Franco Ripa

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Franco Ripa

Il sistema di programmazione e
controllo:
governo delle risorse,
performance e miglioramento.
Franco Ripa
Dirigente medico
Specialista in Igiene e Medicina Preventiva – Igiene
ed Organizzazione i Servizi Ospedalieri
Direttore Struttura Complessa
Programmazione e Controllo di Gestione
ASL TORINO 4
Franco Ripa
EvidenceEvidenceBased
Practice and
Policy
Risk
Management
Accountability
and
Performance
Technology
Assessment
CoCo-Ordinated Clinical
Governance
1
Le domande…
domande…
Managing
Resources
and Services
Reliable Research and
Franco
Data Ripa
Development
Clinical
Governance
Learning
Culture
Come arrivano le risorse…
risorse…
Al termine della lezione i partecipanti dovranno essere
in grado di:
•Illustrare le caratteristiche del sistema di
finanziamento nel SSN
•Descrivere le modalità di finanziamento a
quota capitaria
•Descrivere le caratteristiche del sistema
tariffario
Franco Ripa
3
Obiettivi
Obiettivi
Come utilizzare le risorse nel modo migliore
Come valutare le performance e, se
necessario, come migliorarle…
migliorarle…
Al termine della lezione i partecipanti dovranno essere in
grado di:
in grado di:
•Illustrare il concetto di organizzazione
•Illustrare il modello di riferimento per l’analisi
della organizzazione
•Definire la logica del controllo manageriale
•Definire il concesso di performance
•Illustrare la metodologia dell’audit
•Descrivere l’applicazione dell’audit in ambito
di utilizzazione delle risorse (utilization review)
Franco Ripa
Franco Ripa - Management sanitario
2
Obiettivi
• Come arrivano le risorse alla
Azienda e alle mia struttura?
• Come posso utilizzare le risorse
nel modo migliore?
• Come posso sapere se le mie
performance sono buone e
come posso migliorarle?
Franco Ripa
Audit and
Evaluation
Systems for
Quality
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Franco Ripa
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6
Le domande…
domande…
• Come arrivano le risorse alla
Azienda e alle mia struttura?
• Come posso utilizzare le risorse
nel modo migliore?
• Come posso sapere se le mie
performance sono buone e
come posso migliorarle?
Franco Ripa
1. Come arrivano le
risorse alla Azienda
e alla Struttura?
Franco Ripa
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Obiettivi
Obiettivi
risorse…
risorse…
quota capitaria
tariffario
in grado di:
Franco Ripa
in grado di:
quota capitaria
tariffario
Franco Ripa
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Il caso esemplare
Efficienza?
Il livello della spesa sanitaria è sempre stato maggiore
del livello del finanziamento, causando una situazione di
costante disavanzo
• 1987: il Parlamento dell’Oregon decide di sospendere la
copertura finanziaria per i trapianti di fegato, pancreas,
cuore e midollo osseo.
• Dopo circa 6 mesi un ragazzino di 7 anni di nome Coby
Howard morì di leucemia linfocitica acuta dopo aver
inutilmente cercato di ottenere un trapianto di midollo
attraverso il programma Medicaid.
• Sua madre raccolse 80.000 dei 100.000$ necessari per le
cure ospedaliere prima che il figlio morisse.
• Sotto gli occhi delle cineprese si vide morire il bambino per il
bisogno di una procedura medica che sarebbe stata
disponibile pochi mesi prima.
Franco Ripa
10
120.000,0
100.000,0
80.000,0
60.000,0
40.000,0
20.000,0
0,0
11
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
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1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Fonte: RGSEP (mln
(mln euro)
12
Organizzazione?
INDICATORE
Media
Italia
Min.
Reg.
Max.
Reg.
(max/min)
222
176
275
1,56
% PL DH su PL tot.
12,07
8,03
17,00
2,12
Num. accessi in PS
per 1.000 abitanti
389
224
515
2,30
% ricoveri da PS
18,4
11,3
37,5
3,32
Tasso osped. per
1.000 abitanti
Var.
Fonte:
Fonte: SIC: Sanità
Sanità in Cifre,
Cifre, da Ministero della Salute
Franco Ripa
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LA
LA DISTINZIONE
DISTINZIONE
TRA
TRA
Professional
Manager
Ricerca la soluzione tecnica ottimale
(l’ottimo)
Ricerca la soluzione fattibile ed efficiente
(il meglio)
Tende a lavorare con oggetti (carta)
Tende a lavorare con le persone
Si focalizza sull’uso degli strumenti
Si focalizza sulla gestione dei processi
Tende a lavorare facendo riferimento alla Tende a lavorare facendo riferimento alla
procedure
specifica situazione organizzativa e ai
risultati
Ruoli e funzioni
PROFESSIONALI
Franco Ripa
Ceca la specializzazione per migliorare
professionalmente
Cerca la despecializzazione per migliorare
acquisendo know how diversificati
Tende ad aver successo come singolo
Tende ad aver successo attraverso gli altri
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ORIENTAMENTO AL GOVERNO SULLA PRATICA CLINICA
(CLINICAL GOVERNMENT)
D. LGS 502/517 del 19921992-93 e coll.
LIBERA SCELTA
DELL’UTENTE
CARTA DEI SERVIZI
INDICATORI/VRQ
ISTITUZIONALE
D. LGS 229 del 1999 e coll.
SICUREZZA
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REGIONALIZZAZIONE
GESTIONE DELL’EFFICIENZA
(OUTPUT)
AUTORIZZAZIONE E
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE
Da Gilbreath, 1986
D. LGS 502/517 del 19921992-93 e coll.
I riferimenti
Franco Ripa
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Da “professional”
professional” a “manager”
manager”
EE’’ SEMPRE
PIU
SEMPRE PIU’
PIU’’ LABILE
LABILE
Ruoli e funzioni
DIREZIONALI
Franco Ripa
AZIENDALIZZAZIONE
(ASL E ASO)
DISTINZIONE TRA
TUTELA (ASL)
E PRODUZIONE (ASO)
ATTRIBUZIONE
QUOTA CAPITARIA (ASL)
REMUNERAZIONE A
PRESTAZIONE (ASO)
COMPETIZIONE
(MERCATO REGOLATO)
ATTENZIONE ALLA QUANTITA’DELLA PRODUZIONE CLINICA
IN RAGIONE DELLE RISORSE RESE DISPONIBILI
Franco Ripa
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Sistema di finanziamento accentrato
D. LGS 229 del 1999 e coll.
ORIENTAMENTO AL GOVERNO DELLA PRATICA CLINICA
(CLINICAL GOVERNANCE)
Fabbisogno previsto per SSN
INDICATORI / V.R.Q.:
VALUTAZIONE SISTEMATICA
TRA PARI (AUDIT)
CREDITI E.C.M. .
ACCREDITAMENTO
DEI PROFESSIONISTI
CERTIFICAZIONE,
ACCREDITAMENTO
PROFESSIONALE
LIVELLI ESSENZIALI
DI ASSISTENZA
GESTIONE DELL’EFFICACIA
(OUTCOME)
Stato
Contributi sanitari
EFFICACIA
ED APPROPRIATEZZA
Fiscalità generale
Spesa storica
Quota capitaria
EVIDENCE
BASED...
Ripiano
disavanzi
Criteri regionali
Entrate proprie
GESTIONE DEL RISCHIO
Richiesta
ripiano
disavanzi
USL
(Ticket sanitari)
GESTIONE
Spesa effettiva > fabbisogno
previsto (disavanzi)
Franco Ripa
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La prima riforma (D. lgs 502/92 e
517/93)
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Nuovo modello di finanziamento
Fabbisogno previsto per SSN (livelli
uniformi – essenziali di ass.)
Stato
Fiscalità generale
• La regionalizzazione
Contributi sanitari
(es IRAP)
• Il “quasi mercato”
Quota capitaria
ponderata
(Integrazione FSN)
X
Richiesta
ripiano
disavanzi
Regioni
Risorse reg. aggiuntive
• L’aziendalizzazione
Franco Ripa
Richiesta
ripiano
disavanzi
Regioni
LINEE GUIDA
PERCORSI
DIAGN. TER. ASS.
ATTENZIONE ALLA APPROPRIATEZZA E QUALITA’ DELLA
PRODUZIONE CLINICA QUALE STRUMENTO PER UN USO PIU’
EFFICIENTE DELLE
RISORSE
DISPONIBILI
Franco
Ripa
Ripiano
disavanzi
Ripiano
disavanzi
Criteri regionali
Richiesta
ripiano
disavanzi
AUSL
Entrate proprie
(Ticket sanitari)
GESTIONE
Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)
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Modello a centralità
centralità ASL
I sistemi di finanziamento regionali
REGIONE
Quattro possibili modelli:
• Tradizionale (a spesa storica)
• A centralità regionale
• A centralità ASL
• Separazione acquirente / fornitore
Altre ASL
Tariffa
per
prestaz
Quota
capitaria
ASL
(Acquirenti e produttori)
Tariffa per prestaz
AO
Privato accreditato
Criteri di finanziamento regionali
Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)
Tetti / target regionali
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Modello separazione acquir.
acquir. / fornitore
REGIONE
Quota capitaria
ASL
(acquirenti)
Tariffa per prestaz
AO
Privato
accreditato
Criteri di finanziamento regionali
Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)
Tetti / target regionali
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La nuova organizzazione della aziende sanitarie locali, in vigore dal 1° gennaio 2008,
prevede la seguente articolazione:
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ASO…
AOU…
AZIENDE OSPEDALIERE E PRESIDI
OSPEDALIERI AFFERENTI
C.T.O. Maria Adelaide di Torino
- Centro Traumatologico Ortopedico di Torino
- Istituto Ortopedico Maria Adelaide di Torino
- Centro di Riabilitazione Funzionale
O.I.R.M./S. Anna di Torino - Infantile Regina Margherita di Torino
- S. Anna di Torino
S. Croce e Carle di Cuneo
– S. Croce e Carle di Cuneo
AZIENDE OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA E
PRESIDI OSPEDALIERI AFFERENTI
San Giovanni Battista di Torino
- San Giovanni Battista Molinette di Torino
- San Giovanni antica sede di Torino
- Dermatologico San Lazzaro di Torino
- San Vito di Torino
Maggiore della Carità di Novara
- Maggiore della Carità di Novara
- Galliate
Ordine Mauriziano di Torino
- Umberto I di Torino
- Istituto per la ricerca e la cura del cancro (IRCC)
di Candiolo
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San Luigi di Orbassano
- San Luigi di Orbassano
SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria
- SS. Antonio e Biagio di Alessandria
- Infantile Cesare Arrigo di Alessandria
- Teresio Borsalino di Alessandria
Franco Ripa
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Le mission di ASL ed ASO
Istituti pubblici di ASL
ASO (8)
13 ASL
Ospedali
classificati
Istituti privati
provvisoriamente/
definitivamente
accreditati
Azienda Sanitaria
Locale
Il soddisfacimento dei bisogni
di salute della Comunità locale,
perseguito attraverso la
garanzia dei livelli essenziali di
assistenza
...direttamente attraverso la produzione e la erogazione di
prestazioni
Strutture private
accreditate
day surgery tipo C
(Istituti privati)
Franco Ripa
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in grado di:
le
Franco Ripa
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• La quota capitaria è una
modalità di ripartizione
delle risorse sanitarie
basata sulla definizione di
una parametro monetario
pro-capite per cittadino,
• stabilita a livello centrale
sulla scorta di coefficienti
parametrici ed in
riferimento a predefiniti
livelli uniformi/essenziali di
assistenza.
risorse…
•Descrivere
tariffario
La risposta a specifici
bisogni di salute,
erogando prestazioni e
servizi
di diagnosi e cura
in quantità e qualità
coerente con la domanda
La quota capitaria
Obiettivi
quota capitaria
...indirettamente attraverso l’acquisto di prestazioni da un
sistema di soggetti esterni accreditati eremunerati su base
tariffaria
Azienda Sanitaria
Ospedaliera
caratteristiche
del sistema
Franco Ripa
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QC…
QC…semplice e pesata
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Livelli essenziali di assistenza (2001)
• La quota capitaria in prima battuta s’ispira al
principio di assegnare le risorse al bisogno,
misurato dalla dimensione della popolazione
di riferimento (quota capitaria semplice).
• Il bisogno di assistenza sanitaria si differenzia
anche in relazione alle caratteristiche sociodemografiche della popolazione e questa
constatazione si traduce in azioni per
correggere/ponderare il criterio capitario
semplice (quota capitaria pesata).
Franco Ripa
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I Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA)
sono le prestazioni e i servizi che il Servizio
Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a garantire a
tutti i cittadini, gratuitamente o in
compartecipazione, grazie alle risorse raccolte
attraverso il sistema fiscale
DPCM 29 novembre 2001
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Assistenza
sanitaria
collettiva in
ambiente di vita e
di lavoro
(prevenzione
rivolta alle
collettività ed ai
singoli)
LEA: Prestazioni totalmente escluse
Assistenza
distrettuale (attività,
servizi sanitari e
sociosanitari diffusi
capillarmente sul
territorio)
• interventi di chirurgia estetica
• circoncisione rituale maschile
• medicine non convenzionali
• vaccinazioni eseguite in occasione di soggiorni all’estero
Assistenza
ospedaliera
• certificazioni
mediche
richieste
per
un
interesse
prevalentemente privato (escluse quelle per la riammissione
a scuola o al lavoro e quelle per l’attività sportiva effettuata
nell’ambito della scuola)
• prestazioni
LEA
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di
fisioterapia
ambulatoriale
richieste
per
problemi transitori o di scarso rilievo
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LEA: Prestazioni parzialmente escluse
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LEA: Procedure a rischio di inappropriatezza
9principio dell’appropriatezza clinica e organizzativa:
9 stato di salute del paziente sia tale per cui quella specifica
prestazione può portare un effettivo beneficio (appropriatezza
clinica)
9 regime di erogazione della prestazione (ricovero ordinario, day
hospital, day surgery, ambulatorio) sia quello che garantisce l’uso
più efficiente delle risorse in rapporto alle caratteristiche
dell’intervento ed alle condizioni del paziente.
9alcune prestazioni:
9 assistenza odontoiatrica e protesica
9 densitometria ossea (MOC)
9 medicina fisica e riabilitazione
9 chirurgia rifrattiva con laser ad eccimeri.
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• 43 interventi e procedure “ad alto rischio di inappropriatezza”
(organizzativa)
• interventi spesso eseguiti in ricovero ordinario quando, per la
loro relativa semplicità di esecuzione, potrebbero essere
eseguiti in day hospital o in day surgery (dalla
decompressione del tunnel carpale, alla legatura e stripping di
vene, all’asportazione delle tonsille e delle adenoidi)
• Regioni incaricate di individuare un “valore percentuale/soglia
di ammissibilità” ed adottare gli interventi opportuni per
ricondurre il numero dei ricoveri entro la soglia stabilità
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I nuovi LEA 2008
• Il DPCM del 2008 e gli allegati che ne
costituiscono parte integrante individuano tre
livelli essenziali di assistenza articolati in
attività, servizi e prestazioni erogate dal
Servizio sanitario nazionale:
• Prevenzione collettiva e sanità pubblica
• Assistenza distrettuale
• Assistenza ospedaliera
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Assistenza
sanitaria
collettiva in
ambiente di vita e
di lavoro
(prevenzione
rivolta alle
collettività ed ai
singoli)
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Assistenza
distrettuale (attività,
servizi sanitari e
sociosanitari diffusi
capillarmente sul
territorio)
Assistenza
ospedaliera
LEA
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Franco Ripa
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Finanziamento ASL e ASO Reg. Piemonte
(2008)
Andamento della quota capitaria
nel periodo 19941994-2000
Quota capitaria
1994
1.495.000
1995
1.532.000
1996
1.563.000
1997
1.685.000
1998
1.795.000
1999
1.849.000
2000
1.905.000
AZIENDE SANITARIE LOCALI
TO 1: 819.771.443
TO 2: 715.244.729
TO 3: 850.629.223
TO 4: 752.495.512
TO 5: 437.212.694
VC: 317.308.178
BI: 275.459.721
NO: 477.062.564
VCO: 296.797.000
CN 1: 643.481.859
CN 2: 242.205.000
AT: 354.524.979
AL: 728.253.377
TOTALE ASL: 6.910.446.2790
2.000
1.800
1.600
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
1994
1996
1998
AZIENDE OSPEDALIERE e OPEDALIERO-UNIVERSITARIE
901- S.Giovanni Battista di Torino: 175.776.000
902 - CTO - M.Adelaide di Torino: 90.532.943
903 - OIRM - S. Anna di Torino: 69.565.904
904 - S. Luigi di Orbassano: 40.043.764
905 - Maggiore della Carità di Novara: 43.315.000
906 - S. Croce e Carle di Cuneo 28.250.782
907 - SS. Antonio e Biagio e C.Arrigo di Alessandria: 45.518.376
908 - Ordine Mauriziano di Torino: 48.547.000
TOTALE AZIENDE OSPEDALIERE E OSP.UNIVERSITARIE: 541.549.769
2000
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Il sistema tariffario
Obiettivi
• Il meccanismo tariffario e le tariffe hanno
l’obiettivo di collegare il finanziamento a quota
capitaria all’attività prodotta, per rendere coerenti
i costi di produzione con le tariffe e stimolare una
lettura più analitica dell’attività svolta.
risorse…
in grado di:
quota capitaria
• Il sistema tariffario, in particolare, permette di
valorizzare le singole attività/prestazioni/casi
trattati e, attraverso la modulazione e variazione
in aumento o in diminuzione delle tariffe, di
modificare le convenienze dei diversi soggetti
erogatori.
tariffario
Franco Ripa
45
Tipologia di prestazione
Pagamento
Ric. ordinario
Tariffa DRG
Ric. day hospital
Tariffa DRG
Pronto Soccorso
Accesso e prestazioni
Lungodegenza
Giornata di degenza
Riabilitazione
Giornata di degenza
46
SDO: Ricoveri ordinari e day hospital
B: Medicina di base a residenti in altre Aziende
C: Specialistica ambulatoriale
C2: Prestazioni DEA/PS
C4: Prestazioni erogate durante il ricovero ospedaliero
C5: Prestazioni a fatturazione e pagamento diretto tra
Aziende
D: Assistenza farmaceutica a residenti in altre Aziende
F: Somministrazione diretta di farmaci per cittadini
non ricoverati
Tariffa per prestazione (ticket)
Franco Ripa
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Le tipologie di flussi per le tariffe
Tipologie di remunerazione dei produttori
Prest. ambulatoriali
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Franco Ripa
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La SDO in
utilizzo
allegata
alla
cartella
clinica
Franco Ripa
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Il sistema DRG
Diagnosis Related Groups
Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi
introdotti in Italia nel 1995
ricovero identificato da diagnosi, eventuale intervento, sesso
ed età del paziente nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO)
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
• definizione di oltre 500 DRG in cui confluiscono
patologie/interventi simili che richiedono mediamente la
stessa intensità di risorse per il trattamento
Franco Ripa
1M
1M
1M
2C
2C
2C
2C
2C
2C
2C
2M
2M
2M
2M
2M
2M
3C
3C
3C
3C
3C
3C
3C
3C
Commozione cerebrale, età < 18 anni
Altre malattie del sistema nervoso, con CC
Altre malattie del sistema nervoso, senza CC
Interventi sulla retina
Interventi sull'orbita
Interventi primari sull'iride
Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia
Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, età > 17 anni
Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, età < 18 anni
Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino
Ifema
Infezioni acute maggiori dell'occhio
Malattie neurologiche dell'occhio
Altre malattie dell'occhio, età > 17 anni con CC
Altre malattie dell'occhio, età > 17 anni senza CC
Altre malattie dell'occhio, età < 18 anni
Interventi maggiori sul capo e sul collo
Sialoadenectomia
Interventi sulle ghiandole salivari eccetto sialoadenectomia
Riparazione di cheiloschisi e di palatoschisi
Interventi su seni e mastoide, età > 17 anni
Interventi su seni e mastoide, età < 18 anni
Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola
Rinoplastica
DRG
MDC
T
Denominazione
Peso
ric.
ord.
Peso
GG
oltre
soglia
Peso
ric.
un
giorno
127
5
M
Insufficienza cardiaca e
shock
1,2604
0,0827
0,0990
162
6
C
Interventi
per
ernia
inguinale e femorale età
> 17, senza CC
0,6415
0,0812
0,6415
0,6415
14
480
0
C
Trapianto di fegato
33,9395
0,4768
28,8486
28,8486
88
Peso
ric.
DH
C
Franco Ripa
Peso
ric.
diur.
M
Val.
soglia
in
giorni
0,0990
34
53
0,1402
0,0796
0,0949
0,0769
0,1005
0,0928
0,1046
0,1124
0,1128
0,0844
0,0741
0,0631
0,1026
0,0842
0,0906
0,1172
0,0974
0,0928
0,0917
0,0878
0,0812
0,0666
0,0948
0,0876
0,175
0,1037
0,1198
0,9772
1,1397
0,6622
0,468
0,4328
0,4018
0,709
0,1003
0,1022
0,1237
0,1108
0,1194
0,132
2,8994
0,9495
0,7817
0,8539
0,8025
0,75
0,5799
0,5698
0,175
0,1037
0,1198
52
52
52
52
52
09
12
09
12
52
12
52
09
09
52
52
52
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
09
12
69
69
69
69
69
69
69
69
69
69
69
H
H
H
H
H
H
H
H
H
*
*
*
*
86.11
86.19.1
86.19.2
86.19.3
86.19.4
86.22
86.22
86.23
86.24
86.24
86.25
86.25
86.27
86.28
86.30.1
86.30.2
86.30.3
86.4
86.59.1
86.59.2
86.59.3
86.60
86.61
86.62
86.71
86.72
86.73
86.74
86.75
86.81
86.84
87.03
87.03.1
87.03.2
87.03.3
87.03.4
87.03.5
87.03.6
87.03.7
87.03.8
87.03.9
87.04.1
BIOPSIA DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO ELASTOMETRIA SEBOMETRIA CORNEOMETRIA (TEWL) USTIONE - Rimozione per mezzo di asportazione di: tessuto
USTIONE - Rimozione per mezzo di asportazione di: tessuto
UNGUEALE CHEMIOCHIRURGIA DELLA CUTE - Peeling chimico della cute
CHEMIOCHIRURGIA DELLA CUTE - Peeling chimico della cute
(Per seduta) Escluso: Dermoabrasione di ferita per rimozione di
(Per seduta) Escluso: Dermoabrasione di ferita per rimozione di
UNGUEALE - Rimozione di: necrosi, massa di tessuto necrotico
USTIONE - Rimozione NAS Rimozione di tessuto devitalizzato,
TESSUTO CUTANEO E SOTTOCUTANEO, MEDIANTE
Asportazione larga di lesione della cute coinvolgente le strutture
SUTURA ESTETICA DI FERITA DEL VOLTO CORPO - Di piccole dimensioni (fino a 5 cm)
DEL CORPO di pene, trachea, vagina
Escluso: Innesto eterologo, innesto omologo
eterologo, innesto omologo
Allestimento di lembo dal suo letto (autonomizzazione) Taglio
AVANZAMENTO DI LEMBO PEDUNCOLATO Escluso: Ricostruzione del pollice o trasferimento di dita
Trasferimento di: lembo di avanzamento, lembo doppiamente
innesto peduncolato o a lembo Liberazione di tessuto adiposo di
RIPARAZIONE DI DIFETTI DEL VISO CUTE - Plastica a "Z" della cute della mano e delle dita della
cranio [sella turcica, orbite] TC dell'encefalo
CON CONTRASTO Tc del cranio [sella turcica, orbite] TC
FACCIALE TC del massiccio facciale [mascellare, seni
FACCIALE, SENZA E CON CONTRASTO TC del massiccio
DENTARIE [DENTALSCAN] TC dei denti (arcata superiore o
dell'orecchio [orecchio medio e interno, rocche e mastoidi, base
SENZA E CON CONTRASTO TC dell'orecchio [orecchio medio e
collo [ghiandole salivari, tiroide-paratiroidi, faringe, laringe,
CON CONTRASTO TC del collo [ghiandole salivari, tiroide SALIVARI Scialo-TC
TOMOGRAFIA [STRATIGRAFIA] DELLA LARINGE
Franco Ripa
7
49
41
24
28
17
14
11
7
21
14
27
25
29
23
15
71
24
17
18
17
21
14
14
0,9772
1,1397
0,6622
0,468
0,4328
0,4018
0,709
0,1003
0,1022
0,1237
0,1108
0,1194
0,132
2,8994
0,9495
0,7817
0,8539
0,8025
0,75
0,5799
0,5698
Franco Ripa
51
Le tariffe per i ricoveri (Piemonte)
0,4987
1,5809
0,8553
1,1496
1,3408
0,7791
0,468
0,4809
0,4464
0,7877
0,4391
0,9246
0,7696
0,8224
0,5263
0,5033
3,4111
1,117
0,9197
1,0046
0,9441
0,8823
0,6444
0,6703
52
anche la
anche la
anche la
anche la
19,95
6,15
6,15
8,20
10,30
24,40
24,40
36,60
10,30
10,30
24,40
24,40
24,40
12,05
18,35
18,35
18,35
40,65
40,65
12,05
16,25
295,45
369,30
295,45
443,15
443,15
443,15
590,85
369,30
32,50
369,30
110,00
165,00
110,00
165,00
100,00
110,00
165,00
110,00
165,00
33,30
12,40
18,35
5,65
5,65
7,55
9,50
22,45
22,45
33,70
9,50
9,50
22,45
22,45
22,45
11,10
16,90
16,90
16,90
37,40
37,40
11,10
14,95
271,85
339,75
271,85
407,70
407,70
407,70
543,60
339,75
29,90
339,75
101,20
151,80
101,20
151,80
92,00
101,20
151,80
101,20
151,80
30,65
11,40
16,95
5,25
5,25
7,00
8,75
20,75
20,75
31,15
8,75
8,75
20,75
20,75
20,75
10,25
15,60
15,60
15,60
34,55
34,55
10,25
13,85
251,15
313,90
251,15
376,70
376,70
376,70
502,25
313,90
27,65
313,90
93,50
140,25
93,50
140,25
85,00
93,50
140,25
93,50
140,25
28,30
10,55
54
Le prestazioni ambulatoriali (esempi)
Il ticket
PRESTAZIONE
Euro
Visita generale
ECG
Ecodoppler tronchi sovraortici
EMG semplice
Estrazione dente permanente
Radiografia torace routine
Ecografia addome completo
RM torace
Franco Ripa
• Il ticket rappresenta la
compartecipazione del cittadino alla
spesa sanitaria e la sua definizione è
soggetta alle normative regionali.
30,00
13,70
51,65
11,90
23,30
21,50
71,10
220,00
• Le principali forme di esenzione previste sono:
•
•
•
•
Franco Ripa
Franco Ripa
55
56
Pubblico e privato
L’accesso al sistema di
produzione
Produzione
Finanziamento
Privat Pubblico
4) Accordi
contrattuali
3) Accreditamento
Istituzionale
2) Autorizzazione
funzionamento
1) Autorizzazione
realizzazione
Esenzione totale per età e reddito
Esenzione per Patologia e Malattia Rara
Esenzione totale per patologia e reddito
Esenzione per invalidità
57
Pubblica
Privata
Produzione
istituzionale
Strutture
accreditate
Libera professione
intramoenia;
ticket;
Privato-privato
Franco Ripa
58
Franco Ripa
60
Possibile impatto del sistema finanziamento
Attività
*aumento ricoveri non necessari/impropri
*riduzione liste d’attesa
Accessibilità
*selezione dei pazienti
*specializzazione attività
Profili di cura
*riduzione dei servizi necessari
*aumento appropriatezza
Durata deg.
*dimissioni precoci
*dimissioni tempestive
*trasferimenti inappropriati
*integrazione tra servizi
Livello
assistenza
Franco Ripa
59
Obiettivi
2. Come posso
utilizzare le risorse
nel modo migliore?
Franco Ripa
grado di:
61
Franco Ripa
62
Autonomia clinico assistenziale e risorse…
risorse…
Obiettivi
• L'autonomia clinica ed assistenziale
significa che l'utilizzazione delle risorse
(dagli accertamenti diagnostici alle
terapie, dalle modalità di utilizzazione
del personale ai criteri di gestione dei
percorsi) è di responsabilità diretta del
singolo professionista sanitario.
• A fronte di questa logica si è
sviluppato un sistema rigido e
burocratico di allocazione delle risorse,
di distribuzione del personale, delle
tecnologie e degli stessi spazi
operativi.
grado di:
Franco Ripa
63
Franco Ripa
64
65
Franco Ripa
66
Why doctor is so unhappy?
Richard Smith, BMJ
Franco Ripa
In sintesi il management...
Il concetto di
Organizzazione
Programma
Programma
Organizza
Organizza
Dirige
Dirige
Controlla
Controlla
MANAGEMENT
MANAGEMENT
Complesso delle modalità secondo le
quali viene effettuata la divisione del
lavoro in compiti distinti e viene
realizzato il coordinamento fra tali
compiti
lerisorse
risorseumane,
umane,
le
finanziarie
finanziarie
fisiche
eefisiche
(da Megginson, Mosley e Pietri jr)
(Henry Mintzberg, 1985).
Franco Ripa
perraggiungere
raggiungere
per
gliobiettivi
obiettiviaziendali
aziendali
gli
Componenti dell’
dell’organizzazione aziendale
VERTICE
STRATEGICO
LINEA
INTERMEDIA
68
Obiettivi
da Mintzberg H. 1983
TECNO STRUTTURA
Franco Ripa
67
grado di:
SERVIZI DI
SUPPORTO
NUCLEO OPERATIVO
Franco Ripa
69
Franco Ripa
70
Il modello sistemico…
sistemico…
R. Vaccani, La Sanità incompiuta, NIS 1991
INPUT o
FATTORI in
INGRESSO
CONTESTO
MANDATO
BISOGNI
DOMANDA
RISORSE (POTENZIALI)
VARIABILI
INTERNE
STRUTTURA DI BASE
MECCANISMI OPERATIVI
(formativo, informativo, premiante,
programmazione e controllo)
PROCESSI
Per quanto possa
esser bella la strategia,
occasionalmente
si dovrebbe
poter guardare ai risultati.
Winston Churchill
OUTPUT o
BENI/
SERVIZI
in USCITA
PRODOTTI
ESITI
Franco Ripa
71
Franco Ripa
72
Obiettivi
Control
=
governo, guida
grado di:
Contròle
=
Verifica, riscontro
Franco Ripa
Definizione degli
obiettivi
Franco Ripa
73
74
La ricerca delle performance attraverso i
modelli di controllo…
controllo…
Misurazione dei
risultati
•
•
•
•
confronto
Analisi degli
scostamenti
Il
Il
Il
Il
modello
modello
modello
modello
burocratico
clinico assistenziale
economico
manageriale
Azioni correttive
Franco Ripa
ELEVATA
VISIBILITÀ
VISIBILITÀ
PERFORMANCE
“CLINICA”
CLINICA”
MODESTA
Franco Ripa
75
76
ELEVATA
CONTROLLO
CLINICO
CONTROLLO
BUROCRATICO
VISIBILITÀ
VISIBILITÀ
PERFORMANCE
“CLINICA”
CLINICA”
CONTROLLO
MANAGERIALE
CONTROLLO
ECONOMICO
MODESTA
MODESTA
ELEVATA
CONTROLLO
BUROCRATICO
CONTROLLO
MANAGERIALE
CONTROLLO
ECONOMICO
MODESTA
VISIBILITÀ
VISIBILITÀ
PERFORMANCE
“ECONOMICA”
Franco Ripa
CONTROLLO
CLINICO
ELEVATA
VISIBILITÀ
VISIBILITÀ
PERFORMANCE
“ECONOMICA”
77
Franco Ripa
78
EVIDENCE
EVIDENCE BASED
BASED
Il
Il livelli
livelli di
di evidenza
evidenza di
di efficacia
efficacia
Linee
Lineeguida
guida
Metaanalisi, RCT
Percorsi
Percorsi
Studi coorte,
caso- controllo
Valutazione
Valutazione
di
diperformance
performance
EB
EB Medicine
Medicine
EB
EB Nursing
Nursing
EB
EB Management
Management
EB
EB Health
Health Care
Care
Studio di casi
Audit
Audit
Franco Ripa
Accreditamento
Accreditamento
professionale
professionale
EBM
Opinioni di esperti
79
OBM
Franco Ripa
80
Franco Ripa
82
LO STROKE - LG
Le linee guida
• Raccomandazioni di comportamento
clinico, elaborate mediante un
processo sistematico, con lo scopo
di assistere medici e pazienti nel
decidere quali siano le modalità
assistenziali più appropriate.
• Institute of Medicine, USA
• Guidelines support decisions, but they do
not make decisions…
Franco Ripa
81
I percorsi diagnostici
terapeutici assistenziali
Tipologie
Tipologie di
di appropriatezza
appropriatezza
1. Health intervention
intervento giusto al paziente giusto
La miglior sequenza temporale
e spaziale possibile delle attività da svolgere,
per gestire una condizione patologica
di un paziente o di un gruppo di pazienti
sulla base delle conoscenze tecnico scientifiche
e delle risorse professionali e tecnologiche a
disposizione
(Autori vari)
Franco Ripa
2.Timing
al momento giusto e per il tempo giusto
3. Setting
nel posto giusto
4. Professional
dal professionista giusto
83
Franco Ripa
84
Servizi ricevuti
Servizi
necessari
A
B
Servizi
non
necessari
C
D
A e D: appropriatezza
Franco Ripa
Servizi non ricevuti
C: sovrautilizzo
B: sottoutilizzo
Restuccia et al “Unnecessary utilization of health care
services:A
services:A comparative analysis of appropriateness of
Franco
Ripa
hospital use”
Affairs
1989; 79use” Health
79-88
85
86
ELEVATA
VISIBILITÀ
VISIBILITÀ
PERFORMANCE
“CLINICA”
CLINICA”
MODESTA
CONTROLLO
CLINICO
CONTROLLO
BUROCRATICO
CONTROLLO
MANAGERIALE
«Se fornissimo a tutti gli uomini quanto la tecnologia
ed il progresso terapeutico consentono, saremmo tutti
sani ma morti di fame! »
Dr Halfdan T. Mahler
CONTROLLO
ECONOMICO
MODESTA
Direttore Generale WHO
(1973-1988)
ELEVATA
VISIBILITÀ
VISIBILITÀ
PERFORMANCE
“ECONOMICA”
Franco Ripa
Franco Ripa
87
E’ sempre più
più fondamentale…
fondamentale…
Valutazione clinica…
clinica…
Benefici
• …valutare costi ed efficacia di procedure
diagnostiche e/o terapeutiche alternative
(farmaci, interventi, test, esami,
attrezzature, dispositivi medici, aspetti
organizzativi etc.)
Benefici
0
Franco Ripa
88
89
25
50
Franco Ripa
80
100
Popolazione
vaccinata
90
Valutazione economica…
economica…
Area
dello spreco
Benefici e rischi
(costi maggiori
dei benefici)
Benefici
e costi
Benefici
e rischi
Benefici
Costi
qualità
0
80
50
25
100
spreco
danno
Popolazione
vaccinata
Franco Ripa
Da Donabedian, 1980
Franco Ripa
91
92
Serie storica del numero di pubblicazioni
su Medline
ACB: Le tecniche di valutazione economica
6000
y = 135x + 538
5000
n° pubblicazioni
Minimizzazione dei costi
Analisi costo-efficacia
Analisi costo-utilità
Analisi costo-beneficio
4000
3000
2000
1000
Franco Ripa
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
1975
0
Franco Ripa
93
94
("cost-effectiveness"[ti] OR "cost-minimization"[ti] OR "cost of illness"[ti] OR "cost-benefit"[ti] OR "cost-utility"[ti]
OR "cost"[ti] OR "costs"[ti] OR "economics"[ti] OR "pharmacoeconomics" [ti])
MINIMIZZAZIONE DEI COSTI
Caratteristiche degli effetti
Natura: identici
Quantità: identici
ANALISI COSTOCOSTO-EFFICACIA
Unità
Unità di misura degli effetti
Trattamento A
Trattamento B
Costo
trattamento
€. 90.000,00
€. 100.000,00
95%
95%
Natura: identici
Quantità: diversi
Strategia
Strategia
Efficacia
VALUTAZIONE: minimizzazione dei costi:
Franco
Ripa costa meno.
Il trattamento A è migliore
perché
Unità
Unità naturali (anni di vita guadagnati,
giorni di disabilità prevenuti)
Es. farmaco di seconda generazione vs
farmaco di prima generazione, più costoso
ma anche più efficace
Non considerati
Es. 2 vaccini contro l’epatite
Strategia
95
Costo
Costo
trattamento
trattamento
Attesa
Attesadi
di
vita
vita
Trattamento
€€.
. 250.000,00
4,5
Trattamento AA
250.000,00
4,5anni
anni
Trattamento
€€.
. 120.000,00
3,5
TrattamentoBB
120.000,00
3,5anni
anni
0VALUTAZIONE:
0VALUTAZIONE: costo-efficacia:
costo-efficacia:
Trattamento
Trattamento A:
A:250/4,5
250/4,5==€.
€.55,5
55,5mila/anno
mila/anno
Trattamento
mila/anno
Franco
Ripa
TrattamentoB:
B:120/3,5
120/3,5=
=€.
€.34,3
34,3
mila/anno
96
ANALISI COSTOCOSTO-UTILITÀ
UTILITÀ
ANALISI COSTOCOSTO-BENEFICIO
Unità
Unità
Natura: eterogenei
Quantità: diversi
Valore non monetario: QALY (quality
Adjusted Life Years):
Years): anni di vita aggiustati
per la qualità
qualità.
(QALY = attesa di vita x qualità
qualità della
vita)
Natura: eterogenei
Quantità: diversi
Unità monetarie: benefit
(beneficio netto, rapporto
benefici/costi, rendimento interno)
Es. trapianto renale vs dialisi
Strategia
Strategia
Trattamento
Trattamento AA
Trattamento
Trattamento BB
Costo
Costo
Attesa
Attesadi
di
vita
vita
€€.
. 250.000,00
250.000,00
€€.
. 120.000,00
120.000,00
4,5
4,5anni
anni
3,5
3,5anni
anni
Qualità
Qualità
QALYs
QALYs
0,80
0,80
0,90
0,90
3,60
3,60
3,15
3,15
VALUTAZIONE:
VALUTAZIONE:costo-utilità:
costo-utilità:
Trattamento
Franco Ripa
Trattamento AA==250/3,60
250/3,60==€.
€.69
69mila/QALYs
mila/QALYs
Trattamento
TrattamentoBB==120/3,15
120/3,15==€.
€.38
38mila/QALYs
mila/QALYs
97
Strategia
Strategia
Benefici
Costo
Benefici
Costo
trattamento
trattamento
Trattamento
Trattamento AA
Trattamento
TrattamentoBB
Trattamento
Trattamento CC
€€.
. 4.950
4.950
€€.
. 4.040
4.040
€€.
. 5.000
5.000
Rapporto
Rapporto
€€.
. 3.300
3.300
€€.
. 2.760
2.760
€€.
. 3.500
3.500
1,50
1,50
1,46
1,46
1,43
1,43
VALUTAZIONE:
AAèèmigliore
Franco Ripa
98
VALUTAZIONE:costo-beneficio:
costo-beneficio: ililtrattamento
trattamento
miglioreinintermini
terminididiresa
resa(benefici
(benefici
ottenuti
ottenutiper
perunità
unitàdidicosto)
costo)
La scelta della tecnica di VE
Efficacia
Intervento + efficace e
- costoso
dell’alternativa
Es. screening ipertensione (esiti: n° morti
evitate) vs. vaccinazione antinfluenzale
(esiti: n° malattie evitate)
Intervento + efficace e
+ costoso
dell’alternativa
A=B
Efficacia clinica
A vs B
A≠B
Analisi di
Minimizza
zione dei
costi
Costi
Intervento - efficace e
+ costoso
dell’alternativa
Intervento - efficace
e - costoso
dell’alternativa
Franco Ripa
Risultato/obiettivo
comune misurato in
unità fisiche
Risultato/obiettivo
comune misurato in
unità fisiche (QALYs)
Risultati/obbiettivi non
comuni
Analisi CostoEfficacia
Analisi CostoUtilità
Analisi CostoBenefici
99
Giudizio qualitativo
Franco Ripa
100
AGREE
BMJ 2002;325:891-4
Franco Ripa
101
Franco Ripa
102
Appendice 1
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Esempi di domande (1)
Una check-list per la lettura critica dei studi pubblicati :
Il problema, espresso in maniera precisa, è stato posto in una forma che
permetta di dare una risposta?
La prospettiva dell’analisi è stata scelta in maniera adeguata?
Le alternative sono state descritte in maniera esaustiva?
È stata verificata l’efficacia del programma o del servizio?
Per ciascuna alternativa sono stati identificati tutti i costi e le conseguenze
pertinenti ed importanti?
I costi è le conseguenze sono stati misurati/valorizzati accuratamente?
La valutazione dei costi e delle conseguenze ha tenuto conto di come si
distribuiscono nel tempo?
È stata condotta un’analisi incrementale dei costi e delle conseguenze?
Si è tenuto conto dell’incertezza nella stima dei costi e delle conseguenze?
La presentazione e la discussione del lavoro svolto coprono tutti i punti
d’interesse per gli utilizzatori dell’analisi?
Franco Ripa
•
•
•
•
La nostra struttura
La nostra struttura
La nostra struttura
La nostra struttura
assegnate?
• La nostra struttura
quanto produce?
quanto spende?
quanto guadagna?
utilizza bene le risorse
può fare meglio?
Franco Ripa
103
Sistema
Sistema
di
dicontabilità
contabilità
direzionale
direzionale
Sistema
Sistema
di
dibudget
budget
OBIETTIVI
OBIETTIVI
104
AZIONI
AZIONI
RISULTATI
RISULTATI
Confronto
Confronto
obiettivi/risultati
obiettivi/risultati
Analisi
Analisi
scostamenti
scostamenti
Ricerca
Ricerca
azioni
azionicorrettive
correttive
No
Anthony e Young,1992
105
Franco Ripa
Il Centro di costo
106
E’ un articolazione aziendale (livello organizzativo),
costituito da un team che opera per raggiungere uno o
più
più obiettivi, guidato da un dirigente che assume la
responsabilità
responsabilità delle azioni intraprese.
*consuma risorse
...per produrre
beni o servizi
o perchè altri
siano in grado
di produrre beni o servizi
Si
Il centro di responsabilità
responsabilità
Il Centro di costo è una struttura organizzativa
(es. Unità Operativa)
che
Franco Ripa
Possibilità
Possibilità
di
diintervento
intervento
Franco Ripa
107
I centri di responsabilità
responsabilità possono essere costituiti da
un aggregato di centri di costo.
costo.
Franco Ripa
108
Professional e manager
Franco Ripa
Franco Ripa
109
La logica di riferimento…
riferimento…
110
Il centro di costo/responsabilità
costo/responsabilità
Media = tariffa
Pazienti
poco
costosi
N pazienti
Pazienti molto
costosi
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Costi/risorse
Franco Ripa
Processo
Processo
produttivo
produttivo
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Migliore
Migliore
salute
salute
Franco Ripa
Comportam.
Comportam.
112
Persone,
Persone,tecnologie,
tecnologie,strutture,
strutture,
esperienze,
esperienze,informazioni,
informazioni,tempo,
tempo,
ecc.
ecc.
Ogni
Ognielemento
elementodisponibile
disponibilee/o
e/o
attivabile
attivabileper
perililraggiungimento
raggiungimento
degli
degliobiettivi
obiettividel
delServizio
Servizio
Processo
Processo
produttivo
produttivo
Ambientali
Ambientali
Risorse e fattori produttivi
RISORSA:
RISORSA:
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Migliore
Migliore
salute
salute
Franco Ripa
111
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Ambientali
Ambientali
Comportam.
Comportam.
113
FATTORE
FATTOREPRODUTTIVO:
PRODUTTIVO:
Ogni
Ognielemento
elementoaavalore
valore
economico
economicoimpiegato
impiegatonello
nello
svolgimento
svolgimentodidiuna
unaattività,
attività,che
che
concorre
concorrealla
allaformazione
formazionedel
del
costo
costodidiproduzione
produzione
Persone,
Persone,tecnologie,
tecnologie,strutture,
strutture,
esperienze,
esperienze,informazioni,
informazioni,tempo,
tempo,
ecc.
ecc.
Franco Ripa
114
Funzione di produzione
Il concetto di costo
Produzione
*in senso economico:
ciò a cui si rinuncia per soddisfare un
bisogno (che corrisponde a quello che si
sarebbe potuto conseguire utilizzando
fattori produttivi nel loro migliore impiego
alternativo)
Prodotto totale
Prodotto medio
*in senso monetario:
la spesa sostenuta per l’acquisizione
dei fattori produttivi
Prodotto marginale
Fattori produttivi
Franco Ripa
Franco Ripa
115
I costi
116
I costi (1/3)
Costi diretti:
- sono quelli direttamente necessari per l’output
(esempio: test diagnostici, farmaci, forniture,
personale, attrezzature sanitarie ecc.).
Costi totali (CT)
la quantità complessiva di costi finale
Costi medi o unitari (CMe)
costi di una unità di prodotto
CMe=CT/quantità
Costi indiretti:
- tutti gli altri costi che emergono dalla attività di
produzione, ma che non sono direttamente attribuibili
all’output.
Costi marginali (CMa)
incremento del costo totale
quando la produzione aumenta di una unità
CMa= CT(x)-CT(x-1)
Franco Ripa
117
I costi (2/3)
Franco Ripa
118
Franco Ripa
120
Costo fisso
Costi fissi:
- costi assolutamente indipendenti dalle variazioni della
produzione
Costi variabili:
- costi correlati a variazioni quantitative della
produzione
Costo variabile
Dirindin e Vineis: la distinzione fra costi fissi e variabili è
valida in un orizzonte temporale di breve periodo , poiché nel
lungo periodo tutti i costi possono essere modificati
Franco Ripa
119
Costo totale
Costo medio (unitario)
Cx = CT/x = k/x + v
Cx = costo unitario
medio riferito alla
quantità prodotta x
costo totale
CT = costi totali.
costo fisso
costo variabile
Franco Ripa
121
I costi (3/3)
NB: a parità di costi fissi, il costo medio unitario è tanto
più basso quanto più elevata è laFranco
quantità
prodotta
Ripa
122
Costi controllabili:
- costi dipendenti dalle decisioni di un responsabile
Costi non controllabili:
- costi che non dipendono dalle decisioni di un
responsabile
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Franco Ripa
123
Il processo
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Franco Ripa
Migliore
Migliore
salute
salute
Ambientali
Ambientali
Comportam.
Comportam.
124
II processi:
processi: ictus
ictus
Un processo ha un punto di inizio e di fine,
fornitori e clienti, input e output misurabili e
comprende attività che sono:
–
–
–
–
Processo
Processo
produttivo
produttivo
definite
ripetibili
prevedibili
misurabili
input
misurabili
output
misurabili
CLIENTI
FORNITORI
Franco Ripa
125
Franco Ripa
126
INDICATORI
INDICATORI DI
DI PROCESSO
PROCESSO NEL
NEL PERCORSO
PERCORSO ICTUS
ICTUS
EVENTI
INDICATORE (% pazienti
eleggibili)
N. TC entro 24 ore
Esecuzione TC
ATT.
OSS.
+5%
+15%
Test deglutizione per
disfagia
N. di test eseguiti
+200%
+215%
Somministrazione ASA
N. casi trattati entro 24 ore
+20%
+61%
Somm. Nimodipina e
Steroidi
N.casi trattati
-20%
-20%
-96%
-6%
Somministrazione Eparina N. casi trattati
e Osmotico
-10%
-20%
-35%
-42%
Cadute e Decubiti
N.V.
N.V.
-20%
+36%
127
N. eventi
Cateterismo
N. cateterizzati
-10%
-10%
-20%
Fisiatria
Visita Franco
entro 7 giorni
Ripa
+20%
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Processo
Processo
produttivo
produttivo
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Migliore
Migliore
salute
salute
Ambientali
Ambientali
Comportam.
Comportam.
Franco Ripa
128
I prodotti (servizi,
servizi, prestazioni…
prestazioni…)
Prodotto totale (PT)
la quantità complessiva di prodotto finale
Prodotto medio (PMe)
rapporto tra prodotto totale e quantità impiegata
di un fattore produttivo
PMe=PT/quantità
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Prodotto marginale (PMa)
incremento nel prodotto totale in seguito
ad un aumento unitario del fattore produttivo
Franco Ripa
Numero
Numero
Numero
Numero
anni
• Numero
diabete
• Numero
• Ecc.
di
di
di
di
soggetti
soggetti
soggetti
soggetti
di soggetti ricoverati in ospedale per
di casi di tetano
Migliore
Migliore
salute
salute
Ambientali
Ambientali
Comportam.
Comportam.
130
Le parole chiave…
chiave…
guariti
deceduti
con riduzione dei sintomi
sopravvissuti a cinque
Franco Ripa
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Franco Ripa
129
Esempi di indicatori di esito
•
•
•
•
Processo
Processo
produttivo
produttivo
131
Produttività
Produttività
output/input
capacità di produrre le prestazioni
utilizzando in maniera ottimale le
risorse
Efficacia
outcome/output
capacità di un intervento di
raggiungere i risultati
rispetto alle prestazioni erogate
Efficienza
outcome/input
capacità di un intervento di
raggiungere i risultati
utilizzando in maniera ottimale le
risorse
Franco Ripa
132
Produttività
Produttività
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Processo
Processo
produttivo
produttivo
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Migliore
Migliore
salute
salute
Ambientali
Ambientali
Comportam.
Comportam.
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Processo
Processo
produttivo
produttivo
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Ambientali
Ambientali
Comportam.
Comportam.
Efficacia
Produttività
Produttività=output/input
Efficienza
Efficacia=outcome/output
Efficacia=outcome/output
Efficienza=outcome/input
/input
Efficienza=outcome
Franco Ripa
Migliore
Migliore
salute
salute
Franco Ripa
133
134
Il cost saving:
saving: MUDA!
Lavoro,
Lavoro,
capitale,
capitale,
beni
beni
eeservizi
servizi
Processo
Processo
produttivo
produttivo
Servizi,
Servizi,
Prestazioni
Prestazioni
Migliore
Migliore
salute
salute
Ambientali
Ambientali
Comportam.
Comportam.
Costo delle prestazioni=input x prezzi/output
Costo della salute=input x prezzi/outcome
Franco Ripa
136
Sprechi (1/4)
• Difetti
• Difetti alla qualità portano il cliente a rifiutare il
prodotto. Lo sforzo necessario a creare questi difetti è
uno spreco.
• Difetti, disservizi ed errori
• Sovrapproduzione per la domanda
• Livellamento sui picchi
• Beni in attesa di utilizzo
• Trasporti, beni, operatori, informazioni in movimento
eccessivo
• Attese eccessive
• Scorte eccessive
• Processi costosi, non allineati
• Acquisizione a prezzi eccessivi
• Sovrapproduzione
• La sovrapproduzione è la produzione o l'acquisizione
di beni prima che siano effettivamente richiesti. È uno
spreco molto pericoloso per le Aziende perché tende a
nascondere problemi di produzione. La
sovrapproduzione deve essere immagazzinata, gestita
e protetta, generando quindi altri sprechi.
• Non certificare la propria attività
Franco Ripa
135
Le categorie di spreco…
spreco…
Franco Ripa
• Un inconfondibile grido
di battaglia: Muda!
Nella lingua nipponica
Muda significa spreco e
dovrebbe suonare come
un forte grido d'allarme
per imprenditori e
dirigenti.
137
Franco Ripa
138
Spreco (2/4)
Sprechi (3/4)
• Attese
• Si riferisce sia al tempo impiegato dai lavoratori
nell'attesa che la risorsa sia disponibile, sia al capitale
immobilizzato in beni e servizi che non sono ancora
stati consegnati al cliente.
• Scorte
• Le scorte, siano esse in forma di materie prime, di
materiale in lavorazione, o di prodotti finiti,
rappresentano un capitale che non ha ancora
prodotto un guadagno sia per il produttore che per il
cliente. Ciascuna di queste voci che non sia ancora
elaborata per produrre valore è uno spreco.
• Trasporti
• Ogni volta che un prodotto è trasferito rischia di
essere danneggiato, perso, ritardato, etc., così
diventa un costo che non produce valore. I trasporti
non introducono alcuna trasformazione al prodotto
che il cliente sia disposto a pagare.
• Movimento
• È simile ai trasporti, ma si riferisce, anziché ai
prodotti, ai lavoratori o alle macchine. Questi
possono subire danneggiamenti, usure, problemi di
sicurezza.
Franco Ripa
Franco Ripa
139
Sprechi (4/4)
140
Il contenimento dei costi
• Processi inutilmente costosi
• Usare risorse più costose del necessario per le
attività produttive o aggiungere funzioni in più, oltre
a quelle che aveva originariamente richiesto il
cliente, produce solo sprechi.
• C'è un particolare problema in tal senso che
riguarda gli operatori. Gli operatori che possiedono
una qualifica superiore a quella necessaria per
realizzare le attività richieste, generano dei costi per
mantenere le proprie competenze che vanno
sprecati nella realizzazione di attività meno
qualificate.
Franco Ripa
COSTO = q SERVIZI X q RISORSE/q SERVIZI X p RISORSE
--Governo
Governo
della
delladomanda
domanda
--Definizione
DefinizioneLEA
LEA
-Compartecipaz.
-Compartecipaz.
alla
allaspesa
spesa
141
Incremento
Incremento
della
dellaproduttività
produttività
(minori
(minoririsorse
risorse
per
stessi
per stessiservizi,
servizi,
stesse
stesserisorse
risorse
per
permaggiori
maggiori
servizi)
servizi)
Riduzione
Riduzioneprezzi
prezzi
(minor
(minorpagamento
pagamento
risorse)
risorse)
Franco Ripa
142
Come posso sapere
se le mie
performance sono
buone e come posso
migliorarle?
Franco Ripa
143
Franco Ripa
144
Obiettivi
Obiettivi
migliorarle…
migliorarle…
in grado di:
in grado di:
Franco Ripa
145
Franco Ripa
146
147
Franco Ripa
148
Performance…
Performance…
• Performance
• è un termine della lingua inglese, a sua volta
derivato dall'antico francese parformance,
che può avere diversi significati: una
prestazione sportiva o professionale, una
esecuzione musicale, una esibizione artistica.
• Da Wikipedia, 2008
Franco Ripa
Nella nostra inchiesta il criterio adottato per stilare
le graduatoria ha cercato di tenere presente sia
quantità che qualità delle ricerche cliniche.
Per questo ci siamo affidati a due parametri: Impact
Factor e Citation Index.
A partire da questi abbiamo poi "costruito" un
coefficiente, che abbiamo chiamato "Indice Corriere
Salute", su cui si basano le nostre classifiche. Ma
andiamo per gradi, spiegando innanzitutto che cosa
significano Impact factor e Citation index.
Franco Ripa
149
Franco Ripa
150
Che cosa si intende per performance?
Ciò che
• un individuo
• un gruppo di soggetti
• una organizzazione
fanno (e come lo fanno) e i risultati
che ottengono
“ Il medico e il management”.
Seconda edizione, 2008
Franco Ripa
Quali sono le dimensioni della
performance?
migliorarle…
in grado di:
“ Il medico e il management”.
Seconda edizione, 2008
153
154
• In ambiente ISO il temine
audit ha il significato di esame
sistematico e indipendente
finalizzato a verificare che le
attività svolte per la qualità e i
risultati
ottenuti
siano
congruenti
con
quanto
stabilito, ed efficaci per il
raggiungimento degli obiettivi.
Il termine latino audit dal verbo audio, udire, da cui
auditor, uditore, ascoltatore; la parola venne poi
utilizzata dagli inglesi dando al verbo “(to) audit” il
significato di:
verificare;
controllare;
rivedere (conti, bilanci, procedure legali).
Franco Ripa
L’audit in senso ISO
L’origine del termine
Franco Ripa
152
Obiettivi
• clinica ed assistenziale
• gestionale
• economica
Franco Ripa
Franco Ripa
151
155
Franco Ripa
156
ISO: Categoria di audit
Il ciclo PDCA
AUDIT esterni sono:
PLAN
condotti per conto del committente o da un organo
da lui delegato (detti anche di parte seconda)
condotti da un ente competente indipendente
(detti anche di parte terza)
ACT
DO
AUDIT interni sono:
eseguiti da personale della struttura che valuta la
propria organizzazione (detti anche di parte
prima)
Franco Ripa
CHECK
Franco Ripa
157
Il ciclo dell’
dell’Audit
158
Il ciclo dell’
dell’Audit
2. Definire criteri,
indicatori e standard
6. Valutare
l’impatto
6. Valutare
l’impatto
1. IDENTFICARE
AMBITO E SCOPO
1. IDENTFICARE
AMBITO E SCOPO
3. Osservare la pratica
e raccogliere i dati
5. Realizzare
il cambiamento
5. Realizzare
il cambiamento
4. Confrontare
Franco
Ripacon lo standard
i risultati
4. Confrontare
Franco
Ripacon lo standard
i risultati
159
160
Il ciclo dell’
dell’Audit
Obiettivi
migliorarle…
6. Valutare
l’impatto
in grado di:
1. IDENTFICARE
AMBITO E SCOPO
5. Realizzare
il cambiamento
4. Confrontare
Franco Ripa
161
Franco
Ripacon lo standard
i risultati
162
La valutazione è un processo
Diagramma WW
•Livello
qualitativo
Problema
e cause
Verifica
finale
Azioni
Soluzioni
•Livello
quantitativo
• Chi? il soggetto valutante
• Perchè? in base a motivazioni, valori, ipotesi,
obiettivi
• Cosa? esplora in modo selettivo la realtà, nella
quale identifica gli oggetti da valutare e rispetto ad
ognuno di essi sceglie criteri e indicatori
• Come? sceglie anche standard di riferimento, poi
effettua misure, quindi analizza ed elabora
dati/informazioni, formula il giudizio in base ai
criteri, indicatori e standard individuati ed infine
decide che cosa fare, ai fini del miglioramento
•
dati
Franco Ripa
dati
dati
163
Franco Ripa
Se la valutazione viene isolata
dal processo decisionale
perde ogni significato”.
Holland, 1985
164
Valutazione e decisione
• Se la valutazione
viene isolata dal
processo decisionale,
perde ogni significato
• Holland, 1985
Argomento, tema, aspetto da
prendere in considerazione
per valutare e decidere.
P. Morosini – F. Perraro, 1999
Franco Ripa
165
Franco Ripa
166
Il criterio…
criterio…
Nell’audit professionale il criterio può essere definito come la
“dichiarazione di ciò che dovrebbe essere fatto” nella pratica
clinica – assistenziale e deve
• derivare da evidenze scientifiche
• essere traducibile in indicatori misurabili.
In questo senso, l’analogia tra criteri di valutazione e
raccomandazioni di comportamento clinico tratte dalle
linee guida emerge ulteriormente in tutta la sua
chiarezza.
Più criteri riguardanti uno stesso ambito possono essere inglobati
un una check list.
Franco Ripa
167
L’indicatore è una variabile
che consente
di descrivere fenomeni
complessi
per orientare le decisioni.
Focarile, 1997
Franco Ripa
168
Lo standard si costruisce attraverso…
attraverso…
• Leggi
• Letteratura
• Giudizio di esperti
• Situazioni “ragionevoli” di
riferimento
• Ecc.
• Dal francese antico “estendard”
(stendardo)
• livello soglia
• valore, modello, esempio di
riferimento
• meta da raggiungere
Franco Ripa
Franco Ripa
169
Il ciclo dell’
dell’Audit
170
La raccolta dati…
dati…
• Retrospettiva
• Trasversale
• Prospettica
6. Valutare
l’impatto
• Censuaria
1. IDENTFICARE
AMBITO E SCOPO
• Campionaria
5. Realizzare
il cambiamento
• Sistema informativo
corrente
• Indagini ad hoc
4. Confrontare
Franco
Ripacon lo standard
i risultati
Franco Ripa
171
Il ciclo dell’
dell’Audit
172
Il ciclo dell’
dell’Audit
6. Valutare
l’impatto
6. Valutare
l’impatto
1. IDENTFICARE
AMBITO E SCOPO
1. IDENTFICARE
AMBITO E SCOPO
5. Realizzare
il cambiamento
5. Realizzare
il cambiamento
4. Confrontare
Franco
Ripacon lo standard
i risultati
4. Confrontare
173
Franco
Ripacon lo standard
i risultati
174
PROBLEMA
PROBLEMA
Situazione osservata
Situazione attesa
Spiegabile dal contributo di:
Causa A
Causa C
Causa B
Situazione attesa
Spiegabile dal contributo di:
Causa D
Causa A
Causa C
Causa B
Causa D
Aggredibile con interventi efficaci e fattibili:
Intervento A
Franco Ripa
Alcuni strumenti per il
miglioramento
Il diagramma causaeffetto di Ishikawa
• rappresentazione grafica a
“spina di pesce”
• di tutte le ipotesi
• potenzialmente cause del
problema
• con l'identificazione prima di
aree causali principali
• e poi delle sottocause
correlate.
Intervento B
Intervento C
Intervento D
Franco Ripa
175
176
Miglioramento della Qualità
Qualità
Il diagramma di Pareto
• diagramma a "barre"
• con disposizione in ordine di
grandezza decrescente per
importanza
• delle cause del problema.
...un numero minoritario
di cause
contribuisce per la
maggioranza al problema
(principio del 20-80%)!
Franco Ripa
Materials
EFFECT
Man
177
Machines
Measurements
Diagramma
Causa-Effetto
…..Fishbone
Methods
Management
Franco Ripa
178
Diagramma di Pareto
Percentuale cumulativa
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
l'evento o la condizione
di cui vogliamo limitare il verificarsi
oppure
l'evento o la condizione
che desideriamo rendere più
frequente…
3
4
5
6
7
…con un determinato insieme di azioni
Problemi
Franco Ripa
179
Franco Ripa
180
Il piano di miglioramento: la
programmazione operativa
Il buon obiettivo
• Specifico
• Misurabile
• Accettabile
• Realistico
• Temporizzato
COSA
FA?
•Un obiettivo specifico è
definito con precisione nel
“cosa” e nel “quando”
•e quindi perfettamente
valutabile.
Franco Ripa
gen feb mar mag
giu
COME
FA?
CHI
FA?
PERCHE’
FA?
Franco Ripa
181
lug
ago
182
Il ciclo dell’
dell’Audit
Il diagramma di Gantt
Azioni
DOVE
FA?
QUANDO
FA?
Attori
Che cosa si fa
Chi fa
1
Tizio, Caio
2
Tizio, Caio,
Sempronio
3
Sempronio
4
Caio
5
Caio,
Sempronio
6. Valutare
l’impatto
1. IDENTFICARE
AMBITO E SCOPO
5. Realizzare
il cambiamento
4. Confrontare
Franco Ripa
Franco
Ripacon lo standard
i risultati
183
184
Obiettivi
PROBLEMA
migliorarle…
in grado di:
Scarto tra
Situazione attesa
Franco Ripa
185
Franco Ripa
186
P.R.U.O.
Prestazioni inappropriate
x esami di prima
diagnosi:
ECO doppler: 41%
MOC: 53%
Franco Ripa
Il P.R.U.O. è basato su:
• criteri espliciti presenti nella
documentazione clinica (o acquisibili) per
quantificare l’inappropriatezza,
• un insieme di motivi dell’eventuale uso
non appropriato sia della (giornata)
ammissione , sia di specifiche giornate di
degenza
Franco Ripa
187
Criteri P.R.U.O.
188
Fonti informative P.R.U.O.
AMMISSIONE
• Condizioni del paziente
• Prestazioni da eseguirsi
nelle successive 24 h e
che richiedono il
ricovero
• Override
DEGENZA
• Prestazioni
medico/chirurgiche
• Prestazioni
infermieristiche o di
supporto vitale
• Condizioni del paziente
• Override
Franco Ripa
• Cartella clinica: :
– Foglio di P.S.
– Cartella clinica
– Documentazione infermieristica
– Referti………..
• Interviste:
189
1. Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche che richiedono l’utilizzo della sala operatoria o di
un ambiente chirurgicamente attrezzato.
2. Due o più osservazioni mediche nella stessa giornata ( accesso ) da parte dello specialista curante,
oppure almeno un’osservazione dello specialista curante ed un’osservazione da parte di un altro
specialista avente il carattere del consulto.
3. Misurazione ripetuta ( due o più volte al giorno ) di almeno uno dei parametri vitali od equivalente
monitoraggio strumentale minimo di due ore.
4. Somministrazione endovenosa di fluidi in genere o di farmaci, questi solo però se somministrati
almeno due volte nella giornata di accesso.
5. Iniezione di farmaci che richiedano una velocità di infusione limite, che siano da controllare nella
velocità di somministrazione per i possibili effetti collaterali sia locali (vena, sottocute ) che
generali, che abbiano una potenziale azione lesiva immediata a carico del cuore, muscolatura,
respirazione, sistema nervoso centrale: farmaci citotossici, antiblastici, anticoagulanti, etc.
6. Misure funzionali da stimolazione farmacologica o con carico di farmaci, con registrazione protratta
( almeno due ore ) di parametri funzionali o con raccolta quantificata nel tempo ( prelievo ematico,
raccolta di urine ).
7. Prestazioni ed osservazioni infermieristiche più volte nella giornata di accesso (almeno tre volte).
8. Criterio straordinario-Override positivo: possibilità che giustificano comunque la giornata di accesso
9. Criterio straordinario-Override negativo: degenza comunque non appropriata.
190
PRUO: criteri di appropiatezza DH
PRUO: criteri di appropiatezza DH
Franco Ripa
– Personale sanitario ospedaliero
– Paziente e parenti
– M.M.G.
Franco Ripa
191
1 . Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche che richiedono l’utilizzo della Sala
Operatoria o di un ambiente chirurgicamente attrezzato
Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano effettuate nel
giorno esaminato procedure invasive (sia diagnostiche che terapeutiche); esse possono
essere eseguite sia in Sala Operatoria che in altra sede purchè tali da coinvolgere più figure
professionali e strumentazione non disponibile in ambulatorio.
Commento: specificamente conferiscono appropriatezza le procedure per le quali si verifica
almeno una delle seguenti alternative:

sia stata redatta una scheda di anestesia generale o di anestesia loco-regionale con
particolari esigenze di monitoraggio

sia documentata la prescrizione dell’allettamento obbligato per almeno 3 ore
dall’intervento, con dicitura esplicita presente in cartella clinica: “ a letto per 3 ore “

sia documentata l’esecuzione di un monitoraggio specifico: P.A., F.C., F.R., autonomia
respiratoria, diuresi e tipologie di altre variabili cliniche

sia stato adottato un provvedimento specifico di competenza medica od infermieristica
per almeno 3 ore ( es.: bendaggio compressivo, monitoraggio di soffusione
emorragica con eventuale ematomizzazione).
Franco Ripa
192
DRG
DENOMINAZIONE DRG NON LEA
% LIMITE
REGIONALE
006
Decompressione del tunnel carpale
0%
039
Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia
3%
040
Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l’orbita, eta’ > 17
9%
041
Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l’orbita, eta’ < 18
9%
042
Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino
68%
055
Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola
70%
119
Legatura e stripping di vene
5%
158
Interventi su ano e stoma, senza cc
30%
160
Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, eta’ > 17 senza cc
59%
162
Interventi per ernia inguinale e femorale, eta’ > 17 senza cc
12%
163
Interventi per ernia, eta’ < 18
10%
222
Interventi sul ginocchio senza cc, soltanto intervento 806
17%
232 –
Artroscopia
14%
262
Biopsia della mammella e escissione locale non per neoplasie maligne
12%
267
Interventi perianali e pilonidali
14%
270
Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella senza cc
364
Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto per neoplasie maligne
Franco Ripa
Attenzione al livello di intervento!
Politiche di intervento e sviluppo
Strategico
lungo termine
Organizzativo
Piano operativo di gestione del cambiamento
Operativo
13%
193
9%
medio termine
Gruppi di miglioramento
breve termine
Franco Ripa
194
L’interpretazione del miglioramento
c
a
s
i
1° gennaio 2001
31 dicembre 2001
tempo
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195
Franco Ripa
196