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interno rivista N5 20-10-2006 12:39 Pagina 26 NEL PAZIENTE IPERTESO, LE PRIME ORE DEL MATTINO SONO QUELLE A MAGGIOR RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI. PER LA SA (da LA D sta cca ’ATT re) ESA Questo inserto è concepito per essere staccato e lasciato in sala d’attesa. È nostra intenzione contribuire all’educazione sanitaria di coloro che si rivolgono alle Strutture Cardiologiche dell’Ospedalità Accreditata, offrendo spiegazioni scientifiche, riflessioni di etica, curiosità, aneddoti, ricette gastronomiche e argomenti di varia attualità che riguardano il “Pianeta Cuore”. Metodiche diagnostiche cardiologiche Elio Staffiere Servizio di Cardiologia, Clinica San Francesco, Bergamo Flavio Doni Unità Operativa di Cardiologia e Ucic, Policlinico San Pietro, Ponte San Pietro (BG) ECG basale L ’attività cardiaca è un fenomeno prevalentemente meccanico, avendo alla base eventi biochimici ed elettrici, quest’ultimi possono essere rilevati all’esterno da particolari strumenti chiamati elettrocardiografi. L’ECG basale è il più semplice esame strumentale cardiologico e consiste appunto nella rappresentazione grafica degli eventi elettrici propri del cuore. Infatti le varie onde registrate corrispondono a differenti momenti dell’attività cardiaca (contrazione e rilasciamento). L’elettrocardiogramma ha una durata di pochi secondi e di norma accompagna la visita cardiologica evidenziando patologie sospettate durante l’esame clinico oppure decorse in maniera silente e quindi riscontrate casualmente. Le patologie cardiache nelle quali l’ECG riveste grande importanza diagnostica sono la cardiopatia ischemica nelle sue manifestazioni cliniche Infarto Miocardico e Angina Pectoris, le Aritmie, i disturbi di Conduzione. Un ruolo importante, integrato nel contesto clinico, è assunto nella diagnosi delle malattie delle valvole cardiache e nello scompenso cardiaco. L’ECG basale può non essere sufficiente nella diagnosi di patologie le cui manifestazioni cliniche sono espresse da sinto- CARDIOLOGY SCIENCE mi non sempre presenti, ad esempio il cardiopalmo. È evidente come la registrazione dell’ECG durante la manifestazione del sintomo possa aiutare nella conferma o nella esclusione della diagnosi di patologia cardiaca. Viceversa, in assenza del sintomo, la registrazione può evidenziare una situazione di normalità anche in presenza di cardiopatia. Quest’ultimo aspetto è forse il limite maggiore di questa metodica che rimane comunque di fondamentale importanza nella diagnostica cardiologica. il ritmo cardiaco è tenuto costantemente controllato attraverso monitor collegati all’elettrocardiografo, viene altresì registrata, durante i vari carichi di lavoro, la pressione arteriosa. Rispetto all’ECG basale, questa metodica offre maggiori informazioni in quanto sollecita il cuore ad aumentare il lavoro svolto evidenziando patologie non rilevabili in condizioni di riposo. Le cardiopatie che tovano indicazione a questo ECG da sforzo esame Questa metodica consiste nella registrazione del comune elettrocardiogramma durante lo svolgimento di attività fisica. Solitamente lo sforzo è effettuato sulla cyclette o sul tappeto ruotante ed è reso progressivo dall’aumento costante del carico di lavoro attraverso la variazione della pendenza del tappeto o dall’aumento della resistenza opposta dai pedali della cyclette. Durante la prova, sono la cardiopatia ischemica, in particolarmodo l’angina pectoris e L’Infarto miocardico nelle fasi successive all’episodio acuto. Altre indicazioni riguardano lo studio della capacità funzionale del sistema cardiovascolare nelle situazioni di scompenso cardiaco. Durante l’esame, particolare attenzione è rivolta ai sintomi avvertiti dal paziente e alla loro correlazione con le eventuali modificazioni dell’elettrocardiogramma. La prova ha una durata media di circa 30 - 45 minuti, variando in relazione alle condizioni cardiovascolari e all’età del paziente ed è svolta presso laboratori attrezzati per fronteggiare qualunque complicanza insorgente durante la prova. L’ECG da sforzo è una metodica estremamente sicura se condotta secondo i protocolli standard ed è possibile eseguirla in quasi tutti i centri di diagnostica cardiologica. ECG dinamico sec. Holter Questa metodica consiste nella registrazione prolungata del comune elettrocardiogramma e a differenza di quest’ultimo, il tracciato viene trascritto su un comune nastro magnetico o mediante dispositivi a memoria solida e successivamente elaborato da computer. Il registratore Holter viene collegato, tramite comuni cavi per elettrocardiografo, al paziente ed avendo dimensioni ridotte (paragonabili ad un libro tascabile) non interferisce con le normali attività quotidiane. Il dispositivo viene applicato ambulatorialmente e la registrazione dura in genere 24 ore durante le quali il paziente è invitato a svolgere le abituali 27 interno rivista N5 20-10-2006 12:39 Pagina 28 PER LA SALA D’ATTESA PER LA SALA D’ATTESA Elio Staffiere, Flavio Doni Ferrara e la storia del cuore Alvaro Vaccarella attività compreso eventuali sforzi fisici. Durante l’esame è importante la corretta compilazione di un diario dove vengono annotate le varie attività svolte, gli eventuali sintomi avvertiti e la loro correlazione temporale. Questo aspetto è di grande importanza per mettere in relazione eventuali modificazioni del tracciato elettrocardiografico con i disturbi avvertiti o le attività svolte. L’Holter trova indicazione soprattutto nelle aritmie cardiache e nei disturbi di conduzione, fornisce inoltre informazioni importanti nella cardiopatia ischemica, in specialmodo nelle fasi successive ad Infarto Miocardico contribuendo alla valutazione di eventuali rischi aggiuntivi. Si tratta chiaramente di un esame innocuo, privo di controindicazioni ed eseguibile facilmente presso tutti i centri di diagnostica cardiovascolare. Ecocardiogramma L’Ecocardiografia è una metodica diagnostica che permette la visualizzazione diretta delle strutture cardiache. Per l’ottenimento delle immagini viene sfuttata l’energia legata agli ultrasuoni, quest’ultimi sono suoni con frequenze elevatissime, non udibili e possono essere diretti in fasci obbedendo alle leggi di riflessione e rifrazione. Gli ultrasuoni vengono emessi da particolari sonde e le immagini ottenute elaborando le onde riflesse sono generalmente di ottima qualità, potendo evidenziare le varie componenti del cuore(Atri, Ventricoli, valvole). Grande importanza inoltre riveste l’osservazione del movimento delle pareti car- diache. A complemento dell’Ecocardiografia tradizionale si è recentemente sviluppata l’Ecocardiografia Color-Doppler particolarmente idonea allo studio dei flussi di sangue all’intern o delle cavità cardiache e attraverso le valvole. Si tratta di un esame innocuo e indolore e ha una durata media di circa 30 minuti. Quasi tutte le patologie cardiache trovano indicazione all’Ecocardiografia, in particolarmodo le Valvulopatie, le cardiomiopatie di diversa eziologia e naturalmente nella Cardiopatia ischemica. Fondamentale è il contributo diagnostico che si può ottenere nelle cardiopatie congenite sia del bambino che dell’adulto, inoltre può fornire informazioni decisive circa i tempi e le modalità degli interventi cardiochirurgici relativi alle valvulopatie. Uno sviluppo ulteriore dell’Ecocardiografia è rappresentato dalla metodica Transesofagea, esame invasivo che sfrutta la vicinanza del’esofago alle pareti cardiache permettendo una migliore definizione di alcune parti del cuore. Il generatore di ultrasuoni è montato all’apice di un tubo per endoscopia e trova indicazione in particolare cardiopatie conge- nite, valvolari e per la visualizzazione di trombi endocavitari. Anche questa metodica, ad eccezione dell’eco Transesofageo, è facilmente eseguibile presso tutti i centri di diagnostica cardiovascolare. Coronarografia La Coronarografia è una metodica diagnostica invasiva poichè prevede l’introduzione di cateteri nel sistema arterioso e consiste nella visualizzazione delle arterie coronarie attraverso l’iniezione di un mezzo di contrasto direttamente all’origine dei vasi coronarici e alla successiva raccolta delle immagini con tecnica radiografica tradizionale. La metodica si serve quindi dei raggi X come fonte d’energia e permette di studiare l’anatomia del circolo coronarico. L’esame viene effettuato in anestesia locale e solitamente l’iintroduzione dei cateteri avviene a livello delle arterie femorali in region e inguinale. Il catetere viene fatto avanzare in aorta e poi all’imbocco delle arterie coronarie dove l’iniezione del mezzo di contrasto riempie e opacizza i vasi definendone i contorni interni. In questo modo è possibile evidenziare eventuali ostruzioni, costituite generalmente da placche aterosclerotiche, all’interno dei vasi coronarici. Si tratta generalmente di un esame molto ben tollerato dal paziente il quale avverte solo una puntura nella sede d’introduzione del catetere ed è gravato da una bassissima incidenza di complicanze. L’indicazione alla coronarografia, tranne nei casi urgenti legati a patologie acute, viene solitamente posta dopo aver eseguito gli altri esami diagnostici cardiologici(ecg da sforzo, ecocardiografia, scintigrafia miocardica) e riguarda in particolarmodo la cardiopatia ischemica che non risponde adeguatamente al trattamento con farmaci oppure nelle situaazioni considerate a maggior rischio per il paziente. È importante sapere che l’indicazione alla coronarografia viene generalmente posta nella previsione di un intervento di rivascolarizzazione miocardica sia esso possibile tramite dispositivo con palloncino (Angioplastica) oppure con By-pass Aorto Coronarico. L’esame ha una durata variabile a seconda delle condizioni d e l paziente e d e l l a facilità ad ottenere le immagini volute, med i a mente circa 60 minuti. La metodica prevede un breve ricovero ospedaliero della durata di 2-3 giorni anche se recentemente sono stati ottenuti tempi di ricovero non superiori alle 24 ore ed è eseguita presso centri ospedalieri dotati di laboratori di emodinamica. --------------------------------------------28 CARDIOLOGY SCIENCE A mo molto la città di Ferrara. Amo la sua posizione geografica, defilata, ma non distante dalle grandi vie di comunicazione. Amo il suo territorio vasto e piatto, con l’orizzonte interrotto da filari di pioppi e dove i punti più alti sono gli argini dei fiumi. Amo le sue case e i suoi palazzi, eleganti ma non sfacciati, dignitosi ma non severi, costruiti con i mattoni che hanno lo stesso colore della terra fertile e bruciata dal sole. Amo la sua storia, fatta di principi, duchi, cardinali, mercanti, soldati di ventura, dame e cortigiane, pittori, letterati, ebrei, marrani, santi, eretici e giullari: tutti uniti nella gran danza della vita, percorsa camminando sotto le volte delle antiche vie medievali o per i larghi viali tracciati da Biagio Rossetti, che portano il nome di addizione erculea. Certe suggestioni di Ferrara mi fanno correre con la mente a Praga, la città magica per antonomasia, della quale, ai miei occhi, condivide atmosfere e nostalgie. Ricca di storia, di arte e di cultura, questa città offre i suoi tesori con civettuola malizia: li scopre a poco a poco, lasciando intendere che oltre la superficie ben altre gioie dell’occhio e della mente si possono gustare. E così, ogni qual volta il visitatore vi si rechi - di persona o attraverso i sentieri della lettura di un testo, di un articolo di giornale, o di una recensione non v’è scorcio o panorama, non v’è opera d’arte o dell’intelletto che non si schiuda improvvisamente innanzi al fortunato viandante con la fragranza di ogni nuova scoperta. Mi è capitato, in tempi vicini, di accostarmi alle vicende umane del duca Ercole II d’Este, che occupa con la sua travolgente presenza negli anni che vanno dal 34 al 59 del secolo sedicesimo la vita e le vicende della città di Ferrara e delle sue terre, che vanno fino al mare, punteggiate di ville e castelli denominati Delizie. Qui una corte tanto cosmopolita quanto CARDIOLOGY SCIENCE ricca di ingegni se non di danari, partecipava alla composizione di un mondo culturale che vive ai giorni nostri non meno che cinque secoli fa. È la morte, di tutte le vicende terrene del signore d’Este, quella che più d’ogni altra ha attirato la mi attenzione e in particolare il trattamento, caso raro nelle nostre contrade, narrano che, trascorso un tempo assai breve dal suo arrivo, il corpo di Ercole II fu inumato segretamente e di notte, senza alcuna pompa, nella chiesa del monastero del Corpus Domini. Non per questo, però si cancellarono le esequie solenni, cerimonie imponenti e maestose, doverose per accompagnare il defun- Veduta del Castello di Ferrara cui furono sottoposte le sue spo- to di rango così elevato nell’al di glie mortali. Ce la racconta là. Una statua prese il posto del Giovanni Ricci nel bel saggio Il corpo in decomposizione, ed ad esso furono triprincipe e la butati onori e morte (Bologna orazioni.Ciò 1998). Avvenne che particolarinfatti che, per mente impresattendere l’arrisiona, in questo vo del legittimo racconto, è che figlio Alfonso, del cuore del colto a Parigi defunto non vi dall’inattesa è traccia. notizia della raGiovanni Ricci pida febbre di nel saggio aErcole II, sevanza l’ipotesi guita da morte che esso, insierepentina, il came agli altri davere fu sottovisceri estratti posto a una sorta di rudi- Ritratto di Borso d’Este (sec. XV) per l’imbalsamazione, sia mentale imbal- Castello Sforzesco (Milano) stato riposto samazione, ottenuta togliendo i visceri e nella bara e con il resto delle cospargendo le membra con olii spoglie tumulato. Ciò nonostaned essenze profumate che ne te non si sottrae dal formulare ritardassero la decomposizione. altre ipotesi sul destino del cuore Cinquanta giorni impiegò l’ere- estratto dal corpo. E per far ciò de per giungere a rendere omag- prende a narrare come un suo gio alla povera salma. Non sap- predecessore, Ercole I avesse piamo in quali condizioni la fatto dono del cuore e degli altri trovò, ma i cronisti del tempo visceri estratti dalle spoglie del padre Borso d’Este alla chiesa di S. Paolo, parrocchia della casa ducale, affinché venissero separatamente inumate in una colonna, riprendendo un’usanza tipicamente francese del tardo medioevo, ancorché condannata con una bolla da papa Bonifacio VIII. E che Ferrara fosse rivolta a Parigi per cogliere usanze, tradizioni e cerimonie, non è affatto cosa nuova, non foss’altro che per i vincoli di matrimonio. Moglie di Ercole II era infatti Renata, figlia del re di Francia Luigi XII e di Anna di Bretagna. Un’altra Anna, questa volta figlia di Renata e Ercole, era andata in sposa nel 1559 a Francesco di Lorena, duca di Guisa, esponente di una delle maggiori casate del paese transalpino. A sottolineare quanto fra i regnanti francesi fosse diffusa la pratica del doppio funerale: il cuore da una parte e il corpo eviscerato da un’altra, concorre un corposo studio di Murielle Gaude-Ferragu intitolato Tombeaux et funerailles de coeur en france à la fin du moyen àge (Turnhout – Belgio – 2003). Riferendosi in particolare ad Anna di Bretagna, questa ricercatrice ci spiega che la doppia sepoltura (in un luogo il cuore, in un altro il corpo) aveva anche una valenza politica e dinastica, e scrive: l’abbazia di SaintDenis accoglie il corpo della regina di Francia, l’abbazia delle Carmelitane di Nantes il cuore della duchessa di Bretagna. Siamo partiti da Ferrara e siamo approdati a Parigi. Abbiamo parlato della cerimonia funebre di un duca e siamo giunti a un rito, la separazione del cuore dal resto del corpo, e una doppia inumazione, che ha risvolti culturali, politici e antropologici, e che schiude orizzonti culturali nuovi e poco conosciuti per chi va alla ricerca di una storia del cuore e dei suoi significati. Vi avevo avvisato che Ferrara è ricca di sorprese……….. 29 interno rivista N5 20-10-2006 12:39 Pagina 30 PER LA SALA D’ATTESA Giorgio Marcialis Crucimedico Giorgio Marcialis, un giovane ed appassionato enigmista di Comacchio, studente del 5° anno di medicina, ci ha offerto un saggio della sua bravura inviandoci questo cruciverba le cui definizioni trattano di argomenti prevalentemente al mondo medico. Al futuro collega, cui auguriamo una brillante carriera, vanno i nostri sinceri complimenti e l'auspicio che anche in futuro prosegua la collaborazione con la nostra rivista. Giorgio Marcialis ! " Orizzontali & 1. L’unità funzionale del rene - 5. Ognuno dei quattro gruppi prostetici dell’emoglobina - 6. L’ormone secreto dalla ghiandola pituitaria, che stimola lo sviluppo somatico postnatale e l’accrescimento - 8. I fattori prodotti dall’ipotalamo che agiscono sulle cellule dell’adenoipofisi, stimolandole in maniera specifica a produrre i rispettivi ormoni 9. Iniziali del medico tedesco (talvolta citato con Addison) che descrisse l’anemia perniciosa - 11. I fotorecettori retinici responsabili della visione diurna - 12. Macchiolina della pelle - 13. L’organo che costituisce l’elemento motore centrale della circolazione del sangue # $ % ' Verticali 1. L’unità funzionale del sistema nervoso - 2. Sigla di electron microscopy - 3. La più grossa ghiandola esocrina 4. Un sistema integrativo per eccellenza - 7. La proteina che trasporta l’ossigeno nel sangue (sigla) - 10. È secreta continuamente dal fegato, immagazzinata e concentrata dalla colecisti e riversata nel duodeno attraverso il coledoco in modo intermittente ! MICARDIS: EFFICACE PROTEZIONE ANTIPERTENSIVA INCLUSE LE PRIME ORE DEL MATTINO. Nome del personaggio citato in una definizione 9 O: ANTON BIERMER Orizzontali: 1. NEFRONE, 5. EME, 6. GH, 8. RF, 9. AB, 11. CONI, 12. NEO, 13. CUORE Verticali: 1. NEURONE, 2. EM, 3. FEGATO, 4. NERVOSO, 7. HB, 10. BILE SOLUZIONE DEL CRUCIVERBA Nel paziente iperteso, il picco di eventi cardiovascolari coincide con i picchi pressori delle prime ore del mattino. Ingredienti per 6 persone Le ricette sane • • • • • • • • • • • • • Zuppa esotica di merluzzo e gamberi Calorie per porzione: 166 Grassi totali: 4 gr Di cui saturi: 1 gr Colesterolo: 98 mg Sodio: 168 mg Carboidrati totali: 12 gr Di cui fibre alimentari: 3 gr Zuccheri: 6 gr Proteine: 23 gr Tempo di preparazione: 15 minuti Tempo di cottura: 30 minuti 2 cucchiaini di olio d’oliva 1 cipolla media, tritata fine 3 spicchi d’aglio tritati 1 peperone rosso piccolo, tagliato a fettine 6 pomodori maturi tagliati a pezzi 1 tazza di frutti di gombo (frutti tropicali il cui nome scientifico è “Abelmoschus esculentus” o anche “Hibiscus esculentus”: si trovano nei negozi di primizie) sbucciati e tagliati a fettine 1 tazza e 1/2 di brodo magro 1 cucchiaino di polvere chili 1 cucchiaino di paprika 1 cucchiaio di sedano tritato fine 2 cucchiai di concentrato di pomodoro 3 etti di filetto di merluzzo tagliato a cubetti 3 etti di gamberi di media misura sgusciati e tagliati in due o tre parti •Micardis: potente controllo delle 24 ore incluse le ultime ore prima della somministrazione successiva1 quando i pazienti sono a maggior rischio di eventi cardiovascolari.1 •Micardis: emivita 24 ore, la più lunga nella classe degli AII antagonisti. 1,3 •Micardis: tollerabilità sovrapponibile a placebo1, per una più elevata adesione alla terapia. Come si prepara In un quarto d’ora si può preparare questa zuppa, da servire come piatto d’entrata. 1) In una pentola di coccio riscaldate l’olio. Aggiungete la cipolla e l’aglio e fate rosolare per 3 minuti. Aggiungete il pepe rosso e soffriggete per altri 3 minuti. 2) Aggiungete tutti gli altri ingredienti, con l’eccezione dei frutti di mare. Bollite a fuoco lento per circa 20 minuti 3) Aggiungete il merluzzo tagliato a cubetti e i gamberi, e coprite con un coperchio. Mantenete sul fuoco per ulteriori 5 minuti e servire ben caldo. G O O D M O R N I N G . M I C A R D I S . Bibliografia: 30 CARDIOLOGY SCIENCE 1. Riassunto delle caratteristiche del prodotto 2. Elliot WJ. Cyclic and circadian variation in cardiovascular events. AJH 2001; 14: 291S-295S. 3. Bakris GI et al. Clinical efficacy and safety of AT1 receptor antagonist. CVR & R Feb 1999: 77-129.