REGIONANDO 2000

REGIONANDO 2000
REGIONE MARCHE
AZIENDA USL 11 FERMO
MODELLO ORGANIZZATIVO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON STROKE: PRODUZIONE DI QUALITÀ EBMORIENTED E SUA MISURAZIONE CON INDICATORI DI ESITO E DI PROCESSO
Il progetto nasce dal "fabbisogno di qualità" del trattamento del paziente con stroke ed
ha lo scopo di fornire alle aziende sanitarie regionali una metodologia per la
realizzazione di un modello standard di riferimento, ad elevati livelli organizzativi
(accreditamento e certificazione ISO 9002), basato sulla qualità come sistema
complesso e come strumento della macro-organizzazione, oltre che di miglioramento
dei prodotti e dei processi.
Fasi della progettazione
[1° fase] – Costruzione del modello di analisi sistemica per la definizione dei bisogni
organizzativi: ogni elemento (INPUT) del contesto esterno relativo allo stroke entra
all’interno dell’area sanitaria (SISTEMA ORGANIZZATIVO) e viene sottoposto ad un
PROCESSO DI PRODUZIONE orientato alla qualità, e ne esce (OUTPUT) con un
valore aggiunto (plus valore qualità): INPUT > SISTEMA ORGANIZZATIVO > OUTPUT
(plus valore qualità).
[2° fase] – Identificazione degli input relativi allo stroke: paziente con stroke; personale
sanitario; area di lavoro e tecnologia; relazioni sociali; valore scientifico; metodologia
del lavoro.
[3° fase ] – Definizione dei processi di produzione del sistema organizzativo: le
caratteristiche quali-quantitative dei processi di produzione dipendono dall’input in
ingresso:
1° INPUT IN INGRESSO: paziente con stroke; PROCESSO DI PRODUZIONE: profilo
di assistenza EBM-oriented secondo le seguenti attività: valutazione, interventi e
procedure, consulenza, esami diagnostici, terapia, nutrizione, attività e sicurezza,
pianificazione della dimissione, educazione di famigliari e caregivers. Il profilo di
assistenza EBM-oriented è un piano di lavoro multiprofessionale che definisce la
migliore sequenza di azioni. La migliore sequenza ed il miglior intervento sono ricercati
secondo l’EBM-evidence based medicine, metodologia che si basa sulle evidenze o
prove rappresentate dai risultati quantitativi dei più importanti trials clinici,
immediatamente disponibili mediante Internet, utilizzando fonti della The Cochrane
Library e Medline. I risultati della ricerca elettronica sono espressi in "potenza
statistica", secondo l’ordine decrescente A,B,C III-IV-V (esempio:A=massima potenza
statistica ; metanalisi, studi randomizzati, in doppio cieco, bassi falsi positivi e negativi).
OUTPUT (plus valore qualità): riduzione del 10% della mortalità e del 15% della
disabilità, prevenzione secondaria, prevenzione delle complicanze non-neurologiche,
diagnosi, terapia, riabilitazione, lungodegenza, continuità dell’assistenza
ospedale/territorio.
2° INPUT IN INGRESSO:personale sanitario; PROCESSO DI
PRODUZIONE:formazione di un gruppo multidisciplinare medico,lo stroke team, e
valorizzazione del personale infermieristico ed ausiliario.Processo di produzione:
formazione del gruppo multidisciplinare medico( stroke team): identificazione delle aree
di specializzazione mediante scomposizione dell’argomento "ictus" in capitoli ed i
capitoli in sottocapitoli; identificazione di uno specialista per area (o sottocapitolo)
secondo 5 criteri a punteggio (specialità, competenza, disponibilità, abilità di
navigazione su Internet, valutazione SDA-Bocconi); quindi assegnazione ad ogni
specialista della formulazione delle linee guida per singola specialità. Processo di
produzione: formazione del personale infermieristico ed ausiliario mediante un corso di
formazione di 72 ore, tenuto dai medici specialisti del gruppo multidisciplinare ed
orientato secondo i "profili di assistenza" alla gestione autonoma, da parte di detto
personale non-medico, della prevenzione delle complicanze non-neurologiche in corso
di stroke (1° causa di mortalità entro i primi 30 giorni). OUTPUT (plus valore qualità):
riduzione del 35% delle complicanze non-neurologiche e del 10% della mortalità totale;
formazione e valorizzazione del personale non-medico.
3° INPUT IN INGRESSO:area di lavoro e tecnologia; PROCESSO DI PRODUZIONE:
realizzazione della stroke unit secondo il modello standard di qualità di riferimento,
EBM-oriented, identificato nel modello del Gruppo Italiano di Studio sulle Malattie
Cerebrovascolari GsMCV; il modello GsMCV è definito da 12 criteri di qualità.
OUTPUT (plus valore qualità): stroke unit semintensiva (4 pl/150.000 abit),
accreditamento e certificazione ISO 9002 della struttura.
4° INPUT IN INGRESSO: relazioni all’interno del gruppo multidisciplinare; PROCESSO
DI PRODUZIONE: sviluppare le relazioni operative di collaborazione e la
multidisciplinarità attraverso riunioni mensili collegiali, per la revisione degli elaborati e
dei risultati e la compilazione dei questionari di autovalutazione "customer
satisfaction". OUTPUT (plus valore qualità): autovalutazione con giudizio "Buono" dal
50% al 80%.
5° INPUT IN INGRESSO: valore scientifico. PROCESSO DI PRODUZIONE:
realizzazione del protocollo operativo di diagnosi e cura attraverso la formulazione
delle linee guida per singola area di specializzazione, utilizzando la metodologia delle
migliori evidenze scientifiche (EBM). Le linee guida hanno la seguente strutturazione:
consigli e non rigide imposizioni, validità scientifica, rilevanza clinica, potenza statistica
(A,B,C III-V),applicabilità, problem-solving, obiettivi chiari e misurabili, consenso del
gruppo, validazione della dirigenza, costo/beneficio ottimale, flessibilità, revisione
mensile. OUTPUT (plus valore qualità): applicazione del protocollo SPREAD.
6° INPUT IN INGRESSO: metodologia del lavoro; PROCESSO DI PRODUZIONE:
organizzazione del lavoro per reti e profili di assistenza. Lavoro per reti: trasformazione
del "lavoro per Unità Operativa" (verticistico-burocratico) in "lavoro per progetti"
(trasversale-adhocratico), utilizzando le linee orizzontali di aggregazione. OUTPUT
(plus valore qualità): modello standard di qualità secondo le Mayo Clinic-USA. Lavoro
per profili di assistenza: scelta EBM-oriented del miglior piano di lavoro
multidisciplinare, con utilizzo degli "indicatori di processo" per il calcolo degli
scostamenti; gli scostamenti vengono riallineati con la reingegnerizzazione del
percorso. OUTPUT (plus valore qualità): scostamento generale < 30% per trimestre.
1. Un’indicazione del problema a cui il progetto ha inteso dare soluzione
Riduzione del 10% della mortalità per ictus ischemico in linea con il Piano
Sanitario Nazionale.
La scelta dell’ictus ischemico deriva dall’osservazione epidemiologica di
soddisfare uno dei bisogni di salute preminenti della popolazione, in particolare
di quella marchigiana: 3° causa di mortalità in Italia; 1° causa di invalidità in
Italia; n° casi/anno in Italia 160.000; n° casi/anno nelle Marche 1.600. Se si tiene
conto che l’incidenza dell’ictus ischemico aumenta con l’età ed una delle nazioni
più longeve è l’Italia, in particolare le Marche, se ne evince che questa patologia
rappresenterà sempre più un problema grave e complesso per la nostra area ed
in un duplice senso: in quello della mortalità ed in quello della disabilità residua,
grave fonte di sofferenza e di costi per i malati, le loro famiglie e tutta la
collettività. Lo scopo del progetto è quello di realizzare in ogni ASL marchigiana
un’area integrata per lo stroke ( 4 pl/150.000 abit), ad elevati livelli organizzativi
(accreditamento e certificazione ISO 9002), con un rapporto costo/beneficio
ottimale per l’area regionale (20 milioni/pl), ed in cui lo sviluppo dei profili di
assistenza EBM-oriented, basato sulla produzione di qualità, porta all’end point
combinato riduzione della mortalità/disabilità, rispetto al ricovero in un’area di
degenza comune.
2. Lo stato di attuazione del progetto ad oggi (R = realizzato)
( R ) Stroke unit semintensiva: 1° area realizzata in 6 mesi nella Regione
Marche – ASL 11; 4 pl con monitoraggio continuo dei parametri vitali e letti
tecnici per la riabilitazione precoce.
( R ) Stroke team: gruppo multidisciplinare costituito da 30 medici di 3 settori:
ospedale, medicina di base, distretto.
( R ) Ambulatorio dello stroke.
( R ) Corso di formazione per il personale infermieristico ed ausiliario che
gestisce autonomamente la prevenzione delle complicanze non-neurologiche
mediante profili di assistenza.
(3/2001) Corso di formazione per i comparti delle altre ASL regionali.
( R ) Protocollo operativo EBM-oriented, per la continuità dell’assistenza
ospedale/territorio.
( R ) Profili di assistenza, procedure e protocolli EBM-oriented.
( R ) Indicatori per la misurazione bimestrale della qualità.
( R ) Accordo per la revisione periodica degli indicatori con la Cattedra di Igiene
dell’Università di Novara (1° rilevamento: 27.1.00)
( R ) Validazione dell’Agenzia Regionale Sanitaria della Regione Marche quale
"progetto pilota regionale".
( 6/2000 ) Certificazione ISO 9002 ed accreditamento (iscrizione all’albo dei
fornitori del SSR).
( 1/2001 ) Area di rilevamento epidemiologico per lo stroke.
( 4/2002 ) Studio nazionale sulla "depressione post-stroke".
( 5/2000 ) Informatizzazione con rete ethernet ed intranet regionale.
( R ) Istituzione della commissione etica.
3. Le risorse finanziarie e di personale che sono state assegnate al progetto
1. Risorse finanziarie: costo totale del progetto 100.000.000 , interamente
finanziato dall’Azienda USL 11 Fermo
2. Personale assegnato: 30 medici di tre comparti aziendali (18 ospedalieri di 8
specialità, 9 medici di medicina generale, 3 medici di distretto); 1 caposala; 1
dirigente infermieristico della formazione; 18 infermieri professionali; 7 OTA; 1
ingegnere dell’Uff. Tecnico; 1 medico dell’Agenzia Regionale Sanitaria –
Responsabile dell’area qualità; 3 medici della Cattedra di Igiene dell’università
di Novara.
4. Gli strumenti previsti per la valutazione oggettiva dei risultati del progetto
Per la misurazione della qualità prodotta (plus valore qualità) sono stati utilizzati
due tipi di misuratori di risultato: l’indicatore di esito (1,2,3,4,5,6,9) e l’indicatore
di processo (7,8,10). Essi vengono attivati bimestralmente:
1. criterio: mortalità
indicatore: N° di morti in stroke unit/N° ricoverati in stroke unit
standard: < 37%
2. criterio: disabilità residua
indicatore: N° disabili / N° di ricoverati in stroke unit
standard: < 33,6%
3. criterio: complicanze non-neurologiche
indicatore: N° pazienti con complicanze non-neurologiche / N° totale di stroke
standard: < 25%
4. criterio: accesso alla stroke unit
indicatore: N° ricoverati in stroke unit / N° totale di stroke
standard: 0,7
5. criterio: multidisciplinarità dello stroke team
indicatore: N° di specialità rappresentate all’interno del gruppo / N° specialità
richieste
standard: 7/8
6. criterio: abilità multimediali dello stroke team
indicatore: N° navigatori Internet nello stroke team / N° totale componenti stroke
team
standard: 0,98
7. criterio: adesione ai profili di assistenza ed alle procedure del personale
indicatore: N° rilevamenti effettuati / N° rilevamenti previsti
standard: > 70% (scostamento < 30%)
8. criterio: frequenza partecipazione ai corsi di formazione
indicatore: N° partecipanti al corso / N° reclutati
standard: frequenza > 98%
9. criterio: customer satisfaction (autovalutazione dello stroke team)
indicatore: N° questionari con giudizio "Buono" / N° questionari valutati
standard: > 90%
10. criterio: operatività-aggiornamento stroke team
indicatore: N° riunioni fatte in un anno / N° riunioni previste in un anno
standard: > 8/anno
§ Nella stroke unit viene utilizzato il "PROFILO DI ASSISTENZA" EBM-oriented con gli
indicatori di processo . Mensilmente viene calcolato lo scostamento dal profilo per
effettuare le correzioni dei punti critici (reingegnerizzazione).
Tab.1 PROFILO DI ASSISTENZA
NELLA STROKE UNIT SEMINTENSIVA
ATTIVITA’
G 1-ingresso
G2
G3-n
G dimissione
valutazion
e
Medico:
Medico:
Medico:
Medico:
0* tipo di ictus
2* visita h 8
4* visita h 8
6* visita h 8
1* rilievo monitor
3* visita h 16
5* visita h 16
7* dimissione
interventi
e
Infermiere:
Infermiere: h 8
Infermiere: h 8
Infermiere: h 8
8* prelievo routine
13*rilievo monitor
17*rilievo monitor
22*rilievo monitor
9* ecg
14*proced.prevenz.:
18*proced.prevenz.:
23*proced.prevenz.:
procedure
ivu-tvp-polmdecubiti
ivu-tvp-polmdecubiti
ivu-tvp-polmdecubiti
10*ega
11*attivaz.monitor
Infermiere:h 20
Infermiere:h 20
Infermiere:h 20
15*rilievo monitor
19*rilievo monitor
24*rilievo monitor
16*proced.prevenz.:
20*proced.prevenz.:
25*proced.prevenz.:
12*proced.prevenz.:
ivu-tvp-polmdecubiti
consulenz
a
esami
Fisioterapista:
Fisioterapista:
21*riabilitazione 1h
26*riabilitazione 1h
27*Neurologo
29*Cardiologo
.
28*Fisiatra
30*Chir.vascolare
31*TAC enc
32*TAC enc (3)
(PoCS)
diagnostic
i
ivu-tvp-polmdecubiti
ivu-tvp-polmdecubiti
ivu-tvp-polmdecubiti
33*ECOCG (3)
34*ECO-TSA
(3)
terapia
35*ASA 320 mg
36*ASA 320 mg
37*ASA 320 mg
Infermiere:
Infermiere:
Infermiere:
Infermiere:
38*Valuta capacità
deglutizione
41*Valuta capacità
deglutizione
44*Valuta capacità
deglutizione
39*dieta 1200 kcal
42*dieta 1200 kcal
45*dieta 1200 kcal
47*fornire la dieta
programmata dal
servizio
nutrizionale
40*liquidi 1500 ml
43*liquidi 1500 ml
46*liquidi 1500 ml
attività e
Infermiere:
Infermiere:
Infermiere:
Infermiere:
sicurezza
48*sicurezza letto
50*sicurezza letto
52*utilizzo toilette
55*far camminare
49*nursing
51*nursing
53*incoraggiare
abbandono letto
56*nursing
nutrizione
ASA 320 mg
54*nursing
pianificazi
one
dimission
e
educazion
e
pz e
famiglia
57*accompagna il pz
dimesso
Medico:
Medico:
58*valutazione bisogni
assistenziali
59*definizione del
programma
individuale di
assistenza
Medico:
Medico:
Medico:
Medico:
60*informazione sulle
condizioni cliniche
61*informazione sulle
condizioni cliniche
62*informazione sulle
condizioni cliniche
63*istruzioni su stile
di vita,farmaci,
controlli,costi
N°rilevam
enti
effettuati
N°rilevam
enti
previsti
16
16
20 (15)
16
Standard
di qualità
11
11
15 (10)
11
Scostame
nto
6. I soggetti che partecipano al progetto e/o che l’hanno cofinanziato
1. Azienda USL 11 Fermo (AP)
2. Agenzia Regionale Sanitaria – Regione Marche
3. Cattedra di Igiene – Università di Novara
7. L’indicazione dei responsabili e dei loro riferimenti
Progettista: Dott. Paolo Simoni – Dirigente Medico Azienda USL 11 Fermo – tel.
0734/625421 –625446
E.mail: [email protected]
8. L’eventuale indirizzo Internet dove esiste una descrizione del progetto stesso
www.asl11.marche.it