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Giornate Mediche Fiorentine 2011
in collaborazione con ANCE, ASIAM, MeDiTo
Seminario Arcivescovile Maggiore
Lungarno Soderini 19 - Firenze, 2-3 Dicembre 2011
Appropriatezza prescrittiva nel
paziente a rischio elevato
Claudio Ferri
Università di L’Aquila
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Medicina Interna e Sanità Pubblica
Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato
Premessa
Relazione della Corte dei Conti - 2010
2000-2006 (8%)
2007-2010 (7%)
Spesa Sanitaria in % del PIL
113.5 miliardi di Euro
2000 –
1900 –
1800 –
1700 –
1600 –
1.839 Euro Spesa Sanitaria Pro-Capite
2000 –
1900 –
1800 –
1700 –
1600 –
1.880 Euro
(+2.2%)
Disavanzo Complessivo: - 28,5% (ogni italiano, malgrado ciò, ha 646 euro di debito per il SSN)
Regioni “virtuose” con piano di rientro: Lazio, Abruzzo, Sicilia e Liguria.
Regioni non “virtuose” con piano di rientro: Puglia
Perdurare del disavanzo: Valle d’Aosta, Trento, Veneto, Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise,
Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia e Sardegna.
Relazione della Corte dei Conti - 2010
costi per il personale (32,7%)
costi per l’acquisto di beni e servizi (30,3%)
spesa convenzionata o accreditata (36,5%)
Ospedali pubblici: 49,6 miliardi
Produttore
Farmacista
Farmaci: 10,9 miliardi (tetto al 13.3%)
Strutture Convenzionate: 9,6 miliardi
Medici generici: 7 miliardi
Specialisti: 4 miliardi
Ricavi
al
privato
Grossista
Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato
Costo per anno (euro) suddiviso per
causa
Farmaci Medici
CVD *
DMT2
Totale
Decade precedente
Italia
IPA +
SM
258
330
817
3,472
4,877
Prossima decade
Italia
IPA +
SM
629
813
2,117
8,964
* Tasso annuale di eventi CV x 1.000 IPA + SM: Incremento di 2.5 volte dal 2008 al 2020
12,523
Scholze J et al. BMC Public Health. 2010; 10: 529
Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato
Entriamo nel problema
Il rischio cardiometabolico è complesso
La sua correzione basata sulla valutazione del profilo clinico individuale
ha valenza simultanea di protezione cardiaca, cerebrale, renale e d’organo in generale
Altri fattori di rischio,danno d’organo oppure Malattia
Livello di Pressione Arteriosa (mmHg)
Normale
Normale
elevata
IA
Grado 1
IA
Grado 2
IA
Grado 3
PAS 120-129
o PAD 80-84
PAS 130-139
o PAD 85-89
PAS 140-159
o PAD 90-99
PAS 160-179
o PAD 100-109
PAS ≥180
o PAD ≥110
Rischio Medio
Rischio Medio
Basso
rischio aggiuntivo
Moderato
rischio aggiuntivo
Elevato
rischio aggiuntivo
Basso
rischio aggiuntivo
Basso
rischio aggiuntivo
Moderato
rischio aggiuntivo
Moderato
rischio aggiuntivo
Rischio aggiuntivo
molto elevato
>3 Fattori di rischio,
sindrome metabolica,
Moderato
Danno d’organo
rischio aggiuntivo
o diabete mellito
Elevato
rischio aggiuntivo
Elevato
rischio aggiuntivo
Elevato
rischio aggiuntivo
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Malattia
cardiovascolare
o renale *
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Nessun altro
Fattore di rischio
1-2 Fattori di
rischio
Rischio aggiuntivo
molto elevato
* Oppure qualunque altra concomitante patologia conclamata o
non conclamata in grado di aumentare il rischio cardiovascolare
Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato
E’ razionale utilizzare antipertensivi in soggetti ad alto
rischio ma con valori pressori normali ?
Prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari con terapia
antipertensiva in soggetti normotesi con storia di malattie CV o diabete
IMA
SCC
Eventi CV
Morte CV
Mortal Tot
% riduzione rischio
Ictus
Thompson AM et al: Antihypertensive Treatment and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Events Among Persons Without
Hypertension A Meta-analysis JAMA, 03/02/2011 ;305(9):913-922
ONTARGET -
Curve di Kaplan-Meier (Outcome composito primario)
Hazard Ratio cumulativo
Outcome composito primario: morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico, ictus cerebri, o ospedalizzazione per scompenso cardiaco
No.
Telmisartan
Ramipril
Telmisartan
plus ramipril
0.20
Telmisartan
Ramipril
Telmisartan plus ramipril
0.15
0.10
-2.4 mmHg
-1.4 mmHg
-0.9 mmHg
-0.6 mmHg
0.05
-7.4 – 134.3 mmHg
-5.0 – 77-1 mmHg
-6.4 – 135.4 mmHg
-4.3 – 77-8 mmHg
-9.8 – 135.4 mmHg
-6.3 – 77-8 mmHg
0.00
0
1
2
3
4
5
Follow-up (Anni)
8542
8576
8177
8214
7778
7832
7420
7472
7051
7093
1687
1703
8502
8133
7738
7375
7022
1718
The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.
ONTARGET – Incidenza outcome primario, sue componenti e morte per ogni causa
risk ratio (IC 95%)
Outcome composito primario
morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico, ictus cerebri, o ospedalizzazione per scompenso cardiaco)
Morte cardiovascolare, infarto miocardico, o ictus cerebri
Infarto miocardico
Ictus cerebri
Telmisartan = -41% ?
HOPE = -32%
Ospedalizzazione per scompenso cardiaco
Morte per cause cardiovascolari
Morte per cause non cardiovascolari
Morte per tutte le cause
0.8
0.9
1.0
1.1
Telmisartan meglio
Ramipril meglio
1.2
The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.
Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato
La situazione in Italia
Quanti sono i pazienti ipertesi ad elevato rischio
cardiovascolare?
100 –
4 FR + IPA
3 FR + IPA
Costi relativi alla singola combinazione di fattori di rischio (%)
90 –
(%)
Il rischio cardiovascolare in Italia – Popolazione generale
80 –
2 FR + IPA
70 –
80 –
70 –
A = Eccesso Ponderale
B = Ipertrigliceridemia
C = Ridotto HDL
D = Disglicemia o Diabete mellito
60 –
1 FR + IPA
60 –
50 –
50 –
40 –
40 –
30 –
30 –
0 FR + IPA
20 –
20 –
10 –
10 –
0–
0–
Italia
A
B
C
D
Italia
Scholze J et al. BMC Public Health. 2010; 10: 529
Profilo del rischio CV totale in recenti studi italiani sull’ipertensione
52.715 patients (49.9% men and 50.1% women, mean age 57.3+6.9 years)
33,90%
23,20%
Basso
Moderato
Alto
Molto alto
12,70%
30,20%
5.800.000 ipertesi in Italia a
rischio alto o molto alto
42.9%
Volpe M, et al. J Hypertens 200725(7):1491-8
Il paziente Anziano: profilo di rischio CV in 223 ipertesi >
65 anni (72+5 anni). Prima e dopo ecocardiografia
100 –
Basso
Medio
Alto
Molto alto
p<0.01
80 –
p<0.01
60 –
56
56
40 –
20 –
29
29
15
20 –
0
15
0
0–
Prima
Dopo
Prima
Dopo
Cuspidi C et al. Journal of Human Hypertension (2003) 17, 101–106.
Prima
Dopo
Prima
Dopo
La corretta stratificazione del rischio cardiovascolare è indispensabile ai fini del
corretto approccio terapeutico e dell’
’individuazione dell’
’obiettivo pressorio individuale
*
Popolazione generale Pazienti a rischio
Ipertesa
elevato/molto elevato
Soglia
≥ 140/90
Obiettivo < 140/90
≥ 130/85 (Solo se diabetici con danno d’organo ?) *
< 130/80
(130–139/80–85mmHg)
*§
* Rivisitazione 2009 delle Linee Guida del 2007
Concetto di soglia/obiettivo flessibile
in relazione al rischio cardiovascolare totale
*
Pazienti a rischio elevato/ molto elevato
- PAS ≥180 mmHg e/o PAD ≥110 mmHg
- PAS >160 mmHg con bassa PAD (<70 mmHg)
- Diabete mellito
- Sindrome metabolica
- ≥3 fattori di rischio cardiovascolare
- Uno o più dei seguenti danni d’
’organo subclinici
- IVS elettrocardiografica o ecocardiografica
- evidenza ecografica di ispessimento o placca carotidea
- aumento della rigidità (stiffness) arteriosa
- moderata ipercreatininemia
- ridotti filtrato glomerulare stimato o clearance della creatinina
- microalbuminuria o proteinuria
- Patologie cardiovascolari o renali accertate
§ Come scritto nell’’update delle
Linee Guida 2007 pubblicato nel
2009, per gli ottuagenari un
precedente trattamento
antiipertensivo non va
generalmente interrotto. Lo stesso
trattamento antiipertensivo va
intrapreso, con obiettivi in linea
con lo studio HYVET, cioè una PAS
< 150 mmHg, in presenza di buone
condizioni di salute e cognitive
Ontarget Prevalence of LVH at baseline (randomization) and after 2 and 5 years in the groups
randomized to telmisartan, ramipril, or their combination
Verdecchia, P. et al. Circulation 2009;120:1380-1389
0.25 –
12.5 10 9.7
12.5 10.8 10.5
12.5 9.9 10.2
-10.4 % diuretics
12 –
Cumulative incidence rate
Prevalence of left ventricular hypertrophy (%)
14 –
10 –
8–
6–
4–
0.20 –
-7.6 % calcium antagonists
p<0.01
0.15 –
New Development
of LVH
0.10 –
No left
ventricular LVH
Hazard ratio = 1.77 (95%
CI 1.50-2.07) P= 0.0001
0.05 –
2–
0–
0–
0 2 5
Telmisartan
N° 7773
7592
6756
0 2 5
Ramipril
7781
7660
6814
0 2 5 yrs
T+R
7651
7483
6649
LVH showed a nonsignificant trend to be less frequent with telmisartan than with ramipril
(OR, 0.92; 95% CI, 0.83 to 1.01; P=0.07).
0
N° at risk
22.365
N° developing 1.030
LV hyperthrophy
1
22.365
1.030
2
3
4
5 yrs
22.365 21.501 20.223 5.462
1.030
966
913 330
Run-in
0
Week 6
Year 2
Study end
Time period
Per year
-1
Absolute
- 0.61
-2
- 2.82
- 0.89
-3
- 4.12
-4
-5
-6
- 1.29
- 6.11
eGFR decline ramipril vs telmisartan -2.82+17.2 vs -4.12 +17.4 mL/min/1.73 m2 p<0.0001
ONTARGET Investigators Lancet. 2008;372(9638):547-53.
Decrease in eGFR from run-in
Decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR) during the trial, from baseline to study end
urinary albumin excretion telmisartan vs ramipril (p=0.001 after 5 years)
Ritz E et al. Cardiovasc Diabetol. 2010;9:60
Log gman UACR ratio
1.35 -
1.15 -
0.95 -
0.75 -
Ramipril
Telmisartan
Combination R+T
Change in MAU as a predictor of all-cause mortality
in patients with vascular disease
The ONTARGET/TRANSCEND study programme
Schmieder RE, et al. JASN 2011; I22(7):1353-64.
A) CV death
decrease >50% vs minor change
0.140
minor change
increase >100% vs minor change
<0.0001
B) Composite CV endpoint
decrease >50% vs minor change
0.032
minor change
<0.0001
increase >100% vs minor change
C) Combined renal endpoint
decrease >50% vs minor change
0.019
minor change
increase >100% vs minor change
0.005
0
1
2
Adjusted HR* (95 CI%) of changes in UACR
from baseline to 2 year visit
Analyses were adjusted for age, gender, BMI, smoking, alcohol consumption, eGFR, plasma glucose,
BP and HR at baseline, BP change within 2 years and for baseline albuminuria.
The risk of CV and renal outcomes is increased significantly if MAU
is increased and is decreased if MAU is reduced
Cardiometabolic is Cardionefrometabolic
Albuminuria and decline in cognitive function: The ONTARGET/TRANSCEND studies
Odds of developing >3 point decrease
in MMSE score in 5 y, (OR, 95% CI)
543-
No albuminuria
1
Microalbuminuria 1.23 (1.08-1.39)
Macroalbuminuria 1.25 (0.98-1.59)
Adjiusted for age, sex, ethnicity, education CV disease, incident CV disease, history od DM or HT, SBP,
smoking, BMI, eGFR, alcohol use, exercise, depression and medication
Unadjusted
Adjusted
21
Normal at time 0
Micro at time 0
Study end Normal Micro Macro
Normal Micro Macro
0-
Macro at time 0
Normal Micro Macro
Participants who developed new albuminuria had increased odds of cognitive decline during followup compared with those who remained normoalbuminuric:
- new microalbuminuria: OR, 1.30; 95% CI, 1.12-1.52
- new macroalbuminuria: OR, 1.77; 95% CI, 1.24-2.54 Barzilaj JI et al. Arch Intern Med. 2011;171(2):142-50
Principi di valutazione farmacoeconomica 2
Generico: medicinale a base di uno o più principi attivi, prodotto industrialmente, non protetto da brevetto o da
certificato protettivo complementare, identificato dalla denominazione comune internazionale del principio attivo o,
in mancanza di questa, dalla denominazione scientifica del medicinale, seguita dal nome del titolare dell'AIC, che sia
bioequivalente * rispetto ad una specialità medicinale già autorizzata con la stessa composizione quali-quantitativa
in principi attivi, la stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche.
* range ± 0,20, senza tener conto degli eccipienti
“Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti quando i loro profili concentrazione-tempo,
ottenuti con la stessa dose somministrata, sono così simili che è improbabile producano differenze
rilevanti negli effetti terapeutici e/o avversi”
1.44 mt
La rimborsabilità Brand/generico è IDENTICA
Paolo Generico
1.80 mt
Paolo BRANDi
La spesa per il SSN Brand/generico è IDENTICA
“La differenza fra il prezzo più basso ed il
prezzo del farmaco prescritto è a carico
dell'assistito” Fonte:
http://www.camera.it/561?appro=215&Farma
ci+e+spesa+farmaceutica
E se fossero 180 mg ?
72 cm
36 cm
2.16 mt
Paolo
Generico
La valutazione dei costi: non il metodo corretto per valutare
la prevenzione cardiovascolare
Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).
La definizione ed il sistema degli indicatori per la
valutazione dell’appropriatezza prescrittiva
Una prescrizione può essere considerata appropriata se
effettuata all’
’interno delle indicazioni cliniche e, in generale,
all’
’interno delle indicazioni d’
’uso (dose, durata, …) per le
quali è dimostrata l’
’efficacia.
L’
’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi
della variabilità prescrittiva e/o dell’
’aderenza delle modalità
prescrittive con standard predefiniti.
Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).
L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in ambito di
terapia farmacologica antiipertensiva
Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente.
Ipertensione
[N=91.979]
Diabete
mellito
[N=19.523]
Malattie CV
[N=26.036]
Scompenso
[N=4.214]
Malattia renale
cronica
[N=6.938]
%
08
%%
08-04
%
08
%%
08-04
%
08
%%
08-04
%
08
%%
08-04
%
08
%%
08-04
NORD
54,0
-0,2
66,8
-0,3
64,2
-0,2
64,7
+0,8
67,8
-0,1
CENTRO
51,9
-0,1
63,3
+0,1
60,2
-0,7
65,8
+1,1
66,0
+0,4
SUD E
ISOLE
52,8
+0,5
64,4
+1,1
63,4
-1,1
59,8
-0,4
67,9
+0,1
ITALIA
53,2
0,00
65,2
+0,3
63,2
+0,2
63,3
+0,8
67,6
+0,1
Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni
cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008 (OsMed).
26
L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in ambito di terapia
farmacologica antiipertensiva, risultati dal 2004 al 2008
Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente.
Ipertensione
[N=91.979]
Diabete
mellito
[N=19.523]
Malattie CV
[N=26.036]
Scompenso
[N=4.214]
Malattia
renale
cronica
[N=6.938]
%
08
/%
08-04
%
08
/%
08-04
%
08
/%
08-04
%
08
/%
08-04
%
08
/%
08-04
NORD
54,0
-0,2
66,8
-0,3
64,2
-0,2
64,7
+0,8
67,8
-0,1
CENTRO
51,9
-0,1
63,3
+0,1
60,2
-0,7
65,8
+1,1
66,0
+0,4
SUD E
ISOLE
52,8
+0,5
64,4
+1,1
63,4
-1,1
59,8
-0,4
67,9
+0,1
ITALIA
53,2
0,00
65,2
+0,3
63,2
+0,2
63,3
+0,8
67,6
+0,1
Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni
cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008 (OsMed).
Il confronto con gli altri: dati OECD
Importanza del controllo nelle 24 ore: Il controllo del “morning surge”
Riduzione dell’ EMBPS anche nei pazienti che lo
avevano particolarmente elevato (≥37 mmHg)
Early morning
blood pressure surge (EMBPS)
EMBPS, Sistolica (mmHg)
Sistolica (mmHg
“Morning surge”
Risveglio
Decremento
notturno
***
P=0.0001
vs Ramipril
***
6
12
18
Ora nelle 24 ore
23
Ramipril 10 mg (n = 645)
Telmisartan 80 mg (n = 635)
Rappresentazione grafica di dati estrapolati da: Williams B, Lacourcière Y, Schumacher H, Gosse P, Neutel JM.
Antihypertensive efficacy of telmisartan vs ramipril over the 24-h dosing period, including the critical early morning
hours: a pooled analysis of the PRISMA I and II randomized trials. J Hum Hypertens. 2009;23(9):610-9.
Effetti del Telmisartan e del Ramipril sulla recidiva di fibrillazione atriale in pazienti ipertesi con sindrome metabolica
100 –
Pazienti senza recidive (%)
90 –
Telmisartan
80 –
70 –
Ramipril
60 –
50 –
Amlodipina
40 –
30 –
Amlodipina versus Telmisartan
Amlodipina versus Ramipril
Ramipril versus Telmisartan
20 –
10 –
p<0.001 a favore di telmisartan
p<0.01 a favore di ramipril
p<0.05 a favore di telmisartan
0–
0
4
12
20
28
36
44
52 Settimane di follow up
Rappresentazione grafica di dati estrapolati da: Fogari R, Mugellini A, Zoppi A, Preti P, Destro M, Lazzari P, Derosa G. Effect of Telmisartan and Ramipril on Atrial Fibrillation Recurrence and Severity in
Hypertensive Patients With Metabolic Syndrome and Recurrent Symptomatic Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation.J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2011 Feb 18. [Epub ahead of print]
Intestinal cholesterol absorption in hypertensive hypercholesterolemic
patients: effect of telmisartan and fluvastatin
Total and LDL cholesterol levels
decreased in both telmisartan
and fluvastatin treatment groups.
Cholestanol levels (marker of
absorption) decreased slightly in
the telmisartan but not in the
fluvastatin group.
Lathosterol levels (marker of
synthesis) did not change in the
telmisartan but slightly
decreased in the fluvastatin
group.
(a)
Changes in total cholesterol and LDL cholesterol levels
after 3 months of treatment in both telmisartan and
fluvastatin
(b)
Changes in cholestanol and lathosterol levels after 3
months of telmisartan and fluvastatin treatment
Inoue T et al. J Clin Pharm Ther 2011;36(1):103-10.
La situazione del
controllo pressorio in
Italia nei pazienti ad alto
rischio
Lo studio Euroaspire
Ipertesi a goal in Italia nei tre studi Euroaspire
(I = 1995-96, II = 1999-00, III = 2006-07)
% IPERTESI A GOAL
Il controllo è
peggiorato di circa
10 punti in 6 anni
I
II
III
Elliott WJ, Meyer PM. Lancet 2007; 369: 201–
207.
La terapia che si effettua
è proporzionata
al livello di rischio?
OMAital
BRISIGHELLA HEART STUDY
Numero di farmaci antipertensivi nei soggetti in trattamento e rischio CV
femmine
maschi
Perché i soggetti
ad alto rischio
non vengono
trattati in maniera
adeguata?
-Sottovalutazione del rischio
-Timidezza prescrittiva
-Inerzia terapeutica
-Scarsa Compliance
Distribuzione delle categorie di rischio CV globale calcolate sulla base delle
indicazioni formazioni delle linee guida WHO/ISH in confronto con quelle percepite
dal medico
G Mancia et al. Journal of Hypertension 2004, 22:51–57
Timidezza prescrittiva:
L’importanza di
iniziare il trattamento
con dosi adeguate
Riduzione della PA ottenuta con differenti dosi di Telmisartan
e Idroclorotiazide usati da soli o in combinazione
PAS
PAD
Janet B. McGill et al: Clin ther. 2001;23:833-850 WB White et al: J Clin Hypertens.2007;8:626-633 WB White et al: Blood press
Monit,2008;13:21-27
L’inerzia
terapeutica
MODIFICHE AL TRATTAMENTO DI PAZIENTI IN TERAPIA E NON A
GOAL
Aumento Dose
Aggiunta
Cambiamento
Invariata
84%
Basato su 7246 ipertesi la cui PA diastolica non era ottimale
in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra
Copyright 1992 CardioMonitor , Taylor Nelson Healthcare
®
Il problema della compliance
terapeutica
Andamento temporale di aderenza e compliance
(esecuzione,persistenza)
BMJ 2008;336;1114-1117; 14 May 2008;
Cause di cambiamento o interruzione della
terapia antipertensiva
%
( Costa FV et al, 2001 )
The Clinical and Economic Burden of
Nonadherence with Antihypertensive and
Lipid-Lowering Therapy in Hypertensive
Patients
…In patients with hypertension and multiple
cardiovascular risk factors, more than half of the potential
benefits from antihypertensive and statin therapies are
lost to poor adherence.
Antihypertensive and statin therapies are cost effective at
adherence levels seen in real-world settings but are more
cost-effective when taken at levels seen in clinical trials…
VA L U E I N H E A LT H , • 2009 ,Vol 12 • Number 4: 489-497
Il ruolo cruciale
della
scelta del
farmaco
Livello di persistenza a varie classi di
antipertensivi rilevata in 47 studi diversi
highest
good
medium
scarce
lowest
100%
Persistence rate
80%
60%
40%
20%
0%
ARB
ACE
CCB
BB
FV Costa et al: High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (3): 101-110
D
Lo studio PAPEETE
Suddivisione dei pazienti inclusi per livelli di aderenza al
trattamento
INCLUSI
63,584
(100.0%)
CONTINUI
7,394
(11.6%)
STESSA TERAPIA
4,274
(6.7%)* (57.8%)**
* Percentuali
ASSOCIAZIONI
635
(1.0%)* (8.6%)**
DISCONTINUI
56,190
(88.4%)
CAMBI
2,485
(3.9%)* (33.6%)**
OCCASIONALI
21,928
(34.5%)* (39.0%)**
SOSPESI
13,378
(21.0%)* (23.8%)**
calcolate rispetto ai pazienti inclusi. ** Percentuali rispetto al singolo sottogruppo
FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10
INTERMITTENTI
0,884
(32.8%)* (37.2%)**
Persistenza mono + combo
Stessa ter
combo
cambio
%
36
32
28
24
20
16
12
8
4
0
FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 110
Rischio relativo di non-persistenza a seconda del
farmaco prescritto inizialmente
+970%
Variazioni di persistenza al trattamento dal 2003 al 2006
% persistent
17
15
13
11
9
7
5
2003
2004
2005
2006
FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10
Nel corso degli
anni la persistenza
è aumentata
Perché?
Correlazione tra % prescrizioni di sartani e persistenza al
trattamento
% persistenti
23
21
19
17
15
Persistent i
13
Prescrizioni sartani
11
9
7
5
2003
2004
2005
2006
FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10
Non tutti i sartani
garantiscono gli
stessi livelli di
persistenza
Rischio relativo di non-persistenza alla terapia iniziale con differenti
Sartani
in confronto al Losartan (monoterapie e combinazioni fisse sono cumulati)
* p-value ≤ 0.001; ** p < 0.01; *** p < 0.05.
FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10
Il costo dei
pazienti non
persistenti
Costi totali dei pazienti inclusi per livelli di aderenza
al trattamento
INCLUSI
€ 9,187,336.15
(100.0%)
CONTINUI
€ 2,646,349.33
(28.8%)
STESSA TERAPIA ASSOCIAZIONI
€ 1,262,297.33
€ 315,815.22
(13.7%)* (47.7%)** (3.5%)* (11.9%)**
DISCONTINUI
€ 6,540,986.82
(71.2%)
CAMBI
€ 1,068,236.78
(11.6%)* (40.4%)**
OCCASIONALI
€ 516,789.48
(5.6%)* (7.9%)**
SOSPESI
€ 2,821,794.95
(30.7%)* (43.1%)**
SALTUARI
€ 3,202,402.39
(34.9%)* (49.0%)**
* Percentuali calcolate rispetto ai pazienti inclusi. ** Percentuali calcolate rispetto al nodo
precedente.
FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10
IMPATTO DELL’
’ADERENZA AL TRATTAMENTO SUL
RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE NEGLI IPERTESI
Sokol M.C Med Care 43:521,
2005
Rischio ospedalizzazione (%)
40
30
20
10
0
0-19
20-39
40-59
60-79
80-100
Livello aderenza (%)
Ciò che costa non
sono i farmaci bensì le
complicanze legate a
una insufficiente
prevenzione
Obiezione: per
vedere i vantaggi
clinici occorre
aspettare molti
anni
Adherence to AH Drugs and primary Prevention of
Cerebrovascular Disease
83 267 pazienti, età media 65 a, nuovi trattati
Un’ alta aderenza (80%) ai farmaci
antipertensivi ha ridotto già ad un anno
il rischio di eventi cerebrovascolari del
22% rispetto ai pazienti con aderenza
più bassa
(Stroke. 2009;40;213-220.)
Relazione tra primo evento CV e aderenza alla terapia
HR 95%
1
Modello 1
Modello 2
0,8
P< 0.001 per la
tendenza
0,6
0,4
0,2
0
bassa (<40%)
media(40-79%)
alta(80%)
Aderenza media a 6 mesi
(Adherence to Antihypertensive Medications and Cardiovascular Morbidity Among Newly Diagnosed Hypertensive
Patients
Circulation. 2009;120:1598-1605.)
Conclusioni 1
Gli ipertesi a rischio elevato o molto elevato sono
circa la metà del totale e spesso sono sottotrattati.
Il telmisartan è l’unico sartano indicato in questi
soggetti
Per controllare l’ipertensione occorre impostare la
terapia con dosi adeguate e sapendo che, a
seconda del farmaco prescritto, le probabilità che il
paziente segua regolarmente il trattamento sono
molto differenti.
I sartani sono i farmaci che garantiscono la migliore
aderenza.
Non tutti i sartani garantiscono la stessa aderenza
Conclusioni 2
La strategia vincente per contenere la
spesa consiste nel controllare i fattori di
rischio prevenendo così gli eventi CV che
condizionano oltre il 75% dei costi sanitari
Nei pazienti persistenti,già entro 1 anno si
possono osservare riduzioni dell’ictus
superiori al 20%
%
Prevalenza della sindrome metabolica
in Italia in soggetti di età compresa tra 35 e 74
anni
It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S.
Pazienti Ipertesi a rischio elevato o molto elevato
secondo le Linee guida ESH-ESC 2007
• PAS >180mmHg e/o PAD >110 mmHg
• PAS >160mmHg e con valori diastolici bassi (PAD >70 mmHg)
• Diabete mellito
• Sindrome Metabolica
• >3 o più fattori di rischio cardiovascolare
• Malattie cardiovascolari o renali conclamate
• Uno o più dei seguenti danni d’organo subclinici:
• ipertrofia ventricolare sinistra
• evidenza ultrasonografica di ispessimento o placche carotidee
• Aumentata rigidità vascolare
• moderato aumento della creatininemia
• VFG calcolato ridotto
• microalbuminuria o proteinuria
Principi di valutazione farmacoeconomica 2
Generico: medicinale a base di uno o più principi attivi, prodotto industrialmente, non protetto da brevetto o da
certificato protettivo complementare, identificato dalla denominazione comune internazionale del principio attivo o,
in mancanza di questa, dalla denominazione scientifica del medicinale, seguita dal nome del titolare dell'AIC, che sia
bioequivalente * rispetto ad una specialità medicinale già autorizzata con la stessa composizione quali-quantitativa
in principi attivi, la stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche.
* range ± 0,20, senza tener conto degli eccipienti
“Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti quando i loro profili concentrazione-tempo,
ottenuti con la stessa dose somministrata, sono così simili che è improbabile producano differenze
rilevanti negli effetti terapeutici e/o avversi”
1.44 mt
La rimborsabilità Brand/generico è IDENTICA
Paolo Generico
1.80 mt
Paolo BRANDi
La spesa per il SSN Brand/generico è IDENTICA
“La differenza fra il prezzo più basso ed il
prezzo del farmaco prescritto è a carico
dell'assistito” Fonte:
http://www.camera.it/561?appro=215&Farma
ci+e+spesa+farmaceutica
E se fossero 180 mg ?
72 cm
36 cm
2.16 mt
Paolo
Generico
Comparsa di una costellazione di fattori di rischio cardiovascolare
(sindrome metabolica)
Geni “del
risparmio”
Incremento del rischio “cardiometabolico “
Comparsa di manifestazioni cliniche e
subcliniche (aterosclerosi e danno d’organo)
↕
Ambiente
(↑calorie,
Comparsa di Disabilità
↑
sedentarietà,
Morte
↑ NaCl,
etc.)
X1
X2
X3
X4
X5
Diabete mellito
di tipo 2
Resistenza insulinica
Ridotta biodisponibiità NO
ROS - Flogosi vascolare
……..
Sodiosensibilità
…….
Ipertensione
arteriosa
Dislipidemie
Obesità
centrale
anni di vita…
Odds Ratio
0,6
0,4
PA + CHO
1
PA:
CHO:
Alc:
SMK:
0
Odds Ratio
PA + SMK + CHO + BMI<30
PA + SMK + CHO + BMI<25
0,4
0,2
PA + BMI<30
0,6
0,8
Men
physically active
low and moderate carbohydrate intake (for men)
light to moderate alcohol consumption (for women)
Non smoking
PA + SMK
1,2
PA + SMK + Alc + BMI<30
PA + SMK + Alc + BMI<25
PA + SMK + Alc
PA + SMK + BMI<30
PA + SMK + BMI<25
PA + Alc + BMI<30
PA + Alc + BMI<25
PA + Alc
PA
1
PA + BMI<25
1,2
PA + SMK + CHO
PA + SMK + BMI<25
PA + SMK + BMI<30
PA + SMK
PA + CHO + BMI<30
PA + CHO + BMI<25
PA + BMI<25
0,2
PA + BMI<30
0,8
PA
ORs of having the metabolic syndrome with low-risk behaviors or lifestyle (NHANES III)
0
Women
Overall
Overweight
Normal weight
Metabolism, 2004, 53, 11:1503-1511
Ipertensione arteriosa in età pediatrica: il problema obesità
il 12,3% dei
bambini è
obeso,il
23,6% è in
sovrappeso:
più di 1/3,
quindi, ha un
peso
superiore a
quello che
dovrebbe
avere per la
sua età
Indagine ISS - Okkio alla salute
Ipertensione arteriosa in età pediatrica: il problema obesità
Indagine ISS - Okkio alla salute
Prevalenza dell’obesità in Italia
11,3%
Prevalenza in %
8.8%
’99
’00
‘01
’02
‘03
‘04
‘05
‘06
‘07
‘08
‘09
www.oecd.org
Prevalenza dell’obesità in Italia – dati per età: Normopeso – Sovrappeso – Obesità
>85
Anni
74-85
37.4
50.9
41.2
65-74
37.2
55-64
38.7
38.7
45-54
48.4
35-44
58.6
25-34
69.8
45.8
13.0
47.2
15.6
46.2
15.1
39.8
11.8
33.8
7.5
15
13
76.8
11
76.4
8-9
66
4.7
25.5
18-24 80,7
81.4
A
N
Z
I
A
N
I
11.7
2
.
6
16.7
2
7
15.9
2
7
18.5
3.6
20.0
23.0
11
Indagine ISTAT 2009, dati autoriferiti - Cavallo F., Lemma P., Santinello M., Giacchi M. (a cura di), Stili di vita e salute dei giovani italiani tra 11-15 anni. II Rapporto sui dati italiani dello studio internazionale HBSC. CLEUP Editrice, Padova - Studio ISS Okkio alla salute
Projected Estimates of Comparative Effect of Various Population Interventions on Annual
Reductions in Cardiovascular Events
Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa0907355
Projected Estimates of the Cost and Effectiveness of Salt Reduction and Hypertension Treatment
Annually and Cumulatively, 2010-2019
Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa0907355
Rischio predetto a 10 anni (%)
The Framingham Study: Rischio di manifestare
malattia cardiovascolare a 10 anni
Uomini
Colesterolo totale (mg/dl)
Colesterolo HDL (mg/dl) Sistolica NON trattati (mmHg) Sistolica trattati (mmHg)
Rischio predetto a 10 anni (%)
Donne
Colesterolo totale (mg/dl)
Colesterolo HDL (mg/dl)
Sistolica NON trattate (mmHg) Sistolica trattate(mmHg)
Eta’
’
Anni
Marma,A.K. Lloyd-Jones DM. Circulation 2009;120:384-390
Efficacia ed efficienza
Quale è l’obiettivo ideale?
Obiettivo della prevenzione
Allenza tra medico e paziente
Intervenire sui meccanismi che determinano la comparsa dei fattori di rischio
e la comparsa/peggioramento di danno d’organo e/o malattia conclamata
=
Modificazioni stile di vita
Farmaci che:
Prevenzione pre-primaria
1) Siano efficaci
2) Siano assunti effettivamente
3) Agiscano come disease-modifying drugs
1)Fenotipi (normalizzare
PA,IMC,Glicemia,LDl)
2) Procedure invasive
Danno d’organo subclinico
Malattia conclamata
Principi di valutazione farmacoeconomica
La valutazione economica, per un trattamento
farmacologico antiipertensivo, è fondata su due
aspetti:
Costi e Conseguenze (Eventi)
Programma A
CostoA
Scelta
CostoX
CostoB
Programma X
Programma B
ConsequenzeA
ConsequenzeA
Consequenze X
Consequenze
Consequenze
B
B
2. Valuta sempre almeno 2 alternative
Principi di valutazione farmacoeconomica
1. Considera sempre sia I costi (inputs) che le conseguenze (outputs)
NO
Valutare solo le
conseguenze
NO
1A
YES
1B
Descrizione dei costi e delle
conseguenze
• Descrizione dei
costi
Valutazione scorretta
• Valutazione di
efficacia
antiipertensiva
oppure di
effectiveness
2. Valutazione corretta
(ma non completa)
Valutare solo I
costi
Valutazione scorretta
• Descrizione
dell’evento
3A
SI
3B
4. Valutazione corretta e completa
• Analisi dei costi
•
•
•
•
Cost-minimisation analysis
Cost-effectiveness analysis
Cost-utility analysis
Cost-benefit analysis
Principi di valutazione farmacoeconomica
Type of Analysis
Costs
Consequences
Result
Cost Minimisation
Money
Identical in all
respects.
Least cost alternative.
Money
Different magnitude of a
common measure eg.,
LY’s gained, blood
pressure reduction.
Cost per unit of
consequence eg. cost
per LY gained.
Cost Utility
Money
Single or multiple effects
not necessarily common.
Valued as “utility” eg.
QALY
Cost per unit of
consequence eg. cost
per QALY.
Cost Benefit
Money
As for CUA but
valued in money.
Net Euro
Cost:benefit ratio.
Cost Effectiveness
Principi di valutazione farmacoeconomica 2
Generico: medicinale a base di uno o più principi attivi, prodotto industrialmente, non protetto da brevetto o da
certificato protettivo complementare, identificato dalla denominazione comune internazionale del principio attivo o,
in mancanza di questa, dalla denominazione scientifica del medicinale, seguita dal nome del titolare dell'AIC, che sia
bioequivalente * rispetto ad una specialità medicinale già autorizzata con la stessa composizione quali-quantitativa
in principi attivi, la stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche.
* range ± 0,20, senza tener conto degli eccipienti
“Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti quando i loro profili concentrazione-tempo,
ottenuti con la stessa dose somministrata, sono così simili che è improbabile producano differenze
rilevanti negli effetti terapeutici e/o avversi”
1.44 mt
La rimborsabilità Brand/generico è IDENTICA
Paolo Generico
1.80 mt
Paolo BRANDi
La spesa per il SSN Brand/generico è IDENTICA
“La differenza fra il prezzo più basso ed il
prezzo del farmaco prescritto è a carico
dell'assistito” Fonte:
http://www.camera.it/561?appro=215&Farma
ci+e+spesa+farmaceutica
E se fossero 180 mg ?
72 cm
36 cm
2.16 mt
Paolo
Generico
Principi di valutazione farmacoeconomica 3
A
1 month
Change in office blood pressure (mmHg)
0–
(n=41) *
3 months
6 months
(n=39)
(n=26)
9 months
(n=20)
12 months
(n=9)
B
24 months
(n=18)
-14
10 –
-32
20 –
30 –
40 –
C HOMA index after 3 months
+5 –
+0.3
0–
-5 – -3.7
P<0.001
Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Change
in office blood pressure (95% CI) at 1, 3, 6, 9, and 12 months
Numbers in parentheses indicate patients who had attended each predefined visit at the time of submission of this publication.
* Last 2011 data are from 138, 135, 86, 64, 36 pts after 1, 3, 6, 9 and 12 months, respectively
A) Krum H et al Lancet 2009;373(9671):1275-81. B) Symplicity HTN-1 Investigators, Hypertension 2011;57:911-917. C) Mahfoud F et al Circulation. 2011;123(18):1940-6.
Predictive value of the prevalence of components of MetS on
incident MetS (Logistic regression) from examination 4 to examination 6 (Prevalence from 23.5% to 40.6%)
<0.0001
4.40
5.12
Hypertriglyceridemia <0.0001
3.44
5.10
HDL
<0.0001
4.21
4.87
Hyperglycemia
<0.0001
2.56
3.89
Blood pressure
<0.0001
3.25
3.76
Age
0.9937
<0.0001
1.00
1.03
Large waist
circumference
-2.0
M
N = 3078, age = 51.6±9.9
Significance Odds Ratio
95% CI
Variables
F
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
Odds Ratio
Franco OH. et al, Circulation 2009,120(20):1943-1950
Principi di valutazione farmacoeconomica 1
COSTI
Possibili
Costi
Possibili
Eventi
Maggiori
NON SOSTENIBILE
SOSTENIBILE
4
BEST PRACTICE
3
1
2
POSSIBILE SITUAZIONE ATTUALE
Minori
EVENTI
Minori
Maggiori
Prevalenza dell’obesità in Italia – dati per età
50.9
74-85
41.2
65-74
37.2
55-64
38.7
50.9
45-54
48.4
35-44
58.6
25-34
69.8
Anni
>85
37.4
45.8
13.0
47.2
15.6
46.2
15.1
39.8
11.8
33.8
7.5
4.7
25.5
18-24 80,7
16.7
Normopeso
Indagine ISTAT 2009, dati autoriferiti,
11.7
Sovrappeso
Obeso
2
.
6
Il rischio cardiometabolico è complesso
La sua correzione basata sulla valutazione del profilo clinico individuale
ha valenza simultanea di protezione cardiaca, cerebrale, renale e d’organo in generale
Altri fattori di rischio,danno d’
’organo oppure Malattia
Livello di Pressione Arteriosa (mmHg)
Nessun altro
Fattore di rischio
1-2 Fattori di
rischio
>3 Fattori di rischio,
sindrome metabolica,
Danno d’
’organo
o diabete mellito
Malattia
cardiovascolare
o renale *
Normale
Normale
elevata
IA
Grado 1
IA
Grado 2
IA
Grado 3
PAS 120-129
o PAD 80-84
PAS 130-139
o PAD 85-89
PAS 140-159
o PAD 90-99
PAS 160-179
o PAD 100-109
PAS ≥180
o PAD ≥110
Nessuna terapia
Modificazione stile di
vita per qualche
mese poi anche t.
farmacologica se PA
non controllata
Modificazione stile di
vita per qualche
settimana poi anche
t. farmacologica se
PA non controllata
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
Modificazioni
stile di vita
Modificazioni
stile di vita
Modificazione stile di
vita per qualche
settimana poi anch t.
farmacologica se PA
non controllata
Modificazione stile di
vita per qualche
settimana poi anche
t. farmacologica se
PA non controllata
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
Modificazioni stile di vita
Modificazioni stile di vita e
considera t. farmacologica
Modificazioni stile
di vita + t.
Modificazioni stile di vita
farmacologica
Modificazioni stile di vita
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
Nessuna terapia
+ t. farmacologica
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
Modificazioni stile
di vita + t.
farmacologica
immediata
* Oppure qualunque altra concomitante patologia conclamata o non concalamata in grado di aumentare il rischio cardiovascolare
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension-Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187