Morandi [Sola lettura] [modalità compatibilità]

INDICE DI POSIZIONE
Mani o Eco?
Dott.ssa R. Morandi
23, 24, 25 Marzo 2011 - RIMINI 2011
Indice di posizione: definizione
E' il rapporto che l’indice della parte
presentata del feto assume con alcuni
punti di riferimento sul perimetro
dell’ingresso pelvico rappresentati
dall’estremità
dall’e
stremità ant e post dei diametri
obliqui dello stretto superiore:
Eminenza ileoileo-pettinea dx e sn
Sincondrosi sacrosacro-iliache dx e sn
Punti di repere della pelvi
Rotazione sacrale dell’occipite
(persistent posterior occiput)
La più comune malposizione in travaglio
Frequenza della rotazione sacrale
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
%
Complessiva
5,5
Nullipare
7,2
p<.001
Pluripare
4,0
Risk factors
for Fetal Occiput Posterior Position:
Nulliparity
Maternal age > 35 years
Obesity
African--American race
African
Previous OP delivery
Decreased pelvic outlet capacity
Gestational age ≥41 weeks
Birthweight ≥4000 g
Prolonged first and/or second stage of labor
Meccanismo del parto con
occipite anteriore
OISA
Flessione e progressione
(OISA)
Flessione con sostituzione occipitofrontale con
suboccipito-bregmatico
Diametri cranici
Sutura frontale (metopica)
Occipito-frontale
11,5 cm
Suboccipito-bregmatico
9,5 cm
Progressione allo stretto
medio e rotazione interna
dx
Spine
ischiatiche
sin
Rotazione, estensione e espulsione
espulsione per estensione
della testa con fulcro sull’occipite
Meccanismo del parto con occipite
posteriore
OIDP
Progressione e
flessione
Flessione con sostituzione occipitofrontale con
suboccipito-bregmatico
Rotazione e espulsione per
accentuata flessione
Espulsione per accentuata flessione con
fulcro sulla radice del naso
Rotazione sacrale dell’occipite
Effetti sul travaglio di parto
Effetti sulla madre
Effetti sul feto
Rotazione sacrale dell’occipite
Effetti
sul travaglio di parto
Effetti sulla madre
Effetti sul feto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
Ossitocina
anteriore sacrale p
36.8
48.9
<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
Ossitocina
Analgesia peridurale
anteriore sacrale p
36.8
48.9 <.001
73.1
86.1
<.001
Analgesia peridurale e rotazione
sacrale dell’occipite
E’ controversa l’associazione tra analgesia
peridurale e rotazione sacrale
Il meccanismo è incerto:
Maggiore richiesta di analgesia per la
maggiore durata del travaglio
Aumentata frequenza di malrotazione come
conseguenza dell’analgesia per meccanismi
fisiopatologici sconosciuti
Analgesia peridurale e occipite posteriore
(documentata ecograficamente)
Liebermann et al: Obstet Gynecol 2005;105:974–82
30
28,3
26
23,4
% 15
10
5
peridurale
20
24,9
non peridurale
25
p=.002
12,9
3,3
0
reclutamento
4 ore dopo
parto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
anteriore sacrale p
Ossitocina
36.8
48.9
<.001
Analgesia peridurale
73.1
86.1
<.001
Travaglio > 12 ore
26.2
49.7
<.001
Dilatazione > 10 ore
30.3
48.3
<.001
Espulsione > 2 ore
18.1
53.3
<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
anteriore sacrale p
Ossitocina
36.8
48.9
<.001
Analgesia peridurale
73.1
86.1
<.001
Travaglio > 12 ore
26.2
49.7
<.001
Dilatazione > 10 ore
30.3
48.3
<.001
Espulsione > 2 ore
18.1
53.3
<.001
Taglio cesareo
6.6
37.7
Parto vaginale operativo
9.4
24.6
<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
anteriore sacrale p
Ossitocina
36.8
48.9
<.001
Analgesia peridurale
73.1
86.1
<.001
Travaglio > 12 ore
26.2
49.7
<.001
Dilatazione > 10 ore
30.3
48.3
<.001
Espulsione > 2 ore
18.1
53.3
<.001
Taglio cesareo
6.6
37.7
Parto vaginale operativo
9.4
24.6
PARTO VAGINALE SPONTANEO
83.9
37.7
<.001
Probabilità di parto vaginale spontaneo
con rotazione sacrale
Autore
nullipare
pluripare
Floberg et al, 1987
27
-
Fitzpatrick et al, 2001
29
55
Ponkey et al, 2003
26
57
Rotazione sacrale dell’occipite
Effetti sul travaglio di parto
Effetti
sulla madre
Effetti sul feto
Rotazione sacrale persistente
dell’occipite: effetti sulla madre
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
OA
sacrale
p
Lacerazione 33-4° grado
grado
6.7
18.2
<.001
Metrorragia eccessiva*
9.9
13.6
<.001
Infezione postpost-partum
0.8
2.2
<.001
Iperpiressia
1.1
4.7
<.001
* > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC
Lacerazioni perineali
e rotazione sacrale
>
Fattori che favoriscono lesioni dello sfintere
anale nelle applicazioni di forcipe
Benavides et al:Am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1702
Variabile
OR
IC 95%
Rotazione sacrale
3.1
1.61.6-6.2
Razza bianca
2.3
1.1--4.5
1.1
Razza ispanica
0.6
0.30.3-1.4
Altre razze
4.0
1.61.6-9.8
Periodo espulsivo protratto
1.3
1.11.1-1.5
Episiotomia
3.1
1.61.6-5.8
Rotazione sacrale dell’occipite
Effetti sul travaglio di parto
Effetti sulla madre
Effetti
sul feto
Rotazione sacrale persistente
dell’occipite: effetti sul feto
Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107:837–44
OA
OP
OR (IC 95%)
Apgar 5’ < 7
1.9
3.8
1.50(1.17--1.91)
1.50(1.17
Acidemia
0.5
1.8
2.92 (1.84(1.84-4.62)
Meconio
22.7
32.3
1.29 (1.17(1.17-1.42)
Trauma fetale
0.8
1.4
1.77 (1.22(1.22-2.57)
Terapia intensiva
3.1
5.6
1.57 (1.28(1.28-1.92)
Morbilità neonatale
6.0
10.7
1.45 (1.24(1.24-1.65)
Fattori di rischio intrapartum per l’insorgenza
di encefalopatia ipossico-ischemica
nei feti singoli a termine di gravidanza
Badawi: BMJ 1998; 317:1154
Fattore di rischio
OR
IC 95%
Incidente intraintra-partum
4,44
1,301,30-15,22
Rotazione sacrale
4,29
1,741,74-10,54
Parto operativo
2,34
1,161,16-4,70
Taglio cesareo urgente
2,17
1,011,01-4,64
Taglio cesareo elettivo
0,17
0,050,05-0,56
Diagnosi di rotazione sacrale: la morfologia del cranio
Piccola
fontanella
occipite
sutura
sagittale
sutura
coronale
sutura
frontale
grande fontanella
Diagnosi di posizione:
occipite anteriore vs posteriore
Y
Y
colonna
Occipite (OIDA)
Ecografia
orbite
Posizione dell’occipite
OISP
OP
OIDP
Errore nella predizione clinica
della posizione dell’occipite al momento
della estrazione vaginale operativa
Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 437–440
% errore
Globale
26.6
Occipite anteriore
17%
Occipite posteriore o
laterale
46%
Fetal Occiput Posterior Position
Simkin P, Birth 2010
Fetal Occiput Posterior Position
Simkin P, Birth 2010
Fetal Occiput Posterior Position
Simkin P, Birth 2010
La rotazione sacrale dell’occipite:
La diagnosi ecografica è semplice ed
accurata ma è utile e quando?
E’ frequente (5% dei casi)
Comporta una alta probabilità di parto
operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle
nullipare (75%)
Aumenta la morbilità materna (lacerazioni
di 33-4° grado,
grado, emorragia
emorragia post
post--partum,
infezioni postpost-partum)
Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia
ipossico--ischemica 4 volte, traumi 2 volte)
ipossico
La rotazione sacrale
dell’occipite
è la presentazione
podalica
dell’anno 2000?
Occipite posteriore: evoluzione intra-partum
Occipite posteriore nel corso del travaglio
Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425
Dilatazione cervicale
OP (%)
3-5 cm
33%
6-9
34%
10 cm
19%
Espulsione
7%
Rotazione ‘perversa’
Prevenire le rotazioni sacrali ?
Non esiste al momento un modo per prevenire le
rotazioni sacrali
La diagnosi di rotazione sacrale si pone al
momento in cui il feto viene espulso/estratto
La maggior parte dei feti con occipite posteriore
anche a dilatazione completa, converte
spontaneamente in occipite anteriore, spesso nelle
ultimissime fasi del periodo espulsivo
Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa
(ma non a dilatazione completa) possono avere
una rotazione ‘perversa’
Riduzione di rotazione sacrale?
manuale
vacuum
Rotazione delle malposizioni fetali tramite
posizionamento materno
Andrews, Andrews: Biol Res Nursing 6:126, 2004
Hands and kness
Sims
Knees, chest
Esperienza disponibile limitata. Non
raccomandate dalla Cochrane prima del
travaglio. In travaglio? (Hofmeyr G, Kuljer R, 2005)
Rotazione manuale dell’occipite fetale
Shaffer et al: Am J Obstet Gynecol (2006) 194, e7–e9
Successo
Fallimento
Globale
74%
26%
Pluripare
86.8
13.2
Nullipare
78.2
21.8
Taglio cesareo
2%
34%
La rotazione sacrale
nella pratica ostetrica odierna
La diagnosi intraintra-partum è utile?
Distocia e distress fetali non sembrano
essere chiaramente prevenibili
In caso di estrazione fetale la conoscenza
della posizione della testa può
(probabilmente) agevolare l’estrazione
fetale e (forse) contenere complicanze
traumatiche
ACOG classification of operative
vaginal delivery
media: 0/+2 cm
bassa: > + 2 cm
> 45° < 45°
Outlet
Estrazione vaginale di un feto
con rotazione sacrale:
il problema del fulcro di rotazione
Applicazione di vacuum:
occipite anteriore vs posteriore
episiotomia medio-laterale ?
TAGLIO CESAREO
Testa non
impegnata
Testa impegnata
Taglio cesareo
con testa non impegnata
Taglio cesareo con testa
impegnata, occipite anteriore
Taglio cesareo con testa
impegnata, rotazione sacrale
Estrazione con taglio cesareo di un feto con
rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato
Intervento tecnicamente complesso con
aumentato rischio di traumi fetali e materni
Operatore esperto
Ampia laparotomia
Preparazione plica vescico-uterina
Assistente pronto per una manovra di
elevazione della testa per via vaginale
Rotazione sacrale: conclusioni
La rotazione sacrale aumenta i rischi materni e fetali
legati al parto
Deriva prevalentemente dalla persistenza di una
posizione posteriore dell’occipite, piuttosto che da una
malrotazione di un OA
Non è facilmente prevenibile infatti una conversione in
OA è possibile anche in travaglio avanzato
L’ecografia consentirà in futuro di prevedere meglio i
casi che non convertono spontaneamente per poter
valutare correttamente e tempestivamente la modalità
del parto?
Allo stato attuale l’ecografia consente una diagnosi
precisa in fase espulsiva UTILE per ‘adattare’ meglio
le manovre di estrazione