Iscrizione Enduro Country Mod.15uc

CLASSE
CLASSE
N.GARA
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
COMITATO REGIONALE F.V.G.
COMITATO REGIONALE F.V.G.
MODULO DI ISCRIZIONE (1-4)
MODULO DI ISCRIZIONE (1-4)
N.GARA
Da inviare al M.C. organizzatore nei termini previsti dalle Norme Sportive Vigenti
Da inviare al M.C. organizzatore nei termini previsti dalle Norme Sportive Vigenti
MANIFESTAZIONE:..............................................................................................................
MANIFESTAZIONE:.........................................................................................................
.........................................................................DEL:................................................................
.........................................................................DEL:............................................................
COGNOME:...................................................NOME:.............................................................
COGNOME:...................................................NOME:..........................................................
NATO A......................... ............................................IL.........................................................
NATO A.....................................................................IL......................................................
ABITANTE IN.........................................................................................CAP........................
ABITANTE IN.........................................................................................CAP......................
VIA........................................................................................TEL........./..................................
VIA........................................................................................TEL........./...............................
N.DI GARA:.....................................MOTO CLUB:...............................................................
N.DI GARA:.....................................MOTO CLUB:.............................................................
CODICE MOTO CLUB......................LOCALITA’................................................................
CODICE MOTO CLUB......................LOCALITA’..............................................................
LICENZA N.(2).........................................CAT.:...................................................................
LICENZA N.(2).........................................CAT.:...................................................................
SPECIALITA’:............................................GRUPPO SANGUIGNO:....................................
SPECIALITA’:............................................GRUPPO SANGUIGNO:....................................
CLASSE..................................MOTOCICLO MARCA:...........................................................
CLASSE.................................MOTOCICLO MARCA:...........................................................
DI............................CC.: A 2
DI............................CC.: A 2
4
TEMPI.
4
TEMPI.
CODICE FISCALE (3) ...........................................................................................................
CODICE FISCALE (3) ...........................................................................................................
PAGATO QUOTA CON ASSEGNO N°....................................................ALLEGATO (5)..
PAGATO QUOTA CON ASSEGNO N°....................................................ALLEGATO (5)..
DATA:........................................................FIRMA:..............................................................(6)
DATA:........................................................FIRMA:..............................................................(6)
(1) Viene applicata la doppia tassa in caso di modulo incompleto.
(2)Trascrivere il numero della licenza promozionale, nazionale o internazionale a seconda del carattere della gara, la
categoria e la specialità praticata
(3) l codice fiscale è obbligatorio nel caso di gara con premi in denaro.
(4) Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gare sul territorio nazionale.
(5) L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa.
(6) La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione delle Norme Sportive vigenti(RMM), e suoi
Annessi e le Norme Sportive Supplementari per l’anno in corso.
(1) Viene applicata la doppia tassa in caso di modulo incompleto.
(2)Trascrivere il numero della licenza promozionale, nazionale o internazionale a seconda del carattere della gara, la
categoria e la specialità praticata
(3) l codice fiscale è obbligatorio nel caso di gara con premi in denaro.
(4) Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gare sul territorio nazionale.
(5) L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa.
(6) La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione delle Norme Sportive vigenti(RMM), e suoi
Annessi e le Norme Sportive Supplementari per l’anno in corso.
Mod.15 U.C.
Mod.15 U.C.