DIRETTI ALLE PROPRIETA\` PRIVATE

VEICOLI DIRETTI ALLE PROPRIETA’ PRIVATE
ASS
Spett/le UFFICIO POLIZIA LOCALE - Via Nazionale 20 23024 - MADESIMO SO
ermanente
Richiesta accesso alle Zone a Traffico Limitato 1 - 2 e alla Zona Pedonale 4
(Dichiarazione sostitutiva di notorietà articolo 47 del D.P.R. nr. 445/2000)
Il/la sottoscritto/a ______________________________ _________________________________
nato/a a _____________________ (___) il _________ residente a ____________________(___)
via/piazza ____________________________ n. ______ telefono ________________________
in qualità di
proprietario
affittuario fino al _________ Cond./Casa ____________________
con ubicazione/sede a Madesimo (SO) in via/piazza ____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000, in caso di false dichiarazioni
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
CHIEDE
che i veicoli di seguito indicati siano autorizzati, previo rilascio dei previsti Pass aventi validità
quadriennale, all’accesso nel seguente/i varco/varchi Z.T.L. o Z.P. nel rispetto di TUTTI i limiti e le
condizioni stabiliti nelle Ordinanze n. 31/2012 (Prot. n. 6583 del 18.12.2012) e n. 10/2014 (Prot. n.
4731 del 12.09.2014) e s.m. e integrazioni, per i seguenti motivi:
______________________________________________________________________________________
DICHIARA di avere la disponibilità di posto auto in garage c/o il Cond. ________________ op. luogo aperto
c/o Cond. ___________________
di proprietà
in affitto, sito in via ____________________ n. ____
ZTL 1
Ingresso/Uscita da via A. De Giacomi
(varco all’intersezione con via Degli Argini)
ZTL 2
Ingresso/Uscita da via Alla Fonte
(varco antistante la Scuola di Sci)
tutti i giorni della settimana
x dalle ore 24:00 alle ore 23:59
oppure
ZP 4
•
Ingresso/Uscita da via I. De Giacomi transitando
dalle ore ___:00 alle ore ___:00
dal Parcheggio retrostante la Chiesa Parrocchiale
(varco antistante l’E. Pubbico “Bar Stella”
regolato da dissuasore mobile)
Barrare con una crocetta la zona a traffico limitato per la quale si richiede l’accesso
Elenco targhe/tipo veicoli per i quali si richiede l’autorizzazione:
TARGA
Marca
_______________________
TARGA
Marca
TARGA
Marca
_____________________ ________________________
, il dichiarante è consapevole che la presente richiesta si riferisce esclusivamente alla regolarizzazione del transito del
veicolo e che le eventuali sanzioni amministrative pecuniarie ed accessorie che dovessero essere applicate dopo l’accesso, per fermate
o soste non conformi alle disposizioni di cui all’Ordinanza sopraccitata (sosta su aree pubbliche consentita solo per carico/scarico) e del
C.D.S., rimarranno a carico del conducente (se identificato) e del proprietario del veicolo se persona diversa dal conducente.
: Il dichiarante è soggetto alle sanzioni previste dal C.Penale e dalle Leggi speciali in materia, qualora rilasci dichiarazioni
mendaci, formi o faccia uso di atti falsi o esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000).
dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000).
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 – codice in materia di protezione dei dati personali – i dati personali
indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento si riferisce e per il quale si richiede la
presente dichiarazione. ____________________________
Madesimo, addì ____________________
ALLEGATI:
Copia documento d’identificazione;
Copia carte di circolazione dei veicoli.(firma del Dichiarante)
RITIRO PASS:
PRESSO UFFICIO TURISTICO;
PRESSO SEDE MUNICIPALE (UFFICIO ANAGRAFE).-
Mod. 12092014