Casaleggio_Marco_La_patologia_muscolo

La patologia muscolo-tendinea di
spalla nello sport: radiologia
convenzionale ed ecografia.
Dottor Marco Casaleggio
Direttore S.C. Radiologia Ospedali P.A. Micone-Gallino-La Colletta
Dottor Alessandro Casaleggio
Medico in formazione specialistica presso la Scuola di Radiodiagnostica di Genova
Genova, 27 Novembre 2014
La spalla
E’ l’articolazione più mobile del corpo umano
Ha un’anatomia complessa
Lo studio dell’articolazione s.o. richiede quindi
una particolare conoscenza delle strutture
capsulo-ligamentose e tendinee che
costituiscono gli elementi di articolarità e di
contenimento delle componenti scheletriche
La spalla
Gli eventi che interessano il comparto osteoarticolare, muscolo-tendineo della cuffia dei
rotatori e delle strutture sinoviali e ligamentose
ad essa associate si manifestano con dolore alla
spalla in relazione ad alcuni movimenti
dell’arto superiore ...
… ma anche in condizioni di assoluto riposo
funzionale e durante il sonno, talvolta in
maniera molto invalidante!
Storia clinica & anamnesi
FONDAMENTALE...
Netter's Orthopaedics, 1st ed.
“La radiologia tradizionale è allo
stato attuale la metodica di imaging di
prima istanza nello studio della spalla”
Radiologia tradizionale
Ottima valutazione della componente ossea
Rilievi indiretti per lo studio delle parti molli
Identificazione di morfologia, sede e dimensioni
di calcificazioni
Trova quindi indicazione:
nella spalla traumatizzata
nella spalla non traumatizzata
Fratture
Lussazioni
S. da conflitto
Instabilità
M. da deposito di H.A.
M. Infiammatorie
Osteonecrosi
Artrosi
Neoplasie
Tecnica e metodologia
dell’esame radiografico
della spalla
• Quali proiezioni radiografiche eseguire?
• Quante proiezioni radiografiche eseguire?
• Quando (cioè in quali affezioni della spalla) eseguirle?
Quali proiezioni radiografiche
eseguire?
Proiezioni radiografiche fondamentali
Proiezione antero-posteriore
Proiezione laterale
Proiezione ascellare
(P. coronale)
(P. sagittale)
(P. assiale)
Proiezioni radiografiche dedicate
Proiezione AP per la sterno-clavicolare
Proiezione AP per l’acromio-claveare (di Zanca)
Proiezione AP comparativa con i pesi
Proiezione assiale per il solco bicipitale
Proiezione obliqua apicale (di Garth)
Proiezione di Stryker
Proiezione di Bernageau
Proiezione di West-Point
Quali ? Quante ? Quando ?
ALGORITMO
Spalla traumatica
proiezione AP + LL
Spalla non traumatica
1°
livello
proiezione AP + AX
2°
livello
proiezione AX + dedicate
proiezione LL + dedicate
Proiezione AP
A
C
Orthopedic Imaging: A PracticalApproach, 4th Edition
Greenspan, Adam
Intrarotazione
Clb
StSp
SvSp
Clb
SSc
Extrarotazione
SvSp
SSc
Clb
Clb
Proiezione ascellare
C
A
Orthopedic Imaging: A PracticalApproach, 4th Edition
Greenspan, Adam
Proiezione di West-point
Orthopedic Imaging: A PracticalApproach, 4th Edition
Greenspan, Adam
Proiezione semiassiale di Striker
Proiezione semiassiale di Garth
Proiezione a Y di Neer
C
S
G
B
Outlet
SvSp
StSp
SSc
Orthopedic Imaging: A PracticalApproach, 4th Edition
Greenspan, Adam
Sindromi da conflitto
• Sottoacromiale attrito tra tendini della cuffia e volta
acromion-coracoidea a braccio extraruotato e abdotto (“spalla
del nuotatore”)
• Gleno-omerale postero-superiore attrito tra margine
glenoideo postero-superiore, testa omerale e sovraspinoso;
atteggiamenti ripetuti ed esasperati in abduzione ed
extrarotazione (servizio e smash nel tennis, cocking nel
baseball, approach run nel lancio del giavellotto)
• Coracoideo antero-interno “subcoracoid impingement
syndrome”, sindrome dolorosa antero-mediale di non netta
definizione, spesso invocata per spiegare dolori altrimenti non
classificabili
Impingement syndrome
Ampiezza normale 5-10 mm
Impingement syndrome
Impingement syndrome
Impingement syndrome
piatto
arcuato
ad uncino
Sindromi conflittuali - Instabilità
Sindromi conflittuali
Conflitto sotto-acromiale
Conflitto postero-superiore
Conflitto antero-interno
Sindromi conflittuali - Instabilità
Esiste una stretta relazione tra instabilità ed
impingement acromion-omerale:
l’instabilità può determinare una accentuata
escursione dei tendini con conseguente tendinopatia da
trazione
un’alterazione primitiva dei muscoli della cuffia,
venendo meno alla loro funzione di “centramento”
della testa omerale dà origine a un sovraccarico delle
strutture ligamentose generando instabilità
Lassità e instabilità
• La lassità e l’iperlassità gleno-omerale si configura
in una situazione costituzionale asintomatica
caratterizzata da iperelasticità dei tessuti capsuloligamentosi
• L’instabilità è una situazione oggettiva e soggettiva
di eccessiva translazione della testa omerale
associata a sintomatologia clinica (dolore) ed
alterazioni anatomopatologiche con perdita di
contatto parziale o totale delle superfici articolari
Instabilità
A traumatic
T raumatic
A cquired
M ultidirectional
U nilateral
I nstability
B ilateral
B ankart
O veruse
R iabilitation
S urgery
S urgery
I nferior capsular shift
Un nuotatore agonista, in una stagione di 10 mesi,
esegue circa 1.000.000 di bracciate …..
Lesioni da sovraccarico della spalla
• Patologie da ipersollecitazione funzionale sui vari
distretti per fenomeni microtraumatici ripetuti nel
tempo
• Sono dovute a fattori predisponenti (esogeni ed
endogeni) e/o a fattori determinanti (errori di
allenamento sia quali- che quantitativi)
• Si verificano più frequentemente negli sport dove
si lancia un attrezzo o una palla (“overhead”)
L
A
N
C
I
O
B
A
S
E
B
A
L
L
Lesioni da sovraccarico della spalla
•
•
•
•
•
Tendinopatia della cuffia dei rotatori
Rottura della cuffia dei rotatori
Tenosinovite del TCLBB
Sindrome da conflitto
Patologie del labbro glenoideo superiore
(SLAP lesion) o anteriore (ALPSA)
• Neuropatia del nervo sovrascapolare
Football americano
Lussazioni
97 %
lussazione anteriore
3%
lussazione posteriore
Lussazione gleno-omerale anteriore
sottoclavicolare
sottocoracoidea
intratoracica
sottoglenoidea
Hill-Sachs
Orthopedic Imaging: A PracticalApproach,
4th Edition
Greenspan, Adam
Bankart
Lesione di Hill-Sachs
Proiezione AP
extra-rotazione
intra-rotazione
Bankart
Analisi delle calcificazioni
Differenziare una calcificazione tendinea da una calcificazione bursale
Individuare il tendine della cuffia interessato dalla calcificazione
M. da deposito
di H.A.
Tendinopatia calcifica
Tendinopatia calcifica?
1
2
Ecografia
3
4
Esame focalizzato
Esame comparativo
Esame dinamico
Ecotomografia
Metodica fortemente dipendente dall’operatore e
dall’apparecchiatura
Consente un’accurata valutazione delle componenti
muscolo tendinee della cuffia dei rotatori, di parte delle
struttura ligamentose e del TCLBB
In alcune condizioni patologiche permette di
identificare le borse mucose sotto-acromiale e sottoscapolare e la eventuale presenza di versamenti
sinoviali
Esistono strutture anatomiche “poco accessibili” come
il cercine cartilagineo, i legamenti gleno-omerali e
l’arco osteo-legamentoso coraco-acromiale
Manovra di Neer in
ecografia dinamica
Conflitto sottoacromiale
* * *
* *
Tendinopatia della cuffia dei rotatori
• Lesioni infiammatorie e/o degenerative dei tendini
e dei loro annessi
• Movimento di abduzione-extrarotazione del
braccio (pallavolo, pallanuoto, tennis)
• Dolore in regione antero-laterale della spalla,
esacerbato dall’attività e ridotto dal riposo
Servizio
nel tennis
Tendinopatia del sovraspinato
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Tendinosi
tendine
sovraspinoso
Rottura della cuffia dei rotatori
• Perdita della continuità dei tendini della cuffia
(+++ sovraspinoso), causata da una prolungata
sindrome conflittuale e/o da un progressivo
indebolimento del tessuto tendineo per
sovraccarico funzionale
• Completa (processi degenerativi cronici) o
parziale (anche atleti giovani)
• Dolore continuo, anche notturno
• Risalita della testa omerale
Lesione incompleta
tendine
sovraspinoso
Lesione incompleta
Parziale intratendinea
Parziale bursale
Lesione completa
GT
tendine
sovraspinoso
Lesione completa
SS
tendine
sovraspinoso
Retrazione
moncone
GT
IS
Diametro
trasversale
B
Rottura del tendine del sottoscapolare
Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine, 3rd Edition
Stoller, David W.
Grande pettorale
Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics
and Sports Medicine, 3rd Edition
Stoller, David W.
Tenosinovite del TCLBB
• Flogosi acuta o cronica del tendine e della guaina nel
suo decorso nello spazio intertuberositario
• Più spesso associata a patologia della cuffia dei
rotatori; la forma isolata è espressione di sovraccarico
funzionale in sport con sollecitazione del TCLBB in
extrarotazione e abduzione, spesso favorita da fattori
anatomici (scarsa profondità della doccia bicipitale)
• Dolore della parte anteriore della spalla che si irradia
al ventre muscolare
• Etg distensione della guaina
Sinovite
SS
SS
T
T
G
essudativa
G
produttiva
Tendinopatia del TCLBB
Lussazione del TCLBB
Rottura del TCLBB
Magnetic Resonance Imaging in
Orthopaedics and Sports Medicine,
3rd Edition
Stoller, David W.
Rottura tendinea
tendine CLBB
L
T
SubS
SubS
L
T
intra-rotazione
L
T
extra-rotazione
Borsa SASD
GT
Borsite SASD
Borsite produttiva mista
Grazie per
l’attenzione