Espressione del consenso al rilascio di notizie cliniche ed al
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Espressione del consenso al rilascio di notizie cliniche ed al
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO – BICOCCA DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA Piazza dell’Ateneo Nuovo, 1 – 20126 Milano (Italy) Tel. +39 6448.3717-3760 – Telefax +39 02 6448.3706 e-mail: [email protected] Espressione del consenso al rilascio di notizie cliniche ed al trattamento dei dati sensibili ai sensi della “Legge sulla privacy”, Legge n° 675 del 31.12.1996 Gentile Signora, desidero informarLa dei suoi diritti in maniera di riservatezza o tutela della privacy, previsti dalla Legge n° 675 del 31.12.1996. I Suoi dati personali, raccolti da me tramite interviste audio/video registrate o questionari scritti, verranno utilizzati, coperti dal segreto professionale, solo ai fini di ricerca e di studio. INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996, N. 675 Ai sensi della Legge 31.12.1996 n° 675 e successive modificazioni ed integrazioni, inerente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali SI INFORMA a) che i dati che la riguardano e da Lei forniti, acquisiti attraverso interviste audio/video registrate o attraverso la compilazione di questionari scritti, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata; b) che tali dati verranno trattati ai soli fini di ricerca e studio; c) che il trattamento di dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati. Le modalità di trattamento dei dati a Lei riferibili possono prevedere l’utilizzo di strumenti informatici per la loro elaborazione insieme ai dati riferiti ad altri soggetti. Si può prevedere l’utilizzo dei dati in forma anonima per le indagini epidemiologiche e di ricerca; d) che il trattamento comporta: - l’istituzione di una scheda personale contenente dati anagrafici; - la rielaborazione delle informazioni da Lei fornite, in forma anonima e solo a fini di ricerca e di studio; e) che è esclusa ogni ipotesi di diffusione dei dati che non sia imposta da norme di legge o da Lei espressamente autorizzata; f) che i suoi diritti in relazione ai dati personali sono quelli di cui l’art. 13 della Legge 675/96, tra cui, in particolare: - il diritto di conoscere i Suoi dati personali registrati; - di ottenerne la cancellazione, l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione; - il diritto di opporsi al trattamento di dati illegittimi o effettuati per fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario. Firma leggibile ………………………………………