Modulo iscrizione campo estivo lupi-cocci scout-guide

ASSOCIAZIONE GRUPPI GUIDE E SCOUT
GRUPPO DI COMO
C.F./P.IVA 95062000138
Via Mazzini, 10 - 22077 Olgiate Comasco
Associazione di promozione sociale affiliata NOI
MODULO DI ISCRIZIONE – Campo estivo dell’anno
Cognome e nome:
Cerchio coccinelle
Branco lupetti
Reparto guide
Reparto scout
Cambusieri
Il sottoscritto (cognome e nome)
In caso di partecipante minorenne:
AUTORIZZA il/la proprio/a figlio/a a partecipare al campo estivo dell’Associazione, anno _____
In caso di partecipante maggiorenne:
SI ISCRIVE al campo estivo dell’Associazione, anno _____
ESONERA i capi e gli incaricati da ogni responsabilità civile o penale derivante da incidenti non dipendenti
dalla loro incuria
Reperibilità durante il periodo del campo:
Indirizzo
Telefono 1:
Telefono 2:
Telefono 3:
Altre comunicazioni:
Data: _____________________
Quota versata: EURO
a mezzo
bonifico
Firma: __________________________
contanti
Bonifico bancario intestato a “ASSOCIAZIONE GRUPPI GUIDE E SCOUT COMO”
Banca: Credito Valtellinese agenzia n. 1, via Cadorna, Como. IBAN IT 86 C 05216 10901 000000055627
Causale: Nome e Cognome – SALDO quota associativa anno ______/______
RICEVUTA
RICEVO DA: _______________________________________________________________
LA QUOTA DI
PER SALDO QUOTA ASSOCIATIVA anno ______/______
Data: