questionario preliminare per risonanza magnetica
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questionario preliminare per risonanza magnetica
MOD.011 AREA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI QUESTIONARIO PER L’ESECUZIONE DI RISONANZA MAGNETICA Scheda Informativa – Questionario Preliminare NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA NOSOGRAFICO REPARTO Il paziente è stato da me reso edotto che: L’esame cui verrà sottoposto/a viene effettuato senza l’impiego di raggi X: vengono utilizzati solamente un forte campo magnetico ed onde di radiofrequenza del tutto analoghe a quelle delle trasmissioni radiotelevisive; L’esame che effettuerà non è doloroso né fastidioso; dovrà solo mantenere per un certo tempo la migliore immobilità possibile sul lettino, per consentire informazioni diagnostiche della migliore qualità; Durante l’esame sentirà un rumore ritmico, che dipende dal normale funzionamento dell’apparecchiatura; le condizioni di illuminazione e di ventilazione sono regolate per assicurare il massimo comfort; deve restare tranquillo/a per tutta la durata dell’esame che può ampiamente variare secondo il tipo di indagine necessaria; nella stessa sala diagnostica è comunque sempre presente il nostro personale, a sua disposizione per qualsiasi necessità; Inoltre ho informato il paziente che per effettuare l’esame occorre: togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera, corone temporanee mobili, cinta sanitaria; togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologio, carte di credito o altre schede magnetiche, coltelli tascabili, fermasoldi, monete, chiavi, ganci automatici, bottoni metallici, spille, vestiti con lampo, pinzette metalliche, punti metallici (ad esempio applicati agli indumenti di tintoria), limette, forbici ed altri eventuali oggetti metallici; asportare cosmetici dal volto. SI NO HA MAI LAVORATO (O LAVORA) COME SALDATORE, TORNITORE O CARROZZZIERE? SI NO HA MAI SUBITO INCIDENTI STRADALI O INCIDENTI DI CACCIA? SI NO E’ STATA VITTIMA DI TRAUMI DA ESPLOSIONE? testa collo torace addome estremità altro HA SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI DOCUMENTO A USO INTERNO - VIETATA LA RIPRODUZIONE Pag. 1 di 2 MOD.011 AREA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI QUESTIONARIO PER L’ESECUZIONE DI RISONANZA MAGNETICA Scheda Informativa – Questionario Preliminare È A CONOSCENZA DI AVERE UNO O PIÙ DEI SEGUENTI DISPOSITIVI MEDICI O CORPI METALLICI ALL’INTERNO DEL CORPO? (SE SÌ, SPECIFICARE) SCHEGGE O FRAMMENTI METALLICI? VALVOLE CARDIACHE? se si, specificare tipo e/o anno di impianto STENTS? DEFRIBILLATORI IMPIANTATI? DISTRATTORI DELLA COLONNA VERTEBRALE? POMPA DI INFUSIONE PER INSULINA O ALTRI FARMACI? PROTESI METALLICHE, VITI, CHIODI, FILO, ETC.? SI NO SI NO SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO (PER PREGRESSE FRATTURE, INTERVENTI CORETTIVI ARTICOLARI, ETC.) localizzazione ALTRE PROTESI? Localizzazione CORPI METALLICI NELL’ORECCHIO O IMPIANTI PER L’UDITO? PROTESI DEL CRISTALLINO? se si, specificare tipo e/o anno di impianto PROTESI DENTARIE FISSE O MOBILI? DERIVAZIONE LIQUORALE SPINALE O VENTRICOLARE? NEUROSTIMOLATORI, ELETTRODI IMPIANTATI NEL CERVELLO O EPIDURALI? se si, specificare tipo e/o anno di impianto ALTRI TIPI DI STIMOLATORI? PACE-MAKER CARDIACO O ALTRI TIPI DI CATETERI CARDIACI? CLIPS VASCOLARI CHIRURGICHE? se si, specificare sede, tipo e/o anno di impianto PAZIENTI DONNE È IN STATO DI GRAVIDANZA? È PORTATRICE DI IUD (DISPOSITIVO INTRA-UTERINO)? È IN ALLATTAMENTO? HA ESEGUITO PRECEDENTI RM CON MEZZO DI CONTRASTO se si, ha presentato reazioni allo stesso? È AFFETTO/A DA INSUFFICIENZA RENALE? È PORTATORE DI LENTI INTRAOCULARI? SOFFRE DI CLAUSTROFOBIA? È PORTATORE DI PIERCING? Localizzazione È PORTATORE DI TATUAGGI Localizzazione SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO SI NO CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE Il sottoscritto _____________________________ dichiara di aver risposto in modo veritiero al questionario sottoposto. Dichiara altresì di essere stato esaurientemente informato sui rischi e sulle controindicazioni all’esposizione ai campi elettromagnetici generati dall’apparecchiatura RM e pertanto Acconsente Non Acconsente all’esecuzione dell’esame RM. DATA DOCUMENTO A USO INTERNO - VIETATA LA RIPRODUZIONE FIRMA Pag. 2 di 2