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Lineeguidaperil
trattamentodella
chetoacidosi diabetica
Prof.GiovanniFederico
Sez.diDiabetologiapediatrica
U.OPediatriaUniversitaria
DipartimentoMaterno– Infantile
AziendaOspedaliero-UniversitariaPisana
Chetoacidosidiabetica(DKA)
Definizione
Condizione dismetabolica causata da riduzione dei
livelli circolanti di insulina, associata ad aumento di
quelli di alcuni ormoni controinsulari, con
alterazione del metabolismo glicidico, lipidico e
proteico che conduce a:
• Iperglicemia (>200 mg/dl), glicosuria;
• Acidosi (pH <7.30, bicarbonati < 15 mmol/l);
• Chetosi (b-OH-butirrato ≥3 mmol/l), chetonuria.
Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014
Records (𝑛𝑛 = 2453) of children with newly diagnosed diabetes were collected
from 68/77 centers (87%), 39 of which are tertiary referral centers, the
majority of whom (𝑛𝑛 = 1536, 89.4%) were diagnosed in the tertiary referral
centers. DKA was observed in 38.5% and severe DKA in 10.3%. Considering
preschool children, DKA was observed in 72%, and severe DKA in 16.7%.
Cerebral edema following DKA treatment was observed in 5 (0.5%). DKA
treatment according to ISPAD guidelines was adopted in 68% of the centers.
DKA
Sintomatologia
• Disidratazione
• Acidosimetabolica
• Iperosmolarità
Compromissionedel
sensorio(6%)
•PoliuriaeNicturia(88%)
• Sete,polidipsia(84%)
• Cuteseccae“plicabile”
• Tachicardia
• Ipotensionesistolica
• Oligo-anuria
• Tachipnea compensatoria con
respiro profondo (Kussmaul)
(6%)
• Ipotensione (da vasodilatazione)
• Alito
acetonemico
(frutta
marcia)
• Dolori addominali, nausea e
vomito (iperchetonemia) (14%)
SIEDP– SIMEUP:Raccomandazioniperlagestionedella
DKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente
• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR,
FC, PA) (ricercare evidenza d’infezione; se episodi
ricorrenti possibile omissione nella somministrazione
d’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).
• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolato
sul peso attuale!).
• Stima della severità della disidratazione.
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
SIEDP– SIMEUP:Raccomandazioniperlagestionedella
DKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente
• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR, FC, PA) (ricercare
evidenza d’infezione; se episodi ricorrenti possibile omissione nella
somministrazione d’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).
• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolato sul peso attuale!).
• Stima della severità della disidratazione.
• Poiché la stima clinica del deficit di liquidi è soggettiva ed inaccurata, in
caso di DKA moderata si considera un deficit del 5-7% e del 7-10% in caso
di DKA severa.
• Valutazione del livello di coscienza (Glasgow Coma Scale e Pediatric
Glasgow coma scale applicabile a bambini di età inferiore a 36 mesi).
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
SIEDP– SIMEUP:Raccomandazioniperlagestionedella
DKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente
• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR, FC, PA) (ricercare
evidenza d’infezione; se episodi ricorrenti possibile omissione nella
somministrazione d’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).
• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolato sul peso attuale!).
• Stima della severità della disidratazione.
• Poiché la stima clinica del deficit di liquidi è soggettiva ed inaccurata, in
caso di DKA moderata si considera un deficit del 5-7% e del 7-10% in caso
di DKA severa.
• Valutazione del livello di coscienza (Glasgow Coma Scale e Pediatric
Glasgow coma scale applicabile a bambini di età inferiore a 36 mesi).
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
SIEDP– SIMEUP:Raccomandazioniperlagestionedella
DKAinetàpediatrica.Esamidilaboratorio
• Accesso venoso e campione di sangue per la valutazione di:
–
–
–
–
–
–
–
Glicemia e b-OH-butirrato
EGA su sangue venoso (arterioso per valutazione scambio gassoso)
Elettroliti (Na, K, Ca, Cl, Mg, P)
Azotemia, creatininemia
Osmolarità plasmatica
Emocromo (un’elevazione del n. dei GB in risposta allo stress è usuale)
HbA1c (procrastinabile, non utile in questa fase)
• Esame urine
• Nel sospetto di un processo infettivo prelevare un campione per
emocoltura, urinocoltura, tampone faringeo
• ECG (valutazione indiretta del K+ tissutale)
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
DKA
Gradidiseverità
Severità
pH venoso
Bicarbonato
(mmol/L)
Lieve
<7,30
>7,20
<15
>10
Moderata
<7,20
>7,10
<10
>5
Grave
<7,10
<5
Acidosiadelevato“anion gap”(20-30mmol/L;vn:12+2mmol/L)
LapresenzadelrespirodiKussmaul suggerisceunpH <7.1
Dunger D,etal.,Pediatrics 2005
b-OH-butirrato:
5.4mmol/L
DKA: obiettividellaterapia
Obiettivi:
– graduale correzione della disidratazione, con
ripristino della quota idrica intra e extra cellullare, e
degli squilibri idroelettrolitici;
– graduale correzione della chetosi e dell’acidosi;
– graduale correzione dell’iperglicemia, con rientro
entro limiti accettabili;
– Evitare le possibili complicanze della terapia;
– Identificare e trattare eventuali cause scatenanti.
SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica(2015)
DKA:principiditerapiaidratante
Disidratazione senza shock:
soluzione salina 0.9%, 5 - 10 ml/kg durante la 1a – 2a ora.
35%
30%
30%
P<0.006
25%
15%
(%)
20%
11%
10%
5%
2%
0%
1st
2nd
3rd
hour
Mean fall <7.33 7.3 -7.15 <7.15
pH
La reidratazione da sola, oltre le prime 2 ore, non comporta apprezzabili diminuzioni della glicemia, la cui
riduzione è tanto maggiore quanto più il pH è vicino alla normalità.
VanelliM,etal.,ActaBiomed.2003
DKA:incasodishock(raro)
(disidratazionegrave,ipotensione,iperventilazione,depressionedellostatodicoscienza)
Interventi:
ü Ossigeno 100% tramite maschera facciale*.
üSoluzione salina 0.9%, 20 ml/kg in bolo (nel più
breve tempo possibile), ripetibile se necessario **.
üSondino naso-gastrico se vomito.
(*) Evitare, se possibile, l’intubazione (l’improvviso aumento della CO2 può
ridurre il pH del CSF aggravando l’edema cerebrale)
(**) accurata rivalutazione dopo ogni bolo
Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 154–179
DKA:principiditerapiaidratante
Idratazione dopo le prime due ore:
nelle ore successive, somministrare liquidi per il
mantenimento dell’apporto idrico e il ripristino del deficit,
in 24 h se 5%, in 48 h se 10%, sottraendo il volume infuso
nelle prime due ore.
Es. 6 aa.; 20 Kg, disidratazione 10%:
Mantenimento: 60 ml x 20 Kg= 1200 (24/h);
Deficit: 2000 ml (10% del peso, 20 kg) da
infondere in 48 h;
Deficit + mantenimento (48 h): 2000 ml +
2400 ml= 4400 ml;
Liquidi nelle prime 2 ore: 400 ml (10ml/kg/h)
Tot.: 4400-400= 4000 ml/48 ore (83 ml/h)
Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014
SIEDP – SIMEUP: Raccomandazioni per la gestione della DKA in età pediatrica; 2015
Wolfsdorf J, et al. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood, 2013
DKA:example ofvolumes ofmaintenance +10%
deficit,tobegiven evenly over48hours
As the severity of dehydration may be difficult to determine and frequently is under or
overestimated, infuse fluid each day at a rate rarely in excess of 1.5-2 times the usual daily
maintenance requirement based on age, weight, or body surface area.
Wolfsdorf J, et al. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood, 2013
DKA:protocollo
terapeutico
Sez.DiabetologiaPediatrica
U.O.PediatriaUniversitaria
Az.Ospedaliero-UniversitariaPisana
1a - 2aora
Soloreidratazionee.v.
(fisiologica0.9%)
5– 10ml/Kg/ora(seshock20ml/kginbolo)
Reidratazione
Fisiologica0.9%(1)+K+ (2)
Max.2.5-3L/m2/24h(3)
Dalla2a orainpoi
Completarelaterapiae.v.
(reidratazione+insulina)
Insulinarapida
Glicemia<250mg/dl
Soluzioneglucosata5%- 10%(5)+
K+ (2)+
NaCl 0.45%- 0.9%
(19.2mlsoluzioneNaCl n.7in500ml
glucosata=0.45%)
- Glicemia>250mg/dl
0.1- 0.05IU/Kg/h(4)
- Glicemia<250mg/dl
0.05-0.025IU/Kg/h
1. Se Na sierico corretto >150 mEq/l, usare fisiologica 0.45% (Na corretto= Na sierico (mEq/l) + 2 x [(glicemia in mg/dl100)/100]
2. Aggiungere K+ (se il paziente non è anurico) e infondere a 0.1-0.2 mEq/Kg/h (non superare 0.5 mEq/Kg/h). Dose
suddivisa in 50% K-fosfato e 50% K-cloruro (aspartato o acetato se acidosi ipercloremica).
3. Calcolo del volume di liquidi da infondere in 24-48 ore secondo il peso e il livello di disidratazione (5 – 10%):
Kg 4-9: 6 ml/Kg/h;
Kg 10-19: 5 ml/Kg/h;
Kg 20-39: 4 ml/Kg/h;
Kg 40-59: 3.5 ml/Kg/h;
Kg 60-80: 3 ml/Kg/h.
4. Se il pH >7.25 infondere 0.075 – 0.05 IU/Kg/h
5. Continuare le due infusioni fino alla normalizzazione dei livelli di b-idrossibutirrato o dell’EGA. Aggiustare la velocità
delle due infusioni per mantenere la glicemia tra 150 – 180 mg/dl (1 UI/h e.v. metabolizza 4 – 6 g/h di glucosio e.v.).
DKA:terapiainsulinica
Osservazioneclinicaemonitoraggio
• Ogni ora:
übilancio idrico;
üparametri vitali, ECG, valutazione neurologica
(GCS).
• Ogni 2 - 4 ore:
üglicemia, K, Na, Cl, fosfatemia, azotemia;
üEGA, creatininemia;
üb-OH-butirrato.
Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014
DKA:ildilemmadell’alcaliterapia
• La somministrazione di bicarbonato nella correzione della DKA non è
raccomandata, poiché può causare effetti collaterali.
Chua etal.Annals ofIntensiveCare2011;
Dunger DBetal.Pediatrics 2004;
Glaser N.etal.N Eng J Med,2001;
Dunger DBetal.N Eng J Mrd,2001;
Edge JA.Diabetes Metab ResRev 2000;
Ennis EDetal.Appleton&Lange,1997;
Kitabchi AEetal.Med Clin NorthAm,1995;
DeFronzo RAetal.Diabetes Revf 1994;
Kitabchi AEetal.Lea&Febiger,1994;
Barnes HVetal.Year BookMedical,1988;
Morris LRetal.Ann Intern Med 1986;
Kitabchi AEetal.Williams&Wilkins,1994;
Lever Eetal.Am J Med 1983;
Morris LRetal.Ann Intern Med 1986.
• Inoltre, la sua utilizzazione nella correzione della DKA prolunga
l’ospedalizzazione.
DKA:aqualipazientiriservarel’alcaliterapia
• Nei casi con acidosi grave (pH<6.9), stato di shock,
con secondaria compromissione emodinamica
(riduzione della contrattilità cardiaca e del tono
vascolare), non responsiva a farmaci inotropi;
• In caso di grave iper-potassiemia.
• Dose: 1-2 mEq/Kg da infondere lentamente in
almeno 60 -120 minuti, sospendendo l’infusione
quando il pH raggiunge 7.1 e/o i bicarbonati sono
>10 mmol/l.
SIEDP – SIMEUP: Raccomandazioni per la gestione della DKA in età pediatrica; 2015
DKA:edemacerebrale
• ComplicanzadellaterapiadellaDKA.Siverificaincircal’1%deicasiedè
associatoconunamortalitàdel40-90%.
• E’responsabiledel50-60%dellemortiperdiabetemellitoditipo1.
Fattoridirischio:
ü Etàpiùgiovane,DMall’esordio,maggioreduratadeisintomi
ü Maggioreipocapniadopoaggiustamentoperillivellodiacidosi
ü Livellipiùelevatidiazotemia
ü Gravitàdell’acidosi
ü Somministrazionedibicarbonato
ü Eccessivaeprecoceriduzionedell’osmolalità plasmatica
ü Ridottoincrementodeilivellidisodiemia oprecoceriduzionedellasodiemia
correttaperlaglicemiadurantelaterapia
ü Eccessivovolumediliquidisomministratinelleprime4ore
ü Somministrazioned’insulinanellaprimaoraditerapia
20
DKA:clinical diagnosis ofcerebral edema
based onbedside evaluation ofneurological state
One diagnostic ctiterion, two
major criteria, or one major and
two minor criteria have a
sensitivity of 92% and a false
positive rate of 4%. Signs that
occur before treatment should
not be considered in the
diagnosis of cerebral edema.
Muir Ab, et al. Diabetes Care 2004;27:1541
DKA:trattamentodell’edemacerebrale
Interventi:
– Iniziare immediatamente il trattamento;
– Ridurre la velocità di infusione di ⅓ – ½.
– Infusione immediata i.v. di mannitolo 0.5 – 1 g/Kg in 10 - 15 min. Ripetere
in caso di mancata risposta in 30 – 120 minuti.
– Soluzione salina ipertonica (3%) 2.5 - 5 ml/kg in 10-15 minuti in alternativa
al mannitolo, soprattutto in caso di mancata risposta.
– Elevare la testa del paziente dal letto.
– L’intubazione può essere necessaria per i pazienti che sono a rischio
d’insufficienza respiratoria (un’iperventilazione troppo aggressiva, pCO2
<22 mmHg, o 2.9 kPa, si associa a maggiore frequenza di complicanze).
– Una volta iniziata la terapia, TAC encefalo per escludere altre possibili
cause intracraniche (circa 10% dei casi), in particolare trombosi o
emorragie che richiedano terapia specifica.
– Trasferire in terapia intensiva.
PunticardinedellagestionedellaDKA
Non avere fretta nel correggere!
SIEDP– SIMEUP:Raccomandazioniperlagestione
dellaDKAinetàpediatrica;2015
Un ringraziamento a:
Dr.ssa A. Boni
Dr.ssa E. Randazzo
Dr.ssa N. Tyutyusheva
Dr. M. Botti
Inf. pediatrica C. Di Donato