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DEMENZE
Cenni epidemiologici
Le demenze, rappresentano la quarta causa di morte negli
ultra65enni.
La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel sesso
femminile (5,3% Uomini e 7,2% Donne >65aa), specie per la
malattia di Alzheimer.
Sono una delle cause di disabilità più importanti nella
popolazione anziana tanto da essere indicate come una
emergenza socio assistenziale.
Con l’età vi è un aumento quasi esponenziale della prevalenza,
che passa dall’1.2% tra i 65 e i 69 anni a 3.5% fra 70 e 74 anni,
fino a superare il 20% fra 80 e 84 anni
Le demenze:
emergenza socio-assistenziale
 malattia età correlata
 difficoltà di una corretta diagnosi tempestiva
 progressiva perdita delle abilità nelle attività quotidiane
 comparsa di gravi disturbi del comportamento
(wandering, sundowning, insonnia, apatia, deliri, ecc.)
 lungo decorso della malattia
 comorbidità - politerapia
 difficoltà di ricovero per malattie intercorrenti /RSA
 difficoltà etiche, medico-legali, sociali, ambientali
Criteri diagnostici per la demenza
DSM IV
A. Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da:
(1) Compromissione mnesica (deficit delle abilità ad apprendere nuove
informazioni o a richiamare informazioni precedentemente apprese)
(2) Uno (o più) dei seguenti deficit cognitivi:
(a) afasia
(b) aprassia
(c) agnosia
(d) deficit del pensiero astratto e delle capacità di critica
B. I deficit cognitivi dei criteri A1 e A2 interferiscono significativamente nel
lavoro, nelle attività sociali o nelle relazioni con gli altri, con un peggioramento
significativo rispetto al precedente livello funzionale
C. I deficit non si manifestano esclusivamente durante un delirium
Criteri per la diagnosi di demenza
dovuta a malattia di Alzheimer
1)demenza AD probabile
2)demenza AD possibile
3)demenza AD probabile o possibile con evidenza
di processo fisiopatologico di malattia di Alzheimer
4)demenza AD con conferma fisiopatologica
5)demenza probabilmente non AD
Demenza AD probabile
Una demenza AD probabile è diagnosticata quando il paziente
rispetta i criteri per demenza e, in aggiunta, ha le seguenti
caratteristiche:
A. inizio insidioso;
B. chiara storia di peggioramento delle funzioni cognitive
riportato o osservato;
C. i deficit cognitivi iniziali e maggiormente prominenti sono sulla
base della storia e dell’esame evidenti in una delle seguenti
categorie:
a. forma mnesica.
b. forma non mnesica:
forma afasica
forma agnosica
forma disesecutiva.
Demenza AD possibile
Una diagnosi di demenza AD possibile dovrebbe essere fatta in ognuna
delle seguenti circostanze:
2.1) Decorso atipico: esordio improvviso o mancanza di sufficienti
elementi dalla storia clinica o dalla valutazione oggettiva delle funzioni
cognitive
2.2) Eziologia mista: sono rispettati i criteri principali per la demenza AD
ma vi è evidenza di:
(a) malattia cerebrovascolare concomitante, definita da una
storia di stroke temporalmente correlato all’esordio o
peggioramento del deficit cognitivo; oppure presenza di infarti
multipli o estesi ovvero grave iperintensità della sostanza bianca;
oppure
(b) caratteristiche della demenza a corpi di Lewy in aggiunta ai
criteri per la demenza;
(c) evidenza di altra malattia neurologica o condizione medica
non neurologica o di uso di farmaci che possono portare
decadimento cognitivo
Demenza probabilmente non AD
1) Non rispetta i criteri clinici per demenza AD
2a) Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD
probabile o possibile sono rispettati, vi è sufficiente evidenza
per una diagnosi alternativa come demenza HIV, demenza di
Huntington, o altre che, raramente, se non mai, si
sovrappongono con AD;
2b) Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD
possibile sono rispettati, i biomarcatori sia per Aβ che per
danno neuronale sono negativi.
I segnali di allarme:
quando sospettare la M.A.
Perdita di memoria

Non ricorda date, stagione, conversazioni o avvenimenti recenti

Ripete la stessa domanda; perde oggetti familiari (ad es le
chiavi)
Problemi cognitivi/funzionali

Non riconosce persone o cose familiari

Ha problemi nel pagare le bollette, nel calcolare il resto o
nell’effettuare altri compiti complessi (funzione esecutiva)

Utilizza le parole in modo scorretto/ha problemi nell’esprimere i
pensieri

Ha problemi nella guida (si perde) o nell’utilizzo di utensili
casalinghi
I segnali di allarme:
quando sospettare la M.A.
Problemi relativi alla personalità/comportamento
 Più introverso, passivo o depresso del solito
 Atteggiamento irritabile, ostinato o paranoide
 Ansia o agitazione insolita
 Razionalizzazione o rifiuto dei problemi
Avvenimento specifico

Vacanze annullate

Trascuratezza nei comportamenti consolidati

Comportamento fuori luogo o inadeguato
Storia naturale della M.A.
MMSE
30
26
Sintomi cognitivi
20
Lieve (2-4 anni)
Perdita
dell’autosufficienza
Decadi
Pre-MA
10
Moderata (2-10 anni)
Disturbi del comportamento
Grave (circa 3 anni)
Ricovero in strutture sanitarie
5
Decesso
0
Anni
0
2
Comparsa dei Diagnosi
sintomi
4
6
8
10-15
Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis
and Management of Alzheimer’s Disease.11
1996.
Demenza = malattia del cervello
Vengono
distinte in:
1) Demenze reversibili
2) Demenze irreversibili
Tutte le demenze sono trattabili
Alcune sono guaribili (demenze reversibili)
Demenze reversibili
Idrocefalo a pressione normale
Infezioni SNC
Pseudodemenza depressiva e
demenza
• Pseudodemenza depressiva (sintomi tipo
demenza in depressione)
• Pseudodepressione demenziale (sintomi tipo
depressione in demenza)
• Sindrome demenziale della depressione
(depressione →demenza secondaria)
• Sindrome depressiva della demenza (demenza
→depressione secondaria)
Feinberg T: Affective illness, dementia and
pseudodementia, J.Clin. Psychiatry 1984, 45: 99-103
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DEMENZA
• Insorgenza insidiosa
• Progressione lenta
• Paziente non consapevole
• Confabulazioni
• Il paziente sminuisce la disabilità
• Comportamento congruo
all’entità del deficit
• Spesso mancanza di risposta
• Peggioramenti notturni
• Umore incongruo
• Scarsi sintomi vegetativi
• Precedenti psichiatrici non frequenti
• Rischio di suicidio basso
PSEUDODEMENZA
• Insorgenza improvvisa
• Progressione rapida
• Paziente consapevole
• Disturbi della memoria
• Enfasi della disabilita
• Comportamento spesso incongruo
all’entità del deficit
• Risposte globali (per es. “non so”)
• Non variazioni notturne
• Umore depresso
• Frequenti sintomi vegetativi
• Precedenti psichiatrici
• Rischio di suicidio elevato
Trabucchi 2002
Demenze irreversibili




M. di Alzheimer
Demenza Multiinfartuale o demenza
vascolare
M. di Parkinson
Demenza con corpi di
Lewy






Demenza di Pick
M. di Creutzfeldt-Jakob
M. di Huntington
AIDS demenza complex
Paralisi sopranucleare
progressiva
Degenerazione corticobasale
Storia naturale dei principali tipi di
demenza
Valutazioni per la Diagnosi di Demenza
I livello:

Storia del paziente e della sua famiglia

Valutazione Clinica

Es. ematochimici: emocromo, elettroliti, glicemia, transaminasi,
azotemia, T3, T4, TSH, VDRL-TPHA, ac. folico, Vit B12,

TAC / RMN

Test neuropsicologici
II livello (se necessari):
 HIV
 Biopsia Cerebrale
 SPECT o PET
 Puntura lombare
 EEG
Diabete e declino cognitivo
Ma il T2DM è associato a compromissione delle funzion
esecutive (organizzazione delle informazioni per pianificazione –
regolate dalla corteccia prefrontale dorso-laterale; controllo
dell’impulsività, capacità di critica e di giudizio, gestite dalla
corteccia prefrontale ventrale).
Declino cognitivo: come studiarlo?
Nella pratica clinica…
1.Colloquio:
a)
Memoria episodica (cambiamenti efficienza
cognitiva/dimenticanze negli ultimi sei mesi)
b) Funzioni esecutive (titubanza cognitiva, necessità di
supervisione, disinteresse, difficoltà di pianificazione)
c)
Linguaggio (passe-partout, anomie, circonlocuzioni)
d) Orientamento spaziale (autoriferito o riferito da familiari o
amici? Improvviso o subdolo? Ingravescente o stabile?)
e) Sintomi associati (modificazioni comportamentali e/o
caratteriali, segni neurologici focali)
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Test a 30 punti per valutare la funzione cognitiva





Orientamento
nel tempo e nello spazio
Memoria
(registrazione e ricordo)
Attenzione e capacità
di calcolo
Linguaggio
Funzione visuospaziale
Punteggio:
Normale > 26
Lieve 20-25
Moderata 10-19
Grave < 10
Declino cognitivo: come studiarlo?
Nella pratica clinica…
2. MMSE
• risente di età, istruzione, e situazioni di vita (in famiglia, in ospedale, in RSA);
• enfatizza il linguaggio e la memoria verbale, non è specifico per funzioni esecutive
o rallentamento ideomotorio, ma utile nel quantificare la gravità della
compromissione cognitiva
-
Da 0 a 30 punti, i punteggi alti indicano performance migliori attraverso la
valutazione di 7 categorie: orientamento temporale, orientamento spaziale,
memoria a breve termine (tre parole), conteggio all’indietro, richiamo delle tre
parole, linguaggio, prassia.
-
Il cut-off per considerare una possibile demenza è 26 per pazienti con più di 8 anni
di istruzione (18 in pazienti da 1 ad 8 anni di istruzione).
Declino cognitivo: come studiarlo?
Nella pratica clinica…
Batteria Neuropsicologica
La Valutazione Neuropsicologica ha inizialmente il compito di rivelare
precocemente la presenza dei disturbi della funzione mnesica o delle altre
aree cognitive, con lo scopo di:
• Differenziare l’anziano normale dal pz con Demenza o MCI;
• Individuare forme di decadimento cognitivo associate a sindrome
depressiva;
• Differenziare il profilo neuropsicologico di decadimento cognitivo nei
pazienti affetti da varie forme di demenza;
• Permettere il follow up nel tempo del declino cognitivo.
Batteria Neuropsicologica
a) Rievocazione immediata;
b) Rievocazione ritardata;
c)
Riconoscimento ritardato
 nel sottocorticale, frontale (tipico del vascolare), bassi punteggi nella
rievocazione immediata, ma recupero facilitato efficiente;
compromissione delle funzioni esecutive; deficit attentivi
 in MA severo deficit di apprendimento e consolidamento,
compromissione grave anche del riconoscimento facilitato con diverse
intrusioni;
d) Frontal Assessment Battery (FAB):
per valutare le funzioni del lobo frontale;
6 subtests (concettualizzazione, flessibilità mentale; programmazione
motoria; sensibilità all’interferenza; controllo inibitorio; autonomia
ambientale);
e) Clock Drawing Test:
deficit esecutivi nel vascolare; abilità visuo-spaziali e visuo-costruttive;
e) Wisconsin Card Sorting test (WCST):
per alterazioni funzioni
esecutive relative
alla parte dorso-laterale;
g) Stroop test: deficit attentivi;
h) Trail Making test
(part A e B):
deficit attentivi;
i) Test di linguaggio (denominazione orale,...):
nel vascolare deficit afasici, disartrici e disposodici;
in MA anomici.
Valutazione clinica e neuropsicologica
nelle varie forme di demenza:

Demenza vascolare sottocorticale: Deficit mnesici; difficoltà di
recupero delle tracce mnesiche; rallentamento ideo-motorio;
difficoltà nel problem-solving; apatia, anedonia, deficit attentivi,
depressione;

Morbo di Alzheimer: Compromissione memoria episodica ed
autobiografica; scarso apprendimento, dopo trials ripetuti;
deficitaria la rievocazione ritardata; non recupera su richiamo
facilitato; precoci parafasie semantiche;
 Demenza fronto-temporale: Modificazioni precoci della
personalità e del carattere in senso di discontrollo
(disinibizione, irritabilità, agitazione, cambio gusto cibi),
trascuratezza per la cura del sé, apatia, ritiro sociale, affettività
piatta; disordini cognitivi più tardivi, attribuiti dai familiari a
modificazioni caratteriali; deficit prassici e linguistici;
 Demenza a corpi di Lewy: Deficit esecutivi, visuospaziali e
visuocostruttivi; allucinazioni visive, parkinsonismo e disturbi
del sonno.
Quale terapia per le demenze?
La terapia delle demenze richiede una diagnosi
etiologica e sindromica accurata e l’applicazione di
criteri clinici definiti ed accettati.
In qualsiasi forma
di
demenza
è
possibile
una
terapia, anche se
talvolta è solo di
tipo psico-sociale e
non farmacologica.
La terapia della demenza è multimodale:
• Terapia sintomatica farmacologica dei deficit cognitivi
• Riabilitazione cognitiva e comportamentale
• Adattamenti ambientali per ridurre l’impatto dei
deficit cognitivi e dei sintomi comportamentali
• Terapia farmacologica dei sintomi comportamentali
• Prevenzione e trattamento delle complicanze (cadute,
incontinenza, allettamento)
• Istruzione, educazione e sostegno dei caregivers
• Planning dell’assistenza e del supporto familiare
Quale terapia per le demenze?
L’osservazione di una neurotrasmissione colinergica deficitaria
nella corteccia cerebrale di pazienti affetti da malattia di
Alzheimer ha contribuito allo sviluppo dell’ipotesi colinergica
alla base delle disfunzioni cognitive che si osservano
nell’anziano.
La colina è necessaria per
trasportare i grassi dentro
e fuori le cellule ed è
precursore dell’acetilcolina,
un neurotrasmettitore che
media molte delle funzioni
cerebrali, tra cui
l’apprendimento e la
memoria.
Malattia di Alzheimer: che terapie?
Farmaci che aumentano i livelli di neurotrasmettitori ridotti dalla
malattia
• AChEI
Farmaci che interferiscono con la cascata di amiloide
• AChEI?
• Antiinfiammatori?
• Statine?
• Anticorpi monoclonali anti βamiloide
• Modulatori gamma secretasi
Farmaci che interferiscono con i meccanismi di patogenesi secondaria
• Memantina
• Antiinfiammatori
• Antiossidanti
• Farmaci inibitori
dell’acetilcolinesterasi (Ache-I):
donepezil, rivastigmina,
galantamina
• Memantina
PSP
AD
FTD
VAD
PD/LBD
IL RUOLO DELLA FOSFATIDILSERINA
E’ un fosfolipide strutturale della matrice delle
membrane cellulari, importante nel recupero degli
effetti fisiologici
e nel mantenimento della
funzionalità cerebrale.
Incrementa il rilascio di Acetilcolina
Principali attività
della
Fosfatidilserina
Interviene nella sintesi di alcuni
neurotrasmettitori
Migliora la fluidità delle membrane neuronali
Interviene nei processi di apoptosi cellulare
Inibisce la produzione di cortisolo
Migliora le funzioni cognitive e comportamentali
Migliora la codificazione e il consolidamento di nuove
informazioni nella memoria
Influisce positivamente sul tono dell’umore
GRAZIE