Compliance del paziente arteriopatico e risultati del training

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Compliance del paziente arteriopatico
e risultati del training fisico
M. SANDRO, C. MARCO, F. ALESSANDRO, M. GIOVANNI, M. LODOVICO, R. VIVIANA, Z. VALENTINA
Ospedale San Giovanni Battista, ACISMOM, Roma
Introduzione
Si è stimato che l’1,5% degli uomini al di sotto i 49 anni e circa il
5% di quelli con età superiore ai 50 anni sviluppano una claudicatio
arteriosa. In ogni caso la malattia è prevalente nel sesso maschile
anche se, attualmente, si registra un’inversione dell’incidenza relativa
a favore delle donne per la loro progressiva modificazione delle abitudini di vita11.
Le possibilità terapeutiche comprendono sia gli aspetti chirurgici
(compresi gli interventi attualissimi di radiologia interventistica), che
quelli farmacologici (nei loro vari aspetti), che quelli riabilitativi
fisici3,4.
Quando indicati esistono dei cosiddetti interventi di ‘rivascolarizzazione dell’arto’ con by-pass aorto-femorali, iliaco-femorali o femoro-poplitei o femoro-tibiali la cui validità va valutata preventivamente, caso per caso, in funzione di un completo esame arteriografico
del distretto interessato che peraltro valuti la capacità di accoglienza
del circolo più periferico dell’arto ad un eventuale maggiore portata
ematica (valutazione del run-off)2,5,6.
C’è poi a disposizione una serie di principi farmacologici, dalle
prostacicline per uso endovenoso, agli antiaggreganti piastrinici, agli
emoreologici, agli eu-metabolici, quali l’associazione di ginko biloba- magnesio e levoarginina e la L-propionil-carnitina che, anche
recentemente, sembrano aver dimostrato ai dosaggi terapeutici una
notevole capacità di indurre adattamento da parte del tessuto
muscolare alle condizioni di ridotta aerobiosi.
Esiste infine una serie di possibilità terapeutiche fisiche riabilitative rappresentate essenzialmente da un protocollo che si basa sull’esercizio fisico quotidiano programmato sulla base di tests di base
che vengono settimanalmente presi come termine di paragone per il
carico muscolare effettuabile da parte del paziente7,8.
I risultati del training fisico nel paziente arteriopatico sono fortemente condizionati da alcuni fattori che influiscono sulla realizzazione del protocollo fisico (ginnastica respiratoria, magnetoterapia,
massaggio connettivale, ginnastica isotonica sopra e sotto-lesionale,
kinesiterapia, esercizi di allenamento alla marcia): la compliance cardiaca, la compliance respiratoria (spesso dipendente a sua volta dalla persistenza dell’abuso del fumo), la coesistenza di radicolopatie
(soprattutto del tratto del rachide lombo-sacrale), la coesistenza del
diabete, altre patologie ortopediche.
Altro aspetto da valutare è la diatesi costituzionale nei confronti
di fattori trombofilici eventualmente presenti e da correggere come
fattori di rischio (unitamente ai fattori di rischio acquisiti come ipertensione, fumo, ecc.). Un particolare riguardo nello studio si è avuto
alle condizioni di iperomocisteinemia (molto frequenti in questi sogVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
getti), causate dalla mutazione (eterozigote od omozigote) dell’enzima MetilenTetraIdroFolatoReduttasi. In questi casi (39% nella casistica esaminata presso il D.H. riabilitativo, in soggetti in cui la condizione era sconosciuta) è fondamentale correggere il difetto con l’impiego di folati (a dosaggi adattabili) e lo studio dei consanguinei per
una reale prevenzione primaria9,10.
Materiali e metodi
Sono stati trattati 242 pazienti affetti da claudicatio arteriosa (stadio IIB).
Il training fisico riabilitativo si basava sul principio naturale che
già l’organismo stesso in un distretto in cui si ingenera una stenosi
arteriosa, promuove, per l’ischemia locale che funge da stimolo, una
vasodilatazione con neo-angiogenesi dei circoli collaterali supplenti
loco-regionali. Questi processi vengono favoriti dallo sforzo muscolare che, se orientato e guidato secondo schemi prestabiliti, può
consentire il raggiungimento dei migliori risultati clinici. Il miglior
modo per ‘testare’ un’arteriopatia è quello di sottoporre il paziente
alla marcia su un tappeto ruotante, inclinato di 10° rispetto al piano
del pavimento e che ruota ad una velocità oscillante tra 1,5 e 3 chilometri l’ora: dopo aver eseguito parte dell’esercizio il paziente è
costretto a fermarsi per la comparsa del dolore; a quel punto l’operatore rileva i metri percorsi ed il tempo impiegato (l’importante è
che una volta stabilita una velocità per quel soggetto in funzione
anche delle sue condizioni cardiache e respiratorie, la stessa venga
mantenute costante anche nelle rilevazioni successive, in genere settimanali, per evidenziare eventuali miglioramenti, stazionarietà o
peggioramenti clinici).
Il paziente veniva quindi invitato a svolgere degli esercizi interessanti sia le masse muscolari sopra-lesionali (il livello della stenosi
viene studiato con esame doppler e/o ecocolordoppler) che, e
soprattutto, le masse sotto-lesionali.
Tra le metodiche riabilitative passive risultano di particolare
interesse il ‘massaggio connettivale’, una metodica, una volta ritenuta empirica, ma oggi con provata capacità vasodilatante periferica in
virtù delle proprietà vasodilatatorie periferiche esplicate dalla stimolazione del sistema parasimpatico che si traducono in un incremento
di flusso rilevato sia con l’esame doppler che con un tracciato laser-
EUROPA MEDICOPHYSICA
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MICHELINI
COMPLIANCE DEL PAZIENTE ARTERIOPATICO E RISULTATI DEL TRAINING FISICO.
Tabella I.
L’importante, data l’estrema possibilità di aggravamenti anatomopatologici e conseguentemente clinici sempre presente in questi soggetti, è ottenere un coinvolgimento pieno nel protocollo riabilitativo
anche e soprattutto dal punto di vista psicologico. Considerato che
circa il 30% dei pazienti arteriopatici è costretto a ridurre drasticamente la propria attività, che il 15% deve interromperla definitivamente e che il 9% è costretto a modificarla, una adeguata ed esplicita definizione del problema si ritiene indispensabile per una correzione in positivo del paziente , una volta responsabilizzato, dei propri standards di vita.
In dimissione protetta dopo trattamento ambulatoriale o di day
hospital i pazienti vengono infine invitati a proseguire presso il proprio domicilio con esercizio fisico programmato quotidiano e ad
effettuare controlli clinici e strumentali periodici.
Patologia associata
Insufficienza cardiaca F.E. < 50%
Insufficienza cardiaca F.E. > 50%
Insufficienza respiratoria scompensata
Insufficienza respiratoria compensata
Diabete presente
Diabete assente
Radicolopatia L.S. sintomatica
Radicolopatia L.S. asintomatica
Altra patologia ortopedica maggiore presente
Altra patologia ortopedica maggiore assente
N° pazienti
Incremento
I.L.M
<100%
Incremento
I.L.M.
>100%
53
78
14
56
74
168
32
67
83
159
67%
54%
77%
46%
69%
29%
67%
25%
74%
32%
33%
46%
23%
54%
31%
71%
33%
75%
26%
68%
doppler del circolo cutaneo, e la magnetoterapia con apposito programma dedicato alle arteriopatie periferiche.
Risultati
Dopo un periodo di training riabilitativo della durata media di 3
settimane in cui la riabilitazione fisica si associava, sotto stretto
monitoraggio clinico, all’impiego di farmaci emoreologici ed antiaggreganti piastrinici, abbiamo osservato i seguenti risultati (Tab. I).
Conclusioni
Dallo studio emerge come alcune importanti patologie correlate
nel paziente arteriopatico influenzino in maniera determinante l’esito
del trattamento fisico riabilitativo e come è importante considerare
queste, nell’ambito di un bilancio della compliance globale del soggetto, al fine di instaurare un approccio riabilitativo che miri alla correzione delle varie cause di disabilità presenti nello stesso paziente
per il conseguimento del miglior risultato clinico.
Con una piena adesione al piano terapeutico da parte del paziente si possono ottenere miglioramenti dell’autonomia funzionale
deambulatoria fino al 600-700% rispetto alle condizioni di partenza.
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October 2008