CIGT 2016 - Modulo richiesta Classificazione Conduttore

CAMPIONATO ITALIANO GRAN TURISMO 2016
TROFEO NAZIONALE C.S.A.I. GRAN TURISMO 2016
Modulo per la richiesta di Classificazione del Conduttore / Request Form for classification Conductor
(Da formalizzare 15 giorni prima della Manifestazione alla quale si intende partecipare inoltrandola a [email protected] /
Be formalized 15 days before the Event at which you intend to participate by forwarding it to [email protected])
Il sottoscritto / I, the undersigned:
CONDUTTORE /
Driver
LICENZA N°/
Licence N°
CATEGORIA/
Category
LUOGO DI NASCITA
Place of Birth
INDIRIZZO/
DATA DI NASCITA/
Date of Birth
Address
CAP/
CITTA’/
Code Number
Town
TELEFONO/TELEFAX
NAZIONALITA’/
Nazionalitè/Nationality
EMAIL
SCUDERIA /
Team
SECONDO CONDUTTORE
Co-driver
TELEFONO /
Telephone
D I C H I A R A CHE / DECLARES THAT
Si sia Classificato nei •
primi tre posti della
classifica generale di
uno
dei
seguenti
Campionati e/o Serie:
Who have finished in
the top three places in
the
general
classification of one
of
the
following
championships
and/or series:
Si sia classificato
Primo nella classifica
generale dei seguenti
Campionati e/o Serie:
•
•
•
•
•
•
•
It is ranked first in the •
overall standings of •
the following leagues •
and / or Series:
•
•
•
ANNO / Year
Campionato/Serie Internazionale di
SI
Formula
superiore
a
1.8
cc.
(CART/Champcar, IRL, IndyCar, GP2, DESCRIZIONE / Description:
F.Renault 3.5, A1 GP, Auto GP, F.3 FIA,
etc.)
WTCC o DTM o BTCC
International GT Open
Grand AM Rolex Series (unic.DP)
NO
Campionato/Serie Nazionale di Formula
SI
superiore a 1.8 cc.
DESCRIZIONE / Description:
FIA GT Championship
24 H Le Mans (LMP1 o LMGTE Pro)
America Le Mans Series (P1 o GT)
Blancpain Endurance Series
ADAC GT Master
British GT Championship
Serie Porsche Internazionale o Nazionale
Lamborghini Blancpain Super Trofeo –
Categoria Pro
Ferrari Challenge Pirelli (compresa
vittoria finale mondiale)
NO
CURRICULUM SPORTIVO
CAMPIONATO-SERIE / Championship-Series
CLASSIFICAZIONE / Classification
Dichiara di essere a conoscenza delle Norme emanate dall’ACI Sport che regolano l'attività sportiva
automobilistica Italiana e di quelle contenute nei Regolamenti Sportivi e Tecnici del C.I.Gran Turismo 2016,
che espressamente dichiara di accettare senza eccezione alcuna / Declara to know and undertakes to abide by
the ACI Sport Regulations that control the Italian Sporting activity as well any and all provision included in the
Gran Turismo Italian Championship Sporting and Technical Regulations..
Firma il presente in segno di ricevuta dell’informativa ed accettazione delle modalità di trattamento dati,
acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi della Legge D.Lgs. n. 196/2003
e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge /
Signs as declaration of acceptance of the information according to Section 13 of Legislative Decree n° 196 of
30.06.2003 “Personal Data Protection Code”
DATA
Firma del Conduttore