adesione al primo incontro di mediazione

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ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE
SEDE DI ………………………………………ai sensi dell’art. 4 del D. Lgs. 28/2010 e successive modifiche
(Scrivere in stampatello – E’ obbligatorio indicare almeno un indirizzo email / PEC)
Il sottoscritto/a ____________________________________________ nato a _________________ il _______________
residente/con sede in via ________________________________________________________________ n° __________
CAP________città_____________________________prov.____Stato estero (sigla)_____________________________
tel.__________________ fax ________________ cellulare __________________ e.mail ________________________
PEC _______________________________________
P.IVA/ Codice Fiscale _________________________________
in proprio
quale titolare o legale rappresentante dell’impresa
residente/con sede in via ________________________________________________________________ n° __________
CAP________ città _____________________________ prov. _____ Stato estero ______________________________
tel.__________________ fax ________________ cellulare __________________ e.mail ________________________
PEC _______________________________________
P.IVA/ Codice Fiscale _________________________________
(allegare visura o documentazione comprovante il potere di rappresentanza)
quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di:
_________________________________________________________ nato a _________________ il _______________
residente/con sede in via ________________________________________________________________ n° __________
CAP________ città _____________________________ prov. _____ Stato estero ______________________________
tel.__________________ fax ________________ cellulare __________________ e.mail ________________________
PEC _______________________________________
P.IVA/ Codice Fiscale _________________________________
(allegare delega)
Rappresentato/assistito da:
difensore con specifica procura (allegata)
altro (specificare) __________________________________
Nome e cognome
________________________________________________________________________________
domicilio/sede/studio in via/piazza _____________________________________________________ n° __________
CAP __________ città ______________________ prov. ____ tel. _____________________ fax _________________
e.mail ______________________________ PEC ____________________________________
PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545
tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected]
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IN QUANTO PARTE CHIAMATA IN MEDIAZIONE
Da ______________________________________________________________________________________________
residente/con sede in via _________________________________________________________ n° _____ CAP________
città _________________________________ prov. _____ Stato estero _______________________________________
tel. _____________________________ fax _______________________ cellulare ______________________________
e.mail __________________________________ PEC ___________________________________________________
P.IVA _________________________________ Codice Fiscale ____________________________________________
Alla cui procedura è stato assegnato il numero di RG …………. / ………….. (vedi lettera di convocazione)
IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA
BREVE DESCRIZIONE DELL'OGGETTO E DELLE RAGIONI DELLA MEDESIMA:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Il VALORE INDICATIVO (a norma del cod. proc. civ.) della controversia è: __________________________________
DICHIARA CHE (barrare le voci che interessano):
Accetta il giorno dell’incontro fissato in data _________________________
Accetta di partecipare al primo incotnro, ma chiede di fissarlo ad altra data / alla data del ___________________(*)
Non accetta di partecipare al primo incontro
Dichiara sin d'ora la propria volontà a proseguire la procedura di mediazione oltre il primo incontro
Chiede che la procedura avvenga nelle forme della
MEDIAZIONE ON LINE (*)
PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545
tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected]
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DOCUMENTI ALLEGATI:
(per documenti con molte pagine, si consiglia la scansione e l’allegazione su supporto informatico)
documentazione attestante il versamento delle spese amministrative;
(Euro 48,80 - Iva compresa - per controversie con valore fino a Euro 250.000)
(Euro 97,60 – Iva compresa – per controversie di valore superiore a Euro 250.000)
copia del documento d’identità in corso di validità;
copia della visura o della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante della persona giuridica;
copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura
copia del provvedimento del giudice (se mediazione delegata);
copia della clausola contrattuale di mediazione (se presente);
ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco, indicando i documenti che si intende riservare
all'attenzione del solo mediatore):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
COORDINATE PER VERSAMENTI A MEZZO BONIFICO:
c/c intestato a
RESOLUTIA Gestione delle Controversie
UNICREDIT BANCA SWIFT: UNCRITM1JO1
IBAN: IT 29 P 02008 03027 00010 1430204
DATI PER LA FATTURAZIONE
(se diversi da quelli dell’intestazione)
Nome e cognome / denominazione _____________________________________________________
Domicilio fiscale / sede
_________________________________________________________________
___________________________________________________________
Codice fiscale / P.IVA
___________________________________________________________
PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545
tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected]
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DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del
Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito www.resolutia.it. Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di non
aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, né di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un
tentativo di mediazione per lo stesso oggetto.
Luogo e Data____________________
Firma _____________________________
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI:
Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a “RESOLUTIA - Gestione delle Controversie”, acconsente al loro
trattamento da parte dello stesso Ente, per l’adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed
all’espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti
dall’art. 13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli
derivano dall’art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03.
Luogo e Data _____________________
Firma _____________________________
NOTA BENE: l’invio del presente modulo per posta elettronica o fax ha il solo scopo di abbreviare l’istruttoria della pratica.
L'interessato dovrà comunque far pervenire copia cartacea del modello di adesione, debitamente compilato e firmato, con gli
allegati di riferimento, presso la Sede legale di “RESOLUTIA – Gestione delle Controversie”, ovvero presso la diversa sede in cui è
stata depositata la domanda ai sensi del Regolamento di mediazione.
PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545
tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected]