modulo di apertura servizi di investimento e deposito

Numero del Conto
MODULO DI APERTURA
SERVIZI DI INVESTIMENTO
E DEPOSITO
DELLE DISPONIBILITÀ LIQUIDE
E DEGLI STRUMENTI FINANZIARI
Spett. CheBanca! S.p.A., Viale Bodio 37 Milano
Titolare 1 – DATI PERSONALI
Nome
Cognome
Nato a
il
Cittadinanza
Residente a
Sesso M
C.A.P.
Prov.
C.A.P.
Prov.
F
Codice fiscale
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
Presso
Città
DOCUMENTI
Documento
Rilasciato a
n°
il
Scadenza
il
Telefono fisso
CONTATTI
E-mail
Telefono cellulare
Ho conosciuto CheBanca! Tramite:
Titolare 2– DATI PERSONALI
Nome
Cognome
Nato a
il
Cittadinanza
Residente a
Sesso M
C.A.P.
Prov.
C.A.P.
Prov.
F
Codice fiscale
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
Presso
Città
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Rilasciato a
n°
il
Scadenza
CONTATTI
E-mail
Telefono cellulare
Telefono fisso
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CODICE IBAN CONTODI APPOGGIO
Titolare 1
Titolare 2
AREA RISERVATA ALLA BANCA
Il sottoscritto incaricato dell’identificazione ai sensi del D.Lgs.231/07 e successive modifiche e integrazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che la firma di cui al
presente modulo è stata apposta personalmente ed alla sua presenza, dalla persona indicata, identificata mediante l’esibizione in originale del documento di identità.
Data
Cod. operatore
Firma
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
1
PROFILO PERSONALE TITOLARE 1
DOMANDE NECESSARIE PER L’APERTURA DEL CONTO
Per l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni
che seguono,ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false.
1.Professione
☐Impiegato/Operaio
☐Quadro
☐Dirigente
☐Rappresentante/Agente
☐Libero professionista
☐Studente
☐Non Occupato
☐Imprenditore
☐Casalinga
☐Pensionato
2. Rapporto di lavoro
☐Lavoratore a tempo determinato
☐ Lavoratore a tempo indeterminato
☐Autonomo
3. Tipologia attività economica
☐Agricoltura e legname
☐Armi e munizioni
☐Attività ludiche e ricreative
☐Autoveicoli e trasporti
☐Banca, finanza e assicurazioni
☐Case d’asta e antiquariato
☐Commercio e servizi
☐Edilizia
☐Energia e telecomunicazioni
☐Giochi, lotterie e scommesse
☐Industria alimentare
☐Industria chimica, farmaceutica e plastica
☐Libere professioni intellettuali
☐Metallurgia e metalmeccanica
☐Oro, gioielleria e argenteria
☐Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche
☐Pubblicità e editoria
☐Rifiuti e nettezza urbana
☐Sanità, istruzione e ricerca (privata)
☐Settore pubblico
☐Tessile e pelli
☐Vigilanza
☐Altro
☐Altro
Indicare solo in caso di lavoratore subordinato
Ragione sociale del datore di lavoro
Professione per esteso
Indirizzo
Note
4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente
5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente (
)
6.In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente?
7. Fascia di reddito annuo netto
☐Da 0 a 15.000 euro
☐Da 15.001 a 30.000 euro
☐Da 30.001 a 50.000 euro
☐Da 50.001 a 100.000 euro
☐Oltre 100.000 euro
8. Origine del patrimonio
☐Reddito da lavoro
☐Rendite da investimenti/immobili
☐Eredità
☐Vendita beni immobili
☐Altro
9. Utilizzo del conto
☐Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore)
☐Uso legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
☐Uso sia personale sia legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP)
☐Sì
☐No
11. In caso di risposta affermativa al punto10, dichiaro di essere
☐un residente estero che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante
☐un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista
sottostante
☐un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti
carichepubbliche in una delle categorie della lista sottostante
Lista delle categorie
☐Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari
☐Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggettea
ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali
☐Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali
☐Ambasciatori, incaricati d’affari e ufficiali di alto livello delle forze armate
☐Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato
☐Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con meno di 100.000 abitanti
☐Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con più di 100.000 abitanti
☐Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Regionali
☐Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Provinciali
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
2
PROFILO PERSONALE TITOLARE 1
DOMANDE ULTERIORI
12. Stato civile
☐Celibe/Nubile
☐Convivente
☐Divorziato
13. Titolo di studio
☐Nessuno
☐Licenza elementare
☐Licenza media inferiore
14. Numero componenti nucleo familiare
☐1
☐2
☐3
☐Coniugato
☐4
☐Separato
☐Licenza media superiore
☐Vedovo
☐Laurea
☐Più di 4
15. Numero altri componenti nucleo familiare con reddito
☐Nessuno
☐1
☐Più di 1
16. Situazione abitativa (barrare una sola casella)
☐Case di proprietà
☐Presso genitori/parenti
17. Mutui in essere
☐Sì
☐Affitto
☐Altro
☐No
18. Altri finanziamenti in essere
☐Sì
☐No
19. Carte di credito in essere
☐Sì
☐No
20. Strumenti di investimento del risparmio
☐Conto corrente/conto di deposito
☐Fondi comuni
☐Titoli di stato
☐Prodotti assicurativi
☐Azioni
☐Obbligazioni
☐Fondi pensione
☐Altro
21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti
☐Max. 12 mesi
☐Max. 5 anni
☐Oltre 5 anni
22. N° conti aperti presso altri istituti
☐Nessuno
☐1
☐2
☐Più di 2
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PROFILO PERSONALE TITOLARE 2
DOMANDE NECESSARIE PER L’APERTURA DEL CONTO
Per l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni
che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false.
1.Professione
☐Impiegato/Operaio
☐Quadro
☐Dirigente
☐Rappresentante/Agente
☐Libero professionista
☐Studente
☐Non Occupato
☐Imprenditore
☐Casalinga
☐Pensionato
2. Rapporto di lavoro
☐Lavoratore a tempo determinato
☐ Lavoratore a tempo indeterminato
☐Autonomo
3. Tipologia attività economica
☐Agricoltura e legname
☐Armi e munizioni
☐Attività ludiche e ricreative
☐Autoveicoli e trasporti
☐Banca, finanza e assicurazioni
☐Case d’asta e antiquariato
☐Commercio e servizi
☐Edilizia
☐Energia e telecomunicazioni
☐Giochi, lotterie e scommesse
☐Industria alimentare
☐Industria chimica, farmaceutica e plastica
☐Libere professioni intellettuali
☐Metallurgia e metalmeccanica
☐Oro, gioielleria e argenteria
☐Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche
☐Pubblicità e editoria
☐Rifiuti e nettezza urbana
☐Sanità, istruzione e ricerca (privata)
☐Settore pubblico
☐Tessile e pelli
☐Vigilanza
☐Altro
☐Altro
Indicare solo in caso di lavoratore subordinato
Ragione sociale del datore di lavoro
Professione per esteso
Indirizzo
Note
4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente
5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente (
)
6.In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevale nte?
7. Fascia di reddito annuo netto
☐Da 0 a 15.000 euro
☐Da 15.001 a 30.000 euro
☐Da 30.001 a 50.000 euro
☐Da 50.001 a 100.000 euro
☐Oltre 100.000 euro
8. Origine del patrimonio
☐Reddito da lavoro
☐Rendite da investimenti/immobili
☐Eredità
☐Vendita beni immobili
☐Altro
9. Utilizzo del conto
☐Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore)
☐Uso legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
☐Uso sia personale sia legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP)
☐Sì
☐No
11. In caso di risposta affermativa al punto10, dichiaro di essere
☐un residente estero che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante
☐un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista
sottostante
☐un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti
carichepubbliche in una delle categorie della lista sottostante
Lista delle categorie
☐Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari
☐Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggettea
ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali
☐Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali
☐Ambasciatori, incaricati d’affari e ufficiali di alto livello delle forze armate
☐Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato
☐Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con meno di 100.000 abitanti
☐Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con più di 100.000 abitanti
☐Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Regionali
☐Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Provinciali
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4
PROFILO PERSONALE TITOLARE2
DOMANDE ULTERIORI
12. Stato civile
☐Celibe/Nubile
☐Convivente
☐Divorziato
13. Titolo di studio
☐Nessuno
☐Licenza elementare
☐Licenza media inferiore
14.Numerocomponentinucleofamiliare
☐1
☐2
☐3
☐Coniugato
☐4
☐Separato
☐Licenza media superiore
☐Vedovo
☐Laurea
☐Più di 4
15.Numeroaltricomponentinucleofamiliareconreddito
☐Nessuno
☐1
☐Più di 1
16. Situazione abitativa (barrare una sola casella)
☐Case di proprietà
☐Presso genitori/parenti
17. Mutui in essere
☐Sì
☐Affitto
☐Altro
☐No
18. Altri finanziamenti in essere
☐Sì
☐No
19. Carte di credito in essere
☐Sì
☐No
20. Strumenti di investimento del risparmio
☐Conto corrente/conto di deposito
☐Fondi comuni
☐Titoli di stato
☐Prodotti assicurativi
☐Azioni
☐Obbligazioni
☐Fondi pensione
☐Altro
21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti
☐Max. 12 mesi
☐Max. 5 anni
☐Oltre 5 anni
22. N° conti aperti presso altri istituti
☐Nessuno
☐1
☐2
☐Più di 2
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
5
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
Edizione 03/2017
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Edizione 03/2017
10
Edizione 03/2017
11
Edizione 03/2017
12
Edizione 03/2017
13
Edizione 03/2017
14
Edizione 03/2017
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RICHIESTA PER LA PRESTAZIONE DEI SERVIZI DI INVESTIMENTO E DEL DEPOSITO DELLE DISPONIBILITA’ LIQUIDE E DEGLI STRUMENTI FINANZIARI
.
Accetto integralmente il “Contratto dei Servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari: Condizioni Generali" (ed. 03/2017) e le
condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi frontespizio del contratto.
Prendo atto che i servizi da me richiesti sono riservati alla clientela residente in Italia e dichiaro di essere, ai fini fiscali, residente solo in Italia.
Dichiaro inoltre di scegliere, consapevole che posso variare la scelta in qualsiasi momento con validità a partire dall’anno solare successivo:
☐il regime fiscale amministrato (CheBanca! versa per me gli importi dovuti al fisco)
☐il regime fiscale dichiarativo (devo indicare le somme nella dichiarazione)
Accetto che tutte le comunicazioni, anche per le modifiche unilaterali, vengano fornite da CheBanca! tramite e-mail e/o attraverso il servizio di messaggistica disponibile
all’interno dell’area riservata del sito www.chebanca.it
Sono consapevole che in qualunque momento potrò richiedere a CheBanca! di ricevere tutte le comunicazioni su supporto cartaceo.
Ho diritto, senza penali, senza spese e senza dover indicare il motivo, a recedere dal contratto nel termine di quattordici giorni dalla data della conclusione del contratto
(diritto di recesso). Nel caso, invierò lettera raccomandata con ricevuta di ritorno alla sede di CheBanca! in Milano viale Bodio 37, Palazzo 4 - CAP 20158. Fatto salvo il
diritto di recesso, chiedo che sia data immediata esecuzione al contratto.
Confermo le informazioni contenute nel profilo personale. Prendo atto che, in caso di operazioni di importo pari o superiore a 5.000 euro effettuate per conto di terzi, dovrò
fornire tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo dell’operazione. Prendo atto di essere stato classificato come "cliente al dettaglio", e quindi
destinatario di un livello di tutela più alto.
Dichiaro di aver ricevuto, prima della sottoscrizione di questo modulo, il “Documento Informativo per la clientela”.
Autorizzo:
• CheBanca! ad inviare i flussi di allineamento alla mia banca di provenienza (allineamento automatico SEDA) per verificare gli estremi identificativi (IBAN) del conto
indicato nello spazio “CODICE IBAN CONTO DI APPOGGIO” o comunque il conto dal quale effettuerò il primo bonifico o i conti che eventualmente indicherò più avanti.
Eventuali disposizioni di addebito possono essere solo da me successivamente richieste e autorizzate.
L’allineamento SEDA verrà revocato trascorsi 60 giorni, qualora non sia stata autorizzata alcuna disposizione di addebito. Potrà comunque essere riattivato, a seguito di
una nuova richiesta di addebito.
☐Dichiaro di volermi avvalere di questo servizio ai fini dell’identificazione per l’apertura del rapporto.
• CheBanca! ad agire nella prestazione dei servizi di investimento in nome proprio e per mio conto. Con riferimento ai titoli nominativi, conferisco a CheBanca! mandato
irrevocabile ad apporvi la girata in nome e per mio conto;
• CheBanca! a sub-depositare i miei strumenti finanziari presso organismi di deposito centralizzato o altri depositari abilitati, italiani o esteri;
• CheBanca!, in via generale, all’esecuzione di ordini al di fuori di mercati regolamentati o di sistemi multilaterali di negoziazione.
Preso atto delle condizioni del servizio descritte nel documento “Firma Elettronica Avanzata – Termini e Condizioni” che mi è stato consegnato prima della sottoscrizione,
chiedo di abilitare i Codici Dispositivi di CheBanca! per operare come soluzione di firma elettronica avanzata.
Prendo atto che l'efficacia dei contratti di collocamento di strumenti finanziari conclusi fuori sede e nelle proposte contrattuali relativi a contratti effettuate fuori sede è
sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte del cliente. Entro detto termine potrò comunicare il mio recesso senza spese né
corrispettivo a CheBanca! con le modalità indicate nella Sezione I delle Condizioni Generali.
TITOLARE 1
Data
Firma1 depositata (per esteso e leggibile)
TITOLARE 2
Data
Firma1 depositata (per esteso e leggibile)
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
16
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Letta l’informativa e fermo restando che potrò, in qualsiasi momento, liberamente revocare il mio consenso contattando CheBanca! S.p.A.
TITOLARE 1
☐ do il consenso
TITOLARE 2
☐nego il consenso
☐ do il consenso
☐nego il consenso
al trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e, inadempimento alle disposizioni
dell’Autorità di Vigilanza previa verifica della coerenza del profilo del cliente e dei prodotti allo stesso offerti, per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi
(anche mediante e-mail, SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo
Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte.
TITOLARE 2
TITOLARE 1
Data
Firma 2
Data
Firma 2
Dichiaro di aver ricevuto copia di questo modulo di richiesta, delle Condizioni Generali per la prestazione dei servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e
degli strumenti finanziari (ed. 03/2017), delle condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi e del Modulo standard per le informazioni da fornire ai depositanti.
TITOLARE 1
Data
TITOLARE 2
Firma 3
Data
Firma 3
Accetto specificamente i seguenti paragrafi delle Condizioni Generali per la prestazione dei servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e degli
strumenti finanziari (ed. 03/2017): Sezione I: Principio 1 - Diritto di recesso e tempi di chiusura / Modifiche unilaterali delle condizioni; Principio 4 - Impossibilità ad operare
per cause non imputabili a CheBanca! / Sospensione dei servizi; Principio 5 - Rapporti cointestati / Condizioni economiche ed incentivi / Diritto di garanzia / Compensazione;
Principio 6 - Modalità di esecuzione / Ricezione delle disposizioni, tempi di esecuzione e valuta; Principio 7 - Prova degli incarichi eseguiti; Sezione II: - Le norme che regolano
i servizi di collocamento e distribuzione, ricezione e trasmissione ordini e consulenza: Servizio di ricezione e trasmissione ordini - Garanzie relative alle operazioni richieste;
Servizio di consulenza – Caratteristiche del servizio; Sezione III: - Le norme che regolano il servizio di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari:
Caratteristiche del servizio / Sezione III. A - Deposito delle disponibilità liquide: Versamenti con assegno / Versamenti con assegno per corrispondenza Sezione III. B Deposito degli strumenti finanziari: Subdeposito degli strumenti finanziari; Sezione IV – Le norme che regolano i servizi in caso di conclusione del contratto tramite un
intermediario convenzionato con CheBanca!: Prestazione del servizio di ricezione e trasmissione ordini tramite intermediari convenzionati.
TITOLARE 1
Data
TITOLARE 2
Firma 4
Data
Firma 4
ACCETTAZIONE DA PARTE DI CHEBANCA! S.P.A.
Gentile cliente,
con la sottoscrizione del presente modulo, CheBanca! accetta la sua richiesta di apertura del contratto relativo ai “Servizi di investimento e al deposito delle disponibilità liquide e degli
strumenti finanziari”, come disciplinato dalle Condizioni Generali dei servizi di investimento e di deposito delle disponibilità liquide e degli strumenti finanziari (ed. 03/2017) alle
condizioni economiche riportate nel Documento di Sintesi.
Firma della banca
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008. Edizione 03/2017
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