… ho prestato giuramento in qualità di C.T.U. Il magistrato mi

… ho
prestato giuramento in qualità di C.T.U.
Il magistrato mi conferiva l’incarico di Consulenza Tecnica, con
l’impegno all’elaborazione di una relazione peritale di risposta ai seguenti
quesiti medico – legali allegati al verbale d’udienza :
Esaminati gli atti di causa e la documentazione sanitaria allegata , visitato il
periziando ed esperita ogni altra eventuale indagine clinico-strumentale
specialistica , reputata indispensabile , anche avvalendosi di ausiliari, in relazione
all’attività professionale prestata dalla parte attrice :
Quanto alla diagnosi :
a) se la formulazione della diagnosi sia corretta;
b) in caso di errore di diagnosi specifichi se lo stesso sia dovuto a incompletezza
delle indagini cliniche strumentali ovvero a oggettiva difficoltà di interpretazione
dei dati clinici e strumentali ovvero ad altra causa .
Quanto alla scelta del trattamento :
a) specifichi le utilità ed i rischi che presentava il trattamento prescelto rispetto ad
eventuali altri trattamenti anche essi praticabili nel caso concreto ;
b) se il trattamento poteva ritenersi astrattamente adeguato rispetto al caso
specifico, avuto riguardo alla diagnosi correttamente formulata ed ai rimedi
comunemente praticati secondo la migliore scienza ed esperienza medicochirurgica
del tempo ;
c) in relazione al precedente quesito dica se il trattamento prescelto richiedesse
una specifica competenza professionale e se questa fosse in possesso del
convenuto (esperienza maturata nella esecuzione del trattamento prescelto);
Quanto all’esecuzione del trattamento :
a) accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche
medicochirurgiche
stabilite dalla prassi e dalla scienza medica , in relazione alle linee
guida ed alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale
ed internazionale ;
b) in caso di risposta negativa :
- specifichi le cause della difettosa esecuzione (tempestività, regolarità,
completezza, compatibilità dei mezzi impiegati, ecc.)
- rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella
esecuzione del trattamento indicando quali rimedi siano stati adottati ( ovvero in
concreto adottabili) per il superamento delle stesse avuto riguardo alla attività
svolta dai singoli operatori secondo le specifiche competenze
Quanto al nesso causale:
a) accerti se siano derivati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al
trattamento correttamente praticato
b) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato dei sanitari ed i
postumi, procedendo ad eventuale ripartizione della responsabilità
Quanto al danno :
a) la natura e l’entità di esse , nonchè gli eventuali precedenti morbosi influenti
sulla validità del periziando al momento del sinistro, tenendone conto nella
risposta ai quesiti ;
b) indichi la durata della inabilità temporanea totale , intesa come condizione che
rende impossibile del tutto la esplicazione di tutte le più importanti attività in
cui si estrinseca la vita , e/o parziale, sussistente nei casi in cui tale incapacità
non è tale da rendere non esplicabili tali attività (si avrà un valore parziale
sulla base della quantità e qualità delle attività che non possono essere
svolte);
c) dica in che misura percentuale i postumi abbiano ridotto in modo permanente
la complessiva integrità psicofisica del soggetto (idoneità a svolgere le attività
esistenziali comuni alla generalità delle persone), applicando il bareme edito
dalla SIMLA ;
d) descriva separatamente e quantifichi, l’eventuale danno alla integrità
fisiognomica , allegando fotografie;
e) dica se i postumi individuati possono incidere in concreto su particolari attività
non lavorative che il periziando alleghi di svolgere , le quali per frequenza e
caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività esistenziali;
f) dica se , tenuto conto del lavoro svolto dal periziando, delle sue mansioni, del
suo orario di lavoro , ecc., i postumi possano incidere in concreto sulla
specifica attività lavorativa – precisando quale aspetto della stessa risulti
compromesso – salva la mera incidenza sulla cenestesi lavorativa da
comprendere nella valutazione di cui al punto
g) ove il periziando non lavorasse al momento del sinistro, dica se, tenuto conto
dell’età, del sesso, delle condizioni economiche , sociali e familiari, del grado di
istruzione e delle attitudini professionali , i postumi impediscano del tutto lo
svolgimento di qualsiasi attività lavorativa , ovvero quali siano i settori di
attività preclusi;
h) dica se ed in che percentuale il periziando possa attenuare o eliminare i
postumi con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata , difficoltà, e
possibilità di successo di tali interventi; valuti la necessità e congruità delle
spese di cura sostenute, provvedendo ad indicarle analiticamente ; determini le
spese future ritenute necessarie.
GLI ACCERTAMENTI TECNICI
Il giorno 23 – 03 – 2015, alle ore 17.00, presso lo studio medico sito in Roma
il C.T.U. ha dato inizio alle operazioni peritali e , dopo aver
richiesto un documento di riconoscimento per l’identificazione ed acquisito le
generalità , procedeva alla registrazione dei nominativi dei presenti :
Per l'Attore Principale:
Consulente di parte Attrice: R.B. e R. T. eredi della
Sig.ra P. F.
Dott. Galipò Carmelo
Per il Convenuto principale :
Consulente di parte Convenuta : Azienda USL
Prof. P.C.
Consulente di parte Convenuta: Dott. V.N.
Consulente di parte Convenuta: Dott. S.M.
Il CTU , quindi, leggeva ai presenti i quesiti posti dal Giudice durante
l’udienza di nomina ed esponeva un riepilogo dei fatti oggetto della causa ,
effettuato sulla base dell’esame dei seguenti documenti presenti nei fascicoli .
Fascicolo di parte attrice :
Copia ricorso per accertamento tecnico preventivo ex art.696 bis
C.P.C.;
Copia della cartella clinica del primo ricovero, avvenuto il
18/08/2012 presso Ospedale di A.;
Copia della cartella clinica del ricovero presso la Casa di Cura di A., del
23/08/2012;
Copia della lettera di accompagnamento redatta dal Medico di Guardia
della Casa di Cura, per i colleghi dell'Ospedale;
Copia della cartella clinica del secondo ricovero, avvenuto il
03/09/2012 presso Ospedale;
Relazione Medico-Legale redatta dal Dott. Carmelo Galipò del
09/02/2014.
Fascicolo di parte convenuta:
Originale comparsa di costituzione e risposta e veline;
Copia passiva notificata del ricorso per accertamento tecnico
preventivo ex art.696 bis C.P.C. e pedissequo decreto e contestuale
procura alle liti apposta in calce;
Fascicolo di parte convenuta:
Memoria di costituzione e risposta;
Atto di citazione per chiamata in causa del terzo ;
Polizza di assicurazione RC rischi sanitari privati ;
Fascicolo di parte convenuta:
Memoria di costituzione con istanza di integrazione del contraddittorio;
Cartella Clinica nr. 28644/495
Copia polizza assicurativa nr. M04071958/07
Riassunto degli eventi oggetto di Causa
La Sig.ra F. P., di anni 79, in data 16-08-2012 veniva
accompagnata al P.S. degli Ospedali Riuniti a causa di una caduta
accidentale avvenuta nella propria abitazione. Seguiva una diagnosi di frattura
delle vertebre L1-L2 con diffusi crolli vertebrali e per tale motivo veniva
ricoverata nel Reparto di Ortopedia e Traumatologia . La Diagnosi all’ingresso
era : “Frattura chiusa delle vertebre lombari L1-L2 con crolli diffusi senza
menzione di lesione di Midollo”, in un soggetto già portatore di diabete mellito,
ipertensione arteriosa , ipercolesterolemia , obesità grave.
In data 23-08-2012 , la Paz. veniva trasferita presso la Casa di Cura. Nel modulo di
accettazione sanitaria vengono riportate le seguenti patologie:
ipertensione arteriosa, B.P.C.O., obesità grave, ipercolesterolemia, osteoporosi, crollo
vertebrale L1-L2; per quanto riguarda il grado di autosufficienza la paziente
necessita di assistenza totale , non si alza dal letto , e presenta catetere vescicale
e pannolone (punteggio MMSE 22/30).
Il 02-09-2012 , alle ore 18.00 era riportato in cartella clinica un rallentamento
delle funzioni della paziente ed alle 22.00 era annotata la comparsa di uno
stato febbrile (T.C. 37.4°), che alle 23.00 raggiunge i 39,4°C.
Alle 00.00 del 3-09-2012 la paz. presentava uno stato di shock ipotensivo, con
stato soporoso ed insufficienza respiratoria (SaO2 95%) . Tali condizioni
venivano corrette con una terapia medica (Emagel, Flebocortide O2 terapia) e la
paz. veniva trasferita al P.S. degli Ospedali Riuniti dove arrivava alle
00.59. Qui la paziente giungeva in condizioni gravissime in coma ipercapnico e
veniva chiamato l'anestesista rianimatore . Alle ore 01.34 la Sig.ra P.
veniva trasferita nel Reparto di Terapia Intensiva, intubata con successivo
collegamento ad un apparecchio per la respirazione automatica; venivano effettuati
esami ematochimici, emogasanalisi (pH 7,13;pCO2 115mmHg, pO2 56mmHg) ed
ECG. Contemporaneamente iniziava una terapia antibiotica con il Tazidif .
In data 3-09-2012, un esame microbiologico con antibiogramma del broncoaspirato
e urinocoltura era positivo per Klebsiella Pneumoniae pertanto veniva cambiata la
terapia antibiotica con il Ciprosol al posto del Tazidif.
Dal 9-09-2012 la paziente comincio' a manifestare uno stato febbrile con sopore che
man mano esito' in un nuovo stato di shock il 13-09-2012 . Pertanto veniva
nuovamente cambiata la terapia antibiotica ed al posto del Ciprosol si inseriva
l'Imecitin senza però un miglioramento nei giorni successivi . Infatti il 14-09-2012
le condizioni permanevano gravi , la temperatura corporea era di 38,9° e la P.A.
60/35 ; il 16-09-2012 la febbre arrivava a 39,2°. Il giorno successivo la situazione
era invariata e la febbre arrivava a 40,2° . In data 18-09-2012, veniva effettuato un
esame colturale con antibiogramma del tampone bronchiale, risultato poi positivo
per Acinetobacter Baumannii complex , che era resistente a tutti gli antibiotici
utilizzati fino a quel momento. Il 19-09-2012 le condizioni erano gravissime,
l'Imecitin veniva sostituito con la Colistina e ciononostante la paziente si
aggravava ulteriormente e giungeva al decesso il 22-09-2012.
Riepilogo sintetico della discussione durante le Operazioni Peritali
Dott. Galipò : ha sostenuto la grave omissione di non aver fatto alcuna
emocoltura in particolare in concomitanza dei picchi febbrili, durante l'ultimo
ricovero presso l'Ospedale; non aver considerato la comorbidità
rappresentata dalla B.P.C.O. quando si è aggravata perché il Medico di Guardia
della Casa di Cura non ha eseguito un emogasanalisi ? Inoltre la cartella
è estremamente lacunosa , non si capisce come sia arrivata a un così
grave shock e a una altrettanto grave acidosi. Verosimilmente la successiva
procedura della I.O.T. ha rappresentato un ulteriore meccanismo che ha
peggiorato la sepsi.
Dott. S. : ha sostenuto che il decesso della Paziente è verosimilmente
avvenuto a causa dell'utilizzo di un errata terapia antibiotica presso l'Ospedale. Ha
negato che la cartella del ricovero presso la casa di cura sia
lacunosa. Infine ha dato molta importanza alle condizioni cliniche della
paziente , età, diabete , B.P.C.O. , ipertensione, grave obesità , allettamento. Tutte
comorbidità che hanno avuto un ruolo notevole in tutta la vicenda e nel suo
tragico epilogo.
Dott. V.: conferma che c'è un gap nel decorso clinico, il giorno 2 settembre
non si capisce cosa accade dalle 18.00 alle 22.00 , cosa fa precipitare la
situazione? La paziente si aggrava fino ad arrivare ad un grave shock ed
acidosi ma non si comprende come, cosa succede, quali sono le cause di una
simile evoluzione? Infine comunque il responsabile non è la struttura ma il Medico di
Guardia.
Dott. P.: ha affermato che il soggetto arrivato la notte del 3 settembre al
P.S. dell'Ospedale era "un cadavere a cuore battente", cioè in
gravissime condizioni con uno stato di shock verosimilmente irreversibile una
gravissima acidosi respiratoria e insufficienza respiratoria. Pertanto si trattava di
una paziente con una grave compromissione delle sue condizioni vitali .
L'approccio con la terapia antibiotica è stato corretto, prima utilizzando uno
antibiotico ad ampio spettro, poi isolata la Klebsiella P. è stato utilizzato un
antibiotico specifico come il Ciprosol. Successivamente vista l'inefficacia si è
passati all'Imecitin, ed infine con l'isolamento dell'Acinetobacter B.C. non c'era
altra scelta che la Colimicina. In tutta la vicenda assumono un peso notevole
le varie comorbidità di cui era affetta la paziente . Alla fine si è instaurata una
M.O.F. (multiorgan failure ) e l'insufficienza renale non permetteva l'utilizzo di
antibiotici tipo l'amikacina .
Avv. M.: conclude dicendo che la paziente era giunta al P.S. dell'Ospedale
con una situazione irrecuperabile , in uno stadio ormai irreversibile
che non permetteva chance quoad vitam.
In data 11 – 05 – 2015, il C.T.U. Dott. G. A. ha tenuto un nuovo e
conclusivo incontro con le parti . Alle ore 17.30 oltre ai presenti nella
precedente riunione , il C.T.U. ha registrato la presenza del Dott. M. Postorino, in
qualità di ausiliario competente del C.T.P. Dott. Galipò , e l'assenza del Dott.
S. che comunicava telefonicamente di essere ammalato.
Le parti ribadivano le loro posizioni mentre il Dott. Postorino faceva le
seguenti osservazioni. Riguardo la questione infettivologica, dopo 2 giorni di
inefficacia dell'Imipenem, anche senza aspettare eventuale risultato
dell'emocoltura , bisognava cambiare la TAB inserendo ad es. l'Amikacina.
Inoltre la paziente è arrivata ad essere intubata presso l'Osp.le di .
Questo ha peggiorato la sua situazione, perché oltre all'infezione urinaria ha
sviluppato altre sepsi. Quindi c'è stata un evoluzione peggiorativa. La mancata
esecuzione dell'EGA rappresenta una condotta omissiva, andava subito corretta
l'acidosi presso la Casa di Cura.
Infine il C.T.U. riassumeva i punti fondamentali di tutta la vicenda :
A. come sono insorti la grave acidosi respiratoria e lo shock ?
B. lo stato soporoso giustificava l'esecuzione di un EGA ?
C. il trattamento effettuato in una situazione di emergenza era inadeguato?
D. presso l'Ospedale di la terapia antibiotica è stata corretta come
approccio ?
E. c'era un fondato sospetto di una sepsi?
RISPOSTE AI QUESITI
Quanto alla diagnosi :
a) se la formulazione della diagnosi sia corretta;
b) in caso di errore di diagnosi specifichi se lo stesso sia dovuto a incompletezza
delle indagini cliniche strumentali ovvero a oggettiva difficoltà di interpretazione
dei dati clinici e strumentali ovvero ad altra causa .
In merito al presente quesito, il C.T.U., deve necessariamente distinguere le 2
situazioni, quella accaduta l'ultimo giorno di ricovero presso la casa di cura e
quella che si è svolta successivamente presso l'Ospedale, conclusasi
con il decesso della paziente .
Presso la Casa di cura, il Medico di Guardia, la sera del 2 settembre del 2012,
ha riscontrato uno stato di shock con insufficienza respiratoria e febbre. La
condizione di acidosi era impossibile diagnosticarla senza fare un
emogasanalisi. Allo stato dei fatti, dopo opportuna verifica non risulta al
C.T.U. che tale esame era tra quelli effettuabili al momento dal Laboratorio
analisi della Casa di Cura. Un evoluzione così drammatica
comunque, poteva verosimilmente essere evitata, se la paziente fosse stata
visitata e monitorata più attentamente già nel pomeriggio alle 18.00, quando
aveva cominciato a manifestare i primi sintomi. Tutto ciò però non è stato fatto.
All'Ospedale, la paziente giunge in condizioni gravissime , qui viene
diagnosticata un acidosi respiratoria con ipercapnia sottoponendo la paziente a un
emogasanalisi. Tutto il successivo decorso è stato affrontato dai Sanitari
dell'Ospedale in maniera corretta tranne per quanto attiene alla causa
principale dello stato di shock ed in particolare alla febbre. In varie occasioni la
paziente ha manifestato dei picchi febbrili, ma in nessun caso è stata mai fatta
un emocoltura. Questa avrebbe potuto chiarire la natura dello shock che aveva
tutte le caratteristiche dello shock settico, ed inoltre poteva permettere una
terapia antibiotica più mirata aumentando le chance della paziente.
Quanto alla scelta del trattamento :
a) specifichi le utilità ed i rischi che presentava il trattamento prescelto rispetto ad
eventuali altri trattamenti anche essi praticabili nel caso concreto ;
b) se il trattamento poteva ritenersi astrattamente adeguato rispetto al caso
specifico, avuto riguardo alla diagnosi correttamente formulata ed ai rimedi
comunemente praticati secondo la migliore scienza ed esperienza medicochirurgica
del tempo ;
c) in relazione al precedente quesito dica se il trattamento prescelto richiedesse
una specifica competenza professionale e se questa fosse in possesso del
convenuto (esperienza maturata nella esecuzione del trattamento prescelto);
Il trattamento prescelto in entrambe i casi è stato corretto e adeguato, restano
comunque le 2 considerazioni riguardo una condotta omissiva . La prima è il
mancato attento e continuo monitoraggio della paziente quando già durante il
pomeriggio del 2 settembre del 2012 le condizioni avevano cominciato
inspiegabilmente a cambiare con il manifestarsi di uno stato soporoso. Infine
presso l' Ospedale dove nonostante le ripetute elevazioni febbrili, non è
stata eseguita un emocoltura. Per quanto riguarda invece la specifica competenza
professionale, sia il medico di guardia della Casa di Cura che i sanitari
dell'Ospedale ne erano in possesso.
Quanto all’esecuzione del trattamento :
a) accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche
medicochirurgiche
stabilite dalla prassi e dalla scienza medica , in relazione alle linee
guida ed alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale
ed internazionale ;
b) in caso di risposta negativa :
- specifichi le cause della difettosa esecuzione (tempestività, regolarità,
completezza, compatibilità dei mezzi impiegati, ecc.)
- rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella
esecuzione del trattamento indicando quali rimedi siano stati adottati ( ovvero in
concreto adottabili) per il superamento delle stesse avuto riguardo alla attività
svolta dai singoli operatori secondo le specifiche competenze
Nel primo caso, prima del trasferimento all'Ospedale, il trattamento è
stato conforme a quello che la prassi e la scienza medica stabiliscono nel caso
di una paziente che manifesta uno stato di shock con insufficienza respiratoria.
Presso l'Ospedale dal 3 settembre in poi tutto il trattamento è stato
correttamente eseguito tranne per la mancata esecuzione di emocoltura durante
i picchi febbrili manifestati dalla paziente. A questo proposito a titolo di
esempio si segnalano le linee guida del 2012 riguardo tutto l'approccio ad una
sepsi e/o shock settico con il relativo link :
http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf
Pertanto la difettosa esecuzione del trattamento è stata dovuta ad un
incompletezza dei mezzi impiegati e cioè alla non esecuzione di emocoltura nel
corso dei picchi febbrili che si sono verificati nell'ultimo ricovero.
Quanto al nesso causale:
a) accerti se siano derivati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al
trattamento correttamente praticato
b) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato dei sanitari ed i
postumi, procedendo ad eventuale ripartizione della responsabilità
I postumi derivati sono rappresentati dal decesso della paziente, e nel
concreto sospetto diagnostico di uno shock settico, che però non è stato
diagnosticato, tale evento non è assolutamente inconsueto né improbabile. Le
condizioni della paziente erano estremamente gravi, nel contempo la paziente
era anche portatrice di comorbidità che incidevano fortemente sulle sue chance.
Pertanto il C.T.U. non può esprimersi sul presente quesito, poiché anche in
caso di una corretta Diagnosi e Terapia, non esiste alcuna certezza che la
Paziente sarebbe sopravvissuta. In conclusione avrebbe avuto soltanto delle
possibilità in più per poter superare il suo drammatico aggravamento.
Quanto al danno :
a) la natura e l’entità di esse, nonchè gli eventuali precedenti morbosi influenti
sulla validità del periziando al momento del sinistro, tenendone conto nella
risposta ai quesiti ;
b) indichi la durata della inabilità temporanea totale , intesa come condizione che
rende impossibile del tutto la esplicazione di tutte le più importanti attività in
cui si estrinseca la vita , e/o parziale, sussistente nei casi in cui tale incapacità
non è tale da rendere non esplicabili tali attività (si avrà un valore parziale
sulla base della quantità e qualità delle attività che non possono essere
svolte);
c) dica in che misura percentuale i postumi abbiano ridotto in modo permanente
la complessiva integrità psicofisica del soggetto (idoneità a svolgere le attività
esistenziali comuni alla generalità delle persone), applicando il bareme edito
dalla SIMLA ;
d) descriva separatamente e quantifichi, l’eventuale danno alla integrità
fisiognomica , allegando fotografie;
e) dica se i postumi individuati possono incidere in concreto su particolari attività
non lavorative che il periziando alleghi di svolgere , le quali per frequenza e
caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività esistenziali;
f) dica se , tenuto conto del lavoro svolto dal periziando, delle sue mansioni, del
suo orario di lavoro , ecc., i postumi possano incidere in concreto sulla
specifica attività lavorativa – precisando quale aspetto della stessa risulti
compromesso – salva la mera incidenza sulla cenestesi lavorativa da
comprendere nella valutazione di cui al punto
g) ove il periziando non lavorasse al momento del sinistro, dica se, tenuto conto
dell’età, del sesso, delle condizioni economiche , sociali e familiari, del grado di
istruzione e delle attitudini professionali , i postumi impediscano del tutto lo
svolgimento di qualsiasi attività lavorativa , ovvero quali siano i settori di
attività preclusi;
h) dica se ed in che percentuale il periziando possa attenuare o eliminare i
postumi con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata , difficoltà, e
possibilità di successo di tali interventi; valuti la necessità e congruità delle
spese di cura sostenute, provvedendo ad indicarle analiticamente ; determini le
spese future ritenute necessarie.
Il danno, derivato dall'aggravamento che ha colpito la Sig.ra P. F.
presso la Casa di cura il 2 settembre 2012, e che ha obbligato
il Medico di Guardia a trasferirla d'urgenza all'Ospedale, si è concluso
con il decesso della paziente avvenuto il 22 settembre 2012 . Sicuramente i
precedenti morbosi di cui soffriva la paziente, la BPCO, obesità grave, diabete
mellito, ipertensione arteriosa, insieme all'età avevano ridotto le sue possibilità di
recuperare una situazione di grave shock .
Per quanto riguarda la durata dell'inabilità totale, può essere considerato tutto il
periodo dal 2 al 22 settembre (20 giorni), giorno in cui è avvenuto l'exitus. Va
premesso comunque, che quando la paziente è stata ricoverata in casa di cura,
aveva un grado di autonomia molto limitato, in sostanza poteva essere
considerata una paziente allettata.
La risposta agli ultimi quesiti, è implicita e deriva dal fatto che la paziente è
deceduta, aveva un età di 79 anni e non lavorava .
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Il CTU, ritiene che un nodo cruciale, di tutta l'evoluzione delle condizioni
cliniche fino alla morte della Sig.ra P. F. , è rappresentato dalla
causa del suo aggravamento che allo stato dei fatti risulta misconosciuto e non
esaurientemente indagato. Pertanto a tal proposito è possibile esprimere soltanto
delle ipotesi . La più verosimile e quella di uno shock settico secondario ad un
infezione urinaria. Una circostanza non casuale potrebbe correlarsi a tale
ipotesi, il giorno prima dell'aggravamento era stato sostituito il catetere
vescicale. Numerose sono le evidenze che sostengono una simile eventualità.
Di seguito alcune pubblicazioni reperibili online , a titolo di esempio :
"Conferenza Nazionale di Consenso , sullo stato dell’arte su indicazioni e
modalità d’uso del cateterismo vescicale a permanenza e del cateterismo
vescicale ad intermittenza nella post-acuzie ; PIACENZA, 14 – 15 dicembre
2006 ." In tale conferenza è stato ribadito riguardo le Complicanze da
catetere a permanenza :Il maggior rischio associato al cateterismo a breve
termine è l’infezione urinaria ed è responsabile dell’80% delle infezioni
urinarie nosocomiali . Il cateterismo a lungo termine produce inoltre altre
complicazioni quali: infezioni come una batteriemia potenzialmente fatale.
"La Chirurgia Urologica Romana 2009 ; VII Corso di Aggiornamento in
Chirurgia Urologica : In tale occasione si è stimato che il 70-80 % delle
infezioni delle vie urinarie ospedaliere sono determinate o associate a
cateterismo vescicale."
La associazione tra infezione delle vie urinarie e lo sviluppo di una sepsi
nei pazienti portatori di catetere vescicale viene affrontata in un articolo
di alcuni Autori Spagnoli :
■ Manuale Merck di Geriatria in tale manuale viene segnalata
come complicanza : La complicanza più frequente della batteriuria asintomatica da catetere è
l’infezione sintomatica (che può causare febbre, delirio, pielonefrite, batteriemia, urosepsi, morte). In
aggiunta, il cateterismo a lungo termine può provocare l’insorgenza di uretrite, calcolosi urinaria,
epididimite, reflusso vescicoureterale, pielonefrite cronica e nefrite tubulointerstiziale cronica, con
deformazione dei calici e cicatrizzazione del parenchima renale.
In un articolo alcuni autori Iraniani affrontano la resistenza agli antibiotici
della Klebsiella P. isolata da pazienti con infezione nosocomiale del tratto
urinario :
In un altro articolo altri autori indagano la presenza di infezioni del tratto
urinario, la sensibilità agli agenti antimicrobici nei pazienti diabetici
riscontrando la Klebsiella P. nel 23% dei pazienti :
La terapia delle infezioni da Acinetobacter B. viene affrontata dal Prof. F.
Menichetti di Pisa in un Corso di Antibioticoterapia tenutosi a Verona nel
2010. In particolare viene focalizzata la frequente resistenza di tale
agente microbico agli antibiotici Carbapenemi ; tale agente risulta inoltre
responsabile del 35% delle batteriemie da gram negativi .
Infine sempre riguardo le sepsi da Acinetobacter B. , un articolo di autori
dell'Arabia Saudita analizza i fattori di rischio in un gruppo di pazienti
riceventi un trapianto con cellule staminali , e tra questi viene rilevato
l'utilizzo di approcci invasivi come l'intubazione endotracheale e la
colonizzazione delle vie urinarie :
Quindi è possibile sostenere che l'ipotesi più verosimile è che la Sig.ra
P. F. abbia sviluppato uno shock settico insorto a partire da un
infezione delle vie urinarie. Questa può essere stata la causa del suo improvviso
e rapido aggravamento. Il C.T.U. ritiene che nel caso in oggetto, 2 sono stati i
comportamenti negligenti da parte dei sanitari . Il primo riguarda il Medico di
Guardia presente presso la Casa di cura; nel momento in cui la
paziente si stava avviando verso uno stato soporoso che poi è sfociato nel grave
shock la sera del 2 settembre 2012, l'allarme è scattato solo quando è comparsa
la febbre e la pressione era scesa repentinamente. Prima di tali eventi
drammatici la paziente non è stata visitata e monitorata più da vicino come le
circostanze secondo scienza e coscienza avrebbero consigliato.
Il secondo comportamento che può essere definito negligente è quello dei
Sanitari dell'Ospedale; in nessuno dei momenti in cui la paziente
aveva manifestato dei picchi febbrili è stata effettuata un emocoltura come tutte
le linee guida suggeriscono in questi casi.
Infine va precisato che, è assolutamente impossibile affermare che senza i 2
comportamenti negligenti l'evoluzione delle condizioni di aggravamento della
paziente fino all'exitus non si sarebbe realizzata. In conclusione, atteso che si
trattava di un soggetto di 79 anni, con grave obesità , allettata, diabetica ,
portatrice di B.P.C.O., ipertensione arteriosa , e in cui nella situazione che si è
verificata , i 2 comportamenti negligenti hanno comportato minori chance di
poter superare una così grave crisi rappresentata da uno shock con una grave
insufficienza respiratoria , acidosi ipercapnica e stato febbrile .
Il sottoscritto C.T.U. reputa di aver esaurientemente risposto ai quesiti ,
soprattutto attenendosi a criteri scientifici e facendo riferimento a quella
che viene definita la Medicina basata sull’Evidenza ( linee guida e letteratura
scientifica). Pertanto consegnando il presente elaborato peritale ed i relativi
fascicoli, offre tutta la propria disponibilità per ogni eventuale chiarimento,
critica ed osservazioni .
Con osservanza
Roma , 12 – 09 – 2015
Il CTU
Dott. A. G.