30. MARASTONI - Bollettino Emilia

XI CONGRESSO REGIONALE
21-23 Marzo 2013 – Rimini
Work in progress
La responsabilità professionale: novità legislative,
contrattuali, Linee Guida e procedure operative
Tecniche non farmacologiche
di riduzione del dolore in
travaglio
Ost. Marastoni
Dott.ssa Vanessa
Rimini, V.M. 2013
LA FUNZIONE SPECIFICA DEL DOLORE NELLA
FISIOLOGIA DEL PARTO NATURALE: IL
DOLORE COME ….
Stimolatore endocrino: ossitocina ed endorfine
Guida attraverso il parto e protettore di madre e bambino
(funzione fisica)
Espressione della separazione e sfogo (funzione
psichica)
Elemento del processo di trasformazione personale
Stimolatore dell’energia sessuale (funzione energetica)
Rimini, V.M. 2013
Il dolore è un elemento sgradito dalle
donne, ma una grande RISORSA
durante un parto spontaneo. La sua
soppressione crea una serie di
complicanze nel processo del parto, ma
soprattutto inibisce la reattività della
donna, la rende più debole e perde una
grande occasione per fare un’esperienza
importante su di sé.
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Rimini, V.M. 2013
L’analgesia fisiologica si basa soprattutto sul:
mettere le donne nelle condizioni di poter reagire
attivamente al dolore;
sul riconoscimento e potenziamento delle loro
risorse;
sulla scelta informata;
sull'uso di mezzi naturali;
sulla cura dell’ambiente (inteso come luogo e come
persone) della nascita, che a sua volta può offrire
delle risorse.
Non annulla il dolore, ma lo mantiene ai
minimi fisiologici.
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FUOCO: PIANO DINAMICO ED AFFETTIVO
“Il movimento libero, incondizionato, riduce
fortemente il dolore. La reattività e
l’atteggiamento attivo è espressione del fuoco,
infatti più un travaglio è acceso più attiva ed
espressiva è la donna. L’attività riduce il dolore.
Il fuoco determina la dinamica delle contrazioni,
stimola il simpatico e porta il bambino verso il
mondo, fuori. Il fuoco è l’elemento della
trasformazione, brucia il vecchio, accende il
nuovo, porta luce e calore.”
Verena Schmid
“Il dolore del parto, una nuova interpretazione della fisiologia e della funzione del
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dolore, per la donna moderna. Metodi di analgesia naturale”, Verena Schmid
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LIBERTA’ DI MOVIMENTO E POSIZIONI
ANTALGICHE
Studio RCT condotto nel 1997 su 517 donne in travaglio ha
dimostrato che le posizioni verticali durante il periodo espulsivo
determinano una percezione minore del dolore intenso.
De Jong P, Johanson R, Baxen P, Adrians V, van der Westhuisen S, Jones P.
Randomised trial comparing the uprightand supine positions for the second stage of
labour. Br J Obstet Gynaecol 1997.
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LIBERTA’ DI MOVIMENTO E POSIZIONI
ANTALGICHE
Una RS pubblicata nel 2009 ha identificato 21 RCT (3706 donne)
in cui le donne venivano randomizzate ad assumere la posizione
eretta e a muoversi liberamente durante la prima fase del
travaglio o a rimanere supine e ricevere le cure a letto. L'utilizzo
dell'analgesia epidurale è risultata significativamente
inferiore nelle donne che assumevano la posizione eretta.
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ACQUA
“L’immersione in acqua induce
l’affidamento, l’abbandono e produce l’intimità
necessaria all’apertura emozionale e fisica.
Scioglie le tensioni muscolari e dà maggiore
libertà al movimento, favorisce la dinamica
e il processo di apertura nel parto.”
Verena Schmid
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IMMERSIONE IN ACQUA
Una revisione sistematica su 8 RCT che includono quasi
3000 madri dimostra che l’immersione in acqua, rispetto alla
non immersione, durante il I stadio del travaglio riduce il
ricorso ai metodi analgesici farmacologici senza
incremento della durata del travaglio, dei parti operativi e degli
esiti perinatali sfavorevoli. Uno solo degli RCT tratta anche il
parto in acqua, ma lo studio è troppo limitato per dare
indicazioni utili. Quindi, l’immersione in acqua durante il I
stadio comporta chiari vantaggi per la madre. Anche in caso di
distocia,l’immersione in acqua rispetto all’amniorexi e
all’infusione di ossitocina riduce il dolore, senza incremento
della lunghezza del travaglio e del tasso dei parti operativi.
Elizabeth R Cluett, Ruth M Pickering, Kathryn Getliffe, Nigel James St George
Saunders. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of
augmentation for management of dystocia in first stage of labour. BMJ 2004.
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TERRA: PIANO MATERIALE CORPOREO
“Il contatto con la terra,
il radicamento,
permette di far defluire le tensioni
e di prendere energia dalla terra che si
accumula nella pancia e
dà forza e direzione.”
Verena Schmid
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PRESSIONI E MASSAGGI
Il suggerimento, basato su un piccolo RCT di 28 persone in
travaglio, è che il massaggio da parte del partner riduce ansia,
dolore, la durata del travaglio e quella del ricovero. La
partecipazione del partner può influenzare positivamente la qualità
dell’esperienza della donna.
Field T, Hernandez-Reif M,Taylor S et al. Labor pain is reduced by massage therapy.
J Psychosom Obstet Gynaecol 1997.
I risultati della ricerca degli studi randomizzati
sia di controllo che clinici, definiscono efficace
l’utilizzo della digitopressione sui punti BL-32 e
SP-6 in travaglio di parto sia per il
contenimento del dolore sia per la diminuzione
della durata del travaglio.
L’applicazione della tecnica sembra non avere
effetti collaterali, favorisce un travaglio più breve
con maggiore gradibilità materna, un buon
outcome neonatale e una maggiore soddisfazione
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professionale dell’ostetrica.
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AGOPUNTURA
Due RS valutano l'efficacia dell'agopuntura nel controllo del dolore
durante il travaglio.
La prima revisione riporta una riduzione statistica del bisogno
di analgesia intraparto nelle donne trattate con agopuntura (1).
La seconda revisione (10 RCT, 2038 donne) rileva, nel confronto
fra agopuntura e nessun intervento (2 RCT), una riduzione del
dolore misurato con la scala visuale VAS (da 0 nessun dolore a
100 il massimo dolore possibile) pari a 10.56 punti (2).
L'utilizzo dell'agopuntura, confrontato con altre tecniche di
analgesia, risulta ridurre il ricorso alla meperidina e a ogni altra
analgesia.
1. Smith CA, et al. Complementary and alternative therapies for pain management in
labour. Cochrane Database Syst Rev 2006[Medline].
2. Cho SH, et al. Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and meta12
analysis. BJOG 2010[Medline].
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LA CONTRO-IRRITAZIONE
La contro-irritazione consiste in una iniezione sottocutanea di una
soluzione ipertonica che provoca un dolore intenso momentaneo
scatenando meccanismi inibitori e produzione di endorfine.
Strategia molto usata nei paesi scandinavi (l’RCT cui si fa
riferimento è svedese) per alleviare il dolore, in particolare il
dolore alla schiena. Gli RCT hanno evidenziato che le donne
che hanno ricevuto, utilizzando una siringa da insulina con
acqua sterile che produce un lieve ponfo, in 4 punti nel basso
schiena, due sulle fossette di Venere e due a circa 3 dita di
distanza dai precedenti verso il basso, dopo una iniziale
sensazione di pizzicore/bruciore, hanno ricevuto un
incredibile sollievo dal dolore. La prima iniezione si è
dimostrata estremamente efficace e a volte la sua durata è
arrivata fino a due ore.
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Una RS pubblicata nel 2009 di 8 RCT evidenzia l'efficacia
dell'intervento nel ridurre il dolore severo alla schiena
misurata con la scala visuale VAS. Non si rileva invece una
riduzione significativa dell'utilizzo di analgesici/anestetici
intraparto. Lo studio rileva una significativa riduzione nel
ricorso al taglio cesareo nelle donne esposte al blocco
intradermico.
Hutton EK, et al. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG, 2009 [Medline].
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ELETTROANALGESIA O TENS (Trans
Cutaneous Electrical Nerve Stimulation)
La TENS è un metodo abbastanza diffuso ed in Canada
è ampiamente utilizzata per le donne in travaglio.
Dopo una lunga sperimentazione attualmente è stata
abbandonata, forse perché richiede una continua
attenzione e la presenza costante di un operatore, inoltre
riduce la mobilità della donna.
Recedenti studi randomizzati ne hanno dimostrato uno
scarso effetto analgesico confrontato con gruppi senza
TENS. Ma non è stato compreso negli studi l’indice di
gradimento delle donne, che invece sembra essere molto
alto, perché la TENS fornisce la sensazione di
riuscire a gestire e controllare il dolore.
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ARIA, PIANO SOTTILE MENTALE E
SENSORIALE
“Piano dell’adattabilità e della
flessibilità. Durante il parto
l’elemento aria può agire da inibitore
del parto e stimolatore della
percezione dolorosa, se rimane nella
sua dimensione mentale. La
respirazione è il suo strumento
principale e uno degli strumenti ad
effetto analgesico maggiore. Anche
l’utilizzo della voce produce delle
vibrazioni profonde, ad effetto
antalgico.”
Verena Schmid
Rimini, V.M. 2013
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VOCE
Seppur non esistono studi di confronto al riguardo, molte madri
riportano di trovare grande giovamento con l’uso delle tecniche di
respirazione, vocalismi e gemiti, visualizzazione, ripetizione di
affermazioni positive quali ”il mio corpo è forte e ce la farà”, perché
esse aiutano ad aumentare il senso di farcela, di riuscire. Occorre però
esercitarsi su tali tecniche prima del travaglio.
AROMOTERAPIA
Uno studio osservazionale su 8058
donne in travaglio, la più grande ricerca
sull’uso dell’aromoterapia, che ha
utilizzato dieci oli essenziali
somministrati alle partecipanti per via
inalatoria o transcutanea, ha dimostrato
che due oli essenziali (salvia e camomilla),
sono efficaci nell’alleviare il dolore.
Burns EE, Blamey C, Ersser SJ, Barnetson L, Lloyd AJ. An investigation into the use
of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med 2000.
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AUTOIPNOSI
Una revisione sistematica, comprendente 3 RCT (189 donne)
che prevedevano diverse modalità di auto ipnosi nell’ultimo
trimestre di gravidanza, dimostra la efficacia dell’ipnosi nel
ridurre il dolore nel corso del travaglio, rilevando:
incremento della soddisfazione materna;
minor ricorso a analgesia farmacologica;
maggior tasso di parti vaginali spontanei;
minor ricorso a parto pilotato con ossitocina;
assenza di segnalazione di effetti collaterali;
L’ipnosi non interferisce con la durata del travaglio o con la
forza delle spinte.
Mantle F. The role of hypnosis in pregnancy and childbirth. In: Tiran D, Mack S eds.
Complementary therapies forpregnancy and childbirth. Bailliere Tindall 2000.
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CONTINUTA’ ASSISTENZIALE DURANTE
GRAVIDANZA E PARTO
Una revisione sistematica Cochrane su 2 RCT che includono
1815 madri dimostra che ricevere assistenza durante la
gravidanza, il parto ed il puerperio da parte della stessa
ostetrica o da parte dello stesso gruppo di ostetriche,
rispetto ad un’assistenza fornita in modo frammentato da
operatori diversi,comporta molti vantaggi, fra i quali quello di
dover ricorrere significativamente meno ai metodi
analgesici farmacologici.
Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1.
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SUPPORTO CONTINUO IN TRAVAGLIO
Una RS della Cochrane su 15 RCT che includono quasi 13.000
madri dimostra che ricevere un supporto continuo, da parte di
un’ostetrica, determina diversi vantaggi, fra i quali una
riduzione significativa del ricorso all’analgesia
farmacologica, dei parti operativi vaginali, dei tagli
cesareo. Uno studio considera che, se vissuto in maniera
traumatizzante, lo stress del parto può avere
caratteristiche simili a quelle da incidente stradale e può
manifestarsi con incubi, paura ed ansietà. In base alle
prove di efficacia esistenti, prima di offrire l’epidurale o altra
analgesia farmacologica, la persona in travaglio dovrebbe
sempre ottenere la presenza in continua di una operatrice di
supporto, oltre la presenza del proprio partner.
Hodnett ED. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004,Issue 2.
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La ricerca scientifica che si è occupata del tema “sostegno
durante il travaglio” ha messo in evidenza i seguenti punti
riguardanti il dolore e i vissuti durante il parto:
minor richiesta di analgesici durante il travaglio;
maggiore auto-gratificazione rispetto all’esperienza ;
il processo di “empowerment” (potenziamento) della
donna risulta maggiore;
durata dell’allattamento superiore a sei settimane;
riduzione delle depressioni post-partum a sei
settimane;
minori difficoltà di accudimento del neonato e nella
relazione madre-neonato;
diminuzione di relazioni terapeutiche insoddisfacenti
tra ostetrica/donna e partner.
Cochrane database
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Uno studio randomizzato ha preso in esame il
parere delle donne riguardo i fattori che
contribuiscono ad una positiva esperienza del
parto, valutato attraverso la somministrazione di un
questionario a 615 mamme al quale risposero 412. I
punti fondamentali riconosciuti dalle donne furono:
il supporto;
il controllo attivo del dolore;
l’alleviamento del dolore;
la partecipazione ai corsi di preparazione al parto.
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“ Il parto naturale è difficile, però il corpo
della donna è predisposto per questa
funzione.
Quando una donna partorisce senza
droghe, senza anestesia, senza interventi
medici, strumentali, apprende di essere
forte e potente.
Apprende la fiducia in sé.
Apprende a fidarsi di sé stessa anche di
fronte a potenti personaggi
autoritari.
Una volta che realizza la propria
forza e il proprio potere, avrà
un’attitudine diversa verso il
dolore, le malattie, il disagio,
la fatica, le situazioni difficili,
per il resto della sua vita.”
Paulina Perez, special women
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