richiesta di adesione.qxp

Richiesta di adesione
Qui di seguito seguito trova informazioni generali, coperture, tipologie e premi del nostro prodotto CPP Card Protection.
Se ha bisogno di ulteriori informazioni non esiti a contattare il nostro Servizio Assistenza Clienti al numero 039 6578053.
Sezione 1
Garanzie e coperture
PLUS
PREMIER
Tutela mondiale 24 ore su 24, 365 giorni all’anno
SI
SI
Blocco immediato carte e richiesta sostituzione
SI
SI
Copertura per uso fraudolento - Totale/per carta
1.860 € / 155 €
1.860 € / 155 €
Sostituzione della serratura
233 €
233 €
Adesivi e targhette identificative
SI
SI
Copertura spese recupero bagaglio
160 €
210 €
Copertura spese di comunicazione
62 €
62 €
Notifica cambio di indirizzo alle Emittenti delle carte
SI
SI
Registrazione e avviso scadenza documenti
SI
SI
Assistenza medica a domicilio
NO
SI
Consulenza e assistenza medica 24 ore su 24
SI
SI
Servizio viaggi 24 ore su 24
SI
SI
Servizio viaggi: Banca Dati LastMinute
NO
SI
All’estero...
PLUS
Anticipo della fattura dell’hotel *
2.000 €
2.500€
Anticipo di denaro contante *
1.200 €
1.500 €
Anticipo per riacquisto biglietti per il rientro *
2.000 €
2.500 €
Collegamento con l’Ambasciata Italiana
SI
SI
Copertura spese rifacimento documenti identità
160 €
210 €
Copertura denaro contante smarrito o rubato insieme alle carte
160 €
210 €
160 €
210 €
Copertura riacquisto portafoglio o borsa rubati insieme alle carte
.........
PREMIER
.........
* questi importi sono da intendersi a titolo di anticipo e dovranno essere rimborsati a CPP entro i 14 giorni successivi all’operazione.
Sezione 2
Tipologia di Polizza e premi annui
PLUS
PREMIER
1 anno individuale
28 €
32 €
1 anno congiunta
46 €
52 €
3 anni individuale
73 €
83 €
3 anni congiunta
112 €
128 €
!
.........
L’Assicurato riceverà al proprio domicilio il Welcome Pack dove potrà registrare tutte le carte personali
tramite il modulo che gli verrà inviato insieme con la busta pre-affrancata, le targhette identificative, le
etichette e la Guida dell’Assicurato con le condizioni generali di Polizza.
CPP Card Protection Plan Ltd. - Filiale Italiana di Società di Diritto Britannico
Sede Legale ed Operativa: Via Paracelso, 22 - Centro Direzionale Colleoni - 20041 Agrate B.za (Mi) - Centrale Operativa tel. 039.6578053
Reg. Imp. di Milano n. 2001-131688 - R.E.A. n. 1642147 - C.F. e P. IVA 03115680963
Richiesta di adesione
Gentile Cliente, la preghiamo di compilare il modulo in stampatello e di inviarlo a CPP via fax al numero: 039/6894293
oppure per posta a: CPP - Casella Postale 211 - 20041 Agrate Brianza (Mi).
Sezione 3
Dati personali
Assicurato A
Nome e Cognome
Codice fiscale
g g m m a a a a
Luogo di nascita
Data di nascita
Prov.
Indirizzo
C.A.P.
Numero di telefono
Numero di cellulare
Città
Prov.
E-mail
In caso di polizza congiunta, indicare anche i dati dell’Assicurato B
Nome e Cognome
Codice fiscale
g g m m a a a a
Luogo di nascita
Data di nascita
Numero di telefono
Sezione 4
Prov.
Numero di cellulare
E-mail
Tipologia di polizza
PLUS
Segnare con una X l’opzione desiderata
1 anno individuale
€
€
€
€
1 anno congiunta
3 anni individuale
3 anni congiunta
Sezione 5
WSAAI0601P
28,00
46,00
73,00
112,00
PREMIER
€
€
€
€
WSAAI0501R
32,00
52,00
83,00
128,00
Modalità di Pagamento
Indicare con una X il circuito di pagamento
Scadenza
Numero di carta
Autorizzo CPP ad addebitare ogni anno l’importo della polizza da me scelto fino a nuovo ordine.
Firma del titolare della carta
Data: ______/_____/________
X
Sezione 6
Trattamento dei dati personali
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI GENERALI E SENSIBILI
Ai sensi del Decreto Legislativo n 196/03, acconsento alle operazioni di trattamento, comunicazione e trasferimento dei miei dati personali, ai sensi degli articoli
13, 23, 25 del predetto Decreto Legislativo da parte di Card Protection Plan Ltd e della Filo Diretto Assicurazioni S.p.A. per l’esecuzione del contratto.
Firma dell’ Assicurato A
X
Data: ______/_____/________
Firma dell’ Assicurato B (nel caso di polizza congiunta)
X