Piani terapeutici e dosaggi: la prescrizione dei nuovi farmaci

Piani terapeutici e dosaggi:
la prescrizione dei nuovi
farmaci anticoagulanti
Nicoletta Riva
Centro di Ricerca ‘Malattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche’
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,
Università degli Studi dell’Insubria, Varese
Attuali indicazioni ai NAO
(AIFA fascia A - dicembre 2013)
• Profilassi del tromboembolismo venoso dopo
chirurgia protesica di anca e ginocchio
(dabigatran, rivaroxaban, apixaban)
• Prevenzione del cardioembolismo in pazienti
affetti da fibrillazione atriale
(dabigatran, rivaroxaban)
• Trattamento del tromboembolismo venoso
(rivaroxaban)
Processo di approvazione europeo
Dabigatran
(PRADAXA)
Rivaroxaban
(XARELTO)
Apixaban
(ELIQUIS)
PRADAXA
Giugno 2013
XARELTO
Agosto 2013
Fibrillazione atriale: linee guida
• Score per rischio trombotico ed emorragico
→ Selezione dei pazienti da anticoagulare
→ Scelta della strategia terapeutica più
appropriata
CHADS2 score
Risk factor
Points
CHADS2
score
Stroke rate
(% year)
Congestive heart
failure
+1
0
1.9 %
1
2.8 %
H
Hypertension
+1
2
4.0 %
A
Age ≥ 75 y
+1
3
5.9 %
4
8.5 %
5
12.5 %
6
18.2 %
C
D
Diabetes mellitus
+1
S2
Prior stroke or TIA
+2
Gage et al, JAMA 2001
CHA2DS2-VASc score
Risk factor
Points
Stroke rate
(% year)
C
Congestive heart failure or LV
dysfunction
CHA2DS2VASc score
+1
0
0%
H
Hypertension
+1
1
1.3 %
A2
Age ≥ 75 y
+2
2
2.2 %
D
Diabetes mellitus
+1
3
3.2 %
4
4.0 %
S2
Prior stroke or TIA or systemic
embolism
+2
5
6.7 %
6
9.8 %
7
9.6 %
8
6.7 %
9
15.2 %
Vascular disease (prior
myocardial infarction, peripheral
artery disease, aortic plaque)
+1
A
Age 65-74 y
+1
Sc
Sex category (female)
+1
V
Lip et al, Chest 2010
Lip et al, Stroke 2010
HAS-BLED score
+1
HAS-BLED
score
Major
bleeding
rate
Abnormal renal or liver
function
+ 1 or 2
0
1.1 %
1
0.6 %
S
Stroke
+1
2
1.8 %
B
Bleeding history or
predisposition (e.g. anemia)
+1
3
2.9 %
L
Labile INRs (TTR < 60%)
+1
4
3.4 %
≥5
7.7 %
Risk factor
Points
H
Hypertension (uncontrolled)
A
E
Elderly (age > 65 y)
+1
D
Drugs (concomitant aspirin,
NSAID) or alcohol
+ 1 or 2
Pisters et al, Chest 2010
Apostolakis et al, JACC 2012
*
* Includes rheumatic valvular
disease and prosthetic valves
ESC GUIDELINES
Camm et al, Eur Heart J 2012
Dabigatran: dosaggio FA
• Dose piena 150 mg 1 cps x 2
• Riduzione a 110 mg 1 cps x 2
– Età ≥ 80 anni
sempre raccomandata
– Concomitante verapamil
– Età 75-80 anni
– Insufficienza renale moderata
valutare sulla base
del rischio trombotico
(clearance creatinina 30-50 ml/min)
ed emorragico
– Gastrite, esofagite, RGE
– Pz ad alto rischio emorragico
EMA, Summary of product characteristics, January 2013
Rivaroxaban: dosaggio FA
• Dose piena 20 mg 1 cp/die (a stomaco pieno)
• Riduzione a 15 mg 1 cp/die
– In pazienti con insufficienza renale moderata
(clearance creatinina 30-49 ml/min) o severa
(clearance creatinina 15-29 ml/min)
– Alto rischio emorragico (HAS-BLED score ≥ 3)
EMA, Summary of product characteristics, May 2013
Regione Lombardia: prescrittori FA
•
•
•
•
•
Specialisti Cardiologia
Specialisti Medicina Interna
Specialisti Neurologia
Specialisti Geriatria
Specialisti Ematologia
Delle strutture sanitarie di
ricovero e cura pubbliche e
private accreditate
Dei centri di trombosi ed
emostasi lombardi
https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/
Dabigatran: eleggibilità FA
• Fibrillazione atriale non valvolare
– CHA2DS2-VASc ≥ 1 & HAS-BLED > 3
oppure
– Terapia con antagonisti della vitamina K e scarso
controllo INR (TTR ultimi 6 mesi ≤ 70%)
oppure
– Terapia dicumarolica non attuabile per difficoltà
oggettive ad eseguire controlli INR
Rivaroxaban: eleggibilità FA
• Fibrillazione atriale non valvolare permanente
– CHA2DS2-VASc > 3 & HAS-BLED > 3
oppure
– Terapia con antagonisti della vitamina K e scarso
controllo INR (TTR ultimi 6 mesi ≤ 60%)
oppure
– Terapia dicumarolica non attuabile per difficoltà
oggettive ad eseguire controlli INR
Piano Terapeutico Pradaxa (1)
blocca se < 1
Piano Terapeutico Xarelto (1)
blocca se ≤ 3
Piani Terapeutici Online (2)
blocca se ≤ 3
Piani Terapeutici Online (3)
PRADAXA
blocca se > 70%
XARELTO
blocca se > 60%
Tromboembolismo venoso: linee guida
ACCP GUIDELINES
Kearon et al, Chest 2012
Utilizzo dei NAO nel TEV
Konstantinides et al, Eur Heart J 2012
Rivaroxaban: dosaggio TVP
• Dose piena 15 mg 1 cp x 2 per le prime 3 settimane, poi
20 mg 1 cp/die (a stomaco pieno)
• Passate le prime 3 settimane, eventuale riduzione a 15
mg 1 cp/die
– In pazienti con insufficienza renale moderata
(clearance creatinina 30-49 ml/min) o severa
(clearance creatinina 15-29 ml/min) SOLO SE il
rischio di sanguinamento supera il rischio di recidiva
trombotica
EMA, Summary of product characteristics, May 2013
Regione Lombardia: prescrittori TVP
•
•
•
•
•
•
•
Specialisti Cardiologia
Specialisti Medicina Interna
Specialisti Neurologia
Specialisti Geriatria
Specialisti Ematologia
Specialisti Angiologia
Specialisti Ortopedia
Dei centri di trombosi ed
emostasi lombardi
Delle strutture sanitarie di
ricovero e cura pubbliche e
private accreditate
Rivaroxaban: eleggibilità TVP
• Trattamento della trombosi venosa profonda
prossimale
– Diagnosi ecoDoppler arti inferiori nelle 48 ore
precedenti
oppure
– Terapia in corso con eparina a basso peso
molecolare o eparina non frazionata o fondaparinux
Piano Terapeutico Xarelto
Piani Terapeutici NAO
• Durata 48 settimane
• Rivalutazione obbligatoria annuale: scheda di
monitoraggio
– Eventi clinici (sanguinamenti maggiori/minori, infarto,
embolia, TIA, ictus)
– Prosecuzione trattamento
– Fine trattamento (tossicità, trasferimento, perso al
follow-up, decesso)
Conclusioni
• NAO nuova era della terapia anticoagulante
– Effetto anticoagulante prevedibile
– Dosi fisse senza necessità di monitoraggio routinario
• Aree grigie nell’individuazione dei pazienti
potenziali candidati
– FA non-valvolare, cardioversione/ablazione…
– TEV paraneoplastico, terapia TV distali ed EP…