FENOMENO DI RAYNAUD Alterazione del microcircolo descritto nel

FENOMENO DI RAYNAUD
Alterazione del microcircolo descritto nel 19°
secolo da Marice Raynaud, anche chiamato
“French tricolor”. E' dovuto ad un' alterazione
vascolare nel microcircolo, caratterizzato in
pratica da una modificazione del colorito della
cute, sopratutto delle dita di mani e piedi, con
una fase di pallore (colore bianco), seguita da
una fase di cianosi (colore blu) e poi da una fase
di riperfusione (colore rosso).
In generale tale condizione colpisce circa il 515% della popolazione. L’età media di
insorgenza
delle
forme
primitive
è
nell'adolescenza (10-20aa), mentre le secondarie
prediligono gli adulti (30-40aa). È più colpito il
sesso femminile.
Si possono distinguere due forme:
1)-Primitiva, corrispondente a circa l'80% dei
casi, è caratterizzata dall' assenza di anomalie
capillaroscopiche, negatività degli anticorpi
autoimmunitari (es ANA) e degli indici di
flogisi (es. VES), assenza di complicazioni
cutanee (es. ulcere, necrosi o gangrena acrale),
normale polso periferico.
2)-Secondaria, circa il 15-20% dei casi circa, è
associata con sintomi/segni di malattie
sistemiche,
anomalie
capillaroscopiche,
presenza di anticorpi
autoimmunitari,
alterazione di organi interni. Gli episodi sono
di solito intensi, dolorosi ed asimmetrici.
Di solito nella forma primitiva vi è familiarità.
Secondo autorevoli autori (es LeRoy e Medsger)
se una causa clinica scatenante non si manifesta
nei primi due anni dall'esordio, questo può
considerarsi con alta probabilità un quadro
primitivo.
Il corretto tono vascolare è mantenuto
dall’interazione del tessuto di rivestimento
Approccio al F. di Raynaud / 15.06.10
vascolare (l’endotelio) con le terminazioni
nervose (sinapsi postgangliari), tramite le
azioni di vari agenti biologici di provenienza
circolatoria (sinaptica o endoteliale):
-Alcuni neurotrasmettitori agiscono sulle pareti
di vasi (es cellule muscolari lisce) causando
vasodilatazione (es. il CGRP), mentre altri
vasocostrizione
(es
norepinefrina,
neuropeptide y, somatostatina); altri agiscono
indirettamente
tramite
la
mediazione
dell’endotelio per ottenere vasodilatazione (es
acetilcolina, neurokinina A, VIP, sostanza P).
-L’endotelio rilascia vari agenti biologici con
attività rilassante (es. l'ossido nitrico, CO,
prostaciclina, neuropeptidi), e sostanze ad
azione costringente (es. ATP, angiotensina II,
endotelina, eicosanoidi).
-Nel circolo altre sostanze variamente rilasciate
(es. istamina, serotonina, trombina, ADP,
vasopressina, stress fisico) possono interagire
con l’endotelio per stimolarlo a liberare tali
mediatori.
Tali complessa interazione tra endotelio,
sinapsi, piastrine, determina la corretta
regolazione del tono vasomotore.
Nel f. di Raynaud primitivo si considera la
disfunzione di una parte del sistema nervoso
(es. del sistema autonomico, infatti alcuni AA
hanno evidenziato un’eccessiva sensibilità dei
recettori alfa-2 adrenergici e conseguente
vasocostrizione).
Altri
AA
pensano
principalmente
ad
uno
squilibrio
tra
neuromediatori costringenti (neuropeptide Y, il
più potente vasocostrittore conosciuto) su quelli
rilassanti (in particolare le fibre del CGRP).
L’altra corrente fisiopatologica considera che i
continui danni da ripefusione e concomitante
stress ossidativo, per aumento dei radicali
dell’O2,
danneggino l’endotelio caudando
infine una risposta autoimmune.
In particolare il f. di Raynaud è caratterizzato
da tre fasi cliniche:
1
1)-Vasospasmo, le dita di mani, di piedi, il naso,
le orecchie, la punta della lingua possono
divenire improvvisiamente bianche e fredde. Di
solito inizia alla regione distale di uno o più
dita e procede prossimalmente, estendendosi
simmetricamente a tutte le dita di entrambe le
mani.
2)-anossia, la ridotta perfusione causa la cianosi
con un colorito che passa dal bianco al blu
scuro, spesso si manifestano parestesie (es.
sensazione di formicolio).
3)-riperfusione, improvvisamente le dita
divengono rosse, calde e dolenti mentre le
parestesie scompaiono.
A volte, una delle fasi è così corta, che diviene
impossibile apprezzarla e il paziente non la
descrive. Inoltre, soprattutto nelle forme
secondarie, le tre fasi possono essere modificate
dal decorso clinico, con la possibilità che si
osservi solo un colorito cronicamente
(pallido/blu/rossastro).
Secondo autorevoli autori (es Wigley) per fare
diagnosi il paziente deve riferire ipersensibilità
al freddo, con un episodio di pallore e/o cianosi
alla parte distale delle dita.
Vari
studi
spesso
contraddittoriamente,
descrivono anche il f di Raynaud del
microcircolo di organi interni quali cuore, reni,
polmone e cervello.
La presenza di tali patologia induce ad
un’attenta anamnesi familiare e personale di
segni o sintomi da connettivite (vedi articolo).
Per esempio sono indice predittivo di
“Sclerodermia” l’edema digitale, le anomalie
capillaroscopiche ed immunologiche (es. anticentromero), l'alterazione della funzione
esofagea (es tonometria esofagea) e della
funzionalità respiratoria.
L’utilità
della
capillaroscopia,
per
la
valutazione morfologica del microcircolo (vedi
articolo), è universalmente riconosciuta, avendo
dimostrato una sensibilità del 100% nel
riconoscimento di pazienti affetti da forme
secondarie. E' noto il ruolo prognostico di
questa tecnica nel descrivere le caratteristiche
del “pattern sclerodermico”.
Segnaliamo alcuni casi interessanti di f di
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Raynaud
secondario descritto in artrite
reumatoide, artrosi, amputazione digitale,
sindrome del tunnel carpale, associato all’uso di
alcuni farmaci (es beta-bloccanti non selettivi,
IFN-alfa, bleomicina, cisplatino), alcuni tumori
es (carcinoma del colon edovarico), miscellanea
(es fibromialgia, colon irritabile, infezione da H.
pylori, nevrosi).
Autorevoli autori (es Merkel et al) hanno
suggerito di utilizzare delle scale clinimetriche
VAS (vedi articolo) per descrivere la frequenza,
la durata, la severità del processo e quindi
migliorare il follow-up clinico-terapeutico dei
pazienti.
La terapia della forma primitiva inizia
nell’evitare l’esposizione al freddo, al fumo, alla
caffeina, a farmaci che alterino la vasomotricità
(es beta-bloccanti, simpaticomimetici, clonidina,
ergotamina, agonisti serotoninergici).
Ai fini teraputici si distinguono vari gradi di
malattia:
1)-lieve, senza ulcere, beneficiano di farmaci
antipertensivi quali in primis i calcio
antagonisti (es. nifedipina) seguiti in seconda
scelta dagli ACE-I (es. enalapril) oppure
antagonisti recettoriali dell’angiotensina-II (es.
losartan). Se questi non risultassero efficaci
autorevoli autori (es. Wigley et al) usano
pomate o cerotti di sostanze vasodilatatrici (es
nitroglicerina al 2% da usare sul dorso delle
dita o in alternativa nitrate-patch) oppure altri
prediligono terapie infusionali con farmaci
“specificamente vasodilatatori” (vedi oltre).
Fra i farmaci da ricordare citiamo ancora: gli
anti alfa-2-recettore che possono essere aggiunti
ai precedenti antipertensivi; la prazosina, il più
efficace della famiglia dei simpaticolitici antialfa-1, che tuttavia perdono efficacia nell’uso
prolungato.
In generale i suddetti farmaci sono più efficaci
nelle forme primitive. Inoltre se manca la
risposta alla nifedipia difficilmente potrà esserci
con l'uso di altri vasodilatatori, anche se
associati, per cui occorre shiftare a terapie più
complesse.
2)-Moderata, con presenza di ulcere, ma senza
gangrena, alla terapia precedente occorre
2
aggiungere una terapia topica con antibiotici,
analgesici non narcotici, aspirina per evitare
trombosi (oppure ticlopidina o clopidogrel),
eventuale infusioni di farmaci “specificamente
vasodilatatori” (vedi oltre).
3)-Severa con gangrena o amputazione, alle
terapie
precedenti
occorre
aggiungere
trombolitici in caso di occlusione vascolare
acuta
(es.
trombosi/embolia),
farmaci
specificamente vasodalatatori quali i derivati
della prostaciclina (es iloprost) e/o gli
antagonisti dell’endotelina-1 (es bosentan).
Approccio al F. di Raynaud / 15.06.10
E' inoltre possibile praticare una simpaticolisi
farmacologica (es lidocaina o bupivacaina) per
valutare
l’effetto
sul
vasospasmo
e
concomitantemente continuare la terapia
vasodilatante; in caso di risposta positiva si
propone la simpaticectomia chirurgica.
Infine l' amputazione digitale nei casi non
responsivi.
Dr Domenico Malesci
Specialista in Reumatologia,
Dottore di Ricerca in Immunologia Clinica
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