IL BAMBINO E L`ADOLESCENTE CON COXALGIA

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Il bambino e l'adolescente con coxalgia
visto dall'ortopedico
A. Memeo, L. Briatico-Vangosa, C. Viganò, W. Albisetti
VI Divisione di Ortotraumatologia, Istituto di Scienze Ortopediche, Traumatologiche, Reumatologiche,
Riabilitative, Università degli Studi di Milano - Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano
Introduzione
Il dolore localizzato all’anca è uno dei problemi per cui spesso viene richiesta una visita ortopedica in
bambini e adolescenti1,2,3. Il primo sintomo che si associa alla coxalgia è spesso la zoppia4. Il miglior
approccio per differenziare le diverse cause di dolore all’anca è in base all’età. Il bambino che inizia a
camminare ha sempre una deambulazione zoppicante, perché incerta e non perfettamente equilibrata.
Possiamo quindi dividere le patologie cause di coxalgia in diverse fasce d’età: al di sotto dei 5 anni d’età
le patologie più comuni sono le infezioni, la sinovite transitoria e la displasia congenita dell’anca5; tra i 5
e 10 anni il morbo di Perthes e l’anca a scatto; nell’adolescente invece l’epifisiolisi6, il morbo di Perthès7
e l’osteocondrite dissecante. Oltre a queste cause non sono da dimenticare quelle che possono colpire a
qualsiasi età come i traumi, le infezioni (artriti e osteomieliti), i tumori e le dismetrie.
Fondamentale per inquadrare il problema sono l’anamnesi e l’esame obiettivo. La prima deve
evidenziare da quanto tempo è presente la zoppia e l’eventuale presenza di dolore, traumi recenti o
febbre o altre malattie sistemiche concomitanti. L’esame obiettivo deve valutare l’articolarità dell’anca,
la presenza di tumefazioni, calore, arrossamenti, il trofismo muscolare e la presenza di eventuali
dismetrie.
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DCA misconosciuta
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Con questo termine si intende un complesso di anomalie di sviluppo e di conformazione
dell’articolazione coxo-femorale, con malformazioni cotiloidea, cefalica e capsulo-legamentosa, in
conseguenza delle quali vengono a modificarsi i normali rapporti articolari e l’articolazione tende, con il
tempo, a sublussarsi o a lussarsi.
Colpisce solitamente tra gli 0 e i 4 anni, con una frequenza di circa 2-3% della popolazione e una
preferenza per il sesso femminile con un rapporto di 5:1 rispetto al maschile.
Questa patologia può restare misconosciuta a causa dell’assenza di sintomatologia immediata, e
manifestarsi con zoppia solamente al momento della deambulazione oppure restare asintomatica fino all’età
adulta.
Fondamentali sono la valutazione della manovra di Ortolani alla nascita, lo screening ecografico e nei
casi dubbi l’esame radiografico del bacino tra il 4° e il 6° mese di vita.
La terapia può essere di tipo cruento o meno. Nei casi meno gravi e comunque nei primi mesi di vita si
basa sull’utilizzo di tutori che mantengano l’epifisi prossimale del femore affetto centrata nell’acetabolo
così da permettere il normale sviluppo dell’articolazione coxo-femorale. Nei casi più gravi, in quelli
resistenti alla terapia incruenta e in quelli giunti all’osservazione dell’ortopedico in età avanzata si deve
ricorrere spesso all’intervento chirurgico che mira a migliorare l’anatomia dell’articolazione mediante
interventi sul femore o sul bacino.
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Morbo di Perthes
L’osteocondrosi della testa femorale, o morbo di Perthes o Legg o Calvé, è una patologia degenerativo1
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necrotica che interessa l’epifisi prossimale del femore. Rappresenta l’osteocondrosi più frequente e
quella che riveste maggior importanza clinica, in quanto porta ad alterazioni della testa femorale
consistenti nel suo slargamento ed appiattimento che porteranno a loro volta a manifestazioni
artrosiche.
Colpisce prevalentemente soggetti compresi tra i 5 e gli 8 anni, prevalentemente il sesso maschile e nel
10-20% dei casi bilateralmente.
La malattia esordisce solitamente con segni poco specifici come facile affaticabilità, tendenza alla
zoppia, dolore ad anca e ginocchio. L’esame obiettivo mette in evidenza dolore alla digitopressione in
regione inguinale, limitazione dell’articolarità dell’anca, soprattutto in abduzione, estensione e
intrarotazione, a volte dismetria e ipotonotrofia muscolare.
Fig. 1 - Morbo di Perthes
Epifisiolisi
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La diagnosi si basa sull’imaging, con Rx di bacino e assiali dell’anca affetta
(Fig. 1) e RNM nelle fasi precoci, e sulla normalità degli indici
infiammatori (diagnosi differenziale con sinovite transitoria e artrite
reumatoide giovanile). La terapia è solitamente medica (FANS), e
incruenta (deambulazione in scarico); solo in casi eccezionali possono
essere necessarie osteotomie correttive femorali.
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Consiste in uno scivolamento, solitamente in direzione posteriore ed inferiore, dell’epifisi prossimale
del femore, determinato da un trauma di lieve entità e favorito, nell’adolescente, da un indebolimento
strutturale della cartilagine d’accrescimento. Fattori predisponenti sono un disturbo metabolico o
endocrino, come la sindrome adiposogenitale, o uno sviluppo somatico molto rapido.
Colpisce in genere tra gli 8 e i 15 anni, spesso bilateralmente, con una lieve preferenza per il sesso
maschile.
Lo scivolamento può essere acuto, ma più spesso avviene in maniera subacuta o cronica,
manifestandosi con zoppia e dolore inguinale eventualmente irradiato al ginocchio.
Clinicamente si evidenzia un atteggiamento in intrarotazione e adduzione associata a una più o meno
marcata limitazione della funzione articolare.
Fondamentale per la diagnosi sono le proiezioni radiografiche antero-posteriore del bacino e assiali
delle anche.
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La terapia è chirurgica mediante riduzione anatomica dell’epifisi affetta
(spesso ottenuta attraverso trazione transcondilica effettuata i giorni
precedenti all’intervento chirurgico) e fissazione della stessa con sintesi di
minima (Fig. 2). Complicanze possono essere la necrosi della testa e
l’evoluzione verso forme precoci di artrosi.
Fig. 2 - Epifisiolisi trattata con sintesi di minima
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Pubalgia
Colpisce prevalentemente tra i 10 e i 16 anni, soprattutto il sesso maschile e soggetti che praticano
intensa attività sportiva.
Si presenta con zoppia antalgica, dolore alla mobilizzazione dell’anca, dolore al ginocchio. Clinicamente
si evidenzia solamente dolore alla digitopressione in regione inguinale e all’adduzione contro resistenza.
La diagnosi è prevalentemente clinica e di esclusione nei confronti di epifisiolisi e osteocondrosi per
mezzo di indagini radiografiche.
La terapia si basa sul riposo funzionale (astensione dall’attività sportiva, eventuale deambulazione in
scarico), FANS e ghiaccio locale; nei casi più dolenti si può ricorrere a terapie fisiche come la
laserterapia.
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Osteocondrite dissecante
Si tratta di una necrosi parcellare che interessa solo una piccola parte della cartilagine articolare e della
corrispondente spongiosa subcondrale. Questo frammento osteocartilagineo si demarca nettamente dal
tessuto circostante fino a distaccarsi e rimanere libero in articolazione.
Nella maggior parte dei casi è conseguenza del morbo di Perthes.
Si manifesta con sintomatologia poco significativa ed aspecifica: dolore, zoppia, idrarti recidivanti,
tumefazione, limitazione fino a blocco articolare.
La diagnosi è solitamente radiografica o tramite RNM. La terapia è nella maggior parte dei casi
conservativa: astinenza dall’attività sportiva, carico protetto con due bastoni canadesi, FANS,
apparecchio gessato, applicazione di campi elettromagnetici pulsati.
Osteomielite
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Le infezioni dell’osso possono colpire ogni età ma in maniera maggiore l’infanzia e l’adolescenza.
La sintomatologia può essere subdola, con zoppia antalgica, limitazione articolare, tumefazione ed
arrossamento, o acuta, con febbre elevata, dolore della zona interessata e sintomi generali di infezione,
con aumento degli indici ematici di infezione.
Per la diagnosi sono fondamentali la clinica, gli esami di laboratorio (aumento VES, PCR, leucocitosi
neutrofila) e quelli radiografici (aree osteolitiche circondate da aree di addensamento, reazione
periostale).
La terapia nella fase acuta può essere soltanto medica con la somministrazione di antibiotici a largo
spettro secondo una diagnosi batteriologica di presunzione, almeno fino all’identificazione certa del
batterio responsabile. Se vi è un ascesso è necessario favorirne l’evacuazione mediante incisione di cute
e delle parti sottostanti. La presenza di sequestri può rendere indispensabile il trattamento chirurgico di
toilette del focolaio.
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Artrite settica acuta
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Le artriti settiche rappresentano un’urgenza ortopedica. Colpiscono più frequentemente nella prima
infanzia.
La sintomatologia consiste in tumefazione, dolore, impotenza funzionale dell’articolazione interessata,
febbre, arrossamento e aumento della temperatura locale.
Conseguenza della patologia possono essere iper o ipometrie, limitazioni persistenti della funzione
articolare.
Il trattamento ha lo scopo di limitare i danni anatomici dell’articolazione e si divide in tre fasi.
La prima fase è chirurgica e consiste nell’evacuazione articolare che permette una riduzione della
pressione intraarticolare, responsabile della necrosi epifisaria, e l’esecuzione dell’esame colturale e
dell’antibiogramma.
Questa fase è seguita dall’antibioticoterapia da effettuare sulla scorta dei risultati dell’antibiogramma. La
terza fase si basa sull’immobilizzazione e sul riposo funzionale dell’articolazione.
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Osteoma osteoide
Rappresenta l’11% dei tumori ossei benigni ed è costituito da una piccola lesione osteoblastica, ben
demarcata e circondata da un’intensa reazione perifocale. Nell’80% dei casi colpisce soggetti compresi
tra i 5 ed i 24 anni d’età.
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Al contrario di ciò che avviene spesso in patologia neoplastica provoca intensa sintomatologia dolorosa
tipicamente notturna, che risponde molto bene all’acido acetilsalicilico, e zoppia.
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La diagnosi è radiografica, mediante RX con immagine di un’area
radiotrasparente centrale (“nidus”) circondata da un alone di radiopacità, e
TAC nelle lesioni di minori dimensioni.
La terapia può essere conservativa; aspirina, o chirurgica, curettage o ablazione
del nidus tramite elettrodo a radiofrequenza sotto guida TAC (Fig. 3).
Fig. 3 - Ablazione di osteoma osteoide del femore con radiofrequenze
Bibliografia
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