Chirurgia toracica mininvasiva videoassistita: dieci anni di esperienza

Chirurgia toracica mininvasiva videoassistita: dieci anni di esperienza

Chirurgia Vascolare Roma
Chirurgia toracica mininvasiva videoassistita: dieci anni di esperienza
Sergio Nicola Forti Parri. Unità operativa di chirurgia toracica, Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore, Azienda USL CittÃ
di Bologna
Giuseppe Casablanca. Unità operativa di chirurgia toracica, Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore, Azienda USL Città di
Bologna
Daniela Degasperi. Unità operativa di anestesia e rianimazione I, Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore, Azienda USL
Città di Bologna
Gabriella Corneli. Unità operativa di chirurgia toracica, Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore, Azienda USL Città di
Bologna
Nicola Lacava. Unità operativa di chirurgia toracica, Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore, Azienda USL Città di Bologna
Calogero Porrello. Unità operativa di chirurgia toracica, Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore, Azienda USL Città di
Bologna
Marco Alifano. DEU Chirurgie Thoracique, Hôpital Hôtel Dieu, Paris
Maurizio Boaron. Unità operativa di chirurgia toracica, Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore, Azienda USL Città di
Bologna
[email protected]
Riassunto Abstract
Alla luce di dieci anni di esperienza personale e della revisione della letteratura, abbiamo analizzato l'evoluzione della
chirurgia toracica videoassistita. La VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery) ha modificato l'approccio a molte patologie
del torace: rappresenta infatti il «gold standard» per la diagnosi e il trattamento del pneumotorace, del versamento
pleurico e del nodulo polmonare solitario; per altre patologie garantisce buoni o eccellenti risultati, mentre nelle resezioni
oncologiche maggiori di polmone ed esofago il rapporto costo/beneficio non appare, per la maggioranza degli autori,
favorevole. In molte circostanze, inoltre, l'utilizzo di una minitoracotomia videoassistita associa i vantaggi della
mininvasività alla sicurezza della chirurgia a torace aperto. Attualmente si suppone che tutti i chirurghi toracici abbiano
un'adeguata esperienza in VATS, e che circa il 20% della chirurgia toracica debba essere eseguito con questa tecnica.
In the light of a ten-year personal experience and literature, the evolution of Video Assisted Thoracic Surgery has been
retrieved. VATS changed the approach to many diseases of the chest dramatically. VATS actually represents the gold
standard for diagnosis and treatment of pneumothorax, pleural effusions and resection of pulmonary nodules, in other
cases it offers good or excellent performances, whilst in major oncological resections of lung or esophagus the
cost/benefit ratio does not appear favorable to most authors. In many instances the employment of a video-assisted minithoracotomy couples the advantages of mini-invasivity with the safety of open chest surgery. Nowadays every thoracic
surgeon is supposed to have a training in VATS and about 20% of thoracic surgery should be performed by this
technique.
Parole chiave: VATS, toracoscopia, chirurgia toracica, chirurgia mininvasiva Key words: VATS, thoracoscopy, thoracic
surgery, minimally-invasive surgery
Introduzione
La videotoracoscopia è nata nel 1991, allorché sono comparsi sul mercato i primi videotoracoscopi con i relativi
strumenti operativi. Nonostante le difficoltà correlate alla novità di questa tecnica e alla disponibilità di strumenti operativi
essenziali e poco sofisticati, la VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) ha conosciuto, parallelamente alla
videolaparoscopia, un successo e una diffusione importanti sia per i reali vantaggi della mininvasività , sia per uno spirito
di emulazione creatosi fra i chirurghi, sia per la «pressione» dell'industria. Il periodo compreso tra il 1992 e il 1995 è
stato caratterizzato da un incredibile entusiasmo per questo nuovo strumento operativo, e quasi tutti gli interventi
tradizionali sono stati rielaborati e sperimentati in versione mininvasiva; di pari passo anche lo strumentario
videotoracoscopico è stato continuamente ampliato e rinnovato, per far fronte alle più disparate esigenze tecniche.
Superata la fase pionieristica, è sopraggiunta la fase critica, tuttora in atto, in cui tutti gli interventi videotoracoscopici
codificati, e i relativi risultati, sono stati riesaminati: in alcuni casi la VATS si è affermata come gold standard, in altri è
risultata vantaggiosa rispetto alla chirurgia tradizionale, in altri non ha dimostrato utilità se non per impieghi
estremamente selettivi. In alcuni casi, infine, la letteratura mondiale è tuttora divisa sull'opportunità di un suo utilizzo.
E' dimostrato come la VATS sia estremamente utile in determinate situazioni quali l'esplorazione dello stretto toracico
superiore, quando la perfetta definizione e l'ingrandimento dell'immagine del campo operatorio consentono interventi di
estrema precisione anche in zone difficilmente raggiungibili; è altresì dimostrato che la mininvasività consente ridotte
degenze post operatorie con minor traumatismo, dolore e danno estetico per il paziente. Il rovescio della medaglia è
rappresentato da alcuni inconvenienti peculiari di questa tecnica: la necessità di un training specialistico; la mancanza di
visione stereoscopica; la difficoltà o impossibilità di operare in assenza di ventilazione mono-polmonare o in presenza di
tenaci aderenze pleuriche; l'impossibilità di eseguire una reale palpazione chirurgica; la difficoltà di dominare emorragie
importanti; la difficoltà a eseguire la stadiazione chirurgica di neoplasie avanzate. Un altro inconveniente, evidenziatosi
nel tempo, è la saltuaria persistenza di dolore post operatorio, analogo a quello della chirurgia convenzionale in assenza
di spiegazione evidente o correlazione con fattori chirurgici: un intervento videotoracoscopico può essere prospettato
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come pressoché privo di dolore nella gran maggioranza dei casi, ma è corretto ricordare come questo sia un evento
altamente probabile ma non garantito.
Materiali e metodi
Ogni distretto del torace è aggredibile in VATS, a scopo diagnostico e terapeutico con indicazioni la cui validità varia: dal
trattamento del pneumotorace, in cui la VATS rappresenta il gold standard, alla chirurgia oncologica maggiore del
polmone e dell'esofago, attualmente considerata discutibile dalla grande maggioranza degli autori. Fra questi due
estremi, vi è un'ampia gamma di indicazioni che esamineremo per organo o distretto, nell'intento di dare una
valutazione critica dei vari interventi, vagliata da anni di esperienza, piuttosto che una descrizione tecnica, ormai
facilmente reperibile perfino nella letteratura divulgativa.
Patologia pleurica
Versamenti recidivanti
Il versamento pleurico, la cui eziopatogenesi non sia stata precisata dopo indagini radiologiche, esami biochimici,
batteriologici, citologici ed eventualmente dopo un'agobiopsia pleurica, rappresenta una delle più comuni indicazioni alla
VATS; attuabile sia in anestesia locale sia generale, permette di drenare il liquido presente e di eseguire biopsie
pleuriche con altissima sensibilità e specificità diagnostica.
Pleuriti acute e subacute fibrino-purulente
Nel periodo che va mediamente dalla seconda alla quarta settimana di una pleurite acuta, l'essudato fibrino-purulento
non è asportabile con un drenaggio, anche se di grosso calibro, e l'impiego di fibrinolitici presenta inconvenienti e
risultati parziali. In queste circostanze, un intervento videotoracoscopico permette di eseguire una toilette pleurica
perfetta, consentendo l'asportazione dei blocchi di fibrina tenacemente adesi alle pleure1. Occasionalmente, soprattutto
dopo la quarta settimana, l'organizzazione della fibrina è in stadio talmente avanzato da impedire un'accurata
detersione del cavo pleurico: in questi casi si potrà eseguire un peeling pleurico e completare la pulizia con un
fibrinolitico. Nella nostra esperienza, questi interventi si sono dimostrati relativamente lunghi, sicuramente tediosi, ma in
compenso assolutamente gratificanti per l'immediata e completa riespansione del polmone e per il miglioramento clinico.
Pleuriti croniche
Il trattamento delle pleuriti croniche, con particolare riferimento alle pachipleuriti, è ovviamente appannaggio della
chirurgia convenzionale, tuttavia accade con relativa frequenza di dover trattare pleuriti saccate in pazienti ad alto
rischio: in queste circostanze, è possibile eseguire una pleurectomia parziale, previo drenaggio e bonifica del
versamento settico, sufficiente ad abolire il cavo, in minitoracotomia videoassistita, con un intervento relativamente
modesto.
Empiemi pleurici
Il trattamento degli empiemi pleurici ricalca quello delle pleuriti fibrinose, per la necessità di sbrigliare le saccature
pleuriche e ottenere un cavo pleurico privo di concamerazioni, nel quale eseguire lavaggi continui attraverso i drenaggi,
fino alla detersione del processo infettivo1.
Negli empiemi post pneumectomia, accanto alla rimozione del materiale purulento, la VATS può essere di notevole utilitÃ
nel trattamento locale di fistole di piccolo calibro. In questo caso, la condizione indispensabile per il successo della
tecnica è l'assoluta asepsi del cavo pleurico.
Neoplasie pleuriche benigne (exeresi)
Le neoplasie pleuriche benigne riscontrate radiologicamente, che possono entrare in diagnosi differenziale con varie
neoplasie toraciche, sono spesso peduncolate e comunque, se di dimensioni ridotte, facilmente asportabili in VATS.
Neoplasie pleuriche maligne (biopsia e pleurodesi)
Nelle neoplasie pleuriche maligne primitive e secondarie la videotoracoscopia ha un ruolo spesso definitivo per la
diagnosi o la stadiazione. Nel mesotelioma maligno in stadio precoce, non altrimenti dimostrato, la VATS permette la
diagnosi circostanziata e la conseguente programmazione, in casi selezionati, di terapie multimodali1, 2.
Le neoplasie pleuriche maligne secondarie si presentano prevalentemente con versamento pleurico recidivante, spesso
una malattia nella malattia, costringendo a ricorrenti toracentesi. La pleurodesi assume un ruolo fondamentale nel
trattamento del versamento quando la pleura viscerale non risulti così compromessa da impedire la riespansione del
sottostante polmone. Le tecniche di pleurodesi sono molteplici, ma a nostro giudizio (peraltro ampiamente condiviso), il
«talcaggio» toracoscopico è la più efficace, con un eccellente rapporto costo/beneficio1.
Patologia polmonare
Pneumotorace
Vi è un generale consenso sul principio che la VATS sia indicata al secondo episodio di pneumotorace spontaneo: dopo
il primo episodio il rischio di recidiva è, infatti, di circa il 35%. Esistono sostenitori dell'indicazione chirurgica subito dopo
il primo episodio, ma nella nostra esperienza abbiamo limitato questo trattamento ai casi complicati da mancata
riespansione del polmone o da perdite aeree persistenti oltre il settimo giorno con drenaggio pleurico3. L'intervento può
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essere resettivo, in presenza di bolle enfisematose superiori ai due centimetri di diametro, ma fondamentalmente si basa
sul «talcaggio pleurico»: 1,6-2 grammi di «talco» vengono insufflati nel cavo pleurico per causare una pleurodesi
chimica; questa tecnica ha sostituito quella di pleurodesi meccanica o termica, precedentemente adottata, gravata da
minor percentuale di successo e maggiore aggressività chirurgica.
Nel pneumotorace secondario la videotoracoscopia può rappresentare una tecnica eccellente per il suo modesto
traumatismo in pazienti a volte molto gravi; spesso però può risultare difficoltoso identificare il limite fra tessuto sano e
tessuto bolloso, con il rischio o di suturare tessuto malato, con prolungate perdite aeree post operatorie, o di asportare
un eccesso di parenchima sano con ulteriore danno respiratorio per il paziente. Per questi motivi preferiamo una
minitoracotomia videoassistita.
Enfisema
Gli interventi di riduzione del volume polmonare per il trattamento dell'enfisema hanno numerosi sostenitori
dell'approccio VATS, giustificato dai buoni risultati e dall'apparente minor morbilità correlata a questa tecnica. Studi
comparativi fra VATS bilaterale versus sternotomia hanno dimostrato una minor mortalità e una più rapida ripresa clinica
e miglioramento del FEV1 nel gruppo VATS, a parità di tutti gli altri parametri obiettivi4, 5, 6.
Patologia interstiziale (pneumopatie diffuse)
Nell'iter diagnostico delle interstiziopatie la open lung biopsy e la resezione bioptica VATS sono considerate l'ultima
opzione, qualora abbiano fallito le altre tecniche minimamente invasive (broncolavaggio, biopsia transbronchiale). Per
nostra esperienza riteniamo elettiva la VATS in questo tipo di indicazione, considerando l'impiego della open lungbiopsy
nei casi di sospetta sinfisi pleurica e nei pazienti «funzionalmente al limite», ovvero impossibilitati a sopportare la
ventilazione monopolmonare intraoperatoria7, 8, 9, 10.
Noduli (biopsia escissionale)
La biopsia escissionale dei noduli periferici rappresenta uno dei punti di forza della VATS. Infatti, è noto che la biopsia di
noduli piccoli e periferici per via transbronchiale o percutanea è gravata da un alto tasso di insuccessi o di falsi negativi
che ne limitano l'indicazione; la pratica del wait and see è assolutamente inaffidabile. In questo contesto, la VATS ha
risolto molti problemi con la biopsia escissionale e l'esame estemporaneo del nodulo. La localizzazione del nodulo può
presentare delle difficoltà , superabili con vari accorgimenti, fra i quali il più pratico è probabilmente l'impiego di un filo
guida posizionato sotto controllo TC. Metodologie più sofisticate sono l'impiego di una sonda ecotomografica, o
l'iniezione intralesionale di un tracciante radioattivo e la localizzazione con un detector in analogia con la tecnica del
linfonodo sentinella. La necessità di semplificare le tecniche e di abbreviare i tempi operatori ci ha indotto il più delle volte
a palpare il polmone con un dito attraverso una microtoracotomia, aiutati da pinze atraumatiche. I vantaggi di questa
applicazione sono tali da farla considerare uno dei gold standard della VATS.
Patologie benigne (exeresi)
Le lesioni benigne non nodulari possono richiedere un intervento bioptico, una resezione atipica o regolata: in queste
circostanze la VATS è spesso inadeguata per la difficoltà a delimitare le lesioni flogistiche, per la frequente coesistenza
di tenaci aderenze pleuriche o di parenchima ispessito e rigido, che aumenta il rischio di non corretta chiusura delle
suturatrici endoscopiche. In questi casi la soluzione ottimale può essere la minitoracotomia videoassistita.
Neoplasie (staging, exeresi radicale)
Il ruolo della VATS nello staging e nel trattamento chirurgico delle neoplasie polmonari è tuttora oggetto di discussione:
non vi è dubbio che quando la neoplasia si presenta come nodulo polmonare solitario, la sua exeresi
videotoracoscopica è un passo fondamentale nel trattamento precoce. Questo ha una validità ancora maggiore in
presenza di una neoplasia nota e di un nodulo controlaterale di dubbia natura. Per quanto concerne lo staging clinico la
VATS può essere, in casi selezionati, di indubbia utilità sia per la valutazione del parametro «T» sia del parametro
«N».
La mediastinoscopia resta l'intervento fondamentale per la stadiazione linfonodale, dato che permette l'esplorazione
delle stazioni paratracheali bilateralmente e di quelle ipocarenali, prognosticamente più significative. La mediastinotomia
anteriore mantiene la sua validità per la valutazione dei linfonodi premortici e sottoaortici. L'esplorazione delle altre
stazioni mediastiniche può essere eseguita solo in VATS, ma è indicata solo in casi inconsueti o in corso di trial
oncologici ove sia richiesta una stadiazione ottimale. Nella nostra esperienza è inoltre relativamente frequente in casi di
dubbia operabilità , l'esecuzione di un'esplorazione videotoracoscopica del cavo pleurico prima di procedere alla
toracotomia: solo nel 5% dei casi, però, abbiamo riscontrato criteri di inoperabilità con modesto vantaggio della VATS in
questo contesto, a fronte di un significativo incremento di spesa e tempo impiegato11, 12, 13, 14, 15.
Per quanto riguarda l'exeresi radicale videotoracoscopica di neoplasie polmonari, la maggior parte degli autori è
concorde nel ritenere sfavorevole il rapporto costo/beneficio e pertanto la tecnica è stata abbandonata dalla maggior
parte dei centri; non mancano tuttavia autori che continuano a sostenerla, supportandola con dati incoraggianti16, 17.
Patologia mediastinica
Il mediastino è un distretto particolarmente vantaggioso per l'impiego della VATS: il tessuto cellulo-adiposo scarsamente
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vascolarizzato che circonda le strutture nobili, infatti, si presta a una dissezione videotoracoscopica ottimale. La finalitÃ
del procedimento può essere diagnostica o terapeutica e non di rado la biopsia escissionale di neoformazioni capsulate
o benigne assomma i due aspetti. La precisione della exeresi consentita dalla visione magnificata della videocamera e
dall'uso del coagulatore bipolare si presta a campi operatori particolarmente delicati quali lo stretto toracico superiore18
o i forami di coniugazione.
Patologia flogistica acuta (mediastinite)
La mediastinite acuta è un'affezione di estrema gravità , usualmente correlata a perforazioni esofagee o tracheali che di
solito richiedono un ampio approccio toracotomico, o meglio una toracotomia anteriore con sternotomia traversa per lo
sbrigliamento e soprattutto per la riparazione della lesione primitiva. La videotoracoscopia può essere assai utile quale
unico accesso al torace nelle mediastiniti discendenti, per esempio quelle da flemmone odontogeno. Occasionalmente
l'impiego della VATS si è rivelato estremamente utile anche a torace aperto per la sutura di lesioni tracheali o esofagee,
situate sopra lo stretto toracico superiore.
Biopsia di adenopatie e tumori maligni
Per la biopsia di adenopatie o di tumori del mediastino ricorriamo usualmente a biopsie transtoraciche, privilegiando
l'impiego di aghi taglienti, o a biopsie transtracheali-transbronchiali. In caso di insuccesso, la mediastinoscopia e la
mediastinotomia anteriore consentono di eseguire facilmente e con grande semplicità ottimi prelievi. Il ruolo della VATS,
data la sua complessità e l'elevato costo, è quindi limitato ai rari casi in cui le tecniche più semplici siano state inefficaci
a quei pazienti con lesioni piccole e profonde, raggiungibili solo mediante accurata e sofisticata dissezione19.
Exeresi radicale di cisti e tumori benigni
Le cisti disontogenetiche, anche di grandi dimensioni, si prestano a trattamento videotoracoscopico perché in genere
presentano un ottimo piano di clivaggio dalle strutture circostanti; biopsie escissionali VATS possono essere eseguite
anche per piccoli tumori mediastinici benigni: in questo caso spesso il trattamento diagnostico e quello terapeutico
coincidono. I tumori neurogeni sono assimilabili a neoplasie mediastiniche che originano frequentemente a livello dei
forami di coniugazione. Si tratta prevalentemente di schwannomi o neurinomi, che ben si prestano alla exeresi
videotoracoscopica, occasionalmente anche nella forma a clessidra19.
Timectomia e miastenia
Il trattamento ottimale della miastenia prevede l'asportazione del timo e del tessuto adiposo peritimico dal diaframma al
collo. L'accesso usato normalmente è la sternotomia totale o parziale (cervicotomia con «split sternale»). La VATS ha
consentito di realizzare timectomie allargate che hanno le stesse caratteristiche di radicalità degli interventi convenzionali,
ma sono particolarmente vantaggiose per pazienti fragili come i miastenici. Tra i vari accessi mininvasivi proposti20, la
cervicotomia associata a VATS bilaterale, anche per la ricca casistica prodotta, è il più convincente21. Il rilevante
inconveniente di questa tecnica è comunque rappresentato dalla sua notevole complessità ; riteniamo che essa debba
essere adottata solo in centri dove l'intervento sia eseguito con grande frequenza, così che l'operatore acquisisca e
mantenga un'adeguata manualità . Questo tipo di intervento consente l'asportazione anche di piccoli timomi al primo
stadio, ma questa indicazione rimane controversa alla luce della difficile valutazione del reale stadio della neoplasia in
VATS e del rischio di disseminare il campo operatorio di cellule neoplastiche con alta probabilità di recidiva locale19.
Chilotorace
Il chilotorace è raramente correlato a un trauma con coinvolgimento della colonna vertebrale, e occasionalmente è
secondario a neoplasie o displasie quali la linfangioleiomiomatosi. Nella maggior parte dei casi rappresenta una
iatrogenia in corso di linfadenectomie mediastiniche o resezioni d'esofago. Quando non è indicato il trattamento
conservativo (nutrizione parenterale totale o talcaggio pleurico) cioè per perdite di chilo costanti e superiori a 500cc/die,
è opportuna la legatura del dotto toracico a livello del legamento polmonare fra i tessuti paravertebrali. In caso di campo
integro, la VATS permette un intervento agevole e soddisfacente, in caso di campo flogosato o compromesso da
precedente intervento si consiglia l'approccio minitoracotomico videoassistito19.
Patologia esofagea
Il reflusso esofageo, le ernie iatali e l'acalasia rappresentano uno dei gold standard tra le affezioni dell'esofago che si
prestano al trattamento videochirurgico, ma poiché si riferiscono alla tecnica di video laparoscopia22, esulano da questa
trattazione.
Acalasia e spasmo idiopatico diffuso
La miotomia esofagea può essere agevolmente eseguita in VATS, e in particolare la miotomia «lunga» per spasmo
idiopatico diffuso, mentre per il trattamento della acalasia si preferisce la via laparoscopica (pur essendo possibile per via
toracica), che consente una assai più facile funduplicatio.
Diverticoli
I diverticoli dell'esofago toracico sono stati trattati in VATS con risultati spesso insoddisfacenti per esito e numero di
complicanze anche gravi, per cui la tecnica dovrebbe essere valutata ulteriormente, anche alla luce di un più recente
approccio laparoscopico per quelli epifrenici22.
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Exeresi di leiomiomi
I leiomiomi rappresentano una valida indicazione all'approccio videotoracoscopico se sono di dimensioni contenute. Di
solito, si trova agevolmente il piano di clivaggio della lesione e il suo scollamento, per via smussa, può essere eseguito
senza danni alla mucosa. L'intervento è reso più facile e sicuro eseguendone i passaggi più difficoltosi con un
gastroscopio inserito in esofago a transilluminare la parete e verificare l'integrità della mucosa.
Tumori maligni
La VATS può essere utile alla stadiazione delle neoplasie esofagee con riferimento al parametro N, tuttavia questa
impiego inconsueto riguarda solo centri dove si raccolgono grandi casistiche di patologia dell'esofago23.
Gli interventi di exeresi videotoracoscopica di neoplasie esofagee sono stati abbandonati dalla maggior parte degli
autori, in quanto estremamente complessi e gravati di morbilità e mortalità elevata a fronte di modesti vantaggi.
Il videotoracoscopio, introdotto per via cervicale o attraverso lo iato, può rivelarsi utile in corso di esofagectomia
transiatale per eseguire l'emostasi a livello dell'arco aortico, nella zona che non può essere controllata dalla visione
diretta. Per questo impiego è stato realizzato da Buess24, 25 uno strumento apposito, che nella nostra esperienza è
risultato ingombrante, poco pratico e di costo rilevante.
Patologia del sistema nervoso autonomo
Simpaticectomia toracica
Con l'avvento della VATS la simpaticectomia è divenuta semplice, sicura e quindi proponibile anche per affezioni non
gravi26 mentre in precedenza era eseguita, in visione toracoscopica diretta, solo da pochi operatori che avevano
accumulato una grande esperienza specifica27. Il morbo e la sindrome di Raynaud e le ischemie critiche degli arti
superiori hanno un giovamento modesto28 e transitorio dalla simpaticectomia che ha quindi limitatissime indicazioni.
L'iperidrosi palmare o ascellare sono, nella nostra esperienza, la prima indicazione a questo tipo di trattamento:
l'intervento è semplice, privo di rischi, e risolve il problema in modo immediato e definitivo. Anche l'eritrosi familiare del
volto e la causalgia29 sono patologie che, con la simpaticectomia, consentono ottimi risultati.
Splancnicectomia toracica
La tecnica di blocco del plesso celiaco, principalmente usata per il trattamento del dolore pancreatico cronico ha gli
inconvenienti di una significativa percentuale di insuccessi e complicanze, e di un risultato temporaneo. La tecnica VATS
di splancnicectomia sinistra o bilaterale è semplice, efficace, sicura e offre risultati duraturi30.
Patologia traumatica
Traumi chiusi del torace
Il traumatizzato toracico emodinamicamente stabile e in condizioni respiratorie tali da poter mantenere l'esclusione
polmonare per un tempo adeguato può essere un buon candidato alla VATS; la principale indicazione è l'evacuazione
di coaguli in emotorace non risolto da drenaggio pleurico. Il timing di questa esplorazione si colloca usualmente a 24-48
ore dal trauma, per avere da una parte una adeguata garanzia di «stabilità » e dall'altra un coagulo ancora poco
organizzato e quindi facilmente asportabile. Naturalmente una accurata esplorazione dell'emitorace interessato potrÃ
fornire ulteriori notizie su eventuali lesioni passate inosservate31.
Ferite del torace
Le ferite da arma bianca e raramente quelle da arma da fuoco possono rappresentare un'ottima indicazione alla
VATS32: in pazienti stabili, in cui le caratteristiche dell'arma, il tragitto presumibile, il quadro clinico e di imaging
prospettino un rischio di lesione paucisintomatica potenzialmente grave, un intervento videotoracoscopico ci consentirà di
documentare lesioni diaframmatiche insospettabili o lesioni parziali della parete aortica o la presenza nel cavo pleurico di
corpi estranei radio-trasparenti o altro ancora. Per questo motivo proponiamo la VATS in tutte le ferite penetranti da arma
bianca, utilizzando eventualmente il foro di entrata come accesso, se non appare contaminato. In nessun caso si sono
verificati problemi di tipo settico a seguito di tali interventi.
Altre indicazioni
Versamenti pericardici
I versamenti pericardici possono essere di origine varia ma nella grande maggioranza dei casi che giungono alla nostra
osservazione sono conseguenti a metastasi pericardiche da tumori della mammella o del polmone. Spesso sono
asintomatici e documentati da una radiografia del torace eseguita per altra patologia o in corso di follow up per malattia
neoplastica, diversamente possono esordire con il quadro di tamponamento cardiaco. La pericardiocentesi o il drenaggio
percutaneo risolvono il problema acuto, ma nei versamenti recidivanti la soluzione più frequentemente adottata è la
fenestrazione pericardica: l'accesso sottoxifoideo classico rimane, nella nostra esperienza, quello di scelta poiché la
fenestrazione in VATS, nonostante la raffinatezza tecnica, non ha mostrato oggettivi vantaggi per il paziente a fronte di
maggiori inconvenienti (decubito laterale e ventilazione monopolmonare in situazioni, spesso, di scarso compenso
emodinamico).
Ernie diaframmatiche traumatiche
Le lacerazioni traumatiche del diaframma rappresentano un evento relativamente frequente e potenzialmente pericoloso
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quod vitam, soprattutto se misconosciute, in quanto possono complicarsi con strozzamento e necrosi di visceri erniati
anche a distanza di anni. Per questo motivo ove sussista il dubbio di una lacerazione diaframmatica, l'esplorazione può
essere eseguita in videotoracoscopia, tecnica che consente il più delle volte anche un'agevole riparazione della
breccia32.
Relaxatio frenica
La relaxatio frenica è una patologia non rara, frequentemente dovuta a lesioni note, prevalentemente iatrogene del
nervo frenico, ma spesso è idiopatica.
La relaxatio è ben tollerata a destra, mentre a sinistra tende a dare una limitazione evolutiva della ventilazione, parallela
alla progressiva risalita in torace degli organi dell'ipocondrio sinistro.
L'intervento di scelta è la frenoplicatio, eseguibile mediante VATS, o minitoracotomia video-assistita, soprattutto in
pazienti a rischio.
Chirurgia dello stretto toracico superiore
L'accesso transascellare allo stretto toracico superiore, è angusto e scomodo se eseguito cielo aperto, ma con l'ausilio
del videotoracoscopio sono ben visualizzabili e trattabili le strutture anomale che sono alla base dell'omonima
sindrome33.
Patologia della colonna vertebrale
La VATS può essere impiegata per la diagnosi e la terapia di patologie della colonna toracica.
I processi flogistici più frequenti sono gli ascessi freddi, la cui frequenza sta aumentando in relazione alla recrudescenza
della tubercolosi correlata all'immigrazione extracomunitaria. In VATS è agevole aprire, lavare e drenare tali ascessi.
Per la biopsia di tumori della colonna, ove le agobiopsie siano state impossibili o inefficaci, la VATS ci ha consentito un
agevole approccio bioptico. Nella chirurgia della colonna per discectomie e correzioni di scoliosi la VATS trova ampie
applicazioni e inoltre, in alcuni interventi di particolare difficoltà , come le corporectomie, consente la legatura preventiva
dei vasi intercostali all'origine, permettendo di aggredire la colonna solo per via posteriore evitando il classico accesso
toracotomico34, 35.
Drenaggio di ascessi subfrenici
Gli ascessi subfrenici possono essere svuotati e drenati sotto guida ecografia o mediante relaparotomia.
Occasionalmente, con una microtoracotomia video-assistita a ridosso del diaframma, abbiamo eseguito una frenotomia
minima, per aggredire facilmente e con successo raccolte altrimenti difficilmente accessibili.
Biopsia surrenalica transfrenica
A dimostrazione della versatilità della tecnica riportiamo l'indicazione a biopsia surrenalica videotoracoscopica, utilizzata
in pazienti con neoplasie polmonari e sospetto radiologico di metastasi surrenalica omolaterale; l'incisione del diaframma
a livello dell'inserzione posteriore in sede paravertebrale consente, mediante esplorazione VATS, di raggiungere le logge
surrenaliche per una valutazione diagnostica che precede l'intervento resettivo polmonare.
Legatura del dotto arterioso
La pervietà del dotto arterioso è una condizione patologica i cui effetti emodinamici e clinici dipendono dall'entità dello
shunt che ne consegue. La sua chiusura è eseguibile in VATS, soprattutto in età pediatrica, con le sole eccezioni della
concomitanza di malformazioni cardiache maggiori o di un diametro del dotto superiore a nove millimetri (lunghezza delle
clip in titanio); negli adulti una precedente toracotomia o la presenza di calcificazioni e aneurismi sono le principali
controindicazioni a intervento VATS.
Preparazione dell'arteria mammaria interna per la rivascolarizzazione miocardica
L'arteria mammaria interna è utilizzata di routine per la rivascolarizzazione miocardica. In VATS è possibile l'isolamento
del peduncolo di arteria mammaria che sarà anastomizzata in minitoracotomia a cuore battente. Ne risulta una tecnica
mininvasiva con bassissima mortalità operatoria e minime complicanze36.
Conclusioni
Nei suoi dieci anni di vita, la videotoracoscopia operativa ha dimostrato straordinaria validità nella grande maggioranza
delle patologie toraciche di interesse chirurgico. La maggior parte delle indicazioni, delle tecniche e dei risultati sono dati
acquisiti e accettati dalla comunità chirurgica. Altri settori, in particolare oncologici, meritano ulteriore esperienza e
soprattutto l'avvallo di studi randomizzati. Tutto ciò consente di offrire ai pazienti prestazioni con un eccellente rapporto
costo/beneficio, che spesso stupiscono per la loro straordinaria efficacia a fronte di un traumatismo minimo.
E' ormai da tutti accettato che la videotoracoscopia debba far parte del patrimonio culturale e tecnico di ogni chirurgo
toracico, ed è altrettanto chiaro che una buona conoscenza della chirurgia convenzionale è comunque indispensabile
per operare in VATS. La possibilità di operare in minitoracotomia con assistenza videotoracoscopica, sintetizza il sempre
più stretto legame tra le due tecniche operative: è così possibile, infatti, eseguire un intervento con tecnica e strumenti
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convenzionali e minima invasività , evitando soprattutto la divaricazione costale. E' indispensabile, però, una
preparazione culturale e tecnica specifica per offrire le migliori prestazioni evitando che il fascino e l'apparente semplicitÃ
del metodo trasformi i chirurghi meno esperti in altrettanti apprendisti stregoni.
Tabella 1. Numero di interventi in VATS, comprensivi degli accessi minitoracotomici videoassistiti, eseguiti presso il
Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore di Bologna nel periodo 1991-2000 pneumotorace 182
noduli polmonari 154
patologia pleurica 134
diagnostica in patologia mediastinica 98
staging neoplasia polmonare 51
traumi 31
patologia del sistema nervoso autonomo 30
terapia in patologia mediastinica 27
interventi inconsueti o eccezionali 10
Potenziali conflitti d'interesse dichiarati: nessuno
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