Diapositiva 1 - Lute Milazzo

IL DOLORE IN
MEDICINA
GASTROENTEROLOGICO
E TORACICO
A CURA DEL DOTT. CLAUDIO ITALIANO
INTERNISTA – GASTROENTEROLO –
EPATOLOGO – DIABETOLOGO
PO PATTI ASP MESSINA
Il dolore, espressione del processo
dell’infiammazione
Calore
rossore
tumore
dolore
fuctio laesa
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico viene definito come
qualsiasi dolore che anteriormente si
verifichi tra:
- la base del collo e l‘epigastrio
-posteriormente tra la nuca e la XII
vertebra dorsale
-che non abbia causa traumatica o
chiaramente identificabile.
È un frequente sintomo di consultazione
del medico di medicina generale e del
cardiologo.
Nella medicina generale, 112% circa delle
consultazioni riguarda questo sintomo.
CAUSE DI DOLORE TORACICO
• Nella maggior parte dei casi la causa ha un'origine non
cardiovascolare (nel 50% si tratta di dolore della parete
toracica, il cosiddetto "dolore intercostale" o chest waII
syndrome).
• Un'origine ischemica del sintomo viene diagnosticata nel
10-20% dei casi nelle diverse statistiche.
• Tra i pazienti dimessi dal Pronto Soccorso con dolore
toracico ed ECG e troponina negativi, il 5% nei successivi 6
mesi presenta un infarto del miocardio.
• Una mancata diagnosi di origine ischemica o comunque
cardiovascolare comporta una mortalità a breve termine
doppia di quella attesa in caso di ricovero, fonte di
contenzioso medico-legale.
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SCORE PER IL DOLORE CARDIACO
Tabella Chest Poin Score (ANMCOLocalizzazione
SIMEU 2009)
Retrosternale, precordiale +3
Emitorace sinistro, collo, mandibola, epigastrio +2
Apice -1
Carattere
Oppressivo, strappamento, morsa +3
Pesantezza, restringimento +2
Puntorio, pleuritico, pinzettante -1
lrradiazione
Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1
Sintomi associati
Dispnea, nausea, sudorazione +2
Risultato; score <4 = dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris
score >4 = dolore tipico, probabilita intermedio-alta di angina.
COME VALUTARE IL PAZIENTE?
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Nella maggioranza dei casi (86%) si tratta di un dolore toracico atipico per ischemia o
chiaramente non anginoso.
Di questi pazienti, il 5%, tuttavia, presenta una coronaropatia e I'1% può andare incontro nei
successivi sei mesi a sindrome coronarica acuta.
Nel caso di dolore toracico tipico (14% dei casi) la frequenza di coronaropatia è elevata (70%)
soprattutto in concomitanza di età >67 anni, presenza di diabete mellito, anamnesi di
cardiopatia ischemica e ricorrenza del dolore nelle ultime 24 ore.
La probabilità di coronaropatia in base alle caratteristiche del dolore e al rischio
cardiovascolare va valutata in maniera attenta ed è fondamentale nella scelta del percorso
diagnostico-assistenziale da effettuare.
Tuttavia, non sempre la raccolta dell'anamnesi è semplice e completa sia per limitazioni
comunicative sia perché i pazienti da valutare spesso sono anziani con difficoltà uditive, di
comprensione, declino cognitivo, impatto emotivo e quant'altro.
Tra gli elementi di cui bisogna tenere conto la regressione del dolore dopo somministrazione
di nitrati non va considerata come criterio diagnostico; infatti, anche il dolore di origine non
cardiaca (ad es.,di origine esofagea) può recedere dopo somministrazione di tali farmaci.
In caso di elettrocardiogramma negativo, il passo successivo nella valutazione del paziente
con dolore toracico che non presenti caratteristiche di urgenza è il test da sforzo al
cicloergometro.
QUANDO PENSARE AL CUORE?
• Considerando la prevalenza della coronaropatia nella popolazione
generale e in quella con nella fascia di età 60-69 anni, la probabilità di
angina in presenza di dolore toracico tipico è deI 94% negli uomini e del
91% nelle donne.
• In questo caso, la coronarografia è ritenuta il gold standard, per cui la
positività o negatività di uno stress test ha scarsa influenza nella decisione
del percorso diagnostico assistenziale.
• Nella fascia di età 30-39 anni, in presenza di un dolore riconosciuto come
non anginoso la probabilità di coronaropatia è del 5% negli uomini e
dell'1% nelle donne.
• In questi pazienti l'esecuzione di uno stress test dunque è probabilmente
inappropriata.
• Lo stress test è invece importante nella diagnostica di un dolore toracico
giudicato atipico, in qualunque fascia di età, tenendo conto della presenza
di condizioni di rischio clinico concomitanti (età >67 anni, ricorrenza del
dolore nelle ultime 24 ore, cardiopatia ischemica pregressa, diabete
mellito).
Tipicità del dolore cardiaco
• Friedberg descrive l'angina pectoris come «una sindrome clinica
caratterizzata da attacchi parossistici di un franco dolore o di oppressione,
situati di solito in sede retrosternale, irradiantisi il più delle volte al
precordio e al braccio sinistro e talora ad altre zone adiacenti, scatenati da
uno sforzo o da un'emozione e spesso anche da altri fattori, e rapidamente
riducentisi con il riposo e con l'assunzione di nitrati».
• Qualsivoglia dolore che sia caratteristicamente scatenato dallo sforzo
fisico e dal freddo e che si risolva rapidamente con il riposo o con
l'assunzione di nitroglicerina deve essere considerato come una angina
pectoris.
• Il dolore può essere superficiale o profondo e localizzato in pressoché ogni
zona del torace. Può originare a livello del collo, della mandibola, delle
guance, della mastoide, delle spalle, della porzione alta o bassa delle
braccia, delle mani o dell'epigastrio o anche irradiarsi in queste zone
• Prinzmetal ha descritto una variante dell'angina pectoris nella quale il
dolore si sviluppa caratteristicamente a riposo e, in effetti, in questi casi di
solito il paziente può affrontare un certo sforzo senza accusare disturbi.
Dolore cardiaco
I fattori di rischio
• La presenza di uno o più fattori di rischio
cardiovascolare aumenta la possibilità di
andare incontro a un evento cardiovascolare
maggiore: si passa dallo 0% in caso di CPS <4 e
assenza delle comorbilità considerate al 3% in
presenza di un solo fattore, al 5% se
concomitano due fattori, al 18% se tre fattori,
al 30% se 4 o più fattori.
Identikit del cardiopatico
CORONAROPATIE
infarto miocardico
acuto indica la necrosi
dei miociti provocata
da ischemia
prolungata,
susseguente a
inadeguata perfusione
del miocardio per
squilibrio fra richiesta
e offerta di ossigeno,
spesso secondaria
all'occlusione di una
coronaria causata da
un trombo.
ECG ED INFARTO
• Se l'ostruzione coronarica conduce all'arresto
totale del flusso sanguigno nel territorio irrorato
dall'arteria interessata, provocando nell'ECG un
sopraslivellamento del tratto ST, l'infarto è
denominato STEMI (ST elevation myocardial
infarction).[2] Se invece l'occlusione della
coronaria è parziale o transitoria, come
evidenziato dalla presenza di sottoslivellamento
del tratto ST all'esame elettrocardiografico,
l'evento è definito NSTEMI (Non-ST elevation
myocardial infarction).[
Ecg alterato
Laboratorio: ci viene in aiuto
• Si ricercano gli "enzimi cardiaci", es.
creatinafosfochinasi MB, cioè l'isoenzima che
compare precocemente in 6-8 ore e raggiunge
il picco in 24 ore, per negativizzarsi in 3 gg; le
transaminasi, la Lattico deidrogenasi che si
evidenzia in 24 esima ora; la Troponina che si
libera in 3-6 ore.
Fattori di rischio per mcv
Tra i fattori di rischio più
importanti per malattia
cardiovascolare vi sono il
diabete mellito,
l’ipertensione arteriosa,
l’ipercolesterolemia, il
fumo e l’obesità
addominale
E se non fosse il cuore?
Sintomi
Il sospetto clinico si basa sul riscontro di sintomi come
dispnea, cioè la fame d'aria; il paziente è agitato, sudato, ad
insorgenza improvvisa, dolore toracico, sincope, tosse in
particolare con sputo ematico (emottisi) e febbre sopra i 38°
C. Per impegno delle sezioni destre, per mancato scarico
ematico, avremo il turgore delle giugulari, che si possono
vedere al collo, turgide e serpiginose; il paziente avrà cianosi
dei prolabi, cioè labbra scure e faccia scura, tachicardia, cioè
battito veloce, respirerà a fatica ed impegnando la pancia,
inoltre il polso sarà appena percettibile, e la pressione bassa,
fino al quadro drammatico di shock cardiogeno. A questo
punto occhio agli arti inferiori se presentano segni di TVP.
Che altro potrebbe essere un
dolore al petto?
Altre cause di dolore al petto:
• Embolia polmonare !!!!
• Dolore intercostale
• Tumori del polmone
• Pleuriti e pericarditi
• Pneumotorace
• Aneurisma dissecante !!!
Embolia
• Embolia polmonare: il medico con i capelli
bianchi la sospetta se si trova di fronte ad un
soggetto con improvvisa ambascia respiratoria
(dispnea), cianosi, EGA con valori alterati per
ipossemia,dolore toracico che mima
un infarto, mentre il D-Dimero è elevato.
trombo
Embolia polmonare
embolia
• cioè si sono formati degli emboli e si trovano
in circolo prodotti degradati della fibrina, ossia
del sangue coagulato si è portato in circolo,
per esempio da trombosi venose e portato al
cuore destro ed in arteria polmonare.
• L'embolo è una formazione non facente parte
del torrente sanguigno, per capirci qualcosa,
come se una palla gommosa si muovesse nei
vasi del sangue fino ad occludere un vaso.
Vene varicose, trombosi venosa
embolia
• Etiopatogenesi:
• Stasi venosa.
• I fattori di rischio per EP si dividono
in congeniti e acquisiti:
• CONGENITI:
– mutazione del fattore V Leiden,
– mutazione del gene della protrombina,
– deficit di Antitrombina III,
– di proteina C o di proteina S
Embolia polmonare
Tumore del polmone
Un anno prima ed un anno dopo…………
Versamenti pleurico e pericardico
Versamento pleurico
Perché è rosso il liquido
che fuoriesce??
pneumotorace
pneumotorace
Aneurisma dissecante
Aneurisma aortico
• L'aneurisma aortico è l'abnorme dilatazione di un
tratto dell'arteria aortica, dovuta al cedimento della
parete vasale la cui componente elastica è stata
indebolita da fenomeni degenerativi:
• a) aterosclerotici
• b) infiammatori
• c) traumatici.
Aneurisma aortico
• L'aorta è il più grande dei vasi arteriosi, prende origine dal
cuore, e dal suo tronco si diramano tutte le restanti arterie
dell'organismo. La sua parete è costituita da tre rivestimenti
disposti concentricamente, in maniera coassiale, detti
tonache:
• a) la più interna, è la tonaca intima, formata da cellule di
rivestimento (cellule endoteliali);
• b) la più esterna è la tonaca avventizia, formata da tessuto
connettivo collagene;
• c) in mezzo si dispone la tonaca media, formata da membrane
di tessuto elastico connesse tra loro da fascetti di fibre
elastiche e fibrocellule muscolari lisce.
Aneurisma dissecante
trombofilia
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Trombofilie congenite
stato ipercoagulabile nelle seguenti condizioni:
durante la gravidanza e il puerperio;
l'immobilizzazione prolungata;
gli stati post-operatori;
l'assunzione di estrogeni o estroprogestinici
come contraccezione orale;
• la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa.
• Le trombofilie congenite si verificano quando esistono le
seguenti condizioni, dovute a geni disvitali che possono essere
presenti in doppia dose; cioè se un soggetto eredita il gene
malato dal padre e dalla madre, si verifica la condizione di
omozigosi.
Condizioni di trombofilia
• Il fattore V Leiden in condizione di omozigosi *
• la resistenza congenita all'azione della proteina C
attivata,
• la protrombina mutata G20210A che comporta la
formazione di una maggiore quantità di protrombina
• il deficit di antitrombina
• la carenza di proteina C
• la carenza di proteina S
• il deficit del cofattore eparinico II
• l'iperomocisteinemia
Il dolore addominale
A cura del dott. Claudio Italiano
Gastro-epato-diabeto-internista
psichiatra
Call me !
3381814307
Il paziente gastroenterologico
Il paziente gastroenterologico
Dolore
segni
Ittero
Addome gonfio
Addome teso
Addome a barca
Addome trattabile
Addome non trattabile
Melena
Rettorragia
Ematochezia
Vomito
Gas
Febbre
Addome chiuso a feci e gas
Laboratorio
AST ALT YGT FA BILIR
FRAZ –DIR E INDIRETTA
MARCATORI NPL
LEUCOCITOSI PCR
SANGUE FECI
Dottore
Italianooooooo
oooooooo!!
Prestoooo!!
??
Chiamate il
medico,
presto!!
Il dolore gastroenterologico
• Vi riporto un caso che mi è capitato per le mani al P.S.
del presidio ospedaliero dove lavoro. Un signore di 80 anni si
presenta in urgenza al P.S. in attesa di un ricovero, in preda a
forti coliche addominali. I colleghi del pronto soccorso, tra
mille difficoltà, lo cominciano a studiare. Richiedono le prime
indagini di laboratorio come emocromo (per valutare se ci
sono incremento dei globuli bianchi, o se c’è anemia da
perdita), un gruppo epatico ed un gruppo renale. Tutte le
indagini risultano nei limiti, compreso l’ECG, ma il malato si
agita e si contorce nel letto. Esegue, ancora una diretta
addome, su nostro consiglio, cioè l’esame radiologico
dell’addome per valutare se esista aria libera o una
livellazione idroaerea nei viscere, segno questo di
perforazione degli intestini e di emergenza chirurgica.
…ma il radiologo
• Ma il radiologo che è pignolo ed attento poiché è un
giovane medico e, come è giusto, procede con
estrema attenzione, esegue dopo qualche ora una
scansione TAC dell'addome. Ne viene fuori un quadro
strano: si evidenziano le porzioni destre ed il colon
trasverso dilatati e con dei livelli ma non si vede il
colon discendente! Io che vedo le immagini e gli
confermo che, all’ispezione, l’addome è scarsamente
trattabile, che la peristalsi è presente nelle porzioni
destre dell’addome mentre c’è silenzio auscultatorio
nelle sezioni di sinistra
Proctite, emorroidi
Quando un paziente presenta una
diarrea persistente, per almeno 6
mesi, o, comunque, va spesso
incontro a problemi di riacutizzazione
di strane sindromi diarroiche che
si
caratterizzano per 5-6 o più
scariche/die, con sensazione di peso
rettale, come di voler evacuare e di
non potervi riuscire e, a maggior
ragione, se queste scariche sono
talora muco sanguinolente, allora
verosimilmente si può trattare di
una malattia infiammatoria intestinale,
come la retto colite ulcerosa (RCU) o il
morbo di Crohn.I
Se dopo l’evacuzione c’è sangue a
spruzzo= emorroidi
Dolore viscerale puro
•
lo stimolo algogeno segue le fibre afferenti sensito-viscerali
che decorrono con i tronchi simpatici. Il dolore è profondo,
crampiforme, intermittente, vagamente localizzato sulla linea
mediana (epigastrio, se sono interessati i visceri della loggia
sovramesocolica; mesogastrio o ipogastrio, se sono interessati
rispettivamente l'intestino mesenteriale o il crasso).
La parete addominale resta sostanzialmente trattabile.
Quando il dolore è molto intenso, si può avere, in via riflessa,
nausea, vomito, sudorazione, tachicardia o bradicardia. La
causa più frequente di dolore viscerale è la contrazione della
muscolatura liscia contro un ostacolo (occlusioni intestinali,
coliche appendicolari, biliari, pancreatiche; fase precoce di
un'appendicite, di una colecistite o di una pancreatite quando
gli eventi meccanici prevalgono ancora su quelli flogistici).
Dolore riferito
• B) (o viscero-parietale): in questo caso le afferenze algogene,
giunte al rispettivo metamero midollare, coinvolgono anche la
sensibilità cerebro-spinale. Questa è la base fisiopatologica
che spiega l'associarsi al dolore viscerale delle sue
componenti "riferite" (0 riflesse). Il dolore "riferito", avendo
caratteristiche cpicritiche, è ben discriminato e localizzato. La
sua sede è quasi sempre laterale, può associarsi a difesa della
parete addominale. Sono esempi di dolore riferito, il dolore al
quadrante addominale inferiore destro dell'appendicite acuta,
della colecistite acuta; il dolore alla spalla e/o alla scapola
omolaterale delle affezioni traumatiche o flogistiche della
milza; il dolore al testicolo della colica ureterale.
Dolore peritoneale
•
C) (o peritoneo-parietale): compare per interessamento delle terminazioni
sensitive del peritoneo parietale, le cui afferenze viaggiano con i nervi cerebrospinali. Si tratta pertanto di un dolore meglio analizzato e descritto dal paziente,
avvertito con molta intensità specie in corrispondenza del focolaio flogistico, che si
accompagna a rigidità della parete addominale e a silenzio peristaltico.
Riguardo all'orientamento diagnostico in urgenza è utile ricordare quanto segue:
1) L'esordio brusco del dolore addominale fa pensare alla perforazione gastroduodenale, al volvolo, alla tromboembolia splacnica, alla rottura di gravidanza
extrauterina; l'esordio graduale fa pensare alla flogosi o all'occlusione di un viscere
cavo.
2) Un dolore intenso, esordito bruscamente, subito associato a manifestazioni
collassiali, deve far temere la rottura di aneurisma o la dissecazione aortica, la
perforazione di ulcera gastro-duodenale, l'infarto intestinale. Nella perforazione di
diverticoli o neoplasiecoliche, il dolore, inizialmente di modesta entità, può
raggiungere intensità elevatissime in una fase più avanzata.
3) La sede di comparsa iniziale del dolore rappresenta un prezioso indice
dell'organo inizialmente coinvolto
Addome peritonitico
• a) : in questo quadro la fase viscerale del dolore può mancare
del tutto o essere molto breve (peritonite da perforazione
gastroduodenale). Altre volte la fase viscerale è di facile
individuazione ( flogosi di un viscere addominale). A quadro
conclamato, il paziente si presenta immobile, si difende
istintivamente dalle manovre semeiologiche; presenta un
respiro rapido e superficiale con "addome iporespirante". Si
può notare elevazione termica con "gap" retto-ascellare.
L'alvo è chiuso ai gas, la peristalsi è assente o scarsa, di timbro
metallico, intervallata da lunghe pause di silenzio. La parete
addominale è contratta, il segno di Blumberg positivo.
Addome occlusivo
• b) il dolore conserva a lungo il carattere viscerale
(crampiforme, iperperistaltico, senza precisa
delimitazione). Il vomito può essere biliare
(occlusioni ileali alte); enterico (occlusioni ileali
basse); tardivo, fecaloide (occlusioni del grosso
intestino). Il peritoneo parietale solitamente è
risparmiato. Viceversa, nel caso che l'ostruzione
meccanica si associ a una grave sofferenza ischemica
delle anse intestinali (volvolo, invaginazione,
strangolamento) si osservano precocemente segni
peritonitici.
Malattia di Crohn
In genere tra i 20 e i 40 anni; entrambi i generi sono
colpiti in maniera simile; i fumatori sono a più alto
rischio - Sede: in qualsiasi area del tratto digerente,
dalla bocca all'ano; comune nell'ileo terminale.
Anatomia patologica: L'intero spessore della parete è
infiammato e ispessito e caratterizzato da lesioni "a
salto" ovvero aree interessate dalla malattia
intervallate da regioni di tessuto normale; le ulcere e
le fistole sono comuni. Nei casi gravi, la chirurgia può
migliorare la condizione, ma il tasso di recidiva è
estremamente elevato
Segni e sintomi rcu
• La malattia esordisce di solito con una serie di attacchi di
diarrea e coliche addominali, associate a presenza di sangue
nelle feci, che variano per intensità e durata e che possono
intervallarsi a periodi asintomatici. Gli attacchi possono essere
acuti e violenti, accompagnati da febbre o con vere e proprie
emorragie. Più comunemente iniziano in maniera insidiosa,
con tenesmo rettale e dolori crampiformi alla parte bassa
dell'addome, seguiti da emissione di sangue e muco con le
feci. Tuttavia non sono preceduti da una vera e propria fase
prodromica, a differenza della malattia di Crohn.
Rettocolite ulcerosa
Addome acuto di tipo vascolare
• c) (tromboembolia dell'arteria mesenterica
superiore): il dolore inizialmente è di tipo
viscerale, mediano, talora irradiato al dorso.
Non è apprezzabile la peristalsi, il vomito è
raro. Nel 20% dei casi l'alvo resta canalizzato a
feci ematiche, successivamente tende a
chiudersi completamente. La parete
addominale resta a lungo trattabile.
Ascessi e fistole nel crohn
crohn
Esame obiettivo
• Esame obiettivo, cioè che cosa valuta obiettivamente il medico alla visita
del paziente?
• Nella valutazione del paziente con sintomi gastrointestinali è utile
applicare tutti i principi cardine dell’esame obiettivo. L’ispezione può
evidenziare segni di colestasi o deficit nutrizionali, per esempio se il
pannicolo adiposo è scarsamente rappresentato, con cute anelastica;
l’addome può evidenziare circoli venosi patologici, l’ispezione della
regione anale può evidenziare emorroidi, masse o sangue nelle feci scuro,
se digerito, cioè la melena. All’auscultazione ci si può fare un’idea della
peristalsi, se accentuata (iperperistaltismo),se assente (ileo paralitico).
Altra manovra importante è la elicitazione di dolorabilità al rimbalzo, cioè
il medico toglie di colpo la mano che pigia l’addome ed il paziente sussulta
per il dolore: è questo un segno grave che può significare un’emergenza
addominale chirurgica,
Rx
diretta
addome
Segni ed organo
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Esofago
Disfagia
Odinofagia
Pirosi retrosternale
Ematemesi/melena
diagnosi
Esofagogastroduodenoscopia preceduta da un ECG
Radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto
Manometria
Test di bernstein
Stomaco, segni e diagnosi
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Nausea e vomito
Dolore epigastrico
Ematemesi e melena
Distensione
Dolorabilità
Rumore di guazzamento
Gastroscopia
Radiografia del tratto superiore
Aspirazione con sondino nasogastrico e valutazione
se succo gastrico ematico o caffeano, se biliare, se
fecaloide
Cancro dello stomaco
ulcera gastrica benigna
Vie biliari
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Vie biliari
Ittero, dolore, colica epigastrica a cintura
Dolore, febbre
Ecografia, TAC addome, colangio RMN, ERCP o
colangiopancreatografia retrograda
perendoscopica con estrazione dei calcoli.
IL CUORE DELL’APPARATO DIGERENTE
Cirrosi alcolica (frequentissima)
Cirrosi criptogenetica (cioè della quale si sconosce la causa),
oggi si pensa che la sindrome NASH sfoci infine nel quadro
anatomopatologico ultimo della cirrosi.
Cirrosi metabolica (cioè dovuta ad errori del metabolismo con
accumulo di sostanze tossiche nel fegato)
Cirrosi da farmaci (es. quella degli anestesisti di una volta; io
conoscevo un collega affetto da cirrosi da gas anestetici) e da
sostanze tossiche
Cirrosi post-virale (frequentissima)
Cirrosi biliare primitiva
Cirrosi epatica delle epatiti autoimmuni
Sicuro che non si sta manifestando un epatocarcinoma?
Ercp,
Calcoli
coledoco
Pancreas !
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Dolore
Calore
Diarrea
Steatorrea
Massa addominale
Ittero
Ecografia, TAC addome , RMN addome e
colangio RMN test di funzionalità pancreatica
e criteri di Ranson o Baltalazar
Tumore del
pancreas
Tc addome, tumore del pancreas
Ileo e colon
• Dolore e diarrea
• Dolore a colica, rumori, distensione
addominale, massa
• Diarrea, dolore, sanguinamento
• Vomito tardivo fecaloide
• Dolorabilità,massa addominale, distensione
gassosa
• Sigmoidoscopia, colonscopia, clisma opaco,
coprocoltura, esame parassitologico delle feci,
ricerca di clostridium difficile,
Segni ed indagini nelle
affezioni del colon
• Dimagrimento
• Calo peso, febbre, anoressia, nausea e vomito
• Esame ematocrito, VES, PCR, sangue occulto
feci
• Marcatori neoplastici
• Sigmoidoscopia, anoscopia, colonscopia
• Tac addome mdc con contrasto per os RMN