Interventi infermieristici derivanti dalla comparazione

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA
MASTER DI PRIMO LIVELLO IN AREA CRITICA
ANNO ACCADEMICO 2003-2004
POLI MARCO
ELABORATO FINALE
INTERVENTI INFERMIERISTICI DERIVANTI DALLA COMPARAZIONE
DELLE MODIFICAZIONI DEI PARAMETRI VENTILATORI,
DEI PARAMETRI EMODINAMICI INVASIVI E NON INVASIVI,
E DALL’OSSERVAZIONE DEL NEONATO CRITICO
VENTILATO ARTIFICIALMENTE.
ELEBORAZIONE DI ALGORITMI DECISIONALI.
1
INDICE
1) Abbreviazioni
Pag.6
A) PRIMA PARTE
2) Introduzione
Pag.7
3) Obiettivi
Pag.7
4) Materiali e metodi
Pag.8
B) SECONDA PARTE
5) Brevi considerazioni sul monitoraggio
Pag.10
6) Frequenza cardiaca
Pag.11
6.1) Accenni storici sul monitoraggio
Pag.11
6.2) Range di normalità
Pag.12
6.3) Principali cause di tachicardia non strettamente legate allo stato patologico Pag.13
6.4) Cause patologiche più frequenti di tachicardia
Pag.15
6.5) Principali cause di bradicardia non strettamente legate allo stato patologico Pag.16
6.6) Cause patologiche più frequenti di bradicardia
Pag.16
6.7) Interventi infermieristici che causano aumento ingiustificato
della frequenza cardiaca
Pag.17
6.8) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata
Pag.19
6.9) Frequenza cardiaca, algoritmi decisionali
Pag:22
7) Frequenza respiratoria
Pag.25
Pag.25
7.2) Problematiche legate al monitoraggio in età neonatale
Pag.25
Pag.26
7.4) Principali cause di disadattamento dal respiratore e tachipnea
non strettamente legati allo stato patologico
Pag.27
2
7.5) Cause patologiche più frequenti di disadattamento dal respiratore
e tachipnea
Pag.28
7.6) Bradipnea e apnea
Pag.29
7.7) Interventi iinfermieristici che causano aumento ingiustificato
della frequenza respiratoria e/o disadattamento dal respiratore
Pag.30
7.8) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata della
frequenza respiratoria
Pag.31
7.9) Frequenza respiratoria, algoritmi decisionali
Pag.34
8) Saturazione periferica di ossigeno
Pag.38
Pag.38
Pag.38
Pag.39
8.4) Principali cause di desaturazione non strettamente legate
allo stato patologico
Pag.39
8.5) Cause patologiche più frequenti di desaturazione
Pag.41
della saturazione periferica di ossigeno
Pag.42
8.7) Aumento della saturazione periferica di ossigeno
Pag.46
8.8) Saturazione periferica di ossigeno, algoritmi decisionali
Pag.47
9) Pressione arteriosa
Pag.54
Pag.54
Pag.55
Pag.56
9.4) Principali cause di ipertensione non strettamente legate
allo stato patologico
Pag.57
9.5) Cause patologiche più frequenti di ipertensione
Pag.57
9.6) Principali cause di ipotensione non strettamente legate allo stato patologico Pag.58
9.7) Cause patologiche più frequenti di ipotensione
3
Pag.59
della pressione arteriosa
Pag.60
della pressione arteriosa
Pag.61
9.10) Pressione arteriosa, algoritmi decisionali
Pag.63
10) Pressione venosa centrale
Pag.66
Pag.66
Pag.67
Pag.67
10.4) Principali cause di aumento della pressione venosa centrale
non strettamente legate allo stato patologico
Pag.68
10.5) Cause patologiche più frequenti di aumento della pressione
venosa centrale
Pag.68
10.6) Diminuzione della pressione venosa centrale
Pag.69
della pressione venosa centrale
Pag.69
della pressione venosa centrale
Pag.70
10.9) Pressione venosa centrale, algoritmi decisionali
Pag.72
11) Volume corrente
Pag.75
Pag.75
11.2) range di normalità
Pag.75
11.3) Principali cause di diminuzione del volume corrente
non strettamente legate allo stato patologico
Pag.76
11.4) Principali cause patologiche di diminuzione del volume corrente
Pag.77
del volume corrente
Pag.77
11.6) Discrepanza tra volume corrente inspiratorio ed espiratorio
Pag.78
11.7) Aumento dei volumi correnti
Pag.79
4
11.8) Volume corrente, algoritmi decisionali
Pag.80
12) Loop pressione volume
Pag.84
Pag.84
12.2) La curva pressione volume normale
Pag.84
12.3) Principali situazioni anomale
Pag.85
12.4) Schiacciamento dei loop pressione volume
Pag.86
12.5) Altre interpretazioni infermieristiche dei loop pressione volume
Pag.86
12.6) Normalizzazione dei loop pressione-volume
Pag.87
12.7) Loop pressione-volume, algoritmi decisionali
Pag.87
13) Altri monitoraggi possibili in epoca neonatale di utilizzo non comune
Pag.91
13.1) Rilevazione transcutanea della pressione parziale capillare
di ossigeno e anidride carbonica
Pag.91
13.2) Rilevazione della anidride carbonica espirata
Pag.92
14) monitoraggi non possibili in epoca neonatale
Pag.92
C) TERZA PARTE
15) Conclusioni
Pag.94
Bibliografia
Pag.95
5
1) Abbreviazioni
CPAP:
Pressione positiva continua delle vie respiratorie
CVC:
Catetere venoso centrale
EBN:
Evidence based nursing
FC:
Frequenza cardiaca
FR:
Frequenza respiratoria
HFO:
Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria
Loop:
Curve grafiche della compliance polmonare
MeSH:
Parola chiave indicizzata da MedLine
PA:
Pressione Arteriosa
PEEP:
Pressione positiva di fine espirazione
PH:
Unità di misura della acidità di un liquido
PIC:
Pressione intracranica
PNX:
Pneumotorace
PVC:
Pressione venosa centrale
RCT:
Trial randomizzato controllato
RX:
Radiografia
TT:
Tubo tracheale
TW:
Parola inserita nel testo di un abstract
6
A) PRIMA PARTE
2) Introduzione
l’intenzione del presente lavoro è la ricerca, attraverso la metodologia del evidence based
nursing (EBN), di documenti inerenti agli interventi infermieristici derivanti dalla
comparazione delle modificazioni dei parametri ventilatori ed emodinamici invasivi e non
invasivi e dalla osservazione del neonato critico ventilato. Questa ricerca servirà a paragonare
quelli che sono gli interventi infermieristici considerati “best practice” con quelli che,
normalmente e giornalmente, vengono attuati all’interno della rianimazione pediatrica
dell’azienda ospedaliera Sant’Orsola-Malpighi.
Spesso, quando si ricerca documentazione infermieristica su temi specialistici in campo
neonatale, si trova poco, sia all’interno delle banche dati di linee guida e siti infermieristici
internazionali, sia indicizzato sulla banca dati Medline o Cinahl. E’ quindi estremamente
frequente entrare in quella che viene chiamata area grigia, senza evidenze documentabili.
Ho intrapreso questa ricerca perché intendo verificare la disponibilità di documenti che
parlino, in maniera organica, del lavoro che giornalmente un infermiere svolge su un neonato
ventilato all’interno di una terapia intensiva, controllandone l’andamento clinico ed agendo in
conseguenza alle modificazioni che si presentano.
3) Obiettivi
In considerazione di queste premesse, partendo dal presupposto che il neonato non è un adulto
in miniatura, ma è una entità biologica a sé, ho pensato di analizzare uno ad uno i parametri
monitorizzabili considerandone i valori normali (molto spesso estremamente diversi rispetto a
quelli dell’adulto), e come essi possano venire modificati dalle azioni infermieristiche, o
anche da errori nei quali può incorrere qualsiasi componente della equipe sanitaria, come, per
esempio, errori di prescrizione o di preparazione di farmaci in infusione continua.
7
La parola “errore” non deve fare paura e non deve essere nascosta, ma servirci per evitarlo,
come apprendiamo dal “Risk Management”.
Per questa prima parte del lavoro mi affiderò alla metodologia EBN al fine di ricercare articoli
validi, se possibile infermieristici, che siano stati prodotti in merito ai punti trattati e, se
necessario, trarne elementi utili.
In un secondo momento tenterò di elaborare alcuni algoritmi denominati “decisionali”, che,
partendo da un singolo parametro che cambia, analizzano quelli che sono gli interventi
infermieristici da svolgere alla luce delle eventuali modificazioni di tutti gli altri parametri
disponibili, e dall’osservazione del neonato, al fine di rendersi conto il più precocemente
possibile della causa della irregolarità, per capire se il problema è risolvibile in autonomia o
necessita dell’immediato intervento medico.
4) Materiali e metodi
Le parole chiave utilizzate per la ricerca, oltre che nursing, sono state: monitoring,
comparision, respiration artificial, managment, utilizzate sia come termini MeSH, sia come
termini TW, sempre incrociate tra loro per non trovare articoli monotematici su di un unico
aspetto del monitoraggio.
È’ stato inserito il limite dell’età del paziente, non sono stati inseriti limiti di anno o di tipo di
pubblicazione (anche per tutte le altre ricerche condotte in seguito).
Tutto il materiale rintracciato è sempre risultato monotematico, mentre una delle più
importanti capacità di un infermiere di rianimazione è invece sapere interpretare i dati che
provengono da più monitoraggi, collegarli tra loro ed erogare una risposta adeguata, sempre
sulla base dell’osservazione della persona in condizioni critiche.
I documenti utilizzati sono i seguenti:
8
* ricerche effettuate sulle principali banche dati disponibili sul sito EBN dell’Azienda
Sant’Orsola (Medline, Cinahl, Embase);
* testi anglosassoni di rianimazione e di anestesia neonatale, e di farmacologia;
* lavori dello scrivente pubblicati su libri e riviste infermieristiche nazionali e sul sito EBN
dell’azienda S. Orsola;
* esperienza personale.
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B) SECONDA PARTE
5) Brevi considerazioni sul monitoraggio
La prima serie di azioni che vengono svolte in terapia intensiva, dall’infermiere che accoglie
la persona in condizioni critiche, sono volte al monitoraggio.
Oramai le stesse azioni vengono svolte anche sul territorio, durante il trattamento
preospedaliero, e il monitoraggio è utilizzato anche durante qualsiasi trasporto.
Non è più possibile immaginare un qualsiasi intervento chirurgico durante il quale la persona
anestetizzata non sia monitorizzata.
Durante l’esecuzione di queste manovre non viene certo alla mente che i sistemi di
monitoraggio sono conquista relativamente recente. Fino agli anni 60 il sistema di
monitoraggio era l’infermiere stesso, egli aveva a disposizione pochissimi mezzi da utilizzare:
lo stato di salute dell’ammalato critico poteva essere valutato solamente dal colorito, dalla
sudorazione; dai parametri, rilevati in maniera manuale, quali frequenza cardiaca, respiratoria,
pressione arteriosa, temperatura; dalla pressione venosa centrale, misurata con l’asta ad acqua;
ed eventualmente dai sintomi soggettivi del malato o dal suo stato di agitazione.
La necessità di miniaturizzare gli strumenti elettronici ha avuto una spinta decisiva con
l’avvento dell’era spaziale, a cavallo tra gli anni 50 e 60, e su questa scia, con l’invenzione dei
transistor, semiconduttori e microprocessori, e con la possibilità di convertire in millivolt
qualsiasi tipo di segnale (temperature, pressioni, flussi, ecc..), le nuove tecnologie si sono
espanse in tutti gli altri settori, compreso quello sanitario.
Mi sembra quindi interessante, ed in un certo qual modo doveroso, accompagnare l’esame dei
singoli parametri con qualche accenno storico sullo sviluppo del loro monitoraggio, e come
questo si sia ulteriormente evoluto adattandosi alla particolare realtà dell’età neonatale.
In ogni caso l’osservazione del malato critico rimane sempre e comunque basilare:
l’infermiere è addetto all’assistenza della persona.
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Il nostro lavoro gravita attorno al malato, mai dimenticare che si deve curare l’uomo, non la
macchina a cui è connesso, non i suoi esami di laboratorio.
In un vecchio testo di terapia intensiva ho trovato scritto: “Il sistema di monitoraggio non
deve in nessun modo avere la pretesa di sostituirsi alla sorveglianza del paziente da parte del
personale, ma solamente di migliorarla, e di rendere l’intervento più tempestivo allorchè
insorga una situazione di allarme”.(1)
6) Frequenza cardiaca
Nel maggio del 1960 viene prodotto il primo televisore con i transistor al posto delle enormi
valvole, ed i primi strumenti di monitoraggio della frequenza cardiaca con traccia in continuo
entrano nell’uso corrente nella metà degli anni 60 del secolo scorso.
Precedentemente era possibile rilevare la frequenza cardiaca in continuo, senza traccia, solo
tramite un fotopletismografo.
Considerando che la moderna pasta conducente è stata inventata solo alla fine degli anni 60,
non era assolutamente facile eseguire il monitoraggio continuo, che risentiva ancora di
interferenze sia ambientali che elettriche del paziente (movimenti muscolari, ecc…).(1)
Gli elettrodi creati appositamente per i neonati hanno fatto comparsa routinaria nelle terapie
intensive neonatali solo tra il 1990 e il 1995. Questi sono ovviamente molto più piccoli, privi
di cerotto e della classica parte metallica sulla quale si inseriscono i cavi di monitoraggio (che
erano anche causa di spiacevoli complicanze); sono costituiti da una pasta conducente adesiva
simile al silicone e sono già provvisti di sottili cavetti. Solo alla fine degli anni 90 sono entrati
nell’uso corrente elettrodi per neonati completamente radiotrasparenti, con cavetti costituiti da
fibre di carbonio.
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I range di normalità della frequenza cardiaca sono estremamente ampi e presentano differenze
nelle varie voci bibliografiche, in quanto non facilmente valutabili e soggetti a notevoli
fluttuazioni, comunque fisiologiche, soprattutto nei bambini più piccoli.
La presente tabella è stata compilata integrando i dati raccolti da diversi testi.
Pretermine
120 – 170 battiti/minuto
Nato a termine
110 – 140 battiti/minuto
I neonati raggiungono frequenze cardiache anche molto elevate (fino ed oltre i 200 battiti
minuto), se provano dolore o se sottoposti ad altre situazioni stressanti, per esempio una
elevata temperatura ambientale.
Anche durante la normale alimentazione, e la successiva digestione, si osserva un
apprezzabile aumento della frequenza cardiaca; questa situazione peraltro non compromette
l'emodinamica, come invece accade nell'adulto.(2)
Comunque una frequenza cardiaca elevata, non necessaria, porta ad un ingiustificato maggior
consumo di ossigeno, ed è quindi, quando possibile, da evitare.
Al contrario il muscolo cardiaco del pretermine e del neonato non ha una grande capacità
contrattile, quindi non ha la possibilità di incrementare la gittata in caso di diminuzione della
frequenza.
Per questo motivo un neonato, e soprattutto un pretermine, che scende ad una frequenza anche
di 100 battiti minuto, può essere in una situazione di bassa portata, con diminuzione della
pressione sistemica, della saturazione periferica di ossigeno, e della perfusione, molto
importante soprattutto a livello cerebrale.
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In casi di marcata bradicardia, accompagnata da altri chiari segni di ipotensione e
desaturazione, effettuare il massaggio cardiaco esterno ad un neonato è quindi sempre
indicato, anche se non è realmente in asistolia o fibrillazione ventricolare. (3)(4)
6.3) Principali cause di tachicardia non strettamente legate allo stato patologico
Il neonato ricoverato in terapia intensiva può presentare una frequenza cardiaca elevata, non
legata a stati patologici, perché sottoposto a terapie in continuo con ammine quali dopamina,
dobutamina, salbutamolo, aminofillina.
La dopamina, utilizzata a dosi “renali”, (2-3 gamma/kg/minuto) di norma non causa
tachicardia.
La dobutamina, utilizzata per aumentare la gittata cardiaca, più frequentemente è anche
responsabile di un incremento della frequenza.
Un altro farmaco di uso frequente che causa un notevole incremento della frequenza cardiaca
è il salbutamolo, utilizzato come broncodilatatore e contro i broncospasmi. (5)
La aminofillina, negli ultimi anni sempre meno utilizzata nell’unità operativa dove lavoro, è
invece spesso causa di tachicardie perchè, a differenza delle ammine precedenti, si accumula e
dà quindi fenomeni di sovradosaggio.
Modificazioni associate: possibile tachipnea o disadattamento dal ventilatore e agitazione con aumento
della PA e della PVC.
Componendo la stringa di ricerca: (aminophillin OR theophylline OR dopamine
OR dobutamine OR salbutamol) AND (tachycardia OR heart rate) AND nursing
non è stato rilevato nessun titolo.
Lo stress, di qualsiasi natura, causa incremento della frequenza cardiaca.
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Modificazioni associate: agitazione, possibile desaturazione, aumento PA, PVC, tachipnea, crisi di pianto
e/o disadattamento dal respiratore.
Componendo la stringa di ricerca: stress AND (heart rate OR tachycardia) AND
nursing si rilevano 22 articoli, 4 con valenza EBN (2 trial e 2 RCT). (6)(7)(8)(9)
L’ipertermia indotta causa l’aumento della frequenza cardiaca.
Modificazioni associate: nel neonato sedato si può osservare un decremento della PA, nel neonato non
sedato agitazione, aumento PA, possibile desaturazione, disadattamento dalla ventilazione o tachipnea.
Per quanto riguarda l’ipertermia indotta la ricerca è stata più difficile: le parole
chiave adottate e incrociate in svariati modi tra di loro sono state: incubator,
“adverse effect”, warming, “cold-stressed”, “radiant warmer”, complication,
“risk management”, hiperthermia, usate assieme a nursing e “heart rate” o
tachycardia. Pochissimi articoli sono stati rintracciati su questa importantissima
problematica, nessuno con caratteristiche di evidenza.
Durante lo svezzamento dal ventilatore la tachicardia è uno dei segni di affaticamento
respiratorio.
Modificazioni associate: di solito il neonato ha scarso tono, può essere sudato, non necessariamente
desaturato, polipnoico o con utilizzo dei muscoli accessori durante la respirazione, volumi correnti bassi
Componendo la stringa di ricerca: “ventilator weaning” AND (heart rate OR
tachycardia) AND nursing non si trovano articoli.
Una ventilazione non adeguata si associa ad aumento della frequenza come compenso ad
ipossia e/o ipercapnia.
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6.4) Cause patologiche più frequenti di tachicardia
Come per l’adulto la tachicardia insorge come meccanismo di compenso in seguito a
ipovolemia (relativa o reale), allo sviluppo di un pneumotorace, o a causa di uno stato settico.
Modificazioni associate: diminuzione saturazione periferica di ossigeno, PA; nel caso di PNX diminuzione
dei volumi correnti, schiacciamento dei loop, aumento della PVC.
Il dolore, che oramai, fortunatamente, viene considerato come una vera e propria patologia, e
non più solo un normale effetto collaterale di interventi chirurgici e manovre invasive, è
responsabile di prolungate ed a volte estreme tachicardie (frequenze superiori a 200 battiti al
minuto).
Modificazioni asociate: agitazione, aumento PA e PVC, diminuzione della saturazione periferica di
ossigeno, disadattamento dal ventilatore.
Componendo la stringa di ricerca pain AND (heart rate OR tachycardia)
and nursing si scoprono 22 articoli, 2 con requisiti di evidenza. (7)(8)
Buona parte delle patologie polmonari si associano ad aumento della frequenza cardiaca.
Modificazioni associate: volumi correnti inadeguati, anomalie dei loop ventilatori, necessità di pressioni di
insufflazione elevate.
La frequenza cardiaca aumenta in corso di crisi convulsive. Stati epilettici possono verificarsi
nel neonato, si scatenano in seguito a sofferenza cerebrale secondaria ad emorragie o
ischemie, per malattie congenite dell’encefalo con alterazioni anatomiche, per malattie
congenite metaboliche o degenerative, anche, semplicemente, per eccessiva ipertermia. In
epoca neonatale può non essere semplice evidenziare una crisi convulsiva perché molte volte
non si manifesta con le classiche e tipiche manifestazioni esteriori generalizzate. A volte il
neonato può solo manifestare suzione, lievi movimenti solo facciali, ammiccamento, il tutto
accompagnato da scialorrea e modificazione di vari parametri vitali monitorizzabili.
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Modificazioni associate: aumento PA, PVC, diminuzione saturazione periferica di ossigeno, possibile
rigidità toracica con diminuzione dei volumi correnti e schiacciamento dei loop.
Componendo la stringa di ricerca (convulsion OR seizure) AND (heart rate
OR tachycardia) and nursing si rilevano a questo proposito due articoli
interessanti. (10)(11)
6.5) Principali cause di bradicardia non strettamente legate allo stato patologico
L’ipotermia è causa di un abbassamento della frequenza cardiaca. (3)(4)
Modificazioni associate: neonato poco reattivo, se in ventilazione assistita o CPAP si può presentare
bradipnea.
Il neonato con iperbilirubinemia (situazione relativamente frequente nei primi giorni di vita),
ha, di norma, una frequenza cardiaca più bassa del normale.
Componendo la stringa di ricerca hyperbilirubinemia AND (heart rate OR
bradycardia) si rileva un articolo inerente. (12)
Ho notato spesso, in tanti anni di lavoro, una frequenza cardiaca più bassa in molti neonati
portatori di atresia esofagea, dato non supportato da nessun riferimento in biografia.
Una eccessiva sedazione può essere causa di un abbassamento della frequenza cardiaca. (5)
Modificazioni associate: neonato atonico, spesso ipotermico e difficilmente riscaldabile, possibile aumento
di edemi, diminuzione della PA, se in ventilazione assistita si associa bradipnea.
6.6) Cause patologiche più frequenti di bradicardia
La bradicardia nel neonato è un evento estremamente grave, ed a evoluzione rapida, quando
sostenuta da cause patologiche; si associa sempre a desaturazione e ipotensione ed è sempre
una situazione da affrontare con estrema rapidità.
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Essenzialmente è data da estrema ipossia e/o ipercapnia a causa di gravi patologie polmonari
e/o cardiache.
È purtroppo anche l’evento finale: raramente il cuore dei neonati si arresta di colpo, quasi
sempre si osserva una diminuzione lenta e progressiva della frequenza fino all’arresto
cardiaco.
Intensi fenomeni dolorosi possono essere causa di un irrigidimento generalizzato del corpo
del neonato, comprendente anche i muscoli toracici. La situazione compromette la
ventilazione e frequentemente si accompagna a bradicardia. Questo problema è più facilmente
osservabile nei nati prima del termine.
Modificazioni asssociate: riduzione della saturazione periferica di ossigeno, diminuzione dei volumi
correnti, schiacciamento dei loop, aumento della PVC.
6.7) Interventi infermieristici che causano aumento ingiustificato della frequenza cardiaca
La tachicardia porta ad un maggior consumo di ossigeno, evenienza da evitare, per quanto
possibile, ai neonati critici ventilati, che molto spesso hanno già di base problemi derivanti da
una insufficiente ossigenazione.
Una gestione poco attenta del riscaldamento artificiale della termoculla o del lettino termico
porta ad un eccessivo surriscaldamento del neonato, con conseguente tachicardia e agitazione.
Modificazioni associate: aumento della PA, diminuzione della saturazione periferica di ossigeno, aumento
della PVC, disadattamento dal ventilatore o tachipnea.
Componendo la stringa di ricerca: body temperature AND nursing si rilevano 99
titoli, nessuno con caratteristiche di evidenza e comunque nessuno veramente
inerente a questa importante problematica assisteniale.
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Tutte le manovre assistenziali, anche se di norma non considerate dolorose, causano
agitazione e tachicardia soprattutto sui nati pretermine; su questi piccoli neonati anche un
approccio brusco, un rumore improvviso, l’accensione di una luce forte diretta sugli occhi,
sono cause scatenanti di crisi di agitazione e tachicardia. (3)
Modificazioni associate: aumento della PA, diminuzione della saturazione periferica di ossigeno, aumento
della PVC, disadattamento dal ventilatore o tachipnea.
Componendo la stringa di ricerca: noise AND (tachycardia OR heart rate) AND
nursing si rilevano 38 articoli, e nessuno con caratteristiche di evidenza,
comunque pochissimi se si considera che in ambito medico, per la stessa stringa
di ricerca, (riguardante argomenti squisitamente assistenziali), si evidenziano 36
trial, 6 strettamente attinenti al tema trattato. (6)(9)(13)(14)(15)(16)
L’aumento della frequenza legata ad una situazione dolorosa o stressante deve essere
riconosciuta ed affrontata in autonomia quando possibile (variazioni posturali, stimolazioni
rettali), a volte è sufficiente solamente offrire il succhiotto al neonato.
Componendo le stringhe di ricerca: nonnutritive sucking AND (heart rate OR
tachycardia) AND nursing si ritrovano 11 trial, 6 inerenti. (17)(18)(19)(20)(21)
In caso contrario deve essere segnalata al medico che provvederà all’adeguamento della
terapia antalgica; non va dimenticato che anche un errore nella preparazione degli
antidolorifici in infusione continua (dosi diminuite), o nell’impostazione della pompa di
infusione (velocità minore), diventa la prima causa del dolore.
Modificazioni associate: tutte le situazione di dolore e stress si accompagnano ad aumento della pressione
arteriosa, diminuzione della saturazione periferica di ossigeno, disadattamento dal ventilatore o
tachipnea, aumento della PVC.
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L’errore nella preparazione delle infusioni in continuo delle ammine (dosi aumentate), e
l’errata impostazione della velocità della pompa infusionale (velocità aumentata), sono causa
di tachicardia per sovradosaggio.
Modificazioni associate: possibile aumento della PA.
Allo stesso modo la somministrazione scorretta della terapia endovenosa (eseguita troppo
velocemente), nella via centrale dove vengono infuse anche ammine, è causa di tachicardie,
anche se di norma fugaci e transitorie.
Modificazioni associate: in caso di tachicardie estreme possibile diminuzione della saturazione periferica
di ossigeno.
6.8) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata della frequenza cardiaca
La bradicardia è una evenienza grave, come già specificato, se marcata ed ad insorgenza
rapida, in quanto può scatenare fenomeni di bassa portata; quando non è eccessiva deve essere
comunque controllata in stretta correlazione con la saturazione periferica di ossigeno e con la
pressione arteriosa, se ne deve identificare l’eventuale causa non fisiologica e, se possibile,
correggerla.
La gestione poco attenta del riscaldamento artificiale della termoculla o del lettino termico
porta ad una eccessiva diminuzione della temperatura corporea del neonato che, soprattutto se
pretermine, risente moltissimo dell’assenza di riscaldamento perché i suoi centri
termoregolatori sono ancora immaturi: l’ipotermia causa bradicardia. (3)(4)
Modificazioni associate: il neonato non profondamente sedato è spesso è ipotonico e marezzato,
bradipnoico se in ventilazione asistita, possibile diminuzione della pressione arteriosa)
Le broncoaspirazioni possono essere causa di gravi bradicardie, come primo motivo a causa
di reazioni vagali che si scatenano per stimolazioni meccaniche del sondino sulle pareti
tracheali e sulla carena. (3)(4)
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In ogni caso la manovra della broncoaspirazione eseguita non correttamente, e che causa
eccessiva ipossia, spesso è di per sé causa di bradicardie: questo tema necessiterebbe da solo
di un intero lavoro, soprattutto per i punti che riguardano la preossigenazione, la durata della
broncoaspirazione, la dimensione del sondino da utilizzare e la regolazione dell’aspirazione.
Componendo la stringa di ricerca: endotracheal suction AND (bradycardia OR
heart rate) AND nursing non si rileva alcun articolo con valenza di evidenza.
Bradicardia da riflesso vagale può anche comparire, anche se meno di frequente, a seguito di
boli di latte o medicinali somministrati troppo velocemente tramite sondino naso gastrico.
Componendo le stringhe di ricerca: feeding AND bradycardia AND nursing non
si rileva alcun articolo, senza nursing si evidenziano 10 trial, uno inerente (22)
L’estubazione accidentale, soprattutto se il neonato è sedato ed in modalità ventilatorie
totalmente controllate, è un evento estremamente grave che determina immediata ipossia e
rapida diminuzione della frequenza cardiaca.
Alcuni farmaci causano bradicardia se infusi erroneamente in bolo rapido, i principali sono
ranitidina e calcio gluconato, soprattutto se somministrati attraverso una via centrale.(5)
In letteratura componendo la stringa di ricerca: ranitidine OR calcium cluconate
and bradycardia si evidenzia un solo case report!(23)
Un abbassamento della frequenza cardiaca è a volte spia di una eccessiva sedazione. (5)
La condizione deve essere riconosciuta e segnalata al medico, tenendo presente che può
insorgere anche a causa di una diluizione errata nella preparazione della sedazione in
continuo, o ad un errore nella impostazione della velocità delle pompe infusionali (dosaggi e
velocità aumentati).
20
Modificazioni ssociate: il neonato si presenta atonico e difficilmente riscaldabile, bradipnoico se in
ventilazione asistita, possibile diminuzione della PA.
Anche una errata preparazione delle ammine infuse in continuo ed errori nella impostazione
delle pompe infusionali (dosi e velocità diminuite), causano un ingiustificato decremento
della frequenza cardiaca.
Modificazioni associate: la situazione si può accompagnare alla diminuzione della PA e all’aumento della
PVC, e, se le alterazioni emodinamiche susseguenti sono importanti, a desaturazione.
21
6.9) Frequenza cardiaca, algoritmi decisionali
Sono stati elaborati due algoritmi, uno sulla diminuzione e uno sull’aumento della frequenza
cardiaca.
Si è preso in esame il dato monitorato come prima variazione evidenziabile, non conseguente
a manovre manuali in svolgimento, come per esempio broncoaspirazioni o alimentazione, che
di per sé, come evidenziato, possono essere causa di variazioni della frequenza cardiaca.
Le variazioni della frequenza cardiaca si associa molto spesso alla modificazione di altri
parametri immediatamente evidenziabili, primo tra tutti la saturazione periferica di ossigeno.
In presenza di importante decremento della frequenza cardiaca è prioritaria la valutazione dei
loop ventilatori e dei volumi correnti per evidenziare il più precocemente possibile se la
situazione è sostenuta da una più o meno grave irregolarità della ventilazione meccanica.
Quando la frequenza cardiaca sale è prioritario eliminare eventuali situazioni dolorose e
stressanti, tenendo ben presente che il neonato sedato con ipnotici può non avere evidenti
manifestazioni esteriori ma percepire dolore perché non adeguatamente analgesizzato con
oppioidi.
Spesso la tachicardia è scatenata da farmaci in infusione continua.
Quando non si trova nessuna causa apparente è possibile che la tachicardia sia sostenuta da
fenomeni settici o da bassa volemia, condizioni non così facili da evidenziare dalla pura
osservazione.
22
DIMINUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA
Repentina e accompagnata
da caduta della saturazione
di ossigeno e della PA
Dai l’allarme:
avverti il medico di guardia
fai avvicinare il carrello
dell’emergenza
Graduale o non importante,
non variazioni della
saturazione di ossigeno
Correggi e risolvi
SI
Il neonato è ipotermico?
NO
Variazione dei loop
e dei volumi correnti
NO
ventila in ossigeno puro,
(controlla PA)
Se necessario
massaggio cardiaco
Sono stati
somministrati
farmaci in via
centrale in maniera
scorretta o ci sono
stati errori nella
preparazione o
infusione di farmaci
in continuo?
Considera una sedazione
troppo profonda,
controlla comunque
che non vi siano
errori di prescrizione,
di preparazione,
di velocità
dei farmaci
in continuo
(dedazioni aumentate,
ammine diminuite)
E’ in sede un
drenaggio toracico
SI
SI
Considera
eventuale
deconnessione
accidentale
Deconnessione?
SI
NO
NO
Controlla immediatamente
respiratore, tubo e circuito
respiratorio,
considera estubazione
coperta,
ostrozione TT
Cerca di capire il problema
SI
NO
Reale e drammatico
peggioramento clinico,
aiuta nella gestione
dell’emergenza
SI
Fai immediatamente
presente il problema, anche ipotetico.
Aiuta a risolvere la situazione
Controlla anche a situazione
ristabilita
23
Hai riscontrato problemi
NO
Controlla la
regolarità di tutti
i parametri monitorati
(PA, PVC,
volumi correnti)
Riferisci comunque
al medico
la nuova situazione
AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA
Neonato non sedato
Neonato sedato
Agitato
Correggi e risolvi
SI
SI
Il neonato èipertermico?
Esegui variazioni posturali,
eventuale stimolazione
rettale, offri
il succhiotto
NO
Considera altri
fenomeni stressanti
NO
Considera la presenza
di dolore
Controlla che
non vi siano
errori di
prescrizione,
di preparazione,
di velocità
dei farmaci
antidolorifici
Tranquillo
Considera altri
fenomeni stressanti
NO
Situazione risolta
Rileva la
variazione
di PA, PVC,
Saturazione
di ossigeno
NO
Considera la presenza
di dolore
Rileva
soprattutto
l’espressione
e la postura
Il neonato è addolorato
NO
NO
SI
NO
Controlla che
non vi siano
errori di
prescrizione,
di preparazione,
di velocità
dei farmaci
antidolorifici
NO
Avverti il medico
La ventilazione è regolare?
La ventilazione è regolare?
SI
SI
E’ in sede un
drenaggio toracico
NO
Controlla il regolare
funzionamento,
la connessione,
la pervietà
SI
Ci sono stati errori nella prescrizione,
preparazione, velocità di farmaci in continuo,
con dosi aumentate (ammine, salbutamolo)
NO
NO
Rilevati problemi
SI
Fai immediatamente presente
Il problema al medico
Considera evidenti perdite volemiche da drenaggi
o considera perdite di minore entità passate inosservate
NO
Riferisci comunque
al medico
la nuova situazione
24
7) Frequenza respiratoria
Il monitoraggio in continuo con traccia della frequenza respiratoria è andato di pari passo con
quello della frequenza cardiaca. Solo verso la metà degli anni sessanta del secolo scorso la
misurazione diventa facilmente valutabile ed attendibile tramite la lettura dell’impedenza
elettrica variabile tra due punti.(1) In pratica i movimenti toracici, causati dalla respirazione,
fanno ritmicamente allontanare ed avvicinare due dei tre elettrodi utilizzati per il
monitoraggio elettrocardiografico, questo movimento viene catturato come segnale elettrico
che si ripercuote sul monitor sotto forma di un’onda sinusoidale più o meno ampia.
Dato che la frequenza respiratoria si rileva tramite gli elettrodi che monitorizzano anche la
frequenza cardiaca, materiale dedicato ai neonati è entrato nell’uso comune tra il 1990 e il
1995, come già specificato.(1)
La corretta rilevazione della frequenza respiratoria dei neonati rimane anche a tutt’oggi un
problema: assai spesso accade infatti che la esigua distanza tra gli elettrodi sia causa di
rilevazioni errate, con differenze anche notevoli, in più o in meno, tra parametri misurati e
frequenza reale. La corretta frequenza si rileva dai dati provenienti dal respiratore artificiale.
Nel caso il neonato sia in svezzamento respiratorio, connesso a colonna CPAP, è comunque
estremamente importante che gli elettrodi siano ben posizionati per evidenziare in maniera
corretta e precoce una reale apnea (non è infrequente che la frequenza cardiaca, per
interferenza, venga captata anche come frequenza respiratoria, soprattutto nei neonati molto
piccoli).
25
I range di normalità della frequenza respiratoria, come avviene per quella cardiaca, sono
estremamente ampi e presentano differenze nelle varie voci bibliografiche, in quanto non
facilmente valutabili e soggetti a notevoli fluttuazioni, comunque fisiologiche, soprattutto nei
bambini più piccoli.
La presente tabella è stata compilata integrando i dati raccolti da diversi testi. (2)
Pretermine
40 – 90 atti/minuto
Nato a termine
30 – 80 atti/minuto
Anche per quello che riguarda la frequenza respiratoria vi sono dei range molto ampi
soprattutto per il pretermine e per il neonato, che possono iperventilare in maniera importante,
senza presentare alcun problema, a causa di situazioni anche fisiologiche, per esempio dopo il
pasto. Comunque una frequenza respiratoria spontanea elevata è, se possibile, da evitare, in
quanto causa un notevole dispendio energetico.
Un problema importante è la ridotta capacità funzionale residua polmonare, fisiologica per
l’età: nell’adulto è oltre tre volte maggiore. In pratica il volume di aria che rimane all’interno
dei polmoni alla fine della espirazione, e che può ancora scambiare gas con il sangue, è molto
scarso nel neonato. Questa condizione comporta conseguenze ipossiche molto più rapide
rispetto all’adulto in qualunque caso di sospensione della ventilazione, sia spontanea che
artificiale, e provoca desaturazioni importanti anche in caso di semplici bradipnee prolungate.
La bradipnea è quindi sempre da considerarsi patologica, e deve sempre essere corretta da un
intervento terapeutico. (3)(4)
26
I neonati, e soprattutto i pretermine, presentano non di rado episodi di apnea, considerati
fisiologici solo se di breve durata e non accompagnati da desaturazione e decremento della
frequenza cardiaca.
7.4) Principali cause di disadattamento dal respiratore e tachipnea non strettamente legate allo
stato patologico
Dato che il soggetto del presente lavoro è il neonato ventilato, queste alterazioni della
frequenza respiratoria sono espresse come disadattamento dalla ventilazione controllata e
tachipnea.
I ventilatori di tecnologia recente sono in grado di fare inserire respiri spontanei del neonato
anche durante le modalità ventilatorie controllate, senza che la situazione crei un vero e
proprio disadattamento dal respiratore. Quindi si può parlare di tachipnea non solo nel caso di
ventilazione assistita o ventilazione in CPAP, ma anche durante la ventilazione controllata.
Il pianto è in ogni caso una situazione che causa inevitabilmente il disadattamento dal
respiratore, rendendo difficoltosa la corretta ventilazione; e comunque tutte le situazioni
stressanti per il neonato, anche se non innescano crisi di pianto, sono causa di incremento
della frequenza respiratoria o di disadattamento dal respiratore.
Modificazioni associate: agitazione, tachicardia, aumento PA e PVC, diminuzione della saturazione
periferica di ossigeno, volumi correnti inadeguati, irregolarità dei loop.
Componendo la stringa di ricerca: crying AND mechanical ventilation si
evidenziano tre trial, uno interessante. (19)
La broncoaspirazione può essere causa di crisi broncospastiche, e spesso peggiora il
broncospasmo se già in atto a causa della patologia di base: questa situazione porta, nel
neonato scarsamente sedato, a disadattamento dal ventilatore.
27
Modificazioni associate: tachicardia, bradicardia in caso di eventi particolarmente gravi, aumento PA,
PVC, diminuzione del volume corrente, schiacciamento dei loop.
L’impostazione di una ventilazione non adeguata causa disadattamento dal respiratore, così
come una progressiva ostruzione del tubo tracheale che rende inefficace la ventilazione
stabilita.
Modificazioni associate: tachicardia, agitazione, diminuzione del volume corrente, schiacciamento dei
loop.
L’analgesia e/o la sedazione insufficiente sono causa di crisi di pianto e conseguente
disadattamento dal respiratore.
Tentativi troppo precoci di svezzamento respiratorio sono spesso causa di tachipnea di
compenso.
Modificazioni associate: tachicardia, utilizzo dei muscoli respiratori accessori, possibile sudorazione, a
volte aumento della temperatura, diminuzione del volume corrente, iniziale irrequietezza seguita però da
ipotonia.
Componendo la stringa di ricerca: “ventilator weaning” AND tachypnea AND
nursing non si trova nessun titolo(!).
7.5) Cause patologiche più frequenti di disadattamento dal respiratore e tachipnea
Tutte le patologie polmonari che portano ad un alterato scambio gassoso, causando ipossia,
ipercapnia, o entrambe, sono la causa principale di disadattamento dal respiratore artificiale.
In questi casi molto spesso anche una profonda sedazione non riesce a deprimere il respiro del
neonato, stimolato dai recettori centrali e periferici che risentono delle elevate concentrazioni
di anidride carbonica o delle basse concentrazioni di ossigeno nel sangue.
(3)(4)
Il broncospasmo è un altra situazione che può associarsi alle patologie polmonari, comporta
grandi difficoltà nell’impostazione della ventilazione controllata e molto frequentemente
28
causa importante disadattamento dal respiratore, soprattutto nei neonati non profondamente
sedati. (3)(4)
Modificazioni associate: tachicardia, bradicardia nei casi più gravi, calo della saturazione periferica di
ossigeno, aumento PVC, torace rigido o espirazioni prolungate e difficoltose, diminuzione del volume
corrente, e schiacciamento dei loop.
L’insorgenza di un pneumotorace porta a tachipnea di compenso, spesso ad insorgenza rapida
e velocemente ingravescente. Anche il versamento pleurico riduce la capacità ventilatoria
polmonare e crea le condizioni per l’insorgenza di tachipnea, anche se ad evoluzione più
lenta. (3)(4)
Modificazioni associate: tachicardia, aumento della PVC, gradatamente diminuzione della saturazione
periferica di ossigeno e della PA, possibile respiro asimmetrico.
Le crisi convulsive determinano disadattamento dal ventilatore e respiro irregolare. (10)(11)
Modificazioni associate: tachicardia, aumento PA e PVC, diminuzione saturazione periferica di ossigeno,
irregolarità dei volumi correnti e dei loop.
7.6) Bradipnea e apnea
La bradipnea e l’apnea sono situazioni che non possono presentarsi nel neonato ventilato
artificialmente, mentre possono apparire nel neonato in svezzamento respiratorio, se connesso
a CPAP, in caso di estremo affaticamento, ipotermia, sedazione eccessiva. (5)
Tali situazioni dovrebbero comunque essere evitate, interpretando i dati che si manifestano
prima che la bradipnea insorga: tachicardia e tachipnea, sudorazione, volumi correnti bassi e
utilizzo dei muscoli respiratori accessori in caso di affaticamento; ipotonia e volumi correnti
bassi se ipotermia o sedazione profonda.
Apnee possono presentarsi improvvisamente all’insorgenza di crisi convulsive importanti. (11)
29
7.7) Interventi infermieristici che causano aumento ingiustificato della frequenza respiratoria
e/o disadattamento dal respiratore
Come già specificato nel capitolo riguardante la frequenza cardiaca, tutte le situazioni
stressanti per il neonato causano anche incremento ingiustificato della frequenza respiratoria e
crisi di pianto, devono quindi essere riconosciute ed affrontate precocemente. La gestione non
corretta del riscaldamento delle termoculle o isole neonatali, che provoca ipertermia, è
un’altra importante causa di agitazione e tachipnea, come tutte le manovre assistenziali che,
anche se non dolorose, vengono eseguite in maniera brusca e poco delicata.
Modificazioni associate: tachicardia, aumento PA e PVC, diminuzione saturazione periferica di ossigeno.
Componendo la stringa di ricerca: (stress OR noise) AND “mechanical
ventilation” AND nursing non si trova nessun titolo.
L’ingombro secretivo conseguente ad una poco accurata toelette bronchiale determina una
ventilazione inadeguata e una situazione di disagio al bambino, con aumento della frequenza
respiratoria, e causa spesso crisi di pianto e disadattamento dal ventilatore nel bambino non
sedato.
Modificazioni associate: diminuzione dei volumi correnti, irregolarità dei loop, diminuzione saturazione
periferica di ossigeno.
L’errata preparazione dei farmaci sedativi e/o analgesici in infusione continua (dosi
diminuite) o l’errata impostazione della velocità delle pompe (velocità più bassa) causano
eccessiva reattività e dolore al bambino, con la comparsa di tachipnea, crisi di pianto e
disadattamento dal ventilatore.
Nel neonato la distanza tra corde vocali e biforcazione tracheale è di pochi centimetri: il tubo
tracheale, fissato per errore troppo profondamente, esclude il polmone sinistro causando
disadattamento dal respiratore o tachipnea. (2)(25)
30
Modificazioni associate: immediatamente si evidenzia diminuzione dei volumi correnti e schiacciamento
dei loop, solo più tardivaamente tachicardia e desaturazione.
Una gestione non attenta dei drenaggi toracici, o il non riconoscimento di una occlusione
degli stessi, determina l’accumulo di aria o siero tra gli spazi pleurici con diminuzione della
capacità ventilatoria e tachipnea di compenso.
Modificazioni associate: nel tempo, se la situazione non viene corretta, diminuzione dei volumi correnti,
tachicardia, aumento PVC, diminuzione della PA e diminuzione della saturazione periferica di ossigeno.
incrociando pneumototax e chest tube tra da soli o insieme associato a nursing si
rilevano pochi titoli e nessuno veramente inerente al problema trattato.
Durante lo svezzamento respiratorio l’infermiere deve sapere riconoscere la tachipnea
sostenuta da un affaticamento respiratorio, accompagnata dall’utilizzo di muscoli respiratori
accessori e alitamento delle pinne nasali, a volte sudorazione. In questo caso dovrà allertare il
medico che imposterà una ventilazione più adeguata. L’osservazione diretta del neonato è di
estrema importanza durante la valutazione della frequenza respiratoria, che deve essere
completata da considerazioni sulla dinamica e sulla reale efficacia degli atti, e dal
contemporaneo.raffronto degli altri parametri monitorati disponibili.
Utilizzando le parole weaning, respiratory work, ventilation, variamente
incrociate tra loro, e nursing, si evidenziano 10 articoli, nessuno valido.
7.8) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata della frequenza
respiratoria
Durante le ventilazioni controllate gli errati interventi infermieristici che determinano la
sospensione del respiro sono pochi ma tutti potenzialmente molto gravi.
L’estubazione accidentale del neonato a causa di manovre poco attente o al fissaggio poco
stabile del tubo tracheale è il più grave evento che può capitare, e causa immediatamente
31
l’attivazione delle manovre di emergenza necessarie per ventilare il bambino e procedere alla
reintubazione. Più subdole sono invece le estubazioni che non si vedono immediatamente, e
che ho denominato “coperte”. Come già specificato nel neonato la distanza tra corde vocali e
biforcazione tracheale è di pochi centimetri: il tubo tracheale, fissato per errore troppo in alto,
può uscire dalla trachea non solo durante il cambio dei cerotti, ma anche in un secondo
momento, a causa di una iperestensione del capo durante le posture, o anche a causa di banali
colpi di tosse o pianto. In questi casi l’identificazione del grave problema è più difficoltosa,
perché, anche se la ventilazione diventa improvvisamente inefficace e compaiono
precocemente desaturazione e bradicardia, il tubo tracheale appare perfettamente fissato.(25)
Altre situazioni che causano la sospensione della ventilazione, meno gravi e più facilmente e
rapidamente risolvibili, sono l’inginocchiamento del tubo tracheale e problemi legati al
circuito respiratorio (angolazioni eccessive, bicchierini raccoglicondensa pieni).
Se il bambino infonde remifentalin, un bolo infuso erroneamente di questo farmaco causa
frequentemente irrigidimento dei muscoli della parete toracica rendendo assolutamente
inefficace la ventilazione meccanica.
Modificazioni associate: diminuzione dei volumi correnti e schiacciamento dei loop, diminuzione della FC
e della saturazione periferica di ossigeno.
Componendo la stringa di ricerca remifentanil AND adverse effect si ritrovano
quattro articoli, 1 interessante. (24)
Durante le ventilazioni assistite o CPAP la bradipnea e l’apnea possono presentarsi più
frequentemente, quindi il neonato necessita di un maggior controllo. Il neonato con
affaticamento respiratorio presenta bradipnea per esaurimento fisico e muscolare, dopo
tachipnea di compenso, questa evenienza non dovrebbe mai accadere perché presuppone un
inadeguato controllo e monitoraggio da parte del personale infermieristico.
32
L’errata preparazione dei farmaci sedativi e/o analgesici in infusione continua (dosi
aumentate) o l’errata impostazione della velocità delle pompe (velocità più alta) causano
bradipnea nel neonato in ventilazione assistita o spontanea.
L’ipotermia causata da una poco attenta gestione del riscaldamento artificiale è un’altra
potenziale causa di ipotonia e diminuzione della frequenza respiratoria.
33
7.9) Frequenza respiratoria, algoritmi decisionali
Sono stati elaborati due algoritmi per quanto riguarda la tachipnea in quanto la situazione è
molto diversa e sostenuta anche da cause differenti a seconda che la situazione insorga
durante ventilazioni controllate o assistite o, viceversa, durante ventilazioni di avanzato
svezzamento o CPAP.
Alla tachipnea si associa praticamente sempre un aumento della frequenza cardiaca, non
sempre, o non precocemente, si osserva un decremento allarmante della saturazione periferica
di ossigeno.
Il primo dato da associare alla situazione è l’osservazione del neonato, che, se non
profondamente sedato, può essere o meno agitato o piangente; in immediata successione si
deve rilevare la efficacia della ventilazione ed eventuali anomalie dei volumi correnti e dei
loop pressione-volume.
Se il neonato ventila in CPAP connesso non al ventilatore, ma al sistema con pallone e
colonna ad acqua, è necessario considerare che non è disponibile il dato, importantissimo, del
volume
corrente.
Diventa
quindi
imperativo
il
controllo
visivo
del
neonato,
dell’atteggiamento, del tono muscolare, della dinamica respiratoria e di quei segni che devono
fare pensare ad un iniziale affaticamento respiratorio: alitamento delle pinne nasali, utilizzo
dei muscoli respiratori accessori, rientramenti, respiro paradosso, sudorazione.
Un algoritmo è stato elaborato sulla bradipnea in corso di ventilazione assistita o CPAP,
considerando comunque, come già specificato, che la situazione non dovrebbe quasi mai
insorgere, perché quasi sempre successiva ad esaurimento respiratorio provocato da tentativi
troppo precoci di svezzamento dalla ventilazione meccanica, ed è sempre preceduta da molti
segnali sia visivi che evidenziati dal monitoraggio.
34
AUMENTO DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA
O DISADATTAMENTO DAL VENTILATORE IN MODALITA’
CONTROLLATE O ASSISTITE
Non anomalie dei loop
e dei volumi correnti
Volumi correnti non nella norma
schiacciamento o irregolarità dei loop
Neonato apparentemente
tranquillo
Neonato agitato o sofferente
possibile desaturazione
Il ventilatore non
funziona regolarmente,
ci sono problemi
alivello del TT
o del circuito?
SI
Molto probabile
desaturazione o
saturazione
non eccellente
con frazioni
di ossigeno
elevate
NO
SI
NO
Correggi e risolvi
Esegui una
broncoaspirazione
Considera altri
fenomeni stressanti
rettale, offri
il succhiotto
Ci sono
errori di
prescrizione,
di preparazione,
di velocità
Di tutti i farmaci
Infusi in continuo
NO
Molto probabilmente
è in corso un
peggioramento
della situazione
polmonare
NO
Situazione risolta
NO
E’ in sede un
drenaggio toracico
NO
Situazione risolta
SI
Considera
la presenza
di dolore
controllando
ancheerrori di
prescrizione,
di preparazione,
di infusione di
farmaci
antidolorifici
Possibile
peggioramento
del quadro
polmonare
o nuova
situazione anomala
funzionamento,
la connessione,
la pervietà
NO
Rilevati problemi
SI
SI
Rileva tutti
i parametri
valutabili
dal monitoraggio
a disposizione
(probabile
variazione
di PA, PVC,
Saturazione)
F a i im m e d ia ta m e n te p r e s e n te la s itu a z io n e a l m e d ic o
rife ris c i q u a ls ia s i p ro b le m a o d e v e n tu a le e rr o re
a n c h e ip o te tic o
35
AUMENTO DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA
NEL NEONATO IN SVEZZAMENTO RESPIRATORIO
O CPAP
Neonato apparentemente tranquillo
Neonato agitato o sofferente
Volumi correnti bassi
(se il dato è disponibile)
Neonato sudato,
alitamento delle
pinne nasali
utilizzo di muscoli
accessori, rientramenti
respiro paradosso
Volumi correnti adeguati
dinamica respiratoria
apparentemente normale
saturazione periferica
nella norma
Il supporto ventilatorio
non funziona regolarmente,
ci sono problemi
a livello del TT
o del circuito?
NO
Considera altri
fenomeni stressanti
Volumi correnti adeguati
dinamica respiratoria
apparentemente normale
saturazione periferica
nella norma
SI
NO
Correggi e risolvi
E’ in sede un
drenaggio toracico
SI
funzionamento,
la connessione,
la pervietà
NO
Considera e valuta
ingombro secretivo
Situazione risolta
NO
Considera la presenza di
dolore controllando anche
errori di prescrizione, di
preparazione e di infusione
di eventuali farmaci sedativi
SI
NO
SI
Correggi e risolvi
rettale, offri
il succhiotto
Broncoaspira
Rilevati
problemi
Considera comunque
Situazioni stressanti
Esegui variazioni posturali
offri il succhiotto
riduci luci e rumori
Situazione risolta
NO
NO
Esegui una
broncoaspirazione
SI
Situazione risolta
Esegui broncoaspirazione
Controlla la
i parametri monitorati
(PA, PVC, FC,
saturazione)
NO
Riferisci
il problema al medico
Probabile affaticamento
respiratorio reale
Avverti il medico
36
Riferisci comunque
al medico
la nuova situazione
DIMINUZIONE DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA
NEL NEONATO IN SVEZZAMENTO RESPIRATORIO
O CPAP
Il neonato è ipotermico
SI
Correggi e risolvi
NO
Sono stati somministrati
boli di farmaci sedativi
aiuta a risolvere la situazione
controlla anche a situazione
ristabita
SI
NO
sono in corso sedazioni
in infusione continua
Controlla che non vi siano
stati errori di prescrizione,
preparazione e somministrazione
(dosi o velocità aumentate)
SI
NO
Considera il probabile
esaurimento fisico
del neonato
NO
Riscontrati errori
SI
ristabita
Esegui broncoaspirazione
rileva tutti
i parametri
disponibili dal
monitoraggio
37
8) Saturazione periferica di ossigeno
Pare che i primi apparecchi sperimentali per determinare la saturazione periferica di ossigeno
risalgano addirittura ai tempi della guerra in Vietnam, dove erano utilizzati dagli americani,
ma su questo non sono riuscito a reperire notizie certe. E’ certo invece che la rilevazione di
questo importantissimo parametro, che più di ogni altro ha radicalmente cambiato e
migliorato il monitoraggio, la cura, e l’assistenza al paziente critico, è entrato nell’uso
corrente nelle terapie intensive nella seconda metà degli anni 80. (1)
Per i neonati esistono presidi dedicati, con i sensori montati su sottili strisce di cerotto.
Il funzionameno dell’apparecchio si basa sul differente assorbimento della luce rossa ed
infrarossa che ha l’emoglobina saturata rispetto a quella ridotta. La luce che passa attraverso i
tessuti viene captata dalla parte opposta da uno spettrofotometro che invierà i dati alla
macchina per la misurazione.
Nell’adulto la misurazione avviene tramite il classico sensore a pinza che si applica su un dito
della mano e che garantisce un perfetto allineamento tra luce e sensore, uno spessore di
tessuto attraversato corretto e standardizzato, e una buona copertura da fonti luminose esterne.
La mia esperienza ha evidenziato che per ottenere un valore veramente attendibile tutte le
costanti elencate sopra devono essere rispettate, ma queste sono più difficili da ottenere
utilizzando i sensori neonatali montati su cerotto. Infatti il dato rilevato viene falsato se lo
spessore di cute attraversato è troppo sottile o troppo spesso, se la luce ed il lettore non sono
uno di fronte all’altro e se il sensore è colpito da luci particolarmente intense.
Deve essere quindi scelta con cura la parte da utilizzare per la misurazione: caviglia o polso
nei pretermine, pianta del piede o palmo della mano nei neonati, alluce o pollice nei lattanti.
38
Grande interferenza è inoltre causata dalla luce ultravioletta, comunemente usata come
trattamento dell’ittero neonatale. In questo caso è necessario coprire bene il sensore.
Come avviene anche nell’adulto tutte le situazioni che determinano ipoperfusione periferica
rendono particolarmente difficile la rilevazione della saturazione periferica di ossigeno.
I valori normali sono identici tra neonati e adulti, la saturazione periferica deve mantenersi
entro valori di 97-100%. Nelle patologie polmonari gravi si può ritenere sufficiente una
saturazione comunque non inferiore a 85%. Nel neonato ventilato è importante valutare la
concentrazione di ossigeno erogata: infatti l’utilizzo di concentrazioni elevate, anche se il
paziente presenta una saturazione discreta, denuncia una grave patologia che ostacola la
diffusione dell'ossigeno dagli alveoli al sangue o che impedisce un corretto trasporto o
utilizzo dell'ossigeno. Nei neonati, e soprattutto nei pretermine, se ventilati o sottoposti a
ossigenoterapia, una saturazione di poco inferiore al 100% è l'obiettivo da raggiungere: infatti
con una saturazione pari a 100%, e senza l’ausilio del monitoraggio della pressione parziale di
ossigeno transcutanea o di una gasanalisi, non è possibile valutare la reale quantità di ossigeno
disciolta nel sangue arterioso, che, se troppo elevata, può determinare danni iatrogeni a carico
dell’occhio (fibroplasia retrolenticolare). (2)(3)(4)
Una situazione patologica che porta ad una minore disponibilità di ossigeno ma che non viene
evidenziata dal monitoriggio della saturazione è l’anemia. Durante uno stato anemico se
globuli rossi sono saturati il valore rilevato sarà comunque vicino a 100, ma le emazie sono
troppo poche per assicurare la sufficiente ossigenazione tissutale.
8.4) Principali cause di desaturazione non strettamente legate allo stato patologico
La saturazione di ossigeno diminuisce se vi sono problemi di malfunzionamento del
ventilatore, se il circuito respiratorio non è integro, se il tubo tracheale è angolato o
39
semiostruito da secrezioni, o se è stata impostata una ventilazione inadeguata. Un troppo
precoce svezzamento respiratorio si associa frequentemente a cali di saturazione più o meno
importanti.
Episodi fugaci di broncospasmo sono relativamente frequenti nel neonato intubato, e sono
causati per lo più da broncoaspirazioni, o, a volte, dal passaggio di piccole quantità di
materiale salivare o gastrico dalla via digestiva a quella respiratoria, attorno al tubo tracheale
che per i neonati non è cuffiato: il broncospasmo induce desaturazioni anche importanti. (3)(4)
Modificazioni associate: diminuzione dei volumi correnti e schiacciamento dei loop, diminuzione della FC,
aumento della PVC, disadattamento dal ventilatore.
E’ auspicabile che il tubo tracheale sia di diametro inferiore a quello della trachea, per evitare
complicazioni quali decubiti, o edemi che rendono poi difficile l’estubazione: la situazione
determina, molto spesso, una perdita di gas che fuoriesce all’esterno senza partecipare alla
ventilazione. Tale evenienza è da considerarsi normale. Quando però il calibro del tubo (che,
si ricorda, non è cuffiato) è troppo piccolo, o è diventato troppo piccolo a causa della
riduzione di un edema preesistente, allora si può verificare una importante perdita di gas che
rende inefficace la ventilazione impostata e determina desaturazione.
Modificazioni associate: volumi correnti inspiratori molto più eleveti degli espiratori, non chiusura dei
loop, tempi inspiratori abnormemente lunghi.
Pianto e crisi di agitazione scatenati da situazioni stressanti sono causa di maggiore consumo
di ossigeno, con possibile desaturazione associata.
Modificazioni associate: aumento della FC, FR, PA, PVC.
Gli episodi di bradicardia repentina scatenati da apnee in fase di svezzamento respiratorio,
broncoaspirazioni, somministrazione inadeguata di alimentazione o farmaci si associano
immediatamente alla diminuzione della saturazione periferica di ossigeno.
40
Anche componendo una semplice e generica stringa di ricerca quale desaturation
AND nursing non si riesce a ritrovare nessun articolo particolarmente
interessante sui punti sopra trattati.
8.5) Cause patologiche più frequenti di desaturazione
Tutte le patologie polmonari in fase acuta sono responsabili della diminuzione della
saturazione periferica di ossigeno a causa della maggiore difficoltà di diffusione dell’ossigeno
dal comparto aereo a quello ematico per aumento di spessore dello spazio interstiziale tra
alveolo e capillare polmonare. Ampie zone di atelectasia polmonare o ipoplasia polmonare
inducono desaturazione per impossibilità di utilizzo di una grande parte di alveoli. Una
patologia classica che induce scarsa ossigenazione è la malattia delle membrane ialine del
prematuro, che consiste in una insufficiente produzione di surfactante da parte dei pneumociti
immaturi; gli alveoli polmonari in mancanza di tale sostanza si collassano.
Un grave quadro, non infrequente in epoca neonatale, è la presenza di ipertensione
polmonare, evenienza che comunque si presenta sempre in associazione ad ernia
diaframmatica. In questa situazione le pressioni polmonari sovrasistemiche, associate alla
persistenza della circolazione fetale (forame ovale, ma soprattutto dotto di Botallo), portano
ad un notevole shunt anatomico destro-sinistro, con gravi situazioni di ipossia e ipercapnia,
causati sia dalla presenza dello shunt che dalla grave situazione polmonare di base
Lo sviluppo di un pneumotorace, o anche un versamento pleurico importante, causano
collasso del parenchima polmonare e conseguente desaturazione.
Patologie particolari che implicano il mancato trasporto dell’ossigeno da parte dei globuli
rossi sono causa di scarsa saturazione periferica di ossigeno anche a polmoni integri. Le
situazioni dolorose di qualsiasi origine frequentemente si associano, tra le altre modificazioni
negative, anche ad una diminuzione della saturazione di ossigeno. (3)(4)
41
Crisi convulsive possono accompagnarsi a desaturazione, soprattutto se protratte nel tempo.
(10)(11)
8.6) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata della saturazione
periferica di ossigeno
L’attenzione infermieristica deve partire dal controllo del circuito esterno del respiratore:
questo non deve fare curve, nelle quali si deposita abbondante acqua di condensa che rende
meno efficace la ventilazione e anche più difficoltosa la respirazione durante le fasi di
svezzamento, parimenti anche i bicchierini raccoglicondensa devono essere vuotati prima che
si riempiano completamente.
Modificazioni associate: la situazione si evidenzia immediatamente anche visivamente, notando le
irregolarità dei loop.
Durante lo svezzamento ventilatorio con le colonne da CPAP a pallone e cilindro è inoltre
importantissimo assicurarsi che non vi siano lesioni lungo il circuito e che i bicchierini
raccoglicondensa siano sempre reinvitati bene nelle loro sedi, in quanto non vi sono allarmi o
parametri visualizzabili in grado di fare capire precocemente eventuali perdite di gas; l’unica
indicazione è data dal gorgoglio dell’acqua all’interno del cilindro, che non è continuo o cessa
completamente (piccole perdite determinano una inspirazione non in pressione positiva,
perdite maggiori rendono inefficace la ventilazione fino alla inspirazione dell’aria appena
espirata che rimane all’interno del circuito, questa aria si carica sempre di più di anidride
carbonica e causa gravi problemi a brevissimo termine).
Anche il tubo tracheale deve essere costantemente controllato e ben gestito onde evitare
strozzature o inginocchiamenti.
Modificazioni associate: agitazione, tachicardia e tachipnea.
42
Spesso i neonati ventilati accumulano moltissima aria a livello gastrico, sempre a causa dei
tubi tracheali non cuffiati che rendono possibile il passaggio di aria dalla via respiratoria a
quella digestiva. In questi casi l’aria deve essere frequentemente aspirata dal sondino naso
gastrico, che raramente drena a caduta a causa del suo piccolo calibro: una eccessiva
dilatazione gastrica ed intestinale può essere infatti responsabile di tensione addominale con
conseguente risalita dei diaframmi e diminuzione dello spazio polmonare utile alla
ventilazione, con possibile diminuzione della saturazione periferica di ossigeno. La tensione
addominale causa inoltre uno stato di stress e possibile dolore al neonato, fattore che
ulteriormente facilita episodi di desaturazione.
Componendo la stringa di ricerca (gastric spread OR stomach) AND nursing non
si rileva alcun articolo.
L’alimentazione in bolo dal sondino naso-gastrico, se somministrata troppo velocemente, può
causare per riflesso vagale bradicardia importante e caduta della pressione, che si associano
immediatamente a desaturazione. (22)
Un bolo, eseguito per errore, di farmaci ad azione vasodilatatrice in infusione continua causa
un repentino abbassamento della pressione arteriosa con fenomeni associati di bassa portata e
conseguente diminuzione della saturazione periferica di ossigeno. (5)
Un altro farmaco di uso non frequente è il remifentanil, utilizzato come sedativo in infusione
continua come alternativa al fentanil. L’erronea somministrazione di un bolo di questo
oppioide causa un irrigidimento dei muscoli toracici che impedisce la ventilazione meccanica
anche per alcuni minuti, questa situazione si associa inevitabilmente al repentino decadimento
della saturazione periferica di ossigeno. (24)
Modificazioni associate: diminuzione dei volumi correnti, schiacciamento dei loop, in seguito bradicardia.
43
Il neonato non broncoaspirato da troppo tempo presenta desaturazione a causa di ingombro
secretivo.
Modificazioni associate: rumori umidi polmonari chiaramente percepibili anche al tatto e a volte all’udito,
possibile agitazione e pianto, diminuzione dei volumi correnti, irregolarità dei loop.
Broncoaspirazioni prolungate e/o non supportate da ventilazione in ossigeno puro sono
sempre causa di inopportuni cali di saturazione anche importanti e di lunga durata. Le
broncoaspirazioni possono anche determinare, più raramente, importanti diminuzioni della
frequenza cardiaca dovuti alla stimolazione di riflessi vagali: la bassa portata conseguente si
associa ad importante desaturazione. (3)(4)
Se il neonato è portatore di drenaggio toracico un rapido decadimento della saturazione
periferica di ossigeno può essere la spia di una deconnessione accidentale dal sistema di
aspirazione che porta ad un immediato collasso polmonare. Un drenaggio toracico occluso
determina l’accumulo più o meno rapido di liquido o aria tra gli spazi pleurici, condizione che
porta più o meno velocemente alla riduzione della saturazione periferica di ossigeno.
Modificazioni associate: diminuzione più o meno rapida dei volumi correnti, schiacciamento dei loop,
graduale aumento della PVC e diminuzione della PA.
Componendo stringhe di ricerca incrociando in vario modo i termini “chest
drain”, “chest tube”, “air leak”, “adverse effect”, “risk management” AND
nursing non si rileva nemmeno quacosa di inerente.
Se si somministra ossido nitrico per contrastare l’ipertensione polmonare, la sua erogazione
non deve essere mai interrotta, se non per brevissimi periodi di tempo: l’effetto vasodilatativo
polmonare cessa immediatamente e il neonato desatura in maniera repentina ed importante.
L’eccessiva lentezza nel cambio della bombola o, peggio, la mancanza di una bombola piena
di riserva può generare problemi gravi e potenzialmente letali.
44
Il cambio dei cerotti del tubo rino-tracheale eseguito con poca attenzione può comportare
l’estubazione accidentale o l’incannulazione selettiva del solo bronco destro. La prima
evenienza è sicuramente molto grave ma altrettanto rapida da valutare ed affrontare; la
seconda evenienza può essere invece più difficile da scoprire e risolvere, ma è comunque
grave e si associa ad una diminuzione della saturazione periferica di ossigeno a volte non
immediata. (2)
Modificazioni associate: diminuzione dei volumi correnti, schiacciamento dei loop, asimmetria
nell’espansione toracica che può non essere di facile individuazione.
Componendo la stringa di ricerca tracheal tube AND adverse effect si ritrova un
articolo inerente al problema. (25)
Manovre assistenziali continue conseguenti ad una poco attenta pianificazione infermieristica
inducono, se non dolore, sicuramente inutili e ripetute stimolazioni stressanti al neonato,
soprattutto se pretermine. Lo stress provoca, tra l’altro, la diminuzione della saturazione
periferica di ossigeno.
Il vero dolore è una importante origine di fenomeni di desaturazione: una scarsa attenzione da
parte dell’infermiere nel riconoscimento di tale situazione, che deve essere precocemente
riferita al medico se non possibile da risolvere in autonomia, comporta diminuzioni della
saturazione periferica di ossigeno anche prolungate e comunque evitabili. E’ sempre
responsabilità infermieristica evitare, per quanto possibile, stimoli dolorosi al neonato durante
la routinaria assistenza quotidiana. Errori nella preparazione delle infusioni dei sedativi in
continuo (dosi diminuite), o nella impostazione della velocità di infusione (velocità
diminuite), allo stesso modo inducono strati dolorosi evitabili. (2)(3)(4)(6)(7)(8)(9)(13)(14)(15)(16)
Modificazioni associate: agitazione, aumento della FC, FR, PA, PVC.
45
8.7) Aumento della saturazione periferica di ossigeno
L’infermiere deve anche prestare attenzione all’evento favorevole del miglioramento della
saturazione periferica di ossigeno.
L’ossigenazione migliora in relazione alla ventilazione meccanica, alla adeguata toilette
bronchiale, alla efficacia degli interventi terapeutici.
Il miglioramento della situazione deve essere segnalato al medico che imposterà una
ventilazione meno cruenta, agendo sul ventilatore diminuendo la pressione di insufflazione
dei gas e/o la frazione di ossigeno.
Non si deve dimenticare infatti che la ventilazione artificiale è inversa alla ventilazione
fisiologica, ed è responsabile di varie ripercussioni transitorie a livello emodinamico, ma
definitive a livello polmonare, dove può causare danni da pressione e volume sul delicato
parenchima dei polmoni dei neonati. Come già specificato, inoltre, alte concentrazioni di
ossigeno plasmatico possono provocare danni permanenti a livello oculare nei neonati nati
pretermine.
La ventilazione artificiale deve tendere ad essere la minor cruenta possibile, chiaramente
senza perdere di efficacia, utilizzando frazioni di ossigeno e pressioni di insufflazione il più
bassi possibile: anche l’infermiere, costantemente presente a fianco del bambino, è
protagonista in prima persona nel raggiungimento di questo intento. (26)
Un intero lavoro EBN, eseguito durante il decimo corso tenutosi in azienda, su
questo tema e sui danni da pressione sul polmone del neonato non ha evidenziato
nessun articolo infermieristico.
46
8.8) Saturazione periferica di ossigeno, algoritmi decisionali
Questo parametro, monitorato in maniera immediata e continuativa, è sicuramente quello che
più di ogni altro consente di evidenziare precocemente variazioni positive e negative legate
alla situazione polmonare e ventilatoria del neonato. L’interpretazione di questo dato, messa
immediatamente in relazione con la frequenza cardiaca, l’osservazione del bambino e, più
recentemente, con l’osservazione dei loop, consente di elaborare un gran numero di ipotesi
sulla situazione anomala che si sta verificando. Proprio a causa di queste premesse, per quanto
concerne la diminuzione della saturazione, sono stati elaborati più algoritmi, associando
l’andamento della frequenza cardiaca e anche la valutazione dei volumi correnti. Ho inoltre
aggiunto un algoritmo sull’aumento della saturazione periferica: è possibile, anzi auspicabile,
che la situazione polmonare presenti un rapido miglioramento in seguito alla ventilazione
meccanica, alla terapia effettuata e alla adeguata assistenza infermieristica erogata. La
ventilazione artificiale è assolutamente antifisiologica e deve essere la meno cruenta possibile
e protratta per il minor tempo possibile; inoltre, come già specificato, un eccessivo aumento
della quota libera di ossigeno disciolta nel sangue ha effetti nocivi per gli occhi del pretermine
e frazioni di ossigeno superiori a 0,4 sono direttamente responsabili di danni sulla mucosa
bronchiale e contribuiscono alla distruzione per ossidazione del surfactante.
È quindi estremamente importante, sempre per il bene del nostro assistito, riferire
precocemente anche il miglioramento della situazione respiratoria, affinchè venga impostata
una nuova ventilazione con frazioni di ossigeno più basse se queste sono elevate, e/o
impostare una ventilazione con pressioni di insufflazioni minori per diminuire il danno
polmonare da volutrauma e barotrauma.
47
DIMINUZIONE DELLA SATURAZIONE PERIFERICA DI OSSIGENO
Importante
diminuzione
frequenza cardiaca
Non variazioni
dei loop
non variazioni dei
volumi correnti
Diminuzione
frequenza cardiaca
variazioni
dei loop
variazioni dei
volumi correnti
frequenza cardiaca
senza particolari
variazioni
Aumento della
frequenza cardiaca
ALGORITMO
DEDICATO
ALGORITMO
DEDICATO
ALGORITMO
DEDICATO
48
ALGORITMO
DEDICATO
Importante
diminuzione
frequenza cardiaca
Non variazioni
dei loop
non variazioni dei
volumi correnti
Il neonato è atonico,
la cute è pallida,
il colorito può presentarsi
grigiastro, spesso è presente
marezzatura.
Mantenuta l’espansione toracica
Se la PA è monitorizzata
se ne apprezza un importante decremento.
Un segno immediato indiretto è
l’abbassamento dell’onda pletismografica della saturazione
Dai l’allarme:
fai avvicinare il carrello dell’emergenza
ventila in ossigeno puro
(controlla PA)
Se necessario massaggio cardiaco
Sono stati somministrati farmaci
in via centrale in maniera
scorretta o ci sono stati errori
nella preparazione o infusione di
farmaci in continuo?
(calcio gluconato, ranitidina)
SI
NO
Fai immediatamente
presente il problema, anche ipotetico.
ristabilita
Reale e drammatico
peggioramento clinico
49
Diminuzione
volumi correnti
Il respiratore
ci sono problemi
a livello del TT
o del circuito?
Il neonato profondamente
sedato può non manifestare
evidenti manifestazioni motorie
esteriori, varia il colorito cutaneo.
Diversamente, di norma,
agitazione, alitamento delle pinne
nasali, evidenti rientramenti
giugulari, sternali, diaframmatici,
intercostali, disadattamento
possibile cianosi
NO
SI
E’ in sede un
drenaggio toracico
NO
volumi correnti
inspiratori maggiori
degli espiratori
Diminuzione
frequenza cardiaca
variazione dei loop
Il respiratore
ci sono perdite
a livello
del circuito?
NO
SI
Correggi e risolvi
funzionamento,
la connessione,
la pervietà
SI
espansione toracica
minima o assente
Se è in corso infusione
in continuo
di remifentanil
considera se
è stato eseguito
erroneamente
un bolo
NO
Rilevati problemi
SI
SI
NO
ristabita
Esegui una
broncoaspirazione
Considera ostruzione
del tubo tracheale
NO
È probabilmente
in corso una grave
crisi broncospastica
Considera l’eventualità
di una “estubazione coperta”
Pensa se hai cambiato
i cerotti del tubo di recente,
se vi è stato un
trazionamento accidentale
del circuito.
Se hai eseguito una
variazione posturale
con esagerata
iperestensione del capo.
Se il neonato ha
presentato un
accesso di tosse
Il neonato può
emettere vocalizzi.
Si può evidenziare
distensione
addominale
Situazione risolta
Dai l’allarme:
fai avvicinare il carrello dell’emergenza
ventila in ossigeno puro.
(controlla PA).
Se necessario massaggio cardiaco.
50
Variazione
dei Loop
Diminuzione
dei volumi
correnti
Non particolare
variazione
dei Loop
e dei volumi
correnti
Non particolari variazioni
Il neonato profondamente sedato
può non manifestare nessun segno
o sintomo. Diversamente, di norma,
può non evidenziarsi nessun segno
o sintomo, o si può evidenziare un
alitamento delle pinne nasali e/o un
interessamento, più o meno importante,
dei muscoli accessori durante la
respirazione, agitazione, disadattamento
Considera ingombro
secretivo
Esegui una
broncoaspirazione
il saturimetro
funziona
correttamente
SI
NO
È in corso terapia
con ossido nitrico
Correggi e risolvi
NO
SI
Situazione risolta
E’ in sede un
drenaggio toracico
NO
Considera la
possibilità di una
intubazione
selettiva,
soprattutto se hai
cambiato i cerotti
di recente
NO
SI
Controlla che non
sia angolato,
“rulla” per rimuovere
eventuali tappi
che ostacolano
la fuoriuscita
di siero o aria.
Rilevati
problemi
SI
NO
NO
Controlla se PA e PVC
sono diminuite
Rilevati problemi
Rilevati problemi
farmaci in via centrale
in maniera scorretta o
vi sono stati errori nella
prescrizione, preparazione
o infusione di farmaci
in continuo?
NO
Correggi e risolvi
Visibilmente
è possibile evidenziare
una crisi broncospastica,
o irrigidimento toracico
a volte causato
da crisi di dolore.
Considera possibile
sviluppo PNX
Controlla gas erogato
e bombola.
SI
SI
Fai immediatamente
presente il problema.
ristabilita
Avverti il medico
51
Comunque broncoaspira
e controlla eventuali
Drenaggi toracici
Peggioramento della
situazione respiratoria
e generale, considera una
rapida perdita volemica
Bambino sedato, senza
variazioni motorie
apprezzabili
NO
Possibile colorito
cutaneo pallido
o grigiastro,
sudorazione
Aumento della
frequenza cardiaca
Bambino non sedato,
con possibilità di
movimento
Considera errori di prescrizione,
preparazione, velocità di infusione
di ammine, broncodilatatori, ipotensivi
sistemici, eventuale somministrazione
involontaria di boli
NO
Aumento
del lavoro
respiratorio,
sudorazione
Rilevati problemi
SI
il problema. Aiuta a risolvere la
situazione. Controlla anche
a situazione ristabilita
E’ in sede un
drenaggio toracico
NO
SI
Considera una
ventilazione
inadeguata,
valuta variazione
dei loop
E’ in sede un
drenaggio toracico
Controlla che non
sia angolato,
eventuali tappi
che ostacolano
la fuoriuscita
di siero o aria.
NO
SI
NO
Considera una
ventilazione
inadeguata,
valuta variazione
dei loop
NO
Rilevati problemi
Esegui una
broncoaspirazione
SI
Esegui una
broncoaspirazione
Correggi e risolvi
NO
Situazione risolta
Situazione risolta
Neonato agitato
NO
Valuta comunque
una crisi
dolorosa,
ipertermia
o altre situazioni
Stressanti
da risolvere
in autonomia
Probabili problemi
ventilatori
Avverti il medico
rettale, offri
il succhiotto
Probabili problemi
ventilatori
Avverti il medico
52
SI
NO
NO
Valuta la presenza
di dolore, ipertermia
o altre situazioni stressanti
da risolvere in autonomia
Situazione risolta
AUMENTO DELLA SATURAZIONE PERIFERICA DI OSSIGENO
Non particolare
variazione
dei Loop
e dei volumi
correnti
Variazione
dei Loop.
Aumento
dei volumi
correnti
E’ aumentata
la compliance
polmonare
(risoluzione di
atelectasia,
minore broncospasmo,
riduzione di ingombro
secretivo)
E’ aumentato
lo scambio di
ossigeno a livello
alveolare,
miglioramento a livello
parenchimale
(imbibizione,
focolai)
Avverti
il medico che
potrà provvedere
a variare la ventilazione,
diminuendo le
pressioni di insufflazione
Avverti
il medico che
potrà provvedere
a variare la ventilazione,
diminuendo la
concentrazione di
ossigeno
53
9) Pressione arteriosa
La rilevazione manuale classica della pressione arteriosa sul neonato, e ancora di più sul
pretermine, è praticamente impossibile da effettuare. Le prime macchine in grado di rilevare
automaticamente la pressione arteriosa incruenta risalgono alla fine degli anni 60 del secolo
scorso ma entrano nell’uso comune solo molti anni dopo. La miniaturizzazione di questi
dispositivi ha trovato molte difficoltà di costruzione (devono comunque utilizzare un
compressore d’aria) e solo durante gli anni 90 è stato possibile realizzare moduli da integrare
come componenti dei monitor multifunzione. (1)
Apparecchiature così sensibili da poter misurare in maniera attendibile le fisiologicamente
basse pressioni arteriose del neonato si sono evolute più tardivamente, all’incirca alla fine
degli anni 80, assieme a queste sono stati creati i presidi adatti all’utilizzo sui neonati. I
bracciali più piccoli, da applicare ai nati pretermine, sono grandi solamente circa 1,5 per 5
centimetri; sono realizzati in materie plastiche.
La rilevazione della pressione arteriosa cruenta è poco utilizzata nel neonato. Anche per
rilevare questo valore necessita che il segnale pressorio sia captato e trasformato in segnale
elettrico. Dagli inizi degli anni 70 diventa possibile la misurazione in continuo utilizzando
trasduttori a cupola in vetro, che venivano recuperati e sterilizzati dopo ogni utilizzo. La
diffusione dei conosciuti trasduttori monouso si incrementa solo 10 anni più tardi. (1)
Per quanto riguarda la rilevazione cruenta in continuo vengono utilizzati sottili cateteri
percutanei 24 - 26G o cateteri arteriosi dedicati, 22 - 24G, ad inserimento chirurgico (questi
ultimi essenzialmente su neonati operati per patologie cardiache).
Nel bambino appena nato è anche possibile incannulare l’arteria ombelicale, la metodica è
utilizzata assai di rado perché gravata da molteplici e gravissime complicanze: estrema facilità
di infezione, trombosi o lesioni dell’aorta discendente.
54
La pressione arteriosa invasiva, rilevata tramite l’incannulazione di una arteria periferica, è
una pratica di uso non comune, e comunque di breve durata, per varie motivazioni, tra le quali
la effettiva difficoltà di incannulamento percutaneo. Quando viene utilizzata questa metodica
è molto frequente evidenziare precocemente complicanze ischemiche cutanee localizzate nella
zona contigua alla punta del catetere, mentre eventuali complicanze ischemiche od infettive
maggiori sarebbero responsabili di gravi danni, anche permanenti, a carico dell’arto
interessato. Per la pervietà del catetere arterioso necessita il lavaggio continuo tramite una
infusione a pressione: anche utilizzando sistemi artigianali per limitare l’infusione di liquidi
sono comunque necessari almeno 1,5 cc orari per assicurare la pervietà della via, ossia 36 cc
nelle 24 ore. Tale quantità di soluzione non è irrilevante per neonati di basso peso e, per
mantenere adeguato il fabbisogno idrico, è necessario decurtare la quota di liquidi in eccesso
dalla nutrizione enterale o parenterale, limitando in tal modo il comunque necessario apporto
calorico. L’arteria può essere lavata in continuo esclusivamente con soluzione fisiologica,
questo comporta un ulteriore problema in quanto,di norma, il neonato nei primi giorni di vita
non infonde soluzione fisiologica perché facilmente sviluppa ipersodiemia. (3)(4)
Anche la pressione arteriosa incruenta può presentare problemi di rilevazione soprattutto
quando i valori sono estremamente bassi e quando il neonato è agitato, perché i movimenti
muscolari interferiscono in maniera importante con la misurazione, rendendola impossibile o
inattendibile.
Essendo la pressione arteriosa raramente monitorata con lettura in continuo, è un parametro di
non immediata rilevazione, soprattutto nel caso che le variazioni siano improvvise. Un
parametro indiretto, spesso spia di una repentina ipotensione, è l’abbassamento di ampiezza
dell’onda sfigmica, visualizzata al monitor tramite il pulsossimetro.
55
Anche i range di normalità della pressione arteriosa, sono piuttosto ampi e presentano
differenze nelle varie voci bibliografiche, in quanto soggetti a notevoli fluttuazioni, comunque
fisiologiche, soprattutto nei bambini più piccoli.
La presente tabella è stata compilata integrando i dati raccolti da diversi testi.
sistolica
diastolica
Pretermine
40 - 60 mm/Hg
15 – 30 mm/Hg
Nato a termine
50 - 80 mm/Hg
25 – 35 mm/Hg
Come si nota i valori possono essere fisiologicamente molto bassi. Questa condizione può
implicare complicanze anche gravi al neonato critico, che non di rado deve essere supportato
farmacologicamente da ammine ad azione cardiocinetica. (2)
La perfusione cerebrale è in relazione alla pressione arteriosa media meno la pressione
intracranica: la pressione venosa centrale, in particolare nel neonato, è in gran parte
responsabile del valore della PIC. In condizioni critiche una PVC elevata, sostenuta
inevitabilmente dalla ventilazione meccanica, associata ad una bassa pressione arteriosa, e ad
una frequente condizione di ipossia, sono tutte concause che determinano una minore
perfusione cerebrale.
La situazione porta a sofferenza ischemica dell'encefalo che, soprattutto se protratta nel
tempo, può contribuire all’instaurarsi di danni cerebrali permanenti, rilevati dalla ecografia
cerebrale dapprima come zone iperecogene, e poi come cavitazioni. Questa situazione si
evidenzia non precocemente (leucomalacia). (3)(4)
56
9.4) Principali cause di ipertensione non strettamente legate allo stato patologico
Dosi più elevate del necessario di farmaci cardiocinetici infusi in continuo, essenzialmente
ammine, possono contribuire a fare innalzare la pressione arteriosa. (5)
Modificazioni associate: possibile tachicardia.
La fame, eccessive stimolazioni, rumori improvvisi, luce improvvisa o intensa, l’eccessiva
temperatura ambientale, il disadattamento dalla ventilazione meccanica sono tutte situazioni
che inducono agitazione e stress al neonato, e sono spesso associate all’aumento della
pressione arteriosa. (3)
Modificazioni associate: diminuzione della saturazione periferica di ossigeno, tachipnea, aumento della
PVC, tachicardia.
Componendo la stringa di ricerca (“blood pressure” OR hypertension) and noise
AND nursing non si rileva nessun articolo interessante.
9.5) Cause patologiche più frequenti di ipertensione
Il neonato difficilmente sviluppa ipertensione alla nascita, anche se portatore di patologie che
causeranno aumento della pressione in seguito. Le situazioni più frequenti che innescano o
innescheranno ipertensione sono patologie renali e metaboliche. (3)(4)
La pressione arteriosa aumenta in presenza di dolore. (3)
Modificazioni associate: diminuzione della saturazione periferica di ossigeno, tachipnea o disadattamento
dal ventilatore, aumento della PVC, tachicardia.
Componendo la stringa di ricerca (“blood pressure” OR hypertension) and pain
AND nursing si rilevano due trial inerenti. (9)(27)
Le crisi convulsive si accompagnano all’aumento della pressione arteriosa. (10)
Modificazioni associate: diminuzione della saturazione periferica di ossigeno, disadattamento dal
ventilatore, aumento della PVC, tachicardia.
57
9.6) Principali cause di ipotensione non strettamente legate allo stato patologico
La ventilazione ad alta frequenza oscillatoria è responsabile della diminuzione della pressione
arteriosa se il neonato non è supportato da una adeguata volemia e apporto di cardiocinetici, a
causa della elevata e costante pressione media esercitata dal ventilatore all’interno dei
polmoni e che si ripercuote di conseguenza anche a livello del mediastino e quindi del cuore.
Modificazioni associate: tachicardia, aumento della PVC.
Componendo la stringa di ricerca hypotension and oscillatory si trova un
interessante trial. (28)
La somministrazione in bolo di farmaci sedativi può generare episodi ipotensivi quasi sempre
transitori e non di grave entità. Anche una eccessiva sedazione con farmaci in continuo può
accompagnarsi ad un decremento della pressione arteriosa. (5)
Modificazioni associate: neonato ipotonico, difficilmente riscaldabile, diminuzione FC, diminuzione FR se
è in corso svezzamento respiratorio, possibile desaturazione.
La diminuzione della pressione arteriosa si può presentare associata a ipotermia. (3)(4)
Modificazioni associate: neonato ipotonico, diminuzione FC, diminuzione FR se è in corso svezzamento
respiratorio, possibile desaturazione.
Componendo la stringa di ricerca hypotension and hypothermia AND nursing non
si trova nulla di inerente.
L’eccessivo riscaldamento artificiale, se il neonato è molto sedato, può provocare
diminuzione della pressione arteriosa sistemica.
Modificazioni associate: aumento FC.
Componendo la stringa di ricerca hypotension and hyperthermia AND nursing
non si trova nulla di inerente.
58
Farmaci vasodilatatori in infusione continua, utilizzati nel neonato non frequentemente
soprattutto dopo l’avvento della terapia inalatoria con ossido nitrico, se sovradosati provocano
inevitabilmente ipotensione. (5)
Modificazioni associate: aumento FC, possibile riduzione della saturazione periferica di ossigeno.
Come già specificato nel capitolo sulla frequenza cardiaca tutte le situazioni che provocano
bradicardie repentine instaurano fenomeni di bassa portata che si associano ad una brusca
caduta della pressione arteriosa.
Modificazioni associate: veloce decremento della saturazione periferica di ossigeno.
Nei bambini non cardiopatici la tachicardia non sostenuta da stati patologici può associarsi ad
un abbassamento della pressione arteriosa solo se veramente estrema (frequenze cardiache
oltre i 200 battiti al minuto), più frequentemente nei nati a termine e con qualche giorno di
vita.
Nessun articolo su questo tema componendo la stringa di ricerca “blood
pressure” AND “heart rate” AND nursing.
9.7) Cause patologiche più frequenti di ipotensione
Una delle principali cause patologiche che determinano la diminuzione della pressione
arteriosa è, come per l’adulto, l’ipovolemia, assoluta o relativa.
La disidratazione,
conseguente a ripetuti episodi di vomito e/o diarrea, è una situazione relativamente frequente
e che si instaura precocemente in età neonatale, e si accompagna ad ipotensione. (3)(4)
Modificazioni associate: aumento FC, FR, possibile riduzione della saturazione periferica di ossigeno e
della PVC, il neonato si presenta spesso marezzato e con estremità fredde, pallido se la perdita è volemica,
con cute secca e mucose poco idratate se la perdita è idrica.
Le condizioni di sepsi grave si accompagnano, come nell’adulto, anche se in maniera meno
eclatante, al decremento della pressione arteriosa. (3)(4)
59
Modificazioni associate: aumento FC, FR, possibile riduzione della saturazione periferica di ossigeno e
della PVC, il neonato si presenta spesso marezzato ma le estremità possono essere calde anche se
marezzate, ipertermia, ipotermia nei casi più gravi.
Lo sviluppo di un pneumotorace iperteso provoca tardivamente la diminuzione della pressione
arteriosa, questa evenienza non si dovrebbe mai presentare perché anticipata da molti altri
segni premonitori che dovrebbero essere interpretati in precedenza.
(3)(4)
Modificazioni associate: aumento della PVC, FC, FR o disadattamento dal ventilatore, riduzione della
saturazione periferica di ossigeno, schiacciamento dei loop e diminuzione dei volumi correnti, asimmetria
respiratoria del torace del neonato.
Tachicardie molto elevate e sostenute da quadri patologici o, al contrario, importanti
bradicardie patologiche, contribuiscono al decremento della pressione arteriosa sistemica.
(3)(4)
L’abbassamento della pressione arteriosa sistemica concomitante all’aumento della PVC può
essere il campanello di allarme del peggioramento di una patologia cardiaca conosciuta o
ancora da diagnosticare.
(3)(4)
9.8) Interventi infermieristici che causano aumento ingiustificato della pressione arteriosa
Come già in precedenza specificato tutte le manovre assistenziali, anche se di norma non
considerate dolorose, causano, tra le altre modificazioni, anche l’aumento della pressione
arteriosa. Allo stesso modo la pressione si eleva durante tutte le situazioni stressanti che
causano agitazione, come posture scorrette o prolungate, eccessivo riscaldamento ambientale,
luci forti e rumori improvvisi.
Componendo la stringa di ricerca “blood pressure” AND nursing si rilevano 80
articoli, uno solo inerente al punto sopra espresso(29).Per tutte le altre variazioni
trattate in seguito non si ritrova nulla di carattere infermieristico.
60
L’involontaria infusione di boli di cardiocinetici in infusione continua o l’errata preparazione
e infusione (dosi e velocità aumentate), portano all’innalzamento della pressione arteriosa.
Modificazioni associate: incremento della frequenza cardiaca.
L’errore nella infusione di sangue o plasma (velocità aumentate), provoca un troppo veloce, e
pericoloso, aumento della volemia, e questo porta all’aumento della pressione.
Modificazioni associate: incremento della PVC, desaturazione.
9.9) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata della pressione arteriosa
Tutte le situazioni che provocano repentine bradicardie, considerate nel paragrafo riguardante
gli interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata della frequenza cardiaca,
si associano anche al decremento della pressione arteriosa sistemica.
La rottura o la deconnessione accidentale di drenaggi toracici provoca PNX, la situazione se
non riconosciuta e risolta velocemente, si ripercuote sull’emodinamica, inizialmente con
tachicardia e solo più tardivamente con abbassamento della pressione arteriosa, per ulteriore
aggravamento della situazione.
Allo stesso modo una abbondante perdita ematica da drenaggi toracici o addominali, non fatta
risaltare per il mancato controllo, o la malgestione (occlusioni non evidenziata), provoca il
decremento della pressione.
Modificazioni associate: incremento della PVC e della FC, possibile e non precoce desaturazione,
tachipnea o disadattamento dalla ventilazione, se il drenaggio è toracico ed è occluso schiacciamento dei
loop e diminuzione dei volumi correnti.
Alcuni farmaci eseguiti in bolo troppo velocemente possono originare ipotensione, tra questi
quelli di maggior utilizzo sono tutti i sedativi e la dintoina. Molto pericolosi sono invece i boli
accidentali di farmaci ipotensivi sistemici infusi in continuo, che innescano crisi ipotensive
pericolose e prolungate. Sedativi e ipotensivi sistemici somministrati in continuo se preparati
61
con diluizione errata (dosi aumentate) o infusi per errore con velocità più elevata causano
diminuzione della pressione.
Al contrario la preparazione e la velocità errate di farmaci cardiocinetici infusi in continuo
(dosi diminuite o velocità di infusione bassa), possono comunque evidenziarsi con la
diminuzione della pressione arteriosa sistemica. (5)
Il mancato controllo del riscaldamento artificiale di termoculle e isole neonatali può avere
effetto anche sulla pressione arteriosa, che si abbassa in caso di ipotermia e, se il neonato è
profondamente sedato, anche in caso di ipertermia.
62
9.10) Pressione arteriosa, algoritmi decisionali
Difficilmente la pressione arteriosa è il primo e unico dato che varia all’accadere di una nuova
situazione, ed è anche difficile che sia immediatamente evidenziato perché, come già
specificato, è un parametro non frequentemente rilevato in continuo. A volte, comunque,
variazioni non importanti possono verificarsi, ma è necessario assicurarsi che non vi sia un
problema associato prima di decidere che la situazione rientra nella normalità.
Per questo parametro sono stati elaborati due algoritmi decisionali, uno per l’aumento della
PA, e uno per la sua diminuzione.
Per quanto riguarda l’aumento della PA il dato è da mettere in relazione inizialmente con
l’eventuale stato di agitazione del bambino. Quando la PA si abbassa il primo dato da
associare è la PVC.
Anomalie dei dati rilevati, anche se apparentemente isolate, sia per variazioni verso il basso,
sia verso l’alto, devono comunque essere fatte presenti al medico.
In particolar modo un notevole abbassamento della pressione arteriosa associato ad una PVC
elevata, spesso sostenuta dalla modalità ventilatoria (HFO), è un dato da riportare subito al
medico, in quanto, come specificato, la perfusione cerebrale è in stretta relazione con questi
due parametri.
63
AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
boli di ammine
Neonato agitato
NO
Il neonato èipertermico
SI
NO
NO
Neonato tranquillo
o sedato
SI
ristabita
Sono in corso
infusioni di ammine
Correggi e risolvi
Considera altri
fenomeni stressanti
SI
NO
rettale, offri
il succhiotto
Controlla errori
di prescrizione,
preparazione
e infusione
(dosi aumentate)
Situazione risolta
NO
NO
E’ in corso
riempimento
volemico
NO
Rilevati problemi
SI
SI
Considera
la presenza
di dolore o stress
controllando
ancheerrori di
prescrizione,
di preparazione,
di infusione di
farmaci
antidolorifici
Controlla errore
di velocità
della infusione
(aumentata)
NO
NO
Rilevati problemi
SI
SI
Rilevati problemi
SI
Avverti il medico
Correggi eventuali
errori
NO
Comunque
Controlla la
i parametri
monitorati
Riferisci comunque
al medico
la nuova situazione
64
DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
boli di sedativi, oppioidi
o farmaci ipotensivi
La PVC è costante
o diminuita
NO
NO
SI
ristabita
E’ in sede un
drenaggio toracico
Sono in sede
drenaggi addominali
o toracici
La PVC è aumentata
SI
NO
Se sono in corso
considera errori
di prescrizione,
preparazione, velocità
di infusione di ammine
(dosi diminuite)
Ipotensivi sistemici,
sedativi
(dosi aumentate)
perdite ematiche
SI
Controlla schiacciamenti,
eventuali tappi
che ostacolano
la fuoriuscita
di siero o aria
NO
Rilevati problemi
NO
Rilevati problemi
SI
SI
Se i volumi correnti
sono diminuiti e i
loop schiacciati considera
nuova situazione polmonare
acuta (PNX).
Se non vi sono variazioni
ventilatorie considera eventuali
patologie cardiache
o necessità di utilizzo
di ammine
Rilevati problemi
SI
Avverti il medico
Correggi eventuali
errori
Il neonato è surriscaldato
in situazione di sedazione
profonda
SI
NO
NO
Correggi e risolvi
Fai immediatamente
presente la situazione
al medico
SI
Il neonato è ipertermico
per sospetta sepsi
NO
Correggi e risolvi
Riferisci comunque
al medico
la nuova situazione
NO
Considera e valuta
eventuali perdite ematiche
o idriche importanti
passate inosservate
65
Comunque
Controlla la
i parametri
monitorati
10) Pressione venosa centrale
E’ uno dei primi parametri derivati dal monitoraggio invasivo che è stato possibile
determinare, infatti, nelle rianimazioni degli anni 60 del secolo scorso, al “Riva Rocci” per
determinare la pressione arteriosa si affiancava l’asta centimetrata con la colonna d’acqua per
la misurazione della pressione venosa centrale, sempre ammesso che il malato fosse portatore
di un “innovativo” catetere venoso centrale.
La moderna rilevazione elettronica è stata possibile, come per la pressione arteriosa, negli
anni 80, con la diffusione dei trasduttori monouso. (1)
In passato l’unica via venosa centrale ed immediata che era possibile reperire al neonato era la
via ombelicale. Questo accesso venoso è gravato da gravi complicanze: il catetere può non
forzare il dotto di Aranzio ed arrivare in vena porta, diventando quindi inutilizzabile. La via
ombelicale è inoltre ad altissimo rischio infettivo perché l’insorgenza della vena è
direttamente all’esterno, e il moncone ombelicale diventa in breve tempo un ottimo terreno di
coltura per batteri di ogni genere. Per questi motivi questo accesso venoso, tuttora utilizzato,
non può essere razionalmente considerato “a lunga permanenza”, e deve essere sostituito
quando si presuppone un prolungato supporto farmacologico e/o parenterale.
Fino ad una dozzina di anni fa reperire una via venosa centrale, diversa da quella ombelicale,
ad un neonato era una manovra piuttosto complessa: non erano infatti diffusi cateteri ad
inserimento percutaneo dai calibri e delle lunghezze adeguate. In caso di necessità si
utilizzavano, pressoché in maniera esclusiva, cateteri in silicone tunnellizzati a lunga
permanenza, inseriti dalla giugulare interna tramite esposizione chirurgica.
Oggi sono invece disponibili innumerevoli tipi di cateteri venosi centrali, anche a più lumi, i
più corti di soli 5 centimetri, inseribili per via percutanea in vena giugulare interna o succlavia
tramite un ago di soli 20 G. Da non più di 10 anni sono prodotti sottilissimi cateteri venosi
66
centrali in silicone inseribili da un accesso periferico (solitamente vene della piega del
gomito), di nemmeno 1 millimetro di diametro esterno.
Gli unici problemi di monitoraggio si evidenziano durante l’utilizzo di cateteri venosi centrali
ad inserimento periferico, che, data la loro estrema sottigliezza, possono rendere
assolutamente impossibile qualsiasi tipo di rilevazione.
La pressione venosa centrale normale non varia con l'età del bambino.
Si possono ritenere normali valori che oscillano tra 1-8 millimetri di mercurio o 2-11
centimetri d’acqua.
Si deve considerare che il neonato ventilato artificialmente presenta una pressione venosa
centrale più elevata rispetto a un bambino in respiro spontaneo, in stretta relazione alla
invasività della ventilazione meccanica. In respiro spontaneo la pressione negativa che si crea
all’interno del torace durante l'inspirazione favorisce anche il ritorno venoso al cuore, mentre,
durante la ventilazione artificiale, non solo viene a mancare questo meccanismo, ma l’aria
immessa in pressione positiva all’interno dei polmoni diventa un ulteriore ostacolo al ritorno
venoso: questa situazione può provocare l’aumento della pressione venosa centrale, in
maniera proporzionale alle pressioni di insufflazione ed alla PEEP impostate (maggiori sono
le pressioni e maggiore risulterà la pressione venosa centrale).
Nel neonato, soprattutto se nato prematuramente, l'aumento della PVC può avere serie
ripercussioni a livello cerebrale. Il pretermine ha una elevata fragilità vasale, per questo
motivo è a rischio di sviluppare una emorragia cerebrale; in condizioni critiche il rischio di
emorragia cresce, sia in relazione all’aumento della PVC causato dalla ventilazione artificiale
che ostacola il ritorno venoso, sia per la non infrequente ipercapnia, responsabile di
67
vasodilatazione. L’emorragia cerebrale, nella maggior parte delle volte intraventricolare, è
una complicanza precoce.
Nel neonato la pressione venosa centrale è un valore che serve soprattutto a valutare la
volemia, il dato si utilizza per valutare la compliance cardiaca solo se è presente una grave
cardiopatia. Un valore molto basso è solitamente segno di un ridotto volume ematico
circolante. Un valore elevato solitamente indica un volume circolante troppo alto o una
alterata dinamica cardiaca e dei flussi. Pressioni arteriose basse associate a pressioni venose
centrali alte in corso di ventilazioni “cruente”, soprattutto HFO, dimostrano la necessità di
utilizzare, od aumentare, il supporto di farmaci cardiocinetici. (2)(3)(4)
10.4) Principali cause di aumento della pressione venosa centrale non strettamente legate allo
stato patologico
Le ventilazioni che sfrutta per necessità elevate pressioni di insufflazione e anche la HFO, che
mantiene costante una elevata pressione all’interno dei polmoni, è causa di un aumento della
pressione venosa centrale.
Un eccessivo apporto di plasma o sangue porta ad uno stato di ipervolemia e conseguente
aumento della PVC.
Il disadattamento della ventilazione e in generale tutte le situazioni stressanti comportano un
aumento della PVC, soprattutto se tali situazioni sono accompagnate da crisi di pianto. (3)(4)
10.5) Cause patologiche più frequenti di aumento della pressione venosa centrale
Buona parte delle patologie cardiache maggiori si accompagnano all’aumento della PVC.
L’ernia diaframmatica congenita, la malattia delle membrane ialine e alcune patologie
polmonari si associano frequentemente a ipertensione polmonare, condizione che provoca
innalzamento della PVC data la difficoltà da parte del cuore di destra nel pompare il sangue
verso i polmoni.
68
II pneumotorace è una condizione patologica che determina, se non riconosciuta e corretta,
l’aumento della pressione venosa centrale.
Il dolore provoca, tra tutte le altre modificazioni, anche l’aumento della PVC. (3)(4)
10.6) Diminuzione della pressione venosa centrale
La pressione venosa centrale diminuisce essenzialmente per una situazione di ipovolemia
assoluta o relativa a rapida insorgenza, o a causa di un non adeguato reintegro di perdite
volemiche risultanti da drenaggi toracici o addominali. I neonati, e soprattutto i pretermine,
devono essere frequentemente reintegrati da un punto di vista volemico con infusioni di
plasma fresco, anche in assenza di perdite reali, perché “consumano” nel metabolismo le
proteine plasmatiche.
Anche uno stato di disidratazione importante porta alla diminuzione della PVC. (3)(4)
10.7) Interventi infermieristici che causano aumento ingiustificato della pressione venosa
centrale
Anche la pressione venosa centrale, come molti altri parametri analizzati, varia, aumentando,
in relazione a tutte le azioni infermieristiche che provocano dolore e stress al neonato e in
presenza di situazioni non ottimali (posture prolungate, luce forte e diretta, rumori improvvisi,
riscaldamento eccessivo). (2)(3)(4)(6)(7)(8)(9)(13)(14)(15)(16)
Modificazioni associate: incremento della FC e PA, diminuzione della saturazione di ossigeno, tachipnea o
disadattamento dalla ventilazione.
Componendo la stringa di ricerca generica“central venous pressure” AND
nursing non si evidenzia nemmeno un articolo!
Il grave errore nella infusione di sangue o plasma (velocità aumentate), provoca un troppo
veloce incremento della volemia, e questo porta all’aumento della pressione venosa centrale
per sovraccarico cardiaco.
69
Modificazioni associate: incremento della PA.
La preparazione di una minor quantità di farmaci cardiocinetici o una velocità di infusione più
bassa di quella programmata può fare aumentare la PVC.
Modificazioni associate: possibile diminuzione della PA e della frequenza cardiaca.
Allo stesso modo un analogo errore nella preparazione di farmaci sedativi o antidolorifici può
portare all’ incremento della pressione venosa centrale a causa di uno stato doloroso non più
adeguatamente trattato.
Modificazioni associate: incremento della FC e PA, diminuzione della saturazione di ossigeno, tachipnea o
disadattamento dalla ventilazione.
Il mancato controllo della pervietà di un drenaggio toracico inserito per evacuare aria, o la
deconnessione accidentale di qualsiasi drenaggio toracico, sono condizioni che provocano
PNX che, se diventa molto importante, provoca aumento della PVC.
Modificazioni associate: incremento della FC, diminuzione della PA e della saturazione di ossigeno,
tachipnea o disadattamento dalla ventilazione, schiacciamento dei loop e diminuzione dei volumi correnti.
10.8) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata della pressione venosa
centrale
La diminuzione della pressione venosa centrale avviene con maggior frequenza per un non
adeguato rimpiazzo volemico. Ferite chirurgiche che bagnano molto le medicazioni, o
abbondante siero drenato da eventuali drenaggi di pean-rose possono dare luogo a perdite
plasmatiche e/o ematiche di notevole entità, che, se non correttamente quantificate
dall’infermiere perché ritenute di poca importanza, portano a non attuare un pur necessario
riempimento volemico, con, di conseguenza, una diminuzione della PVC.
70
Allo stesso modo una perdita ematica importante e non evidenziata (drenaggi occlusi, addome
che diventa improvvisamente globoso, soprattutto dopo un intervento di chirurgia
addominale) causa diminuzione della PVC.
Modificazioni associate: incremento della FC, diminuzione della PA, possibile tachipnea.
71
10.9) Pressione venosa centrale, algoritmi decisionali
Difficilmente questo parametro è l’unico che cambia al variare di una situazione generale, e
come accade per la pressione arteriosa, non è di immediata rilevazione perché il monitoraggio
non è continuo come può spesso avvenire nell’adulto (la rilevazione in continuo richiederebbe
un lume dedicato e un lavaggio continuo, ossia cateteri grossi e liquidi in più).
Sono comunque stati elaborati due algoritmi, uno per l’aumento e uno per la diminuzione
della pressione venosa centrale.
Quando il dato rilevato non è nella norma innanzi tutto è necessario controllare che il
trasduttore funzioni correttamente, che sia a livello dell’atrio del neonato, che non vi sia acqua
lungo la prolunga che collega il CVC al trasduttore.
Quando il dato rilevato è alto il primo dato da incrociare è la presenza o meno di agitazione
del neonato.
Anomalie dei dati rilevati, anche se apparentemente isolate, sia per variazioni verso il basso,
sia verso l’alto, devono comunque essere fatte presenti al medico.
In particolar modo un notevole innalzamento della PVC, associato ad una PA non elevata, è
un dato da riportare subito al medico, sia perché, come specificato, la perfusione cerebrale è
in stretta relazione con questi due parametri, e anche perché la rilevazione può portare alla
decisione di iniziare o aumentare una eventuale infusione di ammine.
La PVC elevata associata a PA bassa, più raramente, può fare sospettare una patologia
cardiaca.
72
AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA CENTRALE
Controlla la posizione e
il regolare funzionamento
del trasduttore
Neonato agitato
Neonato tranquillo
o sedato
NO
NO
Il neonato èipertermico
Rilevati problemi
NO
SI
Considera altri
fenomeni stressanti
rettale, offri
il succhiotto
Sono in corso
infusioni di ammine
SI
SI
Correggi e risolvi
NO
NO
NO
Controlla errori
di prescrizione,
preparazione
e infusione
(dosi diminuite)
Situazione risolta
E’ in corso
riempimento
volemico
NO
Rilevati problemi
SI
Controlla errore
di velocità
della infusione
(aumentata)
SI
NO
E’ in sede un
drenaggio toracico
NO
SI
NO
Rilevati problemi
SI
eventuali tappi
che ostacolano
la fuoriuscita
di siero o aria
SI
Rilevati problemi
Avverti il medico
Correggi eventuali
errori
NO
SI
Correggi e risolvi
73
Riferisci comunque
al medico
la nuova situazione
Comunque
Controlla la
i parametri
monitorati
DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE VENOSA CENTRALE
Controlla la posizione e
il regolare funzionamento
del trasduttore
Rilevati problemi
Sono in sede
drenaggi addominali
o toracici
NO
SI
SI
Correggi e risolvi
NO
perdite ematiche
Rilevati problemi
NO
Comunque
Controlla la
i parametri
monitorati
SI
Fai immediatamente
al medico
Considera e valuta
eventuali perdite ematiche
o idriche importanti
passate inosservate
Riferisci comunque
al medico
la nuova situazione
74
11) Volume corrente
I primi respiratori artificiali erano in pratica semplici pompe che immettevano aria ad
intermittenza all’interno dei polmoni del paziente, con frequenza variabile.
Non si poteva estrapolare da essi nessun parametro valido, la ventilazione era controllata con
spirometri da interporre tra circuito e tubo tracheale, non vi era nessuna indicazione precisa
sulle pressioni che venivano a determinarsi all’interno dei polmoni del malato, se non quella
rilevata da un semplice manometro. Solo verso la metà degli anni 60 viene commercializzata
una macchina che, connessa al respiratore, poteva dare indicazioni sulla pressione di fine
espirazione, pressioni medie e di picco. Solo molto più tardi, all’incirca nella seconda metà
degli anni 70, i parametri di pressione e volume potevano essere letti dal respiratore stesso,
compresi i volumi correnti inspiratori ed espiratori. (1)
In campo neonatale solo da circa 10 anni si sono sviluppati ventilatori dedicati, soprattutto
dopo l’avvento dei ventilatori a circuito aperto e ciclati non a tempo ma a flusso-pressione,
che hanno reso possibile una migliore ventilazione soprattutto per i neonati pretermine.
11.2) range di normalità
Indipendentemente dalle modalità respiratorie utilizzate, comunque pressometriche, in età
neonatale si deve tendere ad ottenere una ventilazione efficace con la minima pressione di
insufflazione possibile. I volumi correnti da utilizzare sono molto bassi, nell’ordine di 6 – 8
millilitri di gas pro chilo, per non iperinsufflare gli alveoli e minimizzare i danni da
volutrauma.
Le attuali conoscenze, oramai validate, come spesso accade sono maturate negli anni,
prendendo atto delle problematiche che insorgevano in corso o dopo la ventilazione dei
neonati, non di rado avvalendosi di riscontri autoptici.
75
Negli ultimi anni, inoltre, il problema dei danni polmonari da volutrauma e barotrauma si è
andato facendo via via più pressante, perché il progredire delle conoscenze e delle tecnologie
ha portato a fare sopravvivere sempre più neonati, e con età gestazionali sempre più basse.
La ventilazione artificiale è assolutamente contraria rispetto a quella fisiologica: l’aria infatti
viene immessa in pressione positiva nei polmoni e non entra quindi in seguito alla pressione
negativa creata all’interno degli stessi dal lavoro dei muscoli respiratori. I polmoni dei
bambini sono molto più delicati rispetto a quelli dell’adulto, il danno più eclatante e ad
insorgenza rapida è il pneumotorace. Un lungo periodo di ventilazione artificiale e/o pressioni
di insufflazione e volumi di gas troppo elevati causano nel neonato, e soprattutto il
pretermine, l’insorgenza di una patologia detta broncodisplasia, che può essere avvicinata
all’enfisema polmonare dell’adulto: a livello terminale gli alveoli si rompono formando
piccole sacche con una ridotta capacità di scambio gassoso. Gli alveoli danneggiati non
saranno mai più recuperati. I bambini che sviluppano questa patologia diventano
ossigenodipendenti per lunghi periodi di tempo, nei casi più gravi vanno incontro a fibrosi
polmonare e quadri di cuore polmonare cronico già in tenera età. (26)
Un intero lavoro EBN, eseguito durante il decimo corso tenutosi in azienda, su
questo tema e sui danni da ventilazione sul polmone del neonato non ha
evidenziato nessun articolo infermieristico, ne per questa problematica ne per le
altre che verranno esposte in seguito. (26)
11.3) Principali cause di diminuzione del volume corrente non strettamente legate allo stato
patologico
La principale causa di diminuzione del volume corrente è legata all’accumulo di secrezioni
bronchiali, che creano aumento della resistenza all’ingresso dell’aria che giunge dal
respiratore.
76
Come già specificato nel capitolo sulla saturazione periferica di ossigeno, episodi fugaci di
broncospasmo sono relativamente frequenti nel neonato intubato, e sono causati per lo più da
broncoaspirazioni, o, a volte, dal passaggio di piccole quantità di materiale salivare o gastrico
dalla via digestiva a quella respiratoria, attorno al tubo tracheale che per i neonati non è
cuffiato: il broncospasmo induce diminuzione dei volumi correnti.
Boli di remifentanil possono provocare rigidità toracica e conseguente diminuzione dei
volumi correnti.
Uno svezzamento respiratorio troppo precoce oggi si evidenzia anche attraverso i nuovi
ventilatori che eseguono agevolmente anche la ventilazione in CPAP. In questa modalità i
volumi correnti troppo bassi testimoniano una autonomia respiratoria ancora insufficiente.
11.4) Principali cause patologiche di diminuzione del volume corrente
Il volume corrente diminuisce a causa di patologie polmonari che inducono broncospasmo.
Lo sviluppo di un pneumotorace riduce progressivamente il volume corrente.
Crisi dolorose importanti possono dare ipoventilazione a causa dell’irrigidimento
generalizzato del neonato, e quindi anche dei muscoli respiratori.
11.5) Interventi infermieristici che causano diminuzione ingiustificata del volume corrente
La prima e più importante motivazione è la poco accurata toelette bronchiale, che causa un
ingiustificato e dannoso accumulo di secreti.
Broncoaspirazioni prolungate o eccessivamente invasive possono provocare crisi di
broncospasmo con conseguente caduta dei volumi correnti.
Il tubo tracheale fissato per errore troppo in profondità durante il cambio dei cerotti di
fissaggio può causare l’intubazione selettiva del solo bronco destro, tale evenienza può
riscontrarsi precocemente dalla diminuzione dei volumi correnti.
77
Il tubo tracheale che si angola per il malposizionamento del circuito respiratorio o per
eccessivi movimenti del bambino è la principale causa meccanica della diminuzione del
volume corrente.
Come specificato parlando di altri parametri, il mancato controllo della pervietà di un
drenaggio toracico inserito per evacuare aria, o la deconnessione accidentale di qualsiasi
drenaggio toracico, sono condizioni che provocano PNX che, se diventa molto importante,
provoca la diminuzione dei volumi correnti.
L’erronea somministrazione di remifentanil in bolo è spesso responsabile di irrigidimento
della parete toracica e conseguente crollo dei volumi correnti.
L’erronea preparazione di farmaci broncodilatatori in infusione continua (dosi diminuite) o
l’errata velocità di infusione (velocità diminuite), possono riacutizzare la situazione
broncospastica provocando ipoventilazione.
Una eccessiva dilatazione gastrica provocata da una non accurata aspirazione di aria e succhi
gastrici dallo stomaco può, nei casi estremi, provocare risalita dei diaframmi e diminuire lo
spazio ventilatorio, con conseguente diminuzione dei volumi correnti.
11.6) Discrepanza tra volume corrente inspiratorio ed espiratorio
La prima valutazione da fare quando si nota che il volume espirato è più basso di quello
inspirato è controllare che non vi siano perdite di gas a qualsiasi livello del circuito
respiratorio, solo dopo l’attenzione si deve focalizzare sul bambino.
Capita non di rado che il volume corrente espiratorio sia più basso di quello inspiratorio.
Tale situazione si verifica perché i tubi tracheali nel neonato non sono cuffiati e, se non
perfettamente a tenuta (come del resto auspicabile), fanno fuoriuscire una certa quantità di gas
tra tubo e trachea.
78
Questa circostanza è accettabile solo se non viene compromessa la ventilazione e
l’ossigenazione del neonato, e comunque deve essere segnalata al medico.
La valutazione di questi parametri consente inoltre di elaborare alcune importanti valutazioni,
ad esempio di evidenziare immediatamente una estubazione “coperta” in seguito al cambio
dei cerotti di fissaggio del tubo o ad una eccessiva iperestensione del collo (grande differenza
tra i volumi che prima non era evidenziata), o il miglioramento di una situazione di edema
delle prime vie aeree (si evidenziano differenze tra i volumi che prima non apparivano).
11.7) Aumento dei volumi correnti
E’ molto importante sapere cogliere l’eccessivo aumento dei volumi correnti, testimonianza
del miglioramento della situazione polmonare che non si accompagna ad altre modificazioni,
come al contrario avviene quando la situazione clinica peggiora. Per esempio: il neonato da
noi assistito ha di base un broncospasmo sostenuto da una infezione polmonare, durante la
notte la terapia broncodilatativa inizia a fare effetto e il broncospasmo tende a ridursi, il
polmone diventa più “tenero”, e questa situazione porta all’aumento dei volumi correnti a
parità di pressione di insufflazione impostata. Questa nuova situazione, se non riconosciuta, è
causa di iperinsufflazione polmonare con danni da volutrauma, che in alcuni casi può anche
evolvere verso il pneumotorace. E’ quindi importante che l’infermiere sia in grado di
interpretare questi dati che, riferiti al medico, daranno il via all’impostazione di una nuova
ventilazione più corretta e meno traumatica.
79
11.8) Volume corrente, algoritmi decisionali
La variazione dei volumi correnti e dei loop testimoniano in tempo reale la modificazione
della ventilazione e della situazione polmonare, il controllo attento di questi parametri
permette di evidenziare il cambiamento di una situazione, nel bene o nel male, molto spesso
prima che gli altri parametri emodinamici subiscano delle alterazioni.
Sono stati elaborati tre algoritmi, evidenziando sia il peggioramento che il miglioramento del
dato in analisi, e anche la discrepanza tra i volumi inspirati ed espirati, in questo ultimo caso
l’attenzione si deve incentrare prima di tutto sul funzionamento del ventilatore.
80
DIM INUZIO NE DEI VO LUM I CO RRENTI
Sono stati som m inistrati
boli di farm aci sedativi
NO
Esegui una
broncoaspirazione
SI
Situazione risolta
F ai im m ediatam ente presente
Il problem a al m ed ico
contro lla anche a situazion e
ristabita
NO
Considera possibilità
di TT troppo profondo
soprattutto se i cerotti sono
stati cam biati di recente
Controlla la profondità
del tubo anche valutando
RX torace
SI
C orreggi e risolvi
Rilevati problem i
NO
E’ in sede un
drenaggio toracico
NO
SI
Se il neonato è in ventilazione
controllata considera crisi
broncospastica o nuova situazione
acuta polm onare (PNX).
Se il neonato è in svezzam ento
considera anche com e prim a causa
l’affaticam ento respiratorio
Controlla schiacciam enti,
eventuali tappi
che ostacolano
la fuoriuscita
di siero o aria
NO
rileva tutti
i param etri
disponibili dal
m onitoraggio
Rilevati problem i
SI
C orreggi e risolvi
Fai im m ediatam ente
al m edico
81
AUMENTO DEI VOLUMI CORRENTI
I volumi correnti inspiratori
sono sovrapponibili
a quelli espiratori
Se il monitoraggio è disponibile
si nota l’allargamento dei loop
Miglioramento della
situazione polmonare
Avverti il medico che provvederà
a diminuire le pressioni
di insufflazione
rendendo così la ventilazione
meno cruenta e meno dannosa
evitando volutraumi
82
DISCREPANZA TRA VO LUM I CO RRENTI INSPIRATI
ED ESPIRATI
perdite lungo tutto il decorso
del circuito respiratorio
Rilevate perdite
Correggi e risolvi
SI
NO
È in sede un drenaggio toracico
SI
NO
Controlla che non vi sia
abbondante perdita
di aria
(PNX rifornente)
Presenza di PNX
rifornente
NO
Il tubo tracheale “sfiata”
se la situazione è di nuova insorgenza
considera il m iglioram ento
di una situazione di edem a delle
alte vie respiratorie
SI
Avverti il medico
m antieni controllata
la situazione
Controlla che la situazione
non sia controproducente
valutando soprattutto la ventilazione
e la saturazione
Com unica al m edico
la nuova situazione
83
12) Loop pressione volume
La lettura in continuo della compliance polmonare è una delle più recenti innovazioni
tecnologiche che sono entrate a far parte delle possibilità di monitoraggio respiratorio nelle
terapie intensive. Solo da 5-6 anni infatti sono entrati nell’uso corrente i monitor che
calcolano immediatamente i valori delle pressioni e dei volumi durante tutto il ciclo
respiratorio e li convertono in onde e grafici circolari, denominati loop. Queste onde e loop
sono l’espressione in tempo reale della ventilazione che si sta attuando e della risposta elastica
del parenchima polmonare e della gabbia toracica. Si visualizzano sugli appositi schermi i dati
relativi a flusso-tempo, pressione-tempo, flusso-volume e pressione volume. Dalla
interpretazione di questi grafici i medici preparati riescono ad estrapolare importanti
informazioni sulla situazione polmonare e sulle strategie di ventilazione.
A livello infermieristico l’onda di maggiore interesse è quella di pressione volume.
12.2) La curva pressione volume normale
Nel disegno è rappresentata un onda regolare.
Volume
pressione
In condizioni ottimali di ventilazione ad una pressione non elevata di insufflazione
corrisponde una buona quantità di volume di gas che entra nei polmoni, questa situazione si
84
traduce anche con l’espressione di buona compliance polmonare, non occorrono grandi
pressioni per raggiungere volumi correnti adeguati, la ventilazione è meno traumatica.
Il loop si presenta come un ovale abbastanza regolare e molto aperto.
12.3) Principali situazioni anomale
volume
pressione
Quando l’onda è schiacciata come evidenziato nel disegno significa che anche impostando
elevate pressioni si ottengono piccoli volumi, questa situazione si traduce anche con
l’espressione di cattiva compliance polmonare o polmone “duro”: sono necessarie elevate
pressioni per raggiungere il volume corrente adeguato a consentire una efficace ventilazione.
Quando il loop da normale diventa schiacciato significa che l’aria fa più fatica ad entrare, le
situazioni più comuni sono il broncospasmo o un importante ingombro secretivo, o la
progressiva ostruzione del tubo.
Volume
pressione
85
In questo loop ad un certo punto la linea diventa orizzontale: aumentano solo le pressioni
senza che vi sia nessun aumento di volume. E’ una situazione di polmone “troppo pieno”:
anche aumentando le pressioni non può più entrare aria.
Indipendentemente dalla causa di insorgenza, un’onda di questo tipo deve essere
immediatamente segnalata al medico, perché la ventilazione in corso è solo causa di inutili
danni da pressione.
I loop possono inoltre presentarsi incrociati, molto spesso a causa di patologie polmonari che
causano broncospasmo e air trapping; oppure essere molto allungati verso l’alto o non chiusi a
causa di differenze tra i volumi correnti inspirati ed espirati.
12.4) Schiacciamento dei loop pressione volume
Nelle ventilazione pressometriche il loop è anche, in pratica, l’espressione grafica del valore
numerico del volume corrente. Quando il loop si schiaccia diminuisce parallelamente il
volume corrente. Per quanto riguarda lo schiacciamento dei loop, sia in relazione alle cause
non strettamente legate allo stato patologico, sia in relazione alle principali cause patologiche,
sia in relazione agli interventi infermieristici, si rimanda ai paragrafi riguardanti le
modificazioni dei volumi correnti.
A parità di pressione di insufflazione qualsiasi causa che determina la diminuzione dei volumi
correnti provoca anche lo schiacciamento dei loop pressione-volume.
12.5) Altre interpretazioni infermieristiche dei loop pressione volume
Le linee di queste onde e loop devono essere continuative e armoniche, ogni ostacolo alla
progressione dei gas crea dentellamenti e oscillazioni delle linee, immediatamente percepibili:
questo dato visivo, di semplice rilevazione, indica l’accumulo di acqua lungo i tubi del
circuito respiratorio o accumulo di secrezioni alte nei polmoni del neonato, problema che si
deve immediatamente risolvere.
86
12.6) Normalizzazione dei loop pressione-volume
Come già specificato trattando dei volumi correnti, è estremamente importante che
l’infermiere sappia cogliere anche il miglioramento della situazione, per evitare inutili danni
polmonari da volutrauma. La situazione che migliora deve essere segnalata al medico che
imposterà una ventilazione meno invasiva.
12.7) Loop pressione-volume, algoritmi decisionali
Come già specificato parlando dei volumi correnti, anche la variazione dei loop testimoniano
in tempo reale la modificazione della ventilazione e della situazione polmonare, il controllo
attento delle curve, oltretutto manifestazioni grafiche ben visibili anche se non si è vicini al
respiratore, permette di evidenziare il cambiamento di una situazione, nel bene o nel male,
molto spesso prima che gli altri parametri emodinamici subiscano delle alterazioni.
Anche per questo parametro, di valenza sovrapponibile e in stretta relazione con i volumi
correnti, sono stati elaborati tre algoritmi: schiacciamento, allargamento e irregolarità dei
loop.
87
SCHIACCIAM ENTO DEI LOOP
È stato erroneamente
somministrato un
bolo di remifentanil
NO
Esegui una
broncoaspirazione
SI
Situazione risolta
Fai im m ediatam ente presente
Il problem a al m edico
ristabita
NO
Considera possibilità
di TT troppo profondo
soprattutto se i cerotti sono
stati cambiati di recente
Controlla la profondità
del tubo anche valutando
RX torace
SI
Correggi e risolvi
Rilevati problemi
NO
E’ in sede un
drenaggio toracico
SI
eventuali tappi
che ostacolano
la fuoriuscita
di siero o aria
NO
Considera crisi
broncospastica o nuova situazione
acuta polmonare (PNX).
NO
rileva tutti
i parametri
disponibili dal
monitoraggio
Rilevati problemi
SI
Correggi e risolvi
Fai immediatamente
al medico
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ALLARGAMENTO DEI LOOP
Aumento dei volumi correnti
inspiratori
È in sede un drenaggio toracico
SI
Controlla che non vi sia
abbondante perdita
di aria
(PNX rifornente)
Presenza di PNX
rifornente
NO
NO
Miglioramento della
situazione polmonare
SI
Avverti il medico
mantieni controllata
la situazione
Avverti il medico che provvederà
a diminuire le pressioni
di insufflazione
rendendo così la ventilazione
meno cruenta e meno dannosa
evitando volutraumi
89
IRREGOLARITA’ DEI LOOP
Loop incrociati
o estremamente irregolari
Loop non chiusi
o estremamente allungati
Loop “dentellati”
perdite lungo tutto il decorso
del circuito respiratorio
Rilevate perdite
C’è acqua
nei circuiti
SI
NO
SI
NO
La situazione
polmonare è
peggiorata
o la modalità
ventilatoria
è inadeguata
Risolvi la situazione
Il tubo tracheale “sfiata”
se la situazione è di nuova insorgenza
considera il miglioramento
di una situazione di edema delle
alte vie respiratorie
Avverti subito il medico
per riprogrammare
una ventilazione adeguata
Esegui una
broncoaspirazione
Controlla che la situazione
non sia controproducente
valutando soprattutto la ventilazione
e la saturazione
Situazione risolta
Comunica al medico
la nuova situazione
90
13) Altri monitoraggi possibili in epoca neonatale ma di utilizzo non comune
13.1) Rilevazione transcutanea della pressione parziale capillare di ossigeno e anidride
carbonica
E’ l’unico particolare monitoraggio che non si può applicare ad un paziente adulto, e
nemmeno ad un bambino: è possibile rilevare i valori transcutanei di ossigeno e anidride
carbonica capillare, per avere risultati attendibili, solamente ai nati pretermine, perché hanno
uno strato corneo cutaneo molto sottile e permeabile.
La rilevazione di questi parametri avviene tramite un picolo sensore che si applica ad un
particolare sostegno con la forma di un bicchierino, che si attacca da un lato alla cute per
mezzo di una superficie adesiva, e dall’altro al sensore. Tra cute e trasduttore, all’interno del
bicchierino, deve essere interposto un particolare liquido di trasduzione. In condizioni ottimali
i dati raccolti si avvicinano a quelli della gasanalisi arteriosa, con rilevazione in continuo.
Il sistema di monitoraggio è comunque poco utilizzato perché gravato da non pochi limiti ed
inconvenienti, innanzi tutto l’età gestazionale del neonato. Il trasduttore per funzionare
correttamente deve essere completamente a contatto con il liquido di trasduzione: se si
interpone una bolla d’aria o la parte adesiva del portatrasduttore si stacca dalla cute del
neonato (evenienza molto comune), il dato rilevato non è più attendibile. Per la rilevazione
corretta è inoltre necessario che la cute sottostante il trasduttore sia riscaldata a 40 gradi:
questo impone di dovere spostare ogni 2 ore l’elettrodo per evitare ustioni alla delicata cute
del pretermine e ogni volta dovere ripetere la taratura dello strumento; altro elemento non di
poco conto è che un neonato pretermine, come si può immaginare, non ha una grandissima
quantità di cute utilizzabile per questo monitoraggio che comporta un così frequente
spostamento dell’elettrodo.
91
13.2) Rilevazione della anidride carbonica espirata
Il funzionamento e le apparecchiature sono identiche a quelle per gli adulti, è solo più piccolo
il foro in cui passa l’aria per essere analizzata (tra tubo tracheale e circuito respiratorio), per
ridurre al minimo l’ulteriore spazio morto che si viene a creare.
Questo tipo di monitoraggio non è di uso routinario nel neonato, all’infuori che nei portatori
di alcune patologie cardiache e nei rari traumi cranici.
Anche per quanto riguarda la rilevazione di questo parametro esistono delle limitazioni. Il
circuito, per quanto piccolo, aumenta lo spazio morto: il neonato ventilato, contrariamente
all’adulto, tende facilmente all’ipercapnia, qualsiasi presidio che si interpone tra circuito
respiratorio e tubo tracheale causa aumento della anidride carbonica nel sangue.
Inoltre i rilevatori hanno lo svantaggio di essere pesanti e di produrre calore, durante
l’eventuale utilizzo è quindi necessario prestare la massima attenzione al fine di non causare
trazioni eccessive sul tubo tracheale ed evitare ustioni alla delicata cute del neonato.
14) monitoraggi non possibili in epoca neonatale
Sui neonati non è possibile utilizzare importanti monitoraggi che possono venire impiegati
senza particolari problemi sull’adulto. In particolare i monitoraggi eseguibili con i cateteri
polmonari e con il cosiddetto PiCCO, in grado di misurare portata cardiaca, resistenze
periferiche, acqua intra ed extrapolmonare.
L’impossibilità è legata alle dimensioni dei cateteri da utilizzare, che sono, per il momento,
troppo grossi per potere essere adottati in epoca neonatale.
Sono già in commercio sistemi di monitoraggio innovativi basati sulla tecnologia a fibre
ottiche: cateteri arteriosi a fibra ottica in grado di misurare in tempo reale saturazione di
ossigeno, temperatura, pressione parziale di ossigeno e anidride carbonica, PH, e altri dati
ancora. Queste apparecchiature sono poco utilizzate perché estremamente costose. I cateteri a
92
fibra ottica sono ancora troppo grossi per essere utilizzati sul neonato anche se nel centro in
cui lavoro ne fu sperimentato uno inserito in arteria ombelicale. Il sistema ha funzionato ma
l’accesso arterioso utilizzato è gravato, come già specificato, dalla possibilità di insorgenza di
gravi complicanze e la metodica, per il momento, è stata abbandonata.
93
C) TERZA PARTE
15) Conclusioni
Questo elaborato mi ha permesso di ampliare le mie conoscenze ricercando in campo
internazionale le tematiche relative alla gestione del neonato critico, e anche di aumentare la
mia pratica nell’ambito della ricerca EBN.
Sulla terapia intensiva neonatale l’area grigia infermieristica è molto vasta, come ho avuto
modo di dimostrare. Con questo lavoro spero di avere contribuito non certo a dare certezze,
ma a sistematizzare la mia esperienza ed a fare riflettere sulle modalità di gestione in questo
particolare ambito assistenziale.
Leggendo l’elaborato è chiaramente percepibile quanto sia importante, in questo campo, forse
più che in altri, l’azione infermieristica anche routinaria, per dare il massimo comfort al
neonato e disturbarlo il meno possibile: la tranquillità del neonato corrisponde ad una
auspicabile stabilità dei parametri vitali, già solo questo aiuta a rendere più efficace la terapia
e a ridurre le complicanze collegate alla patologia di base.
Inoltre questo lavoro non resterà fine a se stesso, ma sarà messo a disposizione di tutti gli
infermieri della rianimazione neonatale e pediatrica in cui lavoro.
Spero anche possa essere inserito, accanto alla tanta documentazione presente, all’interno del
sito EBN dell’azienda S.Orsola-Malpighi, per potere essere ulteriormente divulgato.
Infine desidero ringraziare il Dottor Paolo Chiari, che mi ha concesso la sua piena
disponibilità e ha reso possibile la realizzazione di questo lavoro.
94
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Interventi infermieristici derivanti dalla comparazione

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