Modello per l`allaccio delle attivita` Produttive

Mod. D. Att. Prod. /06/15
DOMANDA DI ALLACCIAMENTO e/o SCARICO PER
LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE IN PUBBLICA FOGNATURA
Spett.le Acquedotto della Piana S.p.A.
Via Carlo V, 53
14019 – VILLANOVA D’ASTI
OGGETTO: Domanda di autorizzazione all’allacciamento e/o scarico alla pubblica
fognatura per le attività produttive.
___ sottoscritt__ nome ___________________________ cognome _________________________
C. F. ________________________________ residente in _____________________________
Via/Str. _______________________________________ Tel. ______________________________
in qualità di proprietari__ / amministratore / legale rappresentante / concessionario / della
Ditta/Società _____________________________________________________________________
Sede legale in via _______________________________________________________ n°________
cap. _________ Comune ______________________________________________ Prov. ________
Tel. ________________ Fax___________________ PEC _________________________________
N° iscrizione C.C.I.A.A. _________________________ Codice ISTAT______________________
C.F. _________________________________ Partita I.V.A. _______________________________
Proprietaria/conduttrice del fabbricato/dell’insediamento produttivo oggetto della presente
domanda, utilizzato per: (TIPO DI ATTIVITÀ) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
con n. ___ dipendenti, ubicato nel Comune di _________________________________ Prov. _____
Via ____________________________________ n°______ distinto in catasto al F. ____
Particella/e n.____________, consistente in n. ____ piani fuori terra e n. ____ vani / n.____ alloggi
/ mq. _____ di negozi / n. ____ capannoni industriali;
Superficie totale della proprietà mq. ______________ superficie coperta mq. ______________
INOLTRA
All’Acquedotto della Piana S.p.A. istanza al fine di ottenere l’autorizzazione
all’allacciamento
e/o
allo scarico
in pubblica fognatura, precisando che si tratta di :
nuova domanda
modifica
rinnovo
per lo scarico di tipo:
produttivo (da trasmettere con AUA – D.P.R. n.59/2013)
domestico
assimilabile al domestico
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Si allegano alla presente le seguenti documentazioni tecniche redatte da un tecnico abilitato e
firmate in originale, secondo le norme e prescrizioni del vigente Regolamento del Servizio
Idrico Integrato, del quale si dichiara di essere a conoscenza:
Planimetria (in duplice copia) in scala 1:1000 o comunque in scala idonea alla localizzazione
dell’area di proprietà, con indicazione di:
- ubicazione dei fabbricati e delle vie limitrofe;
- posizione della rete fognaria con indicazione del punto di immissione in fognatura;
Planimetria (in duplice copia) in scala 1:100 (max 1:200 quando l’estensione sia notevole)
riportante pianta dettagliata della proprietà con l’indicazione delle condotte di scarico delle
acque nere e delle acque bianche (meteoriche) fino ai recapiti finali ed i relativi pozzetti di
ispezione;
Profilo longitudinale in scala 1:100 della rete di fognatura, completo di quote assolute,
indicazione delle distanze, delle pendenze e dei materiali;
Relazione tecnica in merito all’attività svolta presso l’insediamento con precisazioni: sui
prodotti utilizzati, sulle modalità di stoccaggio dei rifiuti, sul sistema di scolo delle acque
reflue, sull’eventuale impianto di pretrattamento dei reflui prodotti, sul numero di addetti fissi e
stagionali e le relative ore lavorative giornaliere con il numero di giorni di lavoro all’anno,
sugli eventuali sistemi di sicurezza per la segnalazione delle anomalie, il blocco dello scarico, il
contenimento delle perdite in caso di guasto, incidente, manutenzione degli impianti, ecc…;
Se già in possesso di precedente autorizzazione allegare copia dell’atto e per gli scarichi
produttivi e assimilabili al domestico allegare rapporto di analisi sullo scarico esistente non
anteriore a 3 mesi dalla data di presentazione della presente, inoltre in caso di immutate
condizioni produrre dichiarazione ai sensi dell’art. 3, punto 1, del D.P.R. n.227 del 19/10/2011;
Nel caso di scarico assimilabile al domestico allegare dichiarazione sostitutiva di certificazione
ai sensi dell'articolo 46 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia
di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445, attestante l'appartenenza a tale categoria, impegnandosi a trasmettere
rapporto di analisi sullo scarico per i parametri citati in tab. 1, allegato A del D.P.R. n.227 del
19/10/2011, appena possibile e comunque entro 3 mesi dall’avvio dello scarico;
Copia del Permesso di Costruire o altro titolo abilitativo edilizio con il quale si è realizzato
l’immobile e copia dell’ultima bolletta del Servizio Idrico Integrato;
Nel caso di scarichi di sostanze di cui alla Tab.3/A dell’allegato 5 del Decreto Legislativo
n.152 del 03 aprile 2006, derivanti dai cicli produttivi indicati nella medesima tabella 3/A, la
domanda deve altresì indicare:
- la massima capacità produttiva del singolo stabilimento industriale di tali sostanze;
- sostanze inquinanti che si intendono ridurre con appositi trattamenti delle acque reflue
industriali specificando i limiti ai quali si intendono allineare gli scarichi;
Certificato camerale della Ditta o Società esercente l’attività;
Fotocopia della Carta d’Identità in corso di validità e fotocopia del Codice Fiscale del
richiedente;
N.1 marca da bollo da €. 16,00;
Ricevuta di pagamento dei costi di sopralluogo e o istruttoria pari ad €. 220,00,
da effettuarsi mediante bonifico bancario sul c/c IBAN n. IT 83 W 03069 47790
100000006011, banca INTESA SAN PAOLO S.p.A. Agenzia di Villanova d'Asti, intestato ad:
Acquedotto della Piana S.p.A. Via Carlo V n. 53 - 14019 Villanova d'Asti, riportando
nell’oggetto: “Istr. Fognaria Attività Produttiva – nome della Ditta o Società e P. IVA”,
anticipando in ogni caso copia della ricevuta con tutti i dati per la fatturazione
all’indirizzo e-mail [email protected];
___ sottoscritt__,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara:
− che il progetto allegato alla domanda è completo e sarà eseguito in piena conformità alle
prescrizioni dei vigenti regolamenti e di assumere la completa responsabilità civile e penale ad
ogni effetto di legge anche di fronte ai terzi;
− di essere a conoscenza che l’esecuzione delle opere di allacciamento è subordinata
all’osservanza di quanto espressamente disciplinato in ordine all’occupazione e alla
manomissione del suolo pubblico e in ogni altra norma o disposizione vigente in sede locale;
− di essere informato che gli eventuali danni che potessero derivare da una non corretta
esecuzione dei lavori saranno posti a carico dell’utente;
− che le opere in progetto attraversano esclusivamente aree di proprietà del richiedente o del
demanio pubblico (esclusi beni pubblici patrimoniali). In caso contrario il progetto è presentato
corredato della firma e del nulla osta dei proprietari (privati o pubblici) delle eree interessate.
Luogo e Data _______________________________
FIRMA
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