Lembo a peduncolo sottocutaneo

CHIRURGIA /
Terapia
Lembo a peduncolo
sottocutaneo
Un lembo cutaneo-muscolare per difetti
laterali della palpebra inferiore
Stefano Ubiglia1
Elisa Cervadoro1
Franco Guidetti2
Gregorio Cervadoro1
1
S.O.D. Dermatologia chirurgica
e follow-up ustioni
Azienda Ospedaliero Universitaria
Pisana
Direttore: Professor G. Cervadoro
2
U.O. Chirurgia maxillo-facciale
Azienda Ospedaliero Universitaria
Pisana
Direttore: Dottor F. Guidetti
Lower lid myocutaneous island flap
A flap for lower eyelid lateral defects
Introduzione
Il lembo qui descritto è un’evoluzione del lembo di Mustardè,
ideata per ricostruire difetti della porzione laterale della palpebra inferiore nei quali non sia disponibile un moncone laterale
che possa arrivare a congiungersi con un moncone mediale.
Il lembo consente di ricostruire la continuità del muscolo orbicolare e il bordo palpebrale perduto, mantiene le afferenze del
nervo facciale e la vascolarizzazione dal fondo, perché evita
l’ampio scollamento previsto nell’elevazione del lembo classico di Mustardè e di altri tipi di lembi di rotazione o di trasposizione (fig. 1).
Il lembo descritto è cutaneo-muscolare e nel caso presentato
ricostruisce un difetto cutaneo-muscolare, ma può essere utilizzato per ricostruire difetti a tutto spessore.
Lo scollamento
di un Mustardè classico
non può essere scelto
in tutti i casi.
Per la paziente, in terapia
cumarinica, risultava
troppo alto il rischio
di un importante
sanguinamento
non controllabile.
Materiali e metodi
La paziente C.M., di anni 88, si presentava alla nostra osservazione portatrice di una lesione nodulare multipla ipopigmentata traslucida, in prossimità del canto laterale (fig. 2), già escissa due anni prima presso altro reparto. Il referto istologico eseguito sul tessuto asportato nel primo intervento descriveva epitelioma basocellulare con sconfinamento nel margine mediale.
Concludevamo quindi per una diagnosi clinica di epitelioma
basocellulare recidivo.
Considerando i dati anamnestici, il tempo trascorso dall’intervento e la sede di particolare impegno ricostruttivo optavamo
Si è pianificato
quindi lungo il disegno
del Mustardè
un lembo a peduncolo
sottocutaneo a isola
per preservare sia l’aspetto
funzionale che estetico
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CHIRURGIA /
Terapia
per un’asportazione con marcatura multipla accurata (1)
dei margini di escissione ed
esame istologico estemporaneo, allo scopo di ottenere una
demolizione radicale ma conservativa.
La demolizione comunque
prevedeva perdita della porzione laterale della palpebra,
senza possibilità di conservare
un moncone laterale, anzi era
pianificata la perdita anche
della porzione di cute e
muscolo orbicolare posto lateralmente al canto.
Facendo, come usuale, un elenco delle strutture che si sarebbero perse nell’intervento, per
poi pianificare quello che va
apportato con il lembo per
rimpiazzare ogni singola struttura che si è perduta, abbiamo
inizialmente pianificato un
disegno secondo Mustardè.
Le peculiarità del caso
Tuttavia, nel nostro caso, la
paziente era sotto terapia cumarinica per protesi valvolare
mitralica, che nell’interesse
della paziente non appariva
sicuro interrompere, e la sede e
l’entità dello scollamento di un
Mustardè classico avrebbero
reso probabile importante sanguinamento non controllabile.
Prevedevamo che il “box’’ di
asportazione dettato dalle linee
guida (4 mm per il nostro caso,
ma 1 cm nei sottotipi micronodulare, infiltrativo e morfeiforme, per un“cure rate” medio del
95%) (2) di un basotelioma
superficiale recidivante comportasse la perdita di tutta la porzione laterale della palpebra
(cute e muscolo orbicolare,
anche nella porzione estendentesi oltre il canto laterale, e orlo
palpebrale), creando un difetto
il cui margine sinistro avrebbe
superato esternamente la verticale abbassata dal canto laterale.
Non era prevedibile se la demolizione avrebbe potuto essere
limitata a cute e muscolo con
rispetto di tarso e congiuntiva, o
se sarebbe divenuta a tutto spessore (fig. 3).
n Fig. 1: diversi tipi
di lembi di vicinanza
per la ricostruzione
della palpebra inferiore
(1.I: lembo secondo Frickè,
1829; 1.II: lembo secondo
Mustardè, 1970; 1.III: lembo
secondo Imre, 1928;
1.IV: lembo secondo
Steinkogler, 1983)
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n Fig. 2: lesione nodulare multipla
n Fig. 3: sconfinamento evidente della lesione
ipopigmentata traslucida
nodulare esternamente al canto laterale
Presupposti funzionali
Apparivano alcuni presupposti
funzionali da rispettare:
n era essenziale ripristinare la
continuità del muscolo orbicolare, importante sia per la funzione di contrazione sia per la
preservazione della funzione di
capillarità, presupposto della
“pompa lacrimale”;
n la contemporanea perdita
dell’orlo della palpebra inferiore
avrebbe esposto a mancanza di
sigillo nella metà laterale della
fessura palpebrale, con perdita
della capillarità, “drooling” lacrimale e esposizione della sclera
con rischio di cheratite;
n era importante evitare che si
generasse per la trasposizione di
tessuto una componente vettoriale di richiamo verso il basso
(1). In una struttura muscolare
con raffinata azione sfinteriale
come il muscolo orbicolare
delle palpebre, non deve risultare trazione verso il basso, che
tenderebbe a dare ectropion e
lagoftalmo.
Abbiamo escluso il lembo di
Mustardè (3) per la terapia
cumarinica in atto, che comportava rischi di emorragia con
scollamento da ematoma e sofferenza ischemica del lembo.
Lembo a peduncolo
sottocutaneo
Sulla base del tipo di tessuti da
apportare e della funzione da
ripristinare, abbiamo fin da
subito escluso l’utilizzo di tecniche come innesti o lembi di
vicinanza (4) capaci di muovere sul difetto solo epitelio e
derma.
Altrettanto inutilizzabili risultavano altre tecniche che prevedono trasposizione di tessuto dalla regione malare (5) e
temporale (6).
Abbiamo quindi pianificato
lungo il disegno del Mustardè
un lembo a peduncolo sottocutaneo ad isola, il cui lato
superiore era porzione del
disegno del Mustardè (fig. 4).
Il lato superiore AB risultava
quindi non parallelo all’asse
n Fig. 4: pianificazione
del lembo a peduncolo
sottocutaneo
n Fig. 5: il lembo delineato mediante
n Fig. 6: il lembo deve arrivare in sede
skin marker
ricevente senza trazione
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CHIRURGIA /
Terapia
della rima palpebrale, ma
superiore a tale asse e posto
sul prolungamento del margine libero della palpebra inferiore, perché scivolando verso
la linea mediana, il lembo
perde in altezza (BC).
Il lato inferiore (AC) era convergente in coda con il superiore (AB). Il lato mediale,
come sempre nei lembi a
isola, era leggermente sovradimensionato per prevenire le
perdite dimensionali da trazione di migrazione ed eventuale retrazione cicatriziale.
Il
sovradimensionamento
evita di creare tensione verticale, che sarebbe aggravata
dalla forza di gravità (BC >
B’C’) (7).
Il mancato scollamento dal
fondo consentiva di mantenere l’innervazione e la vascolarizzazione naturale e non concedeva spazi morti (8).
A questo punto aggiungevamo
sul bordo superiore del disegno una estensione, del tutto
superficiale (comprendente
epitelio e derma) che consentisse la ricostruzione dell’orlo
palpebrale perduto, con restituzione del sigillo palpebrale.
L’esecuzione dell’asportazione
e il referto dell’istologia con
mappatura consentivano di
limitare la demolizione alla
cute e muscolo, con preservazione della struttura tarsocongiuntivale. L’estensione era
quella prevista, e cioè il terzo
laterale della palpebra inferiore e un’ampia porzione laterale ad essa contigua (fig. 5).
Solo a questo punto era definita la larghezza del lembo
disegnandone la coda triangolare, che avanzando permette
di rendere il lembo autochiudente, con una conclusione in
“V to Y”.
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Scultura del lembo
Si incide la cute sull’intero perimetro. Si scolpisce tra derma e
pannicolo adiposo la sottile
estensione che reca il bordo
superiore, che andrà a ricostruire il bordo palpebrale.
Sul lato superiore si incide il
muscolo orbicolare completamente. La sezione del muscolo
orbicolare sul lato inferiore deve
conservare l’innervazione: è
inopportuno a tale scopo
discontinuare lo strato muscolare mediante taglio netto con
bisturi o forbice; si inizi a incidere il muscolo orbicolare a
mezzo spessore con il bisturi,
per poi proseguire la dissezione
dell’orbicolare mediante forbice
a scollare, cioè si appoggia la
forbice chiusa e si allarga perpendicolarmente alla cute, e
perpendicolarmente al lato inferiore e si allargano le lame. Ciò
si ripete ogni 2-3 millimetri
lungo il bordo inferiore lasciando
così tralci di muscolo a ponte tra
lembo e tessuti circostanti l’area
donatrice: ciò consente di risparmiare filamenti del facciale.
Si posizionino due uncini sugli
angoli mediali del lembo, si trazionino verso la linea mediana:
vengono così messe in tensione
le strutture (muscolari e non)
che tendono ad opporsi allo
spostamento del lembo. Queste
bande di tensione, che si apprezzano visivamente e si individuano carezzandole col polpastrello
verticalmente, sono disposte
parallelamente al vettore F
(forza di richiamo, che si oppone allo spostamento), quindi per
indebolirle progressivamente
senza interromperle si inseriscono le forbici chiuse e poi si aprono le lame secondo la direzione
F, scollando fino a che il lembo
arrivi in area ricevente senza tra-
zione tendente a farlo tornare in
area donatrice (fig. 6). Si può
anche scollare dal fondo la coda
del lembo.
È regola generale che il lembo
deve arrivare in zona ricevente
privo di trazioni e tensioni: queste porterebbero a ischemia, a
deformazioni
dovute
alla
memoria di posizione di provenienza. Inoltre in prossimità di
una struttura muscolare con raffinata azione sfinteriale come
l’orbicolare delle palpebre, non
deve risultare trazione verso il
basso, che tenderebbe a dar
lagoftalmo ed ectropion. Ogni
tensione va risolta prima di
suturare il lembo.
La sutura inizia in corrispondenza degli angoli mediali, e termina alla coda, che chiude in “V
to Y”. La vascolarizzazione della
estensione sottile che ricostruisce il bordo palpebrale e si ribatte verso l’interno a sostituire
parte della congiuntiva si realizza in parte per vascolarizzazione
proveniente dal lembo a isola, in
parte dal fondo della sede ricevente. La direzione di provenienza della migrazione del
lembo e quindi le “forze di
richiamo” sono tali da favorire
un vettore verso l’alto che ben si
oppone al vettore verso il basso
della forza di gravità, evitando
problemi funzionali. Il lembo
qui proposto realizza anzi uno
scorrimento non solo orizzontale ma anche dall’alto (il vettore
di spostamento, scomposto, ha
anche una componente di “pull”
verticale verso l’alto) generando
così un effetto fionda con “pull”
verso l’alto.
Nonostante il grande spostamento dell’orbicolare incluso
nel lembo, resta comunque una
zona di sovrapposizione sull’orlo superiore del lembo tra i due
monconi di orbicolare, tale da
garantire la continuità dell’orbicolare e il mantenimento della
sua funzione di sfintere.
Abbiamo curato la sutura dello
strato muscolare a livello del
canto laterale e del lato mediale
del lembo.
Follow-up
A distanza di un anno e
mezzo, i limiti del lembo sono
appena rilevabili dall’osservatore (fig. 7).
Nell’ammiccamento, la cicatrice è appena individuabile, e
comunque
indistinguibile
dalle linee di espressione (fig.
8). L’aspetto funzionale è soddisfacente, non vi è epifora, il
sigillo palpebrale è perfetto
anche nel sonno, la fessura palpebrale ricostruita è simmetrica rispetto all’altra e la palpebra ha buon contatto con il
globo oculare, sia a occhi chiusi che a occhi aperti e nello
sguardo sia in avanti sia in alto,
sia nella chiusura forzata (fig.
9). La paziente è soddisfatta
anche dell’aspetto estetico.
Anche nello sguardo verso l’alto (fig. 10) permangono soddi-
sfacenti gli aspetti anatomico e
funzionale. Incidentalmente, si
noti la differente qualità del
risultato rispetto a un innesto
praticato due mesi dopo controlateralmente dopo asportazione di una lesione della stessa natura.
Conclusioni
Il lembo qui descritto può rappresentare un’utile alternativa
al lembo di Mustardè. È particolarmente indicato per difetti
laterali senza conservazione di
n Fig. 7: aspetto postoperatorio
n Fig. 8: aspetto postoperatorio,
a distanza di diciotto mesi
occhi chiusi
n Fig. 9: aspetto postoperatorio,
n Fig. 10: aspetto postoperatorio,
ammiccamento
sguardo verso l'alto
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CHIRURGIA /
RIASSUNTO
Lembo a peduncolo
sottocutaneo. Un lembo
cutaneo-muscolare per
difetti laterali della palpebra
inferiore
È qui presentato un lembo
cutaneo-muscolare
autochiudente a peduncolo
sottocutaneo utile per la
ricostruzione di difetti laterali
cutaneo-muscolari della
palpebra inferiore, qualora
privi completamente della
porzione laterale
di palpebra inferiore e di parte
dell’orlo palpebrale.
Il lembo è indicato anche in
casi in cui la mancanza
laterale di palpebra inferiore
con assenza totale di moncone
laterale palpebrale sia a tutto
spessore.
PAROLE CHIAVE
Palpebra inferiore, lembo
muscolocutaneo a isola,
ricostruzione di palpebra
inferiore, canto laterale
ABSTRACT
Lower lid myocutaneous
island flap. A flap
for lower eyelid lateral
defects
The Authors show
a myocutaneous,
single-stage island flap
useful in order
to rebuild defects involving
the lateral part of the lower
eyelid, even if its upper
boundary has been lost.
It is suitable also
for full-thickness defects
of the lateral portion
of the lower lid.
KEY WORDS
Lower eyelid,
myocutaneous island flap,
lower lid reconstruction,
lateral canthus
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Terapia
un moncone palpebrale laterale, in sostituzione del lembo di
Mustardè (il Mustardè si basa
sul principio di spostare il
moncone laterale di palpebra
recante tarso verso la linea
mediana, moncone che qui
non c’era, a raggiungere il
moncone mediale).
Consente una soddisfacente
ricostruzione dell’orlo palpebrale. Il lembo è applicabile
anche a difetti del tutto laterali della palpebra inferiore non
solo cutanei e muscolari, come
nel caso descritto, ma che comprendano anche tarso e congiuntiva.
Questo lembo consente di supplire alla inserzione laterale
del legamento laterale del
canto se si decide di interromperla; in questo caso, il derma
del margine superiore (eventualmente rinforzato da un filo
di sutura) fa da tendine intermedio tra moncone mediale
del tarso e la porzione superiore del legamento del canto
laterale.
Il tipo di lembo qui proposto,
non genera possibilità di trazione verso il basso, contrastando così l’effetto dannoso
della gravità che tenderebbe a
dare lagoftalmo ed ectropion
(9) e compromissione della
fisiologica capillarità bulbopalpebrale.
BIBLIOGRAFIA
1. Guidetti F, Ubiglia S. Margini di
escissione dei tumori cutanei. Hi Tech
Dermo 2011 6;33-40.
2. Acartürk TO, Edington H.
Nonmelanoma skin cancer. Clin Plast
Surg. 2005 Apr;32(2):237-48.
3. Mustardè JC. The use of flaps in the
orbital region. Plast Reconstr Surg.
1970 Feb;45(2):146-50
4. Frichè K. Chirurgie auswarts wendungen derselben. (cit. in Herzog Neto
G. et alii, Eyelid reconstruction with
Fricke's flap: report of two cases. Arq
Bras Oftalmol 2006 Jan-Feb;69(1):1236).
5. Imre J. Lidplastik und plastische operationen (cit. in Hinderer U.T.,
Development of reconstructive blepharoplasty: the temporofacial rotation
flap. Aesthetic Plast Surg. 1993
Fall;17(4):273-81).
6. Steinkogler FJ. Reconstruction of the
temporal canthus. Br J Ophthalmol.
1983 Apr;67(4):267–269.
7. Haddad D, Gemperli R. Surgical correction of aesthetically deformed eyebrows using local transposition flaps.
Aesthetic
Plast
Surg.
2010
Dec;34(6):734-7.
8. Khan JA, Garden VS. Combined flap
repair of moderate lower eyelid defect.
Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002
May;18(3):202-4.
9. Magli A, Bonavolontà P, Forte R,
Vassallo P. Lower eyelid surgery for
lagophthalmos in Möbius and PolandMöbius syndromes. J Craniofac Surg.
2011 Nov;22(6):e53-4.
Riferimento per contatti:
n Stefano Ubiglia
[email protected]
CONFLITTI D’INTERESSE
NESSUNO
DICHIARATI
Ringraziamo il dottor Gianpaolo Ubiglia,
già direttore della UO di chirurgia maxillo-facciale di Pisa, ideatore ed esecutore
del lembo, per la disponibilità accordataci e il prezioso contributo alla elaborazione del presente articolo.