Masssaggio del Seno Carotideo (MSC) e Tilt Test

TILT TEST
Due modi di valutazione della risposta
all’ortostatismo:
• -ortostatismo attivo
• -tilt test
TILT TEST
• Dal 1986
• Ricorso all’ortostatismo sotto monitoraggio per
riprodurre le sincopi neuromediate, in un
ambiente di laboratorio.
• Dovrebbe riprodurre la situazione clinica di
sincope riflessa triggerata dall’ortostatismo
prolungato, ma è positivo anche in altre forme
di sincope riflessa.
TILT TEST
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Come si fa ?
Ambiente tranquillo, luci soffuse,
temperatura confortevole
Lettino inclinabile con cinghie avvolgenti e
pedana.
Monitoraggio elettrocardiografico
continuo.
Monitoraggio pressorio battito-battito
della PA (non invasivo tipo
fotopletismografico).
Al mattino tra le 8 e le 12
Digiuno da almeno 12 ore, assunzione
libere di bevande su base acquosa fino a
60 ‘ prima del test.
Rimozione di protesi dentarie
Non sospendere la terapia cardiologica in
atto soprattutto se era la terapia assunta al
momento della sincope spontanea
Da linee guida esame eseguibile da un
tecnico o infermiere esperti, con un medico
nelle vicinanze.
Sicurezza: defibrillatore e carrello
emergenza in stanza
TILT TEST
• Protocollo italiano:
- 5 min stabilizzazione in
clinostatismo
- 20 min ortostatismo
passivo (60^)
- Potenziamento con
TNT sl
- ancora 15 min di
ortostatismo
TILT TEST
Si interrompe quando:
Completamento del protocollo in assenza di
sintomi
Comparsa di sincope associata ad ipotensione,
bradicardia od entrambe, a rapida insorgenza
(< 5 minuti)
Ipotensione ortostatica progressiva sintomatica,
protratta per più di 5 minuti senza causare
sincope.
TILT TEST
• QUANDO ?
TILT TEST
IN PRATICA:
NON è indicato:
- quando c’è una diagnosi clinica (certa!) di sincope riflessa.
- Per valutare l’ efficacia della terapia.
Indicato:
1. Scopo terapeutico
- per dimostrare la suscettibilità del paziente al quale è stata
fatta diagnosi clinica di sincope vasovagale o situazionale
2. Scopo diagnostico:
dopo aver escluso una causa cardiaca
diagnosi di ipotensione ortostatica tardiva
TILT TEST
Classificazione delle risposte:
TILT TEST
Fase pre-sincopale:
1) Pattern Classico:
dopo ortostatismo o TNT:
• Rapida stabilizzazione PA
• Assenti cambiamenti della PA
diastolica (vasocostrizione
simpatico-mediata)
• Aumento della FC
Reazione vagale:
• Rapida riduzione della PA
diastolica (crollo del tono
simpatico)
• Riduzione della FC
TILT TEST
2) Pattern disautonomico
dopo ortostatismo o TNT:
• Assenza di adattamento della PA
alla posizione eretta con lento e
progressivo calo della PA
diastolica
• Aumento variabile della FC
Reazione vagale:
• Quando viene raggiunto un
valore critico di PA sistolica (7080 mmHg)
• Più rapido declino della PA
• Riduzione FC
• Iniziata la reazione vagale
diventa indistinguibile dal
pattern classico
TILT TEST
3) Ipotensione ortostatica
progressiva:
dopo ortostatismo o TNT:
•
Lento ma progressivo calo
della PA diastolica
Reazione vagale:
•
Assente
•
Lunga fase preliminare
•
Quando PA<80 sintomi presincopali ma non pdc; dopo 5
minuti interruzione del test
TILT TEST
Fa la diagnosi?
TILT TEST
Complicanze:
È un esame sicuro
Alcune aritmie nei pazienti ischemici nei quali si
usava l’isoproterenolo.
Meno effetti con i nitrati (cefalea)
Clomipramina (di breve durata): sudorazione,
bocca asciutta, nausea, sensazione di caldo,
vomito, fatica, cefalea, sonno, confusione.
TILT TEST
Sincope riflessa
- Triggers centrali (distress emozionale; più
frequente nei giovani, storia più lunga di
sincopi, risposta cardioinibitrice più freq)
- Triggers periferici (situazionali e ortostatico)
Tilt test con potenziamento farmacologico:
Nitroglicerina- più specifica in pazienti con
trigger periferico
Clomipramina- più specifica in pazienti con
trigger centrale
TILT TEST
Positività 60%
Specificità 92-94%
Un tilt test negativo non esclude una diagnosi di sincope riflessa
Il tipo di risposta al tilt test non predice il tipo di sincope spontanea (looprecorder):
• Risposta cardioinibitrice Æ elevata probabilità di sincope spontanea
asistolica
• Risposta mista o vasodepressivaÆpossibile comunque sincope spontanea
asistolica
Sensibilità ?: considerando come “gold standard” una popolazione con
diagnosi clinica di sincope riflessa
-71% con TNT nelle forme centrali
- 75% con TNT nelle forme periferiche
- 92% con clomipramina nelle forme centrali
Seno carotideo
• gruppo di barocettori
e terminazioni
nervose localizzate
nell’aventizia arteria
carotide interna , alla
sua origine.
Riflesso seno-carotideo
•
Lo stretch localizzato a
livello della parete
arteriosaÆimpulsi
afferenti (glossofa.)
• Nucleo del tratto
solitarioÆ Impulsi
efferenti:
1. Cuore (vago)
2. Vasi sanguigni
periferici
La stimolazione seno carotidea
• PROVOCA UNA COMBINAZIONE DI
QUESTI EFFETTI:
1. nodo del seno
2. nodo AV
3. portata cardiaca
4. resistenze vascolari periferiche
•
Fisiologicamente accade quando la PA, ma questo
effetto fisiologico può essere riprodotto con un
intensità di circa il doppio quando si esercita una
pressione esterna sul seno carotideo.
Massaggio seno-carotideo
Contro-indicazioni:
• Soffi carotidei (ad eccezione di documentazione
doppler di stenosi < 50%)
• IMA, TIA, ICTUS nei 3 mesi precedenti
• Complicanze durante eventuale precedente
MSC
• Pregresse aritmie ventricolari
(studi che hanno usato queste controindicazioni
hanno evidenziato un rischio di TIA di circa
1:500-1000)
Massaggio del seno carotideo
•
•
Durante monitoraggio continuo
elettrocardiografico e della pressione
arteriosa battito-battito
In clinostatismo prima a dx e poi a sn
•
un massaggio fasico di circa 10”, con
il pollice o con l’indice + medio
posizionati sopra il seno carotideo
(1,5 Hz)
•
Se negativo ripetere in ortostatismo
(60-70^), interrompendo il massaggio
e posizionando il paziente in
clinostatismo se comparsa di sintomi.
Dove ?
• Zona di massima
pulsatilità dell’arteria
carotide, fra l’angolo
della mandibola e la
cartilagine cricoidea e il
margine anteriore del
muscolo sternocleido
mastoideo.
• Variabilità anatomica
• Fra un massaggio e quello successivo si
attende il ripristino dei valori della FC e
PA iniziali.
• In caso di risposta asistolica utile
somministrare atropina 0,02 mg/kg per
valutare la componente vasodepressiva,
dopo aver soppresso la componente
cardioinibitrice
A chi ?
MA…
• 39 % della popolazione generale > 65 aa ha una
risposta asistolica ( > 3”)
• Fisiopatologicamente: una pausa < 6 “ non
causa pdc
• Nella popolazione generale > 65 aa il 95esimo
percentile di risposta al MSC era di 7,3 “ di
asistolia
• FU clinico: 0,7% asistolie 3-6 “ versus 43% di
asistolie > 6 “ risultano in sincopi o pre-sincopi
• ISSUE 2 la durata media della pausa che
condiziona la sincope è di circa 9 “.
BASSA SPECIFICITà
Nuovi criteri
• MSC positivo se:
• Asistolia > 6”
O
• Caduta della PA media al di sotto di 60
mmHg > 6”
ASSOCIATA a riproduzione dei sintomi
spontanei.
sembra avere una buona specificità ed
essere in grado di predire l’efficacia del
pacing cardiaco