presenta PROGRAMMI di ASSISTENZA SANITARIA “Linea Persona”

Transcript

(documento ad uso interno di CASBI)
presenta
PROGRAMMI di ASSISTENZA SANITARIA
“Linea Persona”
le prestazioni qui di seguito illustrate sono realizzate
attraverso polizza assicurativa stipulata con Filo Diretto Spa
in vigore dal 30/09/2009
SINTESI del PROGRAMMA SANITARIO “Linea Persona”
realizzato attraverso polizza assicurativa stipulata con Filo Diretto Spa
in vigore dal 30/09/2009
ATTENZIONE AI TERMINI DI
CARENZA diversi rispetto a
quanto in vigore nel
PROGRAMMA SANITARIO
“Linea Azienda” realizzato
con CATTOLICA
PREVIDENZA
sono state adottate le
stesse definizioni del
PROGRAMMA SANITARIO
“Linea Azienda” realizzato
con CATTOLICA
PREVIDENZA
anche per le opzioni
“INTEGRATIVE” sono
analoghe a quanto in
corso nel PROGRAMMA
Edizione 05/10/2009
NOTA INFORMATIVA PER I CONTRATTI DI ASSICURAZIONE CONTRO LE MALATTIE
(…)
PRESCRIZIONE DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
Ai sensi dell’art. 2952 del Codice Civile i diritti dell’Assicurato (soggetto nel cui
interesse è stipulato il contratto) derivanti dal contratto si prescrivono in due
anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui si fonda il diritto e/o dal giorno
in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’Assicurato o ha promosso contro di
questi azione.
(…)
PERIODO DI CARENZA CONTRATTUALE
La garanzia decorre:
- dal momento in cui ha effetto il contratto per i danni conseguenti ad
infortunio;
- dal 30° giorno successivo a quello di effetto del contratto per i danni
conseguenti a malattie, salvo quanto specificatamente previsto
dall’articolo “Termini di Aspettativa” relativamente anche al parto,
all’aborto terapeutico ed alle conseguenze di stati patologici
preesistenti conosciuti e non conosciuti alla stipulazione del contratto.
(…)
VALIDITÀ DELLE COMUNICAZIONI
Si dà atto che la Società accetta che qualsiasi comunicazione effettuata alla
Contraente, dagli Iscritti o dagli Assicurati, si intenda effettuata anche alla Società;
facendo fede per la copertura la “data certa” della comunicazione stessa.
(…)
DEFINIZIONI e OGGETTO dell’ASSICURAZIONE
(…)
Definizioni – Malattia
E’considerata Malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da
Infortunio.
Anche se impropriamente, nelle malattie si considerano incluse: gravidanza,
parto, puerperio e aborto terapeutico.
Sono incluse anche le menomazioni fisiche che possono essere compensate
con l’uso di protesi anatomiche, purché insorte successivamente alla data di
inclusione in garanzia di ciascun Assicurato.
Definizioni - Nucleo familiare:
Sono membri del “Nucleo familiare” – ed hanno quindi diritto alle prestazioni se
sia stato pagato il relativo Premio – i seguenti soggetti:
- il coniuge ed i figli tutti (inclusi anche i figli adottivi o in affido preadottivo) purché conviventi;
- inoltre il convivente “more uxorio” ed i di lui figli, purché tutti conviventi il
tutto risultante dallo stato di famiglia;
- inoltre i figli non conviventi purché fiscalmente a carico dell’Assicurato o
del convivente “more uxorio”;
- i figli fiscalmente a carico, anche se non conviventi per esclusivi motivi di
studio;
- i figli senza alcun limite di età se invalidi al lavoro proficuo.
Limitatamente alle Opzioni in forma Integrativa, si intendono inclusi nel nucleo i
familiari dell’Assicurato previsti dal regolamento degli Enti F.A.S.I., F.A.S.D.A.C.,
F.A.I.T. ed equivalenti e nei confronti dei quali siano operanti le prestazioni dei
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SANITARIO “Linea
Azienda” realizzato con
CATTOLICA PREVIDENZA
durata iniziale TRIENNALE
mantenuto il medesimo
metodo di conteggio del
premio della “Linea
Azienda”
ATTENZIONE al possibile
incremento del costo dei
PROGRAMMI ASSISTENZIALI
nel corso del triennio di
durata della Convenzione
diritto di recesso di CASBI
e degli ISCRITTI a CASBI
suddetti Enti.
Per le opzioni integrative al fondo QuAS il cui regolamento non prevede
l’inclusione del nucleo familiare e comunque per gli altri Fondi nei confronti
degli altri familiari conviventi, per i quali non siano operanti le prestazioni del
Fondo, è prevista la possibilità di entrata in copertura previo versamento
dell’importo di Premio specificatamente indicato, purché tali familiari rientrino
nella definizione di nucleo precedentemente definito.
(…)
CONDIZIONI GENERALI DI CONVENZIONE
(…)
DURATA DELLA CONVENZIONE
La presente Convenzione ha decorrenza dalle ore 24:00 del 30/09/2009 e
scadenza alla ore 24:00 del 30/09/2012.
Al termine del suddetto periodo, la Convenzione s’intenderà tacitamente
rinnovata per un anno e di anno in anno, qualora non pervenga da una delle
parti, la disdetta formulata nei modi e nei termini previsti dall’Articolo 3 delle
Condizioni Generali di Assicurazione.
PREMI DI ADESIONE ALLA CONVENZIONE - REGOLAZIONE
Per le Adesioni alla Convenzione nel periodo assicurativo compreso tra il
30/09/2009 e 30/09/2010 i premi saranno determinati secondo la scaletta che
segue:
- qualora l’Adesione avvenga nel primo trimestre, l’intera somma dovuta
quale premio annuo;
- per le Adesioni dalla fine del primo trimestre successivo alla scadenza
annuale e fino alla fine del secondo trimestre verrà corrisposto il 75% del
premio annuo;
- dalla fine del secondo trimestre e fino alla fine del terzo trimestre il 50%
del premio annuo;
- dalla fine del terzo trimestre e fino alla fine del quarto trimestre il 25% del
premio annuo.
Per le annualità successive, a far data dal 30/09/2010, le Adesioni alle
Convenzione rinnovate comporteranno il versamento del 100% del premio
annuo di adesione stabilito, mentre per le nuove Adesioni i premi saranno
determinati secondo la precedente scaletta.
Le Adesioni alla Convenzione hanno durata dalla data di effetto dell’adesione
e termine con la data di scadenza annuale della Polizza Convenzione.
In caso di esclusione anticipata il premio resta comunque acquisito dalla
Società e il termine della copertura corrisponderà alla data di scadenza della
polizza Polizza Convenzione.
(…)
PREMIO ALLA FIRMA
(…)
ADEGUAMENTO TARIFFARIO
Al termine di ogni annualità assicurativa, qualora l’andamento tecnico
derivante dal rapporto sinistri/premi risulti superiore all’80%, la Società ha la
facoltà di modificare le tariffe nella misura di un incremento dei premi pari al
10%, con l’obbligo di comunicarlo alla Contraente con un preavviso di almeno
100 giorni prima della data di scadenza dell’annualità assicurativa.
Nel caso in cui tale rapporto fosse superiore al 100% la Società si riserva di
modificare tale incremento in misura superiore al 10% in accordo con la
contraenza.
Il Contraente, qualora non accetti il nuovo premio, può notificare il recesso dal
contratto con un preavviso di almeno 30 giorni rispetto alla scadenza della
annualità.
Si prende, comunque, atto che il singolo Iscritto a CASBI può recedere al
termine di ogni annualità qualora non accetti le nuove condizioni proposte da
CASBI.
Il termine del primo periodo assicurativo è fissato al 30/09/2010 e l’eventuale
modifica delle nuove tariffe dovrà pervenire al Contraente entro il 20/06/2010.
Il calcolo degli andamenti sarà effettuato dopo 8 mesi considerando il rapporto
S/P effettivo e il rapporto S/P in proiezione calcolato sui 15 mesi
Il rapporto sinistri/premi risulta dal seguente calcolo: sinistri pagati e riservati (nei
primi 8 mesi di validità della polizza divisi per 8 e moltiplicati per 15) fratto i premi
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nulla di variato nei
soggetti non assistibili da
parte di CASBI
ATTENZIONE (vedasi
anche più avanti).
L’applicazione della tariffa
è effettuata nella forma
“INDIVIDUALE” e/o
“NUCLEO FAMILIARE”
Per accordi/concessione
della compagnia NON è
OBBLIGATORIO assicurare
il Nucleo Famigliare.
Pertanto, l’opzione
“PERSONA SINGOLA” può
essere scelta anche da un
soggetto appartenente
ad un Nucleo Famigliare.
IMPORTANTE:
precedente tutela
importante nella riduzione
dei termini di CARENZA
imponibili (nei primi 8 mesi di validità della polizza divisi per 8 e moltiplicati per
12).
(…)
PERSONE ASSICURATE
Sono assicurabili esclusivamente gli iscritti a CASBI ed i componenti del rispettivo
Nucleo Famigliare, purché indicati nell’apposita Scheda di Adesione.
L’assicurazione vale per le persone di età non superiore a 80 anni; per gli
assicurati che superano tale limite la copertura cessa alla prima scadenza
annuale.
Non sono assicurabili salvo patto speciale, che deve risultare in convenzione, le
persone affette da infermità mentale, alcoolismi, tossicodipendenza.
L’assunzione cessa dalla successiva scadenza annuale del premio per le
persone che raggiungono l’ottantesimo anno di età o dal momento in cui si è
manifestata una delle predette alterazioni patologiche.
Ogni altra fattispecie, potrà essere inclusa previa autorizzazione di Filo diretto
Assicurazioni Spa.
Le persone assicurate sono identificate nelle singole Schede di Adesione come:
persona singola;
nucleo famigliare.
INGRESSO ASSICURATI DA ALTRE COMPAGNIE
Qualora la Scheda di Adesione alla presente Convenzione sia stata emessa in
sostituzione di:
-
altra polizza della Società,
-
altra polizza di altra compagnia assicuratrice,
-
altra applicazione ad altra Polizza Convenzione, della Società o di altra
compagnia assicuratrice,
senza soluzione di continuità, per gli stessi Assicurati e per le medesime garanzie,
i “Termini di Aspettativa” previsti dall’Art. 2 delle Condizioni Generali di
Assicurazione (CGA) decorrono:
dal giorni di effetto dell’assicurazione di cui alla polizza/applicazione
sostituita, per le garanzie da quest’ultima risultanti;
questi sono i soli casi
ammessi di variazione
DECORRENZA DELLE
GARANZIE
METODO DI CONTEGGIO
DELL’INCREMENTO DI
PREMIO (laddove previsto)
TERMINE DI 90 GIORNI DA
RISPETTARSI PER LE
COMUNICAZIONI (senza
aumento di premio)
per le garanzie non prestate dalla polizza/applicazione sostituita, nei
termini previsti dall’Art. 2 “Termini di Aspettativa” delle CGA del presente
contratto.
VARIAZIONE DEL NUCLEO FAMIGLIARE
Nel caso di variazione della composizione del Nucleo Famigliare comunicato
per:
- matrimonio,
- dichiarazione di convivenza,
- nascita, adozione o affido pre-adottivo,
la garanzia si intende, all’atto della variazione stessa, automaticamente
operante nei confronti dei nuovi Assicurati con i seguenti termini di decorrenza,
fermo quanto disposto dalle CGA all’Art. “TERMINI DI ASPETTATIVA”:
•
per il neo-coniuge, dalla data del matrimonio;
•
per il neo-convivente dalla data della dichiarazione di convivenza;
•
per il neonato figlio legittimo o naturale, dalla data del parto, fermo
restando che la copertura è in questo caso operante non solo dal
momento della nascita ma anche per interventi e terapie sul nascituro;
•
per i figli adottivi o in affido pre-adottivo, dalla data del provvedimento
dell’Autorità competente che ha stabilito l’affido o l’adozione.
Per tutte le sopraindicate inclusioni, avvenute in corso d’anno, per le quali è
richiesto un aumento del Premio, ai fini del conteggio dello stesso, la Scheda di
Adesione avrà effetto dalle ore 24.00 dell’ultimo giorno del mese precedente
all’evento di inclusione o di ampliamento della garanzia.
Le inclusioni in copertura che non comportano un aumento del Premio a versarsi,
possono essere comunicate alla Contraente entro 90 giorni dal verificarsi
dell’evento costitutivo del diritto all’assistenza.
(…)
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CAMBIO OPZIONE non
possibile se non a fine
annualità
IMPORTANTE TUTELA
dell’operato di CASBI
(analogo a quanto
previsto nella “Linea
Aziende”)
mantenuta la stessa
impostazione della “Linea
Aziende”
ESCLUSIONI
Le esclusioni in corso di annualità non daranno luogo a rimborso del premio,
fermo l’obbligo di comunicazione di esclusione.
In ogni caso l’Assicurato rimarrà in copertura fino al termine del periodo per il
quale è stato corrisposto il premio.
VARIAZIONI DI OPZIONI IN CORSO DI ANNUALITA’
Non è consentita la variazione di opzione in corso di annualità.
GESTIONE DELLA CONVENZIONE
Per ogni Adesione la Società emetterà una Scheda di Adesione.
(…)
La Società accetta che qualsiasi comunicazione o variazione, compresa
l’Adesione iniziale alla Convenzione, effettuata alla Contraente, dagli Iscritti o
dagli Assicurati, si intende effettuata anche alla Società, purché tale
comunicazione abbia data certa, e la Contraente provveda a regolarizzare
eventuali Premi che risultassero dovuti, non versati alla Società per involontario
errore.
PAGAMENTO DEL PREMIO
(…)
OPZIONI DI GARANZIA
Sono operanti le opzioni di garanzia A,B,C,D, E (integrativa) di seguito elencate.
I premi lordi annui di tariffa sono i seguenti.
(…)
SECONDO RISCHIO FASI/FASDAC/FAIT o altri ENTI equivalenti
Qualora l'Assicurato abbia presentato a terzi (FASI, FASDAC, FAIT o altri ENTI)
l'originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società
effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto dietro
dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico
dei predetti terzi.
Conseguentemente l’assistenza diretta in Network non può essere applicata.
Se detti Enti non provvederanno ad alcun rimborso, le spese sostenute saranno
liquidate applicando gli scoperti previsti nella scheda sopra riportata.
Gli indennizzi verranno liquidati, sino ai massimali sopra riportati, con le seguenti
modalità:
-
se il FASI/FASDAC o altri ENTI darà luogo a qualsivoglia forma di
rimborso, la somma liquidata sarà pari al 100% della spesa sostenuta al
netto del rimborso effettuato dal FASI/FASDAC;
se il FASI/FASDAC o altri ENTI non provvederà ad alcun rimborso,
l'indennizzo sarà liquidato con uno scoperto del 25% con un minimo di
Euro 60,00. Nei confronti della garanzia Cure dentarie lo scoperto si
intende essere del 25% con un minimo di Euro 200,00
Estensione ai familiari non assistiti F.A.S.I.-F.A.S.D.A.C.-F.A.I.T. o ENTI equivalenti
Nei limiti previsti per nucleo/anno, e previo versamento del relativo Premio, gli
Assicurati possono includere in garanzia i familiari non assistiti F.A.S.I.-F.A.S.D.A.C.,
F.A.I.T. o ENTI equivalenti.
SECONDO RISCHIO QUAS
L’Assicurazione si intende prestata ad integrazione del QuAS e pertanto le
Franchigie previste nelle opzioni si intendono abrogate.
Per le garanzie della presente Polizza, verranno ammessi a risarcimento soltanto
i sinistri liquidati dal QuAS in base al rispettivo regolamento.
L’operatività delle garanzie si intenderà ad integrazione del QuAS senza
applicazione di Franchigie/Scoperti per quanto attiene all’iscritto a tale Fondo
(Quadro); in forma completa (con applicazione pertanto delle condizioni
previste e delle relative Franchigie/Scoperti) per i membri del Nucleo familiare.
(…)
GARANZIE DI CONVENZIONE
(…)
L’applicazione della tariffa è effettuata nella forma “INDIVIDUALE” qualora il
soggetto sia l’unica persona presente nel nucleo, fatta salva la compresenza di
altri soggetti:
- non assicurabili dalla presente convenzione,
- e/o già assistiti/assicurati da altra polizza assicurativa o applicazione a
Polizza Convenzione, della Società o di altra compagnia assicuratrice.
-
ATTENZIONE ai criteri di
applicabilità delle DUE
FORME di assicurazione
“INDIVIDUALE” e “NUCLEO
FAMILIARE”.
Per accordi/concessione
della compagnia NON è
OBBLIGATORIO assicurare
il Nucleo Famigliare.
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(…)
Per ottenere le prestazioni di cui necessita l’Assicurato può rivolgersi, con le
modalità riportate alla voce “Sinistri” delle Condizioni Generali, a.
a) strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la società (in
Network)
b) strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la società
(Fuori Network)
c) servizio sanitario nazionale
Le modalità di attuazione delle opzioni sopraindicate, vengono specificate nei
successivi punti di definizione delle singole garanzie.
1 RICOVERO
1.1. RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA O INFORTUNIO
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni:
a) pre-ricovero
Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 130 giorni
precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o
dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente di rimborso.
b) intervento chirurgico
Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro
soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di
sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi.
c) assistenza medica, medicinali, cure
Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche,
medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel
solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i
trattamenti fisioterapici e riabilitativi.
d) rette di degenza
Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie.
e) accompagnatore
Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di Cura.
nel caso di ricovero in Istituto di Cura non convenzionato con la Società, la
garanzia è prestata nel limite di € 50,00 al giorno per un massimo di 40 giorni per
ricovero.
f) post ricovero
Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche
e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento
delle dimissioni dall’Istituto di Cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure
termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 130
giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla
malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all’atto
delle dimissioni dall’Istituto di Cura.
1.2 DAY HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
Nel caso di day hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le
prestazioni previste ai punti 1.1 “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia
e infortunio” con i relativi limiti in esso indicato.
La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli
esami strumenti effettuati a soli fini diagnostici.
Questa garanzia è prestata fino alla concorrenza del massimale per anno
assicurativo/nucleo indicato nell’opzione scelta.
1.3 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALI A SEGUITO DI MALATTIA E
INFORTUNIO
Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvederà al
pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 1.1 “Ricovero in
Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” lettere:
a) pre-ricovero,
b) intervento chirurgico,
c) assistenza medica, medicinali, cure,
f) post-ricovero
con i relativi limiti in essi indicati.
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1.4 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
Nel caso di trapianto di organi o di parti di essi, conseguente a malattie o ad
infortunio, la Società liquida le spese previste ai punti 1.1 “Ricovero in Istituto di
cura a seguito di malattia e infortunio” con i relativi limiti in essi indicati, nonché
le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto
dell’organo.
Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati
alla prevenzione del rigetto.
Nel caso di donazione da vivente la garanzia assicura le spese sostenute per le
prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di
accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento
chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza.
1.5 PARTO CESAREO
In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che
in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al
pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 1.1 “Ricovero in Istituto
di cura a seguito di malattia e infortunio” lett. b) Intervento chirurgico, c)
assistenza medica, medicinali, cure, d) retta di degenza, e) accompagnatore,
f) post-ricovero con i relativi limiti in essi indicati.
La garanzia è prestata fino ad un massimo di € 10.000,00 per anno assicurativo e
per nucleo famigliare, sia in struttura convenzionata che NON. In questo caso
non sono operanti limiti di spesa previsti alle singole garanzie.
1.6 GRAVIDANZA, PARTO NON CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO
per nucleo famigliare, sia in struttura convenzionata che NON. In questo caso
non sono operanti limiti di spesa previsti alle singole garanzie.
PARTO NON CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO
In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico effettuato sia in struttura
sanitaria convenzionata che non convenzionata con la Società, questa
provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 1.1
“Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” lettere:
b) intervento chirurgico,
c) assistenza medica, medicinali, cure,
d) retta di degenza.
Relativamente alle prestazioni post -ricovero vengono garantite due visite di
controllo effettuate nel periodo successive al parto previsti al punto 1.1
“Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” lett. f) postricovero con i relativi minimi in essi indicati.
SPESE GRAVIDANZA
Rientrano in gravidanza le seguenti prestazioni:
- in gravidanza:
- ecografie di controllo, da fruirsi presso strutture sanitarie convenzionate
con la Società;
- amniocentesi, da fruirsi presso strutture sanitarie convenzionate con la
Società;
- analisi del sangue per il monitoraggio della gravidanza, da fruirsi presso
strutture sanitarie convenzionate con la Società;
- visite specialistiche di controllo sull’andamento della gravidanza, da fruirsi
a scelta dell’assicurata sia presso strutture sanitarie/medici convenzionati
che non convenzionati con la Società.
- in caso di aborto avvenuto dopo il primo trimestre di gravidanza, rientra in
copertura l’eventuale successivo trattamento psicoterapico che si renda
necessario fino ad un massimo di 15 sedute per evento. La garanzia potrà
essere attivata solo utilizzando terapeuti convenzionati con la Società.
Il rimborso delle spese sopra indicate è effettuato con l’applicazione di uno
scoperto del 20% con il minimo di € 50,00 per sinistro.
1.7 GARANZIA NEONATI
Nell’ambito del massimale sono comprese le spese sostenute per le cure e gli
interventi relativi all’eliminazione o correzione di malformazioni congenite del
neonato nei primi 60 giorni di vita.
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per nucleo famigliare.
1.8 CORREZIONE DIFETTI VISIVI
Sono comprese in garanzia le spese relative agli interventi chirurgici finalizzati
alla correzione dei vizi di rifrazione quali ad esempio: miopia, presbiopia,
ipermetropia, astigmatismo effettuati con le metodiche laser ed altro fino ad
ora utilizzate per la correzione di tali vizi.
La garanzia si intende prestata fino ad un massimo di € 1.000,00 per anno
assicurativo e nucleo famigliare.
1.9 MODALITA’ DI EROGAZIONE
a) Prestazioni in Strutture Sanitarie private o pubbliche convenzionate con la
Società ed effettuate da medici convenzionati.
In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente
dalla Società alle strutture convenzionate nei modi seguenti:
senza applicazione di franchigia per gli Assicurati con età compresa
tra 0 e 65 anni compiuti;
con l’applicazione di una franchigia di € 1.500,00 per tutti gli Assicurati
con più di 65 anni di età;
ad eccezione delle seguenti:
punto 1.6 “Parto e aborto”;
che vengono rimborsate nei limiti previsti ai punti indicati.
b) Prestazioni in Strutture Sanitarie private o pubbliche non convenzionate con
la Società
In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate
nei modi seguenti:
con uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di €
2.000,00 per Assicurati con età compresa tra 36 e 65 anni compiuti;
con uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di €
3.000,00 per tutti gli Assicurati con più di 65 anni di età
ad eccezione delle seguenti:
punto 1.1 “Ricovero in Istituto di cura” lett. e) “Accompagnatore”;
punto 1.6 “Parto e aborto”;
che vengono rimborsate nei limiti previsti ai punti indicati.
In caso di prestazioni avvenute in regime di parziale convenzionamento, si
applicheranno i punti a) e b) per le rispettive parti di spesa.
c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale
Nel caso di ricovero in Strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) o da esso
accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico
del SSN, verrà attivata la garanzia prevista al punto 1.10 INDENNITA’
SOSTITUTIVA.
Qualora l’Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento
alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto
anticipato dall’Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti.
In questo caso non verrà corrisposta l’indennità sostitutiva.
Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con
relativo onere a carico dell’Assicurato, le spese sostenute – inclusi ticket sanitari
– verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) “Prestazioni in
strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed
effettuate da medici convenzionati” o b) “Prestazioni in strutture sanitarie
provate o pubbliche non convenzionate con la Società”.
1.10 INDENNITA’ SOSTITUTIVA
L’Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero
né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità di € 65,00
per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per anno
assicurativo e nucleo.
Nel caso di ricovero con intervento chirurgico l’indennità giornaliera è elevata a
€ 120,00 fermo restando il periodo massimo di indennizzo.
Il giorno di ricovero e quello di uscita sono considerati un unico giorno ai fini del
calcolo della indennità.
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1.11 MASSIMALE ASSICURATO
Il massimale per anno assicurativo e per Nucleo Famigliare assicurato per il
complesso delle garanzie suindicato è specificato nella corrispondente opzione
scelta.
1.12 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
Qualora sia indicato nell’Opzione, nel caso in cui l’Assicurato subisca un
Grande Intervento Chirurgico rientrante nell’elenco allegato, il massimale si
intende automaticamente raddoppiato.
2 ALTA SPECIALIZZAZIONE
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni
extraospedaliere.
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) anche
digitale:
Angiografia
Artografia
Broncografia
Cisternografia
Cistografia
Cistouretrografia
Clisma opaco
Colangiografia intravenosa
Colangiografia percutanea (PTC)
Colangiografia trans Kehr
Colecistografia
Dacriocistografia
Defecografia
Fistolografia
Flebografia
Fluorangiografia
Galattografia
Isterosalpingografia
Linfografia
Mielografia
Retinografia
Rx esofago con mezzo di contrasto
Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto
Rx tenue e colon con mezzo di contrasto
Scialografia
Splenoportografia
Urografia
Vesciculodeferebtografia
Videoangiografia
Wirsunggrafia
Accertamenti
Ecocardiografia
Elettroencefalogramma
Elettromiografia
Mammografia o Mammografia Digitale
PET
Risonanza magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN)
Scontigrafia
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale)
Terapie
Chemioterapia
Cobaltoterapia
Dialisi
Laserterapia a scopo fisioterapico
Radioterapia
Il massimale per anno assicurativo e Nucleo Famigliare assicurato è indicato
nella corrispondente Opzione scelta. Per l’attivazione della garanzia è
necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico che ha
reso necessaria la prestazione stessa.
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2.1 SCOPERTI
scoperto del 20% con il minimo di 50,00 per sinistro. Nel caso in cui l’Iscritto si
avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i
tickets sanitari a carico dell’Assicurato.
3 VISITE SPECIALISTICHE E DOMICILIARI
Il massimale per anno assicurativo e per Nucleo Famigliare assicurato per il
complesso delle garanzie suindicate è unico ed indicato nella corrispondente
Opzione scelta.
3.1 PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche
(ambulatoriali e domiciliari), accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o
infortunio, con l’esclusione delle visite pediatriche e delle visite e accertamenti
odontoiatrici e ortodontici e degli esami del sangue e delle urine.
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica
contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la
prestazione stessa.
Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute)
debbono riportare l’indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del
rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.
3.2 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI DA INFORTUNIO
La società provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a
seguito di infortunio, esclusivamente ai fini riabilitativi, in presenza di un
certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medici e siano
effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della
riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa.
Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnicosportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se
con annesso centro medico.
3.3 PROTESI ORTOPEDICHE E ACUSTICHE
La Società rimborsa le spese per le protesi ortopediche e acustiche.
3.4 CURE ONCOLOGICHE
Nei casi di malattie oncologiche la Società liquida le spese relative a
chemioterapia e terapie radianti (se non effettuate in regime di ricovero o day
hospital).
Si intendono incluse in garanzia le visite, gli accertamenti diagnostici e le terapie
(anche farmacologiche).
3.5 MEDICINA PREVENTIVA
Per il solo Assicurato con età inferiore ai 40anni la Società rimborsa le prestazioni
di prevenzione effettuate in strutture convenzionate una sola volta nell’anno
assicurativo:
prelievo venoso
ALT
AST
gamma GT
glicemia
colesterolo totale
trigliceridi
urea
creatina
emocromo
tempo di tromboplastina parziale (PTT)
tempo di protrombina (PT)
VES
esame urine
3.6 SCOPERTI
scoperto del 20% con il minimo di € 50,00 per sinistro.
Nel caso in cui l’Iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società
rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Iscritto.
4 LENTI
La Società rimborsa sino alla concorrenza della somma di € 250 per anno
assicurativo e nucleo famigliare l, le spese per acquisto di lenti a seguito di
9/18
ATTENZIONE AI TERMINI DI
ASPETTATIVA
questa è una importante
differenza rispetto alla
“Linea Azienda”
Per l’opzione E
(Integrativa), per natura e
definizione, NON valgono i
termini di aspettativa.
modifica del visus, purché accertata da medico oculista o ottico optometrista
(comprese lenti a contatto), con esclusione delle montature nonché di protesi
sostitutive oculari.
5 CURE DENTARIE (valido solo per opzione D)
La Società rimborsa:
cure odontoiatriche, acquisto e ribasamento di protesi odontoiatriche;
cure ortodontiche.
Sono comprese le prestazioni di carattere conservativo e/o chirurgico
effettuate da medico dentista, anche in regime di day hospital e/o intervento
chirurgico ambulatoriale e/o ricovero.
Tali spese saranno rimborsate con il massimale previsto nell’Opzione prescelta,
intendendosi tale somma quale disponibilità unica per ciascun anno
assicurativo e per ciascun Nucleo Famigliare assicurato.
5.1 PREVENZIONE DENTARIA – ABLAZIONE TARTARO (valido solo per le opzioni
A,B,C)
Nella presente copertura è previsto un rimborso di € 50,00 per Nucleo Famigliare
nei limiti di una sola seduta annua, senza applicazione di scoperti e franchigie.
5.2 SCOPERTI
scoperto del 20% con il minimo di € 50,00 per sinistro; a maggior chiarimento si
da atto che per quanto indicato al punto 5.1 non vengono applicate
franchigie e/o scoperti.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio sanitario Nazionale, la Società
rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’iscritto.
CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE
1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
La copertura dell’Iscritto e del Nucleo Famigliare riportato nella Scheda di
Adesione ha effetto dalle ore 00 del primo giorno del mese successivo a quello
in cui è avvenuta la sua Adesione e al contestuale pagamento a CASBI del
contributo assistenziale richiesto per l’opzione prescelta.
(…)
2 TERMINI DI ASPETTATIVA
La garanzia decorre dalle ore 24:00
del giorno di effetto dell’assicurazione per gli infortuni;
dai sei mesi successivi a quelli di Adesione alla Polizza Convenzione per
le malattie pregresse note, nei termini di:

25% delle spese sostenute, dal sesto mese fino al 12°
mese;
50% delle spese sostenute dal 12° mese fino al 24°° mese;

100% dal 24° mese in poi.
del 60° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione per
l’aborto e per le malattie dipendenti da gravidanza;
dal 180° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione per cure
dentarie e lenti;
del 300° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione per il
parto e le malattie da puerperio;
dal 1° giorno del VI anno assicurativo successivo a quello di effetto
dell’assicurazione per le infezioni da HIV.
3 DURATA DELLA COPERTURA/TACITA PROROGA
La Convenzione decorre dalle ore 24 del 30/09/2009 e scadrà alle ore 24:00 del
30/09/2012 con tacito rinnovo.
Dopo tale periodo, la Convenzione si intenderà tacitamente rinnovata per un
ulteriore anno e così successivamente, qualora non sia stata disdetta da una
delle parti, a mezzo raccomandata R/R, con preavviso di almeno 90 gg prima
della scadenza.
Entro il 30/09 di ciascuna annualità, la Contraente invierà alla Società l’elenco
degli Iscritti ed i nominativi dei soggetti Assicurati e nello stesso tempo, e
comunque non oltre il 31/10, CASBI potrà richiedere alla Società stessa di
escludere tutte le Adesioni per le quali non sia stato confermato dall’Iscritto il
relativo rinnovo, salvo che nel periodo in questione non si siano verificati sinistri.
Agli effetti della copertura, le inclusioni verranno segnalate alla Società
10/18
ATTENZIONE ALLE
ESCLUSIONI
non sono perfettamente
identiche a quanto
previsto per la “Linea
Azienda”
individualmente, e la decorrenza della copertura stessa avrà effetto dall’ultimo
giorno del mese corrente nel quale è avvenuta l’Adesione, purchè entro tale
data sia stato corrisposto il pagamento alla CASBI.
(…)
8 ESTENSIONE TERRITORIALE
La copertura è valida in tutto il mondo.
9 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non è operante per:
1
le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di
malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di
intervento di correzione di vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto
qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in
presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore
alle 9 diottrie, salvo quanto previsto nella specifica opzione;
2
la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i
comportamenti nevrotici;
3
le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli
accertamenti odontoiatrici, salvo quanto previsto nella specifica opzione;
4
le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di
chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi
demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto);
5
i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o
terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati
anche in ambulatorio;
6
gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla
fecondazione artificiale;
7
i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato di avere assistenza di terzi
per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché ricoveri per
lunga degenza.
Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da
condizioni fisiche del’Assicurato che non consentono più la guarigione con
trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in istituto di
cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di
mantenimento;
8
gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;
9
il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di
psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti
o di
allucinogeni;
10 gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad
esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e
l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove
di allenamento, siano esse ufficiali o meno;
11 gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato;
12 le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo
di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche
e di esposizione a radiazioni ionizzanti;
13 le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni
vulcaniche;
14 le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.
10 DENUNCIA DEL SINISTRO – OBBLIGHI DELL’ASSICURATO
Le spese garantite in Polizza vengono rimborsate, nel limite dei massimali previsti
dalle singole garanzie con le modalità i limiti ed i criteri qui di seguito elencati
per ogni sinistro:
A) Prestazioni mediche effettuate presso strutture sanitarie convenzionate con la
Società.
Per usufruire delle prestazioni mediche di un centro convenzionato, l’Assicurato
deve:
1) contattare preventivamente la Centrale Operativa tramite i seguenti numeri
telefonici
11/18
Dall’Italia
il n° verde 800.734952
il n° 039.6554.6415
Dall’estero
il n° +39.039.6554.6415
documentazione da
presentare per ottenere i
rimborsi
2) comunicando con estrema precisione: nome e cognome, numero di polizza,
indirizzo del luogo in cui si trova e recapito telefonico;
3) leggere e inviare via fax (0396057533 dall’Italia, 0039396057533 dall’estero) la
prescrizione medica del ricovero per poter concordare la struttura sanitaria e la
equipe medico chirurgica convenzionate più consone al caso.
4) all’atto del ricorso alla Struttura Sanitaria Convenzionata, sottoscrivere lo
specifico modello di “Richiesta prestazione” trasmesso dalla Società all’Ente
Convenzionato.
Ad avvenuto ricovero, la Società paga direttamente, senza applicazione di
alcun scoperto, le spese sostenute per le prestazioni mediche ricevute che sono
garantite a termine di polizza.
L’Assicurato dovrà provvedere direttamente al pagamento delle spese o delle
eccedenze di spese sostenute per le prestazioni ricevute che non sono
garantite a termini di polizza.
Relativamente alle spese sostenute pre – post ricovero, l’Assicurato, anche
usufruendo di Enti Convenzionati e/o Medici convenzionati, provvederà
direttamente al pagamento delle spese effettuate ed il rimborso delle stesse
avverrà in modo indiretto, con le modalità previste al successivo punto B.
L’Assicurato si impegna a restituire alla Società gli importi dalla stessa liquidati
per prestazioni che, dall'esame della cartella clinica o da altra documentazione
medica, risultino non indennizzabili.
B) Prestazioni mediche effettuate presso strutture sanitarie non convenzionate
con la Società.
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute l’Assicurato deve:
1) denunciare il sinistro alla Centrale Operativa entro trenta giorni dall’avvenuto
ricovero o dall’effettuazione di prestazioni extra ricovero rientranti nelle garanzie
previste all’art. 1, con certificato medico da cui risulti la diagnosi circostanziata.
2) provvedere ad inviare alla Sede della Centrale Operativa della Società,
- in caso di ricovero la copia autentica e completa della Cartella Clinica;
- in caso di prestazione extra ricovero, i certificati medici di prescrizione.
3) consegnare alla Società gli originali di parcelle, notule, distinte, ricevute e
fatture, sulle quali siano indicati nome, cognome, e domicilio della persona che
si è sottoposta alle cure e che risultino pagate e quietanzate. Deve essere
inviata fotocopia di ogni parcella, notula, distinta, ricevuta e fattura consegnate
in originale. In assenza di fotocopia, non verrà riconsegnato l’originale.
4) acconsentire ad eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla
stessa ogni informazione sanitaria relativa alla patologia denunciata,
sciogliendo a tal fine, dal segreto professionale i medici che l’hanno visitato e
curato.
Il pagamento di quanto spettante viene effettuato a cura ultimata, secondo i
massimali e i limiti previsti dalla Scheda di Polizza.
Qualora l'Assicurato abbia presentato a terzi (FASI, FASDAC, QUAS o altri Enti)
l'originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società
effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto dietro
dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico
dei predetti terzi.
Conseguentemente il rimborso diretto in rete non può essere applicato.
Per i sinistri avvenuti all’estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, al cambio
medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalla
quotazione dell’Ufficio Italiano Cambi.
C) Prestazioni mediche effettuate presso una Struttura parzialmente
convenzionata.
Qualora l’Assicurato, previa autorizzazione della centrale Operativa, utilizzi uno
o più chirurghi, medici e paramedici o un’intera equipe chirurgica non
convenzionati per effettuare un intervento chirurgico presso una struttura
convenzionata, il rimborso delle spese avverrà come segue:
12/18
1) l’Assicurato sostiene le spese relative agli operatori medici e paramedici non
convenzionati, compresa la loro assistenza medica durante il ricovero,
dopodiché la Società effettua il rimborso secondo le modalità ed i criteri
previsti al precedente punto B) “Prestazioni mediche effettuate presso una
struttura non convenzionata”.
2) le spese per le prestazioni sanitarie fornite dalla struttura convenzionata
verranno liquidate secondo le modalità e i criteri previsti al precedente
punto A) “Prestazioni mediche effettuate presso una struttura
convenzionata”.
11 CONTROVERSIE – ARBITRATO IRRITUALE
In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro, le Parti
si obbligano a conferire, per iscritto, mandato di decidere se ed in quale misura
sia dovuto l'indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un
collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o,
in caso contrario, dal Consiglio dell'Ordine dei medici avente sede nel luogo
dove deve riunirsi il Collegio dei medici.
Il Collegio medico risiede nel comune, sede di istituto di medicina legale, più
vicino al luogo di residenza dell'Assicurato.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa
designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo
medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti,
con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali
rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore
o violazione di patti contrattuali. Le decisioni del Collegio medico sono
vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo
verbale, nel quale caso il rifiuto deve essere attestato nel verbale stesso.
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA
•
Interventi di Neurochirurgia per via craniotomia o transorale
•
Interventi di cranioplastica
•
Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
•
Asportazione tumori dell’orbita
•
Asportazione di processi espansivi della rachide ( intra e/o extramidollari)
•
Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello
cervicale per via anteriore o posteriore
•
Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
•
Interventi per neoplasie del globo oculare
•
Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
•
Asportazione di tumori maligni del cavo orale
•
Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (intervento di
ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia)
•
Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o
parziale)
•
Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e
mascellare
•
Ricostruzione della catena ossiculare
•
Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
•
Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
•
Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale
•
Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
•
Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici
•
Interventi per fistole bronchiali
•
Interventi per echinococcosi polmonare
Pneumectomia totale o parziale
•
•
Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
•
Interventi sul cuore per via toracotomica
•
Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
13/18
•
Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica
•
Endarterectomia dell’arteria carotide e dell’arteria vertebrale
•
Decompressione dell’arteria vertebrale nel forame trasfersario
•
Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi
•
Asportazione di tumore gnomico carotideo
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
•
Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
•
Interventi con esofagoplastica
•
Intervento per mega-esofago
•
Resezione gastrica totale
•
Resezione gastro-digiunale
•
Intervento per fistola gastro-digiunocolica
•
Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via
anteriore (con o senza colostomia)
•
Interventi di amputazione del retto – ano
•
Interventi per megacolon per via anteriore o ad domino – perineale
•
Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
•
Drenaggio di ascesso epatico
•
Interventi per echinococcosi epatica
•
Resezioni epatiche
•
Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
•
Interventi chiururgici per ipertensione portale
•
Interventi per pancreatite acuta o conica per via laparotomia
•
Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomia
•
Interventi per neoplasie pancreatiche
UROLOGIA
•
Nefroureterectomia radicale
•
Surrenalectomia
•
Interventi di cistectomia totale
•
Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
•
Cistoprostatovescicolectomia
•
Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o
trans-sacrale
•
Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia
testicolare
GINECOLOGIA
•
Isteroctomia
radicale per via addominale o vaginale con
linfoadenectomia
•
Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o
pelvica
•
Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
•
Interventi per costola cervicale
•
Interventi per stabilizzazione vertebrale
•
Interventi di resezione di corpi vertebrali
•
Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con
impianti esterni
•
Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
•
Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca, o ginocchio
CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sottoelencati sono in garanzia solo in caso
di neonati assicurati dal momento della nascita)
•
Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
•
Correzione chirurgica di atresie e /o fistole congenite
•
Correzione chirurgica di megauretere congenito
•
Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
•
Tutti
la garanzia assistenza è
sempre ricompresa nelle
varie OPZIONI della
convenzione
NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE ASSISTENZA
OGGETTO DELL’ASSISTENZA
La Società mette ad immediata disposizione dell’Assicurato, mediante l’utilizzo
della propria Centrale Operativa, le prestazioni assicurate, nel caso in cui lo
stesso Assicurato ne faccia richiesta a termini di polizza, a seguito di un evento
14/18
contemplato dalla stessa ed entro i limiti convenuti
Per usufruire delle prestazioni previste, l’Assicurato o chi per esso deve
contattare preventivamente la Centrale Operativa tramite i seguenti numeri
telefonici:
Dall’Italia
il n° verde 800.734952
il n° 039.6554.6415
Dall’estero
il n° +39.039.6554.6415
Comunicando con estrema precisione:
- il tipo di assistenza di cui necessita;
- gli estremi della sua identificazione, nome e cognome, numero di polizza;
- indirizzo del luogo in cui si trova e recapito telefonico
PRESTAZIONI DI ASSISTENZA
1.1 CONSULTI MEDICI (Italia - Estero)
La Centrale Operativa mette a disposizione, 24 ore su 24, il proprio servizio di
guardia medica per qualsiasi informazione o suggerimento di carattere medico
sanitario.
1.2 INVIO MEDICO (Italia)
La Centrale Operativa mette a disposizione, tutti i giorni dalle ore 20.00 alle ore
08.00 successive e 24 ore su 24 al sabato e festivi, il proprio Servizio di Guardia
Medica che garantisce la disponibilità di medici generici, pediatri e cardiologi
pronti ad intervenire nel momento della richiesta.
Chiamando la Centrale Operativa e a seguito di una prima valutazione
telefonica con il medico di guardia interno, la Centrale Operativa invierà il
medico richiesto; il costo dell'intervento è a carico della Società.
In caso di non reperibilità immediata di un medico e qualora le circostanze lo
rendano necessario, la Centrale Operativa organizza il trasferimento in
autoambulanza del paziente in un pronto soccorso; il costo di tale intervento è
a carico della Società. La prestazione è fornita 3 volte per anno assicurativo.
1.3 TRASPORTO IN AUTOAMBULANZA (Italia)
La Centrale Operativa qualora l'Assicurato necessiti di un trasporto in
autoambulanza,
organizza
il
trasferimento
inviando
direttamente
l'autoambulanza.
Le spese di trasporto sono a carico della Società sino ad un massimo di 200 km.
di percorso complessivo (andata/ritorno).
1.4 CONSEGNA FARMACI A DOMICILIO (Italia)
La Centrale Operativa garantisce, 24 ore su 24 la ricerca e consegna dei
farmaci.
Se il medicinale necessita di ricetta, il personale incaricato passa prima al
domicilio dell'Assicurato e quindi in farmacia.
Resta a carico dell'Assicurato il solo costo del farmaco. La prestazione è fornita
3 volte per anno assicurativo.
1.5 RETE SANITARIA (Italia)
La banca dati della rete delle strutture sanitarie in rapporto di convenzione con
la Centrale Operativa in tutta Italia, è a disposizione dell'Assicurato 24 ore su 24,
365 giorni all'anno per ogni tipo di informazione sanitaria:
singole strutture convenzionate e loro ubicazione;
prestazioni specialistiche;
nominativo dei singoli medici;
esami diagnostici;
ricoveri;
onorari e tariffe convenzionate.
1.6 GESTIONE DELL’APPUNTAMENTO (Italia)
Qualora l'Assicurato necessiti di una prestazione medica specialistica, di un
esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria
convenzionata e, 24 ore su 24, richiedere alla Centrale Operativa un
appuntamento.
Dopo aver selezionato il centro convenzionato e lo specialista in base alle
specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'Assicurato, la Centrale
Operativa provvederà nel più breve tempo possibile a fissare
un
15/18
appuntamento a nome dell’Assicurato.
In virtù del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale
Operativa, l'Assicurato usufruirà sempre di un canale d'accesso privilegiato e di
tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore.
1.7 ASSISTENZA INFERMIERISTICA (Italia)
Qualora a seguito di ricovero per infortunio o malattia, l'Assicurato necessiti di
assistenza infermieristica domiciliare, la Centrale Operativa metterà a
disposizione personale infermieristico tenendo a carico il costo per un massimo
di € 50,00 al giorno e fino a 3 giorni consecutivi.
1.8 TRASPORTO SANITARIO (Estero)
Il Servizio Medico della Centrale Operativa in seguito a infortunio o malattia
improvvisa dell'Assicurato occorsi all’estero, che comportino infermità o lesioni
non curabili in loco o che impediscano la continuazione del viaggio e/o
soggiorno, dopo eventuale consulto con il medico locale e, se
necessario/possibile quello di famiglia, ne organizzerà il trasporto sanitario. In
base alla gravità del caso, l'Assicurato sarà trasportato nell’Istituto di cura più
idoneo al suo stato di salute ovvero ricondotto alla sua residenza.
Ad insindacabile giudizio del Servizio Medico della Centrale Operativa, il
trasporto sanitario potrà essere organizzato con i seguenti mezzi:
- aereo sanitario
- aereo di linea
- vagone letto
- cuccetta di 1° classe
- autoambulanza
- altri mezzi ritenuti idonei.
Qualora le condizioni lo rendessero necessario, il trasporto sarà effettuato con
l'accompagnamento di personale medico e/o paramedico della Centrale
Operativa.
Il trasporto sanitario da paesi extra-europei, esclusi quelli del bacino del
Mediterraneo, sarà effettuato esclusivamente con aereo di linea.
Tutti i costi di organizzazione e trasporto, compresi gli onorari del personale
medico e/o paramedico inviato sul posto, sono a carico della Società.
1.9 TRASPORTO DELLA SALMA (Estero)
In caso di decesso all’estero dell'Assicurato, la Centrale Operativa provvede ad
organizzare il trasporto delle spoglie nel posto di inumazione del corpo in Italia,
dopo aver adempiuto a tutte le formalità sul luogo. Il trasporto viene eseguito
secondo le norme internazionali in materia, rimanendo a carico dei familiari le
spese relative alle cerimonie funebri e all’inumazione.
La Società tiene a proprio carico le relative spese nel limite di € 2.500,00 per
sinistro.
Se le disposizioni di legge del luogo impediscono il trasporto della salma in Italia
o l’Assicurato ha espresso il desiderio di essere inumato sul posto, la Centrale
Operativa provvede in tal senso mettendo a disposizione di un familiare
residente in Italia un biglietto di andata e ritorno in aereo (classe turistica) o in
treno (1 classe) per presenziare alle esequie. Il costo del biglietto è a carico
della Società.
Sono comunque escluse dalla garanzia le spese di ricerca e l’eventuale
recupero della salma.
1.10 VIAGGIO DI UN FAMILIARE (Estero)
Se l'Assicurato si trova all’estero e viene ricoverato d’urgenza a seguito di
malattia o infortunio e i medici ritengono che non sia trasferibile prima di n 5
giorni, la Centrale Operativa organizza e prende in carico il viaggio andata e
ritorno (aereo classe turistica o treno 1 classe) per un familiare residente in Italia,
per recarsi presso l'Assicurato ricoverato.
La Centrale Operativa terrà inoltre a proprio carico le spese di pernottamento
del familiare fino ad un ammontare di € 150,00 al giorno e per un massimo di n 3
giorni.
1.11 INTERPRETE A DISPOSIZIONE (Estero)
Se l’Assicurato viene ricoverato all’estero a seguito di infortunio o malattia e ha
difficoltà a comunicare in lingua locale, la Centrale Operativa provvede ad
inviare un interprete tenendo a proprio carico il costo della prestazione fino ad
un massimo di € 250,00.
16/18
1.12 CONSULENZA MEDICO-SPECIALISTICA “BEST OPINION”
1. Descrizione del servizio
L’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, ha la possibilità di ricevere un
secondo parere medico, complementare rispetto a una precedente
valutazione medica, da parte di uno specialista della rete.
La consulenza specialistica verrà erogata, in via principale e ove possibile, con
modalità telematica attraverso il sistema di telemedicina Net for Care, e con la
possibilità per l’Assicurato di interagire in videoconferenza direttamente con il
medico specialista.
Net for Care è la piattaforma tecnologica che, attraverso le più innovative
soluzioni telematiche, unisce in rete una serie di ospedali altamente specializzati
in Italia e nel mondo con la Centrale Operativa della società permettendo
all’Assicurato di accedere a servizi di consulenza medico-specialistica on line.
La rete di strutture specialistiche.
Gli istituti di cura altamente specializzati e selezionati per l’erogazione della
consulenza di Second Opinion sono :
- Massachusetts General Hospital (Boston, USA)
- Duke University Health System (Durham, USA)
- Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, USA)
- Brigham and Women's Hospital (Boston, USA)
- Istituto Oncologico Europeo (Milano, ITALIA)
- Istituto Ortopedico Rizzoli (Bologna , ITALIA)
- Istituto Tumori Milano (Milano, ITALIA)
- Ospedale Sacco (Milano, ITALIA)
- Primari medici specialisti convenzionati con la Centrale Operativa di
telemedicina.
2. Come accedere alla teleconsulenza
Se l'Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessita di una consulenza
medico-specialistica di second opinion, potrà contattare la Centrale Operativa
di Telemedicina della Società, che si occuperà di gestire e organizzare tutte le
diverse fasi del servizio .
Il Servizio Medico della Centrale Operativa, accertata la necessità della
richiesta, attingendo alla propria banca dati, individua i migliori specialisti
convenzionati relativamente al caso clinico in esame e li sottopone
all’Assicurato per la sua scelta finale .
Successivamente si procede con il consulto come di seguito indicato:
a) Nel caso in cui lo specialista faccia parte di uno degli istituti connessi con il
sistema di telemedicina, viene organizzato il teleconsulto invitando l’Assicurato
e/o un suo familiare a presenziare recandosi presso il centro più vicino dotato di
stazione di telemedicina Net for Care. Qualora l’Assicurato non si rendesse
disponibile per il consulto online, la Società predisporrà comunque il
teleconsulto con il proprio medico di Centrale.
b) Qualora lo specialista prescelto non sia collegato alla rete telematica ma
sia dotato di connessione Internet, la Società, di seguito alla ricezione dell'intera
documentazione clinica e diagnostica dell'Assicurato, organizza l’accesso via
Internet alla cartella clinica del paziente da parte del medico specialista che
potrà formulare il proprio parere direttamente on line.
Qualora invece sia l’Assicurato a non potersi recare presso la struttura sanitaria
presso la quale è installata una stazione di telemedicina per assistere al
teleconsulto on line, ma abbia a disposizione un PC collegato ad internet e
dotato di webcam, la Società potrà organizzare il teleconsulto attraverso
Internet alla presenza anche di familiari o del medico curante dell’Assicurato.
La connessione alle informazioni medico-diagnostiche del paziente avviene su
sito sicuro e attraverso la creazione di password temporanee (one time).
c) Se invece lo specialista prescelto non è collegato alla rete telematica, né
raggiungibile attraverso Internet, o l’Assicurato non è disponibile in alcun modo
al consulto on line, la Società, di seguito alla ricezione dell'intera
documentazione clinica e diagnostica dell'Assicurato, ne predispone la
traduzione (se necessaria) e la invia per posta allo specialista. Una volta
eseguite le opportune valutazioni cliniche e diagnostiche, il medico specialista
formula una risposta scritta e la inoltra alla Centrale Operativa.
Con la finalità di fornire un’efficace e completa comunicazione del parere
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erogato, la Centrale Operativa organizza un incontro nella città di residenza tra
l’Assicurato e un medico specialista affinché quest’ultimo possa consegnare e
spiegare opportunamente il contenuto della consulenza ricevuta.
3. Limitazioni all’erogazione del servizio
L’Assicurato può usufruire del servizio fino ad un massimo di tre prestazioni per
anno assicurativo.
4. Costo della prestazione
La Società tiene a proprio carico tutte le spese relative all’organizzazione e alla
gestione della consulenza medico-specialistica, incluso l’onorario dello
specialista consultato.
Rimangono a carico dell’Assicurato il costo di tutti gli esami necessari (esami
diagnostici, esami di laboratorio, immagini fotografiche, ecc.) per il teleconsulto
ed eventualmente il costo di ulteriori accertamenti richiesti dallo specialista
contattato.
(*) La rete delle strutture sanitarie specialistiche e dei centri convenzionati
dotate della stazione di telemedicina è in corso di continui ampliamenti e
nuove installazioni. L’elenco completo delle stazioni è consultabile sul sito del
Gruppo Filo Diretto (www.netforcare.it) oppure può essere richiesto alla
Centrale Operativa della Società.
1.13 IL SERVIZIO DI CARTELLA SANITARIA MULTILINGUE ON LINE ” MEDICAL
PASSPORT ”
1. Descrizione del servizio
Con Medical Passport l’Assicurato ha la possibilità di creare la propria cartella
sanitaria multi-lingue online, disponibile su uno spazio web debitamente
protetto attraverso un sistema di identificazione, consultabile da qualunque
accesso Internet e quindi in ogni parte del mondo.
Le informazioni relative alla propria storia sanitaria vengono inserite compilando
un facile questionario guidato.
2. Attivazione del servizio
L'Assicurato accedendo al sito www.netforcare.it, alla sezione “Medical
Passport”, dovrà compilare un modulo online, indicando il numero della propria
polizza o del contratto di servizio e scegliendo le Username e Password personali
che gli saranno successivamente inoltrate via mail, come promemoria.
Con la doppia coppia di Username e Password potrà accedere alla propria
cartella sanitaria online in modalità di modifica/edit (digitando la password di
modifica/edit) o in modalità di sola lettura (digitando la password di
lettura/read).
Utilizzando la password di modifica/edit, che dovrà essere conservata con la
massima cura, l’Assicurato potrà compilare e successivamente modificare il
questionario guidato sulla propria storia sanitaria, se possibile facendosi
coadiuvare dal proprio medico di fiducia. Il questionario sarà poi
automaticamente tradotto in varie lingue straniere (inglese, francese, tedesco,
spagnolo, russo, turco, bulgaro, rumeno e altre in fase di elaborazione) in modo
tale da permettere all’Assicurato all’estero di fornire le informazioni sulla propria
storia sanitaria senza errori di traduzione.
La Password di lettura/read dovrà essere invece riportata sulla card personale
“Medical Passport” che verrà inviata all’Assicurato all’atto della richiesta di
accesso al servizio e che dovrà essere da lui custodita con cura, e messa a
disposizione dei medici curanti in caso di necessità (es. malattia, infortunio, altro
problema di salute).
3. Utilizzo del servizio di cartella sanitaria on line
In caso di necessità (es. malattia, infortunio, altro problema di salute)
l’Assicurato, i suoi familiari e/o direttamente i medici o paramedici, accedendo
a www.netforcare.it e inserendo la Username e la Password indicate nella card
personale Medical Passport, potranno avere accesso alla sua cartella sanitaria
multi-lingue online accedendo a tutte le informazioni sulla sua storia sanitaria
precedentemente inserite dallo stesso Assicurato.
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