Modulo di Adesione VALORE SERENO CAMPER

Modulo di Adesione VALORE SERENO CAMPER
Pratica di Finanziamento n.
Codice
Data Finanziamento
ADERENTE
Nome e Cognome\Ragione sociale
Telefono
Codice Fiscale\Partita IVA
Indirizzo\Sede Legale
Prov.
Città
CAP
Legale Rappresentante/Delegato munito dei necessari poteri/Titolare (nel caso di persona giuridica):
Nome e Cognome
Codice Fiscale
GARANZIA RISCHI DIVERSI
Presa visione della garanzia assicurativa così come indicata nella Convenzione stipulata tra UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Divisione La Fondiaria e
Findomestic Banca S.p.A. qui sotto riportata, il sottoscritto dichiara di averla esaminata e di accettarne il contenuto.
A tale fine autorizza Findomestic Banca S.p.A. a trasmettere alla Compagnia di assicurazione il premio di cui alla voce “2” del presente modulo e resta
in attesa di ricevere dalla Compagnia stessa l’attestato di assicurazione (mod. 016/AG) comprovante l’attivazione della garanzia.
UnipolSai Assicurazioni S.p.A ha sede in Bologna, Via Stalingrado,45 (40128) - tel. +39 051 5077111 fax +39 051 375349
Garanzie scelte:
Formula Base: Incendio/furto totale e parziale/danni ai cristallli
Formula Più: Incendio/furto totale e parziale/assistenza stradale/tutela giudiziaria/danni ai cristalli
Formula Completa: Incendio/furto totale e parziale/assistenza stradale/tutela giudiziaria/danni ai cristalli/atti vandalici ed eventi
naturali.
IN RELAZIONE ALL'AUTOVEICOLO:
Valore Assicurato
Durata della Garanzia
(dalla data del finanziamento)
Importo Premio Rischi Diversi
Nel caso in cui la copertura abbia durata poliennale l' Assicurato ha facoltà di recedere ad ogni scadenza annuale, mediante lettera raccomandata da
inviare alla Società almeno 15 giorni prima della scadenza di cui sopra.
Il CONTRAENTE/ASSICURATO del veicolo dichiara di aver ricevuto dall’intermediario, prima della sottoscrizione del contratto le Condizioni di
Assicurazione e di averne preso visione e di accettarne i contenuti.
FIRMA dell'ADERENTE
Luogo
Data
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - (Art. 13 D. Lgs 30 Giugno 2003 n. 196)
Il Contraente dichiara
di avere ricevuto l’informativa privacy di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione di dati personali), anche in
nome e per conto degli altri interessati indicati nel contratto, di impegnarsi a consegnarne loro una copia e di acconsentire, ai sensi degli
articoli 23, 26 e 43 del D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati personali (comuni ed eventualmente sensibili) da parte del Titolare e
degli altri soggetti indicati nell’informativa, nonché a un eventuale loro trasferimento all’estero (Paesi UE e Paesi extra UE), nei limiti e per le
finalità indicate nell’informativa.
FIRMA dell'ADERENTE
Luogo
Data
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TA2829 ed. 11/2016 - ORIGINALE PER L'ADERENTE
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Presa visione della garanzia assicurativa così come indicata nella Convenzione stipulata tra UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Divisione La Fondiaria e
Findomestic Banca S.p.A. qui sotto riportata, il sottoscritto dichiara di averla esaminata e di accettarne il contenuto.
A tale fine autorizza Findomestic Banca S.p.A. a trasmettere alla Compagnia di assicurazione il premio di cui alla voce “2” del presente modulo e resta
in attesa di ricevere dalla Compagnia stessa l’attestato di assicurazione (mod. 016/AG) comprovante l’attivazione della garanzia.
UnipolSai Assicurazioni S.p.A ha sede in Bologna, Via Stalingrado,45 (40128) - tel. +39 051 5077111 fax +39 051 375349
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Formula Base: Incendio/furto totale e parziale/danni ai cristallli
Formula Più: Incendio/furto totale e parziale/assistenza stradale/tutela giudiziaria/danni ai cristalli
Formula Completa: Incendio/furto totale e parziale/assistenza stradale/tutela giudiziaria/danni ai cristalli/atti vandalici ed eventi
naturali.
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Durata della Garanzia
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Nel caso in cui la copertura abbia durata poliennale l' Assicurato ha facoltà di recedere ad ogni scadenza annuale, mediante lettera raccomandata da
inviare alla Società almeno 15 giorni prima della scadenza di cui sopra.
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Assicurazione e di averne preso visione e di accettarne i contenuti.
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articoli 23, 26 e 43 del D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati personali (comuni ed eventualmente sensibili) da parte del Titolare e
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TA2829 ed. 11/2016 - ORIGINALE PER FINDOMESTIC BANCA S.P.A.