Il trapianto di rene prima del 2000

News per gli operatori sanitari
MARZO 2015 N.1
IL RESOCONTO NITp 2014: BUONE NOTIZIE PER I PAZIENTI
Nel corso dell’ultima riunione del Consiglio Direttivo tenutasi a Riva del Garda (TN), sono stati presentati i
dati relativi all’attività di prelievo e trapianto nel 2014. Questo è stato un anno molto positivo, in quanto i dati
complessivi documentano un sensibile aumento del numero di donatori segnalati, procurati, reali, effettivi ed
utilizzati, rispetto al 2013. In particolare, l’incremento è pari al 7% per i segnalati, percentualmente doppio
(14%) per gli utilizzati. Sostanzialmente stazionario il numero delle opposizioni. L’aumento degli utilizzati è
presente, seppure in misura differente, in tutte le Regioni, tranne il Veneto, che ha fatto registrare una lieve
flessione (-2 donatori). Grazie a questo incremento, il NITp chiude l’anno con 25,5 donatori per milione di
abitanti, miglior risultato in assoluto dall’inizio dell’attività. Sul versante dei trapianti, l’aumento complessivo è
pari al 10,8%, spalmato sul trapianto di rene (+11,5%), cuore (+3,6%), fegato (+14,1%), in flessione
pancreas (-41,1%) e polmoni (-2,8%).
Verona Borgo Trento, con 31 donatori utilizzati, è risultato in assoluto l’ospedale più attivo, seguito da
Brescia (29), Udine (24), Bergamo (21), Varese e Treviso (19). Sempre in aumento la quota di donatori
utilizzati sopra i 60 anni, tanto che emerge la necessità di identificare fra questi una nuova classe di donatori
(> 70 anni). Particolare attenzione è stata come di consueto dedicata alla descrizione delle tabelle sui flussi
di organi fra regioni, ed alla composizione delle liste di attesa nei diversi centri trapianto.
Il monitoraggio di questi due ultimi dati sarà in futuro sempre più importante, anche alla luce di quanto il
Centro Nazionale Trapianti sta portando avanti in merito ad una maggiore uniformità dei criteri di
assegnazione dei reni utilizzati nelle regioni italiane.
Il 2014 è stato anche il primo anno di attività del CNT operativo, che ha assunto alcune funzioni svolte in
precedenza dai Centri Interregionali AIRT ed OCST; al fine di valutare l’impatto di questo cambiamento
organizzativo, sono anche illustrati i dati relativi alla segnalazione ed utilizzo dei donatori provenienti da
Regioni non-NITp, con la constatazione che c’è stato un buon numero di segnalazioni dalle altre regioni
italiane, con una discreta quota di utilizzo, mentre la quota di utilizzo per i donatori stranieri è molto bassa.
Il Coordinatore Regionale di Regione Lombardia, Sergio Vesconi, ha presentato i dati relativi ad una
articolata analisi mirata ad identificare le aree di possibile miglioramento dell’attività di donazione in questa
Regione. Dopo aver sottolineato i risultati molto buoni ottenuti quest’anno, che pongono la Lombardia a 25,2
donatori p.m.p., Vesconi ha illustrato alcuni dati analitici relativi alle caratteristiche dei soggetti deceduti nelle
terapie intensive nel 2013, che dimostrano in modo molto chiaro come, con l’aumentare delle età dei soggetti
deceduti in terapia intensiva con lesione cerebrale, aumenta la differenza tra numero di soggetti deceduti e
numero di accertamenti di morte con criterio neurologico, cioè donatori segnalati. Il Direttivo ha proposto che
la stessa analisi possa essere estesa a tutte le Regioni NITp, al fine di valutare eventuali analogie o
differenze. La tabella che segue illustra in modo molto chiaro questo fenomeno.
AL NIGUARDA IL TRAGUARDO DEL MILLESIMO TRAPIANTO DI CUORE
A quasi trent’anni dal primo trapianto di cuore eseguito a Niguarda, si è arrivati al paziente numero 1000.
L’operazione risale al dicembre scorso e ci sono volute diverse settimane di degenza prima di poterne
affermare il successo. “La paziente sta bene ed è stata dimessa nei giorni scorsi- annuncia Maria Frigerio,
Direttore del Dipartimento Cardiotoracovascolare A. De Gasperis-. Abbiamo scelto di darne notizia più tardi
viste le difficoltà del caso. Si tratta, infatti, di una donna arrivata all’intervento in condizioni di estrema
urgenza e gravità, dopo settimane trascorse in terapia intensiva. Ora, dopo il necessario periodo di
stabilizzazione, sta affrontando la riabilitazione in una struttura sul territorio. Per noi ogni trapianto che va a
buon fine è il successo di un gioco di squadra che coinvolge tanti professionisti”. La squadra, composta
dall’équipe della cardiologia, della cardiochirurgia e dallo staff degli anestesisti e rianimatori, nonché da
un team esperto di perfusionisti, infermieri, e fisioterapisti che seguono i pazienti dalla camera operatoria al
day Hospital, e oltre, guarda già avanti. Infatti, nei giorni scorsi sono stati operati con successo la paziente
numero 1001 e il paziente numero 1002.
Pochi giorni fa il Centro Nazionale Trapianti ha pubblicato sul sito del Ministero della Salute un report
sull’attività dei centri che in Italia effettuano il trapianto cardiaco, prendendo in esame la casistica che va dal
2000 al 2012 (incluso anche il follow-up dei pazienti seguiti per tutto il 2013). “Sono dati importanti che
testimoniano il ruolo leader di Niguarda che ha effettuato il 10% di tutti i trapianti portati a termine nei 20
centri nazionali- indica Frigerio-. Inoltre la sopravvivenza dei pazienti a 1 e a 5 anni è in linea con quella
dei migliori centri. In particolare il dato relativo alla sopravvivenza a 1 anno, corretta per le caratteristiche
della casistica trattata, risulta essere la migliore”. Questo è il portato non solo dell'impegno del Dipartimento,
ma dell'intero Ospedale, che si caratterizza per l'attività di trapianto multiorgano e, in generale, per la
multidisciplinarietà. "Il trapiantato è un soggetto complesso, anche quando sta bene: ecco perché il
trapianto non è musica per solisti", commenta Frigerio.
Il Centro oltre alla consolidata esperienza nel trapianto può contare su tecnologie di alto livello, come il
cosiddetto “cuore artificiale”. Dal 1988 sono stati impiantati circa 250 dispositivi di assistenza
ventricolare. Oggi a Niguarda vengono impiegati i device intracorporei più avanzati, miniaturizzati ed a
flusso continuo, che offrono al paziente una migliore qualità di vita. “Possono essere impiantati come “ponte”
al trapianto cardiaco, per migliorare le condizioni generali del paziente prima di affrontare l’intervento- spiega
Frigerio-. Oppure possono essere utilizzati come terapia definitiva (destination therapy) nei pazienti che
non possono essere candidati al trapianto. Oggi, grazie ai progressi della tecnologia e all'esperienza
maturata, i risultati relativi alla sopravvivenza sono, per i primi due anni, del tutto sovrapponibili se non
migliori rispetto a quelli dei pazienti trapiantati. Il trapianto resta però una straordinaria opportunità che a
tutt'oggi offre, nel lungo periodo, maggiori probabilità di sopravvivenza e, in generale, una migliore qualità di
vita”.
Ecco perché è importante, sempre, promuovere la consapevolezza e la conoscenza in merito alla
donazione. Intanto nel 2014 le donazioni a Niguarda, per quanto riguarda il cuore, hanno registrato una
crescita rispetto all’anno precedente: ci sono stati 6 casi, uno in più rispetto al 2013, tre in più rispetto al
2012.
ACCESSO AL TRAPIANTO DEL MALATO IPERIMMUNIZZATO E RIVALUTAZIONE DEL CONCETTO DI
RISCHIO IMMUNOLOGICO
Contributo del Laboratorio di Immunologia dei Trapianti di Milano
Questo progetto, coordinato a Padova dal dott. Emanuele Cozzi, è finanziato nel contesto del “Bando per la
presentazione di progettualità operative, organizzative e/o di ricerca applicata. Programma di ricerca trapianti
– anno 2011” pubblicato dalla Regione Lombardia, e vede impegnate 4 unità operative (Milano, Torino,
Roma e Padova) sede di Laboratori di Immunologia al servizio della rete trapiantologica nazionale.
La ricerca, giunta alla sua fase intermedia, si propone di analizzare il concetto di rischio immunologico nel
trapianto e si propone di individuare delle strategie per aumentare la probabilità di accesso al trapianto di
paziente con controindicazioni immunologiche solitamente dovute alla presenza di anticorpi anti-HLA,
spesso diretti in maniera specifica nei confronti di antigeni tessutali espressi dall’organo di un donatore
potenziale.
E’ importante sottolineare che la tematica del malato ad elevato rischio immunologico continua ad essere di
estrema attualità nel sistema trapianti italiano ed in tutti i paesi con medicina del trapianto avanzata. È ben
noto, infatti, che il malato ad elevato rischio immunologico spesso attende un organo per parecchio tempo
ed i risultati a distanza in caso di trapianto sono sensibilmente inferiori rispetto ai soggetti con rischio
immunologico standard. Pertanto, un migliore inquadramento del rischio immunologico attraverso
l’individuazione di markers immunologici innovativi (quali gli anticorpi anti-HLA di classe IgM, gli anticorpi che
legano il C1q e gli anticorpi donatore-specifici contro nuovi bersagli immunologici come gli anticorpi antiMICA), come proposto dalla presente ricerca, nella popolazione di malati con un profilo di rischio
immunologico aumentato in attesa di trapianto, appare più che mai indispensabile per una migliore
definizione del risk assessment. A tale proposito, va ricordato che in Italia più di un quarto della popolazione
di malati in attesa di un trapianto di rene appare immunizzato a seguito di trasfusioni, gravidanze o trapianti
precedenti. Pertanto, ci si attende che la presente ricerca consenta di definire una migliore valutazione del
rischio immunologico in questi soggetti e sia destinata ad avere delle ricadute positive su una importante
fetta della popolazione di malati italiani in insufficienza renale cronica, in trattamento dialitico ed in attesa di
trapianto.
Nel laboratorio del CIR del NITp, la tecnologia Luminex per lo studio degli anticorpi anti-HLA è stata adottata
a partire dal 2005; si tratta di una tecnica più sensibile della citotossicità complemento-dipendente, che
consente di identificare anche anticorpi non linfocitotossici, che, se diretti verso antigeni presenti nel
donatore, sono associati ad una maggiore incidenza di rigetto anticorpo-mediato dopo trapianto e possono
avere un ruolo detrimentale sulla sopravvivenza del rene trapiantato. Per questa ragione, nel NITp, la
presenza nel siero del paziente di anticorpi anti-HLA diretti verso antigeni presenti nel donatore, anche se
rilevati solo in Luminex, costituisce causa di non assegnazione dell’organo. I dati da noi raccolti dimostrano
che l’adozione di tale metodica nella valutazione degli anticorpi anti-HLA pre-trapianto ha determinato
l’identificazione di una categoria di pazienti Luminex positivi-CDC negativi che hanno probabilità di trapianto
inferiori rispetto ai pazienti Luminex negativi-CDC negativi (vedi figura)
Curva di probabilità di trapianto dei pazienti stratificata per esito della valutazione degli anticorpi anti-HLA in
CDC e Luminex.
Rimane da stabilire se il minor rischio immunologico derivato dall’adozione di questa policy sia
effettivamente commisurato alla penalizzazione dei pazienti immunizzati in termini di accesso al trapianto.
Nella seconda parte della ricerca, la nostra UO cercherà di definire quali, tra gli anticorpi rilevati da questa
metodica, sono più rilevanti per l’esito del trapianto, valutando il potenziale citotossico degli anticorpi
determinato anche con kit C1Q.
UTILIZZO DI RENI DA DONATORI ANZIANI CON CRITERI ISTOLOGICI ALLARGATI: RISULTATI
PRELIMINARI AD 1 ANNO
Il Gruppo di Lavoro NITp per il trapianto di rene ha presentato i risultati preliminari dello studio multicentrico
sull’utilizzo dei donatori con criteri allargati iniziato nell’agosto 2013. La ricerca ha lo scopo di valutare i
risultati dei trapianti eseguiti considerando diversamente lo score istologico, utilizzando in singolo (SKT) i
reni con score 4 ed in doppio (DKT) quelli con score 5-7 dopo valutazione istologica solo dei reni dei
donatori considerati ad “alto rischio”. Valutare questa possibilità è molto importante perché potrebbe
aumentare il numero di pazienti che possono beneficiare di un rene “marginale”, senza il rischio di una
disfunzione renale precoce. Dal 1 agosto 2013 al 31 luglio 2014 i donatori > 60 anni sono stati 350 ( il 60%
del totale dei donatori utilizzati, età media 70,3). Da questi donatori sono stati eseguiti 243 SKT e 49 DKT.
Numero di trapianti eseguiti, il numero di follow up a 6 mesi e 1 anno disponibili ad un anno e relativi dati di
funzione.
Confronto sulla sopravvivenza a 1 anno dell’organo trapiantato tra donatori NO R (rischio),R<70 / R>70
Figura 3 : confronto sulla sopravvivenza ad 1 anno dell’organo trapiantato per score <4 / 4 / DKT
L’analisi preliminare confermano gli ottimi risultati del SKT anche con score 4 e del DKT, anche con score
superiore a 4. E’ necessaria una più lunga osservazione per confermare i vantaggi dell’ampliamento dello
score istologico per il trapianto in singolo.
ASSEGNAZIONE DEI FEGATI NELLA MACROREGIONE NITp: un vantaggio per i pazienti critici
Come lo scorso anno, abbiamo voluto effettuare una valutazione dei fegati assegnati nel 2014 nel NITp con
lo scopo di verificare il soddisfacimento delle richieste relative a pazienti “critici”.
Nel 2014, in area NITp sono stati eseguiti 460 trapianti di fegato (425 fegati interi, 18 emifegati sx, 17
emifegati dx).
I donatori NITp splittati sono stati 15 e hanno generato 30 trapianti: 20 eseguiti in area NITp; 10 (6 sx e 4 dx)
eseguiti in area extra-NITp. 5 donatori extra-NITp, in restituzione/eccedenza a NITp, sono stati splittati.
Nel 2014, di tutti i donatori esitati in trapianto di fegato, solo 3 non sono stati utilizzati in area NITp e sono
stati offerti come “eccedenza” ad aree extra-NITp. Ad oggi, in area NITp, la definizione di “eccedenza” è
ancora riservata agli organi che non vengono accettati da nessun centro trapianti in area NITp.
Le “eccedenze” di fegato delle singole regioni, invece, vengono offerte agli altri CTX NITp secondo un
meccanismo di rotazione che prevede comunque delle priorità:
-
l’anticipo con MELD <30 (sebbene non vi sia obbligo di cessione)
-
la restituzione ai centri creditori
La tutela del paziente critico, quindi, resta un elemento fondamentale.
Nell’attuale assetto organizzativo NITp, i fegati generati da Liguria e Trentino restano totalmente a
disposizione dei riceventi di area NITp, così come le eccedenze delle altre regioni NITp, e si tratta di numeri
non indifferenti nel 2014: Liguria: 29, Trentino:14, Veneto: 9, Lombardia: 5, Friuli: 21, Marche: 6, TOTALE:
84 . Questi fegati sono proprio quelli che il sistema NITp mette a disposizione dei pazienti critici (anticipi con
MELD < 30), che non rientrano nei criteri di urgenza nazionale.
Il commento rispetto ai numeri riportati è:
in area NITp vi sono numerose situazioni di pazienti “critici” con MELD <30. Il 50% circa accede al
trapianto solo grazie alla condivisione del programma specifico NITp, incentivato anche da un bilancio rapido
di debiti/crediti da e verso la “macroregione NITp”
attualmente, in area NITp, qualsiasi CTX a cui viene assegnato un fegato per urgenza/anticipo di cui
non è titolare, contrae un debito con la “macroregione NITp” da restituire secondo precise regole. L’obbligo
di restituzione ha anche una funzione di “controllo di gestione” del sistema.
ATTIVITÀ DEL GRUPPO FORMAZIONE NITP
Allo scopo di essere sempre forte supporto per operatori della rete trapianti, il gruppo di lavoro NITp nel 2015
ha sviluppato un articolato programma formativo mirato ad affrontare gli aspetti organizzativi del processo,
che tanto spesso vengono sottaciuti o sottovalutati ma che possono essere fonte di disagio se non
addirittura causa di eventi avversi.
Affrontare le complessità organizzative del processo prelievo-trapianto vuol dire anzitutto essere consapevoli
dell’interdisciplinarità del processo stesso, ed accettare la sfida di coagulare nel gruppo dei docenti le
diverse competenze e visioni per costruire un percorso operativo collettivo e condiviso che unisca le
molteplici esperienze. Il fine è di coinvolgere tutti gli attori del settore e migliorare così il sistema di donazione
e trapianto di organi e tessuti, passando dalla fase della rilevazione dei bisogni, che il gruppo ha
esaurientemente affrontato negli ultimi anni, a quella delle proposte sugli interventi formativi.
Si è deciso di partire da un corso/convegno che affronti alcune delle criticità influenti sul piano
organizzativo/gestionale del processo donazione/trapianto. L’obiettivo è di coinvolgere gli operatori implicati
nelle diverse fasi del processo, dal momento della segnalazione del potenziale donatore, e la valutazione di
idoneità degli organi, al coordinamento dei diversi centri impegnati nella fase di valutazione dei riceventi e
quella di prelievo e trapianto. Si propone di dare priorità ad una modalità formativa di tipo esperienziale,
presentando dei casi clinici reali che hanno presentato alcune criticità con ripercussioni sulla gestione del
processo donativo. Tali criticità possono aver riguardato aspetti medico-legali, clinici, tecnico-organizzativi o
di comunicazione. Il corso verrà realizzato presso la Fondazione nel mese di maggio. Chiunque fosse
interessato a partecipare potrà aver maggiori dettagli contattando il nostro centro, ed in particolare Maria
Teresa Aurelio e Elena Coluccio. Le criticità che emergeranno dalla discussione e dal confronto con i
discenti verranno poi analizzate nel successivo incontro del gruppo della formazione, che certamente sarà
un luogo di ampio confronto e di lavoro sul nuovo materiale emerso.
Milano, 23 marzo 2015
Consiglio Direttivo NITp
Sede: Aula Meeting Pad. Marangoni- Fond. IRCCS Ca’ Granda Osp.le Magg. Pol.-Via F. Sforza, 35-Milano
Segreteria NITp: [email protected] - [email protected]
Milano, 24 marzo 2015
Aggiornamento permanente sull’attività di reperimento e trapianto di organi e tessuti
Sede: Aula Meeting Pad. Marangoni- Fond. IRCCS Ca’ Granda Osp.le Magg. Pol.-Via F. Sforza, 35-Milano
Segreteria CIR del NITp: [email protected] - [email protected]
Milano, 10 aprile e 15 maggio 2015
Aspetti psicologici legati all’attività di prelievo e trapianto
Sede: Aula Meeting Pad. Marangoni- Fond. IRCCS Ca’ Granda Osp.le Magg. Pol.-Via F. Sforza, 35-Milano
Segreteria CIR del NITp: [email protected] - [email protected]
Roma, 13 marzo 2015
III° Convegno SIPsiTO “Complessità e trasformazione del bisogno di cura nel percorso
trapiantologico: cosa è cambiato negli ultimi anni”
Sede: Aula Marotta-Istituto Superiore di Sanità-viale Regina Elena, 299-Roma
Segreteria Organizzativa: Tel.: 06/49387118
Milano, 26 marzo 2015
Il donatore multitessuto
Sede: Aula Meeting Pad. Marangoni-Fond. IRCCS Ca’ Granda Osp.le Magg. Pol.-Via F. Sforza, 35-Milano
Segreteria Organizzativa: Tel.: 02/55034022, e-mail: [email protected]
Roma, 27 marzo 2015
SITO La donazione d’organo a cuore non battente
Sede: Università Sacro Cuore, Roma
Varese, 9 - 11 aprile 2015
5 th International Congress-Infections and organ transplantation
Sede: Atahotel Varese, Via Francesco Albani, 73, Varese
Segreteria Organizzativa: Tel.: 06/36010376, e-mail: [email protected]
Genova, 18 aprile 2015
Hot Topics in renal transplantation
Sede: CISEF Germana Gaslilni, Badia Benedettina della Castagna, Via R. della Castagna, 11/A, Genova
Segreteria Organizzativa: Tel.: 010/56362882, e-mail: [email protected]
Genova, 8 maggio 2015
Nuove frontiere della salute: il ruolo della psicologia in Ospedale
Sede: Auditorium IST Nord-IRCCS AOU San Martino IST-Largo Rosanna Benzi, 10-Genova
Segreteria Organizzativa: Tel.: 010/5555106, mail:[email protected]