Tariffario

Tariffario Odontoiatrico - Profilo DUE
giugno 2016
CURE ODONTOIATRICHE
Chirurgia e Parodontologia
Descrizione
Importo
Limiti
APICECTOMIA (ESCLUSA CURA CANALARE)
€
ASPORTAZIONE CISTI
€
130,00 Incompatibile con estrazione
Rx pre-cura - Foto intra-operatorie
ASPORTAZIONE EPULIDE
€
110,00
Foto pre-cura
DIMA CHIRURGICA
€
78,00 Max 1 ad arcata
DISINCLUSIONE DI DENTI RITENUTI
€
65,00
ESTRAZIONE DI DENTE O DI RADICE DI DENTE
€
45,00
ESTRAZIONE DEL TERZO MOLARE IN DISODONTOIASI O
INCLUSIONE OSSEA PARZIALE
€
80,00
Rx pre-cura
ESTRAZIONE DEL TERZO MOLARE IN INCLUSIONE OSSEA
TOTALE
€
200,00
Rx pre-cura
FLUOROPROFILASSI
€
67,00
FRENULECTOMIA
€
98,00
FRENULOTOMIA
€
45,00
Foto intra-operatorie
GERMECTOMIA
€
98,00
Rx pre-cura
IGIENE ORALE
€
50,00 Max 1 ad anno.
IMPIANTO OSTEOINTEGRATO
€
INNESTO DI MUCOSA - AD ELEMENTO
€
115,00
Rx post-cura
Documentazione
Note
Dichiarazione di conformità rilasciata dal
laboratorio odontotecnico
Rx pre-cura
Max 1 volta ad anno. Per bambini tra 6 e 12
anni.
Foto intra-operatorie
Max 11 impianti, compresi i rifacimenti
effettuati sullo stesso elemento (esclusi gli
ottavi). Il concorso è comprensivo del perno di
connessione, abutment e ogni altra voce
Rx post-cura dopo il confezionamento
700,00
relativa alla riabilitazione impiantare. Nel caso protesico
di ricorso a studi dentistici convenzionati è
prevista una quota a carico del Socio che non
può superare euro 400,00 ad impianto
50,00
Foto del sito donatore del prelievo (subito
dopo il prelievo) - Foto del sito ricevente (dopo
l innesto di mucosa)
NB: Il rimborso delle spese mediche sostenute viene effettuato in base al tariffario, entro il limite del massimale
1
Tariffario Odontoiatrico - Profilo DUE
giugno 2016
Chirurgia e Parodontologia
Descrizione
Importo
INNESTO OSSEO (CON MATERIALE OSSEO AUTOLOGO,
ETEROLOGO O SINTETICO), RIALZO DEL SENO MASCELLARE
€
INTERVENTI DI PICCOLA CHIRURGIA ORALE
€
INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO
€
Limiti
Concorso omnicomprensivo (membrane,
lembo, sutura, etc) ad arcata e nel corso della
vita. L'intervento deve essere finalizzato: 1 riabilitazione implanto-protesica a breve
termine (in assenza di elemento esclusi terzi
molari) oppure 2 - rigenerazione del supporto
1.300,00 osseo in uno o più elementi compromessi dal
punto di vista parodontale, con possibilità di
intervenire con implantologia sullo stesso
elemento, non prima della scadenza del
biennio successivo alla data di fine cura.
Prestazione non compatibile con interventi di
chirurgia parodontale profonda
25,00
115,00 Ad arcata. Solo in caso di edentulia totale
Documentazione
Rx pre-cura - Foto intra-operatorie a lembi
scollati nella fase di innesto osseo - Rx postcura
Foto intra-operatorie
Intervento di chirurgia parodontale profonda, allungamento
di corona clinica, levigatura radici (o courettage) a cielo
aperto, lembo a riposizione apicale, intervento di Widman
€
modificato, osteoplastica, lembi a riposizione laterale,
coronale, bipapillare, chirurgia muco-gengivale: ( AD
ELEMENTO )
32,00
Liquidabile solo in presenza di denti naturali e
incompatibile con l’innesto osseo
Foto intra-operatorie a lembi scollati
Intervento di chirurgia parodontale profonda, allungamento
di corona clinica, levigatura radici (o courettage) a cielo
aperto, lembo a riposizione apicale, intervento di Widman
€
modificato, osteoplastica, lembi a riposizione laterale,
coronale, bipapillare, chirurgia muco-gengivale: ( A
EMIARCATA )
162,00
Liquidabile solo in presenza di denti naturali e
incompatibile con l’innesto osseo
Foto intra-operatorie a lembi scollati
RIZECTOMIA
RIZOTOMIA
SPLINTAGGIO
€
50,00
€
65,00 Ad arcata
€
BYTE-PLANE O PLACCA DI SVINCOLO
€
ESAME E STUDIO DEL CASO CON CONFEZIONAMENTO DEI
MODELLI DELLE ARCATE
€
Note
Rx post-cura
37,00
Rx post-cura
Max 3 nel corso della vita. In assenza di
dichiarazione di conformità rilasciata dal
Dichiarazione di conformità rilasciata dal
148,00
laboratorio odontotecnico, sarà corrisposto un laboratorio odontotecnico
importo di euro 80,00.
52,00
Una tantum pre-cura. Compatibile solo con
trattamenti ortodontici e byte
NB: Il rimborso delle spese mediche sostenute viene effettuato in base al tariffario, entro il limite del massimale
2
Tariffario Odontoiatrico - Profilo DUE
giugno 2016
Ortognatodonzia
Descrizione
PLACCA DI CONTENZIONE O MANTENITORE DI SPAZIO
€
TRACCIATO E STUDIO CEFALOMETRICO
€
Importo
Limiti
110,00 Per arcata. Una tantum
Documentazione
Dichiarazione di conformità rilasciata dal
laboratorio odontotecnico
46,00
€
Per arcata e per anno di cura. Il concorso è
previsto per massimo 3 anni (36 mesi) nel
Foto della bocca con apparecchiatura inserita.
580,00 corso della vita indipendentemente dal tipo di Per il primo anno accertamenti propedeutici
ortodonzia effettuata (fissa, mobile o fissa +
da inviare in visione
mobile)
TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHIO MOBILE €
Per arcata e per anno di cura. Il concorso è
previsto per massimo 3 anni (36 mesi) nel
Foto della bocca con apparecchiatura inserita.
390,00 corso della vita indipendentemente dal tipo di Per il primo anno accertamenti propedeutici
ortodonzia effettuata (fissa, mobile o fissa +
da inviare in visione
mobile)
TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHIO FISSO
Protesi fisse
Descrizione
Importo
Limiti
Documentazione
ALETTE IN LNP PER FISSAGGIO PONTE DI MARYLAND
€
58,00
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
ALETTE IN LP PER FISSAGGIO PONTE DI MARYLAND
€
92,00
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
CORONA A GIACCA IN PORCELLANA
CORONA IN LNP E PORCELLANA O COMPOSITO
CORONA IN LNP E RESINA
Note
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi
da considerare solo se pilastri di ponte in
174,00
assenza degli elementi limitrofi). Non ripetibile
prima di 7 anni.
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. Rx post-cura in caso di numero
di corone superiori a 3.
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi
da considerare solo se pilastri di ponte in
228,00
assenza degli elementi limitrofi). Non ripetibile
prima di 7 anni.
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. Rx post-cura in caso di numero
di corone superiori a 3.
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi
da considerare solo se pilastri di ponte in
195,00
assenza degli elementi limitrofi). Non ripetibile
prima di 7 anni.
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. Rx post-cura in caso di numero
di corone superiori a 3.
NB: Il rimborso delle spese mediche sostenute viene effettuato in base al tariffario, entro il limite del massimale
Note
3
Tariffario Odontoiatrico - Profilo DUE
Protesi fisse
giugno 2016
Descrizione
CORONA IN LP E PORCELLANA
CORONA IN LP E RESINA
Importo
Limiti
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi
da considerare solo se pilastri di ponte in
292,00
assenza degli elementi limitrofi). Non ripetibile
prima di 7 anni.
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. Rx post-cura in caso di numero
di corone superiori a 3.
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi
da considerare solo se pilastri di ponte in
260,00
assenza degli elementi limitrofi). Non ripetibile
prima di 7 anni.
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. Rx post-cura in caso di numero
di corone superiori a 3.
Non ripetibile prima di 7 anni. Solo incisivi
325,00
superiori
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. Rx post-cura in caso di numero
di corone superiori a 3.
CORONA IN ZIRCONIO O CERAMICA INTEGRALE (solo incisivi
€
superiori)
CORONA PROVVISORIA PER ELEMENTO
€
25,00
FACCETTA IN COMPOSITO
€
130,00
Non ripetibile prima di 7 anni. Solo incisivi
superiori
FACCETTA IN PORCELLANA
€
228,00
Non ripetibile prima di 7 anni. Solo incisivi
superiori
INTARSIO IN COMPOSITO
€
Non ripetibile prima di 7 anni.
98,00 Indipendentemente dal numero di superfici
interessate
INTARSIO IN LP o PORCELLANA
€
Non ripetibile prima di 7 anni.
145,00 Indipendentemente dal numero di superfici
interessate
PERNO IN LNP
PERNO MONCONE IN LP (SINGOLO)
PERNO MONCONE IN LP (MULTIPLO)
Documentazione
€
€
€
Note
Le corone in zirconio e/o ceramica integrale su
elementi diversi dagli incisivi superiori saranno
equiparate, ai fini della liquidazione, a LP e
porcellana
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico.
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico.
65,00
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. In caso di perno multiplo
anche rx post-cura
98,00
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. In caso di perno multiplo
anche rx post-cura
117,00
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico. In caso di perno multiplo
anche rx post-cura
NB: Il rimborso delle spese mediche sostenute viene effettuato in base al tariffario, entro il limite del massimale
4
Tariffario Odontoiatrico - Profilo DUE
Protesi fisse
giugno 2016
Descrizione
Importo
Limiti
RIFACIMENTO O RIPARAZIONE DI FACCETTA SU CORONA IN
PORCELLANA CONFEZIONATA IN PRECEDENZA
€
72,00
Comprensiva di rimozione e corona
provvisoria.
RIFACIMENTO O RIPARAZIONE DI FACCETTA SU CORONA IN
RESINA CONFEZIONATA IN PRECEDENZA
€
36,00
Comprensiva di rimozione e corona
provvisoria.
RIMOZIONE PROTESI CONFEZIONATE IN PRECEDENZA
€
15,00
Protesi Rimovibili
Descrizione
Importo
ATTACCO DI PRECISIONE (SOLO PER SOSTITUZIONE) O
FRESAGGIO INTRA-EXTRA CORONALE O CAPPETTE
€
ELEMENTO SU PROTESI SCHELETRATA
€
36,00
€
20,00
GANCIO A FILO PER PROVVISORI O SOSTITUZIONE GANCIO
SU PROTESI ESISTENTI
OVERDENTURE CON ATTACCHI E/O CAPPETTE (AD ARCATA €
IMPIANTI ESCLUSI)
PROTESI PROVVISORIA RIMOVIBILE (PER OGNI ELEMENTO)
PROTESI RIMOVIBILE IN RESINA DI UN SOLO ELEMENTO
PROTESI RIMOVIBILE IN RESINA PER ELEMENTI SUCCESSIVI
AL PRIMO
PROTESI RIMOVIBILE IN RESINA TOTALE (AD ARCATA)
92,00
Per ogni elemento di fissaggio. Non
riconosciuta in caso di estrazione
Limiti
Documentazione
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
Note
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
Documentazione
Note
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
Non ripetibile prima di 5 anni. Il rimborso a
tariffario del rifacimento prima della scadenza,
945,00
è previsto solo nel caso in cui si passi da una
protesi mobile parziale di non più di 10
elementi ad una protesi totale.
€
15,00
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
47,00
Non ripetibile prima di 5 anni.
Il rimborso a tariffario del rifacimento prima
della scadenza, è previsto solo nel caso in cui si
passi da una protesi mobile parziale di non più
di 10 elementi ad una protesi totale.
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
26,00
Non ripetibile prima di 5 anni.
Il rimborso a tariffario del rifacimento prima
della scadenza, è previsto solo nel caso in cui si
passi da una protesi mobile parziale di non più
di 10 elementi ad una protesi totale.
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
485,00
Non ripetibile prima di 5 anni.
Il rimborso a tariffario del rifacimento prima
della scadenza, è previsto solo nel caso in cui si
passi da una protesi mobile parziale di non più
di 10 elementi ad una protesi totale.
NB: Il rimborso delle spese mediche sostenute viene effettuato in base al tariffario, entro il limite del massimale
5
Tariffario Odontoiatrico - Profilo DUE
giugno 2016
Protesi Rimovibili
Descrizione
Importo
Limiti
Documentazione
Note
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
300,00
Non ripetibile prima di 5 anni.
Il rimborso a tariffario del rifacimento prima
della scadenza, è previsto solo nel caso in cui si
passi da una protesi mobile parziale di non più
di 10 elementi ad una protesi totale.
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
170,00
Non ripetibile prima di 5 anni.
Il rimborso a tariffario del rifacimento prima
della scadenza, è previsto solo nel caso in cui si
passi da una protesi mobile parziale di non più
di 10 elementi ad una protesi totale.
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
364,00
Non ripetibile prima di 5 anni.
Il rimborso a tariffario del rifacimento prima
della scadenza, è previsto solo nel caso in cui si
passi da una protesi mobile parziale di non più
di 10 elementi ad una protesi totale.
PROTESI SCHELETRATA IN LP - SOLO STRUTTURA CON
GANCI
€
Max 14 elementi per arcata (esclusi gli ottavi).
280,00
Non ripetibile prima di 5 anni.
Il rimborso a tariffario del rifacimento prima
della scadenza, è previsto solo nel caso in cui si
passi da una protesi mobile parziale di non più
di 10 elementi ad una protesi totale.
RIBASAMENTO DI PROTESI RIMOVIBILE PARZIALE
€
55,00 Ad arcata. Massimo 2 volte all'anno
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
RIBASAMENTO DI PROTESI RIMOVIBILE TOTALE
€
90,00 Ad arcata. Massimo 1 volta all'anno
RIPARAZIONE DI PROTESI RIMOVIBILE
€
38,00 Ad arcata. Massimo 1 volta all'anno
Dichiarazione di conformità comprensiva di
scheda tecnica rilasciata dal laboratorio
odontotecnico
PROTESI SCHELETRATA IN LNP - SOLO STRUTTURA CON
ATTACCHI
PROTESI SCHELETRATA IN LNP - SOLO STRUTTURA CON
GANCI
PROTESI SCHELETRATA IN LP - SOLO STRUTTURA CON
ATTACCHI
Terapia conservativa
Descrizione
OTTURAZIONE-RICOSTRUZIONE
€
Importo
40,00
Limiti
PERNO MONCONE IN FIBRA (CARBONIO, VETRO, QUARZO E
SIMILARI)
€
REIMPIANTO DI ELEMENTO AVULSO PER TRAUMA
€
RICOSTRUZIONE FRATTURE
€
98,00 Solo incisivi superiori
SIGILLATURA SOLCHI
€
12,00
Documentazione
Note
35,00
120,00 Compresa cura canalare
Max 16 elementi ogni 2 anni. Per bambini tra 6
e 12 anni
Foto pre-cura
NB: Il rimborso delle spese mediche sostenute viene effettuato in base al tariffario, entro il limite del massimale
6
Tariffario Odontoiatrico - Profilo DUE
giugno 2016
Terapia conservativa
Descrizione
Importo
Limiti
TERAPIA ENDODONTICA IN DENTE MONOCANALARE
€
72,00
Comprensivo di restauro pre e/o post
endodontico e medicazioni intermedie
TERAPIA ENDODONTICA IN DENTE BICANALARE
€
90,00
Comprensivo di restauro pre e/o post
endodontico e medicazioni intermedie
TERAPIA ENDODONTICA IN DENTE TRICANALARE
€
130,00
Comprensivo di restauro pre e/o post
endodontico e medicazioni intermedie
VITE ENDOCANALARE
€
15,00
Radiodagnostica odontoiatrica
Descrizione
Importo
Limiti
FULL ENDORALE TRADIZIONALE
€
35,00 Solo sistematica da inviare a fine cura.
FULL ENDORALE - DIGITALE/RVG
RADIOGRAFIA CARPALE E DETERMINAZIONE ETA'
SCHELETRICA (POLSO)
€
25,00
€
28,00
RADIOGRAFIA PANORAMICA TRADIZIONALE
€
35,00
RX PANORAMICA - DIGITALE/RVG
€
25,00
TELERADIOGRAFIA DEL CRANIO
€
Documentazione
Per la terapia: Rx post-cura. Per il
Ritrattamento: Rx pre-cura e Rx intraoperatorie con strumento inserito fino all’apice
di ciascun canale ritrattato
Per la terapia: Rx post-cura. Per il
Ritrattamento: Rx pre-cura e Rx intraoperatorie con strumento inserito fino all’apice
di ciascun canale ritrattato
Per la terapia: Rx post-cura. Per il
Ritrattamento: Rx pre-cura e Rx intraoperatorie con strumento inserito fino all’apice
di ciascun canale ritrattato
Documentazione
Note
Note
In caso di mancato invio delle lastre, saranno
considerate, ai fini della liquidazione, come
digitale/rvg
In caso di mancato invio delle lastre, saranno
considerate, ai fini della liquidazione, come
digitale/rvg
25,00
NB: Il rimborso delle spese mediche sostenute viene effettuato in base al tariffario, entro il limite del massimale
7