DOMANDA PER L`ASSEGNAZIONE DI

UNIONE DEI COMUNI DELLA VALTENESI
Via Gassman n. 25 – 25080 Manerba del Garda
Ufficio Servizi Sociali e Scolastici
Tel. 0365 552844 int. 5
Spettabile
Unione dei Comuni della Valtenesi
Via Gassman n. 25
25080 Manerba del Garda
Oggetto:
DOMANDA
PER
L’ASSEGNAZIONE
DI
BORSE
DI
STUDIO
PER
L’ANNO
SCOLASTICO 2015-2016
Il/La sottoscritto/a
_____________________________________________________________
C.F. __________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il _____/_____/_____
genitore/tutore dello studente ______________________________________________________
C.F. __________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il _____/_____/_____
presa visione del bando per l’assegnazione della Borsa di Studio per l’a.s. 2015/2016
CHIEDE
l’assegnazione della Borsa di Studio per l’anno scolastico 2015/2016.
Sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue:
1- Di aver preso visione del bando e del regolamento.
2- Di essere residente a ___________________________ in Via ____________________ n.
_______ (da almeno un anno dalla pubblicazione del bando)
Telefono (obbligatorio e reperibile
Recapito di posta elettronica
3- RECAPITO COMUNICAZIONI
Che qualsiasi comunicazione relativa al concorso dovrà essere recapitata:
alla residenza sopraindicata
al seguente indirizzo: Comune _______________________ Via _________________ n. _____
UNIONE DEI COMUNI DELLA VALTENESI
Via Gassman n. 25 – 25080 Manerba del Garda
Ufficio Servizi Sociali e Scolastici
Tel. 0365 552844 int. 5
4- SCUOLA FREQUENTATA
Che il/la figlio/a – il/la sottoscritto/a ha frequentato nell’a.s. 2015/2016 la scuola
______________________________________________________________________________
con sede a _____________________________________________________________________
classe _____________________ anno __________
e che lo/la stesso/a ha conseguito il seguente punteggio/valutazione _______________
Dichiara inoltre quanto segue (barrare le caselle corrispondenti alla propria situazione):
Di essere iscritti per la prima volta alla classe frequentata nell’anno scolastico di riferimento.
(Solo se ripetente) Di aver ripetuto l’anno a causa di grave diminuzione della frequenza alle
lezioni per ragioni di salute, di cui si allega certificato medico.
Che il nucleo familiare di riferimento non ha in corso situazioni di debito o pendenze nei
confronti dell’Amministrazione Comunale di residenza.
Infine, dichiara di non usufruire di altre Borse di Studio istituite da Enti, Istituti e/o Associazioni di
qualsiasi genere o di eventuali erogazioni liberali percepite, ad esse assimilabili.
__________________, lì _____/_____/_____
Firma del dichiarante
_________________________
Allegati:
Fotocopia documento d’identità in corso di validità e del codice fiscale di chi effettua la richiesta
e dello studente;
Certificazione del Diploma di Laurea di primo Livello, di secondo Livello (Specialistica) o Laurea
Magistrale (vedi bando).
In caso di Laurea conseguita all’estero certificazione di equipollenza rilasciata dall’Università
degli studi, riguardante il tipo di laurea conseguita (triennale, specialistica, magistrale), la votazione
finale, la durata legale (anni) del corso di studio.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/03 PER LA RACCOLTA DEI DATI RELATIVI ALLA DOMANDA
PER LA BORSA DI STUDIO
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196 del 30.06.2003, La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti, o comunque
acquisiti, è finalizzato a quanto richiesto nel presente modulo, in base alle normative riguardanti i servizi all’istruzione, ed
avverrà con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità,
anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto indispensabile per
erogare la Borsa di Studio in oggetto. La mancata comunicazione dei dati può comportare l’impossibilità di erogare la
Borsa di Studio. All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196 del 30.06.2003.