le aprassie - Scienze Neurologiche e del Movimento

APRASSIE
I disordini della gestualità: le
aprassie
I disordini della gestualità: le
aprassie
• Il disturbo aprassico non è meramente un disturbo di
tipo motorio, ma piuttosto di ideazione, scelta o
organizzazione del comportamento motorio.
• Un gesto abituale non deve essere pensato e
monitorato, ma si realizza senza controllo cognitivo.
• Ma se il gesto è nuovo, il soggetto deve selezionare
la sequenza degli atti e controllare il loro
svolgimento ed eventualmente modificare il piano.
• Il progetto d'azione deve cioè essere immaginato e
monitorato nell'atto della realizzazione.
• Incapacità di eseguire movimenti di una certa
complessità a comando, in assenza di paralisi
e disturbi sensoriali.
• I movimenti spontanei sono conservati.
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I disordini della gestualità: le
aprassie
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L'aprassia è caratterizzata dalla dissociazione
automatico - volontario: durante la vita quotidiana il
paziente aprassico non è particolarmente limitato dal
suo disturbo. Al contrario, quando si trova in una
situazione non pragmatica ed altamente intenzionale,
come durante un test a tavolino affiora la rottura
dell'organizzazione gestuale.
• In genere si evidenziano solo in condizioni di
esame, quando viene chiesto al paziente di
eseguire un movimento senza significato o un
gesto familiare, appartenente al repertorio di
gesti della vita quotidiana.
• Lo stesso gesto che il paziente non è in grado
di riprodurre su richiesta, può essere
effettuato in modo automatico nel contesto
appropriato.
Lo stesso gesto che viene eseguito correttamente in
risposta a sollecitazioni contestuali o a esigenze interiori
non viene prodotto quando richiesto al di fuori di ogni
motivazione interna o esterna, come produzione
artificiale o intenzionale.
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Classificazione delle aprassie
Forme di Aprassia
• In base ai sistemi effettori colpiti:
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Aprassia degli arti
Aprassia orale
Aprassia del tronco
APRASSIA DEGLI ARTI
APRASSIA BUCCO-FACCIALE
APRASSIA DEL TRONCO
• In base al livello di attività perturbata:
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Utilizzazione di oggetti
Produzione di sequenze motorie complesse
Produzione di gesti simbolici
Imitazione di gesti
APRASSIA COSTRUTTIVA
APRASSIA
DELL’ABBIGLIAMENTO
APRASSIA DELLA MARCIA
APRASSIA DELLA SCRITTURA
• In base al livello del processo di elaborazione
colpito:
-
Aprassia ideomotoria: il paziente non è in grado di tradurre la sequenza motoria corretta nel
programma motorio per i singoli gruppi muscolari (non sa COME fare).
Aprassia ideativa: il paziente non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto che deve compiere
(non sa COSA fare).
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Aprassie specifiche
per distretto corporeo
Aprassie per compito
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APRASSIE
Evidenziare l’aprassia
Aprassia: danno emisferico sinistro
• Test verbale:
Essendo un disturbo molto frequente (dal 30% al 50% dei cerebrolesi
sinistri), è stato spesso oggetto di studio.
Si richiede al paziente di riprodurre un’azione. Spesso però il paziente aprassico è anche afasico, quindi
potrebbe non essere in grado di decodificare adeguatamente il messaggio linguistico.
• Prove di imitazione:
Il paziente deve riprodurre gesti con significato o senza senza, imitando l’operatore.
• Dimostrazione dell’uso di oggetto:
Si chiede al paziente di usare un oggetto.
Presentazione tattile: l’oggetto gli viene posto direttamente in mano.
Presentazione visiva: l’oggetto gli viene mostrato senza toccarlo (deve fare una pantomima del gesto).
Presentazione verbale: l’oggetto viene denominato.
• Uso coordinato e sequenziale di più oggetti:
Azioni più complesse, come imbustare una lettera, preparare il caffè, accendere una candela.
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Errori nell’aprassia
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L'aprassia costituisce un'alterazione del
comportamento motorio volontario e può riguardare
quindi la capacità di evocare il progetto (aprassia
ideativa) o di controllarne l'attuazione (aprassia
ideomotoria).
• Perseverazione:
Il paziente non riesce a portare a termine il movimento perché persevera nella produzione di un
elemento del gesto.
• Omissione:
Il paziente omette completamente di riprodurre una parte del movimento.
L’aprassia ideomotoria è la più studiata e conosciuta.
• Sostituzione:
Il paziente compie un movimento che appartiene all’esecuzione di un altro gesto.
L’aprassia ideativa è stata considerata da alcuni come
non avente status a sé stante ma facente parte
dell’aprassia ideomotoria.
Grazie a nuove tecniche di cinematica, con dei markers
applicati in diversi punti sugli arti del paziente, è oggi
possibile anche analizzare le varie componenti del
movimento, le traiettorie, la velocità di esecuzione …
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Aprassia ideomotoria
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Aprassia ideomotoria
• Incapacità di tradurre il programma motorio
nei movimenti corretti per attuare un gesto,
usare un oggetto, compiere un’azione.
• I pazienti sbagliano soprattutto nei test di
imitazione, perché anche se gli viene fornito il
modello adeguato da seguire, comunque
sbagliano nell’implementare il movimento.
• Un errore tipico è l’uso di parti del corpo
come se fossero oggetti: es. se si chiede di
indicare come si usa lo spazzolino, usano il
dito indice con se fosso lo spazzolino.
• Non Sa Come Deve Fare
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APRASSIE
Aprassia ideomotoria
Difficoltà nella mimica dei gesti
Modello di Liepmann (1905-1920)
La corretta esecuzione di un gesto
implica l’esistenza di un programma
motorio dove viene determinata la
sequenza spaziale e temporale dei
singoli gesti che devono essere
prodotti.
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Modello di Liepmann
Modello di Liepmann
Il programma motorio contiene anche le rappresentazioni visive
delle sequenze dell’azione e deve essere tradotto in un
pattern di innervazione adeguato, la cui memoria è
depositata nel “sensomotorio” (regione identificata da
Liepmann nel giro pre- e post- centrale).
Affinché i comandi cinestetico-innervatori possano essere
eseguiti deve esserci una via che connette le regioni postrolandiche della corteccia (responsabili del programma
motorio) con la regione del sensomotorio.
Un’inadeguata formulazione del programma motorio determina
l’aprassia ideativa, mentre una lesione delle vie di
connessione tra le aree post-rolandiche e il sensomotorio
determina l’aprassia ideomotoria.
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Geschwind (1965)
Geschwind (1965)
Ha sostituito il concetto di
sensomotorio con quello di
corteccia premotoria.
Secondo il suo modello, la
corteccia premotoria di sinistra
manda delle afferenze sia alla
corteccia motoria di sinistra
sia, attraverso il corpo calloso,
alla corteccia premotoria di
destra, che a sua volta invia
fibre alla corteccia motoria di
destra.
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Il fascicolo arcuato è un insieme di fibre che
connette i sistemi motori di output (anteriori)
con i sistemi concettuali e di programmazione
motoria (posteriori sinistri).
Una lesione del lobo parietale di sinistra, in
particolare della connessione tra processi
anteriori e posteriori, dà luogo ad aprassia
ideomotoria che colpisce entrambi gli arti.
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APRASSIE
Aprassia ideomotoria
De Renzi e Faglioni (1996)
Hanno osservato che lesioni parietali producono più
frequentemente aprassia rispetto alle lesioni frontali.
Secondo i modelli di Liepmann e Geschwind,
l’aprassia ideomotoria è un disturbo dovuto a
disconnessione più che al danno di centri
specifici.
Secondo questi autori, la corteccia parietale (soprattutto
sinistra) sarebbe direttamente coinvolta nella
funzione prassica di attivazione del gesto, conterrebbe
cioè il centro in cui avviene l’elaborazione del
programma d’azione e la sua esecuzione.
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De Renzi e Faglioni (1996)
Aprassia ideativa
Quindi l’aprassia ideomotoria risulta da una
compromissione nella scelta e nell’uso dei
programmi motori appropriati al gesto da
eseguire, piuttosto che da una disconnessione
tra regioni posteriori e anteriori.
Disturbo della capacità di rievocare un gesto e la
sequenza di movimenti per eseguirlo.
I pazienti non usano adeguatamente degli
oggetti perché non si ricordano che cosa sia
necessario fare per usarli.
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Aprassia ideativa
Aprassia ideativa
Sembra che alla base dell’aprassia ideativa ci sia
un’amnesia d’uso degli oggetti: disturbo della
rievocazione dalla memoria semantica degli
attributi d’uso di un oggetto.
Incapacità dei paziente ad "ideare" il gesto da compiere.
Non Sa Cosa Deve Fare
PERDITA DELLA RAPPRESENTAZIONE DEL GESTO.
Il paziente non sa che cosa deve fare, non riesce a
rappresentarsi mentalmente il gesto e non è in grado di
riconoscere il significato di un gesto osservato, tuttavia può
produrre il gesto su imitazione.
Anche l’aprassia ideativa è associata a lesioni
parietali sinistre.
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Difetto di ideazione, errori nell'uso di oggetti (riconosciuti), o
nell'organizzazione della sequenza d'uso.
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APRASSIE
Autoverifica
De Renzi e Lucchelli (1988):
• Descrivere le caratteristiche dell’aprassia ideomotoria
• Descrivere i circuiti cerebrali coinvolti nell’aprassia
“Il paziente mise la candela verticale sul tavolo,
ignorando il candeliere, estrasse un
fiammifero dalla scatola e lo portò vicino allo
stoppino. Alla fine lo infilò sulla cima della
candela, accanto allo stoppino ”.
Gli errori più frequenti sono di omissione,
localizzazione, uso errato.
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