pseudo-crisi - San Camillo
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pseudo-crisi - San Camillo
Roma Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini – 30 ottobre 2013 Epilessie e “pseudo-crisi” in pediatria: inquadramento e prognosi Pasquale Parisi Ambulatorio di Neurologia Pediatrica Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Psicologia “Sapienza” Roma c/o Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea” Secondo Policlinico Università di Napoli Federico II 2006 1988 I° Facoltà Maggio 1999 – Novembre 2002 UOC di Pediatria – San Camillo 2013 II° Facoltà Premessa • Approccio da una prospettiva “più pratica”, “più concreta”, perché tiene conto delle evenienze in cui ci imbattiamo più comunemente in epilettologia pediatrica • Approccio da una “prospettiva” “complessa”, “globale” Meccanismi di base della epilettogenesi Blocco Trasmissione Gabaergica Meccanismi trasmettitoriali (bicucullina-picrotossina) Potenziamento degli AAE (agonisti: kainato, ibotenato, NMDA) PDS Aumento delle correnti depolarizzanti del Na+ e del Ca2+ (EGTA, BAPTA) Meccanismi ionici Riduzione delle correnti iperpolarizzanti del K+ e Cl- (Ioni Cesio, TEA) EPILETTOGENESI Crisi epilettica: Fattori genetici e/o acquisiti Scarica eccessiva, ipersincrona, di un “pool” di neuroni ipereccitabili (“network neuronale” + complesso !!). Considerazioni sulle possibili “espressioni semeiologiche” di una crisi epilettica • Anche se esistono aree cerebrali più prone di altre a “fare crisi” per una intrinseca maggiore ipereccitabilità (es: corteccia dell’ippocampo) • Qualunque gruppo neuronale corticale può dare origine ad una scarica epilettica ipersincrona che darà luogo ad una manifestazione clinica “critica” correlata alla “funzione” tipica di quel gruppo di neuroni (o “network cortico-sottocorticale” “funzionalmente correlato”, e più o meno complesso !) coinvolti dalla scarica ipersincrona Fattori che caratterizzano la espressione semeiologica delle crisi • • • • Sede del focolaio Andamento temporale (recruitment) Propagazione della scarica Ma una crisi epilettica non è sempre una “banale” crisi T-C di Grande Male Terminologia • CRISI EPILETTICA: manifestazione clinica improvvisa, con fenomenologia motoria o non motoria, (sensoriale, sensitiva, autonomica, emotivo-cognitiva-psichiatrica ) accompagnata (o meno) da una più o meno pronunciata perdita di coscienza. • EPILESSIA: disturbo caratterizzato da crisi epilettiche ricorrenti. • CONVULSIONE: contrazione involontaria della muscolatura somatica. Wider than the sky. The phenomenal Gift of Consciousness Epilessie “comuni” e di “facile inquadramento” ed il “vastissimo” possibile spettro intermedio • • 1) Crisi generalizzata (grande male): La crisi motoria più nota Oltre questi 2 tipi di crisi che agli estremi rappresentano la più classica crisi motoria e la più classica delle crisi “non-motorie” esiste una vastissima ( Wider than the sky ! ) gamma di crisi a più o meno estesa compartecipazione di componenti sensitive, sensoriali, autonomiche, Psico-emotivo-cognitivo-comportamentali • • 2) Assenze dell’infanzia (quadro EEG patognomonico) : La crisi non motoria più nota Strutture “più frequentemente” coinvolte nelle manifestazioni ictali epilettiche “emozionali e cognitive” • • • • • Area Cingolare Corteccia Prefrontale Lobo Temporo-basale Altre strutture Limbiche (es: amigdala) Aree associative della Corteccia Parietale Tali “networks” hanno una diversa soglia ? EEG di scalpo sempre probativo ? • Strutture Filogeneticamente più antiche (POLISINAPTICHE ED AMIELINICHE) 1)“Soglia critica” di depolarizzazione più bassa per la propagazione dell’ impulso (scarica epilettica ictale !!) • 2) L’evento “può” anche non essere “visibile” da una “registrazione di scalpo” !! Approccio alla Diagnosi e classificazione nelle epilessie del bambino • Prospettiva “più pratica”, “più concreta”, “sistematica”, perché tiene conto delle evenienze in cui ci imbattiamo più comunemente Anche nei Centri di terzo livello nella diagnosi e terapia delle epilessie infantili • FALSI POSITIVI : 10% - 15 % Domande a cui dobbiamo rispondere di fronte ad un evento clinico Si tratta di Crisi o Pseudocrisi ? E’ una crisi ….occasionale o …”epilessia” ? Che tipo di epilessia ? Merita Terapia oppure possiamo aspettare ? Riconducibile ad una sindrome nota ? Che indagini effettuare per riconoscere le eventuali cause alla base di una manifestazione epilettica ? • Prognosi a breve e lungo termine ? • Può evolvere in “Encefalopatia Epilettica” ? • Non farsi condizionare da patologie già note in Famiglia : possibile una “dual” o shift ! • • • • • • Crisi o Pseudocrisi (EPNE) ? Gold Standard (Video-EEG) • Criterio Clinico: evento parossistico, “generalmente” di breve durata (eccezioni sono soprattutto manifestazioni ictali autonomiche) con una semeiologia che si ripete in modo “stereotipato” con o senza alterazione dello stato di coscienza • Criterio EEG: EEG registrazione da EEG di scalpo delle anomalie “sincrone“ (VideoEEG è il gold standard) EPNE Eventi parosssistici non epilettici Possono essere parafisiologici con risoluzione Spontanea o Patologiche ma Non Epilettiche Mioclono Benigno Shuddering Tremulousness Equiv. Masturbatori Sincopi vaso-vagali Torcic. Paros. Ben. Opsocl.-miocl.-atas. Spasmi affettivi RGE e Sandifer S. Emiplegia alternante dell’infanzia Mioclono Benigno nel sonno • Insorgenza nelle prime settimane di vita e risoluzione entro 3-4 mesi • Caratterizzate da scosse miocloniche ad insorgenza durante "sonno quieto" in neonati sani con anamnesi negativa per asfissia perinatale • Regressione spontaneamente intorno ai 3-4 mesi • Mioclonie, bilaterali e sincrone o focali, isolate o in cluster. Interessano tutto il corpo o limitate agli arti superiori. • Durante le mioclonie il neonato non presenta variazione del colorito né alterazioni della frequenza cardio-respiratoria. • L’ EEG è normale e se il bambino viene svegliato o cambia stadio di sonno, il fenomeno mioclonico scompare. Mioclono Benigno del Lattante o della prima infanzia • Insorgenza nel primo anno di vita e risoluzione entro 3-4 anni • Caratterizzate da scosse miocloniche o veri e propri spasmi muscolari o manifestazioni a tipo brivido ad insorgenza sia in neonati sani sia con PCI, durante il sonno o la veglia • Sono associati dondolamento del capo, blinking oculare o brivido, che interessano tronco ed arti, sincronamente o in sequenza. • L’ EEG “critico” è normale in tutti i bambini mentre può essere alterato e con anomalie l’EEG intercritico nei bambini con PCI. Shuddering, Jitteriness, Spasmus Nutans • Shuddering sono attacchi di brivido: spesso sono correlati a momenti “piacevoli” per il neonato-lattante (es: allattamento) • Jitteriness sono tremori: presenti nelle prime 3-6 settimane e sopravvengono spesso a seguito di manipolazione durante la visita (piedi, mento, etc. Possono essere indice di lieve iperecc.) • Spasmus Nutans sono: dondolamento ed inclinamento del capo associati a “nistagmo pendolare”, talvolta torcicollo (si risolve entro i 2 anni ma escludere lesioni intracraniche ed in particolare “gliomi del nervo ottico”) Equivalenti Masturbatori (Comportamenti autogratificanti) • Interessa bambini più grandi (di solito dai 45 anni in su): comportamenti favoriti da lunghi viaggi (aereo o macchina) con le stringhe e cinture di contenimento che tengono l’interno delle cosce strette che si strofinano medialmente. Il bambino si può presentare “arrossato” in volto e “confuso”, confuso talvolta la iperestensione degli arti inferiori può “simulare” una “crisi comiziale” comiziale Diagnosi Differenziale nella Sindrome di Sandifer e nel RGE • Bisogna considerare la possibilità con una certa frequenza dell’errore “bidirezionale”: • 1) La sindrome di Sandifer ha caratteristiche di presentazione che predispongono ad una erronea diagnosi di sovrastima della epilessia • 2) La elevata sottostima in Pediatria delle epilessie autonomiche “benigne” (sindrome di Panayiotopoulos) fa sovrastimare i casi di RGE “non responsivi” alla terapia antireflusso ! Sindrome di Sandifer • Estensioni “toniche” (raramente cloniche) del tronco e deviazione di testa e collo (con lo scopo di limitare il RGE (Sindrome di Sandifer), possono indurre in errore e far porre sospetto di epilessia. RGE • La epilessia autonomica (S. di Panayiotopoulos) ha una prevalenza elevata nella prima e seconda infanzia !! • In via di pubblicazione 10 casi tra i 6 mesi ed i 4 anni “erroneamente” trattati per più di un anno come RGE non-responder EEG sonno SPASMI AFFETTIVI: “Pallidi” o “Cianotici” “Breath Holding Spells” or “Prolonged expiratory syncope” • Di solito in prima infanzia, scatenati o correlati con eventi emozionali (pos. o neg. (contrarietà, divieti, rimproveri) • Esludere motivazioni cardiache ma talvolta è utile anche effettuare EEG di sonno per DD con epilessie (fron.temp.) • Una sincope “prolungata” crisi ipos. “SINCOPI VASO-VAGALI” Di solito in bambini più grandi (adolescenti), preceduta da sudore e pallore ed evento scatenante • Ogni sincope “prolungata” crisi • (Utile TILT TEST ed EEG) • Dirimenti la familiarità (spesso per “sincopi ed emicrania”) e relazione “temporale”con evento scatenante (prelievo di sangue, escursione termica, emozioni negative o posit.) Emiplegia Alternante dell’Infanzia • Nistagmo, irrequietezza e pianto, distonia e rigidità da un lato, possono precedere una debolezza da un lato (emiparesi) fino a vere e proprie “emiplegie” che durano minuti o pochi giorni • Nei vari episodi “ricorrenti” le manifestazioni possono cambiare lato. Torcicollo parossistico Benigno • Episodi ricorrenti di distonia cervicale (con alternanza di lato), di solito, tra i 2 e gli 8 mesi di vita, associato a pallore e vomito, della durata di poche ore o pochi giorni. Può essere associato ipoacusia monolaterale transitorio. Si risolve di solito entro i 3 anni di vita. Torcicollo parossistico Benigno • Considerato “equivalente emicranico” (attenzione alla familiarità per emicrania !!) • Attualmente la ICHD-III (July 2013-Cephalgia) riconosce come “equivalenti” emicranici solo: • Dolori addominali ricorrenti • Vertigine parossistica benigna dell’infanzia • Vomito Ciclico Crisi “occasionali” o crisi acute “sintomatiche” o “età-correlate” Non “richiedono la diagnosi di epilessia” Insulti acuti del SNC di vario tipo: 1)Trauma 2)Infezioni (Meningoencefaliti, etc.) 3)Ipossia-ischemia 4)Diselettrolitemie (Na+, Ca++, etc.) 5)Alterazioni metaboliche transit. (PH, Glic., etc.) Una volta fatta diagnosi di epilessia Che tipo di epilessia ? Merita Terapia AEDs ? • Quale farmaco AEDs è più idoneo ? • E’ una sindrome epilettica nota ? Quali indagini effettuare ? • • • • • • • Anamnesi familiare e personale Semeiologia delle crisi (Home-Video !!!) ed Es. Ob. EEG di veglia e sonno con poligrafia NPSG e Video-EEG (centri di terzo livello) Indagini ematologiche e urinarie di I livello Indagini ematologiche II liv. e metaboliche specif. Neuroradiologia (in urgenza o differita) • Sono di solito sufficienti ad inquadrare il quadro epilettologico Valutazione Prognostica • Fondamentale il corretto inquadramento classificativo (ILAE) perché è da esso che dipende la corretta istituzione di terapia, se necessaria, e la prognosi a breve ed a lungo termine Encefalopatia Epilettica ? Concetto peculiare della età evolutiva PREMESSA • Negli Ultimi 20 anni si sono accumulati dati che sottolineano la rilevanza nel determinismo dei deficit cognitivi associati alla epilessia (particolarmente in età pediatrica !) SLEEP DISRUPTION Conseguenza del mancato controllo delle crisi e/o delle anomalie EEG in sonno ! Teoria unificante sul ruolo cognitivo del sonno (Fogel & Walker, 2009) • • Ruolo sequenziale nei processi memor. Stadi del sonno coinvolti Aree Cerebrali coinvolte Network: • Prima parte della notte Ippocampo SWS (f. 3 N-REM) Neocorteccia Network: Con. Cortico-Corticali • Fasi tardive della notte Fase 2 N-REM REM Rimaneggiameno plastico sinaptico Consolidamento memorizzaz. Epilessie su Macro e Microstruttura del sonno N-REM REM N-REM CAP 90% • Epi Gen. Primarie • Epi Foc. Idiopat. • Epi Gen. Sintom.(S. L-G) • (Eisensehr, et al 2001) • Epi Foc. Sintom. Niedermeyer, 1965 Passouant et al., 1962 Nobili et al., 2001 Parrino et al 2006 Non-CAP 10% 82% di queste anomalie si presenta nella fase A del CAP , in particolare nella fase A1 Terzano, et al 1991 Parrino et al 2001 Parrino et al 2006 Effetti delle epilessie “per sé” e Disturbi cognitivi • Quindi • Anomalie epilettiche ictali ed interictali agiscono proprio nei tempi, nelle fasi e negli elementi microstrutturali del sonno che sembrano maggiormente coinvolti nel processo di memorizzazione Sonno Non-REM, CAP e Fase A e A1 del CAP ! Nella bambino questi danni possono essere molto più spiccati per gli ovvi motivi legati al progressivo sviluppo neuropsicologico e comportamentale, Concetto di “Encefalopatia Epilettica” che è peculiare della età evolutiva “DULCIS IN FUNDO” • Considerare comunque, anche se raro , la possibile evenienza di : • 1) “dual pathology” • 2) “shift fenotipico” Possibile “dual pathology” oppure “shift fenotipico” • Non farsi condizionare da patologie presenti in Famiglia che “sembrano spiegare” il quadro e “guardare e ipotizzare” sempre a 360° • Caso Clinico: Sindrome di Brugada • ed Epilessia Famiglia con Epilessia e Sindrome di Brugada Altre “epilessie” “inusuali” Caso Clinici inusuali Associati ad anomalie EEG “ictali” Associati ad anomalie EEG “apparentemente” “inter-ictali” SOTTOSTIMA DI EVENTI “ICTALI” SOTTESI DA NETWORKS NEUROBIOLOGICI POLISINAPTICI E SCARSAMENTE MIELINIZZATI Manifestazioni Autonomiche nella S. Panayiotopoulos “Ictal Epileptic Headache” SOTTOSTIMA DI EVENTI “INTERICTALI” DISCOGNITIVI CON DETERIORAMENTO COGNITIVO PROGRESSIVO ESES O LANDAU-KLEFFNER Caso Clinico: D. Mirko, di anni 8 • Anamnesi familiare negativa per cefalea o epilessia • • Anamnesi personale negativa per patologia pre-perinatale Sviluppo Psicomotorio e rendimento scolare nella norma (QI=106) • 3 anni prime manifestazioni: vomito notturno accessuale e cefalea • • • • Episodi solo notturni, sempre alla stessa ora (5- 6.30 a.m.) Frequenza 1-2 notti al mese Inoltre crisi di emicrania senz’aura, di giorno (1 o 2 volte al mese) Dai 3 agli 8 anni: (Diversi Centri) diagnosi emicrania e/o PSD A 8 anni DIAGNOSI Inviato dalla Pediatra Video-PSG Ambulatorio Cefalee Uno stato epilettico autonomico in un bambino può durare ore: lunga durata di questi fenomeni con bassa soglia di attivazione !! (ore o giorni !!) “Ictal Epileptic Headache” Cefalea ictale quale unico elemento semeiologico di una crisi epilettica Caso Clinico: Stella F., di anni 14 • Anamnesi familiare negativa per epilessia, positiva per Emicrania SA. • Anamnesi personale positiva per ESA (1 episodio/mese). • Sviluppo Psicomotorio e rendimento scolare nella norma (QI=115). • 1° crisi secondariamente generalizzata tonico-clonica dopo aver guardato la televisione numerose ore e dopo essere stata alla mostra di Bonnard e Matisse tenutasi in Roma. • 6 ore prima della crisi e per 3 giorni circa dopo la crisi TCG ha presentato crisi di emicrania senz’aura non responsiva a terapia. • EEG critico : attività theta-delta con onde aguzze e punte sovraimposte in regione occipitale destra DZP i.v. Risoluzone clinica ed EEG grafica. 6 ore non presentava emicrania e l’EEG era normale. Ambulatorio di Neurologia dove ha effettuato SLI EEG con insorgenza di anomalie, emicrania e luci circolari multicolorate Cefalea emicranica come unica manifestazione ictale di una epilessia ESES o CSWSS Tipico pattern EEG con quadro di punte-onda continuo durante sonno lento (CSWSS), che interessa 85% almeno del sonno lento (SWS) totale. Secondo altri Autori è sufficiente anche il 50% del SWS ESES: Polisomnographic findings before i.v. hydrocortisone. ESES: Polisomnographic findings after i.v. hydrocortisone. Stigma attached to Epilepsy Makes People and Phisicians reluctant to accept that rarely the overlap is complete ! Diagnosi di epilessia • Stigma socio-economico attached • Interventi Educativi • Scuole Primarie VI RINGRAZIO PER L’ ATTENZIONE SENZA LA COLLABORAZIONE DI STUDENTI E SPECIALIZZANDI NON POTREMMO FARE NE ASSISTENZA NE RICERCA Ogni 24 anni tocca a Noi ! Grazie per l’ attenzione !