Fac-sim ile N on utilizza bile per perfezionare la procedura

Avvertenza
La procedura prevede il pagamento dell'imposta di bollo per euro 16,00.
Il pagamento è possibile con due diverse modalità:
• on line con carta di credito da eseguirsi al termine della compilazione
del modulo;
• bonifico da eseguire prima di avviare la procedura, avendo cura di
allegare il pdf della ricevuta di avvenuto pagamento nell'apposito spazio.
Alla Provincia di Verona
Oggetto: Istanza di ammissione per la formazione dell’elenco delle imprese da invitare, nell’anno 2016,
alle procedure ristrette semplificate (art. 123 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163)
Per l'impresa
(denominazione impresa)
(città)
(CAP)
(provincia)
la
sede legale
( indirizzo)
(fax:
prefisso/numero))
(indirizzo di posta elettronica certificata PEC) (indirizzo di posta elettronica )
na
r
(telefono:
prefisso/numero)
e
recapito
sede operativa
(CAP)
partita IVA/codice fiscale
(partita IVA)
1
iscritta alla C.C.I.A.A. di
(provincia)
( indirizzo)
Fa
bi c- s
le
im
pe
ile
pr
oc
rp
ed
er
fe
ur
zio
a
(città)
(codice fiscale)
in data
al numero
(numero di iscrizione al registro delle imprese)
INPS matricola azienda
INPS sede competente
INAIL codice azienda
PAT INAIL
Cassa edile codice azienda
Cassa edile codice cassa
Sede competente Agenzia delle Entrate
C.C.N.L. applicato
edile industria
edile piccola media impresa
(barrare l'ipotesi che interessa)
edile cooperazione
edile artigianato
altro
dimensione aziendale
da 0 a 5
(barrare l'ipotesi che interessa)
il sottoscritto
(cognome)
nato
ut
ili
zz
a
(specificare)
(città)
1
da 51 a 100
oltre 100
(nome)
(luogo di nascita)
No
residenza
da 16 a 50
(provincia)
n
(data di nascita)
da 6 a 15
(CAP)
( provincia)
(codice fiscale)
( indirizzo)
Per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d'iscrizione in un registro professionale o commerciale dello Stato di appartenenza
Codice modello
Mod.PRO08.066_ProceduraRistretta
Autore
Servizio flussi documentali
Approvazione
Revisione
2014
in qualità di
legale rappresentante
procuratore
allegare la procura
della stessa impresa;
CHIEDE
che l’Impresa sia ammessa alla formazione dell’elenco di imprese da invitare alle gare indette dalla
Provincia di Verona, mediante procedura ristretta semplificata2, per l'anno 2016:
la
(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione dell'Impresa concorrente)
e
come Impresa singola
na
r
In raggruppamento con le seguenti imprese (indicare denominazione e sede legale di ciascuna
impresa3)
Fa
bi c- s
le
im
pe
ile
pr
oc
rp
ed
er
fe
ur
zio
a
- impresa
capogruppo
(denominazione impresa capogruppo)
sede
legale
( indirizzo)
(città)
- imprese
mandanti
(CAP)
(sigla
provin
cia)
(CAP)
(sigla
provin
cia)
(denominazione impresa mandante 1)
sede
legale
ut
ili
zz
a
( indirizzo)
(città)
n
(allegare l'istanza dell'impresa mandante sopra indicata)
No
(denominazione impresa mandante 2)
2
3
sede
legale
( indirizzo)
Ai sensi dell'articolo 123 del D.lgs n. 163/2006
E' fatto divieto di chiedere l'iscrizione in un dato elenco sia in forma individuale che in forma di componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio,
ovvero come componente di più di un raggruppamento temporaneo o più di un consorzio, ovvero come componente sia di un raggruppamento temporaneo che di
un consorzio (art. 123 comma 6 d.lgs. n. 163/2006).
Codice modello
Mod.PRO08.066_ProceduraRistretta
Autore
Approvazione
Servizio flussi documentali
Revisione
2014
OG 12
(città)
(CAP)
(sigla
provin
cia)
(allegare l'istanza dell'impresa mandante sopra indicata)
(denominazione impresa mandante 3)
sede
legale
la
( indirizzo)
(CAP)
(sigla
provin
cia)
(CAP)
(sigla
provin
cia)
na
r
e
(città)
Fa
bi c- s
le
im
pe
ile
pr
oc
rp
ed
er
fe
ur
zio
a
(allegare l'istanza dell'impresa mandante sopra indicata)
(denominazione impresa mandante 4)
sede
legale
( indirizzo)
(città)
(allegare l'istanza dell'impresa mandante sopra indicata)
consorzio di cui all'articolo 34, comma 1 lettere b), c) ed e) del D.lgs. n. 163/2006
per la/le seguente/i categoria/e di opere
OG 6
ut
ili
zz
a
OG 3
OG 12
OS 21
A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri
riguardi, ai sensi dell’articolo 76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice
penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti,
che i legali rappresentanti e ogni altra persona fisica munita di potere di rappresentanza nonché i
direttori tecnici o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società
con meno di quattro soci (NB: in caso di due soci al 50%, è necessario indicare entrambi),
attualmente in carica, sono:5:
4
5
No
n
1.
DICHIARA4
Dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 76 del DPR n. 445/2000
N.B. L'onere di dichiarazione dei menzionati riferimenti è relativo alle seguenti figure: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa
individuale; soci e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in
accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico, ovvero socio di maggioranza in
caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzi Vanno, comunque, indicati tutti gli altri soggetti muniti di
potere di rappresentanza (per ogni ulteriore indicazione vedere la determinazione n. 1/2012 dell'Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici
e, per i procuratori speciali, Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato sentenza 16 ottobre 2013, n. 23).
Codice modello
Mod.PRO08.066_ProceduraRistretta
Autore
Servizio flussi documentali
Approvazione
Revisione
2014
Cognome e nome
Luogo di nascita
Data di
nascita
Carica ricoperta
Socio
unico
o di
maggiora
nza
(leggere nota 5)
Rappresen Direttore
tante
tecnico
legale
specificare la
%
la
%
na
r
e
%
Fa
bi c- s
le
im
pe
ile
pr
oc
rp
ed
er
fe
ur
zio
a
%
%
%
%
%
che, nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso di cui alla presente procedura,
sono cessati dalla carica i signori6:
Luogo di nascita
Data
nascita
di
carica/qualifica
(leggere nota n. 5)
Fino
alla
data del
3.
6
No
n
Cognome e nome
ut
ili
zz
a
2.
%
che nei confronti dell'impresa, del sottoscritto e di ciascuno dei soggetti di cui ai precedenti punti 1 e
2 non ricorre alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l'affidamento di appalti pubblici di cui
all'articolo 38 del D.lgs. n. 163/2006, né alcuna altra causa di esclusione derivante da legge o
provvedimento amministrativo o giudiziario che comporti l’incapacità di contrattare con la pubblica
amministrazione, in particolare;
Vedi nota 4. La dichiarazione è resa anche ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000.
Codice modello
Mod.PRO08.066_ProceduraRistretta
Autore
Servizio flussi documentali
Approvazione
Revisione
2014
4
(barrare l’ipotesi che interessa e completare)
che nei propri confronti e nei confronti di ciascuno dei soggetti di cui ai punti 1 e 2, non è mai
stata pronunciata, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai
sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;
ovvero
Reato
na
r
(nome)
(cognome)
(nome)
(cognome)
5
No
n
ut
ili
zz
a
(nome)
(nome)
(max 300 caratteri)
Fa
bi c- s
le
im
pe
ile
pr
oc
rp
ed
er
fe
ur
zio
a
(cognome)
(cognome)
Pena applicata
(max 500 caratteri)
e
Sentenza/
decreto
in data
Soggetto
la
che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 è stata emessa sentenza
passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure
sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.c.p. per i seguenti
reati7:
e che, con riferimento ai soggetti cessati dalla carica di cui al punto 2, in caso di condanne:
(barrare l’ipotesi che interessa e completare)
vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata 8, così
Codice modello
Mod.PRO08.066_ProceduraRistretta
Autore
Servizio flussi documentali
Approvazione
Revisione
2014
dimostrata:
oppure
la
l’impresa non ha adottato alcuna misura di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata,
in quanto:
che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di
una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159
del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice) e che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti
di cui ai punti 1 e 2 non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67
del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
7
che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.
c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81
(art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165
(ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver
attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto
delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del
rapporto);
8
con riferimento alle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999, che disciplina il diritto al
lavoro dei disabili, dichiara di essere in regola con la normativa suddetta.
9
di essere in possesso dell'attestazione di qualificazione SOA, in corso di validità, prevista
dall'articolo 40, comma 4, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, nonché dai Titoli II e III del
DPR 207/2010, di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi:
Fa
bi c- s
le
im
pe
ile
pr
oc
rp
ed
er
fe
ur
zio
a
na
r
e
6
ut
ili
zz
a
- identità della SOA (Società Organismo di Attestazione) che ha rilasciato l'attestazione di
qualificazione:
(denominazione della Società Organismo di Attestazione)
rilasciata in data
8
L'operatore economico ha l’onere, sotto pena di falso, di dichiarare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso,
compresi i provvedimenti per i quali si sia beneficiato della non menzione (articolo 38, comma 2, D.Lgs. n. 163/2006) salvo le sole
condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato
estinto dopo la condanna dal giudice dell'esecuzione ex art. 676 c.p.p. ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Il giudizio sulla
rilevanza delle condanne in relazione all’incidenza sulla affidabilità morale e professionale è rimesso alla Commissione di gara. N.B. In caso
di mancata compilazione, si dà come dichiarazione di non aver subito condanne, punibile in caso di falso. Affinché ricorra una delle
ipotesi di esenzione dalla dichiarazione occorre l'effettiva adozione dell'atto del giudice competente.
Gli elementi di dissociazione debbono essere effettivi TAR Lazio Roma sez. III ter 17/7/2007 n. 6502.
No
7
n
data di scadenza quinquennale dell'attestazione di qualificazione SOA
Codice modello
Mod.PRO08.066_ProceduraRistretta
Autore
Servizio flussi documentali
Approvazione
Revisione
2014
- categoria di qualificazione e relative classifiche di importo (barrare le caselle che interessano e
completare):
OG 3
classifica
OG 6
OG 12
classifica
OG 6
classifica
e di confermare che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall’Autorità Nazionale
Anticorruzione che impediscano o limitino l’utilizzo della suddetta certificazione;
la
10 l'avvenuto adempimento, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla
normativa vigente;
Fa
bi c- s
le
im
pe
ile
pr
oc
rp
ed
er
fe
ur
zio
a
na
r
e
11 di impegnarsi a comunicare, nel corso dell'anno 2016, qualsiasi variazione concernente la propria
impresa rispetto alla presente domanda di partecipazione quali, a titolo solo esemplificativo: nuova
attestazione SOA, modifica classifica o categoria SOA, sopravvenuta scadenza dell'attestazione
SOA, sopravvenuta scadenza della certificazione di qualità, fusione, incorporazione o cessione di
ramo d'azienda o cambiamento di sede legale, numero di fax, numero di telefono, o indirizzo,
consapevole che, in caso di mancata comunicazione, nessuna responsabilità inerente alla procedura
di invio degli inviti potrà essere attribuita alla Provincia di Verona;
12 non ha presentato domanda in numero superiore a quanto previsto dall’articolo 123, commi 4 e 5,
del D.lgs. n. 163/2006;
13 all'indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) o al numero di fax già indicati nell'anagrafica
dell'Impresa, potrà essere inviata ogni comunicazione, con pieno effetto di legge.9
Bollo assolto in modo virtuale con autorizzazione numero 72565/2008 del 15/09/2008 – Agenzia
Entrate – Ufficio di Verona 2
ut
ili
zz
a
Ulteriore documentazione (se del caso precisarne il contenuto):
n
Avvrtenze
In caso di raggruppamenti di imprese e di consorzi ordinari, nonché di GEIE, il modulo istanza dovrà essere compilato e
sottoscritto in forma cartacea (allegato C “mandanti”) da ciascuna delle singole imprese che costituiscono/costituiranno il
raggruppamento, il consorzio ordinario o il GEIE; la capogruppo allegherà i singoli moduli all'istanza presentata on line. In caso di
altri consorzi, il modulo istanza dovrà essere compilato e prodotto dal consorzio solo on line.
No
Il trattamento dei dati forniti dalle ditte concorrenti avverrà nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.
196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
9
In caso di raggruppamenti temporanei di imprese e di consorzi, si considera pienamente efficace il fax o la PEC indicati rispettivamente dalla capogruppo o dal
consorzio.
Codice modello
Mod.PRO08.066_ProceduraRistretta
Autore
Servizio flussi documentali
Approvazione
Revisione
2014