Domanda di contributo anno 2016

DOMANDA di CONTRIBUTO
PER ATTIVITA’ SPORTIVA E DEL TEMPO LIBERO
Al Sig.
Marca
da
Bollo
euro 16,00
SINDACO
del Comune di Pordenone
33170 P O R D E N O N E
Il sottoscritto ............................................................ nato a ...............................................................….
il ............................. residente a ..............................……………. in Via …...................................................
codice fiscale ...........................……………..……. tel. …...................................... fax ...…..................……...….
cell. ......................…………….………… e-mail …………………………………………………………………….., in qualità di:
• Presidente
• Vice Presidente
• Legale Rappresentante
• Altro (specificare) ................……….........
della Società sportiva/ricreativa ...............................................................................................................
con sede in ...........................…….. Indirizzo ............................................................................................
legalmente costituita in data.......................cod. fiscale ………………………….... part. IVA ….........................….
tel .............……….................. fax........................…………………. e mail …………………………………………………….
Eventuale diverso indirizzo al quale inviare la corrispondenza
…………………………………………………………………………………….
CHIEDE
Ai sensi dell’art. 3 del vigente Regolamento per la concessione dei contributi e del patrocinio comunale,
l’assegnazione di un contributo di Euro .............................……… (specificare l’importo) per l’anno 2016, per:
 ATTIVITA’ SOCIALE
 SINGOLA INIZIATIVA (specificare: ..................................................................................................
.....................................................................................................................................................
In caso di assegnazione, chiede che la somma sia pagata come segue:
 Pagamento nelle mani del sig. ................................... nato a ........................... il .................. presso
lo sportello della Tesoreria Comunale sito presso la Banca Popolare Friuladria ;
 Mediante invio assegno circolare non trasferibile con spese a carico del beneficiario presso :
.................................................................................................……………………………………………………..
 Mediante accreditamento su conto corrente, intestato a……………………………………………………………….,
postale n° ............……………………............... o bancario n° .………………………………...................... Istituto
di Credito ............…………………...…………………..………………. CAB ...........…………… ABI .................………..
A tal fine,
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità che:
a) L’associazione ha svolto nel corso del tempo la propria attività in maniera continuativa;
b) Lo statuto risponde ai requisiti previsti dall’art. 4 del citato regolamento e specificatamente:

Che la nomina degli organi di rappresentanza esterna, di gestione e di controllo è rimessa all’assemblea degli
aderenti che approva il bilancio ed il rendiconto;

Che l’esclusione di un aderente sia deliberata dall’Assemblea o dal Consiglio direttivo o da altro organo
equipollente, soltanto per gravi motivi;



c)
Che In caso di scioglimento tutti i beni saranno devoluti ad altra organizzazione con finalità similari, o
comunque di pubblico interesse;
Che sono previste le modalità di ammissione di nuovi soci ed aderenti;
Che è promossa la più ampia partecipazione dei cittadini possibile;
Che lo statuto
• Ha
• Non ha
subito modificazioni rispetto a quello attualmente
depositato presso l’Amministrazione Comunale. In caso affermativo allegare nuovo Statuto.
TIPO di ATTIVITA’
1) L’attività della Società consiste in (barrare anche più caselle):
 Promozione dell’attività sportiva di base;
 Pratica di discipline sportive riconosciute dal CONI (specificare quali)
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Danza (specificare) ......................................................................................................................
 Attività Motoria
 Ginnastica antalgica
 Altro (specificare) ........................................................................................................................
2) Gli iscritti alla Società, alla data odierna risultano essere n° ..................... di cui n° …………. residenti a
Pordenone e n° ………………. residenti fuori dal Comune di Pordenone;
3) Gli iscritti alla Società rientrano nelle seguenti fasce d’età:
n° ……………. tra i 4 e i 10 anni
n° ……………. tra i 11 e i 15 anni
n° ……………. tra i 16 e i 20 anni
n° ……………. tra i 21 e i 35 anni
n° ……………. tra i 36 e i 50 anni
n° ……………. oltre i 50 anni
ATTIVITA’ SVOLTA NELLA STAGIONE 2014/2015
4)
Se la Società svolge attività agonistica, precisare i campionati a cui ha partecipato nella stagione 2014/2015
a) Tipo di campionato:
 Amatoriale
 Provinciale
 Regionale
 Interregionale
 Nazionale
 Internazionale
b) Categoria:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c) Numero di squadre impegnate ai vari livelli: ..................................................................................
d) Risultati ottenuti: ........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
5) Se la Società svolge altro tipo di attività, precisare quale:
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6) Eventuali manifestazioni organizzate nel corso degli ultimi anni:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
PROGRAMMA PER LA STAGIONE AGONISTICA 2015/2016
7) Se la Società svolge attività agonistica, precisare i campionati a cui partecipa nella stagione 2015/2016:
a) Tipo di campionato
 Amatoriale
 Provinciale
 Regionale
 Interregionale
 Nazionale
 Internazionale
b) Categoria:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c) Numero di squadre impegnate ai vari livelli: ..................................................................................
8) Se la Società svolge altro tipo di attività, precisare quale
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
9)
Numero dei corsi: ........................................
-
Numero dei partecipanti: .........................
-
Tariffe praticate: .....................................
10) Eventuali comunicazioni che la Società ritiene possano essere utili al fine della concessione del contributo
(Allegare, se del caso, apposita relazione)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
ASPETTI ECONOMICO – FINANZIARI – ANNO 2015
11) Eventuali contributi ricevuti da Enti pubblici e/o privati
Regione
Provincia
Comune
C.O.N.I.
Federazioni Sportive …………………………………………………………………
Privati………………………………………………………………………………………
Altro ……………………………………………………………………………………….
€
€
€
€
€
€
€
12) Eventuali tipi di collaborazione con il Comune di Pordenone:
 Patrocini ottenuti
SI
NO (se sì specificare per quale manifestazione)
...................................................................................................................................................
 Convenzioni per la gestione di impianti sportivi
SI
NO (se sì specificare quali)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
 Utilizza una sede Comunale?
SI
NO (se sì indicare quale .............................….................. )
 Altro (specificare) .......................................................................................
13) Collaborazione con altri enti o associazioni varie:





Enti vari (C.O.N.I. etc.)
Altre associazioni
Comune
Circoscrizioni
Altro (specificare) ...............................................................
SI
NO
se sì indicare quale .........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
14) Svolge attività rivolte in modo particolare a giovani, anziani, militari di leva, portatori di handicap
15) Avanzo o disavanzo registrato 2015: importo Euro ................................................(allegare il conto
consuntivo dell’anno 2015 e preventivo per l’anno 2016)
DICHIARA, ALTRESI’
16) Che la Società Sportiva/Ricreativa in oggetto non persegue scopo di lucro;
17) Che il sottoscritto è stato regolarmente autorizzato a presentare la domanda di contributo da:................
....………………......................………………………………………………………… (specificare l’organo competente),
in data ...........……………………….. (allegare il verbale)
ALLEGATI :
Statuto della Associazione (solo se il medesimo ha subito modifiche – v. lettera c)
-
Verbale dell’organo competente contenente l’autorizzazione a presentare la domanda di contributo
-
Conto consuntivo anno 2015, regolarmente approvato dagli organi sociali, accompagnato da una
relazione illustrativa dell’attività svolta
Bilancio preventivo anno 2016, regolarmente approvato dagli organi sociali, accompagnato da una
relazione illustrativa dell’attività in programma
Dichiarazione resa ai sensi dell'art. 28 secondo comma D.P.R. 600/73 (utilizzando il modello allegato)
Dichiarazione di iscrizione al registro O.N.L.U.S. (se necessaria per esenzione bollo)
Descrizione sintetica della manifestazione per la quale si fa richiesta di contributo per singola
iniziativa accompagnata dal quadro economico contenente la previsione delle entrate e delle
uscite.
-
Data ...................................
FIRMA .................................................................