La diarrea acuta - Clinica Veterinaria Spirano

La diarrea acuta
Massimo Magri dvm
Clinica Veterinaria Spirano
INTRODUZIONE
Sintomo importante da tenere in grande
considerazione
Evoluzione clinica a volte molto rapida
Esito fatale nei casi più gravi
Cause ed evoluzione diverse nel cavallo adulto e
nel neonato
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Dolori colici e
reperti anomali
all’espl.rettale
OSTRUZIONE
INTESTINALE
Dolore
addominale
liquido perit.
Neutr. Prot.tot
batteri
PERITONITE
+/- febbre
+/- dolori colici
DIARREA
ACUTA
Stop
dolore
No febbre
no dolori
camb. Dieta
ALIMENTARE
No febbre
no dolori
ittero
Ggt,bilirub.
Ast, ac.biliari
Ematocr.
Prot.tot., alb.
Na, Cl, K
neutropenia
COLITE
PATOLOGIA
EPATICA
Da “Laboratory profiles of
equine disease” modificato
EZIOLOGIA
FATTORI PREDISPONENTI
FATTORI CAUSALI
EZIOLOGIA
FATTORI PREDISPONENTI
Stress (trasporto, intervento chirurgico…)
Colica
Terapia antibiotica prolungata (pleuro polmoniti)
Sulfamidico+trimetoprim+anest.gen. con alotano
EZIOLOGIA
FATTORI CAUSALI
Salmonellosi (vari sierotipi)
Clostridium difficilis
Ehrlichia risticci (Potomac Horse Fewer)
Cyathostomiasi
Colite x
Cambiamenti della dieta
Terapia prolungata con FANS
SEGNI CLINICI
FORMA IPERACUTA
Morte improvvisa, a volte senza diarrea apparente
Molto frequentemente rilevata al mattino
Grave squilibrio acido-basico ed elettrolitico
Grave endotossiemia
SEGNI CLINICI
FORMA ACUTA
Profonda depressione del sensorio
Diarrea profusa “ a canale”
Disidratazione fino a shock ipovolemico
Mucose congeste con orletto gengivale tossico
Polso Fr. Resp. Refill time
Estremità fredde, sudore a chiazze
Totale inappetenza
Temperatura rettale variabile, ev. ipotermia (ano
beante)
DIARREA PROFUSA
Mucose congeste
Mucose congeste con
orletto gengivale tossico
Reperto
autoptico
SEGNI CLINICI cont.
FORMA ACUTA
Borborigmi intestinali quasi assenti
Dolori colici assenti o molto lievi
Esplorazione rettale non significativa
I sintomi clinici variano in base alla gravità della
patologia, non in base all’eziologia
SEGNI CLINICI PRODROMICI
Sono segni clinici molto variabili da soggetto a soggetto, non
facilmente evidenziabili, non specifici, ma molto importanti
Inappetenza
Tendenza a “giocare” con l’acqua
Lieve depressione del sensorio
PARAMETRI EMATOLOGICI
ASSOLUTAMENTE INDISPENSABILI (eseguibili
in campo)
ESTREMAMENTE UTILI (eseguibili solo presso strutture di
riferimento adeguatamente attrezzate)
Ematocrito
Proteine totali
PARAMETRI EMATOLOGICI
ASSOLUTAMENTE INDISPENSABILI (eseguibili in campo)
ESTREMAMENTE UTILI (eseguibili solo presso
strutture di riferimento adeguatamente attrezzate)
Emocromocitometrico con formula
Equilibrio acido-basico
Equilibrio elettrolitico
Bun, creatinina, albumina, gamma GT
Potassio
PARAMETRI EMATOLOGICI
Valutazione più approfondità della situazione
Valutazione dell’efficacia della terapia e suo
aggiustamento
Valutazione della prognosi (costi)
TERAPIA
TERAPIA DI SOSTEGNO
TERAPIA EZIOLOGICA
In caso di colite acuta è di fondamentale
importanza intervenire immediatamente per
stabilizzare lo stato di idratazione del cavallo.
Qualsiasi terapia causale è inutile se il cavallo
muore prima per shock ipovolemico od
endotossico
TERAPIA
TERAPIA DI SOSTEGNO
Mettere un catetere endovenoso
Stabilire una terapia infusionale adeguata per
quantità e tipo dei fluidi somministrati
Reidratazione per via orale?
Mettere in atto tutto quanto è possibile per
prevenire le eventuali complicazioni (laminite,
flebite…)
TERAPIA DI SOSTEGNO
Catetere endovenoso
Scegliere il catetere più adatto in base al tempo
previsto di utilizzo, al costo e alla disponibilità
Diametro consigliato 14G
Sede di inserzione
Tecnica asettica di introduzione
Fissaggio e protezione del sito di introduzione
Possibili complicazioni
CATETERI ENDOVENOSI
TERAPIA DI SOSTEGNO
Terapia infusionale
Tipo di liquidi utilizzati
Scelta in base agli esami ematologici (eq. acido-basico ed elettrolitico)
Soluzione fisiologica
Ringher lattato
Bicarbonato di sodio (sconsigliato)
Soluzione fisiologica ipertonica
Plasma expander
Plasma
Se non è possibile eseguire esami ematologici approfonditi
Soluzione fisiologica o eventualmente Ringher lattato
Soluzione fisiologica ipertonica se è presente una grave disidratazione
TERAPIA INFUSIONALE
HT
PT
POLSO
Na+
Cl-
K+
PCo2 NaHCO3
pH
1
70 10,2
80
122
103
5,0
12,2
4
7,117 Ac.Metab.
2
65
8
80
131
96
3,0
36
23
7,417 Ac.Metab.
3
44
6,6
52
133
98
3,7
40,4
27
7,440
4
64
4,4
116
120
87
5,0
35,1
16
7,276 Ac.Metab.
5
60
8,4
100
131
89
2,8
40,3
16
7,213 Ac.Metab.
6
50
5,7
60
123
90
2,3
20
9
7,231 Ac.Metab.
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
I disordini dell’equilibrio acido-basico sono convenzionalmente classificati
come respiratori o metabolici.
(da EVE n°10 1998 pag.255-265)
Acidosi respiratoria
pCO2 comp.
HCO3-
Ridotto scambio di gas respiratori (polmonite, COPD,
sindrome neonatale resp., ostruzione vie aeree sup.)
Cause locali di ipoventilazione (frattura costole, tetano,
botulismo)
Cause centrali di ipoventilazione ( anestetici, oppiacei,
malattie del sistema nervoso centrale)
Alcalosi respiratoria
pCO2 comp. HCO3-
Tutte le cause che inducono tachipnea (eccitamento, paura,
dolore, disordini neurologici, grave anemia, farmaci…)
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
Acidosi metabolica
HCO3- comp.
pCO2
Acidosi lattica (ipoperfusione tissutale, disidratazione, shock,
rabdomiolisi, eccessivo esercizio fisico)
Acidosi iponatriemica (diarrea, eccessiva sudorazione,
emorragia, pleurite, rottura della vescica, peritonite, volvolo
intestinale)
Acidosi ipercloremica (acidosi renale)
Alcalosi metabolica
HCO3- comp.
pCO2
Alcalosi ipocloremica (reflusso gastrico, enterite prossimale,
sindrome da sfinimento)
Alcalosi ipoalbuminemica (colite grave, glomerulo nefrite,
eccessiva terapia fluida)
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
HT
PT
HR
Na+
Cl-
K+
pCO2
pH
Ecc.Ba
.
1
70
10,2
80
122
103
5,0
20
7,117
-20
2
65
8
80
131
96
3,0
36
7,417
2
3
44
6,6
52
133
98
3,7 40,4 7,440
3
4
64
4,4
116
120
87
5,0 35,1 7,276
-12
5
60
8,4
100
131
89
2,8 40,3 7,213
-11
6
50
5,7
60
123
90
1,3
-15
20
7,231
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
In molte situazioni cliniche, coesistono più di un tipo di
disordine dell’equilibrio acido-basico. La colite acuta
grave con perdite di proteine è caratterizzata da una
acidosi ipovolemica e iponatriemica e da una alcalosi
ipoalbuminemica e ipocloremica. I valori di pH e
bicarbonato possono anche risultare nella norma in
quanto le varie situazioni si mascherano a vicenda.
È necessario quindi scindere i valori dell’eccesso basico
nei suoi componenti principali (acidi deboli, sodio,
cloro, potassio e ioni non identificati) per poter
impostare la terapia più corretta.
HT
PT
HR
Na+
Cl-
K+
pCO2
1
70
10,2
80
122
103
5,0 12,2 7,117
-1
2
65
8
80
131
96
3,0
7,417
2
3
44
6,6
52
133
98
3,7 40,4 7,440
3
4
64
4,4
116
120
87
5,0 35,1 7,276
-12
5
60
8,4
100
131
89
2,8 40,3 7,213
-11
6
50
5,7
60
123
90
1,3
-15
36
20
pH
7,231
Ecc.Ba
.
CAVALLO:
EMATOCRITO
PROT.TOTALI
SODIO
POTASSIO
CLORO
pH
pCO2
BICARBONATO
TCO2
ECCESSO BASICO
BElactate
BEtp
BEfw
BEcl
5
PRELIEVO VENOSO
60 .
HIGH
84 .
HIGH
131 LOW
.
2,8 .
.
89 LOW
.
7,213 LOW
.
40,3 .
.
13 LOW
.
LOW
.
-11 LOW
.
-14,377 Ioni non identificati = Anion gap
-3,808
-2,700
9,885
VALORI
NORMALI
33
57
132
2,4
99
7,35
36
22
22
-2
49
79
146
4,7
109
7,48
46
29
33
3
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
La somministrazione di bicarbonato di sodio è molto
controversa. Le ultime indicazioni in letteratura ne
sconsigliano l’utilizzo in caso di acidosi lattica. Se
comunque vogliamo utilizzarlo non dobbiamo mai
somministrarlo se non è possibile monitorare
l’equilibrio acido-basico ed elettrolitico. Le
controindicazioni possono essere maggiori dei
possibili benefici!!
La formula utilizzata per calcolare la dose da
somministrare è la seguente:
mmol= 0,4 x peso(kg) x -Eccesso Basico
Metà della dose calcolata va somministrata in 4 ore, poi
bisogna ricontrollare l’equilibrio acido-basico ed
elettrolitico.
TERAPIA DI SOSTEGNO
Terapia infusionale
Soluzione fisiologica ipertonica 7%
Plasma
Plasma expander (Dextrano 70)
Vengono impiegati in caso di grave disidratazione per
espandere il volume plasmatico richiamando liquidi
dallo spazio extra cellulare. Devono essere
accompagnati da grandi quantità di soluzioni isotoniche
TERAPIA DI SOSTEGNO
Terapia infusionale
Soluzione fisiologica ipertonica 7%
Viene utilizzata in caso di grave disidratazione ( ht. e pt.).
Somministrare 2-4 ml/kg. ev.di NaCl 7%, seguiti da 20 lt. Di
soluzione fisiologica in 1 h.
Vantaggi
Relativamente sicura da utilizzare anche senza esami
ematologici approfonditi.
Buoni risultati
Basso costo.
TERAPIA DI SOSTEGNO
Terapia infusionale
Plasma
Vantaggi
Trattamento d’elezione dell’ipoproteinemia
Trattamento della coagulazione intravasale disseminata
Trattamento dell’ipovolemia
Svantaggi
Costi
Quantità da somministrare minimo 2 lt. (6/8 lt. in un cavallo adulto
per elevare di 0,5/1,0 le proteine totali)
Possibili reazioni anafilattiche
TERAPIA DI SOSTEGNO
Terapia infusionale
Quantità di liquidi da utilizzare
Fabbisogno di mantenimento (50/60 ml /kg/die)
+Grado di disidratazione ( ht. e pt.)
+Perdite (difficilmente quantificabili)
Nella pratica è molto più semplice ed efficace
stabilire un livello di terapia reidratante iniziale e
verificarne l’efficacia monitorando regolarmente
le condizioni cardiocircolatorie del paziente
TERAPIA DI SOSTEGNO
Terapia infusionale
Cavallo 500 Kg
Fabbisogno di mantenimento
Grado di disidratazione 8%
Perdite
25/30 lt. die
40 lt. die
20 lt. die
circa 90 lt. die
circa 4 lt. ora
Questa tabella può rappresentare l’ordine di grandezza
con cui impostare una terapia infusionale in un caso
lieve di colite acuta. MONITORARE ht. e pt.
TERAPIA DI SOSTEGNO
Terapia infusionale
Trovandosi di fronte un cavallo affetto da colite
acuta, conviene iniziare una terapia infusionale
alla massima portata consentita dal catetere da
14g e da un normale deflussore, poi con calma
eseguire i calcoli relativi al presunto fabbisogno,
confrontarli con i dati clinici e soprattutto con il
valore dell’ematocrito e delle proteine totali,
apportando le relative correzioni.
TERAPIA DI SOSTEGNO
Reidratazione per via orale
Rappresenta una via alternativa o complementare a
quella parenterale
Vantaggi
Economicità
Svantaggi
Può peggiorare la diarrea soprattutto nei casi gravi
TERAPIA DI SOSTEGNO
Reidratazione per via orale
Possibile somministrare fino a 8 lt. ogni 30' di
soluzione elettrolitica
Lasciare a disposizione acqua da bere e
soluzione elettrolitica separate
Può essere utilizzata in aggiunta a quella
endovenosa
Ottima quando l’apparato digerente conserva
una certa funzionalità
TERAPIA DI SOSTEGNO
Reidratazione per via orale
Soluzione elettrolitica a disposizione
Sodio cloruro 15 gr.
Destrosio 15 gr.
Bicarbonato di sodio 12 gr.
Potassio cloruro 10 gr.
Acqua 4 lt.
TERAPIA DI SOSTEGNO
Altri farmaci
Diosmectite 60 gr/q.le b.i.d per os
Adsorbente
F.A.N.S. Flunixin meglumine 0,25 mg/kg t.i.d/q.i.d. im/ev
Antiendotossico
Dmso
0,1-1 gr./kg in sol. al 10%
Antiendotossico, antinfiammatorio
Eparina
8-25 U.I./Kg b.i.d. sc.
Per prevenire tromboflebiti, in caso di C.I.D.
Acido acetilsalicilico
Per prevenire tromboflebiti
17 mg/kg ogni 48h per os
TERAPIA DI SOSTEGNO
Altri farmaci
Olio di vaselina
2 lt. per sonda
Protettivo della mucosa intestinale
Probiotici, fermenti lattici
Per ripristinare la flora batterica intestinale
Carbone attivo
0,5 kg/500 kg per sonda
Per adsorbire le tossine
TERAPIA EZIOLOGICA
In letteratura non esiste una terapia eziologica consigliata;
a parte le grandi difficoltà oggettive che si incontrano
nell’esecuzione dei vari esami colturali e i tempi richiesti
per avere un esito, la somministrazione di farmaci ad
azione antimicrobica, in particolare antibiotici, per via
parenterale, è molto controversa e solitamente non
consigliata nei cavalli adulti.
TERAPIA EZIOLOGICA
Antibiotici per via parenterale
Zinco bacitracina
Metronidazolo
TERAPIA EZIOLOGICA
Antibiotici per via parenterale
Farmaci a largo spettro non potendosi basare su
esami colturali (soprattutto per Gram-)
Raramente consigliati in letteratura
Risultati deludenti (casi personali)
TERAPIA EZIOLOGICA
Zinco bacitracina
Lavoro sperimentale di autori canadesi Can J Vet Res
56:233-236, 1992
Impiegata presso la Clinica Veterinaria di Helsingborg
(prof. Pettersson) sulla scorta di esami colturali che
avevano evidenziato come agente causale Clostridium
Difficilis
Ottimi risultati, quando disponibile (casi personali)
TERAPIA EZIOLOGICA
Zinco bacitracina
Impiegata per os 5-6 gr./450 kg b.i.d. per 2 volte poi
s.i.d.
Non viene assorbita dal tratto gastro-enterico
Non reperibile come sostanza attiva ma solo come
farmaco umano in associazione con neomicina (Bimixin
cpr.)
Non essendo rintracciabile in Italia, utilizziamo il
Bimixin solo raramente, nei casi più gravi, con dosaggi
estrapolati dalla medicina umana
TERAPIA EZIOLOGICA
Metronidazolo
Utilizzato in quanto attivo sui batteri del genere
Clostridium in seguito ai risultati ottenuti con la Zinco
Bacitracina
Facilmente reperibile in Italia (Flagyl cpr.)
Somministrato per via orale 15-25 mg/kg b.i.d./t.i.d.
Economico e semplice da somministrare
Ottimi risultati (casi personali)
APPROCCIO PRATICO
In un caso in cui si siano verificati uno o più fattori
predisponenti e si manifestino alcuni sintomi
prodromici interveniamo subito con:
Visita clinica completa
Esami ematologici (almeno ht. e pt., meglio
emocromocitometrico completo di formula l.)
Somministriamo comunque METRONIDAZOLO per
via orale e adattiamo la rimanente terapia
APPROCCIO PRATICO
In caso di colite acuta clinicamente manifesta
Visita clinica
Prelievi ematologici
Reidratazione per via parenterale
Flunixin meglumine
Diosmectite
Metronidazolo
Dmso
Eparina
COMPLICAZIONI
Indipendentemente dall’esito finale possono
verificarsi varie complicazioni, le più frequenti sono:
Tromboflebite
Laminite
Insufficienza renale emodinamica
COMPLICAZIONI
Tromboflebite
Rappresenta la complicazione più frequente, in quanto
legata alla necessità di prolungata terapia endovenosa e
all’endotossiemia
COMPLICAZIONI
Tromboflebite
Prevenzione
Utilizzare solo cateteri endovenosi per uso
prolungato, proteggendoli adeguatamente
Mantenere la migliore sterilità possibile
Lavare frequentemente con soluzione eparinizzata
Cambiare frequentemente il deflussore
Utilizzare solo vene secondarie per i prelievi
COMPLICAZIONI
Laminite
Rappresenta una complicazione molto grave e
relativamente frequente
Può manifestarsi gradatamente, in maniera subclinica,
con sintomi poco evidenti
Nei casi più lievi può manifestarsi anche dopo la fase
acuta
COMPLICAZIONI
Laminite
Prevenzione
Controllare più volte al giorno, molto attentamente
la temperatura dei piedi e la presenza di polso
digitale
In caso di dubbio controllare la sensibilità della suola
con la tenaglia da piede ed eseguire eventualmente
un esame radiologico (sinker!!)
Fare camminare il cavallo eseguendo un otto per
valutarne l’andatura
COMPLICAZIONI
Laminite
Prevenzione
Non esistendo sintomi prodromici, nei casi dubbi
applicare immediatamente una scarpetta di gesso o
altro apparato idoneo a ridurre la tensione del
flessore profondo (solette di polistirolo)
Adeguare la terapia alle mutate condizioni cliniche
COMPLICAZIONI
Insufficienza renale emodinamica
Complicazione molto grave ma non frequente, è
necessario un esame ematologico completo per poterla
diagnosticare e per monitorare la risposta alla terapia
Oltre al grado di disidratazione occorre valutare
attentamente i seguenti parametri:
Azotemia
Creatininemia
Potassiemia
COMPLICAZIONI
Insufficienza renale emodinamica
Controllare la quantità di urina prodotta dopo l’inizio
della terapia reidratante
Prevenzione
Essendo conseguenza della grave disidratazione e
dell’endotossiemia, non è possibile attuare alcuna
forma di prevenzione
COMPLICAZIONI
In letteratura sono riportate altre possibili
complicazioni, a nostro avviso molto rare
Polmonite micotica
Colangioepatite
Peritonite
PROFILASSI
Pur essendo raramente possibile dimostrare una
eziologia infettiva, è comunque necessario mettere in atto
tutte le precauzioni possibili per prevenire il diffondersi
della patologia agli altri cavalli presenti in scuderia. A tale
scopo utilizzare:
Calzari impermeabili o stivali in gomma
Vasca di disinfettante
Guanti in gomma
Indumenti impermeabili
ASPETTI ECONOMICI
La colite acuta rappresenta una patologia
importante anche dal punto di vista dell’impegno
economico necessario.
Assistenza medico veterinaria continua
Medicinali impiegati
Esami ematologici necessari
VALUTAZIONE GLOBALE
Di fronte a un caso di colite acuta considerare
attentamente la necessità di ricoverare il cavallo
valutando:
Condizioni cliniche del soggetto
Gravità della patologia in atto
Costi economici del trattamento/ricovero
Aspetti medico-legali
VALUTAZIONE GLOBALE
Gravità della patologia in atto
Instaurare immediatamente una adeguata terapia di
supporto in attesa della decisione o durante il trasporto
Non sottovalutare i casi iniziali lievi
VALUTAZIONE GLOBALE
Costi economici del ricovero
Trasporto
Costi dei medicinali sono uguali a parità di terapia
Costi dell’assistenza sono inferiori se assunti in parte dal
proprietario (assist. notturna!!)
Costi degli esami ematologici sono uguali
VALUTAZIONE GLOBALE
Aspetti medico-legali
Non sottovalutare mai nessun caso di colite acuta,
proporre sempre tutte le alternative terapeutiche,
compreso il ricovero presso strutture adeguate,
lasciando la decisione ultima (e la responsabilità) al
proprietario onde evitare future accuse di malpractice.
Attenzione alle complicazioni.
PROGNOSI
La prognosi di tutti i casi di colite acuta, anche
dei meno gravi, va sempre considerata riservata.
GRAZIE A TUTTI PER
L’ATTENZIONE