Cambia la pratica?

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AIOM POST ASCO GU REVIEW.
Updates and news from
the Genitourinary
Cancers Symposium in San Francisco
“Bone metastases:
Biology, treatment and
palliation”
Cambia la pratica?
Daniele Santini
Oncologia Medica
Università Campus Bio-Medico
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… o meglio «è cambiata/cambierà la
pratica clinica sulla base dei dati presentati
nel 2015 e al recente ASCO GU 2016?»
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Terapia delle metastasi ossee
nel paziente ormonosensibile
+
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Zoledronic acid: does not work in
hormonosensitive PC
Zoledronic Acid: Skeletal events
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...ma due novità presentate quest’anno
Docetaxel: bone target therapy?
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Questo studio cambia la
mia pratica clinica?
Questo dato sugli SRE, insieme all’incremento della
OS osservato con il docetaxel nel paziente M1 HSPC
cambia la mia pratica clinica
Pazienti a cui farei il docetaxel + l’OT anche per
ritardare l’SRE:
•Affetti da HSPC alla diagnosi metastatici (osso +/sedi extrascheletriche), fit, no comorbidità
significative
Zoledronic acid plus celecoxib: does work in
M1 hormonosensitive PC (FFS)
Slide 25
Presented By Nicholas James at Genitourinary Cancers Symposium 2016
Zoledronic acid plus celecoxib: does work in
M1 hormonosensitive PC (OS)
Slide 29
Presented By Nicholas James at Genitourinary Cancers Symposium 2016
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Questo studio cambia la
mia pratica clinica?
Prima di cambiare la mia pratica clinica aspetterei:
• Dati di FFS e OS con un follow up più lungo
• Dati di safety (tossicità cardiaca) a lungo termine
• Di capire meglio il meccanismo d’azione che spiega la
sinergia
• Mi incuriosirebbe studiare l’associazione ZOL +
celecoxib nel setting mCRPC
+
Come è cambiata la nostra conoscenza
sulla biologia
delle metastasi ossee
+ La metastatizzazione può essere lineare
o ramificata
• La diffusione dal tumore primitivo alla sede metastatica
può coinvolgere cloni con caratteristiche differenti in
sedi metastatiche differenti: eterogeneità della risposta
• La diffusione da sito metastatico a sito metastatico può
verificarsi per emergenza di un nuovo clone o per
diffusione policlonale: eterogeneità della risposta
• Il tumore primitivo rappresenta un santuario resistente ai
farmaci che può metastatizzare anche nel paziente già
metastatico: trattare il primitivo anche nel paziente
metastatico?
Presented By Eleni Efstathiou at Genitourinary Cancers Symposium 2016
+Terapia delle metastasi ossee: targettare il
tumore o il microambiente?
OSTEOCLASTI
CTRL
ABI
Abiraterone
OSTEBLASTI
CTRL
ABIRATERONE
•
Abiraterone inibisce la differenziazione e la funzione degli osteoclasti
e stimola la differenziazione e la funzione degli osteoblasti
M. Iuliani, F. Pantano and D. Santini D, Oncotarget, 2015
+Terapia delle metastasi ossee: targettare il
tumore o il microambiente?
Cabozantinib
*
*
*
*
•
•
*
Cabozantinib inibisce la differenziazione e la funzione degli osteoclasti,
no effetto sulla differenziazione e funzione degli osteoblasti
Cabozantinib stimola la produzione di OPG e inibisce la produzione di
RANKL da parte degli osteoblasti
Santini D and Tonini G. NEJM, in press
+
Abiraterone and Cabozantinib
Tumor Target And Bone Target Therapy
+
Come è cambiata la valutazione
funzionale delle metastasi ossee
(in corso di terapia)
+
Anticipare troppo la rivalutazione
può fare brutti scherzi
Pre-trattamento
FCH-PET/CT
Metastasi pubica
SUVmax = 6
+ 7 settimane
SUVmax = 13
+ 15 settimane
SUVmax = 4
PSA = 4.5
PSA = 1.8
PSA = 1.1
Courtesy U De Giorgi
+ Confermare
sempre la veridicità di una
progressione ossea entro le 12 settimane
Fare sempre nuovo bone scan dopo almeno 6 settimane
Ning YM et al. ASCO GU, 2016
La NaF PET/TC sostituirà la scintigrafia scheletrica
con TC99?
Presented By Glenn Liu at Genitourinary Cancers Symposium 2016
+
Come è cambiato il nostro uso dei
farmaci a target osseo nel paziente
mCRPC?
+
Il Radium 223
+
Uso concomitante coni altri farmaci:
cosa sappiamo OGGI
● Punti di forza
L’associazione con altri trattamenti (abiraterone,
enzalutamide, bifosfonati e denosumab) è fattibile e
sembra efficace
Evidenze maggiori con bisfosfonati (analisi prospettica)
● Punti di debolezza
Assenza di dati prospettici di associazione con abiraterone
ed enzalutamide (ongoing)
● Possibilità di approfondimento
Studi di strategia: concomitante vs sequenziale
+
Interim results of eRADicAte Phase II trial
Radium 223 plus Abiraterone
Shore ND et al. ASCO GU, 2016
+
Ruolo dei biomarkers: PSA, ALP e altro
Fattori predittivi di efficacia in corso
BC1-02 P
2S
di Radium 223
HASE
TUDY
RADIUM RA 223 DICHLORIDE SIGNIFICANTLY REDUCED ALL RELEVANT BIOMARKERS VS PLACEBO
Median change from baseline to 4 weeks after last injection (week 16)
Radium 223
Placebo
P
Bone ALP*
–66%
+9%
< 0.0001
Total ALP*
–46%
+31%
< 0.0001
PINP*
–63%
+38%
< 0.0001
CTX-I†
–31%
+32%
0.002
ICTP†
+15%
+43%
0.011
PSA‡
–24%
+45%
0.003
ALP, alkaline phosphatase; CTXI, cross-linked C-terminal telopeptides of type I collagen; ICTP, C-terminal telopeptides of type I collagen;
PINP, amino-terminal procollagen propeptides of type.
*Bone formation marker.
†Bone resorption marker.
‡Prostate tumor growth marker.
Nilsson S, et al. Lancet Oncol 2007;8:587-594.
Nilson S et al. Lancet Oncology 2007
© 2015 Accademia Nazionale di Medicina & Forum Service - Documentazione confidenziale
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Ruolo predittivo della riduzione
di F Alcalina totale a 12 settimane
+
100
Median OS
━ Confirmed tALP decline (n=400): 17.8 months
━ No confirmed tALP decline (n=97): 10.4 months
HR (95% CI): 0.45 (0.34-0.61)
P<0.0001
Patients (%)
80
60
40
20
0
0
8
16
24
32
40
Months
Attualmente il PSA non può essere considerato come parametro
predittivo di efficacia
+ Il Retreatment con Radium 223 è fattibile
Sartor O et al, ASCO GU, 2016
+
Abiraterone e Enzalutamide
... Associare anche le bone target
therapies (bisfosfonati, denosumab) è
fattibile e utile
+
Presented By Matthew Smith at Genitourinary Cancers Symposium 2016
+ … qualcos’altro di interessante?
Tasquinimod
Effetto detrimentale di tasquinimod su endpoint
correlati all’osso
Stemberg C et al. ASCO GU, 2016
+
…Valore predittivo dei Patient
Reported Outcomes (PROs)
... Ascoltare sempre il paziente
Traina S et al. ASCO GU, 2016
+
Bone target therapy
La vera novità del 2015 in Italia….
PREVENZIONE PRIMARIA IN DONNE IN MENOPAUSA
MASCHI > 50 ANNI
CON RISCHIO FRATTURA ELEVATO
G.U. 20/5/15 n 115
Previsione di trattamento
> 3 mesi PN > 5 mg (o equiv.)
Bocco ormonale adiuvante
( per la durata del trattamento)
1 scelta:.
Alendronato
Risedronato
Ac zoledronico
2 scelta:
denosumab
Courtesy of Francesco Bertoldo
Scelta:
Denosumab
Alendronato
Risedronato
Ac zoledronico
BMD T-score < -3
BMD T-score < -4
+
Familiarità fx vertebre
e/o femore
Sclerosi mult.
Parkinson
Grave disabilità motoria
Diabete mellito
M. infiamm cron. Intest.
AR+ connettiviti
BPCO
AIDS
1. alendronato/risedronato
2. Denosumab,ac zoledronico,ibandronato
3. raloxifene
+
… ed infine: PCWG3 updates
• Identificazione di nuovi outcome nella pratica clinica:
sopravvivenza libera da metastasi, sopravvivenza libera da
progressione radiologica, eventi scheletrici sintomatici
• Possibilità di continuare lo stesso farmaco beyond progression
versus fermarsi (ruolo del sintomo)
• Biopsia liquida: CTC, cfDNA e nuovi markers immunologici
• Possibile ruolo della re-biopsia: erterogeneità “dinamica” e
“ramificata” della malattia
• Tecniche di imaging funzionale emergenti: PET/TC con NaF
Scher et al. J Clin Oncol 2015; 33:abstract 5000
+
Grazie per la
Vostra
Attenzione
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