
parziali
complesse
secondariamente
generalizzate
ravvicinate,
in
prossimità
dell’addormentamento e a breve distanza dal pasto, caratterizzate da sguardo fisso,
irrigidimento dei 4 arti seguito da clonie prevalenti a livello degli arti superiori e seguite da
ammiccamenti della durata ciascuna inferiore al minuto. In PS pediatrico veniva
somministrato DPA e.r con effetto e si intraprendeva terapia con PB. L’EEG critico,
all’esordio, mostrava “attività a tipo theta puntuto reclutante a partenza centro-temporale
destra seguito da PO generalizzate”. Dopo un periodo di benessere di circa 2 mesi,
ricomparivano crisi in grappolo a frequenza mensile, di semiologia analoga all’esordio, in
un’unica occasione favorite da un concomitante stato infettivo/febbrile (bronchiolite). Veniva
associato Cb al PB. A partire dai 16 mesi, la frequenza del clusters si è intensificata sino a
presentare grappoli quotidiani di crisi parziali complesse con secondaria generalizzazione,
caratterizzate da fissità dello sguardo e lenta deviazione del capo e degli occhi verso sinistra
(crisi tonico-versive) di durata variabile tra i 20 e 30 secondi. Un EEG critico, registrato
durante il grappolo di crisi, mostrava “rapida desincronizzazione a partenza dalle derivazioni
emisferiche destre, rapidamente generalizzata in scariche di PO diffuse e seguita da attività
lenta diffusa. Dal punto di vista clinico, il bambino appariva con sguardo fisso, respiro
stertoroso ed erano presenti fini clonie agli arti superiori (fig. 9).
23
Un EEG intercritico evidenziava “scariche di punte-onda (PO) reclutanti sulle derivazioni
posteriori destre seguite da generalizzazioni rapide in PO generalizzate (fig.10A) e disturbo di
fondo dell’elettrogenesi cerebrale con disritmia rapida di natura farmacologica alternata a
sequenze di attività theta-delta a 3 cicli/sec anteriori e theta monomorfo medio-posteriore
favorito dalla chiusura degli occhi. Rare anomalie a verosimile significato irritativo centrotemporali bilaterali, prevalenti a destra” (fig. 10B).
All’ultimo controllo neurologico, le crisi epilettiche non erano risultate responsive alle diverse
combinazioni terapeutiche tentate: PB, CNP, Cb, VPA, lorazepam.
Una RM cerebrale, eseguita a 19 mesi, evidenziava “apparente incremento delle dimensioni
del sistema ventricolare”. Lo studio in alta risoluzione dell'acquedotto cerebrale del Silvio
mostrava restringimento del tratto caudale con presenza di flusso nel suo contesto con
fenomeno di "flow void" (da flusso veloce). Ampio il quarto ventricolo. La fossa cranica
posteriore vedeva la presenza di quadro compatibile con mega cisterna magna (variante
dandy-walker). Erano inoltre presenti: tronco ipoplasico nella metà dorsale, riduzione di
volume della sostanza bianca, corpo calloso sottile e anomalia morfologica della parte
anteriore dell’ippocampo di sinistra (verticalizzazione del paraippocampo) (fig. 11).
Il bambino veniva dunque sottoposto a intervento di derivazione dell’idrocefalo con
miglioramento del quadro clinico ma persistenza degli eventi critici quotidiani.
In occasione di una visita genetica, all’età di quasi 11 mesi, veniva notato quanto segue:
altezza 78 cm (75°), peso 9 kg (10°-25° centile), circonferenza cranica (< 5° centile), capo
brachicefalico, occipite piatto con plagiocefalia sinistra, prominenza sutura metopica,
costrizione sovraorbitaria, sopracciglia lineari, occhi infossati, pieghe epicantiche, radice e
base del naso allargate. Distanza intercantale interna di 2.7 cm. Bocca e denti piccoli.
Padiglioni auricolari con elice ispessito e lobuli prominenti (4.8 cm a destra e 5 cm a sinistra).
Dita affusolate con falangi terminali piccole, ridondanza della cute delle mani. Linea palmare
traversa a sinistra e a destra. Piedi piccoli ma normoconformati, auscultazione cardiaca nella
norma, lieve ipertricosi lungo il dorso, scroto a scialle con ano regolare e testicoli piccoli.
Notevole ipotonia generalizzata e iperlassità ligamentosa.
Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari:
46, XY, ring (14) (83%)/45, XY, -14 (17%). L’estensione della delezione nel contesto del
ring è stata stimata pari a 5 Mb.
24
Figura 9. EEG critico. All’inizio dell’evento si nota rapida desincronizzazione a partenza dalle derivazioni emisferiche
destre, rapidamente generalizzata in scariche di PO diffuse che si interrompe bruscamente e viene seguita da attività lenta
diffusa.
A
B
Figura 10. EEG intercritico. Sequenze di P rapide sulle derivazioni PTO destre seguite da rapida generalizzazione (A).
Pattern di onde theta-delta bifrontali, alternati a sequenze theta medio-posteriori e diffuse (B).
25
A
B
Figura 11. Mega cisterna magna (variante dandy-walker), corpo calloso sottile e tronco ipolasico (A). Idrocefalo
triventricolare e anomalia morfologica della parte anteriore dell’ippocampo di sinistra (freccia rossa) (B).
Caso VI. 15 anni 10 mesi. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto
eutocico. Il peso neonatale era 2750 gr (3°-10° centile) la lunghezza 47 cm (3° centile). Sin
dai primi mesi di vita si è resa evidente microcefalia a comparsa postnatale.
Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da ritardo nell’acquisizione delle tappe
motorie con raggiungimento del controllo del tronco all’età di 13 mesi e della deambulazione
autonoma dopo i 2 anni. Il linguaggio, lentamente acquisito, era caratterizzato da discreto
patrimonio lessicale ma con distorsioni fonetiche, errori morfosintattici e povertà semantica. Il
carattere era socievole ma alternava ipercinesia e atteggiamenti aggressivi eterodiretti,
soprattutto in contesti estranei.
Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche comparivano all’età di 10 mesi, nel sonno, a
semiologia tonico-generalizzata
(revulsione oculare e irrigidimento con postura in
opistotono) a carattere subentrante, di durata superiore a 30 minuti, configurando uno stato di
male convulsivo inaugurale. Il farmaco d’esordio è stato il PB con efficacia parziale e solo
transitoria. Per la ricomparsa di crisi in clusters, la cui fenomenologia appariva invariata
rispetto all’esordio, ma a frequenza ingravescente (da mensili a settimanali) sono state tentate,
senza effetto, alcune combinazioni terapeutiche: CBZ, TPM, Cb, EN. L’epilessia, nel corso
della sua evoluzione è stata complicata da stati di male convulsivi, crisi toniche in sonno
plurisettimanali e tonico-cloniche a frequenza mensile. Dall’età di 10 anni, i tempi intercluster
sono gradualmente aumentati e dall’età di 12 anni, le crisi erano sporadiche, più spesso isolate
e a comparsa nel sonno notturno.
26
Ripetuti EEG intercritici nei primi anni di vita venivano riportati sprovvisti di sicure
anomalie ad eccezione di dubbi elementi irritativi anteriori prevalenti a sinistra.
Un EEG critico rivelava la presenza di “brusca depressione dell’attività elettrica con ritmi
rapidi diffusi a cui corrispondeva clinicamente irrigidimento generalizzato, apertura occhi e
non responsività di 5 secondi a cui seguiva lento postcritico a predominanza anteriore”.
Successivamente si sono evidenziate anomalie multifocali (centro-temporo-occipitali sinistre
e fronto-centrali destre asincrone) e la presenza di un pattern anomalo caratterizzato da
alternanza di onde theta-delta sulle derivazioni anteriori e sequenze di attività theta talora ad
andamento quasi subcontinuo nelle regioni centro-temporali prevalenti a sinistra.
Un EEG intercritico, all’età di 15 anni, mostrava anomalie focali in sede temporale destra a
tipo di onde lente e punte lente, favorite dalla chiusura degli occhi. Si associava inoltre pattern
di attività theta medio-temporale ad andamento discontinuo (fig. 12a).
La RM encefalo eseguita all’età di 16 anni e da noi valutata, mostrava: “clivus verticalizzato,
ipoplasia cerebrale (in particolare a carico della sostanza grigia), corpo calloso con
presenza di incisura posteriore, neuroipofisi di dimensioni elevate, dilatazione degli spazi
subaracnoidei e cisterna prepontina” (fig. 12b).
L’esame genetico ha rivelato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX,
ring (14) (81%)/45, XY, -14 (19%). L’estensione della delezione nel contesto del ring è
stata stimata pari a 2, 3 Mb e confermata mediante array-CGH.
Figura 12. Sulla sinistra EEG intercritico, all’età di 16 anni, che svela la presenza di anomalie a tipo di punte lente temporali
posteriori a destra (A). Sulla destra, immagine sagittale che evidenzia corpo calloso dismorfico con incisura posteriore (B).
27
Caso VII. 20 anni. Anamnesi familiare positiva per aborti multipli, malformazioni congenite
(labio-palatoschisi, amielia), epilessia, ritardo cognitivo, sindrome di Down, distrofia
muscolare in entrambi i rami familiari.
Nata al termine di una gravidanza normodecorsa con MAF avvertiti dal 3°-4° mese, da parto
eutocico. Il peso alla nascita era 2800 gr (3° centile); non rilevate lunghezza e peso. Venivano
riferite difficoltà nell’alimentazione e suzione nei primi mesi di vita.
Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da un ritardo di acquisizione delle tappe
motorie (deambulazione autonoma a 2 anni ma cammino stabile dai 4 anni) e in particolare
della sfera linguistica (prime parole pronunciate a 4 anni, frasi semplici dopo i 6 anni). Era in
grado di formulare brevi frasi e la comprensione appariva migliore dell’espressione
linguistica. Nei primi anni di vita ha presentato frequenti infezioni delle vie aeree e reflusso
gastro-esofageo. Il carattere veniva descritto come mite, socievole, a tratti aggressiva
soprattutto nei momenti di maggiore frustrazione. Marcata ipercinesia in prima infanzia,
migliorata in adolescenza. Nella prima infanzia venivano riferiti comportamenti autistici e
stereotipie motorie; a partire dall’adolescenza sembrava presente un disturbo dell’umore in
comorbidità con il ritardo cognitivo.
La visita genetica effettuata all’età di 17 anni rilevava: altezza 144 (<< 3° centile), CC 50, 2
(<< 3° centile), peso 45 Kg (<3° centile); fronte con costrizione bitemporale, ipoplasia delle
arcate sovraorbitarie, sinofris, sopracciglia orizzontali folte e slargate, naso largo, labbra
carnose, orecchie piccole e normo-conformate, cubito lievemente valgo, mani con dita brevi,
clinodattilia del V° dito, occhi piccoli, iperlordosi lombare.
Una RM cerebrale, eseguita in sedazione da noi valutata, mostrava “microcefalia (ipoplasia
cerebrale) con sostanza bianca biemisferica di normale spessore e intensità di segnale. Il
corpo calloso appariva di aumentato spessore meglio mielinizzato nei settori anteriori ma di
normale morfologia; capsula interna con braccio anteriore sottile e posteriore di maggiori
dimensioni. Spazi perivascolari dilatati in sede periventricolare posteriore e in sede profonda
destra. Lieve dilatazione della cella media e delle regioni posteriori dei ventricoli laterali.
Modica dilatazione degli spazi subaracnoidei in sede sottotentoriale, negli emisferi
cerebellari a livello del lobulo semilunare superiore di entrambi i lati”. Era inoltre presente:
“anomalia
di
involuzione
e
morfologia
dell’ippocampo
sinistro”.
Anamnesi epilettologica. L’epilessia è esordita a 15 mesi con un cluster di crisi toniche
apparentemente generalizzate, caratterizzate da opistotono, cianosi labiale, automatismi
orali e scialorrea. Tra un evento critico e l’altro la bambina non appariva cosciente e la durata
dell’evento inaugurale è stata tale da configurare uno stato di male convulsivo con crisi
28
ripetute. Il primo tentativo terapeutico è stato l’inserimento di PB, successivamente sostituito
da VPA e associato a CLN per la persistenza di eventi critici frequenti. Non erano disponibili
registrazioni EEG della prima infanzia. Dall’anamnesi proveniente dalla famiglia, dall’età di
10 anni, la bambina risultava libera da crisi in terapia con PB e CBZ. Tra gli effetti collaterali
imputabili ai farmaci antiepilettici, venivano riferiti: irritabilità marcata e accentuazione
dell’incoordinazione con l’uso della benzodiazepina e alterazione della colorazione dentaria
in concomitanza con l’inserimento di VPA.
Un EEG intercritico, registrato all’età di 17 anni, era sprovvisto di chiare anomalie
epilettiformi. Veniva riscontrata, in veglia, un’ attività theta monomorfa diffusa e una scarsa
differenziazione regionale dell’attività elettrica cerebrale (fig. 13).
Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di due linee cellulari: 46, XX, ring
(14)(80%)/45, XX, -14(20%). L’estensione della delezione 14q nel contesto del ring è
stata stimata pari a 0,65 Mb. L’ampiezza della delezione è stata confermata mediante
array-CGH.
Fig. 13. EEG intercritico, registrato all’età di 17 anni. Attività di fondo alfa a 8 cicli/sec, bilaterale, simmetrica, reagente
all’apertura degli occhi. Il tracciato è sprovvisto di anomalie ben caratterizzate.
29
Caso VIII. 11 anni. Nato alla 39° settimana, da gravidanza decorsa regolarmente con MAF
avvertiti dal 5° mese, da parto indotto per mancata dilatazione uterina. Indici di Apgar riferiti
nella norma. Perinatalità nella norma. Il peso neonatale era 2,800 (10° centile) con CC di 31
cm (< 2 DS). Familiarità in zia materna per retinite pigmentosa. La diagnosi di ring 14 è stata
fatta all’età di 1aa e 1/2.
Al follow-up neurologico, all’età di 11 anni, si riscontrava: assenza di microcefalia, presenza
di 2 macchie caffè-latte (collo e braccio destro); ROT nella norma, lieve ipotonia e goffaggine
motoria. Il comportamento era caratterizzato da alternanza di momenti di irrequietezza
motoria e aggressività e momenti di maggiore tranquillità; la produzione linguistica appariva
appropriata dal punto di vista fonologico ma veniva riferito dai genitori una regressione del
linguaggio dopo le crisi epilettiche di durata prolungata.
Anamnesi epilettologica. L’epilessia esordiva all’età di 5 mesi e ½ con uno stato epilettico
focale inaugurale caratterizzato dal ripetersi di crisi parziali complesse caratterizzate da
versione oculare e secondaria generalizzazione. Nel corso del I° ricovero, venivano tentati i
seguenti
approcci farmacologici senza effetto: piridossina e.v e DPA e.v. L’utilizzo di
fenobarbitale per via intramuscolare permetteva la risoluzione dello stato di male convulsivo.
Nei mesi successivi, per il persistere di crisi parziali complesse frequenti, veniva tentato l’uso
di Cb, un ciclo di ACTH a basse dosi e, nell’ipotesi di una origine focale delle crisi la terapia
con CBZ. Con l’introduzione di CBZ vi è stato un periodo di 5 mesi libero da crisi dopo cui,
gli eventi critici ricomparivano in clusters dapprima ravvicinati e successivamente diradati
sino alla loro scomparsa per circa tre anni. I controlli EEG, effettuati nel periodo di benessere
clinico, apparivano sprovvisti di anomalie e veniva tentata la sospensione della
carbamazepina. In fase di riduzione della posologia del farmaco, le crisi, di semiologia
analoga (parziali complesse con secondaria generalizzazione) ricomparivano, durante il
sonno, con frequenza dapprima plurisettimanale e successivamente pluriquotidiana. Negli
anni seguenti, alle crisi notturne, concomitavano crisi diurne di tipo tonico (drop-attacks) e/o
parziali secondariamente generalizzate (deviazione del capo e dello sguardo verso sinistra,
irrigidimento con postura tonico asimmetrica, a cui seguivano automatismi a tipo di
suzione/masticazione). In rare occasioni, le crisi toniche notturne, ripetute in clusters
ravvicinati configuravano uno stato di male convulsivo che richiedeva intervento con DPA
endorettale. A partire dai nove anni, analogamente al caso III, veniva segnalato un
cambiamento nella fenomenologia epilettica: le crisi convulsive tendevano infatti a comparire
a frequenza mensile, nella notte, dopo cui seguiva una giornata di crisi parziali complesse con
manifestazioni motorie minime (automatismi gestuali e oro-buccali).La settimana successiva
30
al cluster di crisi descritte, erano evidenti rallentamento psicomotorio, scarsa iniziativa, apatia
e ridotto utilizzo del patrimonio linguistico (stato di male non convulsivo?). Non erano
disponibili registrazioni EEG a confermare tale ipotesi. Al follow-up neurologico, all’età di
11 anni, l’epilessia si dimostrava resistente alle diverse combinazioni di farmaci antiepilettici;
VPA + VGB; VPA + Cb; TPM + VPA; acetazolamide + VPA; OXC + VPA + VGB in
sospensione. La terapia in corso consisteva di VPA, LEV e TPM. Tra gli effetti collaterali
imputabili alla terapia antiepilettica venivano segnalati: peggioramento dell’ipotonia e
comparsa di atassia della marcia con l’uso del Cb, ipersonnolenza, salivazione e disturbo
intestinale in concomitanza all’inserimento di TPM senza però necessitare la sospensione
della terapia. Agli ultimi controlli ematochimici venivano riscontrati rialzo di colesterolo,
LDL, transaminasi e glicemia.
L’EEG intercritico dell’ esordio mostrava la presenza di onde lente anteriori frontotemporali destre e anomalie irritative temporo-occipitali destre.
Un EEG intercritico, registrato all’età di 10 anni, evidenziava la presenza di “tracciato lento
con raro alfa con anomalie a tipo di punta-onda frontali sinistre. In sonno bouffeès protratte di
punte-onda bifrontali e diffuse più ampie a sinistra (talora precedute da ritmo rapido frontotemporale di sinistra) (fig.14).
La RM cerebrale risultava nella norma ad eccezione di una “modesta ipoplasia del verme
inferiore”.
Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di due linee cellulari: 46, XY, ring
(14)(80%)/45, XY, -14(20%). Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del
ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stimata inferiore a 0,5
Mb).
31
Figura 14. EEG intercritico, all’età di 10 anni. In veglia si apprezzano sequenze di attività theta-delta bifrontali, alternate a
rare punte lente in sede fronto-temporale sinistra. Le anomalie si accentuano nell’addormentamento a predominanza frontotemporale sinistra e generalizzano durante il sonno, divenendo molto frequenti.
Caso IX. 12 anni 11 mesi. Primogenita, nata alla 39° settimana di gestazione al termine di
una gravidanza decorsa con piccole perdite ematiche alla fine del I° trimestre, da parto indotto
con ossitocina. Il peso neonatale era 2490 gr (3° centile) e la lunghezza 45,5 cm (3° centile).
Non riferiti problemi nella perinatalità. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato dalla
presenza di lieve ritardo nell’acquisizione delle tappe motorie (deambulazione autonoma a 18
mesi) e del linguaggio (ha pronunciato le prime parole a 2 anni e ½ e ha strutturato le prime
frasi a partite dai 3 anni e mezzo). All’ultimo controllo, all’età di 12 anni, il linguaggio era
fluido dal punto di vista lessicale e morfo-sintattico. Aveva appreso la letto-scrittura e
frequentava la II° media con sostegno con maggiori difficoltà soprattutto nell’ambito delle
abilità logico-matematiche. I genitori riferivano difficoltà nell’apprendimento di concetti o
situazioni astratte, privilegiando l’esperienza diretta o basata su stimoli visivi. Presentava
discrete autonomie ed era ben inserita nei gruppi di pari. Una valutazione neuro-psicologica
mediante scala WISC-R ha permesso di definire una disabilità cognitiva di lieve entità.
32
La visita genetica, eseguita all’età di 9 anni, ha rilevato: peso di 25 Kg (25° centile), l’altezza
di 122 cm (10° centile) e circonferenza cranica di 47,4 (<2° centile); volto allungato con
guance paffute, padiglioni auricolari normoconformati, dorso nasale prominente e bocca
carnosa, ipertricosi; mani regolari con clinodattilia al V° dito della mano destra, chiazza caffè
latte sulla coscia destra.
L’esame del fundus oculi ha rilevato una disorganizzazione pigmentaria della retina con zone
di accumulo pigmentario di forma rotondeggiante.
Anamnesi epilettologica. L’epilessia è esordita all’età di
9 mesi con crisi parziali
complesse a verosimile partenza frontale e rapida generalizzazione secondaria, favorite dal
sonno e/o addormentamento, raccolte in grappoli di episodi subentranti. La semiologia era
caratterizzata da arresto del contatto, cianosi periorale, movimenti di suzione-masticazione,
irrigidimento del soma, deviazione del capo e degli occhi a destra, elevazione tonica dell’arto
superiore sinistro, scosse cloniche dei 4 arti ma più evidenti a sinistra. L’EEG all’esordio,
registrato al termine di una crisi mostrava attività lenta diffusa e, nel sonno, attività
poliritmica interrotta da ampie bouffèes generalizzate di onde lente ad andamento quasi
periodico. Durante il ricovero tra gli esami risultati nella norma venivano segnalati:
rachicentesi, dosaggio aminoacidi plasmatici ed urinari, acidi organici urinari, ricerca di
agenti infettivi (complesso TORCH). La TC encefalo documentava una modesta dilatazione
della scissura di Silvio a destra. La RM encefalo evidenziava “ampi spazi periencefalici in
sede fronto-temporale bilateralmente e dilatazione dei corni occipitali dei ventricoli laterali
bilateralmente con grado di mielinizzazione adeguato all’età”.
La terapia all’esordio è stata: PB associato a VGB e successivamente a CNP.
Per il persistere di crisi frequenti diurne e notturne la bambina è stata sottosposta a ciclo di
ACTH a basse dosi con effetto sulla frequenza delle crisi sino alla loro scomparsa per circa 8
mesi. Gli EEG intercritici mostravano anomalie lente diffuse o bifrontali; quelli critici erano
prevalenti generalizzati a possibile partenza da destra.
A 18 mesi ricomparivano clusters di crisi all’ addormentamento e al risveglio di tipo parziale
secondariamente generalizzato caratterizzate da
irrigidimento tonico dei quattro arti,
alterazioni del respiro e apertura degli occhi di durata inferiore a 1 minuto ma ripetute nella
notte. Talora la frequenza degli episodi notturni richiedeva intervento con DPA e.r. La
frequenza dei clusters era plurimensile (ogni 7-10 giorni). L’epilessia nei primi anni di vita si
è dimostrata resistente a diverse combinazioni dei seguenti farmaci : primidone, VPA, CBZ,
ACTH, etosuccimide (ETS), PB, LMT, gabapentin, OXC. Tra i farmaci si sono dimostrati
efficaci, anche se solo transitoriamente, ACTH e l’associazione ETS con LTG.
33
Un EEG intercritico, all’età di 4 anni, mostrava scariche frequenti di anomalie generalizzate
a tipo di punta, polipunta seguita da onde lente di aspetto degradato a predominanza frontale
(fig. 15).
Dai 6 anni progressiva scomparsa delle crisi notturne e comparsa di crisi diurne a tipo di
assenza atipica con arresto del contatto, talora associato a mioclonie palpebrali. La
registrazione elettroencefalografia documentava la presenza di anomalie focali fronto-centrotemporali bilaterali alternate a scariche generalizzate di PO a 2,5-3 cicli/sec con correlato
clinico di breve alterazione del contatto (fig. 15). In occasione delle scariche prolungate, si
associavano mioclonie palpebrali. Dall’età di 10 anni, non erano più visibili le crisi di assenza
atipica ma la prova dell’iperpnea, eseguita in corso di registrazione EEG, favoriva la
comparsa di scariche generalizzate senza apparente correlato clinico. La bambina assumeva
monoterapia con etosuccimide.
L’EEG, all’età di 12 anni, rivelava la presenza di attività theta di aspetto angolare frammisto
a sequenze di sharp-waves sulle regioni centro-temporali sinistre più evidenti alla prova
dell’iperventilazione (fig. 15).
La RM cerebrale, da noi rivalutata, mostrava “verticalizzazione dell’ippocampo di sinistra,
dilatazione dei corni temporali bilateralmente, corni frontali lievemente dilatati così come i
settori posteriori dei ventricoli laterali, corpo calloso assotigliato, opercolo aperto, ipoplasia
della bianca e tronco encefalico di ridotte dimensioni”.
Anche in questa paziente è stata riscontrata la presenza di due linee cellulari: 46, XX,
ring (14) (82%)/45, XX, -14 (18%). Non è stata evidenziata alcuna delezioni nel contesto
del ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stata stimata
inferiore a 0,5 Mb).
34
Figura 14. All’età di 4 anni, sull’EEG intercritico sono presenti scariche generalizzate di P-PPO di aspetto degradato a
predominanza frontale. All’età di 6 anni comparsa di assenze atipiche con correlato EEG delle PO a 2,5- 3 cicli/sec. L’EEG
all’età di 12 anni mostra la presenza di attività theta di aspetto angolare sulle derivazioni temporali dell’emisfero sinistro,
favorite dall’iperpnea.
Caso X. 20 anni. Nata alla 42° settimana di gestazione, da parto eutocico, dopo gravidanza
decorsa regolarmente. Il peso alla nascita era di 2780 gr (3° centile), la lunghezza 48 cm (< 3°
centile) e la CC 33 cm (5°-10° centile). Alla nascita il pianto era flebile ed era presente una
cute lievemente edematosa con piodermite diffusa. La bambina veniva ricoverata in patologia
neonatale dove veniva alimentata correttamente al seno con suzione valida e persistenza di
eritema al tronco. Contraeva inoltre candidosi orale. Alla radiografia scheletro erano presenti
aspetti osteo-displasici di modesta entità a livello del cranio, della colonna vertebrale con
presenza di vertebre ovoidali di così detto tipo “immaturo”.
Anamnesi epilettologica. All’età di 6 mesi e mezzo esordivano le prime crisi convulsive
caratterizzate da clonie al volto e agli arti superiori, perdita di coscienza, ipotonia diffusa e
revulsione globi oculari (crisi parziali complesse). Veniva intrapresa terapia con PB,
successivamente associato a VPA per la persistenza degli eventi critici. Una TAC cranio
prima e dopo somministrazione del mdc non evidenziava significative alterazioni della densità
né in fossa cranica posteriore, né in sede sopratentoriale; il complesso ventricolare appariva in
asse. L’EEG intercritico evidenziava
sofferenza cerebrale diffusa più evidente in sede
35
occipito-temporale destra, ed una attività theta-delta sull’emisfero di sinistra sul quale si
evidenziavano fusi del sonno ed attività beta.
L’ EEG critico era caratterizzato da attività subdelta sulle regioni frontali bilateralmente,
attività delta a carico delle zone temporali di dx e fasi costituite da scariche generalizzate di
OL di ampio voltaggio (talora con grafoelementi puntuti frammisti) cui seguiva una fase
depressiva dell’attività bioelettrica, della durata di 4”-6”, a cui corrispondeva breve
irrigidimento generalizzato.
Le crisi sono poi persistite di tipo parziale complesso favorite dagli stati febbrili/infettivi
(deviazione oculare a destra o sinistra raccolte in clusters) con alcuni stati di male nel corso
dell’evoluzione. Gli eventi tendevano a presentarsi in sonno ma, erano presenti inoltre eventi
critici in veglia con frequenza variabile da pluriquotidiani a plurisettimanali. I farmaci tentati
non hanno permesso il controllo delle crisi: PB, VPA, TPM, primidone. Il topiramato
sembrava avere avuto un effetto peggiorativo sulla frequenza delle crisi. I dati sulle crisi ed
EEG risultavano incompleti ma la paziente presentava, all’ultimo controllo, numerose crisi
toniche notturne, resistenti alle terapie famracologiche.
Una video EEG poligrafica, critica ed intercritica, eseguita all’età di 19 anni, evidenziava in
veglia ritmo di base a circa 7 Hz di medio voltaggio, meglio evidente a destra. Occasionali
brevi scariche di onde lente centrali. Si registravano alcune brevi crisi, in veglia e sonno,
caratterizzate da improvvisa sospensione dell'attività di fondo. Durante il sonno attività theta
diffusa su tutte le derivazioni a circa 6 hz di medio voltaggio, fusi e complessi K atipici. La
S.L.I. non modificava sostanzialmente tale quadro (fig.16).
L’esame genetico ha mostrato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX,
ring (14) (95%)/435, XX, -14 (5%). L’estensione delle delezione è stata stimata pari a 2,
3 Mb. Il dato è stato confermato mediante array-CGH.
36
Figura 16. Durante la registrazione poligrafica i veglia e sonno comparsa di desincronizzazioni con appiattimento del
tracciato, a cui corrispondono clinicamente, crisi tonica e deviazione oculare a destra senza irrigidimento generalizzato.
Caso XI. 17 anni. Nata da genitori consanguinei (cugini di primo grado) ed in buona salute.
Anamnesi familiare negativa per ritardo mentale, anomalie cromosomiche o epilessia. Un
fratello ed una sorella di 27 e 18 anni rispettivamente affetti da strabismo. Durante la
gestazione osservato ritardo di accrescimento intrauterino. Nata alla 40° settimana di
gestazione da parto eutocico. Peso alla nascita kg 2.8 (3° centile), lunghezza cm 44 (< 3°
centile), CC cm 30 (<< 2DS). Apgar 8 e 9 al 1° ed al 5° min.
Sviluppo neuromotorio riferito come ritardato sin dai primi mesi di vita con controllo della
testa a 5 mesi, acquisizione della stazione seduta a 11 mesi e deambulazione a 2 anni.
Pressoché assente lo sviluppo del linguaggio fino ai 5 anni di vita quando ha cominciato a
pronunciare le prime parole.
Anamnesi epilettologica. Ad un mese di vita riferita convulsione tonico-clonica
generalizzata della durata di alcuni minuti in corso di febbre. All’arrivo in ospedale è stato
anche evidenziato uno scarso accrescimento. Eseguiti TAC cranio (“conforme all’età”); EEG
del quale non disponiamo il referto, ed altre indagini ematochimiche riportate come normali.
37
Intrapresa terapia con PB. Nei mesi successivi la paziente avrebbe presentato altri episodi
febbrili ed afebbrili con durata e frequenza imprecisata ma con semiologia rappresentata da:
respirazione rumorosa, cianosi perilabiale, iperestensione dei quattro arti e revulsione dei
globi oculari. Gli episodi sono occorsi principalmente nel sonno. Ricoverata all’età di 4 mesi
in altra sede, eseguito EEG che ha dimostrato la presenza di anomalie irritative prevalenti
sulle regioni posteriori di sinistra con tendenza alla diffusione, su di una attività elettrica
cerebrale da sonno mal modulata e rallentata prevalentemente sulle regioni posteriori di
destra. La bambina ha continuato ad assumere PB.
A partire dall’età di 7 mesi la paziente ha cominciato a presentare crisi emicloniche (destre) di
lunga durata (anche 30’) in apiressia. Gli EEG hanno evidenziato anomalie epilettiformi sulle
regioni temporo-centrali di sinistra tendenti alla diffusione interemisferica in un tracciato
modicamente mal modulato. In questo periodo ha nuovamente eseguito una TAC cranio ed
una RM encefalo risultate normali. In terapia si passa pertanto all’associazione PB / VPA.
Veniva segnalato un parziale benessere (in realtà le notizie sono frammentarie) fino all’età di
circa 3 anni e ½ quando la bambina viene nuovamente ricoverata per la presenza di numerose
crisi a “cluster” del tipo apparentemente generalizzato con tracciati EEG dimostranti
“anomalie irritative plurifocali in un tracciato non ben strutturato”.
Le crisi sono persistite negli anni successivi con brevi periodi di relativo benessere. I farmaci
utilizzati in questa fase sono stati altre al PB ed al VPA anche la CBZ e LMT.
All’età di 8 anni il peso, altezza e CC erano inferiori al 3° percentile. Presenza di dismorfismi
facciali con fronte alta, diametro bitemporale stretto, epicanto, rima palpebrali all’esterno e
verso il basso, ponte nasale depresso ed orecchie grandi. All’esame neurologico: nervi cranici
esplorabili indenni, ROT simmetrici normoevocabili, modesta ipotonia muscolare diffusa.
Presenza di automatismi gestuali del tipo hand-washing e hand-mouthing. Non eseguibili le
prove cerebellari per scarsa collaborazione. Deficit cognitivo di grado grave, ritardo del
linguaggio (pronuncia solo pochissime parole). Non capace di eseguire comandi semplici ma
buona disposizione verso gli astanti e l’esaminatore. Non raggiunto il controllo sfinterico.
Le crisi della paziente erano caratterizzate da respirazione rumorosa, deviazione dei globi
oculari e/o della testa a destra o a sinistra con successiva manifestazione di tipo tonica ai 4
arti. Le crisi, ipniche e da sveglia, avevano una durata variabile da 1 a 5-10 minuti. Nel corso
dei successivi due anni, gli EEG hanno evidenziato presenza di (I) “attività parossistica
multifocale prominente in regione bi-occipitale. Rallentamento del ritmo di base.”, (II)
“attività parossistica in regione occipito-centrale destra”.
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Una seconda RM encefalo ha evidenziato una “modesta dilatazione dei ventricoli laterali
(sinistro>destro) e modesto assottigliamento del corpo calloso”. L’esame del cariotipo (di
routine) ha mostrato la presenza di cromosoma 14 ad anello. Normale quello della madre; non
disponibile quello paterno.
All’età di 12 anni la consulenza psicologica ha chiarito che non era possibile somministrare
test strutturati, dato le gravi difficoltà della bambina. La bambina non è capace di
scarabocchiare e non gioca. Ascolta volentieri la musica.
La semiologia critica è rimasta, nel corso degli anni, sostanzialmente identica trattandosi di
crisi parziali (relate alla regione temporo-occipitale?) con successiva generalizzazione. La
bambina presentava inoltre episodi ipnici con brusco risveglio, urlo, revulsione dei globi
oculari e mioclonie palpebrali con o senza estensione lenta degli arti superiori e, a volte, di
quelli inferiori, di breve durata.
Numerose sono stati i tentativi terapeutici con varie combinazioni ed alterni successi: VPA,
PB, CBZ, LMT, TPM, LEV, BDZ, PHT.
A partire dall’età di 10 anni, con la combinazione VPA, LMT ed EN, la frequenza e la gravità
delle crisi si sono entrambe ridotte fino a 1-2 crisi al mese. Dopo la sostituzione di EN con
CNP la bambina è stata relativamente bene con persistenza di sporadici episodi critici ipnici
(risveglio improvviso, urlo).
Caso XII°. 3 anni. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto eutocico. Il
peso alla nascita era 3650 gr (50°-75° centile), la lunghezza 51 cm (50° centile), la
circonferenza cranica 33 cm (25° centile). Non ha pianto subito ma non venivano riferiti
problemi nella perinatalità. I genitori descrivevano, nei primi mesi di vita, un bambino poco
reattivo ma con un buon contatto con l’ambiente circostante.
In concomitanza all’esordio delle crisi epilettiche si evidenziava rallentamento dello sviluppo
psicomotorio. Ad una nostra prima valutazione, all’età di 13 mesi, il bambino presentava uno
strabismo oculare destro (a cui si associava astigmatismo ed ipermetropia). Presentava
ipersensibiltà ai rumori con accenno al sursaut; esplorava l’ambiente circostante e ricercava
gli oggetti perduti. Dal punto di vista motorio, stava seduto da solo, si prendeva i piedi e si
sorreggeva con le mani sollevandosi in posizione eretta. Il linguaggio era ancora a livello di
lallazione. Non venivano riferiti problemi di sonno e veniva riportata all’osservazione una
ridotta sensibilità dolorifica soggettiva.
39
Ad una successiva valutazione, all’età di 3 anni il bambino camminava con agilità,
pronunciava 2-3 parole, comprendeva e si mostrava curioso.
Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche sono esordite all’età di 6 mesi caratterizzate, in
sonno, da apertura degli occhi, fissità dello sguardo e ipotonia di durata tale da configurare
uno stato epilettico. Terapia intrapresa all’esordio: fenobarbitale.
Le crisi nell’evoluzione venivano descritte sia in veglia che in sonno di tre tipi: 1) nel sonno, a
semiologia tonica, con apertura degli occhi e pochi secondi di durata 2) toniche in clusters di
crisi ravvicinate fino ai 20 minuti di durata 3) sospette assenze.
Le crisi non risutavano responsive a diverse combinazioni di farmaci: VPA, PB, TPM, LEV
anche se la frequenza da plurimensile attualmente, all’età di 3 anni è di circa 1 grappolo di
crisi ogni 2 mesi.
L’EEG intercritico mostrava tracciato con attività theta posteriore, simmetrica e reagente.
Abbondanza di onde lente di frequenza delta anteriori, bilateralmente, che si accentuano nel
sonno.
Una video EEG critica, all’età di 2 anni, evidenziava dal punto di vista elettrico una
“alternanza di appiattimenti dell’attività elettrica e bouffèes di onde lente o punte-onda lente
generalizzate a possibile partenza fronto-temporale sinistra”. Dal punto di vista clinico il
bambino presentava fissità dello sguardo, pugni serrati, rigidità diffusa su cui si inscrivevano
movimenti di tipo vibratorio. La durata dell’evento registrato è stato di circa 30 minuti
(fig.17) .
Le analisi genetiche hanno rilevato la presenza di due linee celulari: 46, XY, ring
(14)(79%)/45, XY, -14(21%). Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del
ring (in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stata stimata inferiore
a 0,5 Mb). L’assenza di delezione criptica è stata confermata mediante array-CGH.
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Figura 17. EEG critico, all’età di 2 anni. Appiattimento diffuso dell’attività elettrica, seguito da scariche di onde lente diffuse
frammiste a punte a predominanza fronto-temporale, a verosimile partenza focale FT sinistra e rapidamente generalizzata.
Caso XIII°. Deceduto all’età di 4 anni 10 mesi. Nato da parto indotto alla 38° settimana per
riscontro di oligoidramnios e ritardo di crescita intrauterina. Il peso neonatale era di 2550 gr
(3°-10° centile), la lunghezza cm 49 (25° centile), la circonferenza cranica 32 cm (10°
centile). Indici di Apgar: 5 e 10 al 1’ e 5’ minuto, rispettivamente. Il bambino è stato
ricoverato all’età di 1 mese e 1/2 per pielonefrite. All’ecografia renale emergeva un possibile
reflusso vescico-ureterale sinistro.
Dalla nascita si sono evidenziati un severo reflusso gastro-esofageo, difficoltà di
alimentazione, ipotonia con rallentamento dello sviluppo staturo-ponderale per cui, a partire
dai 7 mesi, è stato alimentato con sondino naso-gastrico e successivamente con diete
semicremose per problemi di deglutizione. Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato
ritardo nel controllo posturale e nel raggiungimento della posizione eretta (deambulazione con
sostegno all’età di 2 anni e ½) e prevalente della sfera del linguaggio (non pronunciava alcuna
parola). Praticava FKT regolarmente e faceva uso di un sistema di comunicazione alternativa
facilitata mediante il quale era in grado di esprimere i propri bisogni.
41
Alla visita genetica, eseguita all’età di 4 anni e 5 mesi il peso era 11 kg (<<3° centile), l’
altezza 95 cm (<3° centile), la circonferenza cranica 45,5 cm (<<3° centile). Notate inoltre:
sinofris, epicanto marcato ed ipotonia, palato ogivale ed ipoplasia dello smalto dentario.
Anamnesi epilettologica. All’età di 18 mesi esordivano le prime crisi convulsive, favorite
dall’addormentamento o nel sonno, caratterizzate da grappoli di episodi tonici di durata talora
superiore ai 45 minuti (stato epilettico convulsivo). Seguivano lunghi stati postcritici di
alterazione della vigilanza e marcata iporeattività. La presenza di grappoli successivamente
anche diurni, di lunga durata, necessitava l’intervento con DPA e.r. All’esordio veniva
inserita terapia con VPA, poi associato a CNP per persistenza di eventi critici frequenti ad
effetto solo parziale e transitorio. Per la persistenza di crisi toniche in sonno caratterizzate da
ipertono estensorio, revulsione oculare, mani ad artiglio e postura distonica degli arti inferiori
(crisi a partenza frontale?) sono state attuate variazioni farmacologiche non ben specificate
con alterna efficacia. A partire dall’età di 4 anni, alle crisi toniche in sonno o in fase di
addormentamento che si riducevano per frequenza (da cluster plurisettimanali a mensili), si
associavano episodi diurni di arresto psicomotorio con automatismi orali (assenze atipiche). Il
bambino è deceduto all’età di 4 anni e 10 mesi.
L’esame genetico ha rivelato la presenza di due linee cellulari: 46, XY, ring (14) (81%)/
45, XY, -14(19%). L’estensione della delezione, nel contesto del ring, è stata stimata di
circa 3,4 Mb. In questo caso l’analisi mediante array-CGH ha meglio definito la
delezione (3.2 Mb) e ha rilevato, la presenza, nel contesto del ring di una
microduplicazione pari a 2.5 Mb.
Caso XIV°. 3 anni 5 mesi. La bambina è nata al termine di una gravidanza normodecorsa, da
parto eutocico. Un esame ecografico a 20 settimane di gestazione riscontrava un possibile
ritardo di crescita intrauterina. Alla nascita era piccola per l’età gestazionale, il peso era di
2600 gr (3° centile), l’indice di Apgar 6 e 6 ad 1 e 5 minuti, rispettivamente. Sin dalla nascita
si sono resi evidenti difficoltà di alimentazione/suzione, ritardo di crescita ed ipotonia
muscolare generalizzata. Sviluppo psicomotorio: controllo del capo a 9 mesi, gattonamento a
20 mesi. Era presente iperlassità ligamentosa. In occasione della visita genetica, all’età di 18
mesi, la bambina si mostrava attenta e curiosa, non era in grado di gattonare ma manteneva
correttamente la posizione seduta. L’uso delle mani era funzionale con buona ricerca e
afferramento di oggetti posti nelle vicinanze. Era presente il sorriso sociale e la motricità
oculare era buona su largo raggio con buona interazione di sguardo con l’esaminatore. Ad un
controllo successivo, all’età di 3 anni e 5 mesi, la bambina non camminava; era però in grado
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di raggiungere e mantenere la posizione eretta con sostegno. Pronunciava 2 parole e usava
all’incirca 20 segni simbolici.
Dal punto di vista fisico si rilevava: altezza 72 cm (<3° centile), peso 8,6 Kg (3° centile),
circonferenza cranica 42,5 cm (< 3° centile), capo dolicoefalico, fronte
prominente
soprattutto a livello delle arcate sovraorbitarie, apparente telecanto, ponte nasale piatto, bocca
piccola con denti piccoli, lieve micrognazia, cubitus valgus, ipotonia muscolare, mani piccole
con piccole falangi terminali, genua valga, piedi piccoli normoconformati. I ROT erano nella
norma. Reticolo venoso prominente sulla cute del tronco.
La RM cerebrale viene riportata come normale.
Anamnesi epilettologica. L’epilessia è esordita all’età di 3 mesi con clusters ravvicinati di
crisi di tre diversi tipi 1) miocloniche; 2) parziali complesse; 3) tonico-cloniche
generalizzate. Al follow-up neurologico, le crisi apparivano prevalentemente di tipo parziale
complesso, raccolte in clusters ravvicinati, caratterizzate da deviazione oculare, subcianosi
periorale, seguite da ipotonia generalizzata ed automatismi oro-buccali. All’ultima
osservazione, all’età di 3 anni, gli eventi critici all’interno dei cluster mensili, apparivano di
maggiore durata. Assenza di responsività alle seguenti combinazioni terapeutiche: PB + TPM;
TPM + LMT; TPM + LMT + CNP: CNP+ LMT (con questa combinazione è stata 3 mesi
seizure-free) ; in programma introduzione di LEV.
L’EEG intercritico mostrava un rallentamento dell’attività di fondo con anomalie frontocentrali.
Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari:
46, XX, ring (14)(79%)/45, XX, -14 (21%). L’ampiezza della delezione nel contesto del
ring è stata stimata pari a 4,3 Mb ed è stata confermata di 4 Mb dall’analisi array-CGH.
Caso XV°.
2 anni 1 mese. Nata alla 39° settimana al termine di una gravidanza
normodecorsa, da parto vaginale con uso di ventosa. Il peso neonatale era di 3, 5 Kg (50°
centile), la lunghezza 50 cm (25°-50° centile). La CC veniva riferita ai limiti della norma.
L’allattamento è stato materno per circa 8 mesi, con integrazioni con latte artificiale a partire
dal 4° mese senza problemi di alimentazione/suzione. Lo sviluppo psicomotorio è stato
caratterizzato da un adeguato raggiungimento delle tappe motorie: controllo del tronco a 6
mesi, dai 9 mesi assumeva posizione eretta con sostegno; all’età di 13 mesi non deambulava
autonomamente ma muoveva qualche passo con l’aiuto dell’adulto, mostrava interesse per i
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giochi, appariva curiosa, esplorava l’ambiente e la socializzazione viene riferita abbastanza
adeguata. L’EON era negativo ad eccezione di un modesto ipotono assiale.
Anamnesi epilettologica. All’età di 3 mesi, la bambina veniva ricoverata in ospedale per la
comparsa, durante uno stato flogistico, di un grappolo di tre crisi parziali complesse
caratterizzati da revulsione poi lenta deviazione oculare a destra, sollevamento ed abduzione
degli arti superiori, iperestensione generalizzata seguita da movimenti ritmici di durata di
circa 1,5-2 minuti. Veniva intrapresa terapia con PB e Cb. Recidive di crisi nelle prime tre
settimane seguite da 4 mesi di benessere.
Le crisi si sono poi ripetute all’età di 9 mesi di e 1 anno, di analoga semiologia ma maggiore
durata, con conseguente ricovero ospedaliero e messa a punto della terapia farmacologica. Per
le crisi più prolungate veniva utilizzato midazolam per bocca per inefficacia del DPA e.r.
L’esame del fundus oculi metteva in luce la presenza di accumulo pigmentario in periferia
retinica senza rappresentare una retinopatia pigmentaria vera e propria.
La RM encefalo, eseguita in sedazione, poneva il sospetto di una “anomalia ipofisaria di
possibile natura cistica (cisti di Rathke?)”.
L’esame genetico ha rivelato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46, XX,
ring (14) (90%)/45, XY, -14 (10%). L’estensione della delezione nel contesto del ring è
stata stimata pari a 0.65 Mb.
Caso XVI. 12 anni. Nato a termine, dopo gravidanza decorsa regolarmente. Il peso neonatale
era 3300 gr (25°-50° centile), la CC era riferita ai limiti inferiori della norma. Lo sviluppo
psicomotorio è stato caratterizzato da un grave ritardo trasversale a tutte le acquisizioni: la
deambulazione autonoma è stata raggiunta all’età di 3 anni e si caratterizzava per instabilità
nella marcia con tendenza alla flessione del ginocchio e passi brevi. Lo sviluppo del
linguaggio era gravemente deficitario: pronunciava poche singole parole e veniva riferito un
arresto con regressione all’utilizzo di soli vocalizzi, in seguito a recrudescenza di eventi critici
maggiori. Il comportamento era mite con tendenza all’isolamento e compromissione della
sfera della socializzazione (tratti autistici). Venivano segnalati importanti disturbi di sonno, in
parte riferibili alla comparsa di numerose crisi notturne.
Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche esordivano all’età di 3 mesi, di tipo tonicoclonico, apparentemente generalizzate. Non nota la terapia all’esordio. Le crisi, inizialmente
ipniche, dai 5 anni comparivano durante la veglia, di tipo tonico con conseguente caduta a
terra (drop-attacks). La frequenza era plurimensile, con crisi ravvicinate ma non subentranti
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raccolte in grappoli di
lunga durata seguite da sonnolenza postcritica. All’ultima
osservazione, all’età di 12 anni, erano presenti crisi cloniche notturne quotidiane e assenze
atipiche giornaliere caratterizzate da arresto del contatto di breve durata e automatismi orobuccali. Le crisi non rispondevano alla triterapia con: LTG + TPM + VPA.
In questo paziente è stata riscontrata la presenza di due linee cellulari: 46, XY, ring (14)
(83%)/45, XY, -14 (17%). Non è stata evidenziata alcuna delezione nel contesto del ring
(in base alla conservazione della regione subtelomerica essa è stata stimata inferiore a
0,5 Mb).
Caso XVII. 6 anni 10 mesi. Secondogenito, nato al termine di una gravidanza normodecorsa,
da parto eutocico. Il peso neonatale era 3,320 kg (10° centile) e la lunghezza 50 cm (50°
centile). Indice di Apgar 9 e 10 (1’ e 5’). Età materna alla gravidanza 32 anni, paterna 38
anni.
L’alimentazione è stata inizialmente regolare con buon accrescimento staturo-ponderale sino
ai 3 mesi, quando si rendeva evidente scarso accrescimento staturo-ponderale. Lo sviluppo
psicomotorio appariva globalmente ritardato; ha raggiunto la deambulazione autonoma a 26
mesi con tendenza alla marcia sulle punte, mentre il linguaggio, mai correttamente sviluppato,
appariva povero sul versante espressivo mentre migliore su quello della comprensione di frasi
e ordini semplici. Non raggiunto il controllo degli sfinteri. Sul piano relazionale il
comportamento si caratterizzava per l’attenzione verso l’oggetto e l’adulto che gli stava
vicino ma con frequenti scoppi d’ira e tendenza all’aggressività soprattutto eterodiretta.
Frequentava tutti i giorni una scuola speciale. Nei periodi in cui le crisi epilettiche erano più
frequenti veniva segnalata una regressione del comportamento e delle acquisizioni raggiunte.
In occasione della prima visita, all’età di quasi 5 anni, veniva notato quanto segue: altezza
110 cm (50° centile), peso 18.4 Kg (50° centile), circonferenza cranica 47 cm (<2° centile),
capelli secchi e duri, ipertricosi lungo la schiena e le basette, occipite piatto, prominenza delle
bozze frontali, rientramento della regione sovraorbitaria, occhi infossati, apparente
ipertelorismo (distanza intercantale interna 3cm, 8 ½ cm quella esterna), ipoplasia della sella
nasale, regione orale normale, palato ogivale, orecchie normoconformate un po’ scostate dal
capo, padiglioni auricolari lievemente ampi (circa 6 cm a destra e a sinistra), ipotonia
generalizzata, scapole alate, atteggiamento del tronco in flessione anteriore, torace carenato,
prominenza del reticolo venoso sottocutaneo, palato ogivale, auscultazione cardiaca nella
norma, accentuazione della normale lordosi lombare, valgismo delle ginocchia e dei gomiti,
linee pamari normali, segno di Dubois e clinodattilia bilateralmente, estremità brevi delle dita
45
delle mani, piedi piatti, clinodattilia del IV° dito bilateralmente, abbondanza di peluria sulle
ginocchia. I riflessi osteo-tendinei rotulei ed achillei apparivano vivaci (sin>dx) pur in
assenza di clono e il bambino tendeva a camminare sulle punte dei piedi (a sinistra più che a
destra).
Anamnesi epilettologica. All’età di 3 mesi risaliva l’esordio delle crisi epilettiche,
inizialmente caratterizzate da irrigidimento tonico generalizzato, seguito da automatismi orobuccali, in sonno, a frequenza variabile da plurimensili a quotidiane. Le crisi sono persistite
negli anni, a semiologia immodificata e frequenza elevata. All’ultimo controllo, all’età di 7
anni, persistevano eventi critici caratterizzati da flessione tonica degli arti superiori davanti al
viso, estensione di quelli inferiori seguite da brevi scosse cloniche ed emissione di urlo. Non
recedevano con l’uso di DPA rettale e la durata era variabile sino a 30-40 minuti (talora
configurando stati di male convulsivi). Si raggruppavano in clusters (crisi subentranti) con
intervalli variabili di un cluster ogni 1-2 settimane. L’EON era nella norma. I tentativi
terapeutici senza effetto sono stati: CBZ, VGB, Cb e LEV.
La RM encefalo eseguita all’età di 5 anni, e da noi rivalutata, metteva in luce quanto segue:
“mega cisterna magna con verme lievemente ipoplasico, clivus verticalizzato, IV° ventricolo
lievemente dilatato”.
Le analisi genetiche hanno evidenziato la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari:
46, XY, ring (14)(81%)/45, XY, -14 (19%). L’estensione della delezione, nel contesto del
ring, è stata stimata pari a 2, 5 Mb e confermata mediante array-CGH.
Caso VXIII. 2 anni 10 mesi. Nata al termine di una gravidanza decorsa con riscontro
ecografico di dolicocefalia al 5° mese (un controllo ecografico successivo a 7 mesi era poi
risultato nella norma), da parto eutocico. Il peso neonatale era 3100 gr (25°), la lunghezza 47
cm (< 3° centile) e la circonferenza cranica 33 cm (2%-50%).
In occasione della visita, all’età di 11 mesi, veniva notato quanto segue: altezza 72 cm (25°
centile), Peso 9 kg (50° centile), circonferenza cranica 41 cm (< 2° centile); capo
brachicefalico con modesta plagiocefalia posteriore sinistra, prominenza delle bozze frontali,
impianto dei capelli irregolare, ipoplasia della sella nasale, pliche epicantiche, fosse orbitarie
infossate (distanza intercantale interna 2.6 cm ed esterna 7.5 cm), naso, bocca, mento piccoli
(ipoplasia della regione centrale facciale) collo apparentemente corto, facies rotonda,
padiglioni auricolari normoconformati con elice un po’ ispessito; mani piccole con falangi
terminali piccole e ridondanza di cute al dorso; piedi normoconformati con 2° dito un po’ più
46
corto del normale. Ipotonia generalizzata. L’ascultazione cardiaca era nella norma.
L’ispezione della cute rilevava 2 angiomi piani a sinistra in sede tibiale e una macchia caffè
latte sulla radice della coscia a destra. I riflessi rotulei ed achillei erano normoevocabili. La
bambina si ammalava di frequenti infezioni delle vie aeree superiori e da qualche mese
presentava attacchi d’asma. Si alimentava regolarmente e aveva imparato ad utilizzare il
cucchiaio. Stava seduta autonomamente, da prona liberava gli arti superiori, sollevava il capo
e le spalle. Non segni di coinvolgimento delle vie lunghe; nervi cranici indenni; non difetti
cerebellari evidenti. All’ultimo follow-up neurologico, all’età di 2 anni e 10 mesi, camminava
dall’età di 26 mesi, era socievole, giocava e si interessava ad oggetti e persone. EON: normale
ad eccezione del riscontro di modesta ipotonia.
Anamnesi epilettologica. Le crisi epilettiche esordivano all’età di 3 mesi in occasione della
prima vaccinazione, di tipo parziale complesso, raccolte in clusters di breve durata.
Dall’epoca della prima comparsa, ad eccezione di un breve periodo di benessere successivo
all’inserimento di vitamina B6 e acido folico, le crisi erano persistenti, pluriquodiane e non
responsive alle associazioni degli unici 2 farmaci tentati: VPA, Cb. I grappoli di crisi più
prolungati richiedevano l’intervento con DPA endorettale e midazolam per os. Dall’età di 2
anni, i clusters di crisi tendevano ad occorrere ogni 1-2 mesi.
Una RM cerebrale mostrava “idrocefalia esterna”.
Le analisi genetiche evidenziavano la presenza di mosaicismo tra due linee cellulari: 46,
XX, ring (14)(81%)/ 45, XX, -14 (19%). L’estensione della delezione 14q, nel contesto del
ring, è stata stimata pari a 2,3 Mb.
Caso XIX. 5 anni. Secondogenito di genitori consanguinei (cugini I° grado). Sospetta
epilessia in una cugina paterna. Nato alla 37° settimana, dopo gravidanza decorsa
regolarmente, da parto eutocico. Apgar 10-10 al 1’ e 5’, rispettivamente. Il peso neonatale era
2,960 kg (5° centile), la CC 34 cm (50%). Accrescimento staturo-ponderale riferito nella
norma. Dal punto di vista psicomotorio, il bambino aveva acquisito la posizione seduta
dall’età di 5 mesi ed era in grado di gattonere dai nove mesi. Veniva segnalata malformazione
del rene destro.
All’ultima osservazione neurologica, all’età di 5 anni, veniva rilevata microcefalia, ipotonia
lieve, forza buona su tutto l’ambito e tremori distali a carico degli arti superiori. Il bambino
non era in grado di camminare autonomamente ma poteva mantenere la posizione eretta con
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ampi movimenti oscillatori del tronco e allargamento della base di appoggio. I ROT erano
conservati. I movimenti oculari estrinseci erano possibili in tutte le direzioni pur essendo
presente un alterno strabismo. All’ispezione cutanea si rilevava una macchia caffè-latte in
regione mentoniera sinistra. Non aveva inoltre raggiunto il controllo degli sfinteri e il
comportamento era connotato da condotte di isolamento, con stereotipie consolatorie a tipo di
dondolamento e movimenti ripetuti delle mani a tipo hand-washing. Marcato bruxismo diurno
accentuato nei momenti in cui veniva lasciato solo. L’aggancio di sguardo era saltuario e il
linguaggio era al livello di semplici vocalizzi.
Anamnesi epilettologica: A 3 mesi, in apiressia, nel sonno, il bambino ha presentato 5
eventi critici di tipo tonico-clonico apparentemente generalizzato con cianosi labiale per i
quali veniva praticata terapia con DPA e.r. Nell’ipotesi di una eziologia virale, veniva
intrapreso trattamento con acyclovir. Durante il ricovero ospedaliero, sono state eseguite
numerose indagini diagnostiche risultate nella norma: EEG intercritico, RM encefalo, TC
encefalo, rachicentesi, dosaggio aminoacidi plasmatici e urinari, acidi organici urinari. Come
reperto accessorio alla RM encefalo si segnalava una cisti a livello della grande ala dello
sfenoide destro. Nonostante l’assenza di terapia antiepilettica, seguiva un periodo di benessere
di circa 7 mesi, durante il quale le registrazioni EEG di controllo mostravano “un’attività di
fondo forse un po’ lenta per età con onde delta a 2 Hz di grande ampiezza e a predominanza
bifrontale”.
All’età di 10 mesi ricomparivano, in sonno e apiressia,
le crisi epilettiche in serie
caratterizzate da ipertonia, deviazione del capo verso destra, perdita di coscienza seguite da
ipotonia generalizzata, di durata tale da configurare uno stato di male epilettico convulsivo.
La terapia dello stato di male è stata la seguente: diazepam e.r. e lorazepam e.v senza effetto e
fenobarbital per via intramuscolare che consentiva il controllo degli eventi critici. La terapia
alla dimissione era PB. A causa di uno stato di agitazione e irritabilità marcati, imputati al
farmaco, la terapia veniva modificata a favore dell’acido valproico con un periodo di
benessere transitorio, nonostante la comparsa di episodi ripetuti di vomito, interpretati come
un effetto da sovradosaggio del farmaco (confermato dal dosaggio plasmatici). A 15 mesi
veniva posta diagnosi di “crisi parziali complesse in serie”. Per la persistenza di eventi
critici, raccolti in grappoli di crisi parziali complesse di lunga durata, si associava VGB al
VPA con effetto parziale e infine sostituito da CBZ. Nel corso dell’evoluzione dell’epilessia,
comparivano nuovi stati di male convulsivi talora non responsivi all’utilizzo di
benzodiazepine (clonazepam e.v), con buona risposta al PB intramuscolare. Tra i farmaci
utilizzati ad alterno effetto: Cb, CNP, CBZ, OXC, LMT, PHT, idrocortisone. Per un periodo
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di tre anni, su decisione dei genitori, venivano sospesi i farmaci antiepilettici e si ricorreva
all’utilizzo di farmaci in acuto in occasione dei grappoli di crisi di durata più prolungata.
All’ultima osservazione, all’età di 9 anni, permanevano grappoli di crisi pluriquotidiane (30
episodi/die) a cui seguiva sonnolenza e scarsa responsività postcritica. La terapia al follow-up
era LEV associato a VPA.
Un EEG critico, registrato durante un grappolo di crisi parziali complesse (in apiressia ma
concomitava otite media), mostrava una veglia breve con ritmi di base fisiologici con qualche
punta temporo-occipitale sinistra e qualche PO generalizzata (fig. 18). Documentate la
comparsa di due crisi nel sonno caratterizzate, clinicamente, da ipertonia degli arti superiori
con revulsione oculare e qualche clonia fine. Dal punto di vista elettroencefalografico,
compariva un complesso lento bifasico generalizzato, seguito da ritmi rapidi a 14 Hz a
predominanza sinistra. Seguivano punte-onda ritmiche generalizzate a 6 Hz e poi 2 -3 Hz e
infine comparivano onde lente diffuse con conseguente appiattimento del tracciato (fig. 19).
Ai controlli successivi, il tracciato EEG appariva lento, ampio e di aspetto monomorfo in
veglia con punte intermittenti bifrontali; in sonno comparivano sporadiche punte al vertice ma
non spindles. Sulla base dell’andamento clinico-EEG veniva posta la diagnosi di
encefalopatia epilettica nell’ambito di cromosomopatia.
L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo
costituito dall’ 88% di cellule ring e il 12% con monosomia. Risultava in corso la
definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH.
49
Figura 18. In veglia, attività di fondo discreta, con sporadiche anomalie temporo-occipitali sinistre. Il sonno è ben
organizzato con presenza di spindles bilaterali, sincroni ma persistono onde delta bifrontali.
Figura 19. EEG critico: Comparsa di complesso lento bifasico a predominanza posteriore, seguito da ritmi rapidi a 14 Hz a
predominanza parieto-temporo-occipitale sinistra. Seguono punte-onda ritmiche generalizzate dapprima a 6 Hz, poi a 2 -3 Hz
seguite dalla comparsa di onde lente diffuse e infine appiattimento del tracciato.
50
Caso XX. 9 anni 7 mesi. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto eutocico.
Non disponibili altre notizie sulla perinatalità del paziente.
Lo sviluppo psicomotorio è stato caratterizzato da ritardo globale nell’acquisizione delle tappe
con deambulazione autonoma raggiunta all’età di 4 anni. Era presente marcata ipotonia che
pregiudicava il raggiungimento del controllo del tronco e il mantenimento della postura eretta.
Le difficoltà in ambito motorio sono state inoltre condizionate dalla presenza di un ritardo
cognitivo di entità grave. Il bambino non ha inoltre sviluppato abilità linguistiche adeguate e
comunicava le sue necessità con uso di gesti simbolici. Dall’uso di poche limitate paroline, in
seguito all’esordio dell’epilessia, veniva segnalata regressione del linguaggio all’utilizzo di
soli vocalizzi. Il carattere era socievole, mite con talora comportamenti iterativi tra cui battere
ripetutamente le mani o girare oggetti.
E’ inoltre stata diagnosticata ipoacusia neurosensoriale per cui indossava protesi auricolari. La
presenza di ritardo di crescita postnatale, microcefalia, e dismorfismi facciali orientavano
precocemente per la diagnosi di cromosomopatia, avvenuta nei primi mesi di vita mediante
cariotipo standard. Erano inoltre presenti coloboma dell’occhio destro e ernia inguinale
bilaterale con testicoli ritenuti. Al follow-up neurologico, all’età di 9 anni, il bambino
presentava ROT vivaci, ipotonia e lieve incoordinazione.
Anamnesi epilettologica. Storia patologica remota positiva per unica convulsione febbrile
all’età di 2 anni. Le crisi, diversamente dagli altri bambini esordivano all’età di 4 anni, nel
sonno, apparentemente di tipo tonico-clonico generalizzate, della durata di circa 3 minuti e
seguite da prolungata sonnolenza postcritica. L’EEG e la RM cerebrale, eseguite nel corso
del primo ricovero, risultavano nella norma.
Le crisi, negli anni successivi si sono distinte in diversi tipi: 1) nel sonno, apertura degli
occhi, ipertono assiale, blinking oculare e deviazione del capo da un lato (tonico-versiva)
della durata di circa 30 secondi. Seguiva agitazione e irritabilità in occasione delle crisi di
breve durata; se il fenomeno tonico-versivo perdurava oltre il minuto poteva seguire marcata
sonnolenza postcritica. La frequenza degli eventi critici, che occorrevano ogni 2-3 mesi,
veniva modificata dalla presenza di disidratazione, affaticabilità e febbre che favorivano la
comparsa degli episodi. 2) episodi di staring pluriquotidiani di brevissima durata, raccolte in
grappoli più spesso al mattini (assenze atipiche). Le terapie tentate con efficacia accettabile in
termini di frequenza crisi sono state: OXC e LMT.
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Concomitava un quadro di gravi apnee notturne per cui ha eseguito numerosi studi
polisonnografici, che documentavano un’origine mista dei fenomeni (centrale e ostruttiva)
favoriti inoltre dal riscontro di ipotonia laringea.
Un long-term EEG, eseguito all’età di 7 anni, documentava la presenza di occasionali onde
lente anteriori simmetriche alla frequenza di 2-2,5 Hz. Venivano inoltre registrate al risveglio
crisi tonico-cloniche generalizzate di durata pari
a 2 minuti (senza focalità certa) e
risoluzione spontanea a cui seguiva sull’EEG rallentamento generalizzato dell’attività di
fondo, corrispondente clinicamente a sonno post-critico. Rilevate inoltre numerose apnee
centrali, di cui veniva esclusa la natura critica per assenza di correlato elettroencefalografico
concomitante. Nel sonno erano inoltre presenti scariche di P-PPO generalizzate.
L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo
costituito dal 72% di cellule ring e il 28% con monosomia. Risultava in corso la
definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH.
Caso XXI. Nato al termine di una gravidanza normodecorsa, da parto distocico con taglio
cesareo urgente per inizio di sofferenza fetale, alla 37° settimana di gestazione. Indice di
Apgar: 9 e 10 al 1’ e 5’, rispettivamente. Il peso neonatale era di 2490 gr (< 3° centile);
l’altezza 49 cm (3° centile); la circonferenza cranica 33 cm (2 %). Alla nascita non veniva
segnalata ipotonia. Nei primi mesi di vita erano presenti difficoltà di suzione/alimentazione
che richiedevano transitoriamente, all’età di 4 mesi, l’uso di sondino naso-gastrico. Dai 5
mesi di vita, riscontro di microcefalia postatale. A tale epoca risaliva la diagnosi di cariotipo
con cromosoma 14 ad anello.
Anamnesi epilettologica. Esordio crisi a 2 mesi e ½ con eventi ripetuti caratterizzati da
ipertono diffuso, opistotono, cianosi, dubbia e saltuaria deviazione oculare sinistra. In
occasione dei I° ricovero eseguiti indagini diagnostiche risultate nella norma: rachicentesi,
esami neurometabolici, TC encefalo, RM cerebrale. Nell’ipotesi di un’origine focale delle
crisi il farmaco di prima scelta è stata la CBZ con effetto solo parziale. La ricomparsa infatti
di eventi critici raggruppati in clusters plurimensili, più frequenti al risveglio o in occasione
dell’addormentamento imponevano l’associazione prima CBZ-CNP, successivamente la
sostituzione della CBZ con TPM sempre associato a CNP. In seguito all’introduzione di
topiramato, il bambino è stato libero da crisi per circa 2 mesi, che ricomparivano
successivamente con frequenza di un cluster ogni 2-3 mesi. All’ultima osservazione, all’età di
52
3 anni, in trattamento con TPM e LTM le crisi, di semeiologia identica a quelle dell’esordio,
con frequenza di un cluster ogni 3 mesi. Lo sviluppo psicomotorio era complessivamente
ritardato ma in evoluzione favorevole; il bambino camminava dall’età di 2 anni con
deambulazione incerta e tendenza a mantenere la base allargata e il linguaggio era composto
da circa 20 vocaboli e non era in grado di formulare piccole frasi. All’esame neurologico,
veniva rilevata ipotonia assiale. Il carattere era socievole e mite.
L’EEG critico in occasione del grappolo, eseguito mediante montaggio semplificato
neonatale, documentava una crisi apparentemente generalizzata di cui risultava difficile, per i
limiti intrinseci alla metodica di registrazione, stabilire una eventuale origine focale (fig 20).
Un successivo EEG, registrato durante un grappolo di crisi, ne documentava meglio, grazie al
montaggio completo utilizzato, l’origine focale (frontale) (fig.21).
L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo
costituito dall’ 80% di cellule ring e il 20% con monosomia. Risultava in corso la
definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH.
Figura 20. Crisi tonico-clonico apparentemente generalizzata. Il montaggio semplificato a 11 canali non consente
un’adeguata localizzazione dell’origine delle crisi.
53
Figura 21. Il montaggio completo a 16 canali consente di mettere meglio in risalto la partenza verosimilmente frontale delle
crisi.
Caso XXII. 22 anni. Anamnesi familiare negativa per patologie neurologiche, epilessia e
anomalie cromosomiche. Nata alla 38° settimana di gestazione, al termine di una gravidanza
normodecorsa, da parto indotto per mancata dilatazione uterina. Il peso neonatale era 2750 gr
(3° centile). L’indice di Apgar veniva riferito nella norma. Sin dalla nascita erano evidenti
microcefalia, dismorfismi facciali e difficoltà marcate di alimentazione/suzione che portavano
alla diagnosi di sindrome ring 14 mediante esame citogenetico convenzionale.
Lo sviluppo psicomotorio si è caratterizzato per un ritardo globale dello sviluppo: la
deambulazione autonoma è stata raggiunta all’età di 4 anni con marcia instabile per presenza
di genua valga e accentuazione della lordosi lombare. Il linguaggio era povero dal punto di
vista lessicale, a fronte di una migliore comprensione di ordini semplici.
Anamnesi epilettologica: Le prime crisi epilettiche comparivano all’età di 2 mesi, di tipo
parziale complesso (perdita di coscienza, pallore, ipotonia di durata imprecisata) raggruppate
54
in clusters frequenti. Durante il I° ricovero tra gli esami risultati nella norma: rachicentesi,
RM cerebrale e cariotipo. Al FOO, erano invece presenti anomalie di pigmentazione della
periferia retinica.
Durante l’evoluzione le crisi sono rimaste frequenti, a semeiologia parziale complessa, in
clusters di durata variabile, talora prolungata da configurare stato epilettico con crisi
subentranti. Alle crisi notturne si affiancavano crisi diurne di tipo tonico con drop-attacks e
assenze atipiche.
L’epilessia, nel corso degli anni, è stata caratterizzata per un alterna e parziale responsività
all’uso di svariate combinazioni farmacologiche: VPA, PB, CNZ, NTZ, TPM FLB, VGB,
LTG, CBZ. In concomitanza all’uso di TPM, VPA e NTZ la bambina è stata libera da crisi
per circa tre anni. Tra gli effetti collaterali imputabili all’uso dei farmaci antiepilettici
venivano notati calo ponderale, in concomitanza con TPM e marcata irritabilità coincidente
con l’uso di VGB. L’andamento delle crisi è stato oscillante con un periodo di benessere dai
15 ai 18 anni. Dopo tale epoca, ricomparivano crisi, a frequenza sporadica e più spesso
coincidenti con il ciclo mestruale caratterizzate, nel sonno, da irrigidimento generalizzato,
apertura degli occhi, estensione tonica degli arti superiori, emissione di suono gutturale a cui
seguiva fase connotata dalla presenza di scosse erratiche, comportamento afinalistico (si
guarda attorno impaurita), talora singhiozzo e respiro stertoroso. La durata complessiva era
all’incirca di 3-4 minuti.
All’ultimo controllo neurologico, all’età di 22 anni, in terapia con VPA, LMT e Cb, venivano
riscontrati microcefalia, ipoacusia neurosensoriale, ipotonia assiale e presenza di riflessi
osteo-tendinei policinetici.
L’EEG intercritico ha mostrato negli ultimi anni la presenza, su un’attività di fondo
discretamente organizzata, di rare anomalie aguzze posteriori sinistre, punte-onde lente
diffuse di breve durata in veglia e sonno e un pattern discontinuo di attività lenta di frequenza
theta-delta sulle derivazioni bifrontali (fig.22).
L’esame genetico, da noi ripetuto, ha consentito di stabilire la presenza di un cariotipo
costituito dal 95% di cellule ring e il 5% con monosomia. Risultava in corso la
definizione dell’ampiezza della delezione mediante analisi microarray CGH.
55
A
B
C
Figura 22. Tracciato in veglia, all’età di 18 anni, mostra anomalie a tipo di punte rapide sulle derivazioni posteriori
dell’emisfero sinistro (A), onde delta sulle derivazioni bifrontali (B) e anomalie diffuse a tipo di punta lenta seguita da onda
con aspetto degradato presenti sia in sonno che in veglia (C).
56
IV. Risultati
IV a. Fenotipo epilettico
In tabella 2 sono riportati i principali dati riguardo le caratteristiche dell’epilessia: età dei
pazienti al follow-up, età di esordio crisi e semiologia, farmaci antiepilettici utilizzati
(all’esordio e durante l’evoluzione), tipi di crisi durante l’evoluzione, presenza di
farmacoresistenza.
N° Paziente
età
I. M 7a 2 m
Età
esordio/semiologia
2a /generalizzate
clusters
AEDs
all’esordio
CBZ,
BZD,
VPA
II. F 3 a 5 m
10 m/ SE focale+
SG
III. M 9 a
15 m/ SE (focale)
+ TCG clusters
diazepam,
lorazepam,
PHT e.v.
diazepam,
lorazepam,
CNP + PB
IV. M 20 a
2 ½ m/
generalizzate
clusters
PB
Generalizzate,
focali, CSE,
NCSE?
V. M 2 a
10m
VI. M 15 a
10m
2 ½ m/ focali +SG
clusters
10 m/ generalizzate
> CSE
PB
CPC clusters
PB
VII. F 20 a
15 m/generalizzate
cluster > CSE
5 ½ m/ SE focale +
SG
PB, VPA
+ BDZ
B6, PB +
BZD, CBZ
Generalizzate,
focali+ SG
clusters
Generalizzate,
CPC clusters
Focali SG,
SE, NCSE?
IX. F 12 a
11 m
X. F 20 a
9 m/ focale SG
>CSE
6 m/ focale SG
XI. F 17 a
XII. M, 3 a
1m/ GTCS febbrile
6 m/ focali+ SG >
SE
18 m/ generalizzate
clusters > SE
3 m/ generalizzate
clusters/focali +
SG
3 m/ focale + SG
PB, VGB,
PB + BZD
PB; PB+
VPA
PB
PB
VIII. M 11 a
XIII. M, 4 a
10 m
XIV. F 3 a
5m
XV. F 2 a 1
m
PB, VPA
Tipo di crisi
al follow up
generalizzate,
focali,
assenze
atipiche, CSE
CPC clusters,
miocloniche
AEDs al follow-up
CBZ, VPA, TPM, CNP, Cb ;
VPA + CLN
Controllo?
CPC clusters,
CSE, NCSE
PB, CNP, CBZ, OXC, Cb,
TPM, LTM, VPA, FLB,
pregabalin, PHT, NTZ,
deflazacort
ACTH, CNP, VPA, CBZ,
VGB, ETS, Cb, PB, FLB,
LTM, Ig, NTZ; FLB (in
sospensione)
PB+ Cb + VPA, lorazepam
FR
CBZ, TPM, Cb, BZD
sporadiche
CNP, VPA, PB; PB+CBZ
controllo
VPA, VGB ; Cb +VPA ;
TPM+VPA ; OXC; VPA +
LEV + TPM
ACTH, VPA, CNP, CBZ,
ETS, PB, LTM, OXC; ETS
PB, VPA, TPM
FR
Several; VPA +LMT + Cb
PB, CNP, VPA, TPM, LEV
sporadiche
FR
VPA, CNP
FR
Focali SG,
assenze
Focali + SG
CSE
CPC clusters
CPC clusters,
SE focal + SG
CPC clusters
PHT, CBZ, LTM, PB, LEV,
TPM, Cb, midazolam per os
Controllo
crisi
FR
Controllo
FR
controllo
FR
PB + TPM
CPC isolate o
clusters
TPM+CNP, LTM; LEV in
introduzione
FR
PB, Cb,
midazolam
CPC clusters
PB, CLB
sporadiche
57
XVI. M 12 a
3 m/ generalizzate
clusters
?
XVII. M 6 a
10m
3 m/ generalizzate
CBZ
XVIII. F 2 a
10m
XIX. M, 5
aa
3 m/ CPC clusters
?
generalizzate,
assenze
atipiche
focali + SG
clusters >
CSE
CPC clusters
5 m/ generalizzate
clusters
Diazepam
e.r
CPC clusters,
CSE
XX. M 9 a
7m
XXI. M, 3 a
4m
4 a/generalizzate
?
2 m 1/2/ focali SG
cluster
CBZ
XII. F, 22 a
2 m/ CPC cluster
PB
generalizzate,
focali +SG
CPS clusters
con >> t
interclusters
focali SG
clusters
LTM, TPM, VPA
FR
VGB, LEV, CNP, CBZ
FR
VPA, Cb, CNP, vit B6,
acido folico, biotina
PB, VPA, VGB, lorazepam
i.v, CNP i.v, PB i.v, Cb,
OXC, LTG, PHT,
idrocortisone; LEV+ VPA
?: LMT
sporadiche
TPM + LTG
FR
VPA, PB, CNP, NTZ, TPM,
FLB, CBZ, VGB, LTM;
VPA + Cb + LTM
seizure-free
(15-18 a);
sporadiche
FR
sporadiche
Tab. 2. Sono rappresentate le caratteristiche dell’epilessia nei 22 pazienti. Legenda dei tipi di crisi: SE (stato epilettico); CSE
(stato epilettico convulsivo), NCSE (stato epilettico non convulsivo); SG (secondaria generalizzazione); TCG (tonico-clonico
generalizzata); CPC (crisi parziale complessa). Legenda farmaci utilizzati (AEDs); CBZ (carbamazepina); BZD
(benzodiazepina); VPA (acido valproico; PHT (fenitoina); PB (fenobarbital); CNP (clonazepam); VGB (vigabatrin); TPM
(topiramato); Cb (clobazam); LTM (lamotrigina); LEV (levetiracetam); OXC (oxcarbazepina); FLB (felbamato); NTZ
(nitrazepam); ETS (etosuccimide); Ig (Immunoglobuline). FR: farmacoresistenza.
- L’età media del nostro campione analizzato, all’ultimo follow-up neurologico, era di 9 anni
e 8 mesi (range: 2 anni 2 mesi- 22 anni). L’epilessia caratterizzava la totalità dei casi (22/22).
L’età media di esordio dell’epilessia nei 22 pazienti oggetto di studio era: 1 anno 2 mesi
(range: 1 mese e 4 anni). Tra di essi 14 su 22 esordivano prima dell’anno di età. Undici casi su
14 manifestavano un esordio delle crisi prima dei 6 mesi.
- La semiologia delle crisi all’esordio veniva descritta come apparentemente generalizzata in
8 su 22 casi (casi 1, 6, 7, 11, 13, 16, 17, 19, 20) di tipo convulsivo tonico-clonico, mioclonotonico e clonico generalizzato. In un caso (paziente 11), la prima crisi generalizzata a
semiologia tonico-clonica occorreva in corso di iperpiressia e veniva inquadrata nell’ambito
delle convulsioni febbrili.
In due pazienti (caso 4 e 14) erano presenti, all’esordio, sia crisi focali che generalizzate
(tonico-cloniche unilaterali e generalizzate). Nei restanti 10 casi (pazienti 2, 3, 5, 8, 9, 10, 15,
18, 21, 12, 22), la presenza di segni focali, insieme al dato EEG, orientavano verso un origine
focale delle crisi con +/- rapida generalizzazione secondaria. Nei casi 15 e 18, l’esordio, se
pur in apiressia, coincideva temporalmente uno stato di flogosi e una vaccinazione,
rispettivamente.
In 8 soggetti su 22 la frequenza delle crisi inaugurali, la loro durata e la tendenza al
raggruppamento in crisi subentranti configurava il quadro dello stato epilettico convulsivo.
(casi 2, 3, 6, 7, 8, 9, 12, 13). In cinque di essi (soggetti 2, 3, 8, 9, 12) lo stato epilettico era ad
58
origine focale; nei restanti tre casi di tipo generalizzato (casi 6, 7, 13). In nove pazienti le crisi
d’esordio erano ripetute nella stessa giornata (grappoli di crisi) ma non subentranti (casi 1, 4,
5, 14, 16, 18, 19, 21, 22). Nei restanti 5 soggetti l’esordio occorreva con un’unica crisi.
- Il farmaco più spesso usato all’esordio era il PB (14 su 22: casi 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,
13, 14, 15, 22). In tre pazienti (casi 1, 17, 21) si ricorreva come primo approccio
farmacologico all’uso di CBZ. In due casi invece sono state trattate le crisi inaugurali; stato di
male focale e crisi ripetute nei casi 2 e 19, rispettivamente. Nei restanti tre pazienti (16, 18,
20) non era nota la terapia all’esordio.
- In oltre la metà dei casi le crisi comparivano nel sonno, o in fase di addormentamento (12 su
22; casi 1, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 13, 16, 17, 19, 20). Nei restanti 10 casi tale relazione circadiana
non veniva chiaramente riportata.
- Nel corso dell’evoluzione le crisi epilettiche tendevano a presentarsi di diversi tipi nello
stesso soggetto; nei casi 1, 3, 4, 8, 11, 16 coesistevano clusters di crisi generalizzate (toniche
e/o miocloniche) in sonno e veglia e assenze atipiche, crisi emicloniche e parziali
secondariamente generalizzate con deviazione oculare e/o automatismi oro-masticatori. Erano
frequenti stati epilettici convulsivi di tipo tonico (case 1, 8) e mioclonico-tonico (caso 4); stati
epilettici non convulsivi o con crisi motorie minori erano documentate nei casi 3 e 4 e
ipotizzate nel caso 8 . Nei casi 2, 5, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 21 e 22 erano presenti crisi parziali
complesse isolate e con tendenza al raggruppamento, crisi miocloniche/toniche in sonno e in
veglia. Nei soggetti 6, 7, 10, 13 erano documentate crisi parziali complesse e focali
secondariamente generalizzate a semeiologia tonica, tonico-clonica o tonico versiva con
tendenza a raccogliersi in grappoli sino a configurare stati epilettici convulsivi. Una
considerazione a parte merita il caso 9; dopo la coesistenza nei primi cinque anni di età di
crisi parziali complesse in clusters e crisi focali con secondaria generalizzazione a
semeiologia tonico-versiva in veglia e sonno, a partire dai 5 anni cessavano le crisi convulsive
in sonno e in veglia ed erano presenti come unica manifestazione critica, assenze atipiche a
cui corrispondevano alterazioni della vigilanza, talora associate a mioclonie palpebrali. Nel
caso 20, con l’esordio di epilessia più tardivo (4 anni) coesistevano, lungo il decorso, crisi
tonico-versive in sonno, a frequenza decrescente ed episodi pluriquoridiani di staring. In tutti i
soggetti, venivano notate: 1) tendenza al raggruppamento in clusters con intervalli crescenti
intercluster, 2) predisposizione agli stati epilettici convulsivi, 3) migliore definizione
dell’origine focale delle crisi. L’occorrenza delle crisi, nel follow-up era sia diurna che
notturna pur mantenendo una prevalenza ipnica. Nella maggioranza dei casi le crisi durante
l’evoluzione venivano favorite da stati febbrili e flogistici intercorrenti.
59
- All’ultimo follow-up neurologico, 12 soggetti su 22 erano farmacoresistenti e avevano
tentato numerosi farmaci antiepilettici con alterni effetti sulla frequenza delle crisi (1, 3, 5, 8,
10, 12, 13, 14, 16, 17, 19, 21). La frequenza delle crisi era variabile da eventi pluriquotidiani a
plurimensili con tendenza all’allungamento dei tempi intercluster durante l’evoluzione. Nel
caso 8, veniva segnalato, in anamnesi un lungo periodo di benessere di circa 3 anni in
monoterapia con carbamazepina, con successivo periodo di recrudescenza delle crisi. In 10
soggetti su 12 con epilessia farmacoresistente l’età, al follow up era inferiore ai 10 anni. Due
soli casi (8, 10) avevano rispettivamente 11 e 20 anni.
Nel caso 2, all’ultimo controllo all’età di 2 anni e 2 mesi, la bambina risultava attraversare
una fase di benessere con un periodo libero da crisi in terapia con CNP e VPA.
Analogamente, nei casi 15, in terapia con PB e Cb e 20, in monoterapia con LMT, le
bambine presentavano crisi a minore frequenza (ogni 2-3 mesi), ma durante il grappolo le
crisi erano difficilmente responsive al diazepam e.r e si ricorreva all’uso di midazolam per
bocca.
Presentavano invece episodi critici per lo più ipnici isolati a frequenza sporadica i casi: 6, 11,
20, 22. Nel paziente 11, all’età di 9 anni e 7 mesi, nonostante la rarità di episodi tonici nel
sonno, vi era il sospetto di persistenza di episodi a tipo assenza quotidiani. Nel caso 22, dopo
un periodo di oltre tre anni seizure-free, ricomparivano rare e isolate crisi notturne. I pazienti
con crisi sporadiche avevano un età compresa tra i 9 anni e 7 mesi e i 22 anni.
I pazienti liberi da crisi (casi 4, 7, 9), al follow-up neurologico, avevano un’età pari a 20 anni i
casi 4 e 7 e 12 anni e 11 mesi il caso 9. Il paziente 4 stava gradualmente sospendendo il
felbamato. La paziente 7 risultava ancora in biterapia nonostante l’assenza di crisi (PB +
CBZ) dall’età di 10 anni. Il soggetto 9, la cui storia iniziale era molto simile agli altri casi,
dall’età di 6 anni non mostrava episodi di tipo convulsivo in sonno e in veglia; compariva
un’epilessia con assenze atipiche +/- mioclonie palpebrali la cui comparsa veniva favorita
dalla prova di iperventilazione sotto registrazione EEG. Dai 10 anni non erano più visibili
clinicamente episodi di assenza e la bambina assumeva monoterapia con etosuccimide.
60
IV b. Caratteristiche elettro-fisiologiche
I dati relativi alle registrazioni elettroencefalografiche sono riportati nella tabella 3. Viene
dato particolare risalto alle seguenti caratteristiche: a) attività di fondo; b) anomalie
intercritiche con riferimento alla morfologia e topografia; c) registrazioni EEG critiche; d)
follow-up neurofisiologico.
Casi
Attività di fondo
Anomalie
epilettiformi/distribuzione
morfologica
I
Theta diffuso con sequenze
ritmiche theta-delta
bifrontali di ampio
voltaggio; theta mediotemporale (> sn)
Attività theta puntuta
diffusa; anomalie frontocentrali (> sn)
II
In veglia: normale
In sonno: Attività theta
aguzza centro-temporale
bilaterale; punte posteriori
ripetitive a destra
III
Discreta organizzazione;
brevi attività theta-delta
bifrontali e sequenze theta
temporali sinistre ad
andamento discontinuo
Punte sincrone e asincrone
sulle regioni frontotemporali (> sn), diffuse in
sonno
IV
Rallentamento con
attività theta medio
temporali e diffuse
V
Disturbo
dell’elettrogenesi con
disritmia rapida
farmacologica, sequenze
theta-delta bifrontali e
theta monomorfo medioposteriore favorito da
chiusura occhi
EEG critico
Follow-up EEG
Ripetute rapide
invariato
desincronizzazioni del
tracciato (attività rapida di
bassa ampiezza) a partenza
emisferica sinistra (crisi
tonico asimmetrica)
Punte rapide reclutanti
invariato
temporo-occipitali destre
seguite da PO generalizzate
a.ripetute sequenze di :
onde lente bifrontali,
appiattimento tracciato
seguito da onde ritmiche
trifasiche frammiste a punte
(F sn) e poi punte ritmiche
fronto-temporali sinistre,
rapida generalizzazione e
brusca cessazione con
flattening del tracciato
b. attività
ritmica/semiritmica thetadelta bifrontale di alto
voltaggio (1-12 ore)
(alterazione
comportamentale + sintomi
vegetativi)
c. attività rapida reclutante
fronto-centrale (crisi
motoria minore)
Intercritico: multifocale
con prevalenza frontale
sinistra, diffuse in sonno
Onde lente e anomalie
generalizzate (PPO) ad
andamento
pseudoperiodico, ritmi
rapidi posteriori di destra
e anomalie focali
temporo-occipitali destre
e sinistre
Crisi tonico-clonico
generalizzata e
mioclonie parcellari
asincrone continue (stato
tonico-mioclonico)
a.PO generalizzate a
partenza temporale
posteriore sinistra,
favorite dalla chiusura
occhi e SLI
b. sporadiche PO sulle
regioni frontotemporali sinistre
Anomalie lente diffuse;
grafoelementi irritativi
centro-temporaliposteriori bilaterali,
prevalenti a destra; PO
reclutanti posteriori destre
con rapida
generalizzazione;
Rapida
Invariato
desincronizzazione a
partenza dalle regioni
emisferiche destre,
rapidamente
generalizzata in scariche
di PO diffuse e
appiattimento del
tracciato (ripetute in
cluster)
61
Critico:
a. eventi isolati e non in
cluster
b. + c. eventi più
frequenti nell’evoluzione
VI
Attività di fondo
rallentata per l’età;
sequenze theta mediotemporali discontinue;
onde theta delta
bifrontali
Anomalie multifocali;
centro-temporo-occipitali
sinistre e fronto-centrali
destre
VII
Theta diffuso
monomorfo (scarsa
differenziazione
regionale)
Rallentamento dell’AF
con raro alfa, theta
diffuso con attività lenta
fronto-temporale destra
?
VIII
IX
X
XI
Onde lente diffuse (>
fronto-temporali) e PL
TO destre; PO frontali
sinistre raccolte in
bouffèes protratte e
diffuse in sonno (>
sinistra)
Attività lenta diffusa
Attività poliritmica in
anomalie lente bifrontali sonno frammista ad
in veglia e sonno
ampie bouffèes
generalizzate di OL ad
aspetto periodico;
anomalie lente diffuse o
bifrontali in veglia; PPPO generalizzate seguita
da onda lenta di aspetto
degradato a
predominanza frontale
Attività lenta
Anomalie lente (> in
monomorfa diffusa;
sede temporo-occipitale
attività theta delta
destra); attività subdelta
emisferica sinistra, theta frontali bilaterali
centrale di destra
Attività elettrica mal
modulata e rallentata
prevalente sulle regioni
posteriori di destra
Brusca depressione
dell’elettrogenesi di
circa 5 secondi con ritmi
rapidi diffusi a cui
seguiva rallentamento
diffuso a prevalenza
bifrontale
Non disponibile
Sprovvisto di
anomalie ben
caratterizzate
Non disponibile
PO frontali sinistre
accentuate dal sonno
Depressioni
del’elettrogenesi a
verosimile partenza
emisferica destra (crisi
toniche)
Attività theta di
aspetto angolato
frammisto a sharp
waves sulle regioni
centro-temporali
sinistre, favorite
dall’iperventilazione
Dai 6 anni: PO
generalizzate a 2,5-3
cicli/sec +/- mioclonie
palpebrali (assenze
atipiche)
Su attività di fondo
rallentata rapida e brusca
depressione dell’attività
elettrica (crisi tonica)
Anomalie irritative
Non disponibile
temporo-occipitali di
sinistra con tendenza alla
diffusione; anomalie MF
predominanti in regione
bioccipitale (> dx)
XII Rallentamento dell’AF
Onde lente diffuse con PL Appiattimenti
con theta posteriore
fornto-temporali sinistre dell’attività elettrica e
reagente; onde delta
bouffèes di OL e POL
bifrontali accentuate dal
generalizzate a partenza
sonno
fronto-temporale sinistra
XIII Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
XIV Rallentamento
Anomalie lente diffuse e Non disponibile
dell’attività di fondo
grafoelementi irritativi
fronto-centrali bilaterali
XV Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
XVI Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
XVII Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
XVIII Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
XIX Attività di fondo un po’ Anomalie MF; anomalie Complesso lento
lenta per età con onde
a tipo di P temporobifasico generalizzato,
delta a 2 Hz di grande
occipitali sinistre e onde seguito da ritmi rapidi a
ampiezza a
lente generalizzate
14 Hz a predominanza
predominanza bifrontale
sinistra a cui seguono
PO ritmiche
generalizzate a 6Hz e
62
Anomalie focali in
sede temporale destra
a tipo di OL, PL
Miglioramento
dell’attività di fondo
(7 hz) meglio visibile
a destra e persistenza
di crisi toniche in
sonno
Anomalie TO destre
Invariato
Non disponibile
Invariato
Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
Non disponibile
EEG lento, ampio e di
aspetto monomorfo in
veglia con punte
intermittenti bifrontali;
in sonno scarsa
organizzazione con
comparsa di P al
XX
Rallentamento diffuso
con sequenza di onde
delta bifrontali
XXI
Attività di fondo
rallentata per l’età
XXII
AF discretamente
organizzata per l’età;
pattern discontinuo
theta-delta bifrontale
In veglia OL occasionali
frontali simmetriche; PPPO generalizzate in
sonno
Non anomalie
intercritiche
Rare anomalie aguzze
posteriori di sinistra; POL
diffuse in veglia e sonno
infine 2-3 Hz con
vertice ma non
appiattimento brusco del spindles
tracciato
Crisi tonico-clonico
Invariato
generalizzata
Crisi tonico-versiva a
possbile partenza
frontale sinistra
Non disponible
Invariato
Invariato
Tabella 3. Caratteristiche dell’EEG critico, intercritico di 17 pazienti ring 14.
- In 17 soggetti su 22 era disponibile una registrazione EEG in sonno e in veglia. Nei restanti
cinque
casi
non
è
stato
possibile
esaminare
personalmente
le
registrazioni
elettroencefalografiche (13, 15, 16, 17, 18). In 15 su 17 l’attività di fondo appariva rallentata
per l’età e caratterizzata da attività lente di aspetto monomorfo ad andamento talora
subcontinuo con scarsa organizzazione dell’attività ipnica. In due casi (2 e 22) l’attività di
fondo appariva discretamente organizzata con una buona differenziazione dei ritmi regionali.
Frammiste ad attività di fondo mal modulate, ricorrevano nella maggior parte dei casi patterns
ritmici discontinui di attività lente di ampio voltaggio localizzati nelle regioni bifrontali o
medio-posteriori. Queste stesse regioni venivano maggiormente interessate da attività
parossistiche o più francamente irritative; grafoelementi a tipo di PO o PL tendevano infatti a
ricorrere sulle regioni temporo-occipitali e frontocentrali, talora coesistendo nello stesso
soggetto (anomalie multifocali). Le anomalie tendevano a diffondere in complessi di OL
angolari, POL o PPO atipiche generalizzati talora ad andamento pseudoperiodico a partenza
focale. Nei pazienti 2, 4, 5, 11, 19 le scariche parossistiche generalizzate erano precedute da
attività reclutanti di punte ritmiche posteriori ad alterna predominanza di lato. Nei soggetti 1,
3, 6, 8, 9, 12, 14 predominavano anomalie parossistiche (PO, PL, punte rapide) sulle
derivazioni frontali o fronto-centro-temporali che tendevano a diffondere nel sonno. Nel caso
9, il cui andamento clinico differiva dal restante gruppo per una precoce tendenza al controllo
delle crisi convulsive, a partire dai 6 anni, l’EEG mostrava scariche generalizzate di PO a 2,53 cicli/sec con corrispettivo clinico dell’assenza con mioclonie palpebrali.
- La tendenza delle crisi, all’esordio e nel follow-up, al raggruppamento fino allo stato
epilettico convulsivo, consentiva in questo gruppo di pazienti di avere a disposizione
numerose registrazioni critiche (12 su 17); per lo più le manifestazioni cliniche apparivano
generalizzate +/- segni focali; di tipo tonico con correlato EEG della desincronizzazione del
63
tracciato di breve durata (caso 1, 6, 9, 10, 12), tonico-versive (caso 2, 5, 21) tonico-cloniche
(caso 3, 19, 20) o tonico-miocloniche (caso 4). Nel caso 4 la registrazione poligrafica (con
l’ausilio dell’EMG) consentiva di mettere in evidenza uno stato mioclonico persistente nel
paziente. La rapida generalizzazione tendeva in molti di essi a mascherare l’origine per lo più
focale della scarica.
Nel caso 3 la registrazione EEG, poneva il sospetto diagnostico di stato epilettico non
convulsivo per la presenza di attività parossistica anomala sulle regioni frontali, a cui
corrispondeva clinicamente una modificazione comportamentale con segni vegetativi
associati.
Con il controllo delle crisi o la tendenza ad una loro minore ricorrenza si assisteva ad una
progressiva riduzione delle attività parossistiche che lasciavano il posto a sporadiche onde
lente, PL o attività theta regionali (per lo più temporali). Nel caso 7 il tracciato, all’ultimo
follow-up era sprovvisto di anomalie ben caratterizzate.
64
IV c. Caratteristiche clinico-neuroradiologiche
In tabella 4 sono riportati i dati clinici principali della nostra casistica. In particolare sono
stati valutati: 1) presenza di ipotonia, 2) microcefalia, 3) entità della disabilità cognitiva, 4)
ritardo del linguaggio, 5) caratteristiche neuroradiologiche. Le caratteritische clniche sono
state messe a confronto con la gravità dell’epilessia.
L’entità della disabilità cognitiva è stata ricavata dall’osservazione del bambino o dall’uso di
questionari a domande aperte e semi-aperte rivolti alle famiglie o agli operatori socio-sanitari.
In pochi casi è stato possibile applicare una testistica neuropsicologica standardizzata
mediante prove di definizione del quoziente intellettivo.
N° Paziente
età
Controllo
crisi
Ipotonia
Microcefalia
I. M 7a 2 m
FR
+
+ (post)
moderata
II. F 3 a 5 m
Controllo?
+
?
lieve
III. M 9 a
FR
+
+ (post)
grave
IV. M 20 a
Controllo
+
+
(connatale)
grave
V. M 2 a
10m
FR
++
+
(connatale)
grave
+++
(assente)
VI. M 15 a
10m
sporadiche
+
+ (post)
moderata
+ (povertà
semantica)
VII. F 20 a
controllo
+
+
moderata
++ (frasi
semplici)
VIII. M 11 a
FR
+
+
(connatale)
moderata
IX. F 12 a
11 m
controllo
+/-
+
(connatale)
lieve
+ (poverà
semantica e
morfosintattica)
+++
(assente)
65
Disabilità
cognitiva
Disturbo
linguaggio
++
(combinazio
ne di parole)
++ (poche
parole)
+++ (pochi
vocaboli)
+++
(assente)
RM cerebrale
normale
Dilatazione spazi
meningei; dilatazone
VVLL (> dx); lobi
temporali ipoplasici
normale
Ipoplasia cerebrale,
cisterna aumentata,
emisferi cerebellari
piccoli
Dandy-walker variant,
idrocefalo, riduzione
della sostanza bianca,
CC sottile,
verticalizzazione
paraippocampo
Clivus verticalizzato,
ipoplasia cerebrale,
dilatazione cisterna
prepontina, CC con
incisura posteriore
Ipoplasia cerebrale, CC
“tozzo”, anomalia di
involuzione ippocampo
sinistro, dilatazione
VVLL (post)
Ipoplasia del verme
inferiore
Ampi spazi
periencefalici frontotemporali e dilatazione
dei corni occipitali
VVLL,
X. F 20 a
FR
+
XI. F 17 a
sporadiche
+
XII. M, 3 a
FR
XIII. M, 4 a
10 m
XIV. F 3 a
5m
XV. F 2 a 1
m
XVI. M 12 a
FR
XVII. M 6 a
10m
XVIII. F 2 a
10m
XIX. M, 5
aa
XX. M 9 a 7
m
XXI. M, 3 a
4m
XII. F, 22 a
+
(connatale)
+
(connatale)
Grave
(++)
Grave
+++
(assente)
+++ (poche
parole)
+
+ (post)
moderata
FR
+
+ (post)
grave
FR
+
+
moderato
sporadiche
+
?
lieve
+++ (poche
parole)
+++ (poche
parole)
+++ (poche
parole)
+
+
+
+
(connatale)
+ (post)
moderata
+
+ (post)
moderata
+
+ (post)
grave
++
+
grave
+/-
+ (post)
moderata
+
+ (post)
grave
grave
+++
(assente)
++
(combinazio
ne di parole)
FR
sporadiche
++ (parole
singole)
+++
(assente)
FR
sporadiche
FR
seizure-free
(15-18 a);
sporadiche
+++
(assente)
++ (poche
parole)
+++
(assente)
verticalizzazione
ippocampo sinistro, CC
sottile, troncoencefalico ipoplasico
TC encefalo: normale
Dilatazione dei
ventricoli laterali; CC
sottile
normale
?
normale
Anomalia ipofisaria di
natura cistica (Rathke)
?
Mega cisterna magna,
ipoplasia vermiana,
verticalizzazione clivus,
IV° ventricolo dilatato
Idrocefalia esterna
Cisti a livello della
grande ala dello
sfenoide
normale
normale
normale
L’ipotonia rappresentava il segno neurologico trasversale alla totalità dei nostri casi (22/22);
l’interessamento era più frequentemente assiale e la presenza sin dalla nascita condizionava le
difficoltà di alimentazione, le infezioni frequenti alle vie aeree e la problematica del reflusso
gastro-esofageo. La persistenza di ipotono assiale influenzava inoltre l’acquisizione di uno
sviluppo motorio in epoca regolare e la presenza di instabilità e in coordinazione della marcia
in età più avanzata.
Microcefalia era presente in 20/22 dei soggetti dello studio. Nei casi 2 e 15 non era riportata
la circonferenza cranica alla nascita e durante il follow-up neuromotorio. In 10 pazienti su 20
la microcefalia aveva una insorgenza postnatale (entro i 6 mesi di vita) (casi 1, 3, 6, 12, 13,
17, 18, 19, 21, 22); in 7 soggetti (casi 4, 5, 8, 9, 10, 11, 16) la microcefalia era presente sin
dalla nascita. In tre casi, se pur presente, non era specificata l’epoca di riscontro di
microcefalia.
Disabilità cognitiva di entità variabile era presente in tutti i soggetti: lieve in tre soggetti (casi
2, 9, 15), moderata in 9 (casi 1, 6, 7, 8, 12, 14, 17, 18, 21), grave nei restanti 10 pazienti. In
66
due dei tre bambini con disabilità congnitiva lieve (casi 2, 15), pur con i limiti legati alla
giovane età di entrambi i pazienti, la minor frequenza di crisi epilettiche poteva rappresentare
un fattore prognostico favorevole sullo sviluppo cognitivo.
Il ritardo del linguaggio era presente in tutti i pazienti e di entità più spesso grave,
dall’assenza completa all’uso di pochi vocaboli. Nei casi 6 e 9 il linguaggio, se pur acquisito
tardivamente, era presente e ricco di distorsione fonetiche, errori semantici e morfosintattici.
Nella maggioranza dei casi i pazienti facevano uso di un sistema di comunicazione
alternativa.
Per quanto riguarda le caratteristiche neuroradiologiche la RM encefalo è stata eseguita in 19
su 22 dei soggetti della nostra casistica. Nel caso 10, la valutazione neuroradiologica è stata
realizzata mediante TC encefalo ed è risultata nella norma. In 10 soggetti su 19 la RM
encefalo, in accordo con la letteratura, era risultata nella norma ad eccezione di alcuni reperti
accessori (anomalia ipofisaria cistica nel caso 15, lieve idrocefalia esterna nel caso 19 e cisti
dello sfenoide nel caso 19). Non è però stato possibile esaminare personalmente tali esami.
Nei restanti 9 casi, nei quali l’esame è stato da noi realizzato o ripetuto è emerso quanto
segue: in 6 su 9 ipoplasia cerebrale e della sostanza bianca emisferica (casi 2, 4, 5, 6, 7, 9);
anomalie morfologiche e di dimensione del corpo calloso in 5 su 9 (sottile nei casi 5, 9, 11;
tozzo nel caso 7 e con incisura nella porzione posteriore nel caso 6). La dilatazione dei
ventricoli sopratentoriali non è rilevabile in tutti i nostri casi, e, quando presente, di aspetto
non omogeneo e interessante solo alcuni segmenti dei ventricoli. Di estremo interesse sono
invece risultati i dismorfismi ipoocampali (verticalizzazione abnorme del solco collaterale con
conseguente verticalizzazione del paraippocampo e dismorfismi del corno di ammone) (casi
5, 7, 9). Un ulteriore reperto anatomico nei 9 casi esaminati è stato il riscontro di anomalie
strutturali a carico dei componenti cerebrali della fossa posteriore, soprattutto il cervelletto. Il
caso 4 mostrava infatti ipoplasia degli emisferi cerebellari con aumento degli spazi inter-folia
e lieve dilatazione della cisterna. Mega cisterna magna (Dandy-Walker variant) è stata invece
ritrovata nel caso 5 a cui si associava ipoplasia della metà dorsale del tronco encefalo. Nel
caso 8, come unico reperto alla RM cerebrale, veniva ritrovata ipoplasia del verme cerebellare
inferiore, associata invece a mega-cisterna magna, verticalizzazione del clivus e dilatazione
del IV° ventricolo nel caso 17. Nel nostro campione non sono emersi chiari dati di alterazioni
della citoarchitettura corticale.
67
4) Risultati genetico-molecolari
Nella tabella 5 sono sintetizzati i principali risultati delle analisi citogenetiche, molecolari e
quelli relativi alle indagini per la disomia uniparentale e per l’origine parentale del
riarrangiamento.
L’analisi citogenetica e le percentuali di mosaicismo sono state realizzate su 20 dei 22
pazienti oggetto dello studio (20/22). In 16 di essi (16/20) è stato possibile, mediante analisi
FISH con sonde locus-specifiche per il 14q, determinare l’ampiezza della delezione criptica
nel contesto del ring. Nella metà dei casi (8/16) il dato molecolare è stato verificato mediante
analisi array-CGH. In 13/22 è stata analizzata la presenza di disomia uniparentale, risultando
in due casi non informativa (2/13) e assente nei restanti pazienti (11/13). In 9/22 non è stata
attualmente ricercata la presenza di disomia uniparentale. In 8 soggetti è stato possibile
stabilire l’origine parentale del riarrangiamento: paterna in 6 su 8, materna in 2 su 8. I restanti
casi non risultavano testabili (5/13).
Casi
N° cell
N°
N° cellule Citogenetica Ampiezza Array UPD
analizza cellule
con
delezione -CGH
te
con monosomia
qter (Mb)
ring
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
100
150
100
100
100
100
100
100
100
100
100
85
80
80
83
81
80
80
82
95
79
81
15
20
20
17
19
20
20
18
5
21
19
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.31)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.32)
< 0.5
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
100
100
100
100
100
100
100
100
100
79
90
80
81
81
78
72
80
95
21
10
20
19
19
12
28
20
5
Del(14)(q32.32)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
4.3
0.65
<0.5
2.5
2.3
-
N.A
2.3
1.5
5
2.3
0.65
<0.5
<0.5
2.3
NA
<0.5
3.4
2.5
2.0
0.65
2.0
<0.5
Del
3.4;
dup 2.5
4
2.5
In corso
In corso
In corso
In corso
assente
NA
assente
assente
NA
assente
NI
NA
assente
assente
NA
assente
assente
assente
NA
NI
assente
assente
NA
NA
NA
NA
Origine
parentale
paterna
paterna
paterna
paterna
paterna
materna
paterna
materna
-.
Tabella 5. Risultati delle analisi citogenetico-molecolari, ricerca UPD e origine parentale del riarrangiamento.
68
Nella figura 23 sono rappresentate i gruppi di delezioni criptiche suddivise per entità della
delezione osservata nel contesto del ring. È inoltre rappresentato il gruppo di mosaicismo più
consistente ritrovato all’analisi di 100 metafasi di 20 pazienti (80 % di cellule ring; 20 %
cellule con monosomia).
5
Fig.23. Delezioni osservate nei pazienti ring 14 e la loro frequenza. In alto a destra è rappresentata le percentuali
di cellule ring e con monosomia più frequentemente ritrovate nel nostro gruppo.
I risultato ottenuti sono i seguenti: in 16 pazienti su 22 era disponibile l’ampiezza della
delezione (Mb); in 5 su 16 non è stata osservata perdita di materiale genetico informativo nel
contesto del ring (casi: 1, 8, 9, 12, 16). Tale dato è supportato dalla conservazione della sonda
subtelomerica 14q; nei restanti casi (11/16) erano presenti: delezione di 0.65 Mb (2 pazienti,
casi 7 e 15); delezione pari a 1.5 Mb ( caso 4); delezioni comprese tra 2.3 e 2.5 (5 pazienti:
casi 3, 6, 10, 17, 18); delezione di 3.4 Mb (caso 13), delezione di 5 Mb (1 paziente; caso 5).
In 8 pazienti, l’ampiezza della delezione criptica è stata verificata mediante analisi con
metodica array-CGH e in 7 su 8 è stata confermata l’entità della delezone. In un solo caso
69
(paziente 13) , nel contesto del ring è stata ritrovata la concomitante presenza di una delezione
di 3.2 Mb e di una duplicazione di 2.5 Mb.
In 20 su 22 casi analizzati per la presenza di mosaicismo, è stato possibile ritrovare una linea
cellulare più consistente contenente il ring 14 e una linea con monosomia completa. In 17 casi
su 20 le percentuali ritrovate erano all’incirca sovrapponibili; 80 % con cellule ring 14 e 20%
con cellule monosomiche. Nel caso del paziente 15 le percentuali variavano per la presenza
del 90 % di cellule ring e 10% con monosomia. In 2 pazienti (casi 10 e 22), le percentuali si
differenziavano per la presenza, in entrambi, di 95 % di cellule ring e 5% con monosomia.
In 20 pazienti su 22 è stata studiata l’ereditarietà del ring mediante cariotipo di entrambi i
genitori. In un solo soggetto (caso 4), è stato riscontrato nel padre sano, un basso mosaicismo
per il ring 14 presente nel 3% delle cellule analizzate.
Nella tabella 7 viene riportata la correlazione tra l’entità della delezione nel contesto del ring,
la presenza di mosaicismo e le caratteristiche dell’epilessia, del ritardo cognitivo e delle
alterazioni morfologiche del SNC. I pazienti sono elencati secondo la quantità di materiale
genetico informativo perduto.
Casi
N°
N° cellule
cellul
con
e con monosomia
ring
Citogenetica
Ampiezza
delezione
qter (Mb)
I
VIII
IX
XII
XVI
VII
XV
IV
III
VI
X
XVIII
XVII
XIII
85
80
82
79
80
80
90
80
80
81
95
81
81
81
15
20
18
21
20
20
10
20
20
19
5
19
19
19
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.33)
Del(14)(q32.32)
< 0.5
XIV
V
79
83
21
17
Del(14)(q32.32)
Del(14)(q32.31)
4.3
5
<0.5
<0.5
<0.5
<0.5
0.65
0.65
1.5
2.3
2.3
2.3
2.3
2.5
3.4
Array- Epilessia/
Disabilità
CGH farmacoresi cognitiva
stenza
<0.5
0.65
2.5
2.0
2.0
2.5
Del
3.4;
dup 2.5
4
-
RM
encefalo
FR
FR
controllo
FR
FR
controllo
sporadiche
controllo
FR
sporadiche
FR
sporadiche
FR
FR
moderata
moderata
lieve
moderata
grave
moderata
lieve
grave
grave
moderata
grave
moderata
moderata
grave
+
++++
?
++++
++
+++
++
?
FR
FR
moderata
grave
-
Tabella 7. Rappresentazione della ricerca di correlazione tra ampiezza della delezione criptica nel contesto del
ring e i principali dati clinici (epilessia, disabilità cognitiva e neuroimmagini).
70
Le analisi di correlazione tra il genotipo e il fenotipo permettono di escludere l’associazione
di determinate caratteristiche elettro-cliniche (epilessia, risposta farmacologica, entità della
disabilità cognitiva e anomalie di struttura del SNC) alla presenza o meno di delezione
criptica nel contesto del cromosoma 14 ad anello. Nei pazienti con delezioni di ampiezza
variabile tra 0.65 e 5 Mb le caratteristiche cliniche ricorrono in modo assai variabile e
indipendente dalla quantità di materiale perduto. Lo stesso vale per le possibili correlazioni
epilessia-anomalie strutturali dell’encefalo. Un caso esemplificativo è il soggetto 9 nel quale
l’analisi molecolare, in base alla conservazione della regione subtelomerica, ha consentito di
escludere una delezione criptica. La paziente, pur con un’epilessia a prognosi favorevole e
una disabilità cognitiva lieve, presenta, alla RM encefalo, alterazioni strutturali plurime
interessanti le porzioni sopratentoriali, le strutture degli ippocampi e la fossa cranica
posteriore.
71
V. Discussione e conclusioni
Epilessia e disabilità cognitiva sono due condizioni ricorrenti nelle anomalie cromosomiche,
soprattutto quando interessano gli autosomi (Schinzel, 2001). Nonostante questa nota
associazione e tranne rare eccezioni, la letteratura è estremamente parca di descrizioni del
fenotipo elettro-clinico associato alle cromosomopatie, limitando così le possibilità di
individuare delle caratteristiche specifiche che consentano di riconoscere precocemente quelle
sindromi che si associano a dismorfismi lievi del fenotipo (Macleod, 2005). Per di più la
rarità di alcune anomalie cromosomiche non consente la comparazione delle caratteristiche
fenotipiche all’interno di un gruppo di individui affetti, risultando quindi in un numero esiguo
di segnalazioni aneddotiche. Le anomalie cromosomiche si sono dimostrate un’importante
chiave d’accesso per la mappatura di numerosi geni. L’esempio tipico in epilettologia è stata
la mappatura di un gene candidato per l’epilessia, KNMB3, che regola una subunità canale
del potassio attivata dal calcio, nelle bande q26.3-q.27 del cromosoma 3 (Riazi, 1999).
La sindrome ring 14 rappresenta una condizione rara ancora poco delineata sia sul piano
genetico che clinico. Si caratterizza principalmente da ritardo dello sviluppo psicomotorio,
crisi epilettiche, microcefalia, ipotonia, dimorfismi lievi della facies e anomalie retiniche.
Essa è causata da un caratteristico riarrangiamento ad anello di uno dei due cromosomi 14 a
cui generalmente si associa una delezione di estensione variabile del materiale genetico.
Nonostante l’esistenza di un ampio grado di variabilità fenotipica, l’epilessia è una condizione
presente nella quasi totalità degli individui portatori di questo riarrangiamento rendendo
quindi la sindrome di estremo interesse per la ricerca di geni di predisposizione alle crisi
epilettiche. I progressi nel campo genetico mediante metodiche citogenetico-molecolari hanno
consentito in pochi anni di incrementare il potenziale diagnostico portando all’identificazione
di
riarrangiamenti
cromosomici “criptici” e permettendo dunque studi di correlazione
genotipo-fenotipo.
Il fenotipo elettro-clinico della sindrome ring 14 è ad oggi ancora poco noto e le isolate
descrizione disponibili in letteratura non consentono di ottenere informazioni accurate sulle
caratteristiche cliniche, elettroencefalografiche e sulla storia naturale delle crisi epilettiche, ad
essa associate. Lo scopo di questo studio è stato dunque quello di tentare di delineare un
fenotipo neuro-fisiologico che potesse essere d’aiuto nell’identificazione precoce di questa
sindrome. Dalle valutazioni cliniche sono poi emerse interessanti speculazioni su possibili
geni candidati, di interesse in campo epilettologico.
72
La numerosità dei dati raccolti per ciascun paziente grazie all’attività dell’ “Associazione
Internazionale Ring 14 per lo studio delle malattie neurologiche rare” ha fatto emergere la
necessità di disporre di un archivio di dati clinici e strumentali suddiviso in sottocapitoli che
toccassero i diversi aspetti clinici della sindrome, unico per tutti i casi segnalati al mondo.
L’utilizzo di tale strumento, compilato da parte di personale medico, ha consentito di
estrapolare i dati sull’epilessia, effettuare valutazioni longitudinali e confrontare i diversi
segni clinici e neurofisiologici con le alterazioni genetiche specifiche. La numerosità della
casistica, insieme allo studio clinico e genetico del fenotipo epilettico, rendono il nostro
studio il più consistente tra quelli presenti ad oggi in letteratura.
Dalle osservazioni di un gruppo di 22 soggetti con sindrome ring 14, se pur con un certo
grado di variabilità, è stato possibile elaborare qualche conclusione in merito al fenotipo
epilettico. L’epilessia è un sintomo presente in tutti i casi osservati ma la variabilità delle crisi
e della risposta farmacologica lungo il suo decorso, richiede una migliore definizione del
background clinico sul quale la convulsività si viene ad instaurare. La sindrome ring 14 si
arrichisce, lungo il suo decorso di
segni maggiori età correlati e segni minori di
accompagnamento, presenti in una percentuale inferiore di casi. Sono quindi state distinte dal
punto di vista clinico tre fasi evolutive: 1) I° anno di età; in questa fase la storia familiare e
relativa alla gravidanza è spesso negativa, i dismorfismi sono lievi (talora assenti nei ring con
conservazione della regione subtelomerica) e può essere presente una sfumata ipotonia a cui si
associa talora reflusso gastro-esofageo. Il comportamento adattivo del bambino è pressocchè
adeguato. 2) II°-III° anno di età; in questi anni cominicia a manifestarsi un ritardo dello
sviluppo psicomotorio, prevelente della sfera linguistica ed è presente il dato clinico della
microcefalia ad esordio postnatale. Sono inoltre frequenti stati febbrili e flogistici. 3) Età
scolare; le caratteristiche cliniche sono persistenti e il ritardo cognitivo si configura di entità
più spesso moderata-grave. Si associano inoltre disturbi della sfera attentiva, ipercinesia e
problemi comportamentali di aggressività o al contrario di apatia e chiusura in se stessi che
sono in parte influenzati dal contesto ecologico di inserimento e dalle problematiche cliniche
intercorrenti. 4) Età adolescenziale. La disabilità cognitiva si è strutturata di entità più spesso
grave e dal punto di vista motorio si assiste ad un peggioramento della marcia con
affaticabilità precoce. Sulla base di questa distinzione clinica il fenotipo epilettico può essere
così riassunto:
ƒ
I° anno di vita. Nella maggioranza dei casi l’epilessia costituisce il primo sintomo che
porta il bambino all’osservazione clinica. In oltre la metà dei casi infatti le crisi
epilettiche fanno il loro esordio nel primo anno di età e, in una percentuale consistente,
73
entro il primo semestre di vita. L’aspecificità dei segni clinici porta spesso ad eseguire
accertamenti prima di tipo metabolico e strumentale, successivamente di tipo genetico.
La semiologia delle crisi all’esordio è costituita da crisi toniche, tonico-cloniche
generalizzate, focali precedute da segni versivi con secondaria generalizzazione. Gli
eventi critici non sembrano essere favoriti dalla febbre o fatti flogistici intercorrenti,
tranne alcune eccezioni in cui è stata riferita una correlazione temporale con febbre,
bronchiolite e vaccinazione. Gli eventi critici inaugurali sono raramente isolati e
tendono a ricorrere in cluster. In circa la metà dei casi l’esordio è rappresentato da uno
stato epilettico generalizzato o focale clonico o tonico-clonico con crisi subentranti. La
terapia più spesso impiegata è il PB e la risposta farmacologica è spesso transitoria
con ripresa delle crisi epilettiche a breve distanza di tempo. Nella maggioranza dei
casi l’insorgenza è preferenzialmente notturna o nella fase di transizione sonno-veglia.
ƒ
Dai 2 ai 10 anni: Le crisi epilettiche tendono a presentarsi di diversi tipi nello stesso
individuo: generalizzate toniche e/o miocloniche, emicloniche, parziali complesse +/secondariamente generalizzate precedute da deviazione oculare e talora seguite da
automatismi oro-masticatori. La componente focale diventa maggiormente evidente
nel corso dell’evoluzione. C’è comunque una certa tendenza alla persistenza oltre
l’infanzia di una modalità di espressione delle crisi età specifica (eventi tonici brevi
come nella sindrome di West o nella sindrome di Lennox-Gastaut). Pur mantenendo
un’occorrenza preferenzialmente ipnica, le crisi possono presentarsi anche in veglia.
Persiste la tendenza delle crisi al raggruppamento in clusters prolungati sino allo stato
epilettico convulsivo. Nonostante i diversi tentativi terapeutici in questa fase le crisi si
mostrano refrattarie al trattamento. Tuttavia, dall’età scolare, si assiste ad un
allungamento dei tempi inter-clusters. A partire dai 4 anni, alle crisi convulsive si
associano, in veglia, assenze atipiche caratterizzate da arresto psicomotorio e talora
caduta del capo e/o mioclonie palpebrali. In un solo caso, dopo i cinque anni tale
evento critico ha rappresentato l’unica espressione clinica dell’epilessia. Nonostante
l’esiguità dei casi, in tre soggetti, venivano riportate, a breve distanza da crisi
convulsive, modificazioni comportamentali persistenti e discordanti dal comune
temperamento del bambino (lentezza ideo-prassica, rallentamento dell’eloquio)
associati a manifestazioni motorie minori (stereotipie gestuali a tipo grasping) o segni
vegetativi (rossore al volto, midriasi) che pone il sospetto clinico della presenza di
stati epilettici non convulsivi nel corso dell’evoluzione dell’epilessia.
74
ƒ
Dopo i 10 anni. Ad eccezione di due soli pazienti di età superiore ai 10 anni con
epilessia farmacoresistente, i soggetti della nostra casistica, a partire dalla seconda
decade, sono andati incontro ad un miglioramento della crisi epilettiche con
persistenza di crisi sporadiche notturne in alcuni di essi e assenza completa di crisi in
un altro gruppo. Nessuno aveva sospeso la terapia farmacologica.
Poco era noto inoltre sulle caratteristiche elettroencefalografiche della sindrome ring 14.
L’attenta valutazione delle caratteristiche dell’ EEG in veglia e
sonno, ottenuto per la
maggior parte dei soggetti osservati, e in più rare occasioni l’esecuzione di video-EEG
poligrafica (EEG + EMG), hanno consentito di identificare e distinguere alcuni patterns EEG
di tipo intercritico ricorrenti:
-
Attività di fondo scarsamente modulata, rallentata per l’età e caratterizzata in
età precoce da predominanza di onde lente diffuse talora ad andamento
pseudoperiodico.
-
Bursts focali o diffuse di onde lente ritmiche nelle regioni fronto-centrali e/o
medio-posteriori presenti in modo asincrono su entrambi gli emisferi. Tali
attività non vengono modificate dal ritmo circadiano e non necessariamente si
associano ad attività critiche. Per la scarsità di registrazioni disponibili per ogni
soggetto non è stato possibile valutare cambiamenti del pattern EEG nello
stesso individuo. L’estrema variabilità in termini di età nel nostro campione
consentiva però di speculare su una possibile evoluzione del pattern in senso
postero-anteriore (variabilità dei foci epilettici) e sulla sua persistenza in età
giovane adulta e, nei casi seizure-free, oltre il controllo dell’epilessia.
-
Queste stesse regioni descritte vengono maggiormente interessate da attività
parossistiche o irritative sotto forma di grafoelelementi a tipo di punta lenta o
onda aguzza. Le anomalie focali tendono poi a generalizzare nel sonno o in
fase di veglia pre-ipnica in complessi di onde lente angolari diffuse, punteonda e polipunta-onda generalizzate.
-
Scariche di punte ritmiche reclutanti sulle derivazioni posteriori, talora
associate a generalizzazione con correlato clinico dell’assenza atipica (pattern
critico).
Nella sindrome ring 14 sono ritrovabili somiglianze nel fenotipo elettro-clinico ad altre
sindromi note. Bursts di attività ritmiche a 1-3 Hz di grande ampiezza, asimmetriche, favorite
dalla chiusura degli occhi e associate a punte di basso voltaggio a costituire dei complessi
atipici di punte-onda nelle aree occipitali, sono stati riportati nelle sindromi di Angelman e
75
Wolf-Hirschhorn (Valente, 2003; Uemura, 2005). Per entrambe le condizioni è stata infatti
ipotizzata una via patogenetica comune mediata dai recettori GABAa (Sgrò, 1995). Un
pattern elettroencefalografico cosituito da anomalie lente anteriori di grande ampiezza con
scarsa presenza di elementi epilettiformi tende inoltre a ricorrere sia nella sindrome di
Angelman che nella sindrome ring 20. Nonostante alcune somiglianze con la sindrome di
Angelman, tra le quali l’evoluzione farmacoresistente dell’epilessia, da essa la sindrome ring
14 si discosta per l’assenza degli stati mioclonici e la presenza di mioclono corticale ritmico
tipici della sindrome di Angelman (Guerrini, 1996). La presenza di attività epilettiformi
anomale, di frequenze inferiori all’atteso per l’età (theta a 6 Hz) è stata inoltre assimilata ad
altre condizioni geneticamente confermate o presunte genetiche quali l’epilessia mioclonica
severa o il piccolo male mioclono-astatico a dimostrazione di una trasversale difficoltà del
cervello a fare dei ritmi fisiologici (concetto dell’ Hereditary Impairment of Brain maturation,
Doose, 2000). Il pattern EEG della sindrome ring 14 non è dunque specifico della sindrome in
se, ma rappresenta una caratteristica organizzazione neuro-fisiologica dell’elettrogenesi
cerebrale, senz’altro geneticamente determinata.
Tra le ipotesi patogenetiche alla base del polimorfismo delle crisi, la variabilità dei foci
epilettogeni e la tendenza al miglioramento nel corso dell’evoluzione, vanno senz’altro
considerate da un lato, la diversa funzionalità di recettori e trasmettitori cerebrali (in
particolare l’effetto eccitatorio del GABA nel periodo neonatale) e dall’altro, la maturazione
tardiva secondo un gradiente occipito-frontale di alcune aree cerebrali (Gibbs and Gibbs,
1998). Tali assunti neuro-fisiologici potrebbero spiegare la variabilità età dipendente della
eccitabilità corticale e quindi il diverso modo del cervello di fare crisi nel corso della sua
evoluzione. E’ stato infatti dimostrato dal punti di vista istologico e con l’utilizzo di
metodiche di neuroimaging funzionale che esiste una progressione in senso rostro-caduale
della maturazione della corteccia cerebrale. Questa ipotesi estremamente suggestiva
aiuterebbe a spiegare il paradosso della presenza di anomalie EEG focali e di crisi parziali in
una patologia che teoricamente coinvolgerebbe il cervello nella sua globalità.
Alcune considerazioni a parte merita lo stato epilettico (SE). In oltre la metà dei casi lo stato
epilettico convulsivo complica la storia de pazienti con ring 14. Può essere presente
all’esordio e/o durante la storia naturale ed è più spesso una conseguenza di crisi convulsive
frequenti e tendenti al raggruppamento in clusters. Una sua
precoce identificazione
e
gestione farmacologica in età pediatrica pone infatti diverse problematiche a causa della
mancanza di una chiara definizione clinica, temporale ed elettroencefalografia, con
conseguente ritardo nella diagnosi e nel trattamento. Lo SE, qualunque sia la causa
76
(condizioni neurometaboliche, malformazioni corticali, anomalie cromosomiche, sospensione
di farmaci antiepilettici) comporta ripercussioni a medio e lungo termine su un cervello in via
di maturazione. Oltre a ciò, lo stato epilettico non convulsivo (NCSE) nel contesto di una
epilessia focale, ad origine frontale o temporale è di ancora più difficile riconoscimento, a
causa della tendenza a mimare disturbi comportamentali non epilettici. La stereotipia del
comportamento ripetitivo non convulsivo, più o meno associata a modificazioni del livello di
responsività in pazienti con una storia epilettica nota, dovrebbe cosituire un campanello
d’allarme. Il caso del paziente 3 afferente alla casistica, con una storia nota di epilessia
parziale frontale e stati epilettici ricorrenti, rappresenta un chiaro esempio di difficoltà di
inquadramento diagnostico. La comparsa, a breve distanza di una crisi tonica asimmetrica, di
un pattern EEG insolito costituito da onde delta bifrontali di ampiezza elevata senza attività
epilettiforme sovraiscritta, ha sollevato il dubbio interpretativo se il tratto EEG potesse essere
specifico di uno NCSE. In letteratura emergono rare descrizioni di NCSE associati ad attività
delta persistente diffusa o focale (a maggiore interessamento fontale) (Kaplan,
2006;
Treiman, 1978). Un’attività delta continua è stata riportata nelle encefalopatie tossicometaboliche e lo stato epilettico non convulsivo rappresenta inoltre una complicazione nota di
alcune cromosomopatie, tra cui le sindromi di Angelman e Wolf-Hirschhorn. Il tipico pattern
EEG, riconosciuto come “notch delta” può occorrere in bambini senza alcuna chiara
manifestazione motoria o in presenza di periodi prolungati di alterazione della vigilanza (stato
assenza) con mioclonie frammiste (stato mioclonico). E’ però ancora oggetto di controversia
se includere lo stato epilettico mioclonico tra gli stati non convulsivi. In queste sindromi,
l’alta incidenza di ritardo cognitivo, ne complica ulteriormente la possibilità di una precoce
identificazione con conseguente latenza nel trattamento farmacologico. Tra le sindromi
“ring”, la sindrome ring 20 rappresenta una entità clinica nota caratterizzata dalla presenza di
ritardo cognitivo più spesso lieve, disturbi comportamentali e un fenotipo epilettico specifico
caratterizzato da epilessia parziale complessa, crisi notturne del lobo frontale e stati epilettici
non convulsivi (Kobayashi, 1998). Più recentemente è stato riportato in letteratura il caso di
un bambino di 4 anni con sindrome ring 17
ed epilessia precoce, farmacoresistente,
caratterizzata da stati elettrici prolungati diurni con correlato pattern elettro-clinico
assimilabile alla sindrome Ring 20 (Ricard-Moussnier et al, 2007). Il fenotipo epilettico
osservato nel nostro caso presenta alcune somiglianze con quanto descritto nella sindrome
ring 20 consentendo di speculare sulla possibilità di una comune specificità e patogenesi
dell’epilessia nelle sindromi con cromosoma ad anello (Kotsolany, 1971). La rarità
del’associazione NCSE-anomalie cromosomiche, complicata ulteriormente dalla presenza di
77
ritardo mentale, può rendere complesso l’inquadramento nosologico, soprattutto quando stati
epilettici convulsivi complicano il decorso della sindrome. La video-EEG-poligrafica è da un
lato lo strumento diagnostico in grado di riconoscerne la natura epilettica ma il ritrovamento
di pattern EEG “insoliti” pone la domanda se essi siano l’espressione di una attività critica in
sensu strictu o piuttosto la conseguenza di una disfunzione elettrica cerebrale.
La tendenza degli stati epilettici a ridursi durante l’evoluzione, sottolinea ulteriormente la
necessità di un trattamento precoce di una condizione ad alta morbilità e mortalità. In alcuni
dei nostri casi, lo stato convulsivo si è mostrato refrattario all’utilizzo di benzodiazepine,
rendendosi necessario il ricorso a fenitoina o barbiturici. L’efficacia dimostrata da alcuni
farmaci tra cui il bromuro di potassio, utilizzati precocemente nella sindrome 4p- e
nell’epilessia mioclonica severa, potrebbe rappresentare un’alternativa terapeutica da prendere
in considerazioni per l’analogia della sindrome ring 14 a queste due condizioni in termini di
suscettibilità alle crisi tonico-cloniche generalizzate prolungate e talora precipitate dalla
febbre (Ernst, 1998; Oguni, 1994).
Ulteriore considerazione merita la correlazione tra il grado di disabilità cognitiva e la gravità
dell’epilessia. Pur essendo difficile separare il ritardo mentale dalla cromosomopatia in se,
può comunque essere ipotizzato un ruolo dell’epilessia nel peggioramento cognitivocomportamentale a cui i bambini vanno incontro. Il caso 9 della bambina con epilessia
controllata precocemente dalla terapia antiepilettica e disturbo cognitivo lieve e, al contrario
le riferite regressioni o arresti di sviluppo a cui alcuni altri casi sono andati incontro dopo
l’insorgenza di epilessia, spingono nella stessa direzione. E’ d’altro canto ben noto che
esordio precoce di epilessia, alta frequenza di crisi convulsive e farmacoresistenza sono i
criteri diagnostici dell’encefalopatia epilettica. In questa condizione la convulsività, la
refrattarietà delle crisi e la presenza di anomalie EEG frequenti sono la causa stessa del
deterioramento cognitivo, inteferendo precocemente su aree critiche a processi di sviluppo
cognitivo, linguistico e comportamentale. In questo senso la sindrome ring 14 potrebbe essere
assimilata ad una “encefalopatia epilettica” ad esordio precoce. Ciò troverebbe una
spiegazione in fattori di carattere anatomico e fisiologico cerebrali alla base della plasticità
sinaptica. Il cervello del bambino viene considerato immaturo in termini di sviluppo
dendritico, formazione e deposizione della mielina. Nel corso dei primi anni di vita si
vengono a formare un numero crescente di sinapsi a cui seguono processi di potatura
(“pruning”) secondo cui le connessioni non utilizzate tendono a scomparire e quelle
maggiormente funzionali ad essere stabilizzate. L’instaurarsi in epoca precoce, di una attività
epilettiforme anomala e prolungata a livello di alcune aree o pathways critici comporta una
78
alterazione nella regolazione e sviluppo di recettori funzionali a favore di una stabilizzazione
di sinapsi anomale. L’alterata connettività avrebbe poi conseguenze cliniche corrispondenti
(persistenza di convulsività e disfunzione dei processi di apprendimento) che alla lunga
comportano un deterioramento cognitivo permanente. Tale ipotesi spiegherebbe la persistenza
del “danno” cognitivo anche in seguito al miglioramento o alla completa scomparsa
dell’attività epilettiforme. Pur essendo una speculazione altamente suggestiva, non possiamo
però dimenticare la presenza di altri fattori alla base della disabilità cognitiva di questi
bambini tra cui le lesioni cerebrali presenti in alcuni di essi, problemi di natura psicologica,
l’influenza ambientale e, non da ultimo, l’uso di farmaci antiepilettici con conseguenti effetti
collaterali ad essi imputabili.
La ricerca di anomalie neuroradiologiche nella cromosomopatia ring (14) è sempre stata, in
letteratura, povera di risultati significativi, influenzando così negativamente la possibilità di
stabilire migliori correlazioni fra aspetti clinici e patologici. Accanto alle segnalazioni di
numerose TC encefalo e poche RM cerebrali del tutto normali, sono stati riportate immagini
aspecifiche di dilatazione del sistema ventricolare sopratentoriale, atrofia cerebrale e
alterazioni della morfologia del corpo calloso. L’attenta valutazione del fenotipo
neuroradiologico in piccolo gruppo di casi ha consentito, da un lato di confermare la scarsità
di dati della letteratura e dall’altro di di aggiungere, alcuni ulteriori elementi descrittivi di
utilità ai fini di correlazioni clinico-patologiche.
Nel nostro campione non sono emersi chiari dati di alterazioni della citoarchitettura corticale,
almeno con gli strumenti a nostra disposizione. Ricorre invece frequentemente il dato di
ipoplasia cerebrale (non atrofia cerebrale) e della sostanza bianca emisferica (che giustifica il
riscontro clinico della microcefalia). Il corpo calloso appare nella totalità dei casi interamente
formato ma di dimensioni alterate (ipoplasia del corpo calloso) o di morfologia modificata
(“dismorfismi” del corpo calloso). La dilatazione dei ventricoli sopratentoriali non è rilevabile
in tutti i nostri casi, e, quando presente, di aspetto non omogeneo e interessante solo alcuni
segmenti dei ventricoli. Di estremo interesse sono invece risultati i dismorfismi ippocampali
(verticalizzazione abnorme del solco collaterale con conseguente verticalizzazione del
paraippocampo e dismorfismi del corno di ammone). Tale area anatomica è ben nota per le
associazioni con epilessia (nel ben definito quadro della sclerosi mesiale dell’ippocampo) e
nei processi di apprendimento (memoria di lavoro) e modulazione delle emozioni e della
socializzazione. La riduzione del numero corretto dei neuroni corticali, associato a tale
malformazione, è infatti stata ritrovata in un campione di bambini autistici che presentavano
una grave compromissione nell’area della comunicazione e di socializzazione. Queste stesse
79
considerazioni si possono estendere anche al secondo frequente reperto anatomico nel nostro
campione, ovvero le anomalie strutturali a carico dei componenti cerebrali della fossa
posteriore, soprattutto il cervelletto. Nell’ultimo decennio si sono accumulate evidenze
significative del suo ruolo funzionale nello sviluppo cognitivo, comportamentale e linguistico.
Pur essendo tali speculazioni di estremo fascino nel tentativo di comprendere le alterazioni
comportamentali e della sfera sociale nei bambini con ring 14, non si può del tutto escludere
che quanto ritrovato rappresenti semplici “varianti anatomiche”.
A tale proposito, non abbiamo osservato nei nostri casi evidenze significative di maggiore
compromissione clinica (in particolare rispetto al fenotipo epilettico) o comportamentale nei
pazienti che possiedono alterazioni morfologiche cerebrali confrontati con quelli che non le
hanno. Analogamente a quanto altri autori avevano concluso, cervelli con anomalie strutturali
fanno crisi di semiologia ed intensità sovrapponibile a quelli in cui la RM encefalo non mette
in evidenza alterazioni di struttura (Morimoto, 2003). Per una migliore definizione del
fenotipo neuroradiologico, potrebbero in futuro rendersi necessari studi di neuroimmagine
funzionale mediante PET, SPECT e RM funzionale. Un recente coinvolgimento dei nuclei
della base nella ripetitività delle crisi e nella farmacoresistenza è stato dimostrato per la
sindrome ring 20 mediante utilizzo di PET con utilizzo di DOPA. E’ stato infatti riportato un
ridotto uptake dei nuclei putamen e caudato nei pazienti con ring 20, implicando quindi i
circuiti dopaminergici striatali nei meccanismi di propagazione o controllo delle crisi
epilettiche (Biraben, 2004). La descrizione di alcune caratteristiche ricorrenti fa emergere una
riflessione speculativa: così come i dismorfismi facciali orientano verso una specifica
sindrome, similmente anche i “dismorfismi neuroradiologici” permettono talora di orientare
verso un’ipotesi di cromosomopatia. In alcuni casi la corrispondenza anatomo-elettro-clinica
consente di formulare un sospetto diagnostico preciso che andrà poi confermato dall’analisi
molecolare, come nel caso della sindrome 6q- (Elia, 2001).
In altre condizioni l’alta
frequenza di alcune caratteristiche neuroradiologiche, se pur non patognomoniche, possono
orientare verso una sindrome nota, come ipotizzato per la sindrome 4p- (Righini , 2007). Alla
luce di quanto descritto, la RM encefalo dovrebbe comunque rappresentare uno degli
strumenti a disposizione del clinico o genetista che si approccia ad una aberrazione
cromosomica ai fini di una buona correlazione struttura-sintomo.
La seconda parte dello studio si è incentrata sulla definizione del difetto genetico di base
associato alla sindrome ring 14 al fine di poter effettuare una correlazione genotipo-fenotipo e
delineare una mappa fenotipica da delezione del cromosoma 14, per la ricerca di geni malattia
specifici per spiegare il fenotipo epilettico.
80
Da un punto di vista patogenetico, le sindromi con monosomia e trisomia di per sè
comportano un pattern elettro-clinico più stereotipato rispetto a quanto osservato in pazienti
con riarrangiamenti cromosomici più complessi, rendendo tali aberrazioni di maggiore
interesse in campo epilettologico (Schinzel e Niedrist, 2001). La convulsività potrebbe,
secondo alcuni autori, derivare da uno squilibrio, sia in senso di una aploinsiffucienza sia in
quello di un triplo eccesso, di uno o più geni critici nei meccanismi di proliferazione,
differenziazione e migrazione neuronale o implicati nella sintesi di canali ionici coinvolti
nell’eccitabilità corticale (Singh, 2002). Queste ipotesi sono state confermate in alcune
sindromi note da tempo o di più recente inquadramento. Ad esempio, nella sindrome MillerDieker l’aploinsufficienza del gene LIS1 si è dimostrata responsabile del quadro cerebrale
della lissencefalia e conseguentemente di un fenotipo elettroclinico caratterizzato da ritmi
rapidi diffusi e spasmi periodici (Gastaut, 1987). Più recentemente, è stata delineato il
fenotipo elettro-clinico della sindrome 6q- in cui, crisi epilettiche stereotipate a partenza
parieto-occipitale (vomito, deviazione oculare, crisi tonico-cloniche) sono l’espressione
clinica della colpocefalia e ipoplasia del corpo calloso presenti nella quasi totalità dei casi
(Elia, 2006). In questa condizione non sono stati ancora identificati geni potenziali coinvolti
nello sviluppo cerebrale, formazione del corpo calloso o ad azione diretta sull’eccitabilità
corticale. La Sindrome di Angelman rappresenta ad oggi, una delle rare alterazioni
cromosomiche nelle quali l’epilessia è la risultante di una alterazione funzionale di recettori
di membrana neuronale. In questa sindrome altamente epilettogena, l’ipersincronizzazione del
circuito neuronale causa delle crisi sarebbe correlata a un difetto di reclutamento della
subunità beta 3 dei recettori GABAa a causa di una ridotta espressione del gene UBE3A in
tutte le classi molecolari e a un decremento aggiuntivo della subunità beta3 a causa di una
ridotta espressione del gene GABRB3 nei soli casi con delezione (Ipotesi congiunta GABAUBE3A; Dan e Boyd 2003, Dan et al, 2004 a, b). Questa ipotesi spiegherebbe la comune
tendenza alle convulsioni sia nella delezione interstiziale contenente i geni delle subunità del
recettore GABAa, sia nelle mutazioni intrageniche dell’UBE3A esterno alla regione critica
più frequentemente interessata dalle delezioni.
L’ipotesi iniziale proposta per spiegare l’epilessia nella sindrome ring 14 prevedeva un diretto
coinvolgimento di geni coinvolti nello sviluppo cerebrale o codificanti per canali ionici di
membrana (Fryns, 1982; Mulley, 2003). Nella regione distale 14q sono infatti contenuti geni
di estremo interesse per lo sviluppo del SNC, coinvolti nella formazione di canali ionici del
potassio (KCNK10, KCNK 13) e di uno scambiatore sodio-potassio-calcio (SLC24A4)
(Maurin, 2006). Uno studio genetico, mirato alla ricerca delle cause dell’epilettogenicità nella
81
sindrome ring 14, ha però confutato l’ipotesi formulata ritrovando la delezione di alcuni di
questi geni, nell’ambito di una delezione terminale senza epilessia (Schlade-Bartusiak, 2005).
L’epilessia era inoltre un sintomo trasversale a tutti i ring 14, indipendentemente dalla
presenza o meno della delezione terminale. Da un punto di vista patogenetico, l’epilessia e il
ritardo psicomotorio nella sindrome ring 14 sono quindi solo in parte spiegabili dalla perdita
di materiale cromosomico nel contesto del ring e i principali segni clinici, in particolare
l’epilessia, sembrano piuttosto essere condizionati dalla presenza stessa del ring.
Uno studio recente di
correlazione genotipo-fenotipo(Zollino et al, in press) e la
comparazione effettuata nel presente lavoro tra la la gravità del fenotipo epilettico e ampiezza
della delezione nel contesto del ring ha consentito di confermare che la correlazione
delezione-deficit neurologici non è così prevedibilmente lineare.
Tra le diverse ipotesi formulate per spiegare il fenotipo ring 14 una di esse chiama in causa
l’instabilità mitotica dell’anello, causa del mosaicismo somatico. Il ritrovamento nella totalità
dei nostri casi e in percentuali sovrapponibili (almeno nel tessuto esaminato) di due linee
cellulari, una con il ring e l’altra con monosomia, potrebbe avvalorare quanto già avanzato da
altri autori. L’epilessia potrebbe dunque derivare dalla ridotta vitalità delle cellule con ring
secondaria ad una instabilità “dinamica” intrinseca all’anello. Si potrebbe inoltre speculare
che la farmacoresistenza e la presenza di foci epilettogeni multipli e variabili siano una diretta
conseguenza di variazioni nell’entità del mosaicismo a livello d’organo e, persino in diverse
aree cerebrali. L’associazione sindromi ring-crisi epilettiche refrattarie è inoltre nota per altri
cromosomi. Ad esempio, soggetti con ring 17, senza delezione del locus LIS1 della sindrome
Miller-Dieker, presentano quadri clinici complessi (Shashi, 2003). Epilessia parziale
farmacoresistente è descritta nella sindrome ring 20, per la quale è stata proposta una
correlazione tra il mosaicismo, gravità del fenotipo elettro-clinico e ritardo psicomotorio. Più
recentemente è stata riportata in letteratura la segnalazione di due gemelli con epilessia
maligna e ring 19 a mosaico (Shahwan, 2004). Accanto a queste associazioni più o meno
note ci sono però altre condizioni con cromosomi ad anello che non si associano ad epilessia,
mettendo dunque in evidenza che alcuni cromosomi sono più “epilettogeni” di altri.
Una seconda ipotesi suggestiva è la teoria dell’effetto posizione telomero secondo la quale
meccanismi di alterazione della configurazione spaziale dei cromosomi ad anello nel nucleo
indurebbero un silenziamento genico per giustapposizione di aree trascrizionalmente inattive
o eterocromatiniche ad aree trascrizionalmente attive o eucromatiniche (Baur, 2001). Di
estremo interesse è stato infatti ritrovare un’alta percentuale di epilessia nel gruppo ring
quando confrontato con delezioni lineari distali, a parità di entità di materiale genetico
82
perduto (Van Karnebeek, 2002). Il contributo aggiuntivo e innovativo fornito dal lavoro di
confronto clinico e genetico di tre gruppi di pazienti distinti in base alla presenza di cellule
ring, delezioni lineari della regione 14q prossimale e delezioni lineari della regione distale, è
stato l’identificazione di sintomi quali l’epilessia e la microcefalia anche nella delezione
lineare 14q prossimale oltre che nel gruppo ring (Zollino et al, in press).
Nel tentativo di delineare una mappa fentipica mediante studio di correlazione genotipofenotipo, la nostra attenzione per spiegare epilessia e microcefalia si è quindi incentrata su una
regione critica situata in una porzione più prossimale rispetto al segmento deleto nel contesto
del ring. Al momento non è stato assegnato ai pazienti con delezioni 14q prossimali un
fenotipo specifico ma la maggioranza dei casi riportati in letteratura presentano epilessia,
microcefalia e anomalie cerebrali (Ramelli, 2001; Kamnasaran 2001; Su, 2004). La regione
14q11-q12 potrebbe contenere geni di interesse in campo epilettologico la cui
aploinsufficienza sarebbe responsabile di tali sintomi. Un gene candidato nell’insorgenza di
convulsioni è il FOXG1B che codifica per un fattore di trascrizione, membro della famiglia
“fork-head”. Questo gene malattia risulta di estremo interesse per un suo coinvolgimento
nello sviluppo normale dell’encefalo. L’ortologo murino, noto come foxg1, codifica per un
repressore della trascrizione che svolge un ruolo regolatorio critico negli stadi di
differenziazione precoce del telecenfalo (Xuan e al, 1995). E’ stato inoltre recentemente
implicato nel meccanismo di differenziazione sequenziale degli strati dei neuroni corticali
(Hanashima et al, 2004). La funzione del gene FOXG1B nel cervello umano in via di
sviluppo, procederebbe parallelamente a quella del modello murino. Per di più alcune
isoforme del gene FOXG1B, vengono espresse solamente nei tessuti cerebrali fetali,
speculando su un suo possibile ruolo critico in fasi precoci dello sviluppo promuovendo da un
lato la proliferazione dei progenitori neuronali e dall’altro sopprimendo la neuronogenesi
prematura (Bredenkamp et al, 2007). In letteratura sono stati descritti
4 pazienti com
microcefalia ed epilessia. La prima portava una traslocazione in cui il breakpoint aveva
distrutto la sequenza codificante di questo gene e dal punto di vista clinico presentava ritardo
cognitivo grave associato a microcefalia postatale, crisi epilettiche, agenesia del corpo calloso
e difetto di mielinizzazione frontale e parietale (Schoichet, 2005). Gli altri tre erano portatori
di delezione prossimale14 q che lo includeva (Viri, 1995; Bisgaard, 2006; Papa, 2008).
Riguardo l’espressività del fenotipo epilettico, nel caso segnalato da Viri venivano riportati
spasmi epilettici periodici e agenesia completa del corpo calloso; nella paziente riportata da
Bisgaard et al. veniva descritto in modo accurato il genotipo (delezione interstiziale 14q12 di
ampiezza compresa tra 2,65-3.5Mb) ma non erano disponibili notizie sulla fenomenologia
83
epilettica o sulle eventuali alterazioni cerebrali associate. Più recentemente Papa et al. hanno
osservato una bambina di 7 anni di età con una delezione de novo di circa 3Mb del
cromosoma 14q12, identificata grazie alla metodica oligo-array-CGH. Questa risulta essere la
più piccola delle delezione interstiziali prossimali 14q tra quelle riportate in letteratura. Nella
regione critica sono infatti contenuti 5 soli geni di cui 2 (FOXG1B e PRKD1) risultavano
deleti anche nella paziente di Bisgaard. Entrambe le pazienti presentavano sutura metopica
prominente, epicanto, punta del naso bulbosa, labbro superiore a tendina, inferiore everso ed
orecchie grandi. Il fenotipo clinico della paziente descritta da Papa era descritto con maggiore
dettaglio e comprendeva caratteristiche avvicinabili alla Sindrome di Rett (periodo perinatale
normale, microcefalia postnatale, crisi epilettiche, ritardo mentale severo).
Meritano infine alcune considerazioni le pazienti da noi osservate, con delezioni prossimali
14q di ampiezza variabile. Una bambina, analogamente al caso di Viri, presentava una storia
di spasmi epilettici periodici ad esordio intorno all’anno di età, stato epilettico convulsivo e
anomalie EEG a tipo di onde lente diffuse. Erano inoltre presenti grave compromissione
psicomotoria, disturbo visivo, microcefalia postnatale e tetraparesi spastica. La RM encefalo
documentava, come unico reperto, una lieve dilatazione dei ventricoli laterali. Una seconda
paziente osservata, pur in assenza di crisi epilettiche, mostrava un pattern elettroencefalografico simile ai pazienti con ring 14 (anomalie multifocali, frontali e medioposteriori e sequenze di onde delta di grande ampiezza bifrontali). La bambina presentava
inoltre un disturbo comportamentale grave con stereotipie motorie e tratti autistici ma non
veniva segnalata regressione dello sviluppo psicomotorio. La RM encefalo documentava
l’assenza completa del corpo calloso, con conseguente colpocefalia (dati non pubblicati).
Una considerazione a parte merita il caso di una traslocazione apparentemente bilanciata
(10;14)(q25.3;q12) con epilessia e microcefalia per la quale l’assenza di delezione criptica
confermata alla’analisi array-CGH, consente di speculare su una possibile inattivazione di
geni patogeni mediante rottura o silenziamento genico (Zollino, in press).
Analisi di linkage per la ricerca di geni di suscettibilità al’epilessia suggeriscono inoltri alcuni
loci candidati in 14q22-23. L’analisi clinica e molecolare di una larga famiglia di 4
generazioni con epilessie generalizzate e crisi a tipo assenze dell’infanzia (CAE) e crisi
favorite dalla febbre (CF) consentiva di stabilire un legame diretto tra il fenotipo CF e
mutazioni di una subunità del recettore GABAa mentre il fenotipo CAE necessitava di una
interazione di questo gene con uno o più geni diversi. L’analisi di linkage per un secondo
gene putativo di epilessia individuava possibili loci sul cromosoma 14 (Marini, 2003). Tra i
geni proposti inclusi nella regione individuata, SLCN8, uno scambiatore sodio-calcio, è stato
84
implicato nei meccanismi di peggioramento del danno cerebrale, a seguito di un danno
ischemico (Boscia, 2006). Il secondo gene, GPHN sintetizza per una proteina regolatoria
coinvolta nel raggruppamento e localizzazione di recettori GABA e di quelli inibitori della
glicina (GlyR) sulla matrice microtubolare della membrana postsinaptica neuronale (Sander,
2000). In patologia umana, al momento, l’unica condizione nota associata a mutazioni di
questo gene, è un particolare fenotipo di iperecplessia (malattia degli “startle”) (Rees, 2003).
Da un lato, una più dettagliata analisi dei patterns elettro-clinici delle epilessie associate a
cromosomopatie potrà aiutare ad individuare geni specifici responsabili della facilità a
convulsivare; dall’altro, una migliore conoscenza del tipo di crisi, storia naturale e risposta
farmacologica associata a tali condizioni sindromiche può rappresentare uno strumento utile
per medici, famiglie e operatori socio sanitari coinvolti nella cura e presa in carico di bambini
affetti da sindromi rare.
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