fac simile compilazione documentazione da allegare alla richiesta

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DISON
Edison DG
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FAC SIMILE COMPILAZIONE DOCUMENTAZIONE DA
ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ATTIVAZIONE FORNITURA
GAS AI FINI DELLA DELIBERA AEEG 40/04
Arcalgas Sud
EDIFICI AD USO CIVILE
NUOVE ATTIVAZIONE
D
ALLEGATO A
D
ALLEGATO B
D
1. RELAZIONE CON TIPOLOGIA DEI MATERIALI UTILIZZATI
D
2. PROVA DI TENUTA IMPIANTO GAS
D
3. CERTIFICAZIONE "CE" TIPO DELLA CALDAIA
D
4. DICHIARAZIONE DELLA RISPONDENZA DELLA CALDAIA AL CERTIFICATO
"CE"
D
5. SCHEMA SU PIANTA, TIMBRATA E FIRMATA, DELL'IMPIANTO REALIZZATO
CON IDENTIFICAZIONE DELL'UNITA' IMMOBILIARE, LAVORI ESEGUITI E
POSIZIONE APPARECCHI UTILIZZATORI
D
6. COPIA DEL CERTIFICATO DIRICONOSCIMENTO DEI REQUISITI TECNICO
PROFESSIONALI (ABILITAZIONE LETTERA E)
D
7. PROGETTO (per potenzialità installate maggiore di 34,8 kw)
Rev. o del 20.10.2004
AL DISTRIBUTORE
ALLEGATO
EDISON DG
EDISON
RICHIESTA DI ATTIVAZIONE
DELLA FORNITURA GAS
ARCALGAS SUD
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m_''-''mm
MARSICA GAS
CO.META
CODICE
N°
PD
VIA PELOSA 20
RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLA FORNIT(JRA DI CAS
per im pianti soggetti alla legge 5 marzo 1990, n. 46
wi sensi dt'!la [)t'!jberazione n. 40/04 dell'Autorità per n':nergìa EJeltrlca e il Cias)
RO SS I
Il sottoscritto
residente
in: Via
~
C.F. PJVA:
Chiede l'attival.ione
illstalhtto
(prov.
.
delht t.u'nitura
nei locali siti nel comune
MI
proprietà
n.
N/UNO
~SSMXDxXX)(')(
comune
.
MAI?JO
di
)
"ia
(prov.
MI ). td. 1)2 KWX
di gas pelo l'alimentazione
di:
RQ_MIL..-
dell'impianto
di utenza
_MI LI/NO
n.
_!l!:JSSJ_MAl~/O
1
"
di
.\.lIeg:t alh. presente richiesht l'Attestazione di COl"rett:. esecuzione dell'impianto
in
oggetto. I"cdatta e sottoscritta da installatm"c abilitato ai sensi dell':U't. 3 della leggc n.
46/90;
.
Si impegna ad inviare al distributore indicato sopra cntro 30 giOl'ni solal"i dalla d~'ta di
attivaziOlu' della t()rnitllntcopia
della l>ichiarazione di conf(mnità dcll'impianto di utenz:t
in oggetto di eui alhl legge n. 46/90 rilasciatu daU'instalhttore,
senz.a gli alleguti, pena la
sospensione della ttH'nitllra medesima;
.
Si impegna a non utilizzare l'imphmto di utcnza in oggetto tino u dIC l'installatore.
dopo avcr cffettmlto con esito positivo le prO\e di sicu rez:nt e funziomtlit~ì, non gli abbia
l'ilasci~lto la Dichiarazione di c()nt.H"lnit~ìdi eui alla legge n. 461')0; sollcva il distributm"e du
ogni l'espons~lbilità (Jt.'r incidenti ~Ipersone c cose derivanti dalla violnzionc della presentc
clausola.
MIIA/./O
1.10.0'/
,
Firma:
Allegato: Attestazione di corretta eseClIZlonc dcll' impianto.
AlI. A rev.O
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,
Gru p p
D~~~;I~~~~C~;~~~)I
r"66GN6ME"'E~N'ÒM'E"()""RAG'ION'E~S'6ci'ALE"""-""~._.m
EDISON!
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ALLEGATO
i
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,
i ALLEGATO
ALLA RICHIESTA DI ATTIVAZIONE
i; FORNITURA DI GAS
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N~
-J~-;;-DICE
l
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L;I~o~N~~~~i~~1!"K-
ATTESTAZIONE DI CORRETTi\. ESECUZIONE DELL'IMPIANTO
I)er im pianti soggetti alla legge 5 marzo 1990, n. 46
[rilasciata ai s\.'nsi cklla D,'liberazione IL 40/04 dell'Autorit!1 per "Energia Fkttrica,'
Il sottoscritto
il Gas)
legale
titolare
rappresentante dell'impresa (ragione sociale)
(prov. -).
con sede nel comune di:
tel.
n.
via
-
P.IVA:
XIscritta nciregistl'O ditte (R.D. 20.9.1934. n. 20] I) della CCIAA di
LJ iscritta
X)()(XX
all'albo Imprese artigiane (L. 8.X.1985. n. 443) della provincia di
n.
esecutrice dell'impianto di utenza a gas inteso come:
)(nuovo
impianto
L trasformazione
U sostituzione di apparecchio mstallatoin
installato nei locali siti nel comune di
LJ amplìamento
modo fisso
~O
(prov.
in edificw adibito ad uso:
Attesta
Ml
)
n.~
via~
.
LJ manutenzione straordinaria
sotto
la
LJ industriale Xcivilc
P 1"0P I"hl pc"solUtie
( 1)
LJ l'ommercìo
l'csponsabilihì
l'hc
:J aItri lISi
l'impianto
è stato
I"calizzato
avendo:
U rispettato il progetto (per impianti con obbligo di progetto):
X:eguito
~nstallato
.
componenti e materiali costruiti a regola d'arte e adatti al luogo di installazione:
Rcsta in attesa che nnga
la funzionalità
fornito gas all'impianto
di conformità
altinc
di controllame
ht sicurczza c
eseguendo Ic vcritichc ridlicstc dallc nonnc c dalle disposizioni
caso di esito positivo dell'ontrollo
AlI. B rev.O
9 -01:
la normativa tecnica applicabilc all'impiego (2):
si impegna a rilascial'c al committcnte
di cui alla Icggc n, 46/90.
di legge; in
la diehianl7.:ione
I
'mm
m~'''''''._.mm_'
'''~'~''''''''_.~..."m.m
m
Gruppo
m.m
,
AL COMMITTENTE
:
:
i
i
m.._m
m_m_m.m
m...
(DACOMPILARSI
ACURADELL'INSTALLA
m
COGNOMEE-NÒMEmORAGiONEsÒciALE-.m._mm
.
i I/OZI
ALLEGATO
m...,
ALLEGATO ALLA RICHIESTADI ATTIVAZIONE
M4~/O
iFORNITURADI GAS
1___~~~~~~;-~~~f£Z===ICODICENO
.
Allega alla presente
attestazione:
LJ progetto (solo per impianto con obbligo di progetto) (J);
X'rc1azione
con tipologie del materiali utilizzati (4):
X",chem<1 di impianto realizzato (5):
LJ riterunento
)(copia
il dichiarazioni
di conformìtà precedenti o parziali, giÙ esistenti (6);
del certifìcato dì riconoscimento
dei reqUIsiti tecnico-professionali;
LJ
Hata, loc~tlità
COM1>'\..A
R.
ç
Il dichiarante (timbro e firma)
f\RMARCf'
:\OTE
(l) Per la dl\fìnizione "uso civik" vedere
\.~ON~
CON R~~VIS''')
D.P.R. (, dìcembre 1991,n.447,arI. I, comma l.
(2~ Citare la o le Iwrme tecnìche e di legge, distinguendo tra quelle riferite alla progettazione,
all'installazione e alk veriUche.
L"\)Qual(1ra !'impianto eseguito su progdh1 sia variato in opem, iJ progetto presentato alla fine dei Javorj
deve C(1mprl'ndere ]e varianti realizzate in corso d'opera. Fa parte del progetto la citazione (lt'lIa pratica
prc\enzi('Ile incl'ndi ((we richicsta); in tal caS(1 il progctto allegato dcve essere vistato dal competente
(\Hnando dei Vigili del Fuoco.
(4) La relazinnl' deve contenere,
l't'!" i prodotti soggetti a nonne, la dichiarazione di rispondenza alle
steSSI! cumplcia, (1\'e esistente, 1..'(11)
riferimenti a marchi, cerlificati di prova, ecc. rilasciati da is\Ìtuti
autorinati.. Pl'r gli altri prodotti (da l)lcncare) il firmatario deve dichiarare che traltasi di materiali,
prodotti e compolk'nti conforlni a quanto previsto dall'mi. 7 ddla legge IL 46. La rclazione deve
dichiarare l'idoneità rispctto all'ambientt' d'installa/ione, Quando rilevante ai lini del buon funzionamento
dell'impianto, si den1no fornire indicazioni sul numero o caratteristidK~ degli appare(;chì installati ed
installabili (ad esempiu: 1~numero, tipo e potenza degli apparecchi: 2) caratteristiche dei componenti il
sistl'ma di venlilazi(1tle dd locali: m~)caratteristichl' dei sistemi di scarico dei prodotti della combustione:
4) indicazioni su I collegamento eJt'itrico degli apparecchi. ove pJ"t'visto).
(5) Per schema dell'impianto rl'alinato si ink;nck la (ksçriziune dell'opera COnk\ eseguita (si fa semplicc
rinvio al progetto quando questo esiste). Ne] caso di trasfonmlzlone,
amp1Jmmmto c manutl'nzione
straordinaria, l'intervento deve l'ssere inquadrato, se possibile, nelJo schcma dell'impianto preesistcntt', Lo
schl'ma ç[tt'rà la pratica pr,,-wenzionc inct'ndi (uve richiesto).
(,) ] rifl'rìmenti sono costituiti dal nome dell'impresa eSl'cutrict' t' dalla data della dichiarazione. Non sono
richiesti nel caso dì ntlOVU impianto o di impianto costruito prima dell'entrata in vigon: della legge. Nel
caso 1..'1112
partl' dell'impianto sia predisposto da altra impresa (ad esempio ventilazione e scarico fumi), la
dichiarazione deve riportare gli analoghi riferimenti per delte parti.
AlI. B rev.O
i